Ортопедия бўйича клиник протоколлар

Ортопедия бўйича клиник протоколлар

Протокол номи: Чаноқ - сон бўғимини эндопротезлаш

КҲТ-10 кодлари: M16 Коксартроз

T93.1 Сон синишини асоратлари

M87.0 Суякни идиопатик асептик некрози

M87.2 Травмадан келиб чиққан остеонекроз

D16.2 Оёқларни узун суякларини яхшисифатли ҳосилалар

M24.6 Бўғим анкилози

Протокол ишлаб чиқиш санаси: 2014 йил

Беморлар категорияси: чаноқ сон бўғими зарарланган беморлар

Таърифи: Чаноқ сон бўғимини эндопротезлаш – турли хил касалликлар ва травмалар натижасида зарарланган чаноқ сон бўғимини сунъий бўғимга алмаштириш операцияси

Чаноқ сон бўғими эндопротезлашни таснифи:

Компонентларни сонига қараб:

тотал
.бир қутбли
икки қутбли
бўғим юзаларининг протезлари

Фиксация бўйича:

Цементсиз;

Цементли;

Гибрид;

Оралиқ фиксацияли.

Ишқаланиш ўзаги бўйича:

Полиэтилен-металл

Полиэтилен-керамика

Керамика-керамика

Металл-металл.

Чаноқ-сон бўғимини бирламчи эндопротезлаши бўйича:

1. «Оддий» эндопротезлаш II-III даражадан бошлаб коксартроз, сон суяги бошчасининг асептик некрози билан касалланган беморларда ўтказилади.

2. Гемипротезлаш (бир қутбли) ёки сон суяги бошчасини эндопротезлаш – фақат сон суягини бошчаси эндопротезга алмаштирилади, қуймич косачаси сақланиб қолади, кўп холларда бундай операция жисмонан фаолияти чекланган беморларга, кекса ва қарилик ёшдагиларга жарроҳлик амалиётини ҳавфини камайтириш мақсадида, гипостатик асоратларни олдини олиш ва эрта фаоллаштирилиши учун қилинади.

3. «Ностандарт» ёки «мураккаб» эндопротезлаш - III-IV даражали диспластик коксартроз, қуймич косачаси деворининг суяк тўқимаси дефицити бўлган посттравматик коксартрозда, сон суягини проксимал қисми деформациялари ва/ёки дефектлари бўлган беморларди бажарилади.

4. Онкологик эндопротез билан чаноқ сон бўғимини бирламчи эндопротезлаш оёқларни узун суякларининг ҳосилаларида қилинади.

Жарроҳлик амалиётига кўрсатмалар:

чаноқ сон бўғимининг дегенератив-дистрофик касалликлари, яққол ифодаланган оғрикли синдром ва оёқлар функциясининг бузилиши, туғма ривожланиш аномалиялари (сон суягининг туғма чиқиши, бўғим дисплазияси, дисхондроплазия)
бўғимнинг посттравматик деформациялари
сон суяги бўйинчасининг сохта бўғими қариларда сон суяги бўйинчасининг субкапитал ва трансцервикал синишлари
чаноқ-сон бўғимларининг икки томонлама фиброз ёки суяк анкилозлари (Бехтерев касаллиги)
сон суяги бошчасининг 3-4 даражали асептик некрози
сон суягини бошчасида ва бўйинчасидаги патологик ўчоқ резекциясини талаб қилувчи ўсма жараёнлари.

Жарроҳлик амалиётига қарши кўрсатмалар:

Мутлоқ қарши кўрсатмалар:

Мустақил ҳаракат қила олмаслиги;
Юрак қон томир тизимини оғир сурункали касалликлари (декомпенсация давридаги юрак нуқсонлари, 3 даражали юрак етишмовчилиги, юрак ритмининг мураккаб бузилишлари, гемодинамика бузилиши билан кечадиган 3 даражали атриовентрикуляр блокада, уч тугунли блокада);
зўрайиш давридаги тромбофлебит;
2-3 даражали сурункали нафас етишмовчилиги билан ташқи нафас патологияси.
чаноқ сон бўғими сохасидаги яллиғланиш жараёни;
санация қилинмаган сурункали инфекция ўчоқлари;
ўтказилган сепсис;
операция режалаштирилган тарафда гемипарез;
яққол ифодаланган остеопения
полиаллергия
сон суягини кўмик каналини йўқлиги.
руҳий ёки нейромушакли бузилишлар операциядан кейинги даврида турли хил бузилишлар ҳавфини ошириб юборади

Нисбий қарши кўрсатмалар:

онкологик касалликлар;
беморни ўзида операцияга бўлган мухтожликка ва операциядан кейинги реабилитация режасига тайёр бўлишига ҳоҳишини йўқлиги;
соматик сурункали касалликларини авж олиши ёки декомпенсацияси;
жигар етишмовчилиги;
гормонал остеопатия;
2-3 даражали семизлик.

Операциядан олдинги ва кейинги асосий диагностик чора–тадбирлар:

Чаноқ сон бўғимларини тўғри проекцияда рентгенологик текшируви
Қон умумий анализи;
Сийдик умумий анализи;
Коагулограмма
Қон биохимия анализи;
Электрокардиография;
ОИВга қон анализи;
HbsAg, Anti-HCV;
Қонда қанд миқдорини аниқлаш;
Терапевт ва бошқа мутахассислар кўриги ( ёндош патологиялар бўлганда).

Қўшимча диагностик чора–тадбирлар:

Заҳмга серологик текширув;
Чаноқ сон бўғимини КТ, МРТ (кўрсатмалар бўйича);
ЭхоКГ (кўрсатмалар бўйича);
Чаноқ сон бўғимини аксиал проекциясида рентгенография (кўрсатмалар бўйича);
Рентгенденситометрия, УЗИ-денситометрия (кўрсатмалар бўйича);
оёқ веналарини УЗДГ (кўрсатмалар бўйича).

Жаррохлик амалиётини ўтказилишига талаблар:

Жиҳозларга талаблар:

эндопротезлаш учун алоҳида операция хонаси (иложи борича ламинар оқим билан);
имплантатларнинг тўлиқ қаторини бўлиши, ўрнатмоқчи бўлган имплантат моделига мос махсус асбоб-ускуналар;
тиббий махсус жиҳозлар (сагиттал арра, электропарма);
коагуляцион гемостаз учун аппаратура.

Ишлатиладиган материалларга талаблар:

операция жойига ва жаррохлар учун бир маротабали чойшаблар ва кийимлар (иложи борича «жаррохлик скафандрларини» қўлланилиши)
тўсиқли пленка
бир маротабали скальпель
атравматик ниналар билан тикув материаллари.

Дориларга талаблар:

бевосита ва билвосита таъсирга эга бўлган антикоагулянтлар
кенг спектр таъсирга эга бўлган антибактериал препаратлар
нонаркотик анальгетиклар
наркотик анальгетик
инфузия учун дори воситалари
қон препаратлари заҳираси
транексан кислота препаратлари
иммунокорректорлар

Оператор мутахассисларга талаблар:

оператор мутахассис травматологияда иш стажи 10 йил ва йирик бўғимлар имплантацияси бўйича 2 йил тажрибага эга бўлиши керак;
йилига 100 та эндопротезларни имплантация қилувчи операцион бригадани бўлиши;
2 йилда 1 марта эндопротезлаш бўйича специализация ўтиши лозим.

Операция олди тайёргарлик

бевосита операциядан олдин премедикация;
профилактик антибактериал терапия;
тозаловчи клизма;
операция кунида операция майдонни тайёрлаш.

Жарроҳлик амалиётини ўтказиш

Чаноқ сон бўғимини бирламчи «оддий» эндопротезлаши:

Операция майдонини тайёрлагандан кейин, олдинги латерал кесим билан чаноқ-сон бўғими очилади. Сферик фрезалар билан қуймич косачасига ишлов берилгандан кейин эндопротезнинг косача компонентини металл ва полиэтилен қисмлари ўрнатилади. Сон суягини риммер, рашпиллар билан ишлов берилгандан сўнг эндопротезнинг оёқча компоненти думба мушакларининг тортилишини, оёқлар узунлигининг коррекциясини ҳисобга олган ҳолда ўрнатилади ва эндопротез бошчаси кийилади. Бўғимни ҳаракат функцияси баҳоланади. Якунловчи туалетдан сўнг операциядан кейинги ярани қаватма қават тикилади.

Чаноқ сон бўғимини бирламчи гемипротезлаш:

Кўп ҳолларда сон суяги бўйинчасини синиши бўлган кекса ва қарилик ёшдагиларга операция жисмонан фаолияти чекланган беморларга қилинади. Операция майдонини тайёрлагандан кейин, олдинги латерал кесим билан чаноқ сон бўғими очилади. Сон суягини риммер, рашпиллар билан ишлов берилгандан сўнг эндопротезнинг оёқча компоненти думба мушакларининг тортилишини, оёқлар узунлигининг коррекциясини ҳисобга олган ҳолда ўрнатилади ва эндопротез бошчаси кийилади (биполяр бошча ўрнатилиши мумкин). Бўғимнинг ҳаракат функциясига баҳо берилади.

Чаноқ-сон бўғимини бирламчи «мураккаб» ёки «ностандарт» эндопротезлаш:

Операция майдонини тайёрлагандан кейин, лдинги латерал кесим билан чаноқ сон бўғими очилади. Чаноқ косачасига ишлов беришда: косача ўрнатилишга тахмин қилинаётган жойнинг чаноқ косачаси дефектини баҳолаш тақозо этилади. Суяк тўқимасини дефекти туфайли косачани бирламчи ўрната ололмаслик ҳолатида, масалани бир нечта вариантлар билан ечиш мумкин:

1 – сферик фрезалар билан ишлов берилади, маҳкамловчи ёки антипротрузион ҳалқалар эндопротезнинг цементли косачси билан урнатилади;

2 – эндопротез косачаси учун жойини ишлов берилганда медиаллаштириш (ятроген котилопластика), пресс-фит косачани қўшимча винтлар билан фиксацияси, полиэтилен компонентни ўрнатиш;

3 - сферик фрезалар билан ишлов бериш, «Октопус» антипротрузион ҳалқалар эндопротезнинг цементсиз косачаси билан ўрнатилади;

4 - эндопротез косачаси ва никелид титан қотишмасидан бўлган аугмент ёки аутосуяк жойларига ишлов берилади. Пресс-фит косачани қўшимча винтлар билан фиксацияси, винтлар билан фиксация, полиэтилен компонентни ўрнатиш;

Сон суягига ишлов бериш:

1 – суяк кўмик каналига индивидуал тайёрланган рашпиллар билан ишлов бериш ва индивидуал сон компонентини ўрнатиш. Эндопротез бошчаси кийилади ва жойга солинади.

2 – сон суяги проксимал қисмининг деформацияларида коррекцияловчи остеотомия қилинади. Сон суягига риммер, рашпиллар билан ишлов берилгандан сўнг эндопротезнинг оёқча компоненти танлаб олинади, думба мушакларни тортилишини, оёқларни узунлигининг коррекциясини ва ротацион стабиллигини ҳисобга олган ҳолда ўрнатилади. Ротацион ностабилликда қўшимча суяк усти перипротез пластина билан фиксациялаш мумкин. Эндопротез бошчаси кийилади ва жойга солинади.

3 – сон суягини юқори краниал чиқишида (чаноқ сон бўғимининг III-IV даражали дисплазияси) калталанувчи (сегментар) остеотомия қилинади. Сон суягига риммер, рашпиллар билан ишлов берилгандан сўнг эндопротезнинг оёқча компоненти танлаб олинади, думба мушакларни тортилишини, оёқларни узунлигининг коррекциясини ва ротацион стабиллигини ҳисобга олган ҳолда ўрнатилади. Ротацион ностабилликда қўшимча суяк усти перипротез пластина билан фиксациялаш мумкин. Эндопротез бошчаси кийилади ва жойга солинади.

4 - оёқлар узун суякларининг ўсмаларида чаноқ-сон бўғимини эндопротезлаш:

Операция майдонини тайёрлагандан кейин, олдинги латерал кесим билан абластика тамойилларини қўллаган ҳолда чано-сон бўғими очилади. Операция олди режаси бўйича сон суягининг зарарланган сегменти резекция қилинади, иложи борича бир «моноблок» билан. Сферик фрезалар билан қуймич косачасига ишлов берилгандан кейин эндопротез косача компонентини металл ва полиэтилен қисмлари ўрнатилади. Сон суягини риммер, рашпиллар билан ишлов берилгандан сунг эндопротезни онкологик оёқча компоненти думба мушакларни тортилишини, оёқларни узунлигини коррекциясини ҳисобга олган ҳолда ўрнатилади ва эндопротез бошчаси кийилади. Бўғимнинг ҳаракат функцияси баҳоланади.

