1-тур қандли диабет беморларни ташҳислаш ва даволаш клиник протоколи
Клиник протокол ўз ичига аниқ клиник ҳолатларда 1-тур қандли диабет беморларга тиббий ёрдам кўрсатишни қамраб олган.
Таҳририяти остида: ЎзР ССВ Бош эндокринологи, РИЭИАТМ директори, т.ф.д., проф., Исмаилов С.И.
Тузувчилар:
Рахимова Г.Н.- т.ф.д., ТошВМОИ эндокринология кафедраси мудири, РИЭИАТМ болалар бўлими раҳбари.
Алимова Н.У.- ЎзР ССВ РИЭИАТ маркази болалар эндокринологияси бўлими кичик илмий ҳодими, ЎзР ССВ бош эндокринолог педиатри.
Садыкова А.С.- ЎзР ССВ РИЭИАТ маркази болалар эндокринологияси бўлими кичик илмий ҳодими.
1. Қандли диабет таърифи, ташҳисот мезонлари ва таснифи
КХТ-10 бўйича шифри
E10 Инсулинга карам булган қандли диабет (1-тур қандли диабет)
· E10.9 Инсулинга карам булган асоратсиз қандли диабет
Қандли диабет (ҚД) - бу модда алмашинув касалликлари гурухига оид бўлиб, у инсулин секрециясининг нуқсони, инсулин таъсирида ёки ушбу ҳар иккала омил туфайли келиб чиқадиган гипергликемия билан тавсифланади. (ЖССТ, 1999г.)
Қандли диабет таснифи (ЖССТ , 1999г.)
| ҚД тури
Қандли диабет 1 тури |
Касалликка ҳос белги
|
|
Аутоиммун
|
Инсулинга турғунликнинг бузилиши устунлик қилган
|
| Гестацион қандли диабет | Ҳомиладорлар диабети |
Диабетнинг бошқа ўзига ҳос турлари
· Бета-ҳужайралар функциясининг генетик нуқсони
·Инсулин таъсирининг генетик нуқсони
·Ошқозон ости безининг эндокрин қисми касалликлари
·Эндокринопатиялар
·Дори воситалари ёки химикалиялар таъсирида келиб чиқувчи диабет
·Инфекциялар
·Иммунитетга боғлиқ бўлган диабетнинг ноанъанавий шакллари
·Айрим ҳолларда диабет билан биргаликдаги бошқа генетик синдромлар.
ҚД нинг ташхис критериялари ва бошқа углеводлар алмашинувининг ўзгаришлари
(EASD, ЖССТ 1998-1999)
|
Глюкозалар к онцентраци ялари, ммоль/л | ||
|
|
Қон Плазма | |
|
Капиллярдан |
Веноздан | |
|
Норма | ||
|
Наҳорда
|
≥3,3 - ≤5,5 |
≥4,0 - <6,1 |
|
≤7,8 |
≤7,8 | |
|
Қандли диабет | ||
|
Наҳорда
ёки овқат қабул қилишдан қатъий назар кун давомида гликемия аниқланади |
≥6,1 |
≥7,0 |
|
≥11,1 |
≥11,1 | |
|
≥11,1 |
≥11,1 | |
|
Глюкозага толерантликни бузилиши | ||
|
Наҳорда ГТС дан 2 соат ўтгач |
<6,1 |
<7,0 |
|
≥7,8- <11,1 |
≥7,8- <11,1 | |
|
Гликемияни нахорги бузилиши | ||
|
Наҳорда ГТС дан 2 соат ўтгач |
≥5,6 - <6,1 |
≥6,1- <7,0 |
|
<7,8 |
<7,8 | |
Эслатма:
Наҳорги гликемия - >8 соатдан кам бўлмаган вақт давомида овқатланмасдан оч қоринга эрталабки овқатланишдан олдинги қондаги глюкоза миқдори.
Глюкозага толерантлик тести (ГТС) - перорал глюкозага толерантлик тести: ташхисга аниқлик киритиш учун киритилади. Бунда гликемия нахорда ва глюкоза эритмаси ичилгандан 2 соат ўтгандан сўнг аниқланади.
Глюкоза миқдори:
• синамада катталар учун 300 мл сувда эритилган - 75 г глюкоза 3-5 дақиқа давомида ичилади.
• болалар учун эса 1 кг вазнга 1.75 г глюкоза ҳисобидан (75 г дан ортмаслиги керак); 3 - 5 дақиқа давомида ичилади.
2. Қандли диабет 1 тури. Этиология ва патогенез
1 тур қандли диабет - аутоиммун касаллик бўлиб, у ирсий мойиллиги бўлган шахсларда узоқ кечувчи лимфоцитар инсулин бетта-хужайралар диструкциясига олиб келади, бу эса инсулин етишмовчилигини юзага келтиради.
1 тур ҚД - кўп сабабли, полиген насл-наслга ўтувчи касаллик. Унинг ривожланиши генетик мойилликка асосланган (жадвал 1).
Жадвал 1.
Бемор қариндошларида 1-тур ҚДни ривожланиш хавфи.
|
Диабет пробандга нисбатан қариндошлик |
Ўртача ҳавф |
|
Туғишганлари (ҚД1га чалинган ака-укалари, опа-сингиллари) Ота-оналар ҚД1турга чалинган отанинг болалари ҚД1турга чалинган онанинг болалари 25 ёшдан ошган ҳомиладор аёл 25 ёшдан ошмаган ҳомиладор аёл ҚД1турга чалинган 2 ота-онанинг фарзандлари Монозигот эгизаклар Дизигот эгизаклар 1 тур қандли диабет ака-сингиллар ва улардан дунёга келган фарзандлар Ака-ука, опа-сингил ва ота-онадан бирида диабетнинг мавжудлиги Ака-ука, опа-сингил иккисида ҳам ва ота-онанинг иккисида ҳам диабетнинг |
4-5% 5% 3,6-8,5% 1,1-3,6% 1,1% 3,6% 30-34% 30-50% 5% 30% 12% 40% |
|
Умумий аҳоли |
0,2- 0,4% |
3. Клиник белгилар, лаборатор текширув усуллари
Кечиш фазалари
· Клиник намоён бўлгунгача диабет;
· манифестация ёки дебют қандли диабет;
· қисман ремиссия ёки «асал ойи» босқичи;
· инсулин қарамлигига қараб сурункали босқич;
· ўсмирлик давридаги беқарор босқич;
· жинсий етилишдан кейинги кузатиладиган барқарор давр.
Клиник намоён бўлгунга қадар диабет ойлаб ёки йиллаб чўзилиши мумкин.
Ташхислаш:
· β-хужайраларига қарши аутоимммун маркерлар (Лангерганс оролчалари хужайраларига, глютаматдекарбоксилазага, тирозинфосфатазага, инсулинга қарши аутоантителолар). Иккита ва кўплаб антитело турларини аниқланиши - диабет билан касалланиш ҳавфини 5 йил ичида 25-50 % га оширади.
