Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш муассасларида туғилганлик ҳақидаги тиббий маълумотнома, перинатал ўлим ва ўлим ҳақидаги тиббий гувоҳномаларни бериш тартиби тўғрисидаги Йўриқномага
2-ИЛОВА
|
Ўзбекистон Республикаси ССВ
|
Ўз.Р ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 106-2/ҳ-сон шаклдаги тиббий ҳужжат
|
|
Муассаса номи
|
ПЕРИНАТАЛ ЎЛИМ ҲАҚИДАГИ ТИББИЙ ГУВОҲНОМАНИНГ
ҚИРҚИЛАДИГАН ҚИСМИ _____-сон
(якуний, дастлабки, _____-сон дастлабкини ўрнига)
Берилган санаси “___” _______ 20 __ й.
________________________________________________________________________
(Соғлиқни сақлаш муассасаси номи)
Ўлик туғилган – 1, ҳаётининг биринчи хафтасида ўлган – 2
1. Онанинг фамилияси, исми, ота исми:_________________________________________
2. Онанинг туғилган санаси: кун _____ ой _______ йил _______
3. Онанинг миллати ___________________ фуқаролиги _____________
4. Онасининг оилавий аҳволи: никоҳда туради – 1, никоҳда турмайди – 2, бева – 3, ажрашган – 4
5.Ўлган (ўлик туғилган) бола онасининг доимий яшаш жойи: Давлат ______________________ вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________
шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____
6. Онасининг иш жойи (агар ишламаса, кимнинг қарамоғида эканлиги кўрсатилсин): ___________ _____________________________________________________________________________________
7. Мансаби ёки бажарадиган иши: _____________________________________________
8. Онасининг маълумоти: олий – 1, тўлиқсиз олий – 2, ўрта махсус, касб-ҳунар – 3,
умумий ўрта – 4, тўлиқсиз ўрта – 5, маълумотсиз – 6
9. Ўлган боланинг фамилияси, исми, ота исми: ______________________________________
10. Боланинг жинси: эркак – 1, аёл – 2, номаълум – 3
11. Туғилган (ўлик туғилиш) вақти: кун _____ ой ______ йил ____ соат ______ дақиқа_______
12. Ўлган вақти: кун ______ ой _________ йил _______ соат ______ дақиқа_____
13. Ўлим (ўлик туғилиш) содир бўлган жой (шифохона, уй, бошқа жой): Давлат ____________
вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________
шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____
14. Бола ҳомиладорликнинг тўлиқ ______________ ҳафтасида туғилди.
15. Нечанчи ҳомиладорлик ________________ туғруқ _______________
16.Ҳисоб бўйича онанинг нечанчи боласи __________________________
17. Аввалги ҳомиладорликлардан: тирик туғилишлар сони – 1, ўлик туғилишлар – 2, ўз-ўзидан ҳомила тушиши – 3, тиббий аборт – 4, шу жумладан тиббий кўрсатмалар билан – 5
18. Аввалги ҳомиладорликлардан охиргиси тугалланди: тирик туғилган бола билан – 1, ўлик туғилиш билан – 2, ўз-ўзидан ҳомила тушиши билан – 3, тиббий аборт билан – 4, шу жумладан тиббий кўрсатмага биноан – 5
19. Шифокор (фельдшер, акушер)га қатновлар сони ______
20. Туғруқни қабул қилди: шифокор – 1, акушер – 2, фельдшер – 3, бошқа шахс – 4,
21. Бола (ҳомила) туғилди: бир ҳомилаликдан – 1, эгизакнинг биринчиси – 2, эгизакнинг
иккинчиси – 3, бошқа кўп ҳомилаликдан – 4
22. Бола (ҳомила) туғилди: етилган – 1, етилмаган – 2, ўтиб кетган – 3
23. Бола (ҳомила) туғилди: мацерацияланган – 1, асфиксияда – 2
24. Бола (ҳомила)нинг туғилгандаги вазни __________ грамм
25. Бола (ҳомила)нинг бўйи __________ сантиметр
26. Тирик туғилганлик мезонлари: нафас – 1, юрак уриши – 2, киндик пульсацияси – 3, мускуллар ихтиёрий қисқаришлари – 4
27. Бола (ҳомила)нинг ўлими содир бўлди: туғруқ фаолияти бошлангунга қадар – 1, туғруқ
даврида – 2, туғруқдан сўнг – 3, номаълум – 4
28. Бола (ҳомила)нинг ўлими юз берди: касалликдан – 1, бахтсиз ходисадан – 2, қотилликдан – 3, ўлим сабаби аниқланмаган – 4 (тагига чизилсин)
29. Апгар шкаласи бўйича баҳо 1 дақиқадан сўнг -0–3 балл, 4–6 балл, 7–10 балл,
