16.09.2013
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ПРИКАЗ
г. Ташкент
“Об организации и обеспечении эффективной
гинекологической помощи детям и подросткам в
учреждениях первичной медико-санитарной помощи и
специализированных центрах ”
С целью повышения качества гинекологической помощи, оказываемой девочкам и девочкам – подросткам в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, для осуществления контроля за правильным развитием репродуктивной системы девочек и девочек-подростков, своевременного выявления ее нарушений и оказания необходимой медицинской помощи по укреплению репродуктивного здоровья, формированию физически и духовно развитого поколения:
ПРИКАЗЫВАЮ:
- Утвердить Положение об организации и оказании гинекологической помощи детям и подросткам согласно приложения №1;
Объем этапной гинекологической помощи девочкам и девочкам - подросткам по уровню оказания медицинской помощи согласно приложения №2;
Оснащение кабинета детского гинеколога и организация рабочего места согласно приложения № 3;
Методы обследования девочек и девушек при проведении профилактических осмотров согласно приложения № 4;
Основные показания для направления девочек и девушек на осмотр к врачу гинекологу согласно приложения № 5;
Методы обследования детей и подростков, применяемые для выявления гинекологических заболеваний (для врачей - гинекологов) согласно приложения № 6;
Стандарты диагностики и лечения гинекологических заболеваний в детском и подростковом возрасте согласно приложения №7;
Положение о подготовке кадров по гинекологии детского и подросткового возраста согласно приложения № 8.
- Министру здравоохранения Республики Каракалпакстан, начальникам ГУЗ г.Ташкента и областных управлений здравоохранения:
обеспечить организацию на базе областных перинатальных центров стационарную помощь девочкам и девочкам-подросткам по гинекологическим заболеваниям путем выделения не более 10 коек для детской гинекологии в пределах имеющегося коечного фонда;
организовать оказание высококвалифицированный гинекологической помощи девочкам и девочкам-подросткам в учреждениях первичной медико-санитарной помощи;
организовать преемственность оказания гинекологической помощи девочкам и девочкам-подросткам в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, центрах репродуктивного здоровья, ОДМЦ, РПЦ (и филиалы) и РСНПМЦАиГ (и филиалы);
обеспечить на систематической основе 100% охват медицинскими осмотрами девочек и девочек-подростков;
обеспечить постоянную связь между учреждением первичной медико-санитарной помощи, областным детским многопрофильным центром, Республиканским перинатальным центром, Республиканским специализированным научно-практическим центром акушерства и гинекологии, станцией скорой и неотложной медицинской помощи и другими ЛПУ для своевременной госпитализации девочек и девочек-подростков с гинекологической патологией при экстренных ситуациях;
разработать и утвердить схему оповещения и алгоритм проведения медицинского осмотра и преемственности оказания квалифицированной медицинской помощи и госпитализации в лечебное учреждение (с определением уровня оказания гинекологической помощи согласно приложения №2);
обеспечить проведение со стороны медицинского персонала учреждения первичной медико-санитарной помощи санитарно-просветительской работы и профилактических мероприятий, для осуществления контроля за правильным развитием репродуктивной системы девочек и девочек-подростков, современного выявления ее нарушений и оказания необходимой медицинской помощи по укреплению репродуктивного здоровья формированию физически и духовно развитого поколения;
обеспечить непрерывное повышение квалификации и профессионального уровня медицинского персонала учреждения первичной медико-санитарной помощи по вопросам охраны репродуктивного здоровья девочек и девочек-подростков.
-
Начальникам ГУОМиД С.И.Исмаилову и ГУОЛПП Д.Б.Миразимову;
совершенствовать систему оказания медицинской помощи девочкам и девочкам подросткам в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и ЛПУ согласно рекомендациям ВОЗ;
обеспечить внедрение и выполнение данного приказа на местах;
проводить мониторинг выполнения приказа на местах, с выявлением проблем и их незамедлительным решением на постоянной основе;
обеспечить по мере необходимости пересмотр и дополнение протоколов по оказанию гинекологической помощи девочкам и девочкам - подросткам новой информацией, основанной на доказательствах.
- Начальникам ГУОМиД С.И.Исмаилову и ГУНиУЗ У.С.Исмаилову: организовывать обучение ВОП современным принципам оказания гинекологической помощи девочкам и девочкам-подросткам на постоянной основе.
- Считать утратившим силу приказ Министерства Здравоохранения №149 от 10 октября 1992 года «О состоянии и мерах развития гинекологической помощи детям и подросткам».
- Контроль за выполнением данного приказа возлагается на первого заместителя министра А.А.Худаярова.
Приложение № 1
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.
Об организации и оказании гинекологической помощи детям и подросткам
Амбулаторная гинекологическая помощь детям и подросткам предусматривает:
- Профилактику и диагностику нарушений формирования репродуктивного здоровья;
- Ранее выявление гинекологических заболеваний и их осложнений;
- Оказание лечебной и реабилитационной помощи больным.
Амбулаторно—поликлиническая помощь детям и подросткам осуществляется по территориальному принципу в системе единого медицинского обслуживания детей от 0 до 17 лет 11 мес. 29 дней.
Согласно постановлению Кабинета Министров РУз №48 от 18.03.2008г. «О мерах по совершенствованию организационной структуры и деятельности территориальных учреждений здравоохранения» и приказу МЗ РУз №225 от 26.07.2013г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию оказания медицинской помощи детям», функционирование кабинетов детского гинеколога предусмотрено в структуре консультативных поликлиник Районных (городских) медицинских объединений и Детских многопрофильных медицинских центров.
Другие лечебно-профилактические учреждения (консультативно-диагностические центры, центры репродуктивного здоровья, реабилитационные центры, перинатальные центры, специализированные научно-практические медицинские центры акушерства и гинекологии) должны решать специальные вопросы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, оказывать консультативную помощь, осуществлять углубленное диагностическое обследование, а при наличии соответствующей материальной базы – лечение и реабилитацию.
