UZ RU

Портал гипертензия синдроми

ПОРТАЛ ГИПЕРТЕНЗИЯ СИНДРОМИ

ДИАГНОСТИКА ВА ДАВОЛАШ ПРОТОКОЛЛАРИ

ТУЗУВЧИЛАР:

1. Назиров Феруз Ғофурович Академик В.Воҳидов номидаги РИХМ директори, портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси, жигар ва ўт йўллари хирургияси бўлимлари раҳбари, т.ф.д., профессор
2. Девятов Андрей Васильевич Портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси бўлими бош илмий ходими, т.ф.д., профессор
3. Бабаджанов Азам Хасанович Портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси бўлими катта илмий ходими, т.ф.н.
4. Султанов Сардор Азадович Портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси бўлими мудири
5. Нуритдинов Умиджон Сирожитдинович Портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси бўлими кичик илмий ходими
6. Жамилов Жасур Давронович Портал гипертензия ва панкреатодуоденал соҳа хирургияси бўлими врач-ординатори

ХКТ - 10: К 76.6.

Портал гипертензия (ПГ) атамаси дарвоза вена тизимида қон оқимининг қийинлашуви туфайли вужудга келувчи симптомокомплексни чақирувчи турли касалликларни қамраб олади. Бу ўзгаришлар дарвоза вена тизимида босимнинг юқори бўлиши (нормада 7 мм.сим.уст. га тенг), спленомегалия, қизилўнгач ва ошқозон веналари варикоз кенгайиши (ҚОВКВ) ва улардан қон кетиши, қорин олд девори ва геморроидал веналарнинг кенгайиши ва турли даражадаги асцитни ўз ичига олади (Sherlock S. 1990).

ПГ ни таснифини кўплаб муаллифлари мавжуд. МДҲ давлатлари ичида М.Д. Пациора (1984) таснифиси кўпроқ тарқалган.

ПГ синдроми таснифи:

1. Портал қон айланишининг жигар усти тўсилиши:

а) Пик циррози

б) Киари касаллиги

в) Бадд - Киари синдроми

2. Портал қон айланишининг жигар ичи тўсилиши:

а) Жигар циррози

б) Жигар ўсмалари

в) Жигар фибрози

3. Портал қон айланишининг жигардан ташқари тўсилиши:

а) дарвоза вена ёки унинг тармоқларининг туғма стенози ёки атрезияси

б) дарвоза вена ёки унинг тармоқларининг флебосклерози, облитерацияси

в) дарвоза венасининг ташқаридан босилиши

4. Портал қон айланишининг аралаш турда тўсилиши

Клиник намоён бўлиши ва портожигар қон айланишининг ҳолатига қараб ПГ 3 босқичга бўлинади:

1) компенсацияланган - портал босимнинг (ПБ) ўртача ортиши, жигар ичи қон айланишининг компенсацияланганлиги, спленомегалия, гиперспленизм бор ёки йўқ;

2) субкомпенсацияланган - юқори ПБ, спленомегалия ва гиперспленизм, ҚОВКВ, қон кетиш белгилари бор ёки йўқ;

3) декомпенсацияланган - спленомегалия, ҚОВКВ, бир неча марта қон кетиш билан ёки усиз, асцит, портожигар ва марказий қон айланишининг кучли бузилиши.

Хорижий давлатларда ПГ сабабларининг қуйидаги таснифи кенг тарқалган (G. Strohmeyer, C. Weik, 1996):

I. Жигар олди:

  • Дарвоза вена тромбози
  • Талоқ венаси тромбози
  • Артериовеноз шунтлар

II. Жигар ичи:

А. Пресинусоидал

  • Жигар ўсмалари
  • Идиопатик портал гипертензия
  • Жигар фибрози
  • Жигар поликистози
  • бошқалар

Б. Синусоидал

  • Жигар циррози
  • Гепатитлар
  • Фульминант жигар етишмовчилиги

В. Постсинусоидал

  • Вено - окклюзион касаллик
  • Жигар хусусий (майда) веналари мембраноз битиб кетииши

III. Жигар усти

  • Жигар магистрал веналари тромбози
  • Юрак касалликлари
  • Пастки кавак вена синдроми

Ушбу тасниф амалий аҳамиятга эга, чунки синусоидлар даражасида тўсиқни белгилаган ҳолда касаллик оқибатини прогнозлаш мумкин. Масалан, пресинусоидал ПГ жигар фаолиятининг кучли бузилиши билан кечмайди, шунинг учун, ҚОВКВ дан қон кетган ҳолда жигар етишмовчилиги ривожланиши кам учрайди ва аксинча.

М.Д.Пациора таснифи нафақат портал қон оқимига тўсиқни, балки касалликнинг клиник кечишини ҳам ҳисобга олган ва бу унинг амалий аҳамиятини белгилаб беради. Ўзимизнинг клиник амалиётимизда биз ҳам шу таснифга риоя қиламиз.

ПГ ривожланишининг энг кўп учрайдиган сабаби - жигар циррозидир (ЖЦ). Бутунжахон соғлиқни сақлаш ташкилоти маълумотларига кўра, ЖЦ дан ўлим кўрсаткичи саккизинчи ўринда туради. Кўпчилик олимлар бу кўрсаткичнинг юқорилигини алкогол истеъмол қилишнинг ортиши, вирусли гепатитлар касалланишнинг кўпайиши, қабул қилинадиган дори воситаларининг кўпайганлиги ва жигар касалликлари патогенезининг кўп томонларини етарлича билмаслик билан боғлайдилар.

Марказий Осиё давлатларида ЖЦ ни “ўлка патологияси” деб хисоблаш мумкин, бунга вирусли гепатитлар борасида эпидемиологик ноҳуш вазият, салбий экологик омиллар, овқатланишнинг баъзи хусусиятлари таъсир этади.

ПГ билан беморларда ҚОВКВ дан қон кетиш энг ҳавфли ва кўп учрайдиган асорат ҳисобланиб, касалхонада ётганларнинг 14,5% дан 90% игача вафот этадилар. Ошқозон-ичак тизимидан қон кетишлар ичида ПГ нинг геморрагик асоратларига уларнинг 1/5 қисми тўғри келади, биринчи ҳафта ичида ўлим кўрсаткичи эса 27% га етиб, 5 ҳафтадан кейин 41% га, бир йилдан кейин эса 75% га етади. ҚОВКВ пайдо бўлганидан бошлаб икки йил ичида қизилўнгачдан қон кетиш асорати 26-48% ни ташкил этади. Қизилўнгачдан қон кетиш самарали тўхтатилганидан сўнг бир ярим ой ичида 31% беморларда қон кетиши қайталаниб, ўлим кўрсаткичи 41% га етади.

ҚОВКВ нинг турли таснифлари таклиф қилинган бўлиб, улар ПГ билан боғлиқ бўлган патологик ўзгаришларнинг оғирлигини акс эттиради. Қизилўнгач веналари ва шиллиқ қаватининг ҳолатини тўлақонли акс эттирувчи тасниф K.Paquet (1982) томонидан таклиф қилинган бўлиб, ҚОВКВ нинг 4 даражасини аниқлайди:

1. Ягона венанинг кенгайиши (эндоскопия вақтида кўриниб, рентгенолик усулда аниқланмайди)

2. Якка ҳолда, чегараланган веналар устуни, асосан қизилўнгачнинг пастки учдан бир қисмида бўлиб, инсуффляция вақтида яққол кўринади. Қизилўнгач бўшлиғи тораймаган, веналар устидаги шиллиқ қават эпителийси юпқалашмаган.

3. Қизилўнгач ВКВ устунлари қизилўнгач бўшлиғини торайтиради, асосан қизилўнгачнинг пастки ва ўрта учдан бир қисмларида жойлашган. Инсуффляция вақтида бироз кичиклашади. Веналар юзасида якка “қизил маркер”лар ёки ангиэктазиялар аниқланади.

4. Қизилўнгач бўшлиғи ҳаттоки максимал инсуффляция вақтида ҳам варикоз тугунлар билан тўлган. Веналар юзасида эпителий юпқалашган, варикоз тугунлар устида кўплаб эрозиялар ёки ангиэктазиялар мавжуд.

Собиқ иттифоқ худудида А.Г. Шерцингер (1986) томонидан таклиф этилган тасниф кенг қўлланилади. Унга биноан қизилўнгач ВКВ 3 даражага бўлинади:

1 даража – веналар диаметри 0,1-0,2 см;

2 даража – веналар диаметри 0,3-0,4 см;

3 даража – веналар диаметри 0,5 см ва ундан ортиқ.

