UZ RU

Трахея чандиқли торайишларида диагностика ва хирургик доволаш баённомаси

ТРАХЕЯ ЧАНДИҚЛИ ТОРАЙИШЛАРИДА ДИАГНОСТИКА ВА ХИРУРГИК ДАВОЛАШ БАЁННОМАСИ

ТУЗУВЧИЛАР

№ ФИО Иш жойи, лавозими
1 Худайбергенов Шухрат Нурматович Ўпка ва кўкс оралиғи хирургияси бўлими раҳбари т.ф.д.
2 Эшонходжаев Отабек Жўраевич Илмий котиб, Ўпка ва кўкс оралиғи хирургияси бўлими катта илмий ходим, т.ф.н.
3 Ирисов Ортиқали Тулаевич Ўпка ва кўкс оралиғи хирургияси бўлими катта илмий ходим, т.ф.н.

ХКТ-10. J 95.5

ИЗОҲ

Чандиқли торайиш трахея девори нормал структурасининг дағал чандиқли тўкимага алмашиниши билан боғлиқ патологик жараён натижаси бўлиб, бу унинг бўшлиғини торайтиради ва тоғай халқалар бузилишига, уларнинг каркас функцияси бузилиши ҳамда трахеомаляция ўчоклари пайдо бўлишига олиб келади.

  1. Беморларни саралаш

    2. Нафас йўллари чандиқли торайишининг асосий клиник симптоми нафас олишнинг қийинлашишидир. Унинг интенсивлиги жисмоний зўриқишда нафас қисишидан тортиб тинч ҳолатдаги стридоргача ўзгариб туради, бу ҳатто гаплашганда ёки тана ҳолатини ўзгартирганда кучайиши мумкин.

    Торакал, шу жумладан ларинго-трахеал хирургиядаги ютуқларга қарамасдан трахеянинг чандиқли торайиши(ТЧТ) долзарб муаммолигича қолмоқда. Чандиқли торайиш билан беморлар сони етарлича кўп ва афсуски, камаймаяпти. Бунинг сабаби дунёда умумий травматизмнинг ўсиб боришининг сақланиб қолаётганлигидир. Бунда сўнги йилларда автотранспорт ва ишлаб чиқаришдаги замонавий юқориэнергетик технологияларнинг жадал ривожланиши билан боғлиқ холда шикастланишлар оғирроқ полиорган характерга эга бўлмоқда, энг аввало бу бошнинг жароҳатларига тегишлидир.

    Бундан ташқари, хирургия ва анестезиологияда эришилган ютуқлар туфайли, ёши катта ва оғир йўлдош касаллиги бор, яъни операциядан кейинги даврда турли асоратларга олиб борадиган беморларда юракда ва марказий нерв системасида кенг кўламда операциялар амалга оширилмоқда. Ўткир нафас етишмовчилиги билан кечувчи токсик захарланишлар сони ҳам камаймаяпти. Буларнинг ҳаммаси турли сабабларга кўра узоқ вақт ўпкаларнинг сунъий вентиляциясини(ЎСВ) ўтказишни талаб қиладиган касаллар сонини ошишига олиб келади. Реаниматология ютуқлари, олдин сақлаб қолишга умид бўлмаган беморларни ҳаётга қайтаришга имкон берди. Бироқ қутқариб қолинган беморлар сони ошиши билан постреанимацион асоратлар миқдори ҳам ошди, шу жумладан, трахеянинг чандиқли торайишлари ҳам. Шуни инобатга олиш керакки, беморларнинг кўпчилик қисмини ёш ва меҳнатга яроқли ёшдагилар ташкил қилади.

  2. Таснифи

    3. I. Этиологияси бўйича : 1) постреанимацион; 2) постинтубацион; 3) пострахеостомик; 4) посттравматик; 5) постоперацион; 6) идиопатик.

    II. Жойлашиши бўйича: 1) бурма ости соҳаси (бурма зарарланиши билан, бурма зарарланишисиз); 2) трахеянинг бўйин қисми; 3) трахеянинг кўкрак қисми; 4) комбинирлашган зарарланиши.

    III. Торайиш даражасига кўра: 1) I даража (0,9-0,7 см); 2) II даража

    (0,5-0,7см); 3) III даража (<0,5см).

    IV. тарқалиши бўйича: 1) чегараланган ( 2 см гача); 2)

    давомий ( >2см).

    V. зарарланишнинг анатомик шаклига кўра: 1) олдинги-ён деворининг зарарланиши; 2) трахея деворининг циркуляр зарарланиши; 3) трахея кесимларининг ажралиб кетиши; 4) нафас йўли атрезияси.

    VI. трахея девори ҳолатига кўра: 1) трахеомаляция билан; 2)

    трахеомаляциясиз.

    VII. трахеостома борлигига кўра: 1) трахеостома билан; 2)

    трахеостомасиз.

