UZ RU

Тўғри ичак саратонини текшириш ва даволаш баённомаси

Ишчи гуруҳ

Т.ф.д., профессор Наврузов С.Н. – ЎзР ССВ РОИМ директори
Т.ф.д., профессор Абдужаппаров С.Б. – ЎзР ССВ РОИМ колопроктология бўлими илмий рахбари
Т.ф.н. Исламов Х.Д.- ЎзР ССВ бош онкологи
Т.ф.д. Пулатов Д.А. - ЎзР ССВ РОИМ химиотерапия бўлими илмий рахбари
Т.ф.н. Хакимов А.М.- ЎзР ССВ РОИМ колопроктология бўлим бошлиғи
Т.ф.н. Корень Л.П. – ЎзР ССВ РОИМ нур ташҳиси бўлими раҳбари
Т.ф.н. Алимов Р.А. - ЎзР ССВ РОИМ УТТ бўлими мудири
Т.ф.н. Ирматова З.А. - ЎзР ССВ РОИМ нур терапия бўлими ординатори
Қораходжаев Б.Ш. - ЎзР ССВ РОИМ колопроктология бўлим и ординатори

Тўғри ичак саратони

Тўғри ичак саратони – бу тўғри ичакнинг ёмон сифатли ўсмаси. Эпидемиологик нуқтаи назардан учраши бўйича дунёда 3 ўрин эга

ХКТ-10 бўйича шифри: C 20

Ҳужжатда қўлланилган шартли қисқартмалар:

– МРТ – магнит-резонанс томография
– КТ – компьютер томография
– ИГХ – иммунгистокимёвий текширув
– БЎД – бир марталик ўчоқли доза
– СЎД – умумий ўчоқли доза
– ПЦР – полимеразли зан жирли реакция

Беморлар туркуми: тўғри ичак саратони тасдиқланган, ёки лаборатор-инструментал текширув услублари асосида ташхис қўйилган беморлар.

Ҳужжатдан фойдаланувчилар: онкодиспансер шифокорлари, жарроҳлар, умумий амалиёт шифокорлари.

Манфаатлараро низо йўқлигига кўрсатма: йўқ.

Таснифи

TNM клиник таснифи (ICD-O C18-20):

Т – бирламчи ўсма ўлчамлари ва унинг ичак деворига инвазияси даражаси.
Тх – бирламчи ўсмани баҳолаш учун маълумотлар етарли эмас.
Т0 – бирламчи ўсма аниқланмади.
Tis – интраэпителиал-преинвазив карцинома (carcinoma in situ): шиллиқ ичи ёки шиллиқ парда хусусий пластинкасига инвазия (базал мембранагача жойлашган ёки шиллиқ ости қаватига тарқалмасдан шиллиқ қаватдаги саратон ҳужайраларини ўз ичига олади).
Т1 – ўсма шиллиқ ости қаватига тарқалган.
Т2 – ўсма ичак девори мушак қаватига тарқалган.
Т3 – ўсма сероз ости қаватга ёки йўғон ичак, ё тўғри ичак атрофидаги қорин парда билан ўралмаган тўқималарга тарқалган.
Т4 – ўсма қўшни аъзолар ёки структура/тўқималарга тарқалган:: қинга, сийдик чиқариш каналига, сийдик пуфагига (битта мушак сфинктерининг қўшилиши Т4 сифатида тавсифланмайди).

N – регионал лимфатик тугунлар

Nх – регионар лимфатик тугунларни баҳолаш учун маълумотлар етарли эмас.
N0 – регионар лимфатик тугунларнинг метастазли зарараланиш белгилари йўқ.
N1 – 1-3 регионал лимфатик тугунларда метастазлар.
N1а – 1-регионал лимфатик тугундаги метастаз.
N1b – 2-3 регионал лимфатик тугунлардаги метатстазлар.
N1с – регионар лимфатик тугунларга метастазланмаган сероз қават остидаги ёки йўғон ичак ва тўғри ичак атрофидаги қоринпарда билан ўралмаган юмшоқ тўқималардаги ўсма депозитлари*
N2 – 4 ва ундан кўп регионал лимфатик тугунлардаги метастазлар.
N2a – 4-6 регионар лимфатик тугунлардаги метастазлар.
N2b – 7 ва ундан кўп регионал лимфатик тугунлардаги метастазлар.
* ўсма депозитлари (сателлитлар) – бирламчи карциноманинг лимфатик дренажланиш соҳасида жойлашган, йўғон ичак ёки тўғри ичак атрофи ёғ тўқмасидаги макроскопик ёки микроскопик йўсинда аниқланадиган ўсма тўқимасининг ўчоқлари ва тўпламлари, гистологик текширув натижасида ушбу жойларда лимфатик тугунлар тўқималари йўқлиги тасдиқланса, уларга ўсманинг узуқ-узуқли тарқалиши, вена қон томири атрофида тарқалиш хусусиятига эга веноз томирларга инвазияси (V1/2) ёки лимфатик тугунларнинг тўлиқ алмашиниши (N1/2) сифатида қараш мумкин. Агар бундай депозитлар ўсмалар мавжуд бўлганда аниқланса, уларни таснифлаш лозим.

Патоморфологик тасниф – рTNM

pT, pN ва рМ туркумлари Т, N ва М туркумларига мос келади.

Гистологик 12 тадан кам бўлмаган регионар лимфатик тугунлар текширилиши керак. Агар текширилган лимфатик тугунларда ўсма аниқланмаса N туркум pN0 сифатида таснифланади.

Тўғри ичак ўсмаларининг гистологик таснифи:

  1. Аденокарцинома.
  2. Шилиқ қават аденокарциномаси.
  3. Узуксимон-ҳужайрали карцинома.
  4. Ясси ҳужайрали карцинома.
  5. Безли-ясси ҳужайрали карцинома.
  6. Дифференциалланмаган карцинома.
  7. Таснифланмайдиган карцинома.

