Уткир ва сурункали йирингли парапроктит билан булган беморларни даволаш клиник протокол стандарти
Уткир ва сурункали йирингли парапроктит билан булган беморларни даволаш клиник протокол стандарти.
Асослаш:
- Йирингли парапроктит билан касалланган беморлар сонининг ортиши;
- Бирламчи звенода беморларни нотугри диагностикаси ва холатининг нотугри бахоланиши;
Мақсад:
Йирингли парапроктитларда ташхислаш ва даволашда стандарт тавсияларни асослаш;
Бажарувчи – жаррох, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, хамшира (кандли диабет булган беморларда эндокринолог ва юрак хасталикларида - кардиолог).
Клиник стандартлар маълум бир нозологик бирликда, синдромда еки аник бир клиник холатда тиббий ердамнинг керак булган энг минимал курсатилишини узида бирлаштиради.
Протокол – бу бажарувчилар томонидан риоя килинадиган расмий хужжат булиб бунда процессуал харакатлар, умумий кабул килинган характлар мажмуаси, коидалар ва уларнинг шартларидан иборатдир.
Ишчи гурух ЙЖ ва КДЖАМ директори, профессор Бабаджанов Б.Д., булим мудири Жанабаев Б.Б., ва котиб Матмуратов К.Ж., лардан иборат.
Бемор модели.
- Нозологик форма: йирингли парапроктит;
- Тугри келувчи код МКБ буйича – 10: (К60.0 и 61.4)
K60 Орка чикарув йули ват угри ичак ерилиши ва окма яралари
K60.0 Острая трещина заднего прохода
K60.1 Орка чикарув йули сурункали ерилиши
K60.2 Орка чикарув йулининг аникланмаган ерилиши
K60.3 Орка чикарув йули окма яраси
K60.4 Тугри ичак окма яраси
K61 Орка чикарув йули ват угри ичак сохалари абсцесси, орка чикарув йули ват угри ичак сохалари окма яралари
K61.0 Анал абсцесси, периaнaл aбсцесс
K61.1 Ректал абсцесс, периректaл aбсцесс
K61.2 Аноректал абсцесс
K61.3 Ишиоректал абсцесс
K61.4 Интрасфинктер абсцесс
Фазаси: фазасидан катъий назар;
- Боскич: фазасидан катъий назар;
- Асорат: асоратлар булишидан катъий назар;
- Йирингли учокларга жаррохлик ишлари некротик тукималарнинг олиб ташланиши билан олиб борилади;
- Амалиетдан кейинги жарохатларга ишлов беришда кушимча усуллардан фойдаланиш (пульсацияловчи оким, ультразвукли кавитация, криотаъсир, вакуумлаш ва бошк.);
- Куплаб тешиклари булган силиконли найчалар оркали жарохатларни дренажлаш ва кейинчалик жарохатни антисептик в антибиотик эритмалари билан узок муддатли ювиш;
- Амалиетдан кейинги жарохатларни битишини тезлаштириш максадида жарохатларга бирламчи, бирламчи кечиктирилган, эрта иккиламчи чоклар, махаллий тукималар еки аутодермопластика оркали епиш;
- Аэроб ва анаэроб мухитни хисобга олган холатда умумий ва махаллий антибактериал даво;
- Лаборатор тахлилларнинг иммунологик натижаларига асосланган холда иммун холатни яхшиловчи препаратлар тавсия килиш.
- Тана хароратининг нормаллашиши;
- Инфекциянинг асосий клиник белгиларининг йуколиши;
- Умумий яллигланиш реакциясининг йуколиши;
- Кондаги лейкоцитлар микдори ва лейко-формуланинг нормаллашиши;
- Тузалиш;
- Улим;
- Теория и практика местного лечения гнойных ран / Под ред. Б. М. Даценко. Киев: Здоровье, 1995. С. 383.
- Адамян А. А., Добыш С. В., Килимчук Л. Е., Горюнов С. В., Ефименко Н. А. и др. Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран: Методические рекомендации № 2000/156. М., 2000.
- Мультимедийное руководство "Гнойная хирургическая инфекция"/ Под ред. В. Д. Федорова, А. М. Cветухина. М., 2001.
- T. Wadstrom, A. Ljung. Pathogenesis of wound infections// Altemeyer P.,Hoffmann K., Gammel S. et al. Wound healing and skin physiology. – Berlin – Heidelberg: Springer – Verlag, 1995. – P. 717.