Девочек достигших 18 – летнего возраста, состоящих по поводу гинекологического заболевания на диспансерном учете в кабинете детского и подросткового акушер - гинеколога, необходимо передать под наблюдение ВОП оформив «Переводной эпикриз на ребенка, достигшего возраста 18 лет».
Акушер – гинеколог, обслуживающий детей и подростков обязан в полном объеме осуществлять санитарно-просветительную работу в своем регионе. При наличии в регионе центра репродуктивного здоровья населения большую часть просветительской работы возлагается на сотрудников этого учреждения. Занятия должны содержать корректные сведения о медицинских аспектах режима дня, учебы, отдыха, питания, физической подготовки, общей и интимной гигиены, об основах физиологии и патологии женской репродуктивной системы, включая проблему беременности у подростков.
Санитарно-просветительную работу следует проводить не только с девочками с учетом их возраста, но и с персоналом детских воспитательных и образовательных учреждений, а также с родителями.
Гинекологическую помощь детям до 18 лет оказывают в рамках специальности «акушерство-гинекология» (14.00.01) вне зависимости от конкретного места врача (СВП или клиника, родильный комплекс, центр репродуктивного здоровья или специализированный центр и др.).
Согласно положению о враче акушер - гинекологе, обслуживающему детей и подростков, на эту должность назначают врача окончившего медицинский институт по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», прошедшего специальную подготовку по акушерству-гинекологии детского и подросткового возраста.
Врач акушер - гинеколог, оказывающий специализированную помощь детям и подросткам обязан:
- Принимать участие совместно с педиатром и подростковым врачом в организации и проведении профилактической работы среди девочек в возрасте от 0-до 18 лет.
- Организовывать своевременную диагностику и проводить лечение гинекологических заболеваний у девочек;
- Обеспечить диспансерное наблюдение и проведение комплекса лечебно - оздоровительных мероприятий у гинекологических больных с соблюдением конфиденциальности;
- Рекомендовать наиболее щадящее прерывание беременности при выявлении нежелательной беременности у подростков с обязательной последующей реабилитацией репродуктивной системы.
- Проводить санитарно-просветительскую работу в целях формирования правильного отношения к семье, материнству и профилактики наступления незапланированной беременности;
- Работать в тесном контакте с врачами - специалистами данного лечебно-профилактического учреждения, педагогами, руководителями детских дошкольных учреждений, школ, лицеев и колледжей
- Проводить экспертизу заболеваемости, анализ причин, систематически информировать главных специалистов органов здравоохранения о состоянии здоровья девочек и девушек обслуживаемого региона;
- Разрабатывать и осуществлять конкретные мероприятия, направленные на оздоровления контингента сексуально-активных девочек-подростков.
Приложение № 2
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.
Объем гинекологической помощи детям и подросткам:
Первый уровень – базовая помощь (СВП/СП):
|
| 1.1 | Задача: | профилактика и раннее выявление гинекологических заболеваний у детей и подростков |
| 1.2 | Осуществляют врачи: | ВОП, врачи дошкольных учреждений и школ |
| 1.3 | Формы работы: | Санитарно-просветительная работа:
Среди родителей, педагогов
персонала детских учреждений
детей с учетом их возраста
Профилактические осмотры:
общепринятые методы обследования
антропометрия, оценка степени развития вторичных половых признаков у девочек и девушек,
выявление показаний для направления к гинекологу |
Второй уровень - специальная помощь (РМО/ГМО, центры репродуктивного здоровья)
|
| 2.1 | Задачи: |
- Диагностика и лечение гинекологических заболеваний у детей и подростков в условиях поликлиник.
- Направление на стационарное лечение.
- Реабилитация после выписки из стационара
- Профилактика заболеваний репродуктивной системы.
|
| 2.2 | Осуществляют врачи: | Гинекологи детского и подросткового возраста |
| 2.3 | Формы работы | Специализированные гинекологические кабинеты для детей и подростков: обследование и амбулаторное лечение.
- Диспансерное наблюдение за детьми и подростками до 18 лет с гинекологическими заболеваниями
- Диспансерное наблюдение за группой риска по нарушению функции репродуктивной системы
- Санитарно-просветительная работа: среди девочек и девочек –подростков и их родителей.
|
Третий уровень - узкоспециализированная помощь (ОДМЦ, РСНПМЦАиГ (с филиалами), РПЦ (с филиалами)
|
| 3.1 | Задачи: | Оказание специализированной помощи детям и подросткам, страдающим гинекологическими заболеваниями |
| 3.2 | Осуществляют врачи: | Гинекологи детского и подросткового возраста (уровень специализации – клиническая ординатура), акушер-гинекологи, при необходимости с привлечением хирургов, урологов и т.д. |
| 3.3 | Форма работы: | Оказание специализированной гинекологической помощи |
Приложение № 3
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.
ОСНАЩЕНИЕ КАБИНЕТА ДЕТСКОГО ГИНЕКОЛОГА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОЧЕГО МЕСТА.
- Для эффективной работы врача акушер - гинеколога, оказывающего специализированную гинекологическую помощь детям до 18 лет, администрацией ЛПУ должна предоставить рабочий кабинет, состоящий как минимум из двух смежных комнат:
- в первой комнате работает медицинская сестра, располагается документация (картотека). Здесь должны быть созданы условия для беседы с родителями или другими официальными представителями ребенка и для проведения антропометрии;
- вторая комната – врачебный кабинет.
Недопустим совместный прием в одном кабинете детей и взрослых женщин.