Ташхислаш

Ташхисот мезонлари

Шикоятлари ва анамнез

Патогенетик механизмга боғлиқ ҳолда қуйидаги клиник симптомларни фарқлаш мақсадга мувофиқ:

  1. Бирламчи ёки маҳаллий – тўғри ичакдаги ўсма билан боғлиқ.
  2. Иккиламчи – ўсманинг ўсиши билан боғлиқ, бу ичак ўтказувчанлиги ва функцияси бузилишларига олиб келади.
  3. Ўсманинг қўшни аъзоларга ўсиб кириши, шунингдек саратон билан ёндош бўлиб келган асоратлар ва метастазланиш билан боғлиқ симптомлар.
  4. Умумий – ўсма касаллигининг организмга умумий таъсири остида юзага келган симптомлар.

Ўсма жараёнининг ривожланиши эрта босқичларида маҳаллий (бирламчи) симптомлар кўпинча кучли ифодаланмаган бўлади, даврий тарзда юзага чиқиши мумкин ва бемор ҳамда шифокор эътиборини ўзига тортмайди.

Бирламчи симптомлар – қон ва шиллиқ кўринишидаги патологик ичак ажралмалари.

Нажасдаги қон дастлаб тарам-тарам кўринишда намоён бўлади. Ўсма ўсиши ва шикастланиши билан бирга ажралиб чиқаётган қон миқдори кўпайиши мумкин. Бунда қон тўқ рангда, ёки қора рангли (ўзгарган), ҳар доим нажас массалари билан аралашиб, ёки нажасдан олдин келади. Ўсма ўсиши билан симптоматика анча ифодаланган бўлади, қон қуйқалари тез-тез пайдо бўлади, лекин, одатда профуз қон кетишлари кузатилмайди. Нажас шакли ўзгариши мумкин – тасмасимон нажас, тўғри ичакда ёт жисм сезгиси пайдо бўлади.

Иккиламчи симптомлар ўсма анчагина ўлчамларга етганда намоён бўлади ва патогенетик жиҳатдан тўғри ичак бўшлиғи торайиши ва деворлари ригидлиги билан боғлиқ, кам ҳолларда касалликнинг биринчи ва ягона симптомлари бўлиши мумкин. Энг аввало, бу нажас массасининг ичак бўйлаб пассажи бузилиши, қабзиятлар, қорин шишиши, қорин қулдираши, перисталтика кучайиши, касаллик ўтказиб юборилган вазиятларида юқоридаги симптомлар қориндаги спастик оғриқлар билан бирга кечади. Кўп ҳолларда турғун қабзиятлар даврий характердаги ич кетишлар билан алмашинади.

Йўғон ичакнинг қисман тутилиши симптомлари билан бир қаторда, ичакда катта ўсма мавжудлиги билан боғлиқ дефекациядан сўнг тўғри ичакнинг тўлиқ бўшанмаганлик сезгиси хосдир. Тўғри ичакнинг пастки ампуляр бўлими анчагина торайишида қатор беморларда тез-тез, кунига 15 мартагача кузатиладиган азоб берувчи дефекация қисташлари – тенезмлар содир бўлади. Бунда тўғри ичакдан ё ҳеч нарса ажралмайди, ё унча кўп бўлмаган миқдорда патологик қўшилмаларга эга суюқ нажас чиқиши мумкин.

Ўсма ичак деворига ва қўшни структуралар ҳамда аъзоларга ўсиб кирганда, юқорида келтирилган белгилар билан бирга бошқа симптомлар ҳам пайдо бўлади. Тўғри ичакнинг пастки бўлимларида жойлашган ўсма орқа чиқарув каналига, ретроректал бўшлиққа, эркакларда простата безига, аёлларда қинга тарқалиши мумкин. Бундай ҳолларда беморлар анал йўл, думғаза, дум суяги ва ҳатто бел соҳаларида оғриқларга шикоят қилиши мумкин. Эркакларда сийиш вақтида қийинчиликлар юзага келиши мумкин.

Умумий симптомлар – беморларнинг умумий аҳволи бузилишлари: озиш, ҳолсизлик, меҳнатга лаёқатлилик пасайиши, тез чарчаш, камқонлик, бўзарган юз, тери тургори пасайиши ва терининг қуруқлашиши фақат тарқалган ўсма жараёнида юзага келади, касалликнинг бошланғич босқичларида эса тери ҳолати амалда ўзгармайди.

Физикал текширув

Тўғри ичакни бармоқ билан текширишни беморнинг тўртта:

– тизза-тирсак;
– тиззаларда букилган ва оёқлари қоринга яқинлаштирилган чалқанчасига;
– ёнбошлаган;
– чўккаллаб ўтирган ҳолатида амалга оширилади.

Бу усул ёрдамида ичак деворлари ҳолати ва ўсма жараёнининг характери ҳақида етарлича маълумот олиш мумкин. Саратоннинг характерли белгиларига пайпасланаётган экзофит тугуннинг зич консистенцияси, ғўласимон тарзда кўтарилган чеккаларига эга яралар, ичак бўшлиғи торайиши билан бирга ичак девори зичлашиши, юзаларининг нотексилиги ва ригидлиги, аниқ чегараси йўқ инфилтрация, қон кетишлар (тиббий қўлқопда қон) ҳисобланади. Бармоқ билан текшириш вақтида ўсмани пайпаслаш, ичак периметри бўйлаб ўсма ўлчамларини, баъзида узунлиги бўйича давомийлигини, ичак бўшлиғи торайишининг даражасини, атроф тўқималарнинг ҳаракатчанлигини ва инфилтрациясини аниқлаш имкони ҳам мавжуд.