· ҚД 1 турга кирувчи генетик маркерлар (HLA);
· ВВГТТ да инсулинни 1-фазасини секрециясини пасайиши (ёш ва жинсига боғлиқ ҳолда 10 перцентилдан паст бўлиши) - кейинги 5 йил ичида ҚД ривожланиш хавфи 60 % га етган;
Намоён булган ёки дебют қандли диабет
ҚД клиникаси оғир ноургант белгилардан то оғир дегидратациягача, диабетик кетоацидоздан то коматоз холат ривожланиш даражасига боғлиқ.
|
Ноургант белгилари: |
Ургант белгилари: |
|
Полидипсия, полиурия |
Оғир сувсизланиш (тери ва шиллиқ қаватлар қуруқлиги, тери таранглигини пасайиши, «ботаётган кўз») |
|
Энурез |
Кўп марта қайт қилиш |
|
Тана вазнининг камайиши |
Куссмаул нафас – бир текисликда баъзида чуқур шовқинли нафас олиш ва кучли нафас чиқариш |
|
Қайталанувчи тери инфекциялари |
Оғиздан ацетон ҳиди келиши |
|
Ҳолсизлик, тез чарчаш |
Ҳушнинг бузилишии (мувозанат бузилиши, прекоматоз ёки баъзида коматоз ҳолат) |
|
Вульвит, баланит |
Қисман ремиссия ёки «асал ойи» босқичи
Тахминан 80 % болаларда инсулин билан даволаш бошлангандан сўнг кузатилади. Давомийлиги бир неча хафтадан ярим йилгача давом этади, баъзида йиллар мобайнида. Қандли диабетни ремиссия босқичи вақтинчалик ҳисобланади.
· Тўлиқ ремиссия - гликемия кўрсаткичи яхшиланмасдан инсулин юборишни тўхтатиш.
· Қисман ремиссия - инсулинга бўлган эхтиёж 0,5 ЕД/кг тана вазнига, қонда гликирланган гемоглобин (HbA1c) 7 % дан кам.
· Никотинамид қабул қилиш, кам дозада инсулин тери остига юбориш, оғиз орқали инсулин қабул қилиш ремиссия даврини узайтирмайди ва қандли диабетни клиник белгиларини намоён бўлишини тўхтатмайди.
Лаборатор текширув
Гипергликемия - ҚДни асосий лаборатор белгиси.
Капилляр қонда глюкоза концентрацияси:
· Янги туғилган чақалоқларда - 1,6-4,0 ммоль/л;
· Муддатига етиб туғилган кўкрак ёшидаги болаларда - 2,78-4,4 ммоль/л;
· Эрта ёшдаги ва мактаб ёшидаги болаларда- 3,3-5,0 ммоль/л.
Глюкозурия. Соғлом одам пешобида глюкоза кузатилмайди.
Қонда глюкоза концентрацияси норма бўлган ҳолатда глюкозурия:
· Буйрак диабети;
· Генетик модда алмашинуви билан кечадиган касалликларда бошқа турдаги қандлар (фруктозалар, галактозалар, лактозалар, левулезалар) аниқланганда;
· MODY3ни эрта босқичида
Кетонлар. Пешобда ацетоацетат ва қонда β-оксибутират текширилади.
Қонда β-оксибутират даражаси 0,5 ммоль/л дан юқори бўлиши ошган ҳисобланади.
Қонда глюкоза концентрацияси норма бўлган ҳолатда кетонурия:
· Юқори тана ҳарорати билан инфекцион касаллик;
· Қайт қилиш;
· Паст углеводли овқат истеъмол қилиш, асосан кичик ёшдаги болаларда (эрта ёшда ацетонемик ҳолат).
Гликирланган гемоглобин охирги 3 ой давомида углевод алмашинуви холатини кўрсатади. ҚД ташхисини тасдиқлаш учун ва ҚД беморларда углевод алмашинуви компенсация даражасини бахолашда қўлланилади.
β-хужайра антигенига аутоантитела (ICA, GADA, IAA, IA2) - аутоиммун инсулинни иммунологик маркерлари.
С-пептид - қолдик инсулин секрециясини маркери.
· Соғлом одамда С-пептидни базал даражаси 0,28-1,32 пг/мл (1,1-4,4 нг/мл);
· 1-тур ҚД да пасайган ёки аниқланмайди;
· Глюкоза билан стимуляция қилгандан сўнг ёки стандарт углеводли нонуштадан кейин ҚД 1 турли беморларда С-пептид даражаси ошмайди, ҚД 2 турли беморларда сезиларли даражада ошади.
4. Шифохона шароитида 1-тур қандли диабет билан ҳасталанган болалар ва ўсмирларни даволаш
1-тур қандли диабет болаларни амбулатор ва шифохона шароитида даволаш олиб борилади.
1-тур қандли диабет болаларни даволаш қўйидаги асосий омилларга асосланади:
Парҳез билан даволаш
Жисмоний вазифалар
Инсулинотерапия
Ўз-ўзини назорат қилишга ўргатиш ва уй шароитида олиб бориш
Руҳий ёрдам
1-тур қандли диабетли болалар ва ўсмирларни мақсадли даволаш:
· Углевод алмашинуви даражасини максимал нормал холатгача олиб келиш;
· Болани жисмоний ва соматик ривожланишини кузатиш;
· Ўз-ўзини назорат қилишни мустақил ва мотивацион ривожланишини назорат қилиш;
· ҚДни ўзига хос асоратларини олдини олиш.
Парҳез овқатланишга оид тавсиялар
· ҚД 1 турдаги беморлар парҳезидаги углевод миқдори соғлом одамникидан фарқ қилмаслиги лозим
· Кундалик рациондан енгил сингувчи углеводлар сақловчи махсулотларни (шакар, асал, ширин кондитер маҳсулотлар, ширин ичимликлар) чиқариб ташланади.
Суткалик энергия қуйидаги калория хисобига қопланиши лозим:
o Углеводлар 55-60%
o оқсиллир 15-20%
o ёғлар 20-25%
· Тўйинган ёғ кислоталари - 10% гача чегараланади, улар моно- ва политуйинган ёғ кислоталар билан алмаштирилади (нисбати 1:1:1);
· Мактаб ёшигача бўлган болаларда тўйинган ёғ кислоталарни истеъмол қилиш чегараланмайди;
· Қуйидаги маҳсулотларни қабул қилиш хужжатлаштирилиши лозим (нон бирлиги (НБ) бўйича ҳисобланади*): донлар, суюқ сут махсулотлари, айрим сабзавот турлари (картошка, жўхори), хўл мевалар. Углевод ўзлаштирилишини нон бирлиги (НБ) буйича баҳолаш овқатдан олдин инсулин дозасини коррекциялаш учун зарур.
Нон бирлигини жадвалга қараб ҳисоблаш - 1 ва 2 иловалар.
Боланинг ёшига ва жинсига кўра бир кунлик НБ қиймати
|
Ёш, йил |
НБ қиймати |
|
4-6 7-10 11-14 11-14 15-18 15-18 |
12-13НБ 15-16НБ 18-20НБ (ўғил болалар) 16-17НБ (қиз болалар) 19-21НБ (ўғил болалар) 17-18 НБ (қиз болалар) |
Жисмоний юклама бўйича тавсиялар
· Жисмоний харакатлар юклама вақтида ва юкламадан сўнг гипогликемия ҳавфини оширади, шунинг учун асосий масала жисмоний юклама билан боғлиқ бўлган гипогликемияни олдини олиш.
· Гипогликемия ҳавфи индивидуал бўлиб, гликемияни бошланғич кўрсаткичига, инсулин дозасига, турига, ЖЮ интенсивлиги ва давомийлигига ва беморнинг қай даражада чиниққанлигига боғлиқ.
· Гипогликемияни олдини олиш қоидалари тахминий бўлиб, ҳар бир бемор учун эмпирик мослаштирилган бўлиши керак.
· Қисқа вақтли ЖЮ (2соатгача) да гипогликемияни олдини олиш - қўшимча углеводлар қабул қилиш А) ЖЮдан олдин ва кейин гликемияни ўлчаш ва ЖЮдан олдин ёки кейин қўшимча 1-2 НБ (секин ўзлаштириладиган углеводлар) қабул қилиш кераклигини ҳал қилиш. Б) Глюкозани бошланғич кўрсаткичи 13 ммоль/л дан юқори бўлганида ва ЖЮ 2 соат давом этадиган ҳолатда, ЖЮдан олдин қўшимча НБ қабул қилмаса ҳам бўлади. В) Ўзини-ўзи назорат қилиш мумкин бўлмаган ҳолатда ЖЮдан олдин ва кейин 1-2 НБ қабул қилиш керак.