- Для обеспечения углубленного исследования и проведения соответствующих лечебных процедур, кроме рабочего набора оборудования и мебели, в кабинете необходимо следующее:
- Кресло гинекологическое, с электрической регулировкой высоты, положения спинки и сиденья;
- Кушетка;
- Светильник гинекологический галогеновый напольный;
- Пеленальный столик;
- Манипуляционный столик;
- Ростомер;
- Весы напольные электронные медицинские;
- Тазомер;
- Сантиметровая лента;
- Термометр
- Тонометр
- Перчатки резиновые и напалечники стерильные одноразовые;
- Влагалищные зеркала Симпсона детские №1,2,3,4 и зеркала подъемники (влагалищные по Отту №1,2,3 и желобоватые детские №1,2,3) с учетом возраста и количества девочек, обращающихся в кабинет за один день;
- Влагалищные зеркала Куско с кремальерой детские №1,2,3 с учетом возраста и количества девочек, обращающихся в кабинет за один день;
- Корнцанги детские изогнутые 228мм повышенной стойкости, корнцанги детские прямые, желобоватые зонды, ложки гинекологические двусторонние Фолькмана, гинекологический пинцет, одноразовые палочки или щеточки для взятия мазков, медицинские шпатели – не менее 10 штук каждого наименования;
- Зонд маточный с делениями, двусторонний пуговчатый зонд, пуговчатый зонд с ушком, ножницы – по 1 штуке каждого наименования;
- Щипцы влагалищные для инородного тела по Терруну детские, атравматические, с поворачивающими браншами диаметром 3мм -1 штука;
- Одноразовые уретральные катетеры №1 и №2- не менее 4 штук;
- Одноразовые шприцы (20 мл) - не менее 10 штук для промывания влагалища;
- Вагиноскоп детский
- Предметные обезжиренные стекла для нанесения мазков;
- Стерильные ватные тампоны;
- Инструкции с правилами дезобработки и уборки помещения
- Вспомогательные материалы:
- Менструальные календари;
- Возрастные стандарты физического развития и полового созревания;
- Возрастные эхографические нормативы размеров матки и яичников;
- Наглядная схема регуляции репродуктивной системы и строения половых органов девочек;
- Моющиеся игрушки ярких расцветок.
Приложение № 4
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.
Методы обследования девочек и девушек при проведении профилактических осмотров
- Ознакомление с анамнезом жизни и развития ребенка.
- Выявление жалоб (выделения из половых путей, нарушения менструального цикла, болезненные менструации и т.д.)
- Клиническая антропометрия:
- определение роста стоя и массы тела.
- вычисление индекса массы тела (ИМТ) по формуле:
ИМТ =(масса тела,кг)/ длина тела,м2
- Оценка степени полового развития: производится по формуле Ма Ах Р Ме
Развитие молочной железы:
МаО- молочная железа не увеличена, сосок маленький, непигментирован.
Ma1- набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена.
Ма2- молочная железа конической формы околососковый кружок не пигментирован, сосок возвышается.
МаЗ- юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается.
Ма4- зрелая грудь округлой формы.
Стадии оволосения:
Р0Ах0 -волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют.
Р1Ах1 -единичные прямые волосы.
Р2Ах2 -волосы более густые и длинные, располагаются по центральной части названных областей.
Р3Ах3 -волосы на всём треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся, подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.
Менструальная функция:
Ме0 – менструации отсутствуют
Ме1 – менархе в момент осмотра
Ме2 – нерегулярные менструации
Ме3 – регулярные менструации.
При проведении осмотра также обращается внимание на характер отложения подкожно-жировой клетчатки, выраженность избыточного оволосения кожных покровов, наличие стрий, их расположение и окраску.
Девочки, имеющие визуальные признаки нарушений физиологического пубертата должны быть дополнительно осмотрены детским гинекологом.
Приложение № 5
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.
Основные показания
для направления девочек и девушек на осмотр к врачу гинекологу:
- Боли в животе или изменение его формы (в любом возрасте)
- Появление признаков полового развития до 8 лет (рост молочных желез, волос на лобке)
- Отсутствие вторичных половых признаков в 13-14 лет
- Отсутствие менструации в 15 лет
- Нарушения менструального цикла
- Наличие выделений из половых путей
- Патологические анализы мочи
- Нарушение строения наружных половых органов
- Принадлежность к «группе риска»:
9.1.Ожирение 2-3 степени или дефицит массы тела более 10% в периоде полового созревания
9.2.Состояние после оперативных вмешательств на органах брюшной полости: аппендицит, первичный криптогенный или иной перитонит
9.3Декомпенсированная форма хронического тонзиллита, тонзилэктомия в пубертатном возрасте (в год первой менструации)
9.4. Ревматизм и ревматические заболевания
9.5.Туберкулез
9.6.Девочки, длительно болеющие различными заболеваниями.
Приложение № 6
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.
Методы обследования детей и подростков, применяемые для выявления гинекологических заболеваний (для врачей - гинекологов)
Для своевременной и правильной диагностики гинекологических заболеваний детей и подростков необходима строгая последовательность в выборе метода обследования, которые включают:
Общее обследование:
Сбор анамнеза.
- Рост, масса тела и общее состояние при рождении
- Условия жизни девочки с момента рождения и до настоящего времени
- Особенности питания
- Физические, эмоциональные и психологические нагрузки
- Перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства
- Контакты с инфекционными больными
- Возраст и последовательность появления вторичных половых признаков и менархе
- Ритм, продолжительность и обильность менструаций, общее состояние до и во время менструаций
- При наличии указаний на нарушения ритма и характера менструаций – возраст возникновения отклонений, возможные спровоцировавшие его причины, тип нарушения (меноррагия, метроррагия, олигоменорея, аменорея и др.) и применяемая ранее терапия
- У больных с маточными кровотечениями – наличие эпизодов кровотечения из носа, десен, легкость образования кровоподтеков, наличие заболеваний кроветворных органов и печени, патологии свертывающей системы крови у родственников.