Операциядан кейинги профилактик чора-тадбирлар:

- тромбоэмболик асоратларни олдини олиш учун: оёқларнинг эластик бинт ва пайпоқлар билан вазокомпрессиясини қўллаш.

Операциядан кейинги эрта даврда реабилитация (операциядан кейин биринчи суткасидан):

Даволаш физкультураси. Операциядан кейин оёқни ўзоқлаштирилган ҳолатда махсус этикчада фиксацияланади. Қон томир бузилишлари олдини олиш учун иккала оёқларни эластик бинтлар билан боғланади, жисмоний машқлар билан биргаликда олиб борилади.

Бемор наркоздан чиққандан кейин оддий нафас (статик ва динамик) машқлар ва иккала болдир ошиқ бўғимлар ва оёқ панжалари бармоқлари билан ҳаракат қилади. Бу катта бўлмаган машқлар комплекси кўп маротоба такрорлаш лозим, мустақил равишда кунига 5—6 марта.

Операциядан 2чи кунида даволовчи гимнастика комплекси умумқувватловчи ва махсус машқлар билан кенгайтирилади.

Кун давомида операция бўлган оёқни тизза тагидаги ҳолатини ўзгартириб турилади: бўғим тагига 10—20 минутга кичик ёстиқча ёки функционал шина қўйилади.

1-2 кундан бошлаб беморга қўллари ёрдамида каравотга ўтиришга руҳсат берилади, сўнгра оёқларни тушириб утиради. Танани орқага таянган ҳолатда белига ёстиқча қўйилади. 2—3 кундан кейин каравот олдида туриш руҳсат берилади. Биринчи марта врач ёки ДФК инструктори ёрдамида амалга оширалади. Агар бемор оёқларида каравот олдида мустаҳкам турадиган бўлса, унда бир неча қадам қўлтиқ таёққа таянган ҳолда босиши мумкин. Юришга ўргангандан 5-6 кундан кейин палата ва коридорда қўлтиқ таёқ ёрдамида юришга руҳсат берилади.

Каравотда ёнбошга ётишда бемор иккала сон орасига валик ёки ёстиқча қўллаши лозим. Бу оёқнинг номаъқул бўлган яқинлаштиришини олдини олади. Бемор кейинроқ қоринга ҳам ётади (5—8 кундан).

Шу даврда беморни ўтирган ҳолатга, туришга ўрганишига ва қўлтиқ таёқ билан операция қилинган оёққа қисман таяниб ҳаракатланишига асосий эътиборни қаратиш керак.

Беморни қуйидагилар тўғрисида хабардор қилиш лозим:

бир ҳолатда 20 минутдан ортиқ ўтирмаслик;
ўтирганда чаноқ-сон бўғими тизза бўғимидан юқори туриши керак, иложи борича орқада ётиш лозим;
оёқларни устма уст қўйиш ва яқинлаштириш, оёқларни ичкарига буриш ман этилади;
қўлтиқ таёқсиз операция қилинган оёққа туриш.

Соғ симметрик оёғига уқалаш буюрилади. Даволаш курси 7-10 муолажани ташкил қилади. Операциядан кейинги физиотерапия усуллари операция соҳасидаги оғриқни ва шишларни камайтиришига, яллиғланишини олдини олишга, юмшоқ тўқималар метаболизмини ва трофикасини яхшилашга қаратилган. Локал криотерапия, ультрабинафша нурланиш, магнитотерапия буюрилади. Даволаш курси 5-10 муолажани ташкил қилади.

Даволаш самарадорлигини критериялари

- операция қилинган чаноқ сон бўғимининг ҳаракат функциясини тиклаш,

- оғриқ синдромини йўқлиги ёки камайиши («Hip-spine sindrom» оғриқ синдромида невропатолог ва /ёки нейрохирург томонидан адекват даволангандан кейин ўтиб кетади).

ҚВПда кўрсатилган ёрдам хажми

Чаноқ сон бўғимларини патологияси бўлган беморларни аниқлаш ва малакали ортопедик текширув ва даволашга муҳтож бўлган беморларни мутахассисларга юбориш.

Операциядан кейинги реабилитация даврида иштирок этиш: ортопедик тартибга риоя қилинганлигини назорат қилиш, амбулатор даволанишга чиққан беморларга ДФК машғулотларини ва физиотерапевтик муолажаларни ўтказиш.

ТТБда кўрсатилган ёрдам хажми

Бирламчи малакали текширувни ўтказиш: клиник диагностика, тос рентгенографияси.

Операциядан кейинги реабилитация даврида иштирок этиш: ДФК машғулотларни ўтказиш, стационар даволашга муҳтож бўлган беморларга физиотерапия муолажаларни ва бошқа даволаш усулларни ўтказиш.

Ихтисослаштирилган тиббиёт муассасасида кўрсатилган ёрдам хажми

Ушбу протоколда кўрсатилган диагностика ва даволаш чораларни тўлиқ хажмда ўтказиш:

Клиник диагностика, лаборатор ва функционал текширув, операция олди мутахассислар маслаҳати.

Даволаш чора тадбирларини ўтказиш: чаноқ-сон бўғимини эндопротезлаш операциясини амалга ошириш, операциядан кейин даволаш.

Операция бўлган беморларни кўрикдан ўтказиш.

Протокол номи: Тизза бўғимини эндопротезлаш

КҲТ-10 кодлари: M17.0 Бирламчи гонартроз икки томонлама

M17.1 Бошқа бирламчи гонартроз

M17.2 Гонартроз икки томонлама дисплазия натижасида

17.3 Посттравматик гонартроз икки томонлама

M17.4 Бошқа посттравматик гонартрозлар

M17.5 Бошқа иккиламчи гонартрозлар икки томонлама

M17.6 Бошқа иккиламчи гонартрозлар

M17.7 Гонартроз идиопатик

Протокол ишлаб чиқиш санаси: 2014 йил

Беморлар категорияси: тизза бўғимининг II-III даражали зарарланиши билан бўлган беморлар

Таърифи: тизза бўғимини эндопротезлаш – турли хил касалликлар ва шикастлар натижасида зарарланган чаноқ-сон бўғимини сунъий бўғимга алмаштириш операцияси

Амалиётни ўтказишдан мақсад: зарарланган бўғимнинг ҳаракат ва таянч функциясини тиклаш.

Жарроҳлик амалиётига кўрсатмалар:

тизза бўғимининг дегенератив-дистрофик касалликлари, яққол ифодаланган оғрик синдроми ва оёқларнинг функциясини бузилиши
бўғимнинг посттравматик деформациялари
сон суяги проксимал қисмининг ва катта болдир дистал қисмининг патологик ўчоқ резекциясини талаб қилувчи ўсма жараёнлари.

Жарроҳлик амалиётига қарши кўрсатмалар:

Мутлоқ қарши кўрсатмалар:

Мустақил ҳаракат қила олмаслиги;
Юрак қон томир тизимини оғир сурункали касалликлари (декомпенсация давридаги юрак нуқсонлари, 3 даражали юрак етишмовчилиги, юрак ритмининг мураккаб бузилишлари, гемодинамика бузилиши билан кечадиган 3 даражали атриовентрикуляр блокада, уч тугунли блокада);
зўрайиш давридаги тромбофлебит;
2-3 даражали сурункали нафас етишмовчилиги билан ташқи нафас патологияси.
чаноқ сон бўғими сохасидаги яллиғланиш жараёни;
санация қилинмаган сурункали инфекция ўчоқлари;
ўтказилган сепсис;
операция режалаштирилган тарафда гемипарез;
яққол ифодаланган остеопения
полиаллергия
сон суягини кўмик каналини йўқлиги.
руҳий ёки нейромушакли бузилишлар операциядан кейинги даврида турли хил бузилишлар ҳавфини ошириб юборади

Нисбий қарши кўрсатмалар:

онкологик касалликлар;
беморни ўзида операцияга бўлган мухтожликка ва операциядан кейинги реабилитация режасига тайёр бўлишига ҳоҳишини йўқлиги;
соматик сурункали касалликларини авж олиши ёки декомпенсацияси;
жигар етишмовчилиги;
гормонал остеопатия;
2-3 даражали семизлик.

Операциядан олдинги ва кейинги асосий диагностик чора–тадбирлар:

Чаноқ сон бўғимларини тўғри проекцияда рентгенологик текшируви
Қон умумий анализи;
Сийдик умумий анализи;
Коагулограмма
Қон биохимия анализи;
Электрокардиография;
ОИВга қон анализи;
HbsAg, Anti-HCV;
Қонда қанд миқдорини аниқлаш;
Терапевт ва бошқа мутахассислар кўриги ( ёндош патологиялар бўлганда).

Қўшимча диагностик чора–тадбирлар:

Заҳмга серологик текширув;
Чаноқ сон бўғимини КТ, МРТ (кўрсатмалар бўйича);
ЭхоКГ (кўрсатмалар бўйича);
Чаноқ сон бўғимини аксиал проекциясида рентгенография (кўрсатмалар бўйича);
Рентгенденситометрия, УЗИ-денситометрия (кўрсатмалар бўйича);
оёқ веналарини УЗДГ (кўрсатмалар бўйича).

Жаррохлик амалиётини ўтказилишига талаблар:

Жиҳозларга талаблар:

эндопротезлаш учун алоҳида операция хонаси (иложи борича ламинар оқим билан);
имплантатларнинг тўлиқ қаторини бўлиши, ўрнатмоқчи бўлган имплантат моделига мос махсус асбоб-ускуналар;
Тиббий махсус жиҳозлар (сагиттал арра, электропарма);
коагуляцион гемостаз учун аппаратура.

Ишлатиладиган материалларга талаблар:

операция жойига ва жаррохлар учун бир маротабали чойшаблар ва кийимлар (иложи борича «жаррохлик скафандрларини» қўлланилиши)
тўсиқли пленка
бир маротабали скальпель
атравматик ниналар билан тикув материаллари.

Дориларга талаблар:

бевосита ва билвосита таъсирга эга бўлган антикоагулянтлар
кенг спектр таъсирга эга бўлган антибактериал препаратлар
нонаркотик анальгетиклар
наркотик анальгетик
инфузия учун дори воситалари
қон препаратлари заҳираси
транексан кислота препаратлари
иммунокорректорлар

Оператор мутахассисларга талаблар:

оператор мутахассис травматологияда иш стажи 10 йил ва йирик бўғимлар имплантацияси бўйича 2 йил тажрибага эга бўлиши керак;
йилига 100 та эндопротезларни имплантация қилувчи операцион бригадани бўлиши;
2 йилда 1 марта эндопротезлаш бўйича специализация ўтиши лозим.

Операция олди тайёргарлик

бевосита операциядан олдин премедикация;
профилактик антибактериал терапия;
тозаловчи клизма;
операция кунида операция майдонни тайёрлаш.

Жарроҳлик амалиётини ўтказиш

Тизза бўғимини бирламчи «оддий» эндопротезлаши:

Беморни орқада ётган ҳолатда орқа мия анестезияси қилингандан сўнг, оёғи 3 маротоба йод билан артилгандан кейин, соннинг ўрта учлигига эластик жгут боғланади ва тизза бўғимининг олдинги юзасидан бўйламасига тери 18 см кесилади. Қаватма-қават тизза бўғими очилади. Синовэктомия қилинади. Листон қайчиси ёрдамида сон ва катта болдир суяклар дунгларининг остеофитлари резекция қилинади. Шлифт ёрдамида оёқ-сон ўқи аниқланади. Сонни дистал дўнгларига шаблон маҳкамланади. Рашпилли шаблон ёрдамида сон дўнгларини фигурали қилиб арраланади. Сон компоненти тести. Катта болдир дўнгларини резекция даражаси аниқлангандан кейин резектор блок ёрдамида арраланади. Тибиал тестидан кейин катта болдир компоненти учун жой тайёрланади. Компонентларнинг синовли имплантацияси. Сон ва катта болдир суякларнинг операция қилинадиган юзалари ювилади ва қуритиб қўйилади. Эндопротезни сон ва катта болдир компонентлари цементда ўрнатилади ва полиэтиленли киритма киритилади. Тизза бўғимида ҳаракатлар ва тизза қопқоғининг сирғалиши текшириб олинади. Дренаж. Яра туалети. Қаватма қават чоклар. Ҳаракат функциясини баҳолаш. Тизза бўғимига шина.