· Узоқ вақт давом этадиган ЖЮ (2 соатдан кўп) инсулин дозасини камайтириш керак, шунинг учун бундай ЖЮларни аввалдан режалаштирилади: ² ЖЮ вақтида ва ундан сўнг таъсир қиладиган, қисқа ва узоқ таъсирга эга инсулинлар дозасини 20-50%га камайтириш. ² Жуда узоқ вақт ё/ёки интенсив ЖЮда тунда ЖЮ дан кейин ва эртасига эрталаб таъсир қиладиган инсулин дозаларини камайтириш. ² Узоқ давом этадиган ЖЮ вақтида ёки ундан сўнг: ҳар 2-3 соатда қўшимча гликемия назорати, зарурият бўлса, яъни (плазмадаги глюкоза миқдори < 7ммоль/л) секин ўзлаштириладиган углеводлар, (плазмадаги глюкоза миқдори < 5 ммол/л ) бўлса, тез ўзлаштириладиган углеводлардан 1-2 НБ қабул қилиш керак. ЖЮ вақтида ёнида, ҳар доимгига нисбатан кўпроқ: қисқа вақтли ЖЮда 4 НБ дан кўпроқ ва узоқ вақтли ЖЮда 10 НБдан кўпроқ углевод бўлиши керак. Ўзини-ўзи назорат қилиш ва гипогликемияни олдини олиш кўникмаларига эга бўлган ҚД беморлар қуйидаги қарши кўрсатмалар ва эхтиёт чораларини ҳисобга олган ҳолда ЖЮлар ни барча турлари ва спорт билан шуғулланишлари мумкин: ЖЮга вақтинчалик қарши кўрсатмалар: · Кетонурия билан плазмадаги глюкоза 13 ммол/л дан юқори ва кетонуриясиз плазмадаги глюкоза 16 ммол/л дан юқори бўлган ҳолатларда (инсулин танқислиги вақтида ЖЮ гипергликемияни кучайтиради); · Гемофтальм, тўр парда кўчиши, тўр парда лазеркоагуляциясидан сўнг ярим йил давомида; назорат қилинмайдиган артериал гипертензия; ЮИК (кардиолог билан келишилган ҳолда).
Инсулинотерапия
1 тур ҚД беморларда қўлланилиши учун тавсия этиладиган инсулинлар руйхати
|
Инсулин лар |
Препарат лар руйхати |
Таъсирининг бошланиши |
Таъсир қилиш чўққиси , с . |
Таъсир давомийлиги , с . |
|
Ультрақисқа таъсирли (одам инсулинлари аналоги) |
Хумалог (ЛизПро) НовоРапид (Аспарт) |
15 дақиқадан сўнг |
0,5-2 дан сўнг |
3-4 |
|
Қисқа таъсирли |
Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид Гансулин R Восулин R Генсулин R |
30 дақиқадан сўнг |
1-3дан сўнг |
6-8 |
|
Ўртача таъсирли |
Монотард НМ Протафан Хумулин Н Инсуман базал Гансулин Н Восулин Н Генсулин Н |
2,5 соатдан сўнг 1,5 соатдан сўнг 1 соатдан сўнг 1соатдан сўнг |
7-9дан сўнг 4-6дан сўнг 4-8дан сўнг 3-4дан сўнг |
18-20 12-14 18-20 18-20 |
|
Узоқ таъсирли* |
Гларгин (Лантус) Детемир (Левемир) |
1соатдан сўнг |
Таъсир чўққилари йўқ |
24-29 18-24 |
* 0,2-0,4 ЕД/кг доза инсулин юборгандан кейин 3-4 соатдан 14 соатгача бўлган оралиқ интервалда 50% максимал самара беради.
** 0,4 ЕД/кг дозада - 20 соат.
Педиатр амалиётида аралаш одам инсулинлари қўлланилмайди.
· Қисқа таъсир этувчи инсулин овқатланишдан 20-30 дақиқа олдин юборилиши шарт (зарурият бўлганда - 40-60 дақиқа);
· Ультра қисқа таъсир этувчи инсулин (Хумалог ёки НовоРапид, Апидра) бевосита овқатланиш вақтида юборилади, зарурат туғилганда - овқатланиш вақтида ёки бир йўла овқатланишдан сўнг. Гипогликемия частотаси пасайганда ультра қисқа таъсир этувчи инсулин аналоглари қўлланилади.
· Қисқа таъсир этувчи инсулин инъекциясини қоринни тери ости клетчаткасига, ўртача давом этувчи таъсирга эга инсулин сонга ёки ёнбошга юбориш тавсия қилинади.
· Инсулин инъекцияси терини қалин қилиб йиғиб ушлаган жойга чуқурроқ, нинани 45 даража қиялаштирилган ҳолда ёки тик - 90 даражада (агар тери ости қатлами нинадан узун бўлса).
· Липодистрофия ривожланишини олдини олиш учун инсулинни юборишни бир жойга эмас, турли жойларни ҳар куни танлаш тавсия қилинади. Липодистрофияларни олдини олишни ягона усули инъекция жойларини доимо алмаштириб туриш.
· Узоқ муддат таъсир этувчи инсулинлар: Лантус 1 суткада 1 инъекция киритилади, базал инсулинемияни оптималлаш мақсадида суткада 2 марта ҳам киритиш мумкин. Гипогликемияни олдини олиш мақсадида Лантусга ўтиш вақтида умумий базал инсулин дозасини 20 % гача камайтириш керак. Левемир купгина ҳолатларда 1 суткада 2 та инъекция қилинади. НПХ дан Левемирга ўтқазилганда бошланғич доза ўзгартирилмайди. Лантус ва Левемир инсулини учун ҳос белги гипогликемия частотасини камайтиради.
· Инсулинни вена ичига юбориш. ДКА да ва жаррохлик амалиётида оддий одам инсулинини вена ичига юбориш мумкин. Ультрақисқа таъсирли инсулин аналогларини ҳам вена ичига юбориш мумкин. Ультрақисқа таъсирли инсулинларни таъсири самараси оддий одам инсулини таъсири самарасидан деярлик фарқланмайди.
Инсулин дозаларини тахминан бўлиш:
Нонуштадан ва тушликдан олдин - 2/3 суткалик дозаси;
Кечки овқатланиш ва уйқудан олдин - 1/3 суткалик дозаси.
Инсулинни суткалик эхтиёжи (Ед/кг вазнга қараб)
|
Диабет бошланишида |
Асал ойи |
Узоқ давом этувчи диабет |
Декомпенсация (ке-тоацидоз) |
Препубертат |
Пубертат | |
|
Инсулинни суткалик эхтиёжи |
0,5-0,6 |
< 0,5 |
0,7-0,8 |
1,0-1,5 |
0,6-1,0 |
1,0-2,0 |
Ҳар бир болани инсулинга бўлган эҳтиёжи ва турли давомийликдаги инсулинлар нисбати индивидуал танланади.
Инсулинни киритиш учун мосламалар.
· инсулин шприц-ручкалари маҳсус инсулинли-катридж қўйилган бўлади, инсулин дозасини қадамма-қадам 0,5-1 ЕД дан ўзгартиртириб борилади.
· Бир марта ишлатиладиган игнаси қўшилган (бирлаштирилган) пластикли инсулин шприцлари. Инсулин шприц градуировкаси ишлатилаётган инсулин концентрациясига мос бўлиш керак. ҚДли болалар ва ўсмирлар ва уларнинг ота-оналари инсулин шприцларни тўғри ишлатишни билишлари керак.
Манифестацияланган касалликларда инсулинотерапия.
· ҚД илк марта аниқланган бемор болалар госпитализация қилинади.