Общий осмотр
- Оценка общего состояния
- Оценка состояния кожных покровов (окраска, пигментация, стрии, угри, гипертрихоз)
- Измерение пульса, АД, температуры тела
- Выявление наличия стигм
- Антропометрия: измерение масса тела, роста с вычислением ИМТ, окружности грудной клетки, размеров таза. Учитывается особенности распределения и степень развития подкожно-жировой клетчатки.
- Оценка полового развития по степени выраженности вторичных половых признаков.
Гинекологическое исследование
- Осмотр наружный половых органов:
- линия роста волос на лобке
- форма и размер клитора, больших и малых половых губ
- особенности девственной плевы и наружного отверстия уретры
- окраска кожи половых губ, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища
- характер выделений из половых путей
- Осмотр в детских зеркалах
- Ректоабдоминальное исследование
Гинекологический осмотр и забор мазков содержимого влагалища у девочек врач должен обязательно осуществлять в присутствии законного представителя ребенка (родителей или опекуна).
Специальные методы исследования:
- УЗИ внутренних половых органов (трансабдоминальное или ректальное сканирование);
- Определение уровня гормонов в сыворотке крови с проведением функциональных проб, основанных на стимуляции или подавлении функции периферических желез (яичников, надпочечников) или гипоталамо-гипофизарного звена:
Стимуляционные пробы
- проба с гестагенами
- проба с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона
- проба с гонадотропинами
- проба с синтерическим АКТГ
- проба с кломифеном
Супрессивные пробы
- проба с допаминомиметиками
- проба с глюкокортикоидами
- проба с нестероидными противовоспалительными средствами
- Рентгенологическое исследование кистей рук для определения костного возраста
- Рентгенография черепа
- Цитогенетические исследования
- Пневмоперитониум, ГСГ и др. (только по строгим показаниям)
- Гистероскопия, транспариентальная лапароскопия
- КТ, МРТ органов малого таза, головного мозга, надпочечников.
Консультации специалистов: ЛОР, невропатолога, психиатра, окулиста и др.
Приложение № 7
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.
СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В данном разделе представлены стандарты диагностики и лечения наиболее часто выявляемых гинекологических заболеваний в детском и подростковом возрасте.
- Стандарт ведения больных с вульвовагинитом.
Определение: Вульвовагинит - это воспалительное заболевание вульвы и стенок влагалища, проявляющееся симптомами в виде выделений из половых путей, гиперемией вульвы и слизистой оболочки влагалища.
Коды по МКБ-10:
N76.0 - Острый вагинит
N76.2 - острый вульвит
N76.1 –подострый и хронический вагинит
N76.3 - подострый и хронический вульвит
N76.5- изъязвление влагалища
N76.6 – изъязвление вульвы
Классификация: по течению различают вульвовагинит острый (до 1 месяца), подострый (1-3 месяца), хронический (свыше 3 месяцев).
По этиологии:
- вульвовагинит неспецифический (бактериальный)
- вульвовагинит на почве энтеробиоза
- вульвовагинит атопический (аллергический)
- вульвовагинит на почве инородного тела
- вульвовагинит микотический
- вульвовагинит специфический (хламидийный, микоплазменный, вирусный и т.д.)
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:
- Обследование в соответствии с рубрикой АД (см. в конце раздела).
- Лабораторные исследования:
Микроскопия мазков влагалищного отделяемого
Бактериологическое исследование выделений
Обследование на энтеробиоз
Обследование на ИППП (ИФА или ПЦР в мазке) – по показаниям
Иммуноглобулин Е – по показаниям, при подозрении на атопический вульвовогинит.
- Инструментальные и другие методы исследования:
Вагиноскопия или осмотр в детских зеркалах, при наличии инородного тела – удаление.
- Консультация специалистов:
Педиатр
Дерматовенеролог , аллерголог, уролог – по показаниям
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
- Обучение правилам личной гигиены
- Санация очагов хронической инфекции, лечение энтеробиоза. (консультации соответствующих специалистов)
- Фармакотерапия*:
Антибактериальные препараты
Противовирусные препараты
Противогрибковые препараты
Местные средства с анестезирующим и вяжущим эффектом
Антигистаминные препараты
Эубиотики (пробиотики)
*Примечания: 1.выбор группы препаратов должен быть обоснован результатами клинико-лабораторного обследования. 2. При лечении следует в первую очередь использовать интравагинальные формы лекарственных средств (палочки, детские свечи), местные мазевые апликации.
Периодичность повторных осмотров детским гинекологом: В процессе лечения на 3-7 день, после окончания лечения - через 1 месяц.
Критерии снятия с диспансерного учета: Стойкая ремиссия в течение 1 года. Возраст 18 лет.
- Стандарт ведения больных с синехиями малых половых губ
Определение: синехии малых половых губ - сращение малых половых губ, образующееся в результате интенсивного слущивания эпителия слизистой, возникает преимущественно на фоне атопического вульвовагинита. Выявляется в основном у девочек до 5-ти летнего возраста.
Коды по МКБ-10:
Q 52 – сращение малых половых губ (синехии)
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:
1.Обследование в соответствии с рубрикой АД.
2. Лабораторные исследования:
Анализ выделений из п/щели (при частичных синэхиях)
Кал на яйца глист
Иммуноглобулин Е
3. Консультации специалистов:
Педиатр, аллерголог
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
- Обучение правилам личной гигиены, исключение «провоцирующих» факторов (ношение тесных трусиков, исключение пищевых аллергенов, провоцирующих обострение эксудативно-катарального диатеза)
- Обработка области синехий мазью, содержащей натуральные эстрогены (эстриол).
- Антигистаминные препараты
- Разъединение синехий тупым путем (производится при неэффективности консервативных мероприятий, а также симптомах нарушения мочеотделения).
