Тугунли нотоксик буқоқнинг ташҳислаш ва даволаш клиник протоколи

(Соғлиқни сақлашнинг бирламчи бўғинлари учун)

Тугунли (кўп-тугунли) нотоксик бўқоқнинг диагностика ва даволаш клиник протоколлари

КХТ-10 бўйича шифри: Е04.9

I. ПРОТОКОЛЛАРНИНГ МАҚСАДИ:

Тугунли бўқоқнинг диагностикаси ва давосидаги муҳим ва энг жиддий муаммолар бўйича тавсияларни жамлаш.

II. ПРОТОКОЛЛАРНИНГ ЧЕКЛОВЛАРИ:

• Берилган протоколлар тугунли бўқоқ диагностика ва давосининг систематик равишда барча жиҳатларини қамраб олишга даъво қилмайди ва бошқа тиббий дисциплиналар бўйича берилган тавсияларни ўрнини босишга чақирмайди.

• Воқеий клиник практикада ушбу протоколларда берилган тавсиялардан ташқари ҳолатлар учраши мумкин, шунинг учун маълум бир бемор бўйича охирги хулосани қабул қилиш ва унинг учун масъулиятни даволовчи шифокор зиммасиги юклатилади.

• Берилган тавсиялар асосан эутиреоид, коллоид, турли даражадаги пролиферацияланган (18 ёшдан) катталардаги тугунли (кўптугунли) бўқоқнинг диагностика ва давосига бағишланган.

• Тугунли/кўптугунли токсик бўқоқ, ўсмалар (ёмон ва яхши сифатли), ҳамда қалқонсимон без соҳасидаги ҳосилалар билан кечувчи бошқа касалликлар, дифференциал диагностика бўлимида (асосан контекстда) келтирилган. Шунингдек ушбу рекомендацияларда болалар ва ўсмирлардаги тугунли (кўптугунли) бўқоқнинг диагностика ва давоси келтирилмаган.

III. ТАЪРИФ

Тугунли бўқоқ - пальпация ва визуализация методлари (кўпинча УТТ) билан аниқланадиган, қалқонсимон безнинг (ҚБ) турли морфологияли, ҳажмли ҳосиласидир. «Кўптугунли бўқоқ» атамасини қалқонсимон безда бирдан кўп тугунлар аниқланганда ишлатиш ўринлидир. Кўп учрайдиган (90% атрофида), ва қалқонсимон безда тугунли ҳосилалар ҳосил қилувчи касаллик - ҳар хил даражада пролифирацияланувчи, коллоид бўқоқ бўлиб, морфологик жиҳатдан ҚБ ўсмаларига кирмайди. Патологик ва прогностик жиҳатидан тугунли бўқоқ:

1. Тугунли ҳосила ҚБ-нинг ёмон сифатли ўсмаси бўлиш эҳтимоли нисбатан кичик (2 ≈ 5%); ҚБ ёмон сифатли ўсмалари ичида, асосан (90% дан кўпроқ) юқори дифференцияллашган (папилляр, фолликуляр) саратон кўп учрайди;

2. ҚБ катталашиб кетиб ён атроф туқималарини эзиб қўйиш ва/еки косметик нуқсонга олиб келиш эҳтимоли кичик бўлади;

3. Тугун ҳосил бўлганидан кўп йиллар ўтиб ҚБнинг функционал автономияси ҳосил бўлиши ва тиреотоксикоз ривожланиш (айниқса, йод дефицит регионларда) ҳавфи катта бўлади.

Шундай қилиб, тугунли бўқоқ беморларининг диагностикаси ва кейинги назоратининг асосий йуналишига: ҚБ ёмон сифатли ўсмасини мустасно қилиш, ҳамда ҚБ функционал автономиясининг декомпенсациясини, компрессион синдром ва косметик нуқсон ривожланиш ҳавфини аниқлаш киради.

IV. ТУГУНЛИ БЎҚОҚ ДИАГНОСТИКАСИ

4.1. Физикал текширув

• ҚБнинг пальпацияси - тугунли бўқоқнинг бирламчи диагностикаси ҳисобланади.

• Беморларда палпацияланувчи ҳосилани текшириш алгоритми яхши ишлаб чиқилгандир.

• УТТда тасодифан аниқланган, пальпацияланмайдиган (1см дан кичик) ҳосилаларнинг («фокал зоналар», «бўқоқли ўзгаришлар», кальцинатлар ва бошқа эхографик феноменлар) патологик аҳамияти шубҳалидир, ушбу беморларни текшириш алгоритми эса дискуссия манбаи бўлиб қолмоқда.