· Қисқа таъсирли инсулин бошланғич дозаси асосий овқатдан олдин болаларнинг биринчи ҳаёт йилларида 0,5-1 ЕД дан, мактаб ёшдаги болаларда 2-4 ЕД дан ва усмир болаларда 4-6 ЕД дан ҳисобланади.
· Инсулин дозасини коррекциялаш - гликемия даражасига боғлиқ. Гликемия муаллақ даражада турса инсулин дозаси 50% га оширилади, ўсиб бориш кузатилса 100 % га оширалади, агар пасайиши кузатилса 25-50 % га камайтирилади.
· Қўшимча инсулин инъекцияси қуйидаги ҳолатларда киритилади - 2 та нонуштадан олдин, ярим тушликдан, 2 та кечки овкатдан олдин, соат 24, 3 ва 6 ларда кучли гипергликемия ҳолати кузатилганда.
· Гликемия кўрсаткичи муаллақ турса - жадаллашган инсулинотерапияга ўтқазилади.
Инсулин юбориш тартиби:
· Базис-болюс инсулин билан даволаш тартиби (жадаллашган тартиб ёки кўп марта инъекция қилиш тартиби) - қисқа ёки жуда қисқа муддат таъсир этувчи инсулинларни овқатдан олдин ва ўртача таъсирли инсулинларни эса кунига 2 марта киритилиши лозим;
· Қисман ремиссия даврида инсулинотерапия тартиби қонда глюкоза даражасини аниқлашга боғлиқ.
Инсулинотерапияни тартибга оид тавсиялар
|
Нонуштадан олдин |
Тушликдан олдин |
Кечки овқатдан олдин |
Ухлашдан олдин |
|
КИ(А)+ЎДИ КИ(А) КИ(А)+ ЎДИ КИ(А)+ ЎДИ |
КИ (А) КИ (А) КИ (А) КИ (А)+ ЎДИ |
КИ(А) КИ(А) КИ(А)+ ЎДИ КИ(А) |
ЎДИ ЎДИ - ЎДИ |
· Эслатма. КИ- қисқа таъсирли инсулин; ЎДИ- ўртача давомли инсулин;
· А- қисқа таъсир этувчи инсулин аналоги: хумалог, аспарт.
Ўз-ўзини назорат қилиш
Ўз-ўзини назорат қилиш - беморларни ёки уларнинг оила аъзоларини доимий гликемияни, олинган тахлилиларни назорат қилишни, овқатланиш тарзини ва жисмоний фаолликни ҳисобга олишни, кун тартибига қараб мустақил равишда инсулинотерапияни коррекция қилишни назорат қилишга ўргатиш.
· Бемор мустақил равишда асосий овқатдан олдин, постпрандиал, уйқудан олдин, жисмоний зўриқишдан олдин, гипогликемияга шубҳа қилганда ва уни белгилари бартараф бўлгандан кейин қонда глюкозани аниқлашни билиши керак.
· Асосий саволлар бўйича диабет мактабларида ўқитиш (қандли диабет белгилари, инсулинотерапия принциплари, инсулинни тўғри танлаш ва дозасини коррекция қилиш,овқатланиш тартибини, углеводни ҳисоблаш, спорт билан шуғулланиш, гипогликемия ривожланганда, кетоацидозда ва бошқа интеркуррент касалликларда ўзини назорат қилиш);
· Кўпи билан гликемияни суткасига 4-6 марта аниқлаш керак;
ШОШИЛИНЧ ҲОЛАТЛАР
ҚДни уткир шошилинч ҳолатларига диабетик кетоацидоз ва кетоацидотик кома, шунингдек гипогликемия ва гипогликемик кома киради. Кетоацидотик комани ривожланишида гиперосмолярлик ҳолати асосий аҳамиятга эга бўлса ҳам, ҚД 1 турида кам ҳолларда гиперосмоляр нокетоацидотик кома ва лактацидоз учрайди.
5. ДИАБЕТИК КЕТОАЦИДОЗ ВА КЕТОАЦИДОТИК КОМА
ДКА - ҚД ни ўткир декомпенсация даврида, гипергликемияда (плазмада глюкоза даражаси > 13,9 ммоль/л), гиперкетонемияда (> 5 ммоль/л), кетонурияда (≥ ++), метаболик ацидозда (рН < 7,3) ва турли турдаги ҳушни бузилишларида ёки ҳушни бузилиши кузатилмаганда шошилинч госпитализация қилиш керак.
ДКА мутлоқ ёки нисбий инсулин танқислигида ривожланади. 1 тур ҚД манифестациясида 80% ҳолатда ДКА ривожланади, у ёки бу сабабларга кўра касаллик ташхиси кечиктирилади, ёки ташҳис маълум бўлган ҳолларда инсулинотерапия кечиктирилади. Асосан ДКА жадаллик билан кичик ёшдаги болаларда ривожланади.
Инсулин олган беморларда ДКА ривожланиш сабаблари:
1. Нотўғри даволаниш (етарли дозада инсулин тавсия қилинмаслиги).
2. Инсулинотерапия тартибини бузилиши (инсулинни ўтқазиб юбориш, нотўғри сақланган инсулинни юбориш, 40 ЕД шприцда инсулинни юбориш, 100 ЕД шприцда инсулин тавсия қилиш, шприц-ручкани носозлиги, ўз-ўзини назорат қилмаслик).
3. Овқатланишни қўпол бузилиши, қандли диабетни декомпенсация босқичида тана вазнини камайтириш мақсадида пубертат ёшдаги қизлар англаган холда.
4. Айрим сабабларга кўра, инсулинга бўлган талабни кескин ошиши.
ДКА га олиб келувчи инсулинга эхтиёжни ошиш сабаблари:
• инфекцион касалликлар, биринчи навбатда вирусли ва болалар инфекцияси, сепсис, менингит, зотилжам, пиелонефрит, синуситлар, ўткир ошқозон токсикоинфекциялари ва бошқалар;
• жарроҳлик муолажалари ва жароҳатлар;
• стресслар, асосан ўсмирлик даврида кучаяди;
• ёндош эндокрин касалликлар (тиреотоксикоз, гиперкортицизм, феохромоцитома, акромегалия);
• бир қанча дори препаратларни қабул қилиш, биринчи навбатда глюкокортикоидлар.
• узоқ давом этган сурункали декомпенсация ҚД ни бирдан бир сабаби инсулинорезистентлик.
Бу холарларнинг барчасида инсулинга бўлган талабни ортиши континсуляр гормонларнинг таъсири ва периферик тўқималарни инсулинга нисбатан сезгирлигини пасайиши натижасида юзага келади. Айрим ҳолларда ДКАни аниқ бир сабабини аниқлаб бўлмайди. Кўпинча бу касаллик нотурғун кечадиган ҳолларда кузатилади.
Клиник манзара
Полиурия, чанқаш, дегидратация ва гиповолемия (АҚБни пасайиши, кейинчалик олигоурия ва анурия бўлиши мумкин) белгилари, холсизлик, иштахани йўқлиги, кунгил айниш, қайт қилиш, чиқарилган нафасда ацетон ҳиди, бош оғриғи, хансираш, Куссмаул нафас олиш оқибатида терминал ҳолат, ҳушни бузилиши, уйқучанлик, тормозланиш ҳолатидан кома ҳолатигача. Баъзан абдоминал синдром (ёлғон «ўткир қорин», диабетик псевдоперитонит) - қоринда оғриқ, қайт қилиш, қорин девори таранглиги ва оғриқлилиги, ичак ҳаракатининг сусайиши ёки диарея.
ДАВОЛАШ
Асосий комнонентлари:
· дегидратация ва гиповолемия билан курашиш;
· электролит балансини ва КИХ ни тиклаш;
· инсулин танқислигини бартараф қилиш;
· хамроҳ касалликларни (ДКАга олиб келувчи касалликларни ёки ривожланувчи асоратларини) даволаш.