Аёлларда бармоқ билан нафақат тўғри ичакни, балки қинни текширишни ҳам қўшиш зарур. Бу ўсманинг ичакда ва кичик чаноқ бўшлиғида тарқалганлиги ҳақида қўшимча маълумот олиш имконини беради. Пастки ва ўрта ампуляр бўлимлар стенозловчи ўсмаларида ўсманинг юқори чегарасини ва давомийлигини аниқлаш мумкин. Орқа гумбазнинг инфилтрацияси жараёнга қоринпарданинг чаноқ қисми қўшилганлиги, ўсманинг бачадонга ўсиб кирганлигидан қисман далолат беради. Тўғри ичак усмасининг ректовагинал тўсиқ билан боғлиқлилигини, қин шиллиқ пардаси, бачадон бўйинчасига ўсиб кирганлигини, ректовагинал тўсиқда алоҳида метастазларни, тухумдонларга метастазларни, ўсманинг тос деворларига тарқалганлигини аниқлаш мумкин. Баъзида тўғри ичакнинг юқори ампуляр ва ректосигмоидал бўлимларида жойлашган ўсмаларни пайпаслаб топиш мумкин, буларни ректал текширув жараёнида аниқлаш имкони йўқ.

Лаборатор текширувлар

Бунга қон ва нажас таҳлили киради. Қон таҳлили саратон касалликларида организмда кечаётган ўзгаришларни кўрсатиши мумкин, масалан, лейкоцитоз, ЭЧТ ошиши, шунингдек ўсмадан сурункали қон кетиш ҳодисаларида камқонликни. Нажас таҳлили ҳам бажарилади, даставвал яширин қонга, сабаби қонни бармоқ билан текшириш вақтида ҳар доим ҳам аниқлаш иложи йўқ.

Инструментал текширувлар

Тўғри ичак саратонига шубҳа бўлганда беморни шошилинч ҳолда рентгенологик, эндоскопик ва биоскопик услублардан иборат чуқур комплекс текширувга жўнатиш лозим. Текшириш жараёнини схематик тарзда қуйидагича келтириш мумкин:

СЎРОВ → КЎЗДАН КЕЧИРИШ → R-ТЕКШИРУВ → ЭНДОСКОПИЯ → БИОПСИЯ.

Ректороманоскопия бармоқ билан текшириш вақтида олинган маълумотларни аниқлаштиришга, биопсияни бажаришга, яъни ўсманинг гистологик структураси ҳақидаги ахборотлар негизида ташхисни тасдиқлашга имкон беради. Бундан ташқари ректороманоскопия бармоқ билан текшириш учун имкони йўқ орқа чиқарув тешигидан 15 см дан узоқда жойлашган ўсмаларни ташхислаш учун ёрдам беради. Тўғри ичак шиллиқ пардасини кўздан кечириш ректоскопни киритиш ва ректоскопни олиш пайтларида амалга оширилади. Ректороманоскопия ҳам бармоқ билан текшириш усулига ўхшаб барча саволларга жавоб олиш имконини бермайди, сабаби ректоскопни фақатгина ўсма сатҳигача киритиш мумкин холос.

Ирригоскопия, яримциркуляр ёки стеноз билан кечган циркуляр ўсмаларда узунлиги бўйича ўсма давомийлигини, ўсиш шаклини, иккинчи ўсмани, йирик полипларни, дивертикулларни топиш, маълум вазиятларда атроф тўқималарга ўсиб кирганлигини аниқлаш имконини беради.

Тўғри ичак саратони рентгенологик манзараси хилма хил ва текширишнинг тўғри услубига риоя қилган ҳолда бир нечта рентгенологик белгилар асосида ташхисни аниқлаш мумкин. Бу белгиларга қуйидагилар киради: тўлиш нуқсони, ичак деворининг ригидлиги, ноаниқлилиги ва нотексилиги, ичак бўшлиғи торайиши, бўшлиқ ичидаги ҳосила сояси, барийли аралашманинг турғун депоси, ичак деформацияси, ичак шиллиқ қавати рельефининг маҳаллий ўзгаришлари. Тўғри ичак саратонининг атрофдаги тўқималарга ўсиб кирганлиги, агар ўсма соҳасида ичакнинг сурилиши билан бирга пресакрал бўшлиқнинг аниқ катталашганлиги аниқланганда тахмин қилинади.

“Саратон канали” орқали колоноскоп ўтказиш имкони бор вазиятларда тотал колоноскопия бажарилади. Услуб чамбар ичакнинг барча бўлимларини синхрон ўсмалар, қилчали ўсмалар бор ёки йўқлигини, нафақат йирик, балки майда полиплар, дивертикулларни аниқлаш учун кўздан кечиришга, шу билан бирга биопсия учун материал олишга имкон беради.

Ўсма жараёнининг кичик чаноқда тарқалганлигини, яъни ўсманинг ичак деворидан ташқарига чиққанлигини, лимфатик тугунлардаги метастазларни аниқлаш мақсадида қўшимча текширув услублари (трансректал ултратовушли текширув, компьютер томографияси, магнит-резонанс томография, лапароскопия) қўлланилади.

Ўпкалардаги метастазларни аниқлаш учун икки проекцияда кўкрак қафаси рентгенографияси, зарурат бўлганда эса рентген томография, компьютер томография бажарилади.

Жигардаги ва қоринпарда орти бўшлиғи лимфатик тугунлардаги метастазларни аниқлашда энг маълумотли услуб бўлиб компьютер томография ҳисобланади. Унинг ёрдамида жигардаги, жигар дарвозасидаги, портал, парааортал лимфатик тугунлардаги 1 см дан катта метастазлар аниқланади.

“Кичик” ўсмаларни, рецидивларни, микрометастазларни аниқлашнинг энг сезгир ва маълумотли усули бўлиб ПЭТ ҳисобланади.