Қизилўнгач варикоз веналарини тадқиқот ва даволаш бўйича Шимолий Италия эндоскопик клуби (NIEC, 1988) томонидан таклиф этилган тасниф қизилўнгач веналаридаги босимни билвосита акс эттирадиган белгиларга асосланган:

1 даража – варикоз венани эндоскопнинг тубуси ёрдамида босиб қўйиш мумкин;

2 даража – варикоз венани эндоскопнинг тубуси ёрдамида босиб қўйиб бўлмайди;

3 даража – қизилўнгач бўшлиғи айланаси бўйлаб қўшилиб кетган варикоз кенгайган веналарнинг борлиги билан ифодаланади.

N. Soehendra ва К. Binmoeller 1997 йилда уч даражали таснифни таклиф этишган бўлиб, қизилўнгач ва ошқозон веналари алоҳида баҳоланган:

Қизилўнгач ВКВ:

I даража – веналар диаметри 5 мм дан ортмаган, чўзилган, қизилўнгачнинг пастки учдан бир қисмида жойлашган;

II даража – веналар диаметри 5 дан 10 мм гача, илонизи буралган, қизилўнгачнинг пастки ва ўрта учдан бир қисмида жойлашган;

III даража – веналар диаметри 10 мм дан ортиқ, таранглашган, девори юпқалашган, бир-бирига зич жойлашган, юзасида “қизил маркер”лар мавжуд.

Ошқозон ВКВ:

I даража – веналар диаметри 5 мм дан ортмаган, шиллиқ қават устидан зўрға аниқланади;

II даража – веналар диаметри 5 дан 10 мм гача, солитар-полипсимон кўринишда;

III даража – веналар диаметри 10 мм дан ортиқ, варикоз тугунлар кенг конгломератидан иборат, девори юпқа, полипсимон кўринишда.

ПГ ни ўрганиш бўйича Япония илмий жамияти 1991 йилда ҚОВКВ эндоскопик белгиларини ифодалаш ва қайд этиш учун таснифни чоп этишган, кўпчилик ихтисослашган марказлар ундан фойдаланадилар. Унда 6 та асосий мезонлар мавжуд бўлиб, веналарнинг ҳолати даволашдан олдин ва кейин баҳоланади.

1. Веналарнинг жойлашуви – ВКВ нинг қизилўнгач бўйлаб давомийлигини аниқлаб, ошқозонда ҳам бўлса, уларнинг кардияга нисбатан жойлашуви баҳоланади. Қизилўнгач пастки учдан бир қисми - Li; ўрта учдан бир қисми - Lm; юқори учдан бир қисми - Ls; ошқозон ВКВ - Lg; кардиядаги ВКВ - Lg-c; кардиядан узоқдаги ВКВ - Lg-f.

2. Шакли (кўриниши ва ўлчами) – ушбу кўрсаткич билан ВКВ нинг ташқи кўриниши ва ўлчами баҳоланади ва белгиланади: веналар йўқ - FO; калта, кичик диаметрли ВКВ - F1; ўртача кенгайган, илонизи буралган ВКВ - F2; кучли кенгайган, тугунчали ВКВ - F3.

3. Ранги – ушбу белги ВКВ девори қалинлигини белгилайди. Кўк ранг деворнинг анчагина юпқалашганлигини билдиради. Оқ рангли - Cw; кўк - Сb.

4. Веналар деворидаги “қизил маркер”лар – уларнинг ичида: “қизил олча” доғлари – CRS; гематоцист доғлар HCS; телеангиэктазиялар – ТЕ. Булардан ташқари “ҳавфли варикоз” ҳам ажратилади (Cb, RC(+), F 2,3), бунда қон кетиш эҳтимоллиги 61% ни ташкил этади.

ПГ тури ва нозологик сабабларга боғлиқ равишда унинг клиник кечиши ҳам турли бўлиши мумкин. Бу фарқланиш жигарнинг функционал ҳолати бузилиши ва бунга боғлиқ равишда бошқа патологик реакцияларнинг пайдо бўлиши билан боғлиқ. Режали хирургик даволаш учун кўрсатма бўлиб бугунги кунда авваламбор ҚОВКВ, кам ҳолларда гигант спленомегалия билан кучли гиперспленизм ва диуретик резистент асцит хизмат қилади.

Сўнгги икки ўн йилликда қатор давлатларда жигар трансплантациясининг тадбиқ этилиши ушбу муаммоларни ҳал қилишда жиддий қадам бўлиб хизмат қилди. Бироқ, бир тарафдан донорликнинг юридик-хуқуқий муаммолари бир қатор Шарқ мамлакатларида жигар трансплантациясининг тадбиқ этилишига тўсқинлик қилса, бошқа тарафдан ЖЦ нинг ягона радикал даволаш усули сифатида жигар трансплантацияси вирусли инфекцияни даволаш усули бўлиб хизмат қилмайди ва кўпчилик ҳолларда ушбу аралашувдан кейин жигар трансплантатининг вирус билан зарарланиши кузатилади. Гепатит вирусларининг жигар трансплантатига нисбатан юқори даражада агрессивлиги узоқ муддатли вирусга қарши даволашни талаб қилади. Трансплантацион марказлари кутиш варақларида вирус этиологияли ЖЦ билан беморлар 25% га яқин. Узоқ вақт кутиш натижасида ҚОВКВ дан кетиш ривожланиш эҳтимоллиги мавжуддир. Шу сабабли ЖЦ этиологик омили (HBV-, HCV-инфекция) беморларни даволашда қийинчиликларга сабаб бўлади ва ушбу гуруҳ беморларда ҚОВКВ дан қон кетишнинг профилактикасига қаратилган хирургик аралашувларни бажариш муаммоси жуда долзарб ҳисобланади. Шуни алоҳида таъкидлаш лозимки, ҚОВКВ дан қон кетишларнинг профилактикаси ушбу гуруҳ беморларни даволашнинг якуний усули бўлиши ҳам мумкин, айниқса, турли сабабларга биноан ЖЦ ни радикал хирургик даволаш имконияти бўлмаган давлатларда.

ПГ билан беморларни хирургик даволашнинг асосий йўналишлари:

  • Жигар трансплантацияси
  • Қон томир портосистем шунтлаш
  • Марказий тотал
  • Марказий парциал
  • Селектив
  • Суперселектив
  • Ажратувчи операциялар
  • Пациора операцияси
  • Сигаура операцияси
  • Таннер-Баиров операцияси
  • Ф.Г.Назиров бўйича гастроэзофагеал коллекторни тотал ажратиш
  • Гастроэзофагеал коллекторни каркас устида лигатур транссекцияси
  • Рентгенэндоваскуляр усуллар
  • Талоқ артерияси эмболизацияси
  • Трансъюгуляр жигар ичи портосистем шунтлаш
  • Қизилўнгач ва ошқозон варикоз кенгайган веналари жигар орқали эндопортал эмболизацияси
  • Эндоскопик усуллар
  • Эндоскопик склеротерапия
  • Эндоскопик лигатуралаш
  • Диуретик резистент асцитни хирургик даволаш
  • Лапароцентез
  • Лапароцентез ва асцит суюқлиги реинфузияси
  • Перитонео-атриал шунтлаш
  • Кўкрак лимфа йўлини ташқи ва ички найчалаш

Аралашув турини танлаш кўп омилларга боғлиқ бўлиб, ПГ оғирлиги ва клиник-инструментал кўрсаткичлардан ташқари ушбу аралашувларни республиканинг турли клиникаларида бажариш имконияти мавжудлигига ҳам боғлиқдир. Жигар трансплантациясини бир қатор сабабларга биноан клиник амалиётга тадбиқ этиш имконияти бўлмаса, бошқа аралашув турлари бизнинг бўлимимизда қўлланади. Шуни таъкидлаш лозимки, қон томир портосистем шунтлаши, рентгенэндоваскуляр усуллар юқори технологик ҳисобланиб, фақатгина ихтисослаштирилган бўлимлардагина бажарилиши мумкин, шунинг учун, диагностика ва даволаш протоколларида ушбу аралашувларга асосий кўрсатмалар ва ихтисослаштирилган марказларга текшириш ва даволаш учун юборилиши мумкин бўлган беморларни текшириш диагностика алгоритми билан таништирамиз.

Даволашнинг хирургик томонларини назарда тутиб, диагностика ва даволаш протоколларини икки гуруҳга бўлдик: ҚОВКВ дан қон кетишни профилактикаси ва диуретик резистент асцитни хирургик даволаш.