Периодичность повторных осмотров детским гинекологом: В процессе лечения на 3-7 день, после окончания лечения - через 1 месяц.
Критерии снятия с диспансерного учета: Стойкая ремиссия в течение 1 года.
- Стандарт ведения больных с острым сальпингитом и оофоритом
Определение: Острый сальпингит и оофорит представляет собой воспалительный процесс верхних отделов полового тракта, охватывающий маточные трубы и яичники. Воспаление может распространяться на другие участки полового тракта, возможны сочетания с эндометритом, тубоовариальными образованиями, пельвиоперитонитом. В связи с этим часто используют термин ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза). Острый сальпингит и оофорит диагностируется у менструирующих девушек, чаще - у живущих половой жизнью. Нередко причиной является инфекция, передающаяся половым путем.
Коды по МКБ- 10:
N70 - сальпингит и оофорит
N70.0 - острый сальпингит и оофорит
N70.1 - хронический сальпингит и оофорит
N70.9 - сальпингит и оофорит неуточненные
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:
- Обследование в соответствии с рубрикой АД.
- Термометрия
- Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (ректоабдоминальным или вагинально-абдоминальным) исследованием*.
- Лабораторные исследования:
Микроскопия мазков влагалищного отделяемого
Бактериологическое исследование выделений
Обследование на ИППП (ИФА или ПЦР в мазке) – по показаниям
Гемостазиограмма
С-реактивный белок
- Инструментальные и другие методы исследования:
- Вагиноскопия – по показаниям
МРТ (КТ) органов малого таза – по показаниям
- Консультация специалистов:
Хирург, терапевт
*Примечание: Диагноз ВЗОМТ устанавливается на основании жалоб, данных клинико-лабораторного обследования и обязательного гинекологического осмотра с проведением ректоабдоминального или вагинально-абдоминального ( у сексуально активных подростков) исследования.
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
- Лечебно-охранительный режим в стационарных условиях.
- Консервативная терапия:
- Антибактериальные препараты. Незамедлительно назначаются режимы комбинированной антибиотикотерапии согласно протоколам лечения ВЗОМТ, т.к. отсрочка в начале антибиотикотерапии грозит ухудшением состояния больной, а также может явиться причиной развития отдаленных осложнений.
- Нестероидные противовоспалительные средства.
- Хирургическое лечение: показанием является наличие тубоовариального абсцесса.
Периодичность повторных осмотров детским гинекологом: После выписки из стационара ежемесячно в течение 3-х месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год.
Критерии снятия с диспансерного учета: выздоровление (отсутствие перехода процесса в хроническую форму). Возраст 18 лет.
- Стандарт ведения больных с хроническим сальпингитом и оофоритом
В течении хронического сальпингоофорита выделяют фазы обострения и ремиссии. Обострение может протекать по двум различным вариантам: 1 тип – инфекционно-токсический (клиническая картина соответствует острому сальпингоофориту), 2 тип – дистрофический (преобладают невротические реакции, симптомы невралгии тазовых нервов за счет нарушения кровообращения и трофики). Терапия обострения по первому типу проводится аналогично острому сальпингоофориту в условиях стационара. При 2 варианте течения заболевания:
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:
- Обследование в соответствии с рубрикой АД.
- Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (ректоабдоминальным или вагинально-абдоминальным) исследованием*.
- Лабораторные исследования:
Микроскопия мазков влагалищного отделяемого
Бактериологическое исследование выделений
Обследование на ИППП (ИФА или ПЦР в мазке) – по показаниям
- Инструментальные и другие методы исследования:
Вагиноскопия – по показаниям
- Консультация специалистов:
Терапевт, уролог, фтизиатр – по показаниям
*Примечание: Диагноз ВЗОМТ устанавливается на основании жалоб, данных клинико-лабораторного обследования и обязательного гинекологического осмотра с проведением ректоабдоминального или вагинально-абдоминального ( у сексуально активных подростков) исследования.
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
- Антибактериальные препараты (при хронических формах заболевания назначается с учетом результатов бактериологического исследования и результатов обследования на ИППП).
- Нестероидные противовоспалительные средства
Периодичность повторных осмотров детским гинекологом: После окончания лечения –ежемесячно в течение 3-х месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год.
Критерии снятия с диспансерного учета: Стойкая ремиссия в течение 3 лет. Возраст 18 лет.
- Стандарт ведения больных с маточными кровотечениями пубертатного периода
Определение: Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) – патологические кровотечения, обусловленные отклонениями процесса отторжения эндометрия у девушек момента первой менструации до 18 лет, которые возникают с частотой более чем 1 раз в 21 день, продолжаются более 7 дней и сопровождаются общей кровопотерей более 80 мл.
Коды по МКБ-10:
N92.2 - маточные кровотечения пубертатного периода
Классификация:
- Неосложненная форма (обычно продолжительность менее 10 дней)
- Осложненная форма (продолжительность более 10 дней):
- Развитие постгеморрагической анемии, гипоксемии
- Развитие вторичного бактериального эндометрита
- Появление вторичных нарушений в системе гемостаза
- Сочетанная форма:
- ДМК при при наличии исходных нарушений в системе гемостаза
- ДМК при СПКЯ, эндометриозе.
- Ятрогенный вариант, как следствие неадекватной гормонотерапии.
Провоцирующими моментами возникновения маточных кровотечений в период полового созревания - физиологической «неустойчивости» репродуктивной системы могут оказаться любые неблагоприятные факторы (острые вирусные и бактериальные инфекции, стрессы, физические перегрузки, хр. воспалительные процессы, несбалансированность питания и т.д.)
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:
- Обследование в соответствии с рубрикой АД
- Лабораторные методы исследования: Общий анализ крови с тромбоцитами
Гемостазиограмма
Гормоны крови: ФСГ, ЛГ, Прл, ТТГ, Т4 св, эстрадиол.