  3. Оғирлик даражасини аниқлаш мезонлари

    4. Критик торайиш: трахея диаметрининг 3 ммдан кам торайиши, стридор, тинч ҳолатда яққол нафас қисиши, ҳамма ёрдамчи мускуллар билан нафас олиш, афония

    Декомпенсациялашган шакли: диаметрининг 3-5 мм торайиши. Тинч ҳолатда нафас қисиши, стридор, балғам чиқаришнинг қийинлашиши, овознинг пасайиши

    Субкомпенсациялашган торайиш: торайиш диаметри 6-8 мм, жисмоний зўриқишда нафас қисиши.

    Компенсациялашган торайиш: трахеянинг торайиш диаметри 9 ммдан кўп. Хирургик коррекцияни талаб қилмайди.

  4. Диагностика мезонлари
    • Умумклиник ва анамнестик маълумотлар
    • Инструментал текширувлар
  5. Текширувларнинг минимал руйхати
    • Спирография
    • Фибробронхоскопия
    • Кўпкесимли (мультислайс) компьютер томография (имкониятга кўра 3D-реконструкция ва виртуалбронхоскопия билан).
  6. Қиёсий ташхис

    7. Қиёсий ташхисни бронхиал астма, трахеянинг яхши ва ёмон сифатли ўсмали торайишлари, чандиқли ва паралитик ҳамда ҳиқилдоқнинг ўсмали торайишлари билан ўтказиш керак.

  7. Шифохонага ётқизиш

    8. Давоси хирургик, ихтисослаштирилган марказларда ўтказилади. 1- босқичда босқичли эндохирургик даво (лазерли фотодеструкция, бужлаш) трахея ўтказувчанлигини тиклаш ва трахеал стентлар ўрнатиш билан ўтказиш мумкин.

  8. Эндохирургик даво

    9. Трахея бўшлиғини бирлаҳзалик эндоскопик тиклашнинг тезкор усули бужлаш ҳисобланади. Уни пластик буж ёки интубацион най билан бажариш мумкин, бироқ самаралироқ усул бўлиб, ригид нафас бронхоскопи билан бужлаш ҳисобланади. Усулнинг моҳияти шундаки, бунда умумий анестезия шароитида Фридел ёки Karl Storz бронхоскопи тубуси билан давомли интубация амалга оширилади. Назорат остида тубуслар винтсимон ҳаракат билан торайиш соҳасидан ўтказилади. Навбат билан бронхоскоп тубусларини кичик диаметрдан катта диаметрга алмаштириб, трахея бўшлиғини кенгайтириш, амалий жиҳатдан ҳамма ҳолатларда амалга ошади. Одатда торайиш соҳаси орқали тубус ўтказилганда, унинг қирраси билан қанчадир миқдорда чандиқ ёки грануляцион тўқима кесилади. Бунда сезиларсиз интенсивликдаги қон кетиш аниқланиши мумкин. Бемор ҳаёти учун ҳавфли бўлган сезиларли қон кетишни биз кузатмадик. Майда бронхлардан кесилган тўқима ва қонни диққат билан олиб ташлаш керак. Улар пуфланаётган ҳаво босими остида бронхларга тушиши сабабли операциядан кейинги ателектаз ва аспирацион зотилжам чақириши мумкин.

    Патологик тўқималарни юқориэнергетик лазер билан бронхоскопик лазерли фотодеструкцияси, иттрий-аллюмо-гранат монокристаллидан, неодим актив ионидан 1,06 км тўлқин нурлантириши орқали, актив элементда ишловчи, қаттиқ танали импульсли лазер базасида ишланган қурилмадан фойдаланиб ўтказилади. Нурланишни операцион майдонга етказиш, тизимни ҳеч қандай қўшимча нур синдиришларсиз, кучланиш зичлиги 500 дан 6000 вт/см, диаметри 1-1,5 мм доғ ҳосил қилишга имкон берувчи кварц толали диаметри 400 мкм бўлган световод орқали амалга оширилади. Максимал чиқиш кучи 45-50 Вт ни ташкил килди. ИАГ- неодимли лазер йўналиши учун таъсир майдонида диаметри 1.0-1.5 мм қизил доғ шаклидаги проецияланувчи паст интенсивликдаги гелий – неонли лазер аппаратига қурилган 0.63 мкм тўлқин узунлигидаги қизил рангли нурланиш оқими қўлланилди.

  9. Хирургик даво

    10. Трахеянинг чандиқли торайишини бирмунча радикал даволаш усули – зарарланган сегментни олиб ташлаш ва нафас йўллари бутунлигини тиклашга имкон берувчи учма-уч трахеал анастомоз қўйиладиган трахея резекцияси ҳисобланади. Трахея циркуляр резекцияси натижалари қониқарли ҳисобланади. Бироқ бу операцияда жиддий асоратлар бўлиш эҳтимоли мавжуд: чокларнинг тутмаслиги, аррозив қон кетишлар, медиастинит, ҳиқилдоқ фалажи, трахеал анастомоз чандиқли торайиши. Асоратлар 5,3 - 35,3 % гача учрайди, ўлим бўлса 1,5 – 12,1 % ни ташкил қилади. Бундан ташқари, беморларнинг бир қисмида чандиқли ўзгариш тарқалганлиги, аҳволи оғирлиги, инфекцион асоратлар бўлиши билан операцион ҳавф даражаси юқорилиги сабабли хирургик операция кўрсатма ҳисобланмайди. Бундай ҳолатларда трахея бўшлиғини эндоскопик кенгайтириш трахеостома қўймасдан бемор ҳаётини сақлаб қолиш имконини беради. Бундан ташқари сурункали гипоксия, трахея критик торайиши бор беморларда хирургик операция ҳавфини моҳиятан оғирлаштиради. Операциягача эндоскопик усулда трахея ўтказувчанлигини тиклаш хирургик даво шароитини моҳиятан яхшилайди. Эндоскопик усулнинг кенг арсеналидан фойдаланиб трахея чандиқли ўзгаришларида унинг бўшлиғини кенгайтириш ва шу ҳолатда ушлаб туриш бундай оғир даражали беморларни даволашда ва радикал операциядан кейинги даврдаги асоратлар ҳавфини камайтириб яхши натижаларга эришиш имконини беради.