Тўғри ичак саратони мавжуд беморларни комплекс текшириш ўсманинг тарқалганлик даражасини аниқлашга, оптимал даволаш услубини танлашга, операция ҳажмини аниқлашга ва башоратни баҳолашга имкон беради.

Мутахассислар маслаҳати учун кўрсатмалар:

– даволаш тактикаси масаласини ечиш мақсадида жарроҳ, радиолог, кимётерапевт маслаҳатлари;
– махсус даволашни амалга ошириш имконини амалга ошириш учун кардиолог маслаҳати;
– гинеколог, уролог маслаҳати.

Асосий ва қўшимча ташхисот тадбирларининг рўйхати

Асосий – касалхонагача бўлган босқичда бажарилади:

- умумий қон таҳлили, умумий сийдик таҳлили;
- биокимёвий қон таҳлили (умумий оқсил, мочевина, билирубин, глюкоза);
- коагулограмма;
- қон гуруҳи ва резус-фактор;
- ЭКГ;
- тўғри ичакни бармоқ билан текшириш;
- ирригоскопия;
- ўсма биопсияси билан бирга ректороманоскопия/колоноскопия;
- ўпкаларни рентгенологик текшириш;
- қоринпарда бўшлиғи, қоринпарда орти бўшлиғи аъзоларини ултратовуш текшириш;
- қоринпарда бўшлиғи, қоринпарда орти бўшлиғи аъзоларини компьютер томографияси (кўрсатмаларга биноан).

Қўшимча ташхисот тадбирлари: фиброгастроскопия, лапароскопия, ошқозон рентгени, ангиография, МРТ, КТ, цистоскопия, экскретор урография, скелет суяклари сцинтиграфияси, компьютер томография, ИГХ-текширув, ПЦР-ташхисот, лапароскопия.

Дифференциал ташхисот

Тўғри ичакнинг қатор касалликлари борки, улар ўзининг клиник манзараси билан ушбу аъзо саратонини эслатиши мумкин. Уларга бавосил, аденоматозли полиплар, қилчасимон ўсмалар, саркома, Никола-Фавра касаллиги, заҳм, актиномикоз ва эндометриоз киради.

Ўсманинг бавосилга ўхшашлиги нажас билан қон ажралишида. Лекин бавосилда қон дефекация актини тугатса, саратонда қон келиши дефекациядан олдин келади. Бундан ташқари, бавосилдаги қон кўриниши ўзгармаган бўлади, саратонда эса қон шиллиқ, йиринг ва кўпинча нажас билан аралашиб келади, нохўш ҳидга эга.

Тўғри ичакнинг безли полиплари, кўпинча кенг асосга эга полиплар, полипсимон саратон билан ўхшаш бўлади. Ташхисни аниқлаштириш кўп ҳолларда гистологик тасдиқлашдан кейингина мумкин.

Қилчасимон ўсмалар кўп ҳолларда экзофит ўсиши, юмшоқ консистенцияси, ёпишқоқ шиллиқ билан қопланган бахмалсимон юзаси, осонгина шикастланишига қараб аниқланади. Шу билан бирга уларнинг малигнизацияга мойиллиги саратонни истисно қилиш учун микроскопик текширувга ундайди.

Никол-Фавр касаллигидаги проктитни (чов лимфогранулематозда) тўғри ичак саратонидан ананмнез (жинсий йўл билан юқиши), касаллик кечишининг узоқ давомлилиги, Фрея реакцияси ва компонент боғланиши билан фарқланади.

Тўғри ичакнинг сил билан шикастланиши худди саратон каби оғриқлар билан кечади, асосан дефекация вақтида, шиллиқ, йиринг ва қон ажралади. Текширувда периферик ўсиш хусусиятига эга якка ёки кўп сонли эрозия ва яралар билан кечган проктит аниқланади. Қўшимча равишда бактериологик, биологик ва микроскопик услублар қўлланилган ҳолда бажарилган комплекс текширув дифференциал ташхисотнинг негизини ташкил этади.

Заҳмли проктит ноёб касалликлар қаторига киради. У касалликнинг барча босқичларида юзага келиши мумкин. Ушбу патологияни аниқлашда умумқабул қилинган услублардан ташқари серологик услублар ҳам аҳамиятга эга.

Даволаш

Даволаш мақсади: тўғри ичак ўсмасини олиб ташлаш ёки ўсма массасини камайтириш.

Даволаш тактикаси

Касаллик даражасига боғлиқ ҳолда тўғри ичак саратони мавжуд беморларни даволаш схемаси

Т0

  1. Операция:
    – полипэктомия;
    – тўғри ичак резекцияси;
    – ўсмани трансанал кесиб олиб ташлаш.
  2. Кузатув.

Т1-2-3

I. Операциялар:

  1. Колоректал анастомоз шакллантириш билан бирга тўғри ичакни қоринпарда орқали резекция қилиш + тотал мезоректумэктомия.
  2. Колоанал анастомоз шакллантириш билан бирга тўғри ичакни қоринпарда-анал усулда резекция қилиш + тотал мезоректумэктомия.
  3. Паст жойлашган тўғри ичак саратонида ва сфинктер сақловчи операцияни бажариш имконияти бўлмаганда тўғри ичак экстирпацияси + тотал мезоректумэктомия.

II. Кузатув.

Т3-4

  1. Операциядан олдинги нур терапияси.
  2. Операция:
    – тўғри ичакни қоринпарда орқали резекция қилиш ва колоректал анастомоз шакллантириш + тотал мезоректумэктомия;
    – қоринпарда-анал усулида тўғри ичак резекцияси ва колоанал анастомоз шакллантириш + тотал мезоректумэктомия;
    – паст жойлашган тўғри ичак саратонида ва сфинктер сақловчи операцияни бажариш имконияти бўлмаганда тўғри ичак экстирпацияси + тотал мезоректумэктомия.
  3. Операциядан кейинги нур терапияси.
  4. Адъювант кимётерапия (Т1-4N+).
  5. Кузатув.