5 дақиқадан сўнг -0–3 балл, 4–6 балл, 7–10 балл,
30. Перинатал ўлим сабаби:
а) Бола (ҳомила)нинг ўлимига сабаб бўлган асосий касаллик ёки ҳолат (битта касаллик кўрсатилади) ______________________________________________________________
б) Бола (ҳомила)нинг бошқа касалликлари ёки ҳолати ___________________________
____________________________________________________________________________________
в) Бола (ҳомила)нинг ўлими сабабига олиб келган она (йўлдош)нинг асосий касаллиги ёки ҳолати ________________________________________________________________
г) Бола (ҳомила)нинг ўлими сабабига олиб келган она (йўлдош)нинг бошқа касалликлари ёки ҳолатлари__________________________________________________________________________
Ўлим ҳақида гувоҳнома берган шифокор (фельдшер, акушер) фамилияси, исми, ота исами
____________________________________________________________________________________
Туғилиш ҳақидаги далолатнома ёзуви: _____ - сон «____» ________ 20 ____ йил
Ўлим ҳақидаги далолатнома ёзуви: _____ - сон «____» ________ 20 ____ йил
ФҲДЁ бўлими номи ________________________________________________________
Сана «____»_______ 20 ___ й. ФҲДЁ органи мутахассиси имзоси ____________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Ўзбекистон Республикаси ССВ
|
Ўз.Р ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 106-2/ҳ-сон шаклдаги тиббий ҳужжат
|
|
Муассаса номи
|
ПЕРИНАТАЛ ЎЛИМ ҲАҚИДА ТИББИЙ ГУВОҲНОМА ______-сон
(ФҲДЁ органларида қайд этиш учун берилади)
(якуний, дастлабки, ______-сон дастлабкини ўрнига)
Берилган санаси “___” _______ 20 __ й.
|
Код учун жой
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
|
Ўлик туғилган – 1, ҳаётининг биринчи хафтасида ўлган – 2
1. Ўлганнинг фамилияси, исми, ота исми: __________________________________ _________________________________________________________________________
2. Боланинг жинси: эркак – 1, аёл – 2, номаълум – 3
3. Туғилган вақти: кун _____ ой ______ йил ______ соат ___ дақиқа ___
4. Ўлим вақти: кун _____ ой ______ йил ______ соат ___ дақиқа ___
5. Ўлим (ўлик туғилиш) содир бўлган жой (шифохона, уй, бошқа жой):
Давлат ____________ вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________ шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____
6.Онасининг фамилияси, исми, ота исми: _________________________________ ______________________________________________________________
7. Онанинг туғилган санаси: кун ________ ой _______ йил _______
8. Онанинг миллати - ___________________ фуқаролиги - __________________
9. Оилавий аҳволи: никоҳда туради – 1, никоҳда турмайди – 2
Никоҳда турадиганлар учун:
никоҳ қайд этилган вақт: кун _____ ой ______ йил ______
эрининг фамилияси, исми, отасининг исми ___________________________________
Ушбу маълумотлар – она паспорти ёзувларига асосан; она сўзларига асосан тўлдирилди. (тагига чизилсин)
10. Ўлган бола (ўлик туғилган) онасининг доимий яшаш жойи:
Давлат ____________ вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________ шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____
11. Онасининг маълумоти: олий – 1, тўлиқсиз олий – 2, ўрта махсус, касб-ҳунар – 3, умумий ўрта – 4, тўлиқсиз ўрта – 5, маълумотсиз – 6
12. Онасининг иш жойи (агар ишламаса, кимнинг қарамоғида эканлиги кўрсатилсин)
________________________________________________________________________
Мансаби ёки бажарадиган иши____________________________________________
13. Нечанчи ҳомиладорлик ________________ туғруқ _______________
14. Ҳисоб бўйича онанинг нечанчи боласи ________________
15. Бола ҳомиладорликнинг тўлиқ ______________ ҳафтасида туғилди.