• ҚБда пальпацияланадиган тугунли ҳосила аниқланганда, унинг морфологик диагностикаси ва ҚБ фаолиятини баҳолашга қаратилган текширувлар ўтказилиши керак.

4.2. Лаборатор текширувлар

• Бемор ҚБ-ида тугунли ҳосила аниқланганда, ТТГ миқдори юқори сезгир метод билан текширилиши керак.

• ТТГ миқдори кам бўлса, қўшимча равишда эркин Т4 ва Т3 миқдори аниқланиши керак, ТТГ кўп бўлса эркин Т4 аниқланиши керак.

• Тиреоглобулин миқдори, ҳамда ҚБга антителолар аниқланиши тугунли бўқоқ диагностикасида мақсадга мувофиқ эмас.

4.3. Қалқонсимон без УТТси

• УТТ қалқонсимон без визуализациясидаги энг кенг тарқалган усулдир.

• Бемор шикоятлари, пальпация натижаси ва/еки гормонал текширув натижалари ҚБнинг УТТ учун кўрсатма бўлади.

• ҚБ патологияси ҳақида маълумотлар бўлмаганда, УТТ скрининг усули бўлиб хизмат қилмайди. Чунки бундай текширув усули жуда кичик экономик эффективликка эга. Ҳамда ҚБда клиник аҳамиятга эга бўлмаган ҳосилаларни аниқланиши, сўнг унинг табиатини аниқлаш ҳаракатлари, бемор учун ноўрин психологик травмага сабаб бўлгани учундир.

• УТТ протоколи ўзида қалқонсимон без топографияси, ўлчами (чизикли ва ҳажмли), структураси, ўчоқли ўзгаришлар ва ҳажмли ҳосилалар (уларнинг жойлашган жойи, ўлчами ва эхоструктураси билан), ҳамда регионал лимфа тугунларнинг ўлчами ва эхоструктураси ҳақида маълумот сақлаши керак.

• УТТ протоколининг хулосаси клиник ва/ёки морфологик диагнозга мос бўлиши шарт эмас, балки умум қабул қилинган классификация ва терминлар билан ифода этилган бўлиши керак.

• ҚБ УТТси доим бир ҳил бўлмайди: бир беморни ҳар ҳил мутахассислар курганидаги фарқ 10 - 30% гача бўлиши мумкин.

• Усулнинг информативлиги, ишлатилаётган аппаратура даражасига ва мутахассиснинг малакасига жуда катта боғлиқдир.

4.4. Радиоизотоп сканерлаш

ҚБнинг кундалик сцинтиграфияси учун 99mTc -ни ишлатиш мақсадга мувофиқдир. Тугунли бўқоқ беморлар сцинтиграфиясидан мақсад қалқонсимон без автономиясини аниқлашдир. Шуни эътиборга олиш керакки қалқонсимон без автономияси (компенсациялангани ҳам, декомпенсациялангани ҳам) асосан кўптугунли бўқоқ билан оғриган ёши катта беморларда учраш ҳавфи каттадир. Қалқонсимон без сцинтиграфиясининг диагностик аҳамияти қуйидагича:

1. Тугунли бўқоқнинг бирламчи диагностикаси (тугунларни аниқлаш ва уларнинг ўлчамларини баҳолаш) учун ноинформативдир ва ҚБнинг пальпацияланадиган ҳосилаларини тасдиқлаш мақсадида УТТ билан рақобатдош усул эмас;

2. Қалқонсимон без саратонини диагностикаси учун ноинформативдир; ҚБ ИИАБ билан рақобатдош текширув усули эмас;

3. Бу метод ҚБ автономиясини диагностикаси ва дифдиагностикаси, ҳамда тиреотоксикознинг патогенетик вариантларини (ҳақиқий, деструктив, артифициал) дифдиагностикаси учун энг сезгир усул деб қабул қилинган;

4. Тўш орқа бўқоғи, қалқонсимон без туқимасини эктопияси ва қалқонсимон без юқори дифференцияланган саратонини диагностикаси учун ярайди.

Тугунли бўқоқ беморларида ҚБ сцинтиграфиясини ўтказиш учун асосий кўрсатмалар:

1. ТТГ миқдорини пасайганлиги (тиреотоксикоз билан кечадиган касалликларни дифференциал диагностикаси);

2. Компенсацияланган (ТТГ миқдори меъёрида) ҚБ автономиясига шубҳали; эрта ва катта ёшдаги беморлар бу жиҳатдан асосий ҳавф гуруҳига киради;

ҚБнинг компенсацияланган автономиясини диагностикасида янада сезгирроқ усул бу - супрессив сцинтиграфиядир (тиреоид гормонлар фонида ТТГни супрессияси). Бу усулга кўрсатма ва протоколлар мунозаралилигича қолмоқда.