Номедикаментоз даволаш: тартиб II, шлаксиз парҳез.

Медикаментоз даволаш

Кимётерапия

Патогенетик тактика:

  1. Аввал радикал операция бажарилгандан сўнг адъювант кимётерапиянинг 6 та курсини ўтказиш. Чамбар ичак саратонида кимётерапия қўлланилиши заруриятини шу билан асослаш мумкинки, клиник жиҳатдан радикал деб баҳоланган жарроҳлик аралашувларнинг 25-30% бажарилиши вақтида субклиник метастазлар бор бўлади. Ҳозирги вақтда лейковорин билан бирга 5-фторурацил қўлланилиши колоректал саратонларда асосий (таянч) кимётерапевтик препарат ҳисобланади.
  2. Ўсма рецидиви ёки метастазланиши (жараённинг кучайиши, генерализацияси) мавжуд бўлганда мустақил поликимётерапия амалга ошириш.
  3. Касалликнинг IV босқичида (нооперабел ва генерализацияланган шаклларида) мустақил кимётерапияни бажариш.

Клиник тактика: колоректал саратонда кимётерапия жарроҳлик ёки комбинирланган (операция+нур терапияси) даволашдан кейин адъювант терапия сифатида, нур терапияси билан уйғун ҳолда ва кенг тарқалган жараёнда мустақил даволаш услуби сифатида қўлланилади.

Кимётерапия. Ноадъювант кимё-нур терапия:

1. Fluorouracil + нур терапияси:
– Fluorouracil 1000 мг/м2/кунига, вена ичига, узоқ вақт инфузия, 1-кундан 5-кунгача;
– Fluorouracil нинг қайта инфузиялари, 1- ва 5-ҳафталарда;
– ҳафтасига 5 кун, 1,8 Гр БЎД нур терапия (СЎД 50,4 Гр).

Кейинчалик операция ва 5 кун давомида ҳар 28 кундан кейин умумий 4 та кимётерапия курсигача вена ичига 500 мг/м2 Fluorouracil билан адъювант кимётерапия.

2. Capecetabini + нур терапия: 825 мг/м2 Capecetabini ичишга, кунига 2 марта, ҳар куни, нур терапия курси давомийлигида ёки 900-1000 мг/м2, ичишга, кунига 2 марта, нур терапиясининг ҳар ҳафтасининг 1-кунидан 5-кунигача. Ҳафтада 5 кун 1,8 Гр БЎД нур терапияси (СЎД – 50,4 Гр).

Кейинчалик операция ва кимётерапиянинг умумий 4 та курсигача Fluorouracil ёки Fluorouracil / Calcium folinate билан адъювант кимётерапия.

Адъювант кимётерапия:

1. Мейо клиникаси тартиби:
– Calcium folinate* 20 мг/м2, вена ичига, тизиллатиб ва сўнгра болюс юбориш;
– Fluorouracil 425 мг/м2, вена ичига, 1-кундан 5-кунгача.
Курсни ҳар 4 ҳафтада қайтариш, умумий 6 та курсгача.
2. FOLFOX4:
– Oxaliplatin 85 мг/м2 вена ичига, 2 соатлик инфузия 1-куни;
– Calcium folinate * 200 мг/м2, вена ичига 2 соатлик инфузия, 1- ва 2-кунларда;
– Fluorouracil 400 мг/м2, вена ичига тизиллатиб юбориш, 1- ва 2-кунларда;
– Fluorouracil 600 мг/м2, вена ичига 22 соатлик инфузия 1- ва 2-кунларда.
Курсларнинг умумий сони 12 тагача курсни ҳар ҳафтада қайтариш керак.
5. FOLFOX6:
– Oxaliplatin 100 мг/м2 вена ичига, 2 соатлик инфузия, 1-куни;
– Calcium folinate * 400 мг/м2, вена ичига 2 соатлик инфузия, 1-куни;
– Fluorouracil 400 мг/м2, вена ичига тизиллатиб, 1-куни;
– Fluorouracil 2400 мг/м2, вена ичига 46 соатлик 1-куни.
Умумий курслар сони 12 тага етгунча курсни ҳар ҳафтада қайтариш керак.
6. FLOX:
– Oxaliplatin 85 мг/м2 вена ичига, 2 соатлик инфузия, 1-, 15- ва 29-кунлари;
– Calcium folinate * 500 мг/м2, вена ичига тизиллатиб, сўнгра болюс юбориш;
– Fluorouracil 500 мг/м2, вена ичига 1-, 8-, 15-, 22- ва 29-кунлари.
Циклни ҳар 8 ҳафтада қайтариш керак (танаффус 2 ҳафтада).
7. XELOX:
– Oxaliplatin 135 мг/м2 вена ичига, томчилаб 1-куни;
– Capecetabini 2000 мг/м2/кунига, ичишга кунига 2 марта (эрталаб/кечқурун) қабул қииш учун, 1-кундан 44-кунгача;
Курсни ҳар 3 ҳафтада 6 ой мобайнида қайтариш керак.
8. Capecetabini 1250 мг/м2, ичишга, кунига 2 марта, 1-кундан 14-кунгача.
Умумий курс сони 8 тага етгунча курсни ҳар 21 кунда қайтариш керак. Заҳарланиш ҳолатлари ривожланганда клиник самарадорликни пасайтирмасдан заҳарланиш хавфини камайтириш учун доза 850-1000 мг/м2 гача пасайтирилиб, ичишга ҳар куни 1-кундан 14-кунгача берилади.