Шифохонага ётқазишдан олдин ёки қабул бўлимида:
1. Экспресс-гликемия тахлили ва пешобни ҳохлаган порциясини кетон таначаларига текшириш;
2. Вена ичига 0,9 % хлорид натрия эритмасини томчилаб юбориш тезлиги 1 л/с.
3. Қисқа таъсирли инсулинни (ҚИ) биринчи соатларда 0,1 ЕД/кг дан оширмасдан юбориш.
Жонлантириш (Реанимация) бўлимида ёки кучайтирилган даволаш бўлимида:
(ДКА ни енгил даражасида даволаш эндокринология/терапия бўлимларида олиб борилади).
Лаборатория назорати:
• Қондаги глюкозани экспресс тахлили-гликемияни 13 ммоль/л гача камайишида соатига 1 марта, сўнгра 3 соатда 1 марта.
• Пешобда ацетонни аниқлаш - суткада 2 марта икки кун давомида, сўнгра суткасига 1 марта.
• Қон ва пешобни умумий тахлили: дастлаб, сўнгра суткасига 1 марта.
• Na+, К+ни плазмадаги миқдори: камида суткасига 2 марта, шошилинч холатда хар 2 соатда, кейин соғайгунча хар 4-6 соатда.
• Осмолярлик самарасини хисоблаш.
• Плазма биохимияси: мочевина, креатинин, хлоридлар, бикарбонат, лактат тахлили мақсадга мувофиқ - даводон аввал, сўнг 3 кунда 1 маротаба, керак бўлганида кўпроқ.
• Қонда газ тахлили ва рНни қон капиллярида - суткасига 1-2- марта, КИХ кўрсаткичи меъёрлашгунча.
Инструментал текширув:
- диурезни соат сайин назорати; марказий веноз босимни назорати (МВБ), ҳар 2 соатда
АҚБ, пульс ва тана t°; ЭКГ суткасига 1 мартадан кам эмас ёки ЭКГ-мониторинг;
Пульсоксиметрия
- умумий стандарт буйича инфекция учоғини излаш.
Терапевтик чора-тадбирлар
Регидратация
Эритмалар:
• 0,9 % натрий хлорид эритма (плазмадаги Na+ даражасида < 145 мэкв/л).
• Гликемия даражаси 14 ммоль/л -5-10% глюкоза эритмалари (10% ли кўпроқ, физ. раствор билан бирга). (Плазмада гликемия даражаси ≤ 13 ммоль/л бўлганда: 5-10 % глюкоза (+ 3-4 ед ҚИ хар 20 г глюкозага).
• Коллоид плазма ўрнини босувчилар ( гиповолемияда - систолик ҚБ 80 мм сим. уст. дан паст ёки марказий веноз босим 4 мм.сув.устунидан паст).
• ДКАда кристаллоид эритмаларнинг (Рингера, Рингера-Локка ва б.) 0,9 % ли NaCl эритмасидан афзаллиги исботланмаган.
Регидратация тезлиги: 1-соатда - 1000 мл (суюқлик ҳисобланади, ётқизишдан олдин юборилган суюқлик хисобга олинади), 2- ва 3-соатда - 500 мл, кейинги соатларда 0,25-0,5 л. Нисбаттан секинлаштирилган регидратация: биринчи 4 соатда 2 л, кейинги 8 соатда 2 л, кейин хар 8 соатда 1 л дан. Умумий инфузия хажми терапияни биринчи 12 соатида - тана вазнини 10 % дан ошмаслиги керак. Агар ДКА да регидратация 0,45 % NaCl (кам холларда тоза гипернатриемия) билан бошланса, инфузия тезлиги соатига 4-14 мл/кг гача камайтирилади.
Болаларда регидратация тезлиги: 10-20 мл/кг, гиповолемик шокда - 30 мл/кг.
Лекин терапияни биринчи 4 соатида 50 мл/кг дан ошмаслиги керак.
Регидратация тезлиги марказий веноз босим кўрсаткичига қараб коррекция қилинади ёки қўйидаги қоида бўйича: соатда юбориладиган суюқлик хажми соатдаги диурез миқдоридан 0,5-1 л дан ортиқ бўлмаслиги керак.
Электролитлар ўзгаришини тиклаш
Вена ичига калий препаратларини томчилаб инсулин билан бир вақтда юборилади.
Агар плазмадаги К+ даражаси номаълум бўлса, калий препаратини вена ичига томчилаб инсулинотерапия бошлангандан 2 соатдан ортиқ вақт ўтмасдан, ЭКГ ва диурез назорати остида юбора бошланади.
Ацидозни метаболик коррекцияси
ДКА да метаболик ацидозни этиологик давоси инсулиндир.
Бикарбонат натрийни юборишга кўрсатма: қон рНи < 7,0 ёки бикарбонатни стандарт даражаси < 5 ммоль/л. рН 6,9 - 7,0 бўлганда 4 г. бикарбонат натрий (200 мл 2 % эритма вена ичига 1 соат давомида секинлик билан) юборилади, рН паст бўлганда - 8 г. бикарбонат (400 мл 2 % эритма 2 соат давомида ) юборилади.
рН/КЩС кўрсаткичи аниқланмаганда бикарбонатни юбориш кўрсатмага зиддир!
Инсулинотерапия - кичик дозалар тартиби (катта дозалар тартибидан кўра, кичик дозалар тартиби афзалдир, чунки бунда гипогликемия ва гипокалиемия хавфи пастроқ бўлади):
Вена ичига (в/и) инсулинотерапия:
1. ҚИ бошланғич доза: 0,15 ед/кг в/и болюс билан. Керакли доза инсулин шприцга тортиб олинади, 0,9 % NaCl эритма билан 1 мл гача етказилади ва секинлик билан юборилади (2-3 дақиқа).
2. Кейинги соатларда: ҚИ соатига 0,1 ед/кг дан хисоблаб қуйидаги вариантлар буйича юборилади:
• 1-Вариант (инфузомат орқали): тўхтовсиз инфузия 0,1 ед/кг/соат. Инфузион аралашмани тайёрлаш: 50 ед ҚИ + 2 мл 20 % альбумин ёки 1 мл бемор қони (системада инсулин сорбциясини олдини олиш учун, қайсики дозани 10-50%ни ташкил қилади);
умумий аралашма хажмини 50 мл гача 0,9 % натрий хлорид эритмаси билан етказилади.
• 2-Вариант (инфузомат қўлламасдан): ҳар бир 10 мл 0,9 % натрий хлорид эритмаси 1 ед ҚИ вена ичига томчилаб ёки биринчи соатда 1000 мл 0,9 % NaCl+ҚИ 6-12 ЕД в/и, 2-3 соатдан кейин 500 мл 0,9 % NaCl +6 ЕД ҚИ в/и (+ 4 мл 20 % альбумин/100 мл эритма йўқлигади инсулин сорбцияси). Инсулин юбориш тўхтовсиз амалга оширилиши зарур!
Мушак ичига (м/и) инсулинотерапия, вена ичига инсулин юбориш мумкин бўлмаган ҳолатларда, шунингдек ДКА ни енгил даражасида, гемодинамика бузилиш белгилари кузатилмаганда ўтқазилади.
Зуриқтирилган доза ИКД - 0,4 ед/кг (ярми - в/и, ярми м/и), кейин м/и
5-10 ед/соат дан.
Камчиликлар: инсулинни сўрилишини ёмонлашиши микроциркуляцияни (коллапс, кома) бузилишига олиб келади; инсулин шприцлар игнасини кичиклиги м/и га инъекция қилишни қийинлаштиради; бемор учун суткада 24 марта м/и инъекция қилиш ноқулайлик яратади. Агар м/и га терапия бошлангандан 2 соат ўтгандан сўнг гликемия даражаси пасаймаса, в/и га юборишга ўтилади.