4.5. МРТ ва КТ

МРТ ва КТ тугунли бўқоқ диагностикасида кам информатив бўлиб, қиммат турадиган усуллардир. Бу усулларни ўтказишга тўш орқа бўқоғи ва қалқонсимон без саратонининг тарқалган формалари кўрсатма бўлиши мумкин.

4.6. ҚБ ИИАБси

ҚБнинг ингичка игнали аспирацион биопсияси тугунли бўқоқда, туғридан-туғри морфологик (цитологик) текширув бўлиб, тугунли бўқоқ билан кечадиган касалликларни дифференциал диагнозини ўтказиш ва қалқонсимон безнинг ёмон сифатли патологиясини истисно қилишга ердам беради. Кўпчилик тадқиқотлар натижасига кўра ИИАБнинг сезгирлиги 70 ≈ 98% (ўртача 80%)ни, спецификлиги эса ≈ 70 ≈ 100% (ўртача 92%)ни ташкил қилади. Баъзи ҳолатларда цитологик текширув якуний бўлмайди (оралиқ, ноаниқ ёки ёмонсифатлилига шубҳали, аспиратлар). ИИАБ маълумотларига асосланиб юқоридифференциаллашган фолликуляр саратонни (А- еки В- ҳужайрали, Гюртле ҳужайрали) аденомадан ажратиш мумкин эмас, шунинг учун А- ёки В - ҳужайрали фолликуляр ўсма (неоплазия) деган цитологик хулоса қуйилиб, уларни ёмонсифатли (оралиқ, ноаниқ) деб шубҳа қилиниб, хирургик амалиёт ўтказишга ва тезкор гистологик текширув ўтказишга тавсия берилади. Бу гуруҳда папилляр саратонга шубҳали аспиратлар кам чикади. Бу усулнинг техник жиҳатдан афзалликлари ва камчиликлари ҳануз муҳокама қилинмокда, аммо УТТ назорати остида ўтказилиши ИИАБни информативлигини анчага оширади, айниқса кистоз тугунлар (ҚБ тугунларининг 10 ≈ 25%) ҳақида гап кетганда, ҳамда кўптугунли бўқоқда саратонга энг кўп шубҳа қилинган тугунни пункцияси масаласи турганда. Ихтисослашган марказларда қилинган тугунли бўқоқ пункцияларнинг 5-10% ноинформатив ҳисобланади.

Тугунли бўқоқ диагностикасида ИИАБ ўтказиш учун кўрсатмалар:

1. ҚБда диаметри 1см ёки ундан катта тугунли ҳосилаларни бўлиши (пальпация ёки УТТда аниқланган);

2. УТТда тасодифан аниқланиб қолган 1смдан кичик тугунларни пункцияси фақатгина ҚБ ёмонсифатли ўсмаларига шубҳа қилинганда ва УТТ назорати остидагина ўтказилиши мақсадга мувофиқдир.

3. Аввалда аниқланган ҚБ тугунини динамикада назорат қилиниб турилган даврда, уни клиник аҳамиятга эга катталашиши кузатилганда. Лекин ИИАБ тугунли бўқоқда, динамик назорат методи ҳисобланмайди ва тугунни прогрессив ўсиши кузатилмаганда уни периодик равишда ўтказишга кўрсатма йўқдир.

Клиницист маълум бир қарорга келиши учун, морфолог ҳулосасида тавсифий қисм ва цитологик диагноз бўлиши керак. Бунинг учун адабиётда кенг қўлланилган ва улар асосида даволаш тактикаси ва беморларни назорати батафсил ишлаб чиқилган стандарт ҳулосаларни ишлатиш мақсадга мувофиқдир. ҚБ ИИАБ натижасида олинган цитологик текширув материаллари натижаларига кўра тўзилган стандарт хулосалар ичида қуйидагиларни тавсия этиш мумкин:

I. ҚБнинг ўсма бўлмаган касалликлари

1. Ҳар хил даражадаги пролиферацияланган коллоид бўқоқ

2. Аутоиммун тиреоидит

3. Ўткирости (гранулематоз) тиреоидит

II. Ёмонсифатли ўсмалар

1. Папилляр карцинома

2. Медулляр карцинома

3. Анапластик карцинома

4. Лимфома

5. Экстратиреоид ўсмаларнинг ҚБга метастазлари

III. Ёмонсифатлиликка шубҳали ўсмалар (тахминий ёки оралиқ):

1. Фолликуляр неоплазия

2. Гюртле-Ашкенази ҳужайралари неоплазияси

Эндокринолог-клиницистларнинг кенг оммасига номаълум бўлган формулировкаларни, факат таърифдан иборат ҳулосаларни, ҳамда конкрет цитологик диагнозсиз ёзилган хулосаларни («атипик ҳужайралар аниқланмади», «саратонга доир маълумотлар йўқ» ва б.) ишлатилиши клининк диагноз қўйишни жиддий қийинлаштиради ва одатда препаратни қайта кўриб чикиш ёки қайта ИИАБ қилишни талаб қилади. Цитологик текширувни таърифидан иборат барча жавоблар ноинформатив деб қабул қилинади.

V. ДАВОЛАШ ВА НАЗОРАТ

5.1. ҚБ ўсмалари ва тахмин (оралиқ) диагнозлар

• ҚБ ёмонсифатли ўсмаси диагнозининг қўйилиши, аксарият ҳолларда оператив даво ўтказилиши шартлигини таъкидлайди.

• ҚБнинг кўп учрайдиган ёмонсифатли юқоридифференциаллашган ўсмаларида (папилляр ва фолликуляр) энг кўп қўлланиладиган стандарт даво, бу - тиреоидэктомия ва централ бўйин лимфаденоэктомияси (бўйиннинг ён учбурчакларига метастазлар аниқланганда - футляр-фасциал лимфодиссекцияси) ва кейинги 131I билан даво ўтказилишидир, ҳамда бутун умрлик тиреоид гормонлар билан ўриндош-супрессив терапия остида динамик назорат амалга оширилади.

• Оператив давони, қалқонсимон без патологияларини хирургик даволашга мутахассислашган муассасаларда ўтказиш мақсадга мувофиқдир.

• ҚБ аспиратини цитологик текширувида, яхшисифатли фолликуляр аденомасини юқоридифференциаллашган ҚБ саратонидан (Гюртле ҳужайрали аденомани Гюртле ҳужайрали саратонидан) ажратиш мумкин бўлмагани учун беморга оператив давога кўрсатма бўлади.

• Операция кўлами ҚБнинг зарарланган бўлагини олиб ташлаш билан бирга тезкор гистологик текширув ўтказишни ўз ичига олади. Агарда КБ саратони аниқланса ҚБнинг қолган қисми ҳам олиб ташланади, аденома бўлса операция кенгайтирилмайди.

• Гистологик текширув натижасига кўра 70 ≈ 90% фолликуляр неоплазиялар яхши сифатли ўсмалар бўлиб чикади.

5.2. Ҳар ҳил даражада пролиферацияланувчи коллоид бўқоқ.

• Цитологик тасдиқланган, тугунли (кўп тугунли) коллоид пролиферацияланувчи бўқоқ ташҳиси қўйилган беморларга даво тактикасини танлашда, бу касалликнинг юқорида келтирилган (III пункт) учта потенциал асоратини ҳисобга олиш керак.

• ҚБ фаолияти бузилмасдан кечган аксарият коллоид пролиферацияланувчи бўқоқларнинг ўлчами кичик бўлишини ҳисобга олсак, компрессия ҳавфи ёки косметик нуқсони бўлмагани учун уларнинг организм учун патологик аҳамияти даргумон.

• Бу айниқса кичик ва тасодифий аниқланган тугунларга таъаллукли.

• Шундай қилиб, аниқланган тугунли (кўп тугунли) пролиферацияланувчи бўқоқларга кўпчилик ҳолларда актив медикаментоз ва айниқса инвазив аралашув (операция, склеротерапия ва б.) керак бўлмайди.

5.2.1. Динамик назорат

• ҚБ фаолияти бузилмасдан кечадиган тугунли (кўп тугунли) коллоид пролиферацияланувчи бўқоқда динамик назорат афзал тактика ҳисобланади, чунки ҳозирги кунда, бу ҳолатда актив хирургик ёки медикаментоз даво беморлар ҳаётини узайтириши ва ҳаёт сифат даражасини яхшилашини исботловчи кучли далиларга асосланган маълумотлар йўқ.

• Динамик назорат деганда ҚБ фаолиятини (ТТГ миқдори) ва тугунли ҳосилалар ўлчамини (УТТда) вақт - вақти билан текшириб туриш тушунилади.

• Тугунли ҳосилалар ўлчами катталашмаганда қайта ИИАБ қилишга одатда ҳожат йўқ.

• Умуман олганда, кўпчилик коллоид пролиферацияланувчи бўқоқларга босқичли, секин аста катталашиш хос (лекин шарт эмас) ва бу ҳолат тугунни ёмон сифатли эканлигига далолат қилмайди.