Портал гипертензия билан беморларда қизилўнгач ва ошқозон варикоз кенгайган веналаридан қон кетишни профилактикаси

Асосий диагностика мезонлари:

1. ПГ этиологик омилини аниқлаш

2. ПГ босқичини баҳолаш

3. Жигар функционал ҳолатини баҳолаш

4. Дарвоза вена хавзаси томирлари ангиоархитектоникаси хусусиятлари

5. ПГ хирургик коррекциясининг оптимал усулини танлаш

Портал гипертензия диагностика мезонлари:

1. Касалхонага келганида беморларнинг асосий шикоятлари: умумий ҳолсизлик, ўнг қовурға равоғи остидаги оғирлик ва оғриқ, чап қовурға равоғи остидаги оғирлик ва оғриқ, тери қопламлари ва склераларнинг сарғайиши, бурун ва милклардан қон кетиш, қориннинг катталашиши, қорин турли соҳаларидаги дискомфорт, кўнгил айниш, эпигастрал соҳадаги оғриқ, озиш.

2. Анамнез хусусиятлари: вирусли гепатит билан оғриганлиги, киндик сепсиси, заҳарли кимёвий моддалар билан мулоқот, ҚОВКВ дан қон кетиш белгилари, қорин катталашиши.

3. Умумий кўрик: тери ва склераларнинг сарғиш тусга кириши, пальмар эритема (жигар кафтлари), ПГ белгилари (қорин олд девори веналарининг кенгайиши), қорин хажмининг катталашиши, оёқлардаги шишлар, энцефалопатия белгилари.

4. Физикал текширув (қоринни пайпаслаш): жигар ва талоқ соҳасида оғриқ, жигарнинг катталашуви ёки жигар қирраси аниқланмайди, спленомегалия, қорин бўшлиғида суюқлик аниқланиши.

5. Лаборатор текширувлар:

қон умумий таҳлили (гемоглобин, тромбоцитлар, лейкоцитларга аҳамият берилади – гиперспленизм синдроми, ЭЧТ),

сийдик умумий таҳлили,

қон биохимик таҳлили (билирубина фракциялари, умумий оқсил ва унинг фракциялари, аминотрансферазалар фаоллиги, тимол синамаси, аммиак, микроэлементлар),

коагулограмма (протромбин),

вирусли гепатитга ИФА ва ПЦР таҳлили.

6. Инструментал текширув усуллари:

a. рентгенологик текширув (кўкрак қафаси ва қорин бўшлиғи рентгеноскопияси),

b. ЭКГ, ЭхоКГ

c. жигар ва қорин бўшлиғининг бошқа аъзолари УТТ (жигар структураси, ўнг ва чап бўлак ўлчамлари, бўлаклараро чегаранинг ифодаланганлиги, талоқнинг ўлчамлари, асцит синдроми борлиги ва ифодаланганлиги),

d. Дарвоза вена хавзаси томирлари допплерографияси (v.portae диаметри ва ундаши қон оқими тезлиги, қўшимча эхотовушлар мавжудлиги; v.lienalis диаметри ва ундаши қон оқими тезлиги, қўшимча эхотовушлар мавжудлиги)

e. ЭГДФС. ҚОВКВ даражаси ва улардан қон кетиш ривожланиш ҳавфи хирургик давога кўрсатмаларни аниқлашда асосий мезонлардан бири бўлиб ҳисобланади. Шунинг учун ҳам эндоскопик текширув асосийлардан бўлиб ҳисобланади. Қизилўнгач ВКВ узунлигига қараб пастки учдан бир қисмдаги; ўрта ва пастки учдан бир қисмдаги; юқори, ўрта ва пастки учдан бир қисмдаги ёки тотал қизилўнгач ВКВ га бўлинади. Шунингдек, ВКВ ларнинг ошқозон кардиал қисмига ўтиши баҳоланади. ҚОВКВ даражасини баҳолаш учун академик В.Вохидов номли республика ихтисослаштирилган хирургия марказида А.Г.Шерцингер ва муаллифлари томонидан ишлаб чиқилган (1986) тасниф қўлланади. Ушбу таснифга мувофиқ қизилўнгач ВКВ 3 та даражаси фарқланади: I даража - веналар диаметри 1-2мм, II даража - веналар диаметри 3-4мм, III даража - веналар диаметри 5мм ва ундан ортиқ, ва қон кетиш ҳавфи ҳам тегишли равишда 10±6,7%, 25±9,7% ва 87,75±5,9% ни ташкил қилади. Қон кетиш ҳавфи ва ошқозон-ичак тизими юқори қисми зарарланиши даражасини баҳолашда шиллиқ қаватнинг ҳолати (портал гастропатия) муҳим мезондир. Қон кетишнинг ривожланишида ушбу зарарланиш даражасининг аҳамияти кам эмас.

f. Жигар тўқимаси фаолияти ва структурасини объектив баҳолашда радионуклид текширувнинг муҳим аҳамияти бор. Ушбу текширувни қўллаш гепатоцитларнинг сингдириб олиш фаоллигини ифодаловчи жигар экстракциясининг фракцияси (%); жигар чиқариш фаолиятини ифодаловчи радиофармпрепарат ярим чиқариш даврини (мин) аниқлаш имконини беради.

g. ПГ синдроми билан беморлар диагностикаси ва даволаш тактикасини танлашда ангиографик текширув принципиал аҳамиятга эга. Унинг ёрдамида қуйидагиларни аниқлаш мумкин: - спленопортал ўзан бўйлаб қон оқимига тўсиқ (блок) даражасини аниқлаш; - портал ҳавза томирлари кенгайиш даражасини баҳолаш; - портал ҳавза томирлари архитектоникасини (яъни топографиясини), уларнинг муносабатини баҳолаш; - портал ҳавзада гемодинамика ҳолатини, қон оқими йўналишини, табиий портокавал анастомозлар мавжудлигини баҳолаш; - дарвоза ва талоқ вена системасида босимни ўлчаш. Айтиб ўтилган параметрларни баҳолаш диагнозни аниқлаш ва оператив даво турини режалаштириш, яъни қон томир шунтлаш эҳтимоллиги ёки ажратувчи операциялар бажариш заруратини белгилаш имконини беради. Ангиографик текширув спленопортография бажаришдан бошланади, бунда талоқ венаси даражасида тўсиқ (тромбоз) аниқланса ёки анамнезида спленэктомия ўтказилган бўлса, веноз мезентерикопортография бажарилади. Бундан мақсад юқори тутқич ва дарвоза веналари ўтказувчанлигини баҳолашдир. Ангиографик натижаларни баҳолашда қуйидаги кўрсаткичларга эътибор берилади: 1) портал қон айланишидаги тўсиқ даражаси; 2) спленопортал ўзан кенгайиш даражаси; 3) талоқ, юқори тутқич ва дарвоза веналар диаметри, узунлиги ва эгри-бугрилик даражаси; 4) қуйилиб келувчи шохларнинг ретроград тўлиши, коллатерал қон айланишнинг ривожланганлиги; 5) портал қон оқимининг секинлашиши; 6) жигар ичи томирларнинг деформацияси ва камайиб кетиши; 7) спленогоризонтал, спленопортал ва портовертебрал бурчаклар ўлчами.

h. Жигарнинг функционал ҳолатини баҳолаш учун Сhild-Pugh (A.Pugh, 1973) мезонлари бўйича таснифи қўлланилади. Сhild-Pugh мезонларини қўллаш техникаси қуйидагича: ҳар бир кўрсаткич балларда баҳоланади (жадвал бўйича). Баллар жамланганида 5 дан 15 гача бўлиши мумкин. Олинган натижага асосан синфларга тақсимланади.

Сhild-Pugh прогноз мезонлари

Клиник белгилар 1 балл 2 балл 3 балл
Билирубинемия, мкмоль/л 35 дан кам 35-50 50 дан кўп
Альбуминемия, г/л 35 дан кўп 30-35 30 дан кам
Асцит йўқ даволанади резистент
Протромбин индекс 80% дан кўп 79-60% 60% дан кам
Энцефалопатия йўқ минимал кучли

Жами балларга боғлиқ равишда прогностик гуруҳларга тақсимланиш: «А» синф – 5-6 балл; «В» синф – 7-9 балл; «С» синф – 10-15 балл. Синфлар прогностик гуруҳларни белгилайди. «А» синфи - компенсация, «В» синфи - субкомпенсация ва «С» синфи - декомпенсация босқичидир. Ушбу тасниф касаллик оғирлик даражаси ва унинг прогнозини етарли даражада ишончли баҳолайди. Цирроз жараёни кескин авж олмаган даврда, яъни оператив даво масаласи ҳал қилинаётганда унинг аҳамияти айниқса каттадир.