Метастатик жараён кимётерапияси

Терапиянинг I тизим схемасини танлаш клиник симптомларнинг ифодаланганлик даражасига боғлиқ: кам ифодаланган клиник симптомлар – фторпиримидинлар билан монотерапия ёки оксалипитин + фторпиримидинлар, иринотекан ± фторпиримидинлар; кучли ифодаланган симптомларда – Oxaliplatin +фторпиримидинлар, Irinotecan + фторпиримидинлар, Irinotecan + Oxaliplatin, Oxaliplatin + Irinotecan + фторпиримидинлар, Irinotecan + Oxaliplatin, Oxaliplatin + Irinotecan + фторпиримидинлар.

Даволаш тартиблари: Мейо клиникаси, FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, монотартибда Capecetabini.

1. FOLFIRI:
– Irinotecan 180 мг/м2, вена ичига 1-куни 90 дақиқада;
– Calcium folinate * 400 мг/м2 вена ичига 1-куни 2 соат ичида;
– Fluorouracil 400 мг/м2, вена ичига, тизиллатиб, 1- ва 2-кунлари;
– Fluorouracil 2400 мг/м2, вена ичига, 46 соатлик инфузия.
Курсни ҳар 2 ҳафтада қайтариш керак.
2. FOLFOX7:
– Oxaliplatin 130 мг/м2, 1-куни;
– Calcium folinate * 400 мг/м2, вена ичига 1-куни 2 соат ичида, сўнг Fluorouracil 2400 мг/м2, вена ичига 46 соатлик инфузия.
Курсни ҳар 2 ҳафтада қайтариш керак.
3. FLOX:
– Oxaliplatin 85 мг/м2, вена ичига 1-, 15- ва 29-куни 2 соат давомида;
– Calcium folinate * 20 мг/м2, вена ичига тизиллатиб ва кейинчалик 1-, 8-, 15-, 22-, 29- ва 36-кунлари болюс кўринишида;
– Fluorouracil 500 мг/м2, вена ичига 1-, 8-, 15-, 22-, 29- ва 36-кунларда.
Циклни ҳар 8 ҳафтада қайтариш керак.
4. XELOX:
– Oxaliplatin 130 мг/м2, вена ичига, 1-куни;
– Capecetabini 1000 мг/м2, ичишга, кунига 2 марта, 1-кундан 14-кунгача.
Курсни ҳар 3 ҳафтада қайтариш керак.
5. CAPOX:
– Oxaliplatin 70 мг/м2, вена ичига томчилаб, 1- ва 8-кунлари;
– Capecetabini 1000 мг/м2, ичишга, кунига 2 марта, 1-кундан 14-кунгача.
Курсни ҳар 3 ҳафтада қайтариш керак.
6. XELIRI:
– Irinotecan 200-250 мг/м2, вена ичига, 1-куни 90 дақиқалик инфузия;
– Capecetabini 1000 мг/м2, ичишга, кунига 2 марта, 1-кундан 14-кунгача.
Курсни ҳар 3 ҳафтада қайтариш керак.
7. IROX:
– Oxaliplatin 85 мг/м2, вена ичига, 1-куни;
– Irinotecan 200 мг/м2, 1-куни.
Курсни ҳар 3 ҳафтада қайтариш керак.
8. FOLFOXIRI тартиби:
– Irinotecan 165 мг/м2, вена ичига, 1-куни;
– Oxaliplatin 85 мг/м2, 1-куни;
– Calcium folinate * 200 мг/м2, вена ичига, 1-куни 2 соатлик инфузия;
– Fluorouracil 3200 мг/м2, вена ичига 48 соатлик инфузия.
Курс ҳар 2 ҳафтада такрорланади.
9. Irinotecan монотартибда:
- Irinotecan: 125 мг/м2, вена ичига, 90 дақиқа давомида, ҳар ҳафтада, 4 ҳафта мобайнида. Ҳар 6 ҳафтада такрорлаш керак;
- Irinotecan 125 мг/м2, вена ичига, 90 дақиқа давомида, ҳар ҳафтада, 2 ҳафта давомида. Ҳар 3 ҳафтада такрорланади;
- Irinotecan: 175 мг/м2, вена ичига, 1- ва 10-кунлари. Ҳар 3 ҳафтада такрорлансин;
- Irinotecan 350 мг/м2, вена ичига, 1-куни. Ҳар 3 ҳафтада такрорлансин.
* Фторпиримидинларни ўз ичига олган тартибларда кальций фолинати билан бир қаторда унинг биоэквиваленти бўлган натрий фолинатни қўллаш мумкин.

Эслатма. Метастаз (лар)нинг резектабеллигига, ўсманинг бирламчи ёки рецидивланувчи шаклига эришилгандан сўнг жарроҳлик йўли билан даволашни кимёвий препаратлар охирги марта киритилгандан сўнг 3 ҳафтадан кейин амалга оширилиши мумкин.

Метастатик жараённинг таргет терапияси

Чамбар ичакнинг кенг тарқалган, метастатик ёки рецидив ўсмаларини даволашда цитостатикларни моноклонал антитаначалар билан бирга қўллаш (таргет терапия) энг оптимал ҳисобланади.

Bevazisumab – VEGF (эндотелиал ўсиш омили)га моноклонал антитаначалар. Жараён кучайишигача дори терапиясининг 1- ва 2-тартиби сифатида тайинланади.

Эслатма. Метастаз (лар)нинг резектабеллиги, бирламчи ёки рецидив ўсмага эришганда оператив даволаш бевацизумбнинг энг охирги марта киритилишидан кейин 6 ой ўтиб амалга оширилиши мумкин.