Операциядан кейинги профилактик чора-тадбирлар:

Операциядан кейинги эрта даврда реабилитация (операциядан кейин биринчи суткасидан):

ДФК. Операциядан кейин оёқни тизза бўғими шинада фиксацияланади. Қон-томир бузилишини олдини олиш учун иккала оёқларни эластик бинтлар билан боғланади, жисмоний машқлар билан биргаликда олиб борилади.

Беморни қуйидагилар тўғрисида хабардор қилиш лозим:

бир ҳолатда 20 минутдан ортиқ ўтирмаслик;
ўтирганда чаноқ-сон бўғими тизза бўғимидан юқори туриши керак, иложи борича орқада ётиш лозим;
оёқларни устма уст қўйиш ва яқинлаштириш, оёқларни ичкарига буриш ман этилади;
қўлтиқ таёқсиз операция қилинган оёққа туриш.

Даволаш самарадорлигини критериялари, диагностика ва даволаш усулларини ҳавфсизлиги

- операция қилинган чаноқ сон бўғимининг ҳаракат функциясини тиклаш,

ҚВПда кўрсатилган ёрдам хажми

Тизза бўғимларини патологияси бўлган беморларни аниқлаш ва малакали ортопедик текширув ва даволашга муҳтож бўлган беморларни мутахассисларга юбориш.

ТТБда кўрсатилган ёрдам хажми

Бирламчи малакали текширувни ўтказиш: клиник диагностика, тос рентгенографияси.

Ихтисослаштирилган тиббиёт муассасасида кўрсатилган ёрдам хажми

Ушбу протоколда кўрсатилган диагностика ва даволаш чораларни тўлиқ хажмда ўтказиш:

Клиник диагностика, лаборатор ва функционал текширув, операция олди мутахассислар маслаҳати.

Операция бўлган беморларни кўрикдан ўтказиш.

Протокол номи: Ўсмирларда идиопатик сколиозни Котрель-Дюбуссе (Cotrel-Dubousset) усулида оператив даволаш

КҲТ-10 кодлари: М-41

Протокол ишлаб чиқилган вақти: 2014 йил

Сколиоз – умуртқа поғонасининг уч юзали қийшиқлиги билан намоён бўладиган ортопедик касалликлар гуруҳидир.

Касалликнинг классификацияси:

Этиология бўйича:

Туғма

Орттирилган

Диспластик

Паралитик

Симптоматик

Идиопатик

Кечиши бўйича:

Тез кучаядиган

Секин кучаядиган

Асорати бўйича:

Асоратланмаган

Асоратланган

Компенсация даражаси бўйича:

Компенсацияланган

Субкомпенсацияланган

Декомпенсацияланган

Қийшиқлик даражаси бўйича (по Коббу):

I даражали сколиоз – деформация бурчаги 10° гача;

II даражали сколиоз – деформация бурчаги 25° гача;

III даражали сколиоз – деформация бурчаги 40° гача;

IV даражали сколиоз – деформация бурчаги 40°дан ортиқ.

Хирургик даволаш усулини танлаш асослари:

Сколиотик деформацияларни даволашга турли тактик ва технологик қарашлар мавжуд. Улар деформация тури ва даражаси, беморнинг ёши ва соматик ҳолатига боғлиқ.

Котрель-Дюбуссе (CD) методикаси умуртқа қийшиқлигини коррекциялаш ва стабилизациялашнинг бир босқичли дорсал технологияларига мансуб. Замонавий ортопедияда энг самарали даволаш усули деб ҳисобланади ва сколиознинг оғир шакллари бор бўлган ва ўсиш даври тугалланган ёки тугалланиш арафасида турган беморлар учун хирургик давоалш стандарти сифатида тавсия этилади.

CD методикасининг моҳияти сколиотик эгриликларни умуртқанинг физиологик эгриликларига (кўкрак кифози ва бел лордози) айлантиришдан иборат. Бунинг учун умуртқа орқа томондан тўлиқ скелетизация қилинади, умуртқанинг қийшиқлиги бўйича бир неча жойига махсус металлоконструкциялар ўрнатилади ва коррекцияловчи маневрлар ёрдамида деформация тўғриланади. Деформациянинг тўғриланиш даражаси унинг характерига, операция вақтида эришилган мобиллик даражасига ва коррекцияловчи маневрларнинг тўлалигига боғлиқ.

Хирургик даволанишга кўрсатмалар:

IV даражали сколиоз (деформация бурчаги Cobb бўйича 40º дан ортиқ).

Деформациянинг тез кучайиши

Тана дисбаланси

Косметик дефект

Юрак-ўпка тизимининг дисфункцияси

Беморнинг ҳохиши.

Операциядан олдинги лаборатор текширув:

Ўтказилиши шарт бўлган текширувлар:

1. Умуртқа поғонаси ва кўкрак қафасининг қуйидаги проекциялардаги рентгенографияси (пленка формати 30 x 40 см.):

Бемор турган холатда умуртқанинг олд проекцияси

Бемор ётган ҳолатда умуртқанинг олд проекцияси

Умуртқанинг ёнбош проекцияси

Бемор ўнг ва чап томонларга эгилган холатда олд проекцияси ("bending test").

Ушбу рентген суратлар бир неча кун давомида бажарилади, бир кунда иккитадан кўп эмас.

2. Мультислайс компьютер томографияси (МСКТ).

3.Лаборатор ва функционал текширувлар:

Қон умумий таҳлили

Сийдик умумий таҳлили;

Қон группаси ва резус-фактор;

Коагулограмма

Қоннинг биохимик таҳлили;

Қонда RWни аниқлаш;

ЭКГ.

Тавсия этиладиган текширувлар:

Ташқи нафас функциясини текшириш (спирография)

ЭМГ (кўрсатма бўлса)

Ички органлар УТ текширувлари (кўрсатма бўлса)

Умуртқанинг магнит-резонанс компьютер томографияси (МРТ).

Қўшимча консультациялар: педиатр (терапевт), невролог, кардиолог, эндокринолоа, гематолог ва бошқалар.

Анестезиологик текширув.

Бемор анестезиолог томонидан кўрилади, керак бўлса наркоз ва операцияга тайёргарлик давоси белгиланади.

Умуртқани операцияга тайёрлаш.

Асосан оғир деформациялари бор беморларда қўлланилади, бунда нафас гимнастикаси, умуртқани тортиш, массаж ва физиотерапия процедураларидан фойдаланилади. Тайёргарлик давомийлиги 1-2 хафта.

Операциядан олдинги режалаштириш.

Рентгенологик ва МСКТ текширувлардан олинган маълумотларга таяниб, операция вақтида мобилизация хажми, металлоконструкция элементларининг ўрни ва сони, коррекцияловчи маневр кетма-кетлигининг схематик режаси белгиланади (рентген суратларда ёки скиаграммаларда). Ригид деформацияларда мобилизация мақсадида ёки ўсиши тугалланмаган беморларда “колен-вал” синдромини олдини олиш мақсадида биринчи босқичда олдинги дискэктомия ва таналараро спондилодез операцияси ўтказилиши мумкин.

Беморни операциядан олдинги тайёргарлиги.

Ичакни тозалаш, тери санацияси хирургияда қўлланиладиган стандарт усулда бажарилади. Инфекцион асоратларни олдини олиш учун операциядан 2 соат илгари ёшига мос дозаларда антибиотиклар буюрилади.

Операция вақтида беморнинг ҳолати.

Бемор операция столида қоринга ағдарилган ҳолатда ётқизилади, бел ва оёқлар мускулатурасини бўшатиш мақчадида чаноқ-сон ва тизза бўғимлари 130 - 140 градусга букилган бўлади. Ётоқ яралар ҳосил бўлмаслиги учун бош, кўкрак, тос ва оёқлар бўғимлари тагига ёстиқлар қўйилади. Ригид деформациялари бўлган тақдирда кранио-тибиал тортим тизими ўрнатилади.

Анестезия.

Беморни анестезиологик бригада томонидан қабул қилиб олиш, ўмров ости ва тирсак веналарини катетеризация қилиш, бошланғич наркоз, интубация, сийдик қопига катетер қўйиш, беморни қоринга айлантириш, коагуляторга улаш, операцион майдонни тайёрлаш

45 минутдан 1,5 соатгача чўзилиши мумкин.

Операция.

Операцион майдонга стандарт антисептиклар билан ишлов берилади.

Интраоперацион қон йўқотишни камайтириш учун операция қуйидаги босқичлар билан амалга оширилади:

1. Умуртқа суякларини орқа томондан ёпишган мускуллардан ажратиб олиш. Бунда тери скальпель билан кесилади, қолган тўқималарни ажратиш учун фақат электропичоқ ва коагулятордан фойдаланилади. Яранинг узунлиги, деформация тури ва даражасига, бемор организмининг ўзига хос томонларига қараб бу босқич 1,5 дан 4 соатгача давом этиши мумкин, 100 - 300 мл қон йўқотилиши мумкин.

2. Режалаштирилган илмоқчалар ва транспедикуляр винтларни ўрнатиш. Винтлар сони, анатомик ўзгаришларининг характерига кўра бу босқич 0,5 - 1,5 соат давом этади, 50 - 100 мл қон йўқотилади.

3. Барча умуртқалараро бўғимларни очиб ташлаш, мобилизация мақсадида сариқ боғламни кесиш. Босқичнинг давомийлиги 1 - 2,5 соат. Қон йўқотиш - 100 дан 500 мл гача.

4. Конструкцияни монтаж қилиш ва коррекцияловчи маневрни бажариш (деротация, компрессия-дистракция). Босқич 0,5 - 2 соат давом этиши, 50 дан 500 мл гача қон йўқотилиши мумкин.

5. Хирурглар ишини тўхтатиб, беморни уйғотиш ва қўл-оёқ бармоқлари ҳаракатини текшириш. Орқа мия фаолияти бузилмаганлига ишонч ҳосил қилгач, бемор қайта наркозга киргизилади. Босқич 10 - 30 минут, қон йўқотиш - 50 мл гача.

6. Конструкцияни якуний стабилизациялаш. Босқич давомийлиги - 0,5 - 1 соат. Қон йўқотиш - 50 - 200 мл.

7. Умуртқа орқа ўсиқларини кесиш, декортикация қилиш, суяк аутотрансплантатларини жойлаштириш, дренаж системасини ўрнатиш. Босқич 15 минутгача давом этади.

8. Операцион ярани тикиш 1-1,5 соат давом этади.

Шу билан операция якунланади. Терини кесишдан то ярани тўлиқ тикишгача бўлган вақт 6-12 соатни (ўртача 9-9,5 соатни), интраоперацион йўқотилган қон миқдори 800 дан 3000 млни (ўртача 1500 мл) ташкил этади.

Операциядан кейинги период.

Операциядан сўнг бемор анестезиянинг кечиши ва беморнинг умуий аҳволига қараб ўпканинг сунъий вентиляциясида 2-8 соатгача ётиши мумкин. Ундан кейин 3-4 кунгача интенсив терапия ўтказилади. Йўқотилган қон хажмини тиклаш учун сунъий қон препаратлари, керак бўлса – донорлик қонини гемотрансфузия қилиш қўлланилади.

Сийдик қопи катетери 2—3 суткада олиб ташланади.

Операциядан кейин биринчи суткада бемор орқада ётади, кейин ёнбошлатишга рухсат берилади.

Боғлам операциянинг эртасига алмаштирилади, дренаж 48 - 72 соатдан кейин олиб ташланади. Боғлам қуруқ турса, 5-8 кундан кейин алмаштирилади, 14-15 кундан кейин боғлам олиб ташланиши мумкин.

Бемор асосан қоринда ва орқасида ётиши керак, ора-орада қисқа вақтга ёнбошлаши мумкин. 3-5 куни тизза ва қўлга тиралиб танани кўтариш, шу холатда ўринда эмаклаш, кейинроқ аста-секин туришга ва мустақил юришга ўргатилади.

Операциядан кейинги лаборатор мониторинг

Ҳар кун қон умумий таҳлили ўтказилади, гемоглобин динамикаси ижобийлашгач кун ора ё уч кунда бир марта текширилади. Умуртқанинг олд ва ёнбош проекцияларда рентгенографияси қилинади ва операция натижаси кўрилади.

Операциядан кейинги медикаментоз даво

Антибиотиклар 5-7 кунгача, аналгетиклар оғриққа қараб буюрилади. Поливитаминлар, эритроцитлар миқдорини кўпайтирувчи препаратлар, электролитли ва глюкозали эритмалар ишлатилади.