Таъкидлаш жоизки, специфик нурли диагностика усуллари асосида аниқланаётган, ПГ билан оғриган беморларни даволашнинг оҳирги тактикаси, фақат ихтисослаштирилган марказда ўтказилади ва беморларни аҳволини олдиндан аниқлаш, бевосита яшаш жойидаги хирургик бўлимларда амалга оширилади.

Аввалдан баҳолаш қуйидаги текширишлардан иборат бўлиши керак: клиник-лаборатор маълумотлари, УТТ, ЭГДФС. Тўғри қўйилган дастлабки диагностика катта аҳамиятга эга, шунинг учун, аввал босқичма-босқич ПГ этиологик омили аниқланади. Бизнинг кузатувларда ПГ этиологик омили, вирус этиологияли (гепатит В ёки С) ЖЦ, 5-10% беморларда анамнезида киндик сепсиси ёки қорин бўшлиғи аъзоларининг бошқа яллиғланиш касалликлари ва хоқазолар, дарвоза венаси ёки унинг қисмлари тромбози ривожланишига сабаб бўлиши мумкинлиги аниқланди. Заҳарли химикатлар билан алоқада бўлиш, уларнинг узоқ муддат таъсир этиши натижасида ЖЦ ва ПГ шаклланиши албатта инобатга олиниши керак. Кам ҳолларда ПГ келиб чиқишига дарвоза венаси ва унинг тармоқларининг туғма аномалияси сабаб бўлади.

Кейинги босқичда объектив мезон бўлган анамнез (қизилўнгач томирларидан қон кетганлиги), кўрик ва текшириш маълумотлари асосида ПГ босқичи аниқланади.

ЖЦ олиб келган ПГ билан оғриган беморларга хос бўлган, анамнезида қон кетганлиги, жигарнинг функционал ҳолати ва касаллик кечишининг олдиндан аниқланиши асосий омиллар бўлиб ҳисобланади. Жигар патологик жараёнининг фаоллигини баҳолаш, қоннинг биокимёвий таҳлили (умумий билирубин ва унинг фракциялари, аминотрансферазаларнинг фаоллиги) кўрсаткичларига асосланган. Кўрик ва текшириш натижалари асосида Сhild-Pugh «А», «В» ёки «С» функционал синф мезонлари бўйича касалликнинг кечиши олдиндан аниқланади. Ўтказилган диагностика алгоритми натижаларига мувофиқ кейинги даво тактикаси аниқланади.

Юқорида айтиб ўтилганлар асосида, қизилўнгач томирларидан қон кетиш ҳавфи даражасига боғлик ҳолда, адекват даволаш мақсадида, хирургик тактика протоколини келтирамиз.

Қизилўнгач ва ошқозон варикоз кенгайган веналаридан қон кетиш ҳавфи билан портал гипертензияда хирургик тактика протоколи

  • Профилактик хирургик аралашув, II-III даражали ҚОВКВ (Шерцингер А.Г.) билан ва анамнезида қон кетиш бўлган беморларда кўрсатилган.
  • Портосистем шунтлаш (ПСШ) - ҚОВКВ дан қон кетишни профилактикаси мақсадида ПГ коррекция қилишнинг радикал усули. Бу аралашув тури фақат ихтисослаштирилган марказда бажарилиши керак, шу муносабат билан, ПСШ кўрсатма билан беморлар, хирургик даво ўтказиш мақсадида ўз вақтида академик В.Вохидов номидаги РИХМга йуналтирилиши керак. ПСШ бажарилиши учун асосий мезонлар:
  • Сhild-Pugh бўйича «А» ёки «В» функционал синф
  • Цирротик жараённи кескин авж олмаганлиги (умумий билирубин кўрсаткичи 40 мкмоль/л лан юқори бўлмаганлиги, аминотрансферазалар фаоллиги меъёрдан 3 каррадан юқори бўлмаганлиги)
  • Оғир даражали постгеморрагик камқонлик белгилари йўқлиги (ҚОВКВ дан қон кетишдан кейинги) – гемоглобин кўрсаткичи 80-90 г/л кам бўлмаслиги керак
  • Асцитик синдромни ўртача меъёрда бўлиши ёки йўқлиги
  • Ўта оғир даражадаги энцефалопатия клиник белгилари йўқлиги
  • Оғир ҳамрох кассалик йўқлиги

    • Гастроэзофагеал коллекторни тотал ажратиш (ГЭКТА) – ҚОВКВдан қон кетишни узоқ муддатга профилактика қилиш усулларига киради, бироқ, ПСШ дан портал тармоқ декомпрессиясини таъминлаб бера олмаслиги билан фарқ қилади, шунинг учун, шунтлаш аралашувига имкон йўқлигида бажарилади.

  • Жигардан ташқари ПГ синдроми (ПСШга имкон йўқлигида)
  • Спленопортал ўзан ангиоархитектоникаси ўзига хосликлари – шунтлашга имкон йўқ; Сhild-Pugh бўйича «А» ёки «В» функционал синф; цирротик жараённи кескин авж олмаганлиги.
  • Узоқ муддатга олдини олмайдиган Пациора операциясига муқобил сифатида, ҚОВКВдан қон кетиш чўққисида, тезкор хирургия шароитида.
  • Бемор ихтисослаштирилган марказга ўтказилишдан бош тортганда.

    • ГЭКТА техник аспектлари

    Лигатурали тури. Кириш йўли – юқори-ўрта лапаротомия. Биринчи босқичда ошқозонни, катта ва кичик эгрилик бўйлаб қизилўнгачни абдоминал қисмигача, проксимал деваскуляризация ўтказилади. Аъзода қон айланиш, ошқозоннинг ўнг ва иккита ошқозон-чарви артериялари ҳисобидан сақланади. Ошқозоннинг чап артерияси аъзодан ташқарида боғланади ва кесилади. Ошқозоннинг хамма калта томирлари ҳам боғланади ва кесилади.

    Иккинчи босқичда субкардия соҳасига тортилган кисет чок ишлатилади (икки қават тахланган ипак 5/0). Шу билан гемостазга ҳамда анемия ва тезкор хирургия шароитида, шунчалик оғир патология билан беморларда наркоз ва операция вақти қисқаришига эришилади. Операциянинг иккинчи босқичи бажарилиши билан қизилўнгач варикоз кенгайган веналарига қон келиши узилишига эришилади.

    Операция учинчи босқичининг мақсади – ошқозон-ичак тизими узлуксизлиги тиклаш – юзага келган ошқозоннинг юқори ва пастки бўлмалари ўртасида, қўйилган лигатурани айланиб ўтувчи, олдинги гастрогастроанастомоз қўйиш. Анастомоз камераси 3 см гача. Операциянинг муҳим аҳамияти шундан иборатки, кардиал исканжа сақланади ва операциядан кейинги даврда рефлюкс-эзофагит бўлиши мумкинлигининг олди олинади.

    ГЭК каркасли лигатурали транссекцияси.

    1-босқич. Юқори-ўрта лапаротомиядан кейин ошқозонни катта ва кичик эгрилик бўйлаб қизилунгачни абдоминал қисмигача проксимал деваскуляризация ўтказилади. Аъзода қон айланиш ошқозоннинг ўнг ва иккита ошқозон-чарв артериялари ҳисобидан сақланади. Ошқозоннинг чап артерияси аъзодан ташқарида боғланади ва кесилади. Ошқозоннинг ҳамма калта томирлари ҳам боғланади ва кесилади.

    2-босқич. Ошқозон танасининг ўрта қисмида олд девори бўйлаб 3см узунликда кўндаланг гастротомия бажарилади. Ҳосил бўлган тешик орқали ошқозон ичига ПВХ протез (узунлиги 2,5-3 см ва диаметри 2,5 см бўлган цилиндрсимон гофрланган найча) киритилади. Ушбу протез ошқозон ичи кардиал қисмига ўрнатилади.

    3-босқич. Ошқозон ичига ўрнатилган протез устидан, сероз қавати устидан ошқозонни юқори 1/3 ва пастки 2/3 қисмларига ажратувчи лигатура қўйилади. Лигатура протез устидан тортилади, шу вақт протез хирург бармоғи ёрдамида бир ҳолатда ушлаб турилади. Шу йўл билан протез жойлашиши ва лигатура таранглиги назорат қилинади. Кейин биринчи устидан қайта лигатура қўйилади. Протезнинг гофри лигатуранинг силжимаслигини таъминлайди. Протез ичидан операциядан кейинги даврда декомпрессия мақсадида назогастрал зонд ўтказилади.

    4-босқич. Гастротом тешик икки қатор чок билан тикилади. Ошқозон лигатураси устидан бир нечта серо-сероз чоклар қўйилади.