Гликемияни камайиш тезлиги - соатига 4 ммоль/лдан кўп бўлмаслиги лозим (хужайра ичи ва ташқарисидаги осмотик градиент қаршилиги ва бош мия шиши хавфи); биринчи суткада плазмадаги глюкоза миқдорини 13-15 ммоль/л дан камайтириш керак эмас.
ДКАни бартараф бўлиш мезонлари: плазма глюкозаси кўрсаткичи 11 ммоль/лдан кам ва КАТ 3 кўрсаткичидан 2 таси: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л, вена рН ≥ 7,3, анион фарқи
≤ 12 ммоль/л. бўлган холатда. Оз миқдорда кетонурия маълум бир вақт сақланиши мумкин.
Овқатланиш
Бемор ҳолати яхшилангандан сўнг, ҳуши ва ютиш қобилиятининг тикланиши, кўнгил айнаши ва қусишини йўқолиши билан унга углеводлар, оқсиллар миқдори етарли, авайловчи бир неча мартага бўлинган овқатлар (бўтқалар, эзилган картошка, нон, бульон, омлет, қанд қўшилмаган суюлтирилган шарбатлар) берилади, овқатланиш вақтида тери остига 4-8 ед. қисқа таъсир этувчи инсулин юборилади. 1-2 суткадан кейин беморда овқатланишдан сўнг ошқозон-ичак касалликлари безовта қилмаса, уни одатий овқатланишга (парҳез 9 стол) ўтказилиши мумкин.
Қўшимча терапия
Кенг таъсир доирага эга антибиотиклар (ДКА сабаби инфекция эканлигига ишонч хосил қилган ҳолатларда).
ДК терапия асоратлари: мия шиши, ноадекват регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмик ацидоз.
5. Гипогликемия.
Гипогликемия - 1тур ҚД ни куп учрайдиган ўткир асорати, бемор холати учун қонда глюкозани паст даражада бўлишидир:
· Янги туғилган чақалоқлар -1,7 ммоль/л дан паст;
· Муддатига етмай туғилган чақалоқлар -1,1 ммоль/л дан паст;
· ҚД да ўзини ёмон ҳис қилиш қуйидаги кўрсаткичда кузатилади -2,6 дан 3,5 ммоль/л гача (зардобда - 3,1-4,0 ммоль/л)
· ҚДни сурункали декомпенсация босқичида ўзини ёмон ҳис қилиш гликемия 6-7 ммоль/л бўлганда кузатилади;
· Нисбий гипогликемия - қонда глюкоза 3,9 ммоль/л дан юқори бўлганда гипогликемияни типик симптомлари юзага келади, енгил ҳазм бўладиган углеводлар қабул қилганда белгилар камаяди.
Гипогликемия сабаблари:
· Инсулинни организмда кўплиги;
· Ташқаридан (овқат билан) углеводларни етарлича тушмаслиги;
· Жисмоний иш;
· Спиртли ичимликлар;
· Сўрилишни бузилиши (целиакия).
Патогенез.
· Гипогликемия ва эпинефрин (адренал) жавобни камайишига нисбатан глюкагон секрециясини етишмовчилиги.
· Бошқа сабаблар:
· Жигар ва буйрак фаолиятининг бузилиши;
· Тетрациклин ва окситетрациклин, сульфониламид, ацетилсалицил кислота, β-адреноблокатор, анаболик стероид препаратларини қабул қилиш;
Клиник манзара гипогликемик ҳолат марказий нерв тизимини энергетик очлиги билан боғлиқ.
|
Нейрогипоклимек симптомлар |
Автоном симптомлар |
|
• Қувватсизлик, бош айланиши • Диққатни сусайиши • Бош оғриғи • Онгни чалкашиши • Ноаниқ сўзлар • Беқарор юриш • Талваса |
• Тремор • Совуқ тер • Терини оқариши • Тахикардия • АҚБни ошиши • безовталаниш, агрессивлик (уриш ва қурқувни хис қилиш) |
Гипогликемик ҳолатни оғирлик даражаси:
1-босқич - енгил: терлаш, қалтираш, юракни тез уриб кетиши, нотинчлик, куришни аниқ эмаслиги, очлик ҳисси, тез чарчаш,бош оғриғи
2-босқич - ўрта: мувозанатни бузилиши, ишлов берилмаган нутқ, уйқучанлик, тормозланиш, агрессивлик.
3-босқич - оғир: талваса, кома.
Гипогликемик кома оғир гипогликемик холат ўз вақтида олди олинмаган ҳолда юзага келади .
Оғирлик даражаси Даволаш
1- босқич - енгил • 10-20 г енгил сингувчи углеводлар (қанд, шарбат, кока-кола); • Агар сипмтомлар сақланса - маҳсулотларни қабул қилиш 10-15 дақиқадан сунг қайтарилади.
2- босқич -ўрта •
3- босқич -оғир • Глюкагон (м/и, т/о ёки в/и) 12 ёшгача 0,5 мг, катта ёшдаги беморларга 1,0 мг • в/и 20-80 мл 10% глюкоза эритмаси
7. Амбулатор шароитда қандли диабетни даволаш.
Амбулатор шароитда қандли диабет беморларни олиб боришни муваффақияти фақатгина тўғри танланган, адекват инсулин дозаларига эмас, балки уй шароитидаги ўзини-ўзи назорат қилиш кўникмалари ва уларнинг амалга ошириш малакасига боғлиқдир (Е). Диабет манифестацияси, яъни юзага келганидан сўнг биринчи 3-6 ой давомида поликлиника эндокринологи билан тез-тез мулоқатда бўлиш керак, кейинчалик диабетни кечиши ва бемор олиб боришда юзага келадиган қийинчиликларга қараб, шунингдек жуда кичик болаларда 1-3 ойда 1 маротаба кўрикдан ўтилади.
Амбулатор қабулда эндокринолог асосий вазифаларига киради:
|
Жисмоний ривожланишни баҳолаш |
Бўй, вазн,тана вазни индекси. |
|
Кўрик маълумотлари |
Инсулин инъекциялари ўрни, АҚБ, жигар ва қалқонсимон без пальпацияси, жинсий статусни бахолаш |
|
Гликемик назорат сифатини баҳолаш |
НвА1с, кундалик бўйича гликемия кўрсаткичлари, углеводларни санашни адекватлиги, жисмоний юкламаларни ҳисобга олиш, инсулин дозаларини коррекцияси |
|
ҚД специфик асоратлари скрининги (11 ёшдан катта, касаллик давомийлиги 2 йилдан кўп бўлмаган болаларда) |
Мутахассисларга йўналтириш (окулист, невропатолог) |
Углевод алмашинувини мақсадли кўрсаткичлари
Жадвал 7. 1-тур ҚД билан оғриган болалар ва ўсмирларда гликемик назорат кўрсаткичлари ( ISPAD Consensus Guidelines , 2011)
|
Даража Назорат |
Идеал (нодиабетик) |
Оптимал |
Субоптимал |
Ҳавф юқори (чора тадбир талаб қилади) |
|
Овқатдан олдин ёки наҳорда, ммоль/л |
3,5-5.0 |
4,5-7,5 |
>7,5-8,0 |
>8,0 |
|
Овқатдан кейин гликемия, ммоль/л |
4,4-6,5 |
4,5-9,0 |
>9,0-12,5 |
>12,5 |
|
Тунги гликемия, ммоль/л |
3,6-6,0 |
>3,6 |
<3,6 ёки >9,0 |
<3,0 ёки >11,0 |
|
HbA1c% |
<6,05 |
≤ 7,5 |
>7,5-≤9,0 |
> 9,0 |
8. Интеркуррент касалликларда кандли диабетли беморларни олиб бориш
• Хеч қачон инсулинотерапияни тўхтатмаслик керак!