16. Туғруқни қабул қилди: шифокор – 1, акушер – 2, фельдшер – 3, бошқа шахс – 4
Туғруқни қабул қилган шахс фамилияси, исми, ота исми: _________________ _________________________________________________________________________
17. Бола (ҳомила) туғилди: бир ҳомилаликдан – 1, эгизакнинг биринчиси – 2, эгизакнинг иккинчиси – 3, бошқа кўп ҳомилаликдан – 4
18. Бола (ҳомила)нинг туғилгандаги вазни __________ грамм
19. Бола (ҳомила)нинг бўйи ________ сантиметр
20. Бола (ҳомила) туғилди: етилган – 1, етилмаган – 2, ўтиб кетган – 3
21. Бола (ҳомила) туғилди: мацерацияланган – 1, асфиксияда – 2
22. Бола (ҳомила)нинг ўлими содир бўлди: туғруқ фаолияти бошлангунга қадар – 1, туғруқ даврида – 2, туғруқдан сўнг – 3, номаълум – 4
23. Бола (ҳомила)нинг ўлими юз берди: касалликдан – 1, бахтсиз ходисадан – 2,
қотилликдан – 3, ўлим сабаби аниқланмаган – 4
24. Перинатал ўлим сабаби:
а) бола (ҳомила)нинг ўлимига сабаб бўлган асосий касаллиги ёки ҳолати (битта касаллик кўрсатилади) _____________________________________________________
б) бола (ҳомила)нинг бошқа касалликлари ёки ҳолатлари _______________________
__________________________________________________
в) бола (ҳомила)нинг ўлими сабабига олиб келган она (йўлдош)нинг асосий касаллиги ёки ҳолати ______________________________________________________
г) бола (ҳомила)нинг ўлими сабабига олиб келган она (йўлдош)нинг бошқа касалликлари ёки ҳолатлари ________________________________________________
д) бошқа ҳамроҳ касаликлар ________________________________________________
25. Ўлим (ўлик туғилиш) сабаби аниқланди: а) ўлимни қайд этган шифокор томонидан – 1, туғруқни қабул қилган шифокор томонидан – 2, болани даволаган педиатр томонидан – 3, патологоанатом томонидан – 4, суд-тиббий эксперти томонидан – 5, акушер томонидан – 6, фельдшер томонидан – 7
Қуйидагича асосда: мурдани кўриги – 1, тиббий ҳужжатидаги ёзуви – 2, аввалги кузатувлар – 3, мурдани ёриш – 4
26. Гувоҳнома берган шахснинг мансаби, фамилияси, исми, ота исми:
_____________________________________________________, имзоси___________
Муассаса номи___________________ Муассаса рахбари _______________________
Гербли мухр ўрни
|
Номер документа:
№2
Дата принятия:
27.02.2010
Дополнительно:
Buyruq №56 Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш муассасаларида туғилганлик ҳақида тиббий маълумотнома, перинатал ўлим ва ўлим ҳақидаги тиббий гувоҳномаларни бериш тартиби тўғрисидаги Йўриқномани тасдиқлаш ҳақида /
1-Илова Ўз.Р ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 103/у-сон шаклдаги тиббий ҳужжат /
3-Илова.Ўз.Р ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 106/ҳ-сон шаклдаги тиббий ҳужжат /
Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруғига. Илова