Тестостерон, 17-ОП, кортизол – по показаниям
- Инструментальные и другие методы исследования:
Вагиноскопия – по показаниям
Диагностическая гистероскопия – по показаниям.
МРТ головного мозга – по показаниям
МРТ органов малого таза –по показаниям.
- Консультации специалистов:
Гематолог, эндокринолог, терапевт
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
В амбулаторных условиях проводится лечение неосложненных форм заболевания:
- Лечебно-охранительный режим.
- Негормональная гемостатическая терапия:
- Утеротонические препараты (окситоцин, эрготал)
- Препараты, повышающие контрактильную способность миометрия (препараты Са, экстракт пастушей сумки)
- Препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови (натрия этамзилат, транексамовая кислота)
- Антианемические препараты. В амбулаторных условиях проводится лечение анемии легкой степени, назначаются пероральные формы железосодержащих препаратов.
3. Гормональный гемостаз (при отсутствии эффекта от проводимой негормональной терапии или выраженном кровотечении):
- низкодозированные монофазные КОК по схеме: по 1 таблетке через каждые 4-8 часов (в зависимости от тяжести кровотечения) до полного гемостаза. В последующие дни суточную дозу следует уменьшать на 1 таблетку, доведя до 1 таблетки в сутки. Продолжительность приема – 21 день.
- гестагены (при гиперплазии эндометрия и необильных кровянистых выделениях). В качестве метода гормонального гемостаза может быть рекомендован только у девушек старшей возрастной группы (высокий риск усиления кровотечения за счет релаксации миометрия!). Препаратами выбора являются дидрогестерон, норколут. Продолжительность курса 6-10 дней.
Осложненные формы заболевания (длительность кровотечения более 10дней, развитие постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени, развитие вторичного бактериального эндометрита, сочетанные формы заболевания, отсутствие эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях) являются показанием к экстренной госпитализации.
В условиях стационара:
- Лечебно-охранительный режим.
- Негормональная гемостатическая терапия:
- утеротонические препараты
- препараты, повышающие контрактильную способность миометрия
- препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови
- Антианемическая терапия. В зависимости от тяжести анемии назначаются пероральные или парентеральные антианемические железосодержащие препараты.
- Гормональный гемостаз:
монофазные КОК по схеме. При гиперплазии эндометрия – эстроген-гестагенные препараты с последующим переходом на гестагены (после остановки кровотечения).
- Коррекция вторичных (постгеморрагических) коагулопатий, лечение ДВС синдрома – проводится с учетом данных гемостазиограммы.
- Противовоспалительная терапия (при развитии вторичного эндометрита):
- антибактериальная.
- Хирургическое лечение:
Выскабливание полости матки.
Профилактика рецидива кровотечения - является обязательным компонентом терапии. Включает в себя:
- устранение этиологических факторов, способствующих возобновлению кровотечений.
- корригирующая гормональная терапия: микродозированные КОК на 2-4 цикла, гестагены во 2 фазу.
Периодичность повторных осмотров детским гинекологом: Контрольный осмотр через 1-3-6-12 месяцев, в последующем – 1 раз в год.
Критерии снятия с диспансерного учета: Стойкая ремиссия в течение 1 года. Возраст 18 лет.
- Стандарт ведения больных с дисменореей.
Определение: Дисменорея - это патологическое состояние, характеризующееся резкими приступами болей в дни менструации и сопровождающееся комплексом различных симптомов: общей слабостью, головной болью, тошнотой, рвотой, диареей и др.
Коды по МКБ-10:
N 94.4- первичная дисменорея
N 94.5- вторичная дисменорея
N 94.6- дисменорея неуточненная
Классификация: Различают дисменорею первичную (эссенциальную) и вторичную. Первичная дисменорея возникает при отсутствии органических изменений в половых органах и носит функциональный характер. Вторичная связана именно с органическими изменениями половых органов. К органической патологии, вызывающей болевой синдром, относятся: аномалии развития половых органов, воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли половых органов, нарушения топографии органов.
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:
- Обследование в соответствии с рубрикой АД
- Гинекологический осмотр с обязательным ректоабдоминальным исследованием.
- Лабораторные методы исследования:
Микроскопия мазков влагалищного отделяемого
Гормональные исследования: Прл, ТТГ, Т4 св, тестостерон, кортизол.Эстрадиол, прогестерон – в лютеиновую фазу менструального цикла.
Диагностическая проба с НПВС.
- Инструментальные методы исследования:
Вагиноскопия – по показаниям
Диагностическая лапаро-, гистероскопия – при подозрении на эндометриоз гениталий.
МРТ головного мозга – по показаниям
МРТ органов малого таза –по показаниям.
- Консультации специалистов:
невропатолог, терапевт, эндокринолог, хирург – по показаниям.
Лечебно-оздоровительные мероприятия при первичной дисменорее:
- НПВС
- противорвотные препараты
- седативные препараты
- препараты Мg
- ингибиторы пролактина
- эстроген-гестагенные препараты
- гестагены*
*Примечание: Выбор группы препаратов должен быть обоснован результатами клинико-гормонального обследования.
Терапевтическая тактика при вторичной дисменорее заключается в лечении основного заболевания.
Периодичность повторных осмотров детским гинекологом: Эффективность лечения оценивается каждые 3 месяца в 1-ый год, в последующем контрольный осмотр 1 раз в год.
Критерии снятия с диспансерного учета: Стойкое исчезновение болевого синдрома. Возраст 18 лет.
- Стандарт ведения больных с задержкой полового развития
Определение: задержка полового развития (ЗПР) –недоразвитие или отсутствие вторичных половых признаков в возрасте 13 лет и старше и отсутствие менструаций в 15 лет. Синонимы: задержка полового созревания, поздний пубертат, отсроченный пубертат.