    5-босқич. Кейинги босқичда ҚОВКВдан қон кетишининг қайталанишига олиб келиш сабабларидан бири бўлган гастроэзофагеал рефлюксни профилактикаси мақсадида, фундопликация бажарилади. Фундопликация кенг тарқалган Ниссен усулида бажарилади: қизилўнгачнинг абдоминал қисми ошқозон девори билан ўраб олинади ва контралатерал томонда маҳкамланади, яъни кичик эгрилик бўйича. Ҳамда ошқозон туби, кардия рефлюкси профилактикаси мақсадида, диафрагмага маҳкамлаб қўйилади.

    6-босқич. 1-1,5 ойдан кейин эндоскопик йўл билан протез чиқариб олинади. Протез чиқариб олинаётганда гофрланган протез ўрамлари орасига маҳкамланган лигатуралар ҳам олинади.

    Модифиқациялаштирилган ГЭКТА усули афзаллиги қуйидагидан иборат: гастрогастрал анастомоз бажаришдан воз кечиш – кардиал қисмда маҳкамланган протез орқали, ошқозоннинг табиий йўли сақланади; Операция давомийлигининг қисқариши – гастрогастрал анастомозсиз гастротомия бажарилиши ҳисобига; Гастротом тешики етишмовчилигининг ҳавфи камайиши – гастротомия узунлиги 3 см, гастрогастрал анастомоз йўқлиги; кардиал қисм веналари ажратилишининг кенг интрамурал соҳаси – ошқозоннинг қардиал қисмидаги протез устидан қўйилган ташқи иккита лигатуралар, 1 см масофада склерозни вужудга келтиради.

  • Рентгенэндоваскуляр усуллар – ангиографик ускуналар билан жиҳозланган ихтисослаштирилган марказларда қўлланилади.

    • - Талоқ артерияси эмболизацияси – декомпрессив самарасининг пастлиги сабабли оғир спленомегалия ва периферик қоннинг ҳужайра кўрсаткичлари, айниқса тромбоцитлар паст бўлганда фақатгина қатъий кўрсатмалар билан қўлланилади.

  • Сhild-Pugh бўйича “С” функционал синф.
  • Тромбоцитларнинг жуда паст кўрсаткичи ва шу билан боғлиқ бўлган геморрагиялар билан кечадиган гиперспленизм синдроми.
  • ПСШ ёки ажратувчи операциялардан олдинги этап сифатида.

    • Ҳозирги даврда бир қатор гепатологик марказларда ҚОВКВ дан қон кетишини тўхтатиш ва профилактикаси сифатида жигар орқали қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган веналарни эмболизациялаш, ҳамда ПСШ ўрнатиш амалиёти бажарилиб келмоқда.

    - ПГ да қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз веналари эмболизацияси илк бор 1974 йил A. Lunderquist томонидан бажарилган. Шундан сўнг адабиётларда қизилўнгачнинг варикоз кенгайган венани ичига жигар орқали ёки трансъюгуляр йўл орқали турли окклюзияловчи агентлар, аутотромблар, желатин найчалар, Гиантурко спирали, букрилат ёки спирт киритилиши тўғрисида турли мақолалар пайдо бўла бошлади. Адабиётларда келтирилган маълумотларга кўра бу турдаги эндоваскуляр аралашувларнинг самараси 88% гача етиши мумкин. Шу билан бирга, муолажадан сўнг 6 ой давомида 55% беморларда қон кетиши қайталаниши кузатилади, 16-20% ҳолатларда дарвоза венаси тромбози келиб чиқади.

    - Трансъюгуляр жигар ичи портосистем шунтлаш (TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunts) 1969 йилда J.Rosch et W. Hanafee томонидан ишлаб чиқилган. TIPS жигар паренхимаси орқали жигар венаси ва дарвоза венаси орасида сунъий йўл ҳосил қилиб, қоннинг бир қон томир тизимидан иккинчисига, қон оқимига тўсқинлик қилиб турган аъзонинг паренхимасини чеккалаб ўтиш принципига асосоланган. ПСШ варианти сифатида, TIPS ни ҳам турли диаметрдаги шунт ҳосил қилиш имконияти билан парциал турга киритиш мумкин. Бироқ бу турдаги операцияларнинг камчилиги шундаки, жигар энцефалопатияси ривожланишининг катта хавфи борлиги, шунингдек шунтнинг стенози ёки тромбози сабабли қизилўнгачдан такрорий қон кетишларининг 20% гача етади.

  • Эндоскопик усуллар – Сhild- Pugh бўйича “С” функционал синфдаги ЖЦ ва ПГ билан беморларда ҚОВКВ дан қон кетишини тўхтатиш ва профилактик эндоскопик усуллар асосий даволаш усули бўлиб ҳисобланади. Ўз навбатида жигардаги патологик жараённинг стабил кечиши, шунингдек ҚОВКВ дан қон кетишини ўтказиб, ушбу асоратнинг рецидиви юқори бўлган (32.1%) “А” ва “В” функционал синфдаги беморларнинг 45.5% учун эндоскопик аралашувлар альтернатив усул бўла олади.
  • ВКВ фақатгина қизилўнгачда бўлганда
  • Сhild-Pugh бўйича “С” функционал синф
  • Сhild-Pugh бўйича “А” ёки “В” функционал синфда агарда бемор шунтловчи ёки ажратувчи операциядан бош тортса
  • Олдин кўп марта операция ўтказган ПГ билан беморлар
  • Оғир йўлдош касаллиги бўлган қари ва кекса ёшдаги бемоларда
  • Гастротомия қилиниб ошқозон ва кардиоэзофагеал ўтиш қисми ВКВ ларини тикиш бажарилган беморларда
  • ПСШ ва ажратувчи аралашувдан олдинги этап сифатида

Эндоскопик склеротерапия. Склерозлашни препаратларни интравазал юборишдан бошланади. Склерозантни варикоз ствол ичига юборилади. Ҳар бир инъекция жараёнида 2 мл дан 5 мл гача суюқлик ишлатилади. Нина санчилган жойлардан қон кетишини дистал қалпоқча билан босиб туриш ёки 0.5-2.0 мл склерозантни қонаётган венанинг икки томнига паравазал юбориш орқали тўхтатилади. Асосий веноз стволларга интравазал ишлов берилгандан кейин паравазал соҳага препарат юборилади, бу муолажанинг умумий самарасини яхшилашга имкон беради. Склеротерапия сеанслар сони ВКВ лар сонига боғлиқ, бир марта 2 тадан ортиқ венага ишлов бериш тавсия қилинмайди. Учинчи сеансдан бошлаб паравазал усулдан фойдаланиш мақсадга мувофиқ. Даволаш эрадикация самараси олингунча, ёки ижобий натижага эришгунча давом эттирилади.

Эндоскопик лигатура қўйиш. Портал қон кетишларини даволаш ва профилактикаси қизилўнгач ва ошқозоннинг ВКВ га лигатура қўйиш усулининг тез ва самарали тадбиқ этилиши уни склеротерапия билан солиштирганлиги бир қатор устунликлари билан асосланади. ЭЛ исталган самарага тезроқ эришишга имкон бериб, хавфсизроқ ва беморлар томонидан осон ўтказилади. Stiegmann ва Goff томонидан таклиф қилинган лигатура қўйиш мосламаси қуйидаги элементларни ўз ичига олади: бирлаштирилган ҳаракатчан ташқи ва ички цилиндрлардан иборат қалпоқча; Лигатурловчи эластик ҳалқачалар йиғиндиси (“0”-ҳалқа); Чиқариб ташловчи нейлон ип; Ташқи тубус. Лигатура қўйиш муолажасидан олдин ҳалқаларни такрорий аппликация қилиш учун эндоскопни кўп марта киритишни осонлаштирувчи, шунингдек ошқозон суюқлигининг аспирациясини профилактикаси учун қизилўнгач ичига ташқи тубус ўрнатилади. Дистал учида лигатураловчи мосламаси бўлган ускуна, бевосита варикоз девори участкасига олиб борилади. Кейин, ушбу участка ички цилиндр камерасига аспирация қилинади. Эндоскопнинг инструментал каналидан ўтказилган ва ички цилиндрга уланган нейлон ип тортилади, у эса ташқи цилиндрга ўтади, ҳамда сирпанувчи резина ҳалқа сиртмоққа олинган варикоз тугуни асосига кийдирилади.