Cetucsimab – EGFR (эпидермал ўсиш омили реепторлари)га моноклонал антитаначалар. Тарқалган жараён мавжуд беморларга K-ras (KRAS) типидаги геннинг мутант бўлмаган (“ёввойи”, “wild”) турида тайинланади. Моно тартибда терапиянинг III ва IV қаторлари учун тавсия этилган. I ва II қаторларда кимёпрепаратлар билан бирга тайинланади.

Кимётерапияга резистент “ёввойи” типдаги K-ras мавжуд беморларда Cetucsimab ва иринотекан комбинацияси – стандарт даволаш ҳисобланади.

Эслатма. EGFR ва VEGF ларга моноклонал антитаначаларни қўшма ҳолда қўллаш даволаш натижаларини ёмонлаштиради ва фақатгина махсус текширувлар доирасида ишлатилиши мумкин.

Анал каналнинг саратонида: маҳаллий даволаш – кимё-нур терапияси.

Фторурацил 750 мг/м2, вена ичига, 24 соатлик инфузия, 1-кундан 4-кунлари, ҳар 21 кунда, жами 2 цикл (нурлантиришнинг 1-кунидан 4-кунигача ва 21-кундан 24-кунгача); цисплатин 100 мг/м2, 1-куни, ҳар 21 кунда, жами 2 цикл (нурлантиришнинг 1- ва 21-кунлари).

Дистацион нур терапия фракциялари: 1,8 Гр, ҳар куни, 5 кун мобайнида, 5 ҳафта мобайнида умумий доза 54-58 Гр гача.

RTOG юқорида келтирилган тартибни қуйидагича ўзгартирди: кимётерапиянинг икки цикли дистацион нур терапия бошланишидан олдин бажарилади, яъни дистацион нур терапия кимётерапиянинг 3-цикли бошланишига тўғри келади.

Даволашнинг бошқа турлари

Нур терапияси

Операциядан олдинги нур терапиясининг стандарт услуби.

Нур терапияси конвенциал (стандарт) ёки конформ тартибда нурлантиришнинг статик кўп далали тартибида, ёки ҳаракатчан ротацион тартибда бажарилади.

Операциядан олдинги нур терапияси икки дастур (вариант) бўйича олиб борилади:

I. Классик фракцияли дозалар: БЎД 2-2,5 Гр, ҳар куни; ўчоқ ва регионар метастазланиш зонасига йиғинди доза – 40 Гр.

Ҳажмли нурлантиришни режалаштириш мақсадга мувофиқ.

Нурлантириш зонасига бирламчи ўчоқ ва регионар лимфатик тугунларни тутган параректал клетчаткаси киради. Операция нур терапияси тугатилгандан кейин 4 ҳафта ўтиб бажарилади.

II. Йирик фракциялаш: 5 Гр БЎД, ҳар куни ўчоқли йиғинди доза 25 Гр гача, бу классик фракциялашнинг 40 Гр га изоэквивалентдир. Курс тугагандан кейин 24-48 соат ичида, яъни нур реакцияси бошлангунга қадар бемор операцияга олинади.

Нурлантириш гамма-терапевтик аппаратларда ёки чизиқли тезлатгичларда олиб борилади.

Операциядан кейинги нур терапиясининг стандарт услуби

Операциядан кейинги нур терапияси ўсманинг параректал клетчаткага ўсиб кириши ва (ёки) регионар лимфатик тугунлар зарарланиши каби башоратнинг номақбул омиллари мавжуд бўлганда тўғри ичак саратони рецидивлари учраш тезлигини камайтириш мақсадида амалга оширилади.

Нур терапияси нурлантиришнинг конвенциал (стандарт) ёки конформ тартибларида кўп паллали статик тартибда, операциядан сўнг 3-4 ҳафтадан кейин майда фракцияли БЎД 2-2,5 Гр тартибида, ҳафтасига 5 марта ЙЎД 40-60 Гр гача (ҳаракатланувчи ёки статик тартибда 2 та қарама-қарши майдонларда) бажарилади. Жарроҳлик асоратлари юзага келганда асоратларни бартараф қилгандан кейин 10 кун ўтиб нур терапияси бошланади. Нурлантиришни гамматерапевтик аппаратларда ёки чизиқли тезлатгичларда амалга оширилади. Нур терапиясининг стандарт терапияси мустақил даволаш услуби сифатида (паллиатив тартиб).

Бирламчи ўсма ва регионар метастазланиш соҳасининг нур терапияси нурлантиришнинг конвенциал (стандарт) ёки конформ тартибларида нурлантиришнинг кўп паллали статик тартибида БЎД 1,8-2,0-2,5 Гр дозада, ҳафтасига СЎД 60-70 Гр гача 5 та фракция узлуксиз ёки ажратилган курслар билан амалга оширилади.

Бирламчи ўчоқ фақат дистанцион турда бирламчи ўсманинг нисбатан катта бўлмаган ҳолида нурлантирилади. Ўсманинг паст жойлашган вазиятларида ва эндостат киритиш имкони мавжуд бўлганда қўшма нур терапияси олиб борилади: 70-74 Гр дозага изоэквивалент дистанцион нур терапияси СЎД 40-50 Гр, кейинчалик контакт нур терапияси ўтказилган ҳолда.

Нурлантириш гамма-терапевтик аппаратларда ёки чизиқли тезлатгичларда, шунингдек брахитерапевтик ускуналарда бўшлиқ ичи нур терапияси амалга оширилганда олиб борилади.

Нур терапияси амалга оширилаётганда организмни нурли шикастланишлардан сақловчи препаратларни қўллаш мумкин.

Жарроҳлик аралашуви

Жарроҳлик йўли билан даволаш

Тўғри ичак саратонини даволашда жарроҳлик усули асосий услуб ҳисобланади.