Коды по МКБ-10:
Е 30.0 Задержка полового созревания
Е 30.9 Нарушение полового созревания, неуточненное
Е 45 Задержка полового созревания, обусловленного белково- энергетической недостаточностью
Е 23.0 Гипопитуитаризм
Е 23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм
Е 89.3 Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур
Е 28.3 Первичная яичниковая недостаточность
Q 50.0 Врожденное отсутствие яичников
Q 87.1 Синдром врожденных аномалий, проявляющиеся преимущественно карликовостью
Q 96 Синдром Тернера
Q 97 Другие аномалии половых хромосом и женский фенотип, не классифицированные в других рубриках
Классификация: ЗПР – заболевание полиэтиологичное. Для применения в клинической практике выделяют следующие формы ЗПР:
ЗПР центрального генеза - является следствием недостаточности секреции гонадотропинов. Указанная недостаточность может возникнуть в результате:
- заболеваний гипоталамуса и гипофиза, имеющих как врожденный, так и приобретенный характер (травмы, воспалительные заболевания мозга). Стойкое нарушение выработки гонадотропинов характеризуется как необратимый гипогонадотропный гипогонадизм.
- преходящего дефицита ФСГ и ЛГ, имеющий функциональный (обратимый) характер – функциональный гипогонадизм. Связано с факторами, нарушающими становление цирхоральной секреции гонадотропинов: хронические инфекции и интоксикации, дефицит массы тела, стрессовые факторы, влияние принимаемых медикаментов, эндокринные заболевания (гипотиреоз, СТГ- недостаточность). Преходящий дефицит ФСГ и ЛГ может быть следствием задержки «взросления» секреции люлиберина (конституциональная форма ЗПР).
2. ЗПР яичникового генеза или первично-овариальная недостаточность, гипергонадотропный гипогонадизм. Может быть вызвана генетическими причинами (количественными и структурными хромосомными абберациями, приводящими к дисгенезии гонад), а также явиться следствием морфо-функциональной недостаточности яичников, возникшей в результате инфекционного, токсического или радиоционного поражения.
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:
- Обследование в соответствии с рубрикой АД
- Гинекологический осмотр (исключить аномалии развития половых органов)
- Лабораторные методы исследования:
Гормональные исследования: ФСГ, ЛГ, Прл, ТТГ, эстрадиол.Тестостерон, Т3,Т4,кортизол, прогестерон, ДГЭА-С, СТГ – по показаниям.
Функциональные пробы: проба с комифенцитратом, проба с ГнРГ – используются для диф. диагностики центральных форм заболевания. Проба с хорионическим гонадотропином – используется для исключения (подтверждения) первично-яичниковой недостаточности.
- Инструментальные методы исследования:
Рентгенография кистей рук (костный возраст)
Краниография
Вагиноскопия – по показаниям, с целью исключения ВПР.
МРТ головного мозга – по показаниям
МРТ органов малого таза –по показаниям.
Кариотипирование – по показаниям, при ЗПР яичникового генеза.
- Консультации специалистов:
невропатолог, эндокринолог, генетик.
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
ЗПР центрального генеза:
- Функциональный гипогонадизм:
Нормализация режима дня и отдыха.
Нормализация массы тела.
Лечение экстрагенитальных заболеваний (проводится врачами соответствующей специализации).
Циклическая витаминотерапия.
При неэффективности – терапия эстроген-гестагенными препаратами в течение 3-6 месяцев.
- Необратимый гипогонадотропныйгипогонадизм:
Эстроген-гестагенные препараты для заместительной гормональной терапии - длительно. Назначаются при достижении костного возраста 12 лет. Проводится с целью ликвидации дефицита полового развития, улучшения социальной адаптации, коррекции метаболических нарушений (остеопороз, дислипидемия).
Препараты Са
ЗПР яичникового генеза (гипергонадотропныйгипогонадизм ):
Эстроген-гестагенные препараты для заместительной гормональной терапии - длительно. Назначаются при достижении костного возраста 12 лет. Проводится с целью ликвидации дефицита полового развития, улучшения социальной адаптации, коррекции метаболических нарушений (остеопороз, дислипидемия).
Препараты Са
Хирургическое лечение (удаление гонад) – при ХУ кариотипе.
Периодичность повторных осмотров детским гинекологом:
Первый год – каждые 3-4 месяца, затем каждые 6 месяцев.
Критерии снятия с диспансерного учета: Возраст 18 лет
- Стандарт ведения больных с вторичной аменореей
Определение: Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Вторичная аменорея, заболевание полиэтиологичное, наиболее частые причины данного состояния и основные принципы врачебной тактики приведены ниже в таблице.
Код по МКБ -10:
N 91.1-вторичная аменорея
N 91.2-аменорея неуточненная
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:
- Обследование в соответствии с рубрикой АД
- Лабораторные методы исследования:
Гормональные исследования: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, Прл, ТТГ, тестостерон.
Кортизол, прогестерон, ДГЭА-С, 17-ОП, Т4св.,
глюкозо-толерантный тест – по показаниям
- Инструментальные методы исследования:
Краниография
Вагиноскопия – по показаниям
МРТ головного мозга – по показаниям
МРТ надпочечников –по показаниям.
Кариотипирование – по показаниям.
- Консультации специалистов:
невропатолог, эндокринолог.