Диуретикорезистент асцит ривожланганда хирургик тактика протоколи

Асцит – ЖЦ нинг кўп учрайдиган асоратларидан биридир. ЖЦ нинг кечки босқичларида беморларнинг 85% да асцит ривожланади, шуларнинг 25% да биринчи симптом сифатида юзага чиқади. Асцитнинг пайдо бўлиши жигар ва буйраклар фаолиятининг, сув-электролит балансининг чуқур бузилиши оқибати бўлиб, асосий касаллик учун ёмон прогностик белги бўлиб ҳисобланади. Турли муаллифларнинг маъдумотларига кўра асцит пайдо бўлгандан кейинги бир йил ичида жигар циррози беморларнинг 42% дан 73% гачаси ўлади (Лыткин М.И. 1979; Пациора М.Д., 1984), 2 йилдан кейин эса 100% га яқин беморлар ўлади (Сardenas A., 2007). Ўртача статистик маълумотларга қарамасдан, асцит билан беморлар яшаш давомийлигининг индивидуал тебраниш кўрсаткичи фавқулотда катта, уларнинг кўпчилиги анчагина узоқ яшайди (Акилов Х.А., 1998; Мансуров А.А., 2003; Franco D. et all.,1988).

Қорин бўшлиғида кўп миқдорда асцит суюқлигининг йиғилиши ташқи нафаснинг яққол бузилишига, ичакларнинг мотор функцияси пасайиши ва овқат ҳазм қилиши бузилишига олиб келади. Пастки кавак венанинг босилиши ва кичик чаноқ бўшлиғи қон томирларида димланиш натижасида пастки мучаларда шиш пайдо бўлади, ундан ташқари, кучли таранглашган асцитда дарвоза венаси тизимида босимнинг ошиши кузатилиб, қизилўнгачнинг варикоз кенгайган веналаридан қон кетишига олиб келиши мумкин (Гарбузенко Д.В., 2007).

Резистент асцит деганда кам тузли диета (суткалик натрий 50 ммоль) ва интенсив диуретик терапияга (бир ҳафта давомида спиринолактон 400 мг/сут. гача ва фуросемид 160 мг/сут. гача) қарамасдан камаймайдиган ёки қайталанадиган асцит синдроми тушунилади. Бунда суткалик тана вазни камайиши 200г дан, нарий экскрецияси эса 50 ммоль дан ошмайди. Шунингдек, резистент асцит деганда диуретик терапиянинг асоратлари диуретикларни самарали дозада қўллашга имкон бермаганда ҳам тушунилади.

Сийдик ҳайдовчи терапия тавсия қилинганда асцит суюқлигининг реабсорбция даражаси суткасига 700-900 мл атрофида чегараланганлигини ҳам инобатга олиш зарур. Диурезни суткасига 3 л гача кўпайтирганда ҳужайра ташқарисидаги суюқликининг катта қисми чиқиб кетади, бу эса шишларнинг ва веноз оқимнинг камайишига олиб келади. Агар шишлар йўқолгандан кейин ҳам стимуляция давом этса ва суюқлик йўқотилиши асцит реабсорбцияси лимитидан ошадиган бўлса, бу айланиб юрувчи плазма ҳажми камайишига сабаб бўлади. Бунда буйракларда қон айланиши камайиб, функционал буйрак етишмовчилиги ривожланишига олиб келиши мумкин.

Жигар циррози ва асцит билан 10% дан 20% гача беморларга тузсиз диета ва сийдик ҳайдовчи препаратлар тавсияси самарасиз кечади (Saab S., 2006). Кўпчилик беморларда даволаш бошлангандан 2 ойдан 6 ойгача бўлган муддатда асцит сийдик ҳайдовчи терапияга сезувчанлиги йўқолади (Абдуллаев С.М., 2007). Диуретиклар ёрдамида давони давом эттириш ва асцитни камайтиришга уриниш оғир оқибатларга олиб келиши мумкин: буйраклар фаолиятининг, сув - электролит балансининг бузилиши, сувсизланиш ва госпитализация муддатининг ортиши (Плоцкий А.Н., 2003). Организмдан калийни олиб чиқиб кетадиган диуретик воситалар, гипокалиемия ва метаболик алколоз ривожланишига олиб келади, бу ўз навбатида ичаклардан аммоний ионлари сўрилиши ва транспортини кучайтириб, оғир жигар энцефалопатиясини чақиради.

Диагностик протокол ҚОВКВ дан қон кетиш хавфи бўлган беморларни текширишга мос келади.

Диагностиканинг асосий мезонлари:

1. ПГ нинг этиологик омилини аниқлаш

2. ПГ босқичини баҳолаш

3. Жигарнинг функционал статусини баҳолаш

4. Асцит шаклини аниқлаш

5. ПГ хирургик коррекциясининг оптимал усулини танлаш

Шишли-асцитик синдром билан асоратланган ПГ аниқланганда, ҚОВКВ дан қон кетиш хавфи бўлмаган беморларда фақатгина консерватив давога кўрсатма бор. Такидлаш лозимки, ҚОВКВ дан қон кетиш хавфи ва транзитор асцит билан беморларда ПСШ бажарилиши, кўп ҳолларда асцит регрессига олиб келади, чунки бу турдаги операциялар портал тизим декомпрессиясига олиб келади ва асцитнинг асосий омилларидан бири бўлган ПГ регрессига сабаб бўлади. Бошқа ҳолатларда шунтлашдан кейин ривожланадиган асцит жигар етишмовчилигининг кучайиб бориши оқибатида келиб чиқади.

Асцитнинг хирургик давоси фақатгина диуретикорезистент шакли ривожлангандагина қўлланилиши мумкин. Диуретикорезистент асцитда қўлланиладиган барча аралашувлар орасида перитонеовеноз шунтлаш энг физиологик усул бўлиб ҳисобланади. Бу турдаги аралашувларда махсус клапан тизимларидан фойдаланилади (Denver, Le Veen). Тегишлича, респиратор бузилишлар билан резистент асцит ривожланиши, перитонеовеноз шунтлашга қарши кўрсатмалар бўлганда, хирургик даво масаласи фақатгина, асцит суюқлиги реинфузияси билан ёки унингсиз лапароцентез фойдасига ҳал қилиниши мумкин.

  • Лапароцентез – асцит суюқлиги эвакуацияси. Кўпчилик хирурглар лапароцентезга диуретикорезистент асцитнинг хавфсиз, самарали ва ишончли даво усули сифатида қарашади (Kuiper J.J., 2007). Унинг ёрдамида ташқи нафас фаолияти тез тикланади ва беморнинг субъектив ҳолати тез яхшиланади. Шунга қарамасдан, бу муолажа бир қатор салбий томонларга эга: оғир гипотензия, юракнинг ҳайдовчи ҳажми камайиши, ўнг юрак бўлмасида босимнинг ортиши, қон томирлар периферик қаршилиги ва жигарда веноз босимнинг ортиши, бу эса АЮҚ ҳажмини ва оқсил йўқотилишини адекват тўлдиришни талаб қилади (Wong F., 2006). Бунақа давонинг самараси вақтинча. Лапароцентездан кейин асцит тез орада қайталанади. Кўп ҳолатларда бу муолажани бир неча бажаришга тўғри келади. Асцит суюқлигининг такрорий эвакуацияси қон плазмаси таркибидаги оқсилнинг кескин камайишига, беморнинг заифлашувига ва асосий касалликнинг тез орада кучайиб кетишига олиб келади.
  • Асцит суюқлиги реинфузияси. Асцит суюқлиги (АС) ўз таркибида 10г/л дан 25 г/л гача оқсил сақлайди, альбумин фракцияси эса умумий миқдорнинг 50-60% ни ташкил қилади (Котив Б.Н., 2006). Шундан келиб чиқиб, асцит суюқлиги – биологик қимматбаҳо субстратдир, ундан йўқотилган оқсил ўрнини босиш учун фойдаланиш мумкин. Асцит суюқлиги реинфузияси орқали қўшимча сийдик ҳайдовчи препаратлар қўлламасдан ҳам диурез миқдорини ошириш мумкин. Беморларнинг ярмидан кўпида асцит стабилизациясида вақтинча бўлса ҳам қониқарли самара олиш мумкин, баъзиларида эса асцитик синдромнинг бутунлай йўқолишига эришиш мумкин (Борисов А.Е., 1997; Зубарев П.Н., 2000). Қон плазмаси таркибида оқсил миқдори кўпайиб, альбумин кўрсаткичи ошади, буйракларда қон айланиши яхшиланади ва периферик микроциркуляция тикланади. Асцит суюқлигининг вена ичига реинфузияси асосан икки хил вариантда амалга оширилади: тўғридан-тўғри қайта қуйиш, концентрация усулини қўллаган ҳолда реинфузия. АС ни тўғридан-тўғри қуйиш бир қатор камчиликларга эга. Бир сутка давомида 10-15 л АС ни қайта қуйиш, ажратиш тизимининг имконияти чекланганлиги, бундан ташқари гиперволемия, ўпка шиши, ҚОВКВ дан қон кетиш хавфини келтириб чиқариши мумкин бўлгани учун амалга ошириб бўлмайди. Секин тарздаги реинфузия қорин бўшлиғида дренаж найчанинг узоқ сақланишини талаб қилади, бу эса асцит суюқлигининг инфицирланишига ва асцит-перитонит ривожланишига сабаб бўлиши мумкин. Келтирилган камчиликларни ҳисобга олиб, ҳозирги пайтда билвосита реинфузия усули кенг қўлланилади, хусусан бизнинг бўлимда асцит суюқлигини асцитоликворофильтрациядан ўтказиб билвосита реинфузия усули тадбиқ этилган.