4-5 суткада ичи келмаса, клизма қилинади.

Физиотерапевтик даво:

Даволаш гимнастикаси, нафас гимнастикаси.

Баъзи холатларда (стабилизация зонаси қисқа бўлганда) қаттиқ ортопедик корсет буюрилади.

Стационардан чиқариш вақтидаги тавсиялар:

Қоматни назорат қилиш, қалтис ҳаракатлардан эҳтиёт бўлиш, ўтирмаслик, кўп турмаслик ва кўп юрмаслик. Нафас гимнастикаси ва қўл-оёқ ҳаракатлари. Қайта кўрик 2-3 ой, 6 ой ва 12 ойдан кейин. Рентгенография 6 ва 12 ойдан кейин.

ҚВП да кўрсатиладиган ёрдам

Умуртқаси қийшайган беморларни аниқлаш ва мутахассисларга йўналтириш.

Амбулатор шароитда операциядан кейинги тикланиш жараёнида иштирок этиш: ортопедик режимга риоя этаётганлигини назорат қилиш, даволаш гимнастикаси ва физиотерапевтик даво ўтказиш.

ТТБда кўрсатиладиган ёрдам

Беморларни бирламчи малакали текширувлардан ўтказиш: клиник диагностика, умуртқа рентгенографияси, оператив даволанишга мухтож бўлганларни махсус клиникаларга жўнатиш.

Стационар ва амбулатор шароитда операциядан кейинги тикланиш жараёнида иштирок этиш: даволаш гимнастикаси ва физиотерапевтик даво ўтказиш.

Ихтисослаштирилган тиббий муассасаларда кўрсатиладиган ёрдам

Ушбу протоколда кўрсатилган диагностика ва даволаш чораларини тўла хажмда ўтказиш:

Клиник диагностика, лаборатор ва функционал текширувлар, операциядан олдинги консультациялар.

Даволаш чоралари: операция қилиш, операциядан кейинги даволаш.

Операция қилинганларни вақтида кўрикдан ўтказиб туриш.

Протокол номи: Болаларда туғма маймоқликни Понсети усулида даволаш.

КҲТ-10 коди: Q 66.1

Протокол ёзилган сана: 2014 йил.

Бемор категорияси: ёндош касалликларсиз типик маймоқ оёқли болалар.

Туғма маймоқ оёқлик таянч-ҳаракат системасининг туғма касалликлари турига киради ва оёқ кафтининг эквино-поло-варусли деформацияси билан характерланади. Понсети усулининг мақсади- касалликни қайталанишини олдини олиш учун деформацияни босқичма-боскич тўғирлаш. Туғма маймоқликнинг ҳамма компонентлари аста-секинлик билан коррекция қилинади, шу жумладан фиксация холатидаги эквинус ҳам. Шу боис кафт бўғим мутаносиблиги босқичма-босқич тикланиб боради. Кафтнинг ички ва ташқи юзасидаги пай ва боғламлар тортилиб боради. Бўғим юзасининг босқичма-босқич қайта тикланиши юз беради. Даволаш асосий деформацияни коррекция қилишдан бошланади, жумладан: кафтнинг ўрта қисми, орқа юза варуси хамда эквинус холатидаги фиксация хам. Боланинг ёши ва касалликнинг оғирлигига боғлиқ равишда хар қандай холатда деформацияни кераклича босқичма-босқич коррекция қилиш мумкин. Ёши катта бўлган болаларда баъзи ҳолатларда қўшимча оператив муолажаларни ўтказиш мумкин бўлади, яъни ахилл пайини тенотомия қилиш.

Гипс қўйиш техникаси.

Гипс боғлами манипуляциядан кейин қўйилади, бўғим капсуласи ва пайларни ҳамда қисқарган бойламларни чўзиш мақсадида оёқ кафти фиксацияланади. Болдир-ошиқ бўғимида кафт ротациясини чегаралаш учун кўпчилик ҳолатларда гипс боғлами ошиқ соҳагача қўйилади. Ёш болларда (мустақил юра бошлагунча даволашни олиб бориш лозим), тизза бўғими 90 градусда фиксация килинади. Ҳар 5-7 кунда боғлам алмаштирилиб турилади. Катта ёшдаги болаларда тизза бўғими 70 градусда фиксация қилинади ва шу холатда бола туриши мумкин. Хар 7-10 (14 кунгача) боғлам алмаштирилиб турилади. Ахилтомиядан кейинги қўйиладиган боғлам ёш болаларда 3 хафтагача, ёши катта болаларда 4 хафтагача қўйилади. Ётоқ ярани олдини олиш мақсадида шифокор гипслаш вақтида бармокларни холатини ўзгартириб туриши лозим. Сифатли коррекцияга эришиш учун гипс боғламини айниқса товон қисмини моделлашга эътибор бериш керак.

Панжа олди сохаси супинацияси хисобига коррекция учун эътиборга олган ҳолда гипсли боғлам қўйилади, шу билан биргаликда панжанинг бошқа деформациялари ҳам коррекция қилинади. Оёқ-панжаси коррекция қилингандан кейин гипсли боғлам босқичма босқич қўйилиб, қолган деформация йўқотилиб борилади. Ёш болаларда товон холати 30-50 ва ёши катта болаларда 50-60 градусда, оёқ панжасини олди қисмини ёши катта болаларда 50-60 га ва ёш болаларда 30-50 градусга ташқи томонга буриш керак. Натижада эквинус коррекцияси қилинади (кўпинча болаларда- ахиллотомиядан кейин), товонни вальгус холатига келтириш учун қўшимча равишда оёқ панжасини ташқи томонга бураш лозим. Охирги боғлам панжани 60-70 градус ташқарига буралган холатида ва олд юза 15-30 градус, ёш болаларда эса панжани 30-60 градус ташқарига, ёши катта болаларда эса олд юзаси 10-20 градус холатида қўйилади. Гипслаш вақтида товон сохасини ушлаб туриши мумкин эмас! Панжа пронация холатида гипс қўйиш мумкин эмас! Болдирни ташқи ротацион холатида бўлиши мумкин эмас.

Эквинус коррекцияси(асосий максад)

-панжа ўрта сохаси ва варусли товон инверциясини коррекция қилиш

- қулайлигига эришиш мақсадида оёқ панжасини супинация ва ташқи томонга бураш.

1.Ошиқ суяги стабилизация қилиш.

2.Панжани керакли коррекцияда ушлаган холатда ассистент гипсли боғлам боғлайди. Товон ва ошиқ болдир хамда тўпиқ сохасини бармоқ ёрдамида моделировка қилиш.

Бола хаётининг биринчи ойларидан бошлаб биринчи гипс боғлам ўзидаёқ эквинус коррекция қилинади. Оғир эквинус холатида эса 2-3 та этап гипсли боғлам керак бўлиши мумкин.

Кейинги боғламларда эса панжа ўрта сохаси ва варусли товон инверциясини коррекция қилинади.

Хар гипсли боғлам алмаштирилганда панжани ташқи томонга буралиши кўпайтириш хисобига супинация камайтирилади.

Маймоқ оёқликнинг оғир турида ригидли эквинус оёқни коррекциялаш давом эттирилади. Ёш болаларда товон холати 30-50 ва ёши катта болаларда 50-60 градусда оёқ панжасини олди қисмини ёши катта болаларда 50-60 га ва ёш болаларда 30-50 градусга ташқи томонга буриш.

1.Ошик суяги стабилизация қилиш.

2. Панжани ташқи томонга буралган холатда ушлаб турган холатда керакли супинацияни ушлаб турилиши учун гипсли боғлам қўйилади.

Ёдда тутиш керакки хар гал гипсли боғлам алмаштирганда панжани ташқарига бураш хисобига супинация камаяди. Керакли равишда панжани ташқарига бураш 50 градусда супинация йўқолиб кетади. Аммо қўшимча пронация мумкин эмас. Биомеханик занжир хисобига товон коррекцияси ушлаб турилади боғламларнинг сони панжани ташқарига бурашига қараб қўйилади.

3. Охирги боғлам: ошиқ-болдир буғими эквинус фиксациясини коррекция (ахиллотомия)-қўшимча ташқи томонга бураш ва товонни вальгусли холатига олиб келиш.

Ахилотамиядан кейин охирги гипсли боғлами оёқ панжасини юқорига максимал букилган холатида кўйилади.

Панжанинг холати ташқарига 60-70° буралган ҳолатда ва юкорига букилиш бурчаги ёш болаларда 15-30° катта ёшдаги болаларда 30-60° букилиш бурчаги эса 10-20° бўлиши керак. Атипик ва оддий маймоқ оёқлик бошқа касалликлар билан бирга учраганда бурчак камайтирилади. Одатда ахиллотомиядан кейин бир босқичли гипсли боғлам керак бўлади, аммо оғир ҳолатларда, масалан артрогрипотик маймоқ оёқлик ва оғир эквинусда қўшимча гипс боғлам қўйилади. Бундай ҳолатларда тенотомиядан 5 кундан кейин қўйилади ва оғир холда гипс боғлами эса 3 ҳафтадан кейин қўйилади ёши катта болаларда эса 4 ҳафтадан кейин қўйилади. Қўшимча босим панжанинг орқа соҳасига тепадан пастга қараб панжанинг ўйноқи бўлмаслиги учун қўйилади. Ундан ташқари панжани қўл билан фиксация қилишга аҳамият бериш керак.

1. Ошиқ суяги стабилизация қилиш.

2.Панжани максимал пронациясиз ташқарига тортган ҳолатда сўнг болдир-ошиқ бўғимида панжани юқорига қаратиб қўйилади.

Қайиқсимон суяги ташқарига буралиш керак, шунда ошиқ суяги бошчаси тўлиқ ёпилиб пальпацияда сезилиши керак эмас. Панжани юқорига яхшироқ букилиш мақсадида товон пастга қараб тортиш керак.

3. Панжани керакли коррекцияда ушлаган холатда ассистент гипсли боғлам боғлайди. Товон ва ошиқ болдир хамда тўпиқ сохасини бармок ёрдамида моделировка қилиш.

Гипсли боғлам бойлангандан сўнг кўриниши гиперкоррекцияга ўхшаб туриши мумкин. Рецидив бўлмаслиги учун ёш болаларда 70°гача туриши мумкин.

Ахилл пайининг тери ости тенотомияси.

Мақсад: ошиқ- болдир бўғими эквинус фиксациясини коррекциялаш.

Ундан кейин қолган деформацияларни тўғрилаш, тўғриланган сўнг эквинус тўғриланади.

Кўпинча товон гумбазини юқорига кўтарилгани хисобига ахилл пайи тораяди.

Пай кесилгандан кейин товоннинг эквинус ҳолати йўқолади.

Тенотомияга кўрсатма:

Ёш ва катта болаларда тенотомия қилиш мақсадга мувофиқ. Ахилл пайини чўзиш ва эквинусни йўқотиш мақсадида гипсли боғламлар қўйилганда кўпинча ошиқ суяги компрессияга ва қалинлашишига олиб келади. Баъзан енгил холатларда ахиллотомия қилмаса хам бўлади. Панжа олд букилиш бурчаги 20° бўлса, тенотомияга кўрсатма бўла олмайди.

Тенотомия қачон бажарилади:

*Пирани шкала коррекция булганини кўрсатма.

*Панжанинг ўрта қисми кўрсаткичи 1 баллдан кам бўлса.

*Панжанинг орқа қисми кўрсаткичи 1 баллдан кўп бўлса.

*Ошик суягини латерал бошчаси -0 баллга тенг бўлса.

*Товоннинг ўрта ва вальгус холатда бўлганда. Хеч қачон товонни варусли холатида тенотомия қилинмайди.

*Истисно: атипик маймоқ оёқлик ва бошқа холатларда тенотомия эрта қилинади.

Тенатомия техникаси:

Тенотомия бу катта бўлмаган жаррохлик аралашуви бўлиб, унда операцион хона талаб қилмайди. У жаррох ортопед ва ассистент талаб қилади.

Керакли материалар:

-Антисептик эритма ва стерил боғлов материаллари

-Резинали перчаткалар.

-Маҳаллий антисептик суюқлик (0.5мл лидокаин) шприц ичида (инсулин шприц)

- скальпель

Ёши катта болаларда седатив медикамент керак бўлиши мумкин.

Тенотомия натижаси:

Панжа олд букилиши10° ва ундан юқори бўлиши керак.