Генетик, психиатр – по показаниям
Рекомендации для гинекологов при вторичной аменорее у девушек:
Критерии снятия с диспансерного учета: Возраст 18 лет.
| Этиопатогенетические варианты вторичной аменореи | Врачебная тактика |
| Беременность | Поставить в известность правоохранительные органы,
решить вопрос о пролонгировании беременности |
| Простая гипоталамическая форма, вызванная голоданием, психотравмой, психотропными фармакологическими препаратами | Устранить стрессовые ситуации. Консультация психиатра, невропатолога. |
| Гиперпролактинемия | Исключить возможные причины развития функциональной гиперпролактинемии (стрессы, медикаменты). Ингибиторы пролактина, при необходимости - совместное лечение с эндокринологом. |
| Эндокринные заболевания: тиреоидная, адреналовая патология, синдром и болезнь Иценга-Кушинга и др. | Лечение у эндокринолога. |
| Овариальные формы: СПКЯ, гипертекоз, резистентные яичники и т.д. | Лечение соответствующей яичниковой патологии |
| Маточные формы: внутриматочные синехии, окклюзия цервикального канала | Госпитализация в специализированный стационар |
| Хроническая недостаточность печени и почек | Наблюдение и лечение у соответствующих специалистов. Назначение эстрогенсодержащих препаратов противопоказано! |
- Стандарт ведения больных с функциональными кистами яичников
Определение: Функциональные кисты яичников не являются истинными опухолями, представляя собой ретенционные образования (фолликулярные и лютеиновые кисты).
Фолликулярная киста яичника возникает вследствие накопления жидкости в атрезирующем фолликуле, в котором исчез ооцит и дегенерировала гранулеза. Она может секретировать эстрогены, вызывая признаки преждевременного полового созревания, маточные кровотечения. Как правило, фолликулярные кисты представляют собой однокамерные, тонкостенные образования, небольших размеров (до 6 см), часто спонтанно регрессирующие.
Лютеиновая киста (киста желтого тела) – представляет собой серозно-геморрагическое толстостенное образование, выстланное лютеиновыми текальными клетками, формируется за счет трансудации жидкости из кровеносных сосудов, пронизывающих желтое тело. Клинически может проявляться задержкой очередной менструации, дисфункциональными маточными кровотечениями.
Коды по МКБ-10:
N 83.0-фолликулярная киста яичника
N 83.1-киста желтого тела
Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза:
- Обследование в соответствии с рубрикой АД
- Гинекологический осмотр с обязательным ректоабдоминальным исследованием.
- Лабораторные исследования:
Микроскопия мазков влагалищного отделяемого.
Гормоны крови: ФСГ, ЛГ, эстрадиол , Прл, ТТГ, тестостерон.
Бактериологическое исследование выделений – по показаниям.
Онкомаркеры (СА-125, РЭА, бета-ХГ) – по показаниям.
- Инструментальные и другие методы исследования:
УЗИ органов малого таза, проводимое в динамике (7-8, 21-23 дни м/цикла у менструирующих девочек) – является основным диагностическим критерием.
МРТ (КТ) органов малого таза – по показаниям
- Консультация специалистов:
Детский хирург, педиатр, эндокринолог
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
1. В случае обнаружения кисты в неонатальном периоде врачебная тактика должна носить выжидательный характер, рекомендуется совместное наблюдение с педиатром, детским хирургом. Фолликулярные кисты у новорожденных в основном спонтанно регрессируют в течение 1-6 месяцев.
2. В детском и пубертатном периодах
при отсутствии явлений острого живота на фоне перекрута, апоплексии – наблюдение с УЗИ контролем размеров и структуры жидкостного образования не более трех месяцев. При отсутствии признаков уменьшения кисты, а также при появлении симптомов острого живота - больная направляется на оперативное лечение.
3.
Гормональная терапия проводится только у менструирующих девочек при наличии четких УЗИ- признаков ретенционных образований! Длительность гормональной терапии не должна превышать 3месяцев. Назначаются:
- гестагены с 16 по 25 день м/цикла
- Монофазные КОК по 21 дневной схеме.
При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о наличии воспалительного процесса органов малого таза, рекомендован также курс противовоспалительной терапии.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также появлении болевого синдрома больная должна быть направлена на стационарное лечение.
Периодичность повторных осмотров детским гинекологом:
При динамическом наблюдении - 1 раз в месяц с обязательным УЗИ, затем каждые 6 месяцев.
Критерии снятия с диспансерного учета: Отсутствие рецидива кисты в течение 1 года, возраст 18 лет.
----------------------------------------------------------------
Объемы амбулаторного обследования (рубрика АД) девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями
- Анамнез
- Общее физикальное обследование
- Антропометрия, подсчет индекса массы тела
- Оценка полового развития
- УЗИ внутренних половых органов
- Общий анализ крови, мочи.
Приложение № 8
к приказу Минздрава РУз
№316 от "16" "09" 2013г.
Положение о подготовке кадров по гинекологии детского и подросткового возраста.
На должность врача акушера-гинеколога, обслуживающего детей и подростков, назначаются:
- ВОП, прошедшие клиническую ординатуру по специальности «Гинекология детского и подросткового возраста»,
- акушеры-гинекологи, прошедшие специализацию в учреждениях УВ по данной специальности или специализацию на рабочих местах в крупных гинекологических клиниках III уровня (РСНПМЦ АиГ МЗ РУз).
Подготовка специалистов в клинической ординатуре по специальности «Гинекология детей и подростков» проводится на основании приказа Министерства здравоохранения РУз №341 от 03.08.2006г.
Согласно положения о клинической ординатуре в клиническую ординатуру принимаются врачи на основе базового высшего медицинского образования на конкурсной основе, а также специалисты, ранее окончившие клиническую ординатуру или магистратуру и желающие получить вторую, непрофильную специальность. Зачисление осуществляются на платно-контрактной и целевой основе. После окончания обучения выпускники целевой клинической ординатуры обязаны отработать три года по специальности «Детский гинеколог»
В соответствии с общим порядком прохождения усовершенствования для практикующих врачей специалисты указанной специальности каждые 5 лет должны проходить курсы усовершенствования с дальнейшим получением квалификационной категории.
Номер документа:
№ 316
Дата принятия:
16.09.2013