    • Асцитоликворфильтрация усулида асцит суюқлигини билвосита реинфузия услубининг техник аспектлари

    Таклиф қилинаётган усулнинг техник натижаси аутоасцитик суюқликнинг қайта қуйилишида келиб чиқадиган ножўя оқибатларини бартараф қилишга қаратилиб, билвосита реинфузия қилишни амалга оширишга имкон берадиган муҳим белгилар йиғиндисига асосланган, хусусан:

  • Асцит суюқлигини тозалашнинг биринчи босқичи бу қоннинг шаклли элементларидан тозалаш.
  • Асцит суюқлигини дефибринлаш.
  • Иккинчи босқич асцит суюқлигини ультрафильтрация йўли билан тозалаш ва концентрлаш.
  • Тозаланган, концентрланган асцит суюқлигини консервалаш ва стерилизация қилиш.

    • Стерил ва концентрланган аутоасцитик суюқликни таъминлаш, асцитдаги оқсил фракцияларини сақлаган ҳолда махсус босқичма-босқич тозалаш орқали эришилади. Шу орқали аутоасцитик суюқликнинг апирогенлиги таъминланиб, реинфузиянинг максимал самарасига эришилади.

    Ушбу услуб қуйидаги кетма-кетликда амалга оширилади: 1- этап. Асцит суюқлигини йиғиш ва сақлаш. Асцит суюқлигини 0.5 литр ҳажмдаги идишларга йиғилади: а) даволовчи лапароцентез бажарилганда қорин бўшлиғига қолдирилган дренаж найча орқали 3 литргача асцит суюқлигини чиқариш орқали; б) оператив аралашувдан кейин кичик чаноқ бўшлиғида қолдирилган найча орқали 1 литргача асцит олинади.

    Бирламчи центрифугалашдан кейин асцит суюқлигини шаклли элементлари чўкиши учун 3 литр ҳажмдаги идишга солиб қўйилади. Кам миқдордаги асцит суюқлиги олинганда, уни йиғиш мақсадида 5°С ҳароратда лаборатор музлатгичда музлатилади.

    2- этап. Асцит суюқлигини дефибринлаш. Оқсиллар денатурациясини профилактикаси мақсадида қон плазмасидаги фибриногенни Konn бўйича фракцион чўктириш (Innovative uses of intravenous immunoglobulin in clinical hematology. Symposium. December 5, 1986, San Francisco, California. Proceedings. Am J Med 1987;83:1 - 56. 1940г.) ва биз томонимиздан асцит суюқлигидаги фибриногенни чўктириш адаптирланган усулидан фойдаланиб фибриноген олиб ташланади.

    3- этап. Асцит суюқлигини тозалаш ва концентрлаш. Дефибринланган асцит суюқлигини Dideco DHF 0,6 (Италия) гемофильтрини қўллаб, роликли насос (Россия Унирол-5) ёрдамида концентрланади. Ультрафильтратни шакллантириш тезлиги – 31мл/мин.

    4-этап. Тозаланган, концентрланган асцит суюқлигини консервалаш ва стерилизация. Асцит суюқлиги стерилизациясини Millipore (USA) фильтрлари (фильтр тешиклари 0.22 н микрон) билан стерилловчи фильтрация ўтказиш орқали бажарилади.

    5-этап. Бактериологик текширув. Тозаланган, концентрланган ва стерилланган асцит суюқлигининг ҳар бир сериясидан 30 мл бактериологик текширув учун топширилади.

    6-этап. Асцит суюқлиги реинфузияси. Реинфузия беморнинг билак соҳаси букилмасига вена ичига, қон ўрнини босувчи суюқликлар каби умумий қоидаларга (биологик мослик) риоя қилган ҳолда бажарилиб, қуйиш тезлиги минутига 10-20 томчини ташкил қилади.

  • Кўкрак тармоғини ташқи ва ички дренажлаш. Кўкрак лимфа тармоғида (КЛТ) блок бўлиши ва лимфатик гипертензиянинг бўлиши, беморларнинг маълум бир қисмида лимфатик тизимни декомпрессия қилишга қаратилган оператив аралашувларни қўллашга асос бўла олади. Кўкрак лимфа тармоғи ва бўйинтуруқ ёки ўмров ости веналари орасида қўйиладиган турли вариантдаги анастомозлар узоқ муддатли декомпрессив самара беради. Бўйинда қўйиладиган лимфовеноз анастомоз (ЛВА) лимфовеноз прессор градиент 60 мм.сув.уст.дан юқори бўлганда мақсадга мувофиқдир. Кўкрак лимфатик тармоғининг ички декомпрессияси ички аъзолар лимфоциркуляцияси яхшиланишига олиб келади ва диурезнинг ошиши, тана вазнининг камайиши, асцит суюқлиги ҳажмининг камайиб, ҳаттоки бутунлай йўқолиши билан кечади. ЛВА қўйилган беморларда массив диурез ва асцитнинг камайиши фонида қонда натрий ва мочевина миқдорининг нормаллашуви, умумий оқсил ва альбумин кўрсаткичлари ошиши кузатилади. Лимфовеноз шунтлашнинг камчилиги шундаки, кўкрак лимфа тармоғи ва бўйинтуруқ ёки ўмров ости веналари орасига анастомоз қўйиш 75-80% ҳолатлардагина амалга ошиши мумкин. Кўкрак лимфатик тармоғининг тарқоқ тури ёки паст жойлашуви анастомозни шакллантиришга тўсқинлик қилади. Бундай ҳолатларда дуктолиз деб аталувчи, тармоқни атрофдаги тўқималардан ажратиш усулини қўллаш мумкин.
  • Перитонеовеноз шунтлаш (ПВШ) – перитонеал суюқлик гиперпродукцияси ва диафрагмал қорин парданинг функционал қайта сўриш қобилияти пасайиши билан кузатиладиган ҳолатда сунъий лимфа олиб кетиш йўлини шакллантириш (Le Veen H.H., 1974). Шунт қўйилиши биланоқ суткалик диурез миқдори биринчи суткаларда 5-6 литргача кўпаяди, креатинин экскрецияси учдан бир қисмга кўпаяди, натрий экскрецияси диуретиклар қўлламасдан бир неча баробарга ошади, ренин ва альдостероннинг қондаги миқдори 4 бараварга камайди (Gines A., 1995). Операциядан кейинги даврда тана вазнининг ва қорин айланасининг кескин камайши кузатилади, кейинчалик операциядан кейинги узоқ даврларда клапан фаолияти яхши бўлганда тана вазни асцитга боғлиқ бўлмаган ҳолда ошиб, беморларнинг ташқи кўриниши сезиларли даражада ўзгаради, мушак массаси, тери ости ёғ қавати қалинлиги ортади, тери тургори яхшиланади (Ерамишанцев А.К., 2003). Бироқ, операциянинг техник жиҳатдан мураккаб эмаслиги ва кичик жароҳат етказишига қарамасдан, операциядан кейинги даврда бир қатор асоратлар кузатилади. Биринчи ўринда, операциядан кейинги эрта даврда кузатиладиган коагулопатия сабабли операцион ярадан ва ҚОВКВ дан қон кетиши асоратлар туради (Zervos E.E., 1997). Асцит суюқлигида плазминоген ва тўқима тромбопластинининг активаторлари бўлиб, нормада булар қорин пардадан секрецияланиб, қорин парда бўшлиғида қон ивиб қолишига тўсқинлик қилади. Катта миқдордаги асцит суюқлигининг умумий қон оқимига қўшилиши эса қон ивиш тизимида жиддий ўзгаришлар олиб келади. АЮҚ миқдорининг кескин кўпайиши, веноз қайтишнинг ортиши ва кичик қон айланиш тизимида босимнинг ошиши ўткир юрак етишмовчилиги ва ўпка шишига олиб келиши мумкин. Иммунитетнинг пасайганлиги фонида танага ёт жисмни (силикон ва пластмасса) киритиш билан бажариладиган оператив аралашув, кўп ҳолларда инфекцион асоратлар ривожланишига: операцион яранинг йиринглаши, асцит-перитонит, сепсисга сабаб бўлиши мумкин.

