1-Илова Ўз.Р ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 103/у-сон шаклдаги тиббий ҳужжат

Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш муассасаларида туғилганлик ҳақидаги тиббий маълумотнома, перинатал ўлим ва ўлим ҳақидаги тиббий гувоҳномаларни бериш тартиби тўғрисидаги Йўриқномага

1-ИЛОВА

ТУҒИЛГАНЛИК ҲАҚИДА ТИББИЙ МАЪЛУМОТНОМАНИНГ

ҚИРҚИЛАДИГАН ҚИСМИ _____ - сон

(Тиббий муассасада қолади)

Берилган санаси “___”___________ 20 __ йил

1. Онасининг фамилияси, исми, ота исми: _________________________________

2. Онасининг доимий яшаш жойи: Давлат __________________________

вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________

шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча ______________ уй ____ хона ____

3. Онасининг туғилган санаси: кун _____ ой _______ йил _______

4. Онасининг миллати ________________ фуқаролиги _______________________

5. Онасининг оилавий аҳволи: никоҳда туради – 1, никоҳда турмаган – 2, бева – 3, ажрашган – 4

6. Онасининг маълумоти: олий – 1, тўлиқсиз олий – 2, ўрта махсус, касб-ҳунар – 3,
умумий ўрта – 4, тўлиқсиз ўрта – 5, маълумотсиз – 6

7. Боланинг туғилган санаси ва вақти: кун __ ой ____ йил ______ соат _____ дақиқа_____

8. Боланинг туғилган жойи (шифохона, уй, бошқа жой): Давлат______________________

вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________

шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____

9. Боланинг исми: ____________________________________

10. Боланинг жинси: эркак – 1, аёл – 2, номаълум – 3

11. Бола ҳомиладорликнинг _____ тўлиқ ҳафтасида туғилди.

12. Нечанчи ҳомиладорлик _____ туғруқ _________

13. Ҳисоб бўйича онанинг нечанчи боласи ________

14. Бола туғилди: бир ҳомилаликдан – 1, эгизакнинг биринчиси – 2, эгизакнинг

иккинчиси – 3, бошқа кўп ҳомилаликдан – 4

15. Боланинг туғилган пайтдаги вазни _________грамм, бўйи _______ сантиметр

16. Апгар шкаласи бўйича баҳо: 1 дақиқадан сўнг - 0 – 3 балл, 4 – 6 балл, 7 – 10 балл,

5 дақиқадан сўнг – 0 – 3 балл, 4 – 6 балл, 7 – 10 балл,

17. Тирик туғилганлик мезонлари: нафас – 1, юрак уриши – 2, киндик пульсацияси – 3,
мускулларнинг беихтиёрий қисқариши – 4,

18. Туғилганлик ҳақида маълумотнома берган шифокорнинг (фельдшер ёки акушер) фамилияси, исми, отасининг исми: ________________________________ имзоси _______

19. Маълумотнома олган шахснинг фамилияси, исми, ота исми: _______________ _____________________________________________ имзо _____________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ТУҒИЛГАНЛИК ҲАҚИДА ТИББИЙ МАЪЛУМОТНОМА ____-сон

(ФҲДЁ органларида қайд этиш учун берилади)

Берилган санаси “___”___________ 20 __ йил

1. Онасининг фамилияси, исми, ота исми:____________________________________ ___________________________________________________________________

2. Онасининг доимий яшаш жойи: Давлат __________________________

вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________

шаҳарча (қишлоқ, овул) ___________________ кўча ______________ уй ___ хонадон ____

3. Онасининг туғилган санаси: кун________ ой __________ йил _______

4. Онасининг миллати ______________________ фуқаролиги __________

5. Онасининг оилавий ахволи: никоҳда туради – 1, никоҳда турмаган – 2, бева –3,
ажрашган – 4

6. Онасининг маълумоти: олий – 1, тўлиқсиз олий – 2, ўрта махсус, касб-ҳунар – 3,

умумий ўрта – 4, тўлиқсиз ўрта – 5, маълумотсиз – 6

7. Туғилган санаси ва вақти: кун ____ ой ______ йил _____ соат _____ дақиқа _____

8. Туғилган жойи (шифохона, уй, бошқа жой): Давлат __________________________

вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________

шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____

9. Боланинг исми: _______________________________________

10. Боланинг жинси: эркак – 1, аёл – 2, номаълум – 3

11. Бола ҳомиладорликнинг _____ тўлиқ ҳафтасида туғилди.

12. Нечанчи ҳомиладорлик _____ туғруқ _________

13. Ҳисоб бўйича онанинг нечанчи боласи ________

14. Бола туғилди: бир ҳомилаликдан – 1, эгизакнинг биринчиси – 2, эгизакнинг иккинчиси – 3, бошқа кўп ҳомилаликдан – 4

15. Боланинг туғилган пайтдаги вазни _________грамм, бўйи _______ сантиметр

16. Тирик туғилганлик мезонлари: нафас – 1, юрак уриши – 2, киндик пульсацияси – 3,
мускулларнинг беихтиёрий қисқаришлари – 4

17. Туғилганлик ҳақида маълумотнома берган шифокор (фельдшер ёки акушер)нинг фамилияси, исми, ота исми: _______________________________________________

Соғлиқни сақлаш муассасаси Туғилганлик ҳақида тиббий маълумотнома