Радикал операциялар тамойиллари:

1. Ичак резекцияси дистал ва проксимал чеккалари ўсмадан етарлича узоқроқда бўлиши керак, чунки микроскопик текширувда улар ўсма ҳужайраларини тутмаслиги лозим; ичакни кесиб олиб ташлашнинг дистал четидан ўсманинг пастки чегарасигача бўлган масофа 2 см дан кичик бўлмаслиги керак.

2. Ўсма билан бирга барча регионар лимфатик тугунлар ҳам олиб ташланиши лозим.

Жарроҳлик аралашувининг хусусияти ва ҳажми қатор омилларга боғлиқ, улардан энг асосийлари ўсма жойлашганлиги, жараён тарқалганлигининг даражаси, асосий касаллик асоратларининг мавжудлиги ёки йўқлиги, йўғон ичакнинг дистал қисмлари анатомик хусусиятлари ҳисобланади.

Тўғри ичакнинг қоринпарда орқали (олдинги) резекцияси ўсманинг пастки қутби анал ҳалқадан 7-8 см узоқроқда ва проксималроқда жойлашганида кўрсатилган.

Сигмасимон ичакни анал каналга тушириш ва колоанал анастомоз шакллантириш билан тугатиладиган тўғри ичакнинг қоринпарда-анал резекцияси ўсманинг пастки қутби анал ҳалқадан 5-6 см давомийликда жойлашганида тавсия этилади.

Паст жойлашган тўғри ичак саратонида ва сфинктер сақловчи операцияларни бажариш имконияти бўлмаганда тўғри ичак экстирпацияси кўрсатилган.

Гартман операцияси ўсма жараёнининг асоратлари (ичак тутилиши, ўсма перфорацияси ва бошқ.), шунингдек бемор аҳволини ёмонлаштирадиган оғир ёндош касалликлар мавжудлиги билан боғлиқ мажбурий жарроҳлик аралашуви ҳисобланади.

Тўғри ичак ўсмасининг қўшни аъзолар ва тўқималарга тарқалганлигидакомбинирланган операциялар бажариш кўзда тутилган, солитар ва якка метастазлар бор бўлса (жигарда, ўпкаларда, тухумдонларда ва ҳ.) уларни бир лаҳзада ёки кечиктирилган мудатларда олиб ташланиши кўрсатилган.

Радикал бажарилган операция мезони бўлиб гистологик жиҳатдан ёмон сифатли ўсманинг йўқлигини тасдиқлаш ҳисобланади:

– ичак резекциясининг дистал ва проксимал чеккаларида;

– резекция қилинган ичак сегменти доирасида (периферик клиренс).

Тўғри ичакнинг норезектабел ўсмаларида ва (ёки) узоқдаги аъзоларда кўп сонли метатстазлар бўлган ҳолатларда колостома шакллантириш зарур.

Профилактик тадбирлар

Хавф омиллари: овқатланиш тартиби бузилиши, назоратсиз овқатланиш, кам витаминли, гўшт озуқаларининг кўп бўлиши, оилавий анамнез, сурункали проктитлар, бавосил, орқа чиқарув тешиги ёриқлари.

Бирламчи профилактика: ёриқлар, оқмалар профилактикаси ва санацияси, овқатланиш тартибига риоя қилиш.

Кейинги кузатувлар

Кузатув тартиблари:

– биринчи йилда – 3 ойда бир марта;
– иккинчи йилда – 6 ойда 1 марта;
– кейинчалик умрбод – йилига 1 марта.

Текшириш ҳажми:

– физикал;
– лаборатор (кўрсатмаларга биноан);
– ректороманоскопия;
– ирригоскопия (кўрсатмаларга биноан);
– ўпкаларнинг рентгенологик текшируви;
– қоринпарда бўшлиғи ва қоринпарда орти бўшлиғи МРТ, КТ;
– қоринпарда ва қоринпарда орти бўшлиқларини, чаноқ бўшлиғини ултратовуш текширувлари;
– колоноскопия (кўрсатмаларга биноан);
– текширувнинг бошқа услублари (компьютер томографияси, лапароскопия, экскретор урография ва бошқ) ва мутахассислар (гинеколог, уролог ва бошқ.) маслаҳати кўрсатмаларга биноан.

Клиник ҳужжатда баён қилинган ташхислаш ва даволаш услублари ҳамда даволаш самарадорлигининг индикаторлари.

Операциядан кейинги жароҳатнинг битиб кетиши ва асоратлар кузатилмаганлиги шароитларида беморнинг қониқарли ҳолати.

III. Клиник ҳужжатни жорий қилишнинг ташкилий жиҳатлари

Клиник ҳужжатни жорий қилиш самарадорлигининг мониторингини ва аудитини баҳолаш учун мезонлар:

  1. Касаллик бошланишидан икки ой давомида бошланғич даволаш олаётган, тўғри ичакнинг ёмон сифатли ўсмаларига эга янги аниқланган беморлар фоизи = (касаллик бошланишидан кейин икки ой вақт ичида бошланғич даволаниш олаётган, тўғри ичак саратони ташхиси аниқланган беморлар сони/биринчи марта тўғри ичак саратони ташхиси аниқланган барча беморлар) х 100%.
  2. Оператив даволаш амалга оширилгандан кейин икки ой мобайнида кимётерапия олган онкологик беморлар фоизи = (оператив даволаш бажарилганидан сўнг икки ой мобайнида кимётерапия олаётган онкологик беморлар сони/оператив даволаш амалга оширилгандан сўнг кимётерапия бажарилиши зарур бўлган чамбар ичак саратони билан касалланган барча беморларнинг сони) х 100%.
  3. Беморларда икки йил мобайнида тўғри ичак саратонининг рецидивланиш фоизи = (икки йил мобайнида тўғри ичак саратони рецидиви юзага келган барча беморлар/тўғри ичак саратони ташхиси билан операция қилинган барча беморлар) х 100%.