    • Перитонеовеноз шунтлашнинг техник аспектлари

    Операцияни антибиотикларни профилактик киритиш фонида умумий оғриқсизлантириш остида бажарилади. Қорин бўшлиғини кичик чаноқ бўшлиғигача тушадиган тешикларга эга узун пластик найча ёрдамида дренажланади. Дренаж найчани босим ўзгаришига реакция қиладиган экстраперитонеал жойлашган клапанга (Denver, Le Veen) уланади. Ўз навбатида у силикон найчага уланиб тери ости каналидан бўйин соҳасигача келади. Бўйин соҳасида найчани ички бўйинтуруқ венаси орқали юқори кавак венага ўтказилади. Нафас олганда диафрагма пастга тушади ва қорин бўшлиғида босим ошган бир вақтда юқори кавак венаси ва кўкрак қафасида босим пасаяди. Шундай қилиб нафас ҳаракатларида клапанни очилиб қорин бўшлиғидаги суюқликни тортадиган куч ҳосил бўлади.

    Жигар циррози ва портал гипертензия билан беморларни медикаментоз даволаш

    Парҳез (суткалик калораж 2500 ккал).

  • Певзнер бўйича 5-стол тавсия этилади.
  • Оқсиллар истеъмолини суткасига тана вазнига 1.0г/кг гача камайтириш (жигар энцефалопатияси ривожланганда 30г/сут гача камайтириш).
  • Седатив дори воситалари ва алкогол истеъмолини тўхтатиш.
  • Суюқлик ва туз истеъмолини чеклаш – шишли-асцит синдроми бўлганда.
  • Суткалик суюқлик истеъмоли 2.5-3 л гача, биринчи ва сутли овқатлар, ҳамда мева ва сабзавотлар билан бирга (шишли-асцитик синдроми бўлган беморларда 1.0-1.5 л гача чеклаш).

    • Шишли-асцитик синдром ривожланганда парҳез:

    Асосий принцип: Туз ва сув истеъмолини чеклаш.

    Парҳездаги чекловлар ва диуретиклар билан даволаш асцит билан беморларнинг 90% да терапевтик самара беради.

    Асцит билан беморларда суткалик овқат билан истеъмол қилинадиган натрий миқдори 0.22 ммоль (0.5 г)дан ошмаслиги керак, ичиладиган суюқлик миқдорини эса 1.0-1.5 л гача чеклаш зарур.

    Асцит билан беморларнинг овқат рационида тузнинг миқдори кам бўлиши керак (1-1,5 г/сут ёки 40-60 ммоль/сут).

    Тавсия этилган парҳезга риоя қилмаслик кўп ҳолларда давога қийинлик билан бериладиган асцит ривожланишига олиб келади.

    Рухсат этилгандан кўра кўп туз қабул қилиш, сийдик ҳайдовчи дори воситаларини кўп миқдорда қабул қилганда ҳам даво самарасиз бўлиши мумкин.

    Асцитда энергетик қиймати 1500-2000 ккал бўлган парҳез тавсия этилади, оқсил миқдори 70 г гача бўлиши керак. Парҳез вегетарианчасига бўлиши лозим. Таркибида кўп миқдорда оқсил сақлайдиган кўпчилик махсулотларда натрий миқдори ҳам юқори бўлади. Рационни таркибида натрий кўрсаткичи паст бўлган оқсилли махсулотлар билан тўлдириш керак. Овқат тайёрлашда тузсиз нон ва мойдан фойдаланилади. Ҳамма овқатлар туз қўшмасдан тайёрланади.

    Жигар циррозини даволашда терапевтик йўналишларнинг асосий спектри.

    Гепатопротекторлар –гепатоцитлар функциясини коррекция қилиш. Шу мақсадда тавсия этилади:

  • Гепатоцитларнинг детоксикацион функциясини тиклаш, бош миядаги, мушаклардаги аммиакни детоксикация қилиш - L-орнитин-L-аспартат гуруҳи препаратлари, парентерал йўл билан: 10-40 г/сут в/и минутига 30-40 томчидан 7-10 кун давомида, перорал йўл билан суткасига 6-18г овқатдан кейин, терапиянинг давомийлиги 3-6 ойгача;
  • Метаболик функцияларни тиклаш – урсодезоксихол кислота гуруҳи препаратлари (бемор тана вазнига кўра 10-15 мг/кг, 3-6 ойга);
  • Гепатоцитларнинг мембранасини тиклаш –эссенциал фосфолипидлар гуруҳи (2 капс х кунига 3 маҳал, 1-2 ой);
  • Холестаз синдромини даволаш учун – адеметионин гуруҳи (400-1600 мг/сут, 2-4 ҳафта.

    • Портал босимни коррекция қилиш воситалари:

  • Соматостатиннинг синтетик аналоглари 100-300 мг/сут 250-500мл 0.9% ли натрий хлоридга эритиб в/и секинлик билан;
  • В-блокаторлар –небиволол гуруҳи (5 мг - ½ таб эрталаб АБ назорати остида);

    • ОИТ томонидан гепатоген ўзгаришларни даволаш ёки профилактика учун воситалар:

  • Антацидлар, Н2-блокаторлар ёки протон помпаси ингибиторлари;

    • Ичаклар микрофлораси ва улар ҳаёт тарзининг патологик махсулотларига таъсир қилувчи воситалар:

  • Лактулоза 20-60 мл/сут, 2-4 ҳафта;
  • Рифаксимин гуруҳи антибиотиклари суткасига 1 таб х 3 маҳал, 7 кун;
  • Сорбентлар;

    • Умумий метаболизмни коррекциялаш воситалари (метаболиклар, витаминлар):

  • Витаминотерапия (В гуруҳ витаминлари, вит Е, вит С): стационар шароитда – парентерал; амбулатор шароитда – перорал поливитамин комплекслар, 1-3 ойгача.

Шишли-асцитик синдромни терапевтик даволашда қўшимча тавсиялар.

Асцитни даволашда “эҳтиёткор қадамба-қадам ёндашувдан” фойдаланилиб, рационда тузни чеклаш ва спиронолактоннинг дозасини ошириб бориш билан бошланади.

Асцитда биринчи қатордаги даво – спиронолактон билан монотерапиядан бошланиб дозани 50-100мг/сут дан 400мг/сут гача етказиш.

Агар 200-400мг/сут дозадаги спиронолактон билан монотерапия самарасиз бўлса, 160мг/сут гача дозада фуросемид қўшилиб, албатта биохимик ва клиник назорат қилиб турилади.

Оғир шишлар билан беморларда кунлик тана вазнини йўқотишни секинлаштиришга зарурат йўқ. Шишлар йўқолиши билан, асцит қоладиган бўлса, тана вазнини йўқотилиши кунига 0.5кг дан ошмаслиги керак.

10% гача цирротик асцит ҳолларида рефрактер асцит кузатилади.

Диуретиклар: Дистал диуретиклар 10-35 соат давомида ярим парчаланишга учрайди. Препаратларнинг максимал терапевтик самараси 2-4 кундан кейин бошланиб, уларни тўхтатилгандан кейин 7 кунгача давом этади.

Қовузлоқ диуретиклар кўпроқ самара беради. Улар натрий экскрециясини 300% гача ошириш қобилиятига эга. Бу диуретикларнинг таъсири перорал қабул қилганда 30 дақиқадан кейин бошланиб, 1-2 соат давомида максимал даражага етади. Максимал натрийуретик фаоллиги эса 3-4 соатдан кейин бошланади. Фуросемид – бошланғич доза 40мг/сут ёки кунора, самарасиз бўлган ҳолларда дозани ҳар 2-3 кунда ошириб борилади, 160мг/сут дан оширмасдан. Фуросемидни юқори дозаларда тавсия қилиш оғир электролит бузилишлари ва метаболик алкалоз билан кечади.

Жигарнинг оқсил синтезлаш функциясини коррекция қилиш:

Плазма ўрнини босувчи ва оқсил препаратлари: фақатгина стационар даво шароитида, суткасига 200-500 мл гача (ҳолатнинг оғирлигига кўра) тоза музлатилган плазма билан 50-100 мл гача 20% ли одам альбуминини алмашиб в/и га қуйиш, қондаги оқсил ва альбуминнинг кўрсаткичи нормага келгунча.