    Трахея трансплантацияси келажаги порлоқ йўналишлардан ҳисобланади. 19.10.2006 РХИМ РТФА да дунёда биринчи бўлиб субтотал чандиқли торайишли беморларда қон билан таъминланиши сақланган ҳолда трахея трансплантацияси муваффақиятли амалга оширилди ( В.Д. Паршин, Н.О. Миланов, 2007). Трахея реваскуляризацияси микрохирургик техникадан фойдаланиб қалқонсимон без томирлари орқали амалга оширилади. Тиреопаратиреотрахеал комплекс кўчириб ўтказилгандан сўнг бемор иммуносупрессив терапия олаяпти, аҳволи қониқарли, нафаси эркин, овози сақланган. Бироқ бу биринчи операция, бу усул клиникада кенг қўлланилишини таклиф қилиш учун келгусида клиник текширувлар талаб қилади.

    Бугунги кунда нафас йўлининг тарқалган ва мультифокал стенози бўлган беморларни даволашда комбинацион ёндашувда реал муаммолардан бири, беморда хирургик ва эндоскопик операцияларнинг турли вариантлари босқичма-босқич кўлланилади. Бунда шунга ўхшаш аралашувларнинг ҳамма арсеналига эга бўлиши зарур. Турлича операцияларни бирга қўллаш беморни тузалиш имконини беради, бу натижага фақат битта операцияни қўллаб эришиб бўлмайди.

  10. Медикаментоз даво

    11. Эндоскопик давога тайёргарлик босқичида, эндоскопик даводан сўнг, реконструктив операциядан олдин ва кейин қуйидаги гуруҳ препаратлар ишлатилиши мумкин:

    - бронхолитик эффектга эришиш мақсадида– эуфиллин 2.4%-2,0 в/и кунига 2 марта;

    - муколитик (балғам кўчирувчи) таъсирга– амброксол м/и ёки сироп шаклида (амбробене, лазолван, бронолак) кунига 2 марта

    - яллиғланишга қарши мақсадда – НЯКВ (диклофенак, диклоберл, кетонал, ревмоксикам) м/и ёки ичишга кунига 1 марта

    - антибиотикопрофилактика ва антибактериал даво мақсадида (цефалоспоринлар, фторхинолонлар, макролидлар ва х.к..) иньекцияда кунига 2-3 марта;

    - Инфузион даво (глюкоза, Рингер - локка эритмалари, аминокислота эритмалари);

    - шишга қарши даво мақсадида– гормонлар, глюкокортикостероидлар (преднизолон, дексаметазон) схема буйича инъекцион ва ингаляцион;

    - сўрилтирувчи даво мақсадида– ферментатив препаратлар гуруҳлари (лидаза, вобензим, серрата) схема бўйича инъекцион ва перорал;

    - замбуруғга қарши даво мақсадда–флуканазол гуруҳи 150 мг перорал бир марта;

    - небулайзер даво мақсадида– беродуал, димедрол, магнезия сульфат, лазолван

  11. Профилактика

Трахея бўшлиғининг чандиқланиши ва торайишига олиб келадиган асосий сабаб, трахея шиллиқ қавати ва деворининг трахеостома ёки интубацион найча манжеткасининг йирингли трахеобронхит фонида, қаттиқ шиширилган соҳасида узоқ вақт ЎСВ да трахеостомани нотўғри олиб боришда, бронхларни бесамар ва ўз вақтида санация қилинмаса, сифати паст респираторлар қўлланганда ва уларни етарлича дезинфекция қилинмаслиги бўлиб ҳисобланади. Бу асоратларни олдини олиш фақат анестезиологик-реанимацион кўникмаларни кўрсатиш бўйича астойдил ҳамма қоидаларга амал қилган ҳолда, хусусан, найдаги манжетка босимини ё паст босимли манжетка ёки икки манжеткали найда ўлчашда махсус манометрдан фойдаланиб қилиш мумкин. Ўз вақтида қилинган аспирация, канюлаларни алмаштириш, замонавий термопластик трахеал найларни ишлатиш, тери орқали дилятацион трахеостомияни кенг тарқалиши трахеостома ўрнатилган беморларда, чандиқли ўзгаришлар ривожланиш сонини қисқартиришга имкон беради.