Гипсни ечиш:

Гипсли боғлам навбатдаги даволаниш жараёнидан олдин ечилади. Уйда гипсни ечиш мумкин эмас, чунки коррекцияни йўқотиш мумкин. Гипс боғламини енгил ечиш учун охирги ўралган бинт боғламини топиш керак.

1. Гипсни хўллаш.

a) гипсли боғламни юмшатиш мақсадида болани илиқ ваннага бир неча дақиқага туширилади. Гипсни қўл билан юмшатиш. Бу жараён фақатгина шифохонада қилиниши лозим.

б) агар хона совуқ бўлса фақат гипс қўйилган соҳа сувга туширилади.

2. Гипсни ечиш.

ҚВПда кўрсатилган ёрдам хажми

Касалликни аниклаш ва болалар мутахассисига йўлланма бериш. Даволаниш мобайнида ЛФК ва физиотерапевтик муолажаларни таклиф этиш, гипс боғламини назорат қилиш, гипс боғлами ечилгандан кейинги реабилитацион жараёнда қатнашиш.

ТТБда кўрсатилган ёрдам хажми

(Агар мутахассис мавжуд бўлса). Клиника ва лаборатория ташхиси, даво муолажаларини босқичма-босқич олиб бориш, кўрсатма бўйича ахилл пайини тенотомиясини ўтказиш.

Вақти-вақти билан беморларни шифокор назоратида бўлиши.

Ихтисослаштирилган тиббиёт муассасасида кўрсатилган ёрдам хажми

Баённомада кўрсатилган кенг хажмдаги текширув ва даволаш ишларини олиб бориш.

Клиник ва рентгенологик ташхислаш. Даволаниш жараёнида: гипс боғламини қўйиш ва ечиш, ЛФК, физиотерапевтик муолажаларни олиб бориш. Беморларни қайта кўриш ва ортопедик режимда назорат ишларини олиб бориш.

Протокол номи: 2 ёшгача бўлган болаларда сон суягининг туғма чиқишини консерватив даволаш

КҲТ-10 коди: Q 65.

Протокол ёзилган сана: 2014 йил

Бемор категорияси: чаноқ сон бўғими дисплазияси билан оғриган болалар.

Чаноқ-сон бўғими дисплазияси бўғим томининг гипоплазияси, сон суяги бошчасининг кичик хажмдалиги ва унинг кам миқдорда суякланганлиги, сон суяги юқори қисмининг олдинга буралиши, чаноқ-сон бўғими соҳасидаги нерв-мушак аппаратининг ривожланиш аномалиялари билан характерланади. Сон суяги бошчасининг силжиши чала чиқиш, бўғимдан тепага силжиши чиқиш ҳисобланади. Бўғим ичи калинлашиб, чўзилиб ва бўғимни тепа ва орқа томони ривожланишдан орқада қолади ва натижада бўғим томи тепаси силлиқланиб, сон суяги бошчасини таянчи йўқолади. Даволаш усулларини тўғри ташкиллаштириш учун дисплазияни бир неча даражада бўлиш: енгил даражаси (бўғимни ўсишдан орқада қолиши сон суяги бошчасини бўғимдан чиқиб кетмаганлиги), ўртача даражаси (сон суягини чала чиқиши), оғир даражаси (сон суягини чиқиши) бўлинади.

Ташҳис:

Клиник текширишлар:

Нисбий симптомлар – сон суягини очилишини чегараланиши, думба бурмаларини сон терисидаги бурмаларини ассиметрияси, оёқларни ташқарига буралганлиги.

Абсолют симптомлар - “шиққилаш” ёки четга силжиш симптоми, кўз ёрдамида оёқларни калталигини аниқлаш.

Ультратовуш текшириш.

4-5 ойликкача бўлган болаларда чаноқ-сон бўғими патологияларини аниқлашда УТТ текширув усули энг асосий усул ҳисобланади (қачонки рентгенологик маълумотлар кам бўлганда). Врач тавсияси билан бу текширувлар қайта ўтказилиши мумкин. Интерпретив ультратовуш кўринишларига зарурат бўлганда умумий Граф методи б0йича ўтказиш керак.

Рентгенологик текширувлар.

Тосни тўғри проекцияда рентген суратини олиш. 5-6 ойликкача бўлган болаларда сон суяги бошчаси тоғайдан ташкил топган бўлади ва шунинг учун рентген суратида сон суяги бошчасининг суякланиш ядросини кўриш мумкин. Сон суягини юқориги қисмининг бўғим косачаси тубига нисбатан ўзаро мутаносиблиги рентгенологик текширувларда кўриш мумкин: тоғайли бошчанинг ўзининг жойига нисбатан қанчалик юқорида ва ташқарида жойлашганини кўриш мумкин. Рентгенологик ташҳисларда икки томонлама сон суягининг чиқишларини кўриш ва уларни соғ томонига нисбатан солиштиш бирмунча қийинчилик туғдиради. Бундай холатларда махсус Омбредан, Хильгенрейнер, Эрлахер, Путти схемаларидан фойдаланилади. Рентгенологик текширувлар ҳар 3 ойда тавсия этилади.

Қўшимча маслахатлар.

Бошқа мутахассислар кўриги педиатр, невропатолог, эндокринолог.

Даволаш.

Консерватив даволашга кўрсатмалар.

-Бўғимлар юзининг бир-бирига нисбатан инконгруэнтлиги;

-чаноқ-сон бўғимининг номутаносиблиги;

-сон бошчасининг латеропозицияси;

Консерватив даволашга қарши кўрсатмалар.

-Ўткир юқумли касалликлар;

-Сурункали юқумли касалликларнинг авж олган даври:

-Рухий касалликларини авж олган даври;

-Ўткир стоматологик касалликлар;

-Сурункали соматик касалликларнинг суб- ва декомпенсация даври.

2 ёшгача бўлган болаларда чаноқ-сон бўғими дисплазиясини даволашнинг бош мезони сон суяги бошчасини чаноқ косаси тубига нисбатан марказлашувини сон суягини босқичма-босқич очиш йўли билан уни нормал анатомик ҳолати тиклангунга қадар ушлаб туриш билан хулоса қилинади.

Сон суяги бошчасини бир босқичда мажбурий куч орқали солиш мақсадга мувофиқ эмас.

Сон суги туғма чиқишларини солиш ва сон очилишининг асосий ортопедик усуллари:

- Оёқлар орасини кериш учун трикотаждан қилинган ҳар хил турдаги ортопедик кергичлар

- Қаттиқ турдаги керувчи шиналар

- Шептун бўйича гипсли боғламлар

- Функционал лейкопластирли тана тортим системасидан кейинчалик Лоренц-III ҳолатидаги кокситли гипсли боғламга ўтказиш.

Қўшимча даволаш усуллари - физиотерапия, массаж, ЛФК ва бошқа ёрдамчи муолажалар, рахит билан биргаликда кальций ва витамин D билан даволаш.

Даволаш алгоритми:

- 4 ойликкача дисплазиянинг оғирлик даражасидан қатъий назар.

- кериб кўтариш , кенг йўргаклаш ва ортопедик кергичлар

Дисплазиянинг енгил ва ўрта оғир турида - керувчи шиналарни бўғим охиригача очилгунига қадар ушлаб туриш (6-9 ойлик).

Дисплазиянинг оғир турида - Шептун туридаги гипс боғлами 3-4 ой муддатга қўйилади ва кузатув остида шина тақилади.

6-ойликкача бўлганларда:

Дисплазиянинг енгил турида - керувчи шиналардан фойдаланилади.

Дисплазиянинг ўрта оғирликдаги турида - Шептун методикаси қўлланилади. Дисплазиянинг оғир турида - Шептун методикаси ёки лейкопластирли тортимлардан фойдаланилади.

1 ёшгача бўлган болаларга.

Дисплазиянинг енгил ва ўрта оғир турида - Шептун методикасидан фойдаланилади Дисплазиянинг оғир турида - лейкопластирли тортимлардан фойдаланилади.

ҚВПда кўрсатилган ёрдам хажми

Касалликни аниклаш ва болалар мутахасисига йўлланма бериш, керакли ва кенг тармоқли ортопедик текширувларни ўтказиш ҳамда даволаш. Даволаниш мобайнида ЛФК ва физиотерапевтик муолажаларни таклиф этиш, гипс боғламини контроль килиш, гипс боғлами ечилгандан кейинги реабилитацион жараённи кузатиш.

ТТБда кўрсатилган ёрдам хажми

Кенг хажмдаги текширув ишлари ва даволаш муолажаларини олиб бориш ва ёзма баённомага қайд этиш.

Клиник ва рентгенологик ташҳис. Даволаниш жараёнида: кенгайтирувчи боғламлар қўйиш, шиналардан фойдаланиш, гипс боғламини қўйиш ва ечиш, лейкопластли тортмалар ҳамда ЛФК, физиотерапевтик муолажаларни олиб бориш. Беморларни қайта кўриш ва ортопедик режимда контроль кузатув ишларини олиб бориш.

Ихтисослаштирилган тиббиёт муассасасида кўрсатилган ёрдам хажми

Баённомада кўрсатилган кенг ҳажмдаги текширув ва даволаш ишларини олиб бориш.

Клиник ва рентгенологик ташҳислаш. Даволаниш жараёнида: кенгайтирувчи боғламлар қўйиш, шиналардан фойдаланиш, гипс боғламини қўйиш ва ечиш, лейкопластирли тортимлар ҳамда ЛФК, физиотерапевтик муолажаларни олиб бориш. Беморларни қайта қўриш ва ортопедик режимда контроль кузатув ишларини олиб бориш.

Травматология бўйича клиник протоколлар

Протокол номи: Болаларда елка суяги дўнглар устидан ва дўнглараро синишларини даволаш

КҲТ-10 коди: S42

Протокол тайёрланган сана: 2014 йил

Беморлар категорияси: Елка суяги дистал қисми синишлари бўлган болалар

Елка суяги дўнглар устидан ва дўнглараро синишлари болалар тирсак соҳасининг тез-тез учраб турувчи жароҳатлари турига киради ва тана суяклари синишларининг 67% ини ташкил қилади. Қониқарсиз даволаш натижалари 23 фоизгача учрайди.

Ушбу синишларни даволаш усулларининг ичида энг кўп қўлланиладигани – бир моментли ёпиқ репозиция қилиш ва гипс боғлами қўйиш усулидир. Аммо бу усулни қўллаганда суяк бўлакларининг иккиламчи силжишлари, гипс боғламида қўлнинг сиқилиб қолиши, тирсак бўғимида ҳаракатларининг чекланиши каби асоратлар учраб туради.

Очиқ усулда репозиция қилиш кам қўлланилади, ёпиқ усулда суяк бўлакларини тўғрилай олинмаганда ёки қон айланишнинг бузилишларидагина бу усулдан фойдаланиш мумкин. Лекин операциядан кейин гипс боғлами қўйилиши ишемик синдромга сабаб бўлиши мумкин.

Скелет тортими ёрдамида даволаш атравматик ва хавфсиз усул ҳисобланади. Бунда синиш соҳасидаги шишлар тез қайтади, гипс боғлами бўлмагани учун синиш соғасини назорат қилиш осон. Фақат суяк битгунча узоқ вақт стационарда ётишга тўғри келгани учун ҳозир деярли қўлланилмайди.

Ҳозирги кун талабларига жавоб берувчи усул – бу ТОИТИда ишлаб чиқилган дистракцион остеосинтез усулидир. Бунда Илизаров аппарати ёрдамида лигаментотаксис эффектига асосланиб, суяк бўлаклари ёпиқ репозиция ва фиксация қилинади.

Диагностика

Клиник текширув.

Беморлар тирсак бўғими соҳасида шиш, оғриқ, деформация ва ҳаракат чекланишига шикоят қиладилар.

Синиш механизми - қўлга тиралиб йиқилиш. Суяк бўлакларининг силжишига қараб экстензион ва флекцион синишлар фарқланади.

Кўрик вақтида тирсак соҳасида шиш, тери ости гематомаси, бўғим конфигурациясининг бузилиши ва ҳаракатнинг чекланиши каби симптомлар аниқланади. Маркс чизиғининг ва Гютер учбурчагинингбузилиши кўрилади. Билак артериясида пульсацияни ва қўл бармоқлари сезишларини албатта текшириш зарур.

Инструментал текширув.

Тирсак бўғимини 2 проекцияда рентгенография қилиш.

Қўшимча консультациялар (нейрохирург, невролог, ангиохирург):

Кўрсатма - артериал қон айланишининг бузилиши, неврологик дефицит.