• Тез-тез ва синчковлик билан қонда глюкоза ва қон/сийдикда кетонни назорат қилиш.
• Интеркуррент касалликни даволаш диабет бўлмаган болаларники билан бир хил.
• Касаллик қайт қилиш ва диарея билан кечиши қонда глюкозани пасайишига олиб келади. Гипогликемия профилактикаси учун – қисқа ва узайтирилган инсулинларни дозасини 20-50 % га, енгил углеводли овқатларни, шарбатларни камайтириш керак.
• Гипергликемия ва кетоз ривожланганда инсулинотерапияни коррекциялаш керак:
|
Қонда глюкоза |
Қонда кетонлар |
И нсулинотерапи яни коррекциялаш |
|
14ммоль/л дан юқори |
0-1ммоль/л |
Умумий суткалик инсулин дозасидан 5-10 % га қисқа/ультра қисқа инсулин дозасини ошириш |
|
14ммоль/л дан юқори |
1-3ммоль/л |
Умумий суткалик инсулин дозасидан 10-20 % га қисқа/ультра қисқа инсулин дозасини ошириш |
|
14ммоль/л дан юқори |
3ммоль/л дан юқори |
Умумий суткалик инсулин дозасидан 10-20 % га қисқа/ультра қисқа инсулин дозасини ошириш, госпитализация |
• Помпали инсулинтерапиядаги беморларда гликемияни камайиши ва қонда кетонлар йўқолишига қадар вақтинчалик базал доза 20-50-100%гача кўтарилиши мумкин.
Интеркуррент касалликлар билан болаларни шифохонага ётқизишга кўрсатмалар
• Давомий қайт қилиш (соатига 2 ва ундан кўп);
• Ноаниқ ташхисли интеркуррент касаллик;
• Қўшимча киритилган инсулинга қарамасдан кучайиб бораётган гипергликемия ва кетоз;
• Дегидратация белгилари, тормозланиш, ҳансираш, қоринда оғриқ пайдо бўлганда;
• Ёндош касалликлари бўлган 2-3 ёшдан кичик беморлар;
9. Қандли диабетли беморларда жаррохлик муолажалари
1 тур қандли диабет болаларга турли ҳилдаги жаррохлик амалиётлари фақатгина шу касаллик билан хасталанган болаларни даволаш тажрибасига эга бўлган тиббиёт муассасаларида амалга оширилиши мумкин.
Жаррохлик ёрдамига мухтож 1 тур ҚД болалар:
· Умумий наркоз остида жаррохлик амалиётини ўтказиш имкониятига эга бўлган стационарларга госпитализация қилинишлари керак
· Бола овқат емаган тақдирда ҳам, кетоацидоз ҳолати юзага келмаслиги учун инсулин адекват дозаларини қилиш;
· Гипогликемия ҳолатини олдини олиш учун операция қилинишидан олдин томир ичига глюкоза юбориш
Режали жаррохлик. ҚД болаларда жаррохлик амалиётлари режали равишда, эрталабдан бўлгани афзал (Е).
· Жаррохлик амалиётидан бир кун аввал қондаги қанд миқдори бир неча маротаба аниқланиши керак, айниқса асосий овқатлардан олдин, орасидаги овқатлардан ва уйкудан олдин; пешобда кетон таначаларини миқдорини аниқлаш керак. (Е). Қоидага кўра, пролонгирли инсулин кечки овқатдан олдин (ёки уйқудан олдин) оддий дозада қилиниши керак, 2 чи тушлик сақланади.
· Агар жарроҳлик амалиёти эрталабга режалаштирилган бўлса, инсулинни одатий эрталабки дозаси қилинмайди.Томир ичига суюқлик билан инсулин юборилиши жаррохлик амалиёти куни эрталабдан барвақт бошланиши керак.
· Агар жарроҳлик амалиёти куннинг 2чи ярмига режалаштирилган бўлса, шу куни эрталаб одатий инсулинни эрталабки дозасини 1/3 қисмига тенг миқдордага қисқа ёки ультрақисқа таъсирдаги инсулин қилинади. Томир ичига суюқлик билан инсулин юборилиши соат 12:00да бошланиши керак.
· Тезкор жарроҳлик амалиёти қилинадиган вақтда Томир ичига суюқлик билан инсулин юборилиши дархол бошланиши керак.
· Нахорга ўтказиладиган кичик жаррохлик амалиётлари даврида одатий инсулинотерапияни ўзгартириш мумкин. Масалан, эрталабки инсулин дозасини амалиёт тугагунга қадар қолдирилади.
10. Қандли диабет билан оғриган болалар ва ўсмирларда учрайдиган асоратлар
Қандли диабет билан оғриган болалар ва ўсмирларда учрайдиган махсус асоратлар - майда томирлардаги бузилишлар: диабетик ретинопатия (ДР), нефропатия (ДН), нейропатия.
Ҳавф омиллари:
• Касалликни узоқ давомий кечиши, катта ёшдаги ва пубертат ёшдаги беморлар;
• чекиш;
• артериал гипертензия;
• дислипопротеинемия;
• асоратлар ривожланиши бўйича наслий мойиллик;
• семизлик;
• кам харакат ҳаёт тарзи.
Барча асоратларни скрининги касаллланганларда ўтказилиши керак:
· болалик даврида - 11 ёшдан бошлаб, касаллик 2 ва ундан кўп йил давомида бўлса, 9 ёшдан бошлаб, касаллик 5 ва ундан кўп йил давомида бўлса. Кейинчалик - ҳар йили.
· Пубертат даврда - ташҳис қўйилиши билан. Кейинчалик - ҳар йили.
· Постпубертат даврда - 1 тур ҚД дебютидан 5 йилдан сўнг. Кейинчалик - ҳар йили.
Асоратсиз ҚД 1 тур беморларнинг Скрининги.
|
Кўрсаткич |
Текшириш тезлиги |
|
Кунига 3-4 марта гликемияни назорати |
Касалликни бошида ва декомпенсациясида-ҳар куни! |
|
Гликирланган гемоглобин HbA1c |
3 ойда 1 марта. |
|
Қонни биохимик тахлили (оқсил, холестерин, триглицеридлар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, К, Nа, Ca) |
Йилига 1 марта |
|
Қонни умумий тахлили |
Йилига 1 марта |
|
Пешобни умумий тахлили |
Йилига 1 марта |
|
Микроальбуминурия |
Касаллик бошлангандан 5 йил ўтгач, йилига 1 марта |
|
Қон босимини назорати |
Шифокорга ҳар галги мурожат қилишда |
|
ЭКГ |
Йилига 1 марта |
|
Оёқларни текшириш |
Шифокорга ҳар галги мурожат қилишда |
|
Офтальмолог кўриги (корачиқни кенгайган ҳолдаги тўғри офтальмоскопияси) |
Касаллик бошлангандан 5 йил ўтгач, йилига 1 марта, кўрсатмага мувофиқ-тезроқ |
|
Невропатолог маслаҳати |
Кўрсатма бўйича |
Қандли диабет сурункали асоратлари белгилари намоён бўлганида, ёндош касалликлар юзага келганида, қўшимча ҳавф омиллари юзага келганида текширув тезлиги индивидуал ҳал қилинади.