5.2.1. Тиреоид гормонлар билан супрессив терапия. Супрессив терапиянинг мақсади тиреоид гормонлар билан ТТГ секрециясини пасайтиришдир, бу ҚБ ҳажмини (диффуз бўқоқда) кичрайтириш мақсадида самаралидир. Баъзи ҳолатларда унинг фонида тугунли ҳосилаларнинг ҳажми ҳам кичиклашади. Супрессив терапия беморнинг умумий аҳволини яхшилаши ҳақидаги маълумотлар йўқлигига қарамай ўзининг тарафдорларига эга. Бу терапияни қўллаш қарори қабул қилинганда қуйидаги чекловларни назарда тутиш керак:

1. L-Т4ни ТТГ секрециясини пасайтирмайдиган дозаларда берилишининг фойдалилиги шубҳалидир;

2. Супрессив терапия, остеопороз ва юрак қон-томир касалликлар ривожи нуқтаи назаридан, камида баъзи гуруҳ беморлар учун ҳавфсиздир;

3. Остеопороз ва юрак қон-томир касалликлари бор беморларга супрессив терапия қарши кўрсатилган;

4. Тиреоид гормонларни супрессив дозаларда доимий ичиб юрилишининг мақсадга мувофиқлиги ва ҳавфсизлиги шубҳалидир.

5.2.2. Оператив даво

Тугунли (кўп тугунли) эутиреоид коллоид пролиферацияланувчи бўқоқда оператив давога кўрсатмалар:

1. Тугунли (кўп тугунли) бўқоқ ён атроф туқималарни эзиб қўйиш белгилари бўлса ва/ёки косметик нуқсонга олиб келган бўлса

2. ҚБнинг функционал автономиясининг декомпенсацияси ёки декомпенсациясига катта ҳавфи бор тугунли (кўп тугунли) бўқоқ мавжудлиги.

Тугунли (кўп тугунли) бўқоқда операция кўлами мунозаралигича қолмоқда, лекин ҚБнинг иккала бўлагида ўзгаришлар бўлганида аъзони сақлашга қаратилган операциялар шубҳали ва патогенетик оқланмагандир.

5.2.3. Радиоактив 131I билан даволаш

Радиоактив 131 I билан даволаш оператив давонинг алтернатив усули бўлиб, бир ҳил кўрсатмалар (5.2.2) бўйича амалга оширилади. Ҳаттоки бир марта адекват дозада берилган 131I бўқоқни 30 ≈ 80% редукциясига олиб келади. 131I билан даволаш ҚБнинг функционал автономиясида (компенсация ва декомпенсация даврида) асосий даво усули ҳисобланиб, лекин ҳозирча техник имконият ва махсус даволаш масканлари камлиги билан чеклангандир.

5.2.4. Альтернатив даво турлари

• ҚБ тугунли ҳосилаларини алкоголли аблацияси (тоза этанолни без туқимасига киритиш) ва бошқа деструкция қилишнинг кам инвазив усуллари, кўп йиллик проспектив тадқиқотларда тўла - тўкис баҳоланмаган.

• Бу методлар кейинги изланишларнинг долзарб мавзуси бўлиб, алоҳида ҳолатларда фақатгина тугунли коллоид бўқоқда жарроҳлик усулига альтернатива сифатида ишлатилиши мумкин.

ҚИСҚАРТМАЛАР

ҚБ - Қалқонсимон без

УТТ - ультратовуш ташҳис

ТТГ - тиреотроп гормон

Т4 - тироксин

Т3- трийодтиронин

ИИАБ - ингичка игнали аспирацион биопсия

МРТ - магнит-резонанс томография

КТ - компьютер томография

L-Т4 - натрий левотироксин.

Адабиётлар рўйхати

1. Клиническое псаратонтическое руководство для диагностики и лечения тиреоидных узлов 2010 г. Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE), Итальянская ассоциация клинических эндокринологов (AME) и европейская тиреоидная ассоциация (ETA). AACE/AME/ETAThyroidnoduleguidelines 2010

2. NCCN - National Comprehensive Cancer Network. Version 2.2013

3. Charib H., Papini E., Valcavi R. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocr. Pract. - 2006. - Vol. 12,# 1. - Р. 63-102.

4. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть I : основные типы новообразований // Ліки України. - 2004, № 10.

5. Матящук С. И., Эпштейн Е. В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 2. Клиническое поведение различных типов карцином и долгосрочный прогноз // Журн. Ліки Укр. - № 11-12/2004 - 1-3/2005.