Даволаш

Консерватив даволаш:

Суяк бўлаклари силжимаган бўлса, бармоқлар асосидан то елка юқори учлигигача лонгетли гипс боғлами қўйилади. Шишлар кўп бўлмаса беморни амбулатор кузатувга юбориш мумкин.

Суяк бўлаклари силжиган тақдирда 1-2% ли новокаин эритмаси ёрдамида синиш соҳаси анестезия қилинади. Суяк бўлаклари хирург ва ассистент иштирокида тортиш йўли билан репозиция қилинади, лонгетли гипс боғлами қўйилади. Репозиция сифатини назорат қилиш учун рентгенография такрорланади. Шиш катта бўлса қайта репозиция тавсия этилмайди. Қон томир ва нервлар томонидан асоратлар пайдо бўлса зудлик билан ёрдам кўрсата олиш учун бемор госпитализация қилинади. Асоратларнинг профилактикаси сифатида лонгет боғламини бутун узунлиги бўйича кесиб қўйиш керак. Шишлар қайтгач (5-7- куни) рентген сурат қайтарилади, суяк бўлаклари жойида турган бўлса, гипс боғламини маҳкамлаб, беморни амбулатор даволашга юборилади. Иккиламчи силжиш аниқланса, қайта репозиция қилинади, агар у ҳам ёрдам бермаса, оператив даволашга қолдирилади.

Оператив даволаш:

Илизаров аппарати ёрдамида ёпиқ репозиция қуйидагича амалга оширилади. Умумий наркоз остида елка юқори учлигидан ва тирсак ўсиғидан фронтал йўналишда биттадан Киршнер сихлари ўтказилади. Сихлар 2 та Илизаров ярим ҳалқасига тортилади, ярим ҳалқалар стерженлар билан бир-бирига маҳкамланади. Сўнгра проксимал бўлакнинг синиш чизиғига яқин қисмидан тирама нуқтаси бўлган бир сих сагиттал йўналишда ўтказилади. Сихни пастки ярим ҳалқага бириктирилади ва унинг ёрдамида дистал суяк бўлаги репозиция қилинади. Рентген суратда суяк бўлакларининг туриши назрат қилинади.

Операциядан кейинги давр

Инфекцион асоратларни профилакти қилиш учун антибиотиклар, оғриқ қолдирувчи препаратлар берилади. Сихлар атрофидаги тери 3% ли йод эритмаси и 70 ли спирт билан артилади, сихлар атрофи спиртли шариклар билан беркитилади. Бемор операциядан кейинги кундан ўрнидан тургазилади, умумий аҳволи ва операция соҳаси қониқарли бўлса бир неча кундан кейин жавоб берилади. Қайта кўрик ва рентген назорат 4 хафтадан кейин. 14 ёшгача бўлган болаларда аппарат 4 хафтадан кейин, каттароқ болаларда 6 хафтадан кейин ечилади. 3 кундан кейин тирсак бўғимида ҳаракат, баъзида физиотерапия буюрилади.

Даволаш асоратлари

Сихлар атрофида яллиғланиш, иннервациянинг бузилиши.

Даволаш самарадорлиги критерийлари

- суякнинг тўғри битиши

- неврологик ва ангиологик ўзгаришларининг йўқлиги

- тирсак бўғими ҳаракатларининг тикланиши.

ҚВПда кўрсатилган ёрдам хажми

Бирламчи врачлик ёрдами: транспорт иммобилизацияси, оғриқсизлантирувчи дорилар бериш, беморни травмпунктга юборишни ташкиллаштириш.

Амбулатор даволашда иштироки: гипс боғлами ёки Илизаров аппаратидаги беморни парвариш қилиш, даволаш гимнастикаси ва физиотерапевтик даво чораларини ўтказиш.

ТТБда кўрсатилган ёрдам хажми

Операция техникасини эгаллаган мутахассислар мавжуд бўлса:

Ушбу протоколда кўрсатилган барча диагностика ва даво чораларини ўтказиш.

Операция техникасини эгалламаган мутахассислар учун:

Клиник текширув, рентгенография, консерватив даволаш.

Оператив даволаш зарур бўлса, беморни ихтисослашган муассасага юбориш.

Операциядан кейинги даволаш ва тикланиш жараёнида иштирок этиш.

Ихтисослаштирилган тиббиёт муассасасида кўрсатилган ёрдам хажми

Ушбу протоколда кўрсатилган барча диагностика ва даво чораларини ўтказиш.

Протокол номи: Сон суягини кўст соҳасида синишини даволаш

КҲТ-10 коди: S72

Протокол ишлаб чиқиш санаси: 2014 йил

Беморлар категорияси: Сон суягининг кўст соҳасида синган беморлар

Сон суяги кўст синиқлари гуруҳига сон суяги диафизининг юқори учлиги ва Адамс чизиғи оралиғидаги синишлар киради.

Ташхис

Клиник текширув:

Шикояти: оғриққа, оёқларнинг таянч-харакат вазифасининг бузилишига шикоят қилади.

Жароҳат механизми бевосита (кучли зарба, оёққа оғир буюмларни тушиши), ёки билвосита (оёқ панжаси фиксацияланган вақтда болдирнинг тўсатдан буралиши) бўлиши мумкин. Кўпинча майдаланиб синган синиқлар учрайди. Авто- ва мототравма вақтидаги бевосита зарбалар, юқоридан йиқилиб тушиши, оғир қулаб тушган юк босиб қолиши ва турли бахтсиз ходисалар киради. Таьсир қилган куч хажми (оғирлик) , таьсир йўналиши, кучни таьсир қилиш соҳаси баҳоланади.

Синишларнинг абсолют белгилари:

- сон проксимал қисми деформацияси;

- суяк крепитацияси;

- патологик харакат;

- оёқнинг калталашиши.

Синишларнинг нисбий белгилари-

- оғриқ (пайпаслаганда маҳаллий оғриқ ва махаллий патологик оғриқли соханинг бир--бирига мос келиши);

- суяк ўқи бўйича юклама бериш белгиси-оёқларга унинг ўқи бўйича юклама берилганда махаллий оғриқнинг кучайиши;

- шиш борлиги (гематома);

- бўкса бўғимида ҳаракат чекланиши.

Суяк крепитацияси ва патологик харакат белгиларини эхтиёт бўлиб текшириш талаб этилади, синишнинг аниқ белгиси бўлганда бу белгилар текширилмайди!

Инструментал текшириш:

Тўғри ва аксиал проекцияда рентгенография қилиш.

Асосий лаборатор текширувлар:

Умумий қон таҳлили, умумий сийдик таҳлили, қонда қанд миқдорини аниқлаш, қон ивиш вақтини ва қон кетиш давомийлигини аниқлаш, ЭКГ, қон биокимёвий таҳлили, қон гурухи ва резус-факторни аниқлаш.

Қўшимча текширувлар:

ОИВга текшириш, кўкрак қафаси аъзолари, умуртқа поғонаси, калла суяклари ва қўл-оёқлар рентгенографияси, МСКТ, қорин бўшлиғи ва кичик тос аъзолари, буйраклар УТТси.

Бошқа аъзо ва системаларнинг жарохатланиши билан бўладиган қўшма жарохатлар ҳамда ёндош касалликларнинг борлиги тор мутахассислар маслахати учун кўрсатма бўлади. Шунга боғлиқ равишда, зарур бўлган холатларда нейрожаррох, жаррох, қон томир жаррохи, уролог, терапевт маслаҳатини тавсия қилиш мумкин.

Даволаш

Шифохонагача бўлган босқичда:

- транспорт иммобилизацияси: пневматик, вакуум шиналари, Дитерихс, Крамер шиналари қўлланади. Унда сон-чаноқ, тизза ва болдир-ошиқ буғимларини фиксация қилиш талаб этилади. Жарохат олган оёқни соғ оёққа бинт ёрдамида боғлаб қўйиш ҳам мумкин (аутоиммобилизация), бунда оёқлар орасига тизза бўғимлари ва тўпиқлар сохасида юмшоқ боғлам билан боғланган тахта доска қўйиш мумкин;

- шикастланган соҳага муз қўйиш.

Медикаментоз даволаш:

Асосий дори воситалари:

- нонаркотик анальгетиклар билан оғриқсизлантириш

- кучли оғриқларда наркотик анальгетиклар

Кўшимча дори воситалари:

- травматик шок белгилари бўлганда: инфузион терапия – кристаллоид эритмалар ва коллоид эритмалар

- иммуннокорректорлар.

Консерватив даволаш: коксит гипс боғлами қўйиш, “этикча” типидаги антиротацион деротатор гипсли боғлами қўйиш, тана тортими.

Оператив даволаш:

Сон суяги кўст соҳасидан синишларида ёшга ва жароҳат олган вақтга боғлиқ равишда БИОС, кортикал остеосинтез,ташқи фиксацияловчи қурилмалар билан остеосинтез қилиш қўлланади.

Профилактик чора-тадбирлар:

Тромбоэмболик асоратлар ва ёғли эмболиянинг олдини олиш ва даволаш учун препаратлар, эластик бинтлар ёрдамида оёқларни вазокомпрессия қилиш қўлланади. Пневмониянинг олдини олиш учун беморни эрта фаоллаштириш, даволаш жисмоний тарбияси, нафас гимнастикаси ва массаж муолажаларини ўтказиш керак.

Беморнинг операциядан кейинги парвариши:

Операциядан кейинги вақтда операцион жарохатларнинг йиринглашини олдини олиш учун кўрсатма бўйича антибиотикотерапия, метронидазол ва инфузион терапия тавсия этилади.

Бемор эрта муддатларда фаоллаштирилади, операция қилинган оёққа юклама билан ёки юкламасиз (синиш ва операция турига боғлиқ равишда) қўлтиқтаёқ ёрдамида ҳаракатланиш ўргатилади, амбулатор даволанишга чиқарилади. Контроль рентгенограммалар операциядан кейин 6-, 12-, ва 36 - хафталарда қилинади.

Реабилитация: операция қилинган бўғимда харакатланишнинг бошланиш вақти синиш локализацияси, унинг характери, суяк бўлаклари ҳолати, реактив белгиларнинг яққоллиги ва репаратив жараёнларнинг кечиш хусусиятларига боғлиқ равишда аниқланади. Жисмоний машқларни эртароқ бошлаш керак, чунки бўғимни узоқ муддатли иммобилизациясида унинг харакатини чегараловчи ўзгаришлар ривожланади.

Даволаш самародорлиги критерийлари:

- суякнинг тўғри битиши

- неврологик ва ангиологик ўзгаришларининг йўқлиги

- оёқ бўғимлари ҳаракатларининг тикланиши.

ҚВПда ёрдам кўрсатиш хажми

Биринчи врачлик ёрдамини кўрсатиш: транспорт иммобилизацияси, оғриқ қолдирувчи воситалар юбориш, жарохатланганларни травмпунктга кўчиришни ташкиллаштириш.

Реабилитация жараёнида қатнашиш: беморларни парвариш қилиш, амбулатор даволанишга чиқарилган беморларда даволаш гимнастикаси ва физиотерапевтик муолажалар ўтказиш.

Операция техникасини эгаллаган мутахассислар мавжуд бўлса:

Ушбу протоколда кўрсатилган барча диагностика ва даво чораларини ўтказиш.

Операция техникасини эгалламаган мутахассислар учун:

Клиник текширув, рентгенография, консерватив даволаш.

Оператив даволаш зарур бўлса, беморни ихтисослашган муассасага юбориш.

Операциядан кейинги даволаш ва тикланиш жараёнида иштирок этиш.

Ихтисослаштирилган тиббиёт муассасасида кўрсатилган ёрдам хажми

Ушбу протоколда кўрсатилган барча диагностика ва даво чораларини ўтказиш.

Протокол номи: Болдир суяклари синишлари

КҲТ-10 коди: S82.

Протокол ишлаб чиқилган сана: 2014 йил

Беморлар категорияси: болдир суяклари синишлари бўлган беморлар

Ташхис

Клиник текширув:

Шикояти: оғриққа, оёқларнинг таянч-харакат вазифасининг бузилишига шикоят қилади.

Синишларнинг абсолют белгилари:

- сон проксимал қисми деформацияси;

- суяк крепитацияси;

- патологик харакат;

- оёқнинг калталашиши.

Синишларнинг нисбий белгилари-

- оғриқ (пайпаслаганда маҳаллий оғриқ ва махаллий патологик оғриқли соханинг бир--бирига мос келиши);

- шиш борлиги (гематома);

- бўкса бўғимида ҳаракат чекланиши.