Илова 1
Нон бирликларини ҳисоблаш (НБ)
|
Сут ва суюқ сут маҳсулотлари |
1НБ= | ||||
|
1 стакан |
Сут |
200 мл | |||
|
1 стакан |
Кефир |
200 мл | |||
|
1стакан |
Каймоқ |
200 мл | |||
|
Нон ва нон маҳсулотлари |
1НБ= | ||||
|
1 бўлак |
Оқ нон |
20 г | |||
|
1 бўлак |
Жавдари нон |
25 г | |||
|
5 дона |
Крекерлар |
15 г | |||
|
15 дона |
Тузли таёқчалар |
15 г | |||
|
2 дона |
Куритилган нон |
15 г | |||
|
1 ош қошиқ |
Майдаланган қуруқ нон |
15 г | |||
|
Макарон маҳсулотлари |
1НБ= | ||||
|
1-2 ош қошиқ |
Вермишель, лапша, рожки, макаронлар |
15 г | |||
|
Ёрмалар, ун |
1НБ= | ||||
|
1 ош қошиқ |
Маржумак |
15г | |||
|
½ сўта |
Жўхори |
100г | |||
|
2.ош қошиқ |
Жўхори парчалари |
15г | |||
|
1 ош қошиқ |
Бўғдой ёрмаси |
15г | |||
|
1 ош қошиқ |
Ун (ихтиёрий) |
15г | |||
|
1 ош қошиқ |
Сули ёрмаси |
15г | |||
|
1 ош қошиқ |
Сули парчалари |
15г | |||
|
1 ош қошиқ |
Арпа ёрмаси |
15г | |||
|
1 ош қошиқ |
Оқланган тариқ |
15г | |||
|
1 ош қошиқ |
Гуруч |
15г | |||
|
Карто шка |
1НБ= | ||||
|
1 дона товуқ тухумидек |
Қайнатилган картошка |
65г | |||
|
2ош қошиқ |
Картошка пюреси |
75г | |||
|
2ош қошиқ |
Ковурилган картошка |
35г | |||
|
2 ош қошиқ |
Қуруқ картошка |
25г | |||
|
Мевалар ва реза мевалар |
1НБ= | ||||
|
2-3 дона |
Ўрик |
110г | |||
|
1 дона йирик |
Бехи |
140г | |||
|
1 дона (кўндаланг кесим) |
Ананас |
140г | |||
|
1 бўлак |
Тарвуз |
270г | |||
|
1 дона ўртача |
Апельсин |
150г | |||
|
½ дода ўртача |
Банан |
70г | |||
|
7 ош қошиқ |
Брусника |
140г | |||
|
12 дона |
Узум |
70г | |||
|
15 дона |
Олча |
90г | |||
|
1 дона йирик |
Анор |
170г | |||
|
½ дона йирик |
Грейпфрут |
170г | |||
|
1 дона ўртача |
Нок |
90г | |||
|
1 бўлак |
Ковун |
100г | |||
|
8 ош қошиқ |
Маймунжон |
140г | |||
|
1 дона |
Анжир |
80г | |||
|
1 дона йирик |
Киви |
110г | |||
|
10 дона ўртача |
Клупной |
160г | |||
|
6 ош қошиқ |
Крижовник |
120г | |||
|
8 ош қошиқ |
Малина |
150г | |||
|
1 дона ўртача |
Манго |
110г | |||
|
2-3 дона ўртача |
Мандаринлар |
150г | |||
|
1 дона йирик |
Шафтоли |
120г | |||
|
4 дона ўртача |
Олхўри |
90г | |||
|
7 ош қошиқ |
Қорағат |
140г | |||
|
1 дона ўртача |
Хурмо |
70г | |||
|
7 ош қошиқ |
Черника, қора қорағат |
140г | |||
|
1 дона ўртача |
Олма |
90г | |||
Адабиётлар
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова и М.В. Шестаковой. - Изд.четвертое, дополненное. 5-й выпуск. - М., 2011. - 115 с.
2. Дедов И.И., Емельянов А.О., Петеркова В.А., Кураева Т.Л. Инсулиновая помпа в лечении сахарного диабета у детей и подростков. - М., 2008. - 39 с.
3. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А. Сахарный диабет у детей и подростков: Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 247 с.
4. Дедов И.И., Петеркова В.А., Кураева Т.Л. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков //Фарматека. - 2010. - № 3. - С. 7-14.
5. Емельянов А.О., Кураева Т.Л., Лаптев Д.Н., Петеркова В.А. Проспективное наблюдение эффективности и безопасности помповой инсулинотерапии у детей и подростков. // Сахарный диабет. - 2010. - №3(48). - С.143-146
6. Кураева Т.Л. Сахарный диабет // Справочник детского эндокринолога, под ред. И.И.Дедова, В.А.Петерковой, Т.Ю. Ширяевой. - М.: Литтерра, 2011. - 524 с.
7. Петеркова В.А., Кураева Т.Л., Андрианова Е.А., Емельянов А.О. Инсулиновые аналоги в лечении сахарного диабета 1 типа у детей и подростков: Пособие для врачей / Под. ред. И.И.Дедова. - М., 2009. - 48 с.
8. Петеркова В.А., Таранушенко Т.Е., Панфилова В.Н., Кураева Т.Л. Лечение острых осложнений сахарного диабета 1 типа у детей и подростков: Методические рекомендации. - М., 2010. - 23 с.
9. Петеркова В.А., Таранушенко Т.Е., Панфилова В.Н., Кураева Т.Л. Алгоритм лечения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа при проведении хирургических операций: Методические рекомендации. - М., 2010. - 24 с.
10. Петеркова В.А., Таранушенко Т.Е., Панфилова В.Н., Кураева Т.Л. Лечение детей и подростков с сахарным диабетом при интеркуррентных заболеваниях: Методические рекомендации. - М., 2010. - 15 с.
11. Сахарный диабет у детей и подростков. Консенсус ISPAD по клинической практике. 2009 г. Редакторы: Рагнар Ханас, Ким С.Донахью, Джорджианна Клингенсмит, Питер Д.Ф.Свифт. - 239 с.
12. Clinical practice guidelines: Type 1 diabetes in children and adolescents. Prepared by the Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department of Health and Ageing. APPROVED BY THE NHMRC ON 9 MARCH 2005
13. Diabetes in Childhood and Adolescence. Ed. F. Chiarelli, K. Dahl-Jorgensen, W. Kiess. Karger. - Basel, Freiburg, Paris, London, New York, Bangalore, Bangkok, Singapore, Tokyo, Sydney. - 2005. - 381 p.
14. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium // Pediatric Diabetes. - 2009. - Vol. 10, Suppl. 12. - 210 p.
15. Kernel A., Dedorsson I., Johansson B., Wickstrom C.P., Ludvigsson J., Tuvemo T., Neidemd J., Sjostrom K., Malmgreen K., Kanulf P., Mellvig Gjotterberg M., Sule J., Persson L.A., Larsson L.I., Aman J., Dahlquist. Prevalence of diabetic retinopathy in children and adolescen with IDDM. A population-based multicentre study //Diabetologia. - Mar; 40 (3). - P. 307-310.
16. Pańkowska E, Błazik M, Dziechciarz P, Szypowska A, Szajewska H. Continuous subcutaneous insulin infusion vs. multiple daily injections in children with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Pediatr Diabetes. 2009 Feb;10(1):52-8.
17. Phillip M., Battelino T., Rodriguez H., Danne T., Kaufman F.; European Society for Paediatric Endocrinology; Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. Use of insulin pump therapy in the pediatric age-group: consensus statement from the European Society for Paediatric Endocrinology, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, endorsed by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2007 Jun;30(6):1653-62. Epub 2007 Mar 19.
18. Rewers M, Pihoker C, Dohaghue K, Hanas R, Swift P, Klingensmith GJ. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabet 2009: 10: (Suppl. 12) 71-81
19. Standards of Medical Care in Diabetes-2013. American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 36, Supplement 1, January 2013
20. Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. Clinical Guideline Developed by the National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health and the National Collaborating Centre for Chronic Conditions. July 2004