Инструментал текшириш:

Тўғри ва аксиал проекцияда рентгенография қилиш.

Асосий лаборатор текширувлар:

Қўшимча текширувлар:

Даволаш

Шифохонагача бўлган босқичда:

- шикастланган соҳага муз қўйиш.

- очиқ синишларда– қонни тўхтатиш (босиб турувчи боғлам, томирни босиб туриш, қисқич қўйиш), тоза стерил боғлам қўйиш (ярадан чиқиб турган суяк бўлаклари тўғриланмайди!).

Стационарда даволаш:

- маҳаллий оғриксизлантириш

- гипсли лонгет ва циркуляр боғлам қўйиш, тана тортими системаси ўрнатиш.

Медикаментоз даволаш:

Асосий дори воситалари:

- нонаркотик анальгетиклар билан оғриқсизлантириш

- кучли оғриқларда наркотик анальгетиклар

Кўшимча дори воситалари:

- травматик шок белгилари бўлганда: инфузион терапия – кристаллоид эритмалар ва коллоид эритмалар

- иммуннокорректорлар.

Профилактик чора-тадбирлар (қўшимча касалликлар профилакитикаси):

Ёғли эмболияни ва тромбоэмболик асоратларни профилактика ва даволаш учун дори воситалари қўллаш ва эластик бинтлар ёрдамида вазокомпрессия.

Пневмония профилактикаси мақсадида беморни фаоллаштириш, даволаш гимнастикаси, нафас гимнастикаси ва уқалаш.

Оператив даволаш:

Болдир суяклари синишларида қуйидаги остеосинтез усуллари тавсия этилади:

- болдир суякларини сихлар ёки штифтлар ёрдамида интрамедуляр фиксациялаш

- интрамедуляр блокловчи стерженлар билан остеосинтез (БИОС)

- болдир суякларига ташқи фиксация қилувчи мосламалар қўллаш

- пластиналар ёрдамида экстрамедулляр остеосинтез.

Беморнинг операциядан кейинги парвариши:

Реабилитация: тизза ва ошиқ бўғимларида харакатланишнинг бошланиш вақти синиш локализацияси, унинг характери, суяк бўлаклари ҳолати, реактив белгиларнинг яққоллиги ва репаратив жараёнларнинг кечиш хусусиятлари билан белгиланади. Жисмоний машқларни эртароқ бошлаш керак, чунки бўғимларни узоқ муддатли иммобилизациясида уларнинг харакатини чегараловчи ўзгаришлар юзага келади.

Даволаш самародорлиги критерийлари:

- суякларнинг тўғри битиши

- неврологик ва ангиологик ўзгаришларининг йўқлиги

- оёқ бўғимлари ҳаракатларининг тикланиши.

ҚВПда ёрдам кўрсатиш хажми

ТТБда кўрсатилган ёрдам хажми

Операция техникасини эгаллаган мутахассислар мавжуд бўлса:

Ушбу протоколда кўрсатилган барча диагностика ва даво чораларини ўтказиш.

Операция техникасини эгалламаган мутахассислар учун:

Клиник текширув, рентгенография, консерватив даволаш.

Оператив даволаш зарур бўлса, беморни ихтисослашган муассасага юбориш.

Операциядан кейинги даволаш ва тикланиш жараёнида иштирок этиш.

Ихтисослаштирилган тиббиёт муассасасида кўрсатилган ёрдам хажми

Ушбу протоколда кўрсатилган барча диагностика ва даво чораларини ўтказиш.

Протокол номи: Тизза бўғими олдинги бутсимон боғлами узилган беморларни даволаш

КҲТ-10 коди: S83.5 Олдинги бутсимон боғламнинг чўзилиши, узилиши ва зўриқиши

Протокол ишлаб чиқиш санаси: 2014 йил

Беморлар категорияси: тизза бўғими зарарланган беморлар

Таърифи: Тизза бўғими капсула-боғлам аппарати жароҳатлари орасида олдинги бутсимон боғлам (ОББ) жароҳатлари кўп учрайди. Ўз вақтида қилинмаган диагностика ва нотўғри ёрдам кўрсатилиши бўғимнинг сурункали ностабиллигига, оқибатда остеоартроз ва ногиронликка олиб келади. ОББ жароҳатларида боғлам анатомиясини артроскопия технологиялари ёрдамида тиклаш даволашнинг ягона усули ҳисобланади. ОББни яримпай ва нозик мушаклари билан эндоскопик аутопластика физиологик ва ишончли узоқ муддатли натижаларни таъминловчи усул сифатида жаҳоннинг аксари хирурглари томонидан тан олинган. Ушбу юқори технологик операция ОББ жарохатларида даволаш муддатини қисқартирувчи усул хисобланади.

Диагностика

Инструментал диагностика:

Тизза бўғимларини икки проекцияда рентгенологик текшируви
Тизза бўғими МРТси.

Лаборатор диагностика:

Қон умумий анализи;
Сийдик умумий анализи;
Коагулограмма
Қон биохимия анализи;
Электрокардиография;
ОИВга қон анализи;
HbsAg, Anti-HCV;
Қонда қанд миқдорини аниқлаш;

Қўшимча диагностик чора–тадбирлар:

Заҳмга серологик текширув;
ЭхоКГ (кўрсатмалар бўйича);
оёқ веналарини УЗДГ (кўрсатмалар бўйича).

Шифокорлар консультациялари:

- анестезиолог, терапевт

- невролог, кардиолог, эндокринолог, гематолог ва бошқалар (кўрсатма бўйича)

Операция олди тайёргарлик

бевосита операциядан олдин премедикация;
профилактик антибактериал терапия;
тозаловчи клизма;
операция кунида операция майдонни тайёрлаш.

Жарроҳлик амалиётини ўтказиш

Бемор операция столида орқада ётган ва оёқ мушакларини бўшаштириш мақсадида тизза бўғимлари 90 градус букилган ҳолда ётқизилади. Сон махсус ушлагичга қаттиқ махкамланади, болдир осилган ҳолда бўлади.

Анестезия тури шифокор-анестезиолог томонидан беморнинг аҳволи, унинг ёши, тана массаси, характери, жаррохлик амалиёти хажми ва давомийлиги асосида аниқланади.

Стандарт пастки артроскопик кесимлардан фойдаланилади. Пастки латерал кесим ингичка скальпель билан тизза бўғими фронтал текислигига нисбатан 45 градус бурчакда қилинади, кесимнинг сохаси lig. patella ташқи чеккасидан 1 см, сон ташқи дўнглиги ва тибиал платодан 1 см юқори соҳада. Пастки медиал кесим скальпель билан аналогик тарзда, лекин латерал томондан киритилган артроскоп билан кузатув остида ва медиал учбурчакдан киритилган йўналтирувчи игна асосида қилинади. Йўналтирувчи игна микрожаррохлик асбоби ва электр асбобларини киритиш учун қилинади.

Биринчи босқичда диагностик артроскопия амалга оширилади: дастлаб бўғим юқори қисмлари ва пателло-феморал бирлашмаси ёзилган ҳолда кўрилади. Сўнг бўғим медиал қисмлари тизза бўғими ёзилган ва 150-170 градус букилган, болдирга вальгус холати берилиб, бўғимнинг медиал ёриғи кенгайтирилган ҳолда ревизия қилинади, бунда дастлаб бўғим медиал қисми, сўнг тизза бўғими аста-секин букилган холда дўнглараро соҳаси текширилади. Кейин эса бўғимнинг латерал қисми тизза бўғими 80-100 градус букилган ва бўғимнинг ташқи қисми кенгаядиган болдирга варус холати бериш холатида текширилади. Диагностиканинг аниқлигини ошириш мақсадида текширув қуйидаги манипуляциялар билан бажарилиши керак: болдирнинг букиш-ёзиш ва ротацион харакатлари билан, бўғим ёриғи пальпацияси, тизза қопқоғини ташқаридан силжитиш билан, бўғим ичи элементларининг артросокпик зонд билан пальпация қилиш, «олдинги харакатчан қутича» симптомини текшириш орқали.

Иккинчи босқичда тизза бўғимининг жароҳатланган элементлари тикланади. ОББ кўпинча мениск ва бўғим тоғайи жарохатлари билан бирга, жароҳат эскирганда эса уларнинг оқибатлари – остеоартроз, локал ва диффуз синовит, Гофф ёғ таначаси гипертрофияси билан бирга келади. Жароҳат тури ва ўтган муддатга қараб боғлам лизисга учраган ёки умуман бўлмаслиги мумкин, катта болдирга бирикиш сохасида кўриниши зич юмалоқ шаклда, толалари узилган ёки чандиқли ўзгарган ҳолда бўлиши мумкин.

Бу босқичда зарурат бўлганда эндоскопик менискэктомия, қисман синовэктомия, зарарланган бўғим тоғайининг субхондрал хондропластикаси, электрошейвер ва борлар билан туннелизация учун ОББ қолдиғининг резекцияси, гипертрофияланган ёғ танасининг ён қисмлари резекцияси, медиал синовиал бурма, сон суяклари дўнгликлари суяк-тоғай экзостози ва соннинг дўнглараро бўшлиқ соҳаси пластикаси (инцизуропластика) қилинади.

Учинчи босқич – ОББннг эндоскопик реконструкцияси. У аутотрансплантатнинг олинишидан бошланади. Катта болдир суяги юқори-медиал қисмида тери вертикал 4 см кесилади. Пальпация орқали ярим пай ва нозик мушаклар пайларининг дистал қисми аниқланади. Апоневроз шу пайларнинг йўналиши бўйича кесилади. Ярим пай ва нозик мушаклар пайларинг дистал қисми ажратилади. Тери кесилганда ўша кесим орқали катта болдир суягига канал хосил қилиниши мумкин бўлишини эътиборга олиш керак. «Стрипер» номли махсус асбоб билан ярим пай ва нозик мушакларнинг дистал қисми ажратилади. Ажратилган пайлардан аутотрансплантат тайёрланади. Пайнинг мушакли қисми олиб ташланади. Аутотрансплантат узунлиги 9,0-9,5 см бўлиши керак. Пай охирлари тикилади, маркер билан мос равишда 3,0 см – 2,5 см – 3,0- 3,5 см қилиб сон, бўғим ва катта болдир қисмлари белгиланади. Катта болдир суяги ички дўнглигида трансоссал канал хосил қилиш учун махсус йўналтирувчилар қўлланилади. Унинг дистал қисми ёйсимон бўлади, у тизза бўғимига пастки медиал кесимдан киритилади ва тишчаси билан ОББнинг бирикиш қисмига фиксация қилинади.

Фиксациянинг икки хил тури мавжуд: ташқаридан ва бўғим ичидан. Йўналтирувчининг бўғим ичи қисми ичи бўш стопорли винт шаклида тузилган, у орқали йўналтирувчининг холати катта болдир суяги антеромедиал юзасида юмшоқ тўқималар орқали қилинган 3-4 см ли кесимда ўрнатилади (болдир ғадир- будирлигидан 2 см медиал).

Йўналтирувчининг стопорли винтнинг канали орқали спица трансоссал ҳолда йўналтирилади. Йўналтирувчи олиб ташланади. Спица орқали марказида тешиги бўлган парма билан (8 мм диаметрли) кўз билан кузатув назорати остида катта болдир суяги ички дўнглигида ташқаридан ичкарига қараб туннель хосил қилинади. Каналнинг катта болдир суяги платоси бўғим ичи қисмига махсус эксцентрик фреза билан ишлов берилади.

Канал вақтинча силикон пломба билан ёпилади. Сон йўналтирувчиси билан аналогик технология ёрдамида сон суяги ташқи дўнглигида трансоссал ташқаридан ичкарига марказида тешиги бўлган парма билан диаметри 10 мм, 2-3 см чуқурликда, сўнг 9 мм лик парма билан бўғим ичигача туннель хосил қилинади. Бунинг бажарилиши пайтида орыа бутсимон боғламни ингичка металл кўтаргич билан ҳимоя қилиш зарур.

Амалиётнинг натижаларини бахоловчи мухим қисми бўлиб ОББ аутотрансплантатини тўғри жойлаштириш хисобланади. Трансоссал каналларнинг бўғимга кириш жойларини тўғри танлаш учун ОББнинг бирикиш қисмларини сақлаб қолиш лозим.

Каналнинг медиал томонга силжиши катта болдир суяги медиал платоси тоғайи жарохатига, ташқи томонга силжиши – латерал мениск олд шохи жарохатига ёки аутотрансплантатнинг ташқи дўнгликга зич тегиб туришига, олдинга силжиши - ОББнинг тизза бўғими ёзилганда дўнглараро асоси билан контактига олиб келади.

Одатда тибиал канал узунлиги 40-55 мм, тибиал платога нисбатан оғиши 50-60 градус ёки соннинг узун ўқига нисбатан 30-40 градус бўлиши керак (тизза тўла ёзилганда). Ёзилганда канал соннинг дўнглаларо асосига деярли параллел бўлади, соннинг узун ўқига нисбатан оғиши 40 градус бўлади.

Сон каналиннг бўғим ичидан чиқиш маркази бўлиб, дўнглараро кесимдан поксимал-дорзал бурчакда чеккасидан 5-7 мм олдинда жойлашган нуқта хисобланади. Соат циферблатини кўз олдига келтирился, бу нуқталар юқорида келирилган сохада чап тизза бўғимида 13, ўнг тизза бўғимида 11 га мос келади.

Трансоссал туннелларнинг тўғри ўтказилганлигини текшириш учун қуйидаги синамадан фойдаланиш керак. Каналлар орқали лавсан лента тортилади, охирлари махкамланади ва тизза бўғими изометрик таранглашиши ёзилган ва аста-секин 120 градусгача букилган холда текширилади. Агар лента харакатда 2 мм гача тортилса, каналлар тўғри ўтказилган хисобланади. Агар лента каналларда 2 ммдан кўп тортилса, каналларни коррекция қилиш керак.

Транспалантат ўтказилиши ва фиксацияси.

Шундан сўнг лигатура орқали аутотрансплантат катта болдир суяги орқали ўтказилади. Трансплантат ўтказилиб, унинг сон қисми маркер билан белгиланган соҳагача киритилади. Аутотрансплантатнинг сон қисми сўрилиб кетувчи винт билан фиксация қилинади. Асосан 8 мм ли диаметрли ва узунлиги 23 мм ли винт қўлланилади.

Аутотрансплантат фиксация пайтида унинг дистал қисми тортилган холда бўлиши керак. Сўнг ауотрансплантатнинг катта болдир қисми фиксация қилинади, бунинг учун катта болдир каналига диаметри 8 мм, узунлиги 28 мм ли сўрилувчи винтдан фойдаланилади. Шундан сўнг аутотрансплантат стабиллиги текширилади, бўғим ювилади, чоклар қўйилади.

Амалиёт бир пайтда амалга оширилади. Жаррохлик тактикаси тизза бўғимининг кўп вақт талаб қилувчи ( 45 минутдан кўп) катта хажмли ва кўп сонли элементлари жарохатларида, жарохатланган элементларни бартараф қилиш учун ўзгартириш мақсадга мувофиқ. Амалиёт юмшоқ тўқималарнинг суюқлик билан имбибицияси ва/ёки қон кетиши сабабли қийинлашиш мумкин. Бу холларда учинчи босқич – ОББ реконструкциясини 4-6 хафтага қолдирилиши мақсадга мувофиқ хисобланади.

Операциядан кейинги давр

Иммобилизация функционал шинада 6 хафтагача. 5-кундан тизза бўғимида пассив харакатлар тизза бўғимида 90-160 градус миқдорида амалга оширилади. 5-кундан «тўсиқ билан тизза қопқоғини ўйнатиш» каби статик машқлар бажарилади. Методист тизза қопқоғини пастга силжитади ва ушлаб туради. Беморга мушакни таранглаштириш ва тизза қопқоғини юқорига силжитиш буюрилади. Ёнбош мушаклари учун машқ – тизза бўғими учун биомеханик қулай 120 градус букилган холда болдир мушакларининг ёзувчи ва букувчи мушакларини бир пайтда қисқартириш, яъни коконтракция буюрилади.

Сон мушаклари электростимуляцияси амалиётдан кейин 10-кундан буюрилади.

Қўлтиқ таёқ билан операция ўтказилган оёққа юклама бермай юришга рухсат 3-5 кундан сўнг берилади (10 минутдан 10 кун давомида).

Медикаментоз даво

Антибактериал дори воситалари

Аналгетиклар

НПВС

Периферик қон айланишни яхшиловчи препаратлар.

Физиомуолажалар:

УВЧ жарохат сохасига 3-кундан (10 кун давомида).

Даволаш самарадорлигини критериялари

- операция қилинган тизза бўғими функциясининг тикланиши

- оғриқ синдромини йўқлиги.

ҚВПда ёрдам кўрсатиш хажми

ТТБда кўрсатилган ёрдам хажми

Клиник текширув, рентгенография, консерватив даволаш.

Оператив даволаш зарур бўлса, беморни ихтисослашган муассасага юбориш.

Операциядан кейинги даволаш ва тикланиш жараёнида иштирок этиш.

Ихтисослаштирилган тиббиёт муассасасида кўрсатилган ёрдам хажми

Ушбу протоколда кўрсатилган барча диагностика ва даво чораларини ўтказиш.

Протокол номи: Умуртқа поғонаси кўкрак-бел қисми жароҳатларини даволаш

КҲТ-10 коди: S22.0

S23.0

S32.0

S33.0

Протокол ишлаб чиқилган сана: 2014 йил

Беморлар тоифаси: Умуртка поғонаси кўкрак-бел қисми жароҳатланган катталар ёшдаги беморлар.

Таърифи: Умуртқа поғонаси кўкрак-бел қисми ностабил жароҳатлари таянч-ҳаракат тизими оғир жарохатлари турига киради. Бу жароҳатларни замонавий усулда оператив даволашда транспедикуляр мосламалар билан стабиллаш асосий даволаш усули ҳисобланади. Унинг афзалликлари шундан иборатки, умуртка тизимини дорзолатерал қисмлари билан биргаликда жароҳатланганда ҳам қўллаш мумкин бўлади.

Операция учун кўрсатма:

Умуртқа танасининг бўлакларга бўлиниб орқа таянч комплекси жароҳатланиши билан синиши, барча турдаги синиб чиқишлар, букувчи-дистракцион жароҳатлар.

Қарши кўрсатмалар:

Абсолют қарши кўрсатмалар: беморнинг ҳаётига хавф солувчи аралаш оғир полиорган жароҳатлари.

Нисбий қарши кўрсатмалар: қари ёшдагилар ва суб ва декомпенсация давридаги сурункали соматик касалликлар, умуртқа остеопорозининг оғир шакллари.

Диагностика

Инструментал текшириш:

Спондилография.

МРТ (имкон даражасида)

Кўкрак қафаси рентгенографияси.

Асосий лаборатор текширувлар:

Қўшимча текширувлар (кўрсатмаларга кўра)

КТ; контраст миелография; ЭМГ; ички аъзолар УТТ.

Консультациялар:

Терапевт, анестезиолог (албатта).

Хирург, нейрохирург, невролог, кардиолог, эндокринолог, гематолог ва бошқа мутахассислар маслахати зарурат бўйича белгиланади.

Даволаш:

Беморни жаррохлик амалиётидан олдинги тайёрлаш:

Тромбоэмболик асоратларнинг олдини олиш учун беморга гепарин ёки фраксипарин буюрилади. Йирингли асоратларни олдини олиш учун операциядан 30-60 дақиқа олдин антибиотиклар вена ичига юборилади. Операцияга қадар беморга пешоб катетери ўрнатилади.

Анестезия усули анестезиолог-реаниматолог шифокор томонидан танланади. Бунда бемор умумий ахволи, тана вазни, жаррохлик амалиёти хажми ва давомийлиги мухим аҳамият касб этади.

Операция вақтида интубациядан сўнг бемор жарроҳлик столига қорни билан ётқизилади.

Оператив даволаш:

Операция майдонига стандарт антисептиклар билан ишлов берилади. Тери кесими умуртқа қиррали ўсиқлари бўйлаб стабилизация қилинадиган умуртқадан 1-2 сегмент юқори ва пастки қисмидан амалга оширилади. Юмшоқ тўқималар - мушак ва фасциялар электрокоагулятор ёрдамида ажратилади ва умуртқа қиррали ўсиқлари, ўсиқ-ёй бўғимлари, равоқлари скелетизация қилинади.

Транспедикуляр имплантатларни ўрнатиш рентген ёки ЭОП назоратида бажарилиши лозим. Стабилизация босқичлари:

- Стабилизация қилишга режалаштирилган умуртқалар зонаси ва ўрнатиладиган винтларни қайси бурчак остида юборилишини аниқлаш.

- Ўрнатиладиган винтлар учун каналлар хосил қилиш ва спицали маркерларни ўрнатиш.

- Транспедикуляр винтларни хосил қилинган каналлар йўналиши бўйича юбориш.

- Кўрсатма бўйича репозиция қилиш ва деформацияни коррекция қилиш.

- Транспедикуляр винтларга стерженларни ўрнатиш ва фиксацияловчи гайкаларни мустахкамлаш.

- Стерженлараро стабилизаторни ўрнатиш

- Транспедикуляр винтлар ва штангалар атрофига суяк трансплантатларни териб, суяк пластикасини бажариш ва ярага вакуумли дренаж ўрнатиш.

- Умуртқа дорсал боғламлар структураси бутунлигини тиклаш.

- Ярани антисептиклар билан ювиш ва қаватма-қават чокларни қўйиш.

Операциядан кейинги давр.

Беморнинг умумий аҳволи ва ўтказилган жаррохлик муолажаси хажми ҳамда анестезиологик вазиятдан келиб чиқилган холатда 2-6 соат атрофида ИВЛ ўтказилиши мумкин. Интенсив терапии хонасида беморни 1-2 кун давомида назорат қилиш ва зарурат бўйича юрак-қон томир ва нафас тизимини, шунингдек модда алмашинувини яхшилаш учун муолажалар ўтказилиши лозим. Жаррохлик амалиёти вақтида йўқотилган қонни компенсация қилиш учун кўрсатма бўйича донор қонини гемотрансфузия қилиш зарур.

Бемор ички аъзолари фаолияти ва гемодинамик кўрсаткичлари стабиллашгандан кейин бўлимга ўтказилиши мумкин. Яра парваришига мухим ахамият берилади: хар куни боғламни янгилаш лозим, дренаж найларни 24-48 соатда олиб ташлаш керак.

Жаррохлик амалиётидан кейинги муолажалар:

- қондаги гемоглобин миқдори ва лейкоцитар формулани, қон биохимик кўрсаткичларини аниқланади.

- тромбоэмболик асоратларни олдини олиш учун беморга гепарин ёки фраксипарин 7-10 кун давомида буюрилади.

- инфекцион асоратларнинг олдини олиш учун 5-7 кун антибиотиклар қилинади.

- анальгетиклар мунтазам равишда, заруратга кўра.

- инфузион терапия.

Беморлар тўшакда биринчи кунлардан активлаштирилади: нафас гимнастикасини бажариш, ён бошга ағдарилиш мумкин. Беморларга 5-7 кунлари корсетда туриб юришга рухсат берилади.

Беморларни динамик кузатиш.

Бажарилган операция хажми, жарохатнинг тури ва даражасига қараб беморлар турар жой бўйича травматолог, жаррох, невролог назоратида бўлишлари керак. Бемор ортопедик ва неврологик статуси инобатга олиниб ребилитация даво курсларини поликлиника ёки стационар шароитида неврология, травматология бўлимларида олишлари мумкин. Рентгенологик текширувлар жаррохлик амалиётидан сўнг хар 3-, 6-, 12- ойда ўтказилади. Бунда беморнинг клиник-неврологик статуси, суякдаги репаратив процесслар, ўрнатилган транспедикуляр металлмосламанинг мустахкамлиги баҳоланади. КТ, МРТ фақат кўрсатма бўйича ўтказилади.

Даволаш самародорлиги критерийлари:

Умуртқа поғонаси ўқини тикланиши.

Рентгенографияда имплантнинг умуртқа коррекция холатида мустахкам жойлашгани.

Умуртқа функциясининг тикланиши.

ҚВПда ёрдам кўрсатиш хажми

ТТБда кўрсатилган ёрдам хажми

Клиник текширув, рентгенография, консерватив даволаш.

Оператив даволаш зарур бўлса, беморни ихтисослашган муассасага юбориш.

Операциядан кейинги даволаш ва тикланиш жараёнида иштирок этиш.

Ихтисослаштирилган тиббиёт муассасасида кўрсатилган ёрдам хажми

Ушбу протоколда кўрсатилган барча диагностика ва даво чораларини ўтказиш.