- A. N. Yalein, M. Bakir, Z. Bakici et al. Postoperative wound infections// J.Hosp. infect. – 1995. – Vol. 29 – P. 305 – 309.
- National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2d ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995.
- Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Who is at risk for diabetic foot ulceration? Clin Podiatr Med Surg 1998;15(1):11-9.
- Apelqvist J. Wound healing in diabetes: outcome and costs. Clin Podiatr Med Surg 1998;15(1):21-39.
- Eneroth M, Apelqvist J, Stenstrom A. Clinical characteristics and outcome in 223 diabetic patients with deep foot infections. Foot Ankle Int 1997;18(11):716-22
- Shea К. Antimicrobial therapy for diabetic foot infections/A practical approach. Postgrad Med, 1999, 106(1): 153-69.
- Cunha BA: Antibiotic selection for diabetic foot infections: a review. J Foot Ankle Surg 2000 Jul-Aug; 39(4): 253-7.
- Cunha BA: Skin and soft tissue infections in patients with diabetes mellitus. Infect Dis Pract 1997; 10: 94-5.
- Cunha BA: Diabetic foot infections. Emerg Med 1997; 10: 115-24.
- Nichols R. L., Florman S. Clinical presentations of soft-tissue infections and surgical site infections. Clin Infect Dis 2001; 33: Suppi 2: 84—93.
- Ahrenholz D. Н. Necrotizing fasciitis and other infections. Intensive Care Medicine / 2nd ed. Rippe J. М., Irwin R. S., Alpert J. S., Fink М. P. eds. Boston, 1991; 1334
- Антибактериальная терапия. Практ рук/ Под ред Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н.. 2002; 250.
- Edmiston С. E., Krepel С. J., Seabrook G. R., Jochimsen W. G. Anaerobic infections in the surgical patients: microbial etiology and therapy. Clin Infect Dis 2002; 35: Suppi 1: 112-118.
Уткир йирингли парапроктит таснифи асосида йирингли бушликнинг анатомик жойлашиши етади.
Фаркланади:
1) тери ости парапроктити, еки перианал абсцесс;
2) утиргич-тугри ичак (ишиоректал);
3) чанок-тугри ичак (пельвиоректал);
4) тугри ичак орти (ретроректал);
5) тугри ичак шиллик ости абсцесси. Шиллик ости абсцесслари уткир парапроктит турлари орасида энг куп учрайдиган тури. Йирингли бушлик тугри ичакка нисбатан ен томонда жойлашади (перианал абсцесс).
Касалликка ташхис куйишда тиббий ердам ва хизматлар мажмуи
Асосий:
Уткир парапроктит симптомлари:
- огрик
- гиперемия
- гипертермия
- тукималар шиши
- йиринг окиши
Анамнез маълумотларини урганиш:
- касаллик муддати;
- ушбу касалликни нима билан боглайди;
- кандли диабет муддати;
- инфекция учоклари борлиги;
- касалликгача антибактериал даво;
- келгунга кадар махаллий даво характери;
Анаэроб микроорганизмлар носпецифик аэроб флорадан фаркли равишда йирингли яллигланишлар келтириб чикармасдан тукималарнинг некротик деструкциясига олиб келади. Чиришли анаэроб флоранинг устун келиши чиришли парапроктитлар келиб чикишига сабаб булади ва бу уз навбатида кенг хажмли шикастланишларга, тукималарнинг юкори тезликда деструкцияга учрашига ва яккол интоксикация белгилари билан характерланади. Куп холларда ноклостридиал анаэроб парапроктитларда патологик жараенга мушак ва фасциал структураларининг некротик узгаришлари кушилади.
Сурункали парапроктит симптомлари:
Сурункали парапроктит тулик давлоланмаган уткир парапроктит натижасида келиб чикади ва шунинг учун клиник жихатдан симптомлари уткир парапроктит клиник белгиларини такрорлайди, бирок бу белгилар якколлиги пасаяди. Сурункали парапроктитда куп холларда параректал окма яралар пайдо булади ва бунинг натижасида оралик сохасида ажралмалар еки йиринг булиши билан ифодаланади.
Огрик белгиси тулик булмаган ички окма ярага хосдир. Бундай холларда огрик дефекация вактида кучаяди ва ундан кейин камаяди (бу уз навбатида окма яранинг анал клапани чузилши натижасида дренажланишининг яхшиланиши билан боглик).
Параректал окма яраси клиник белгилари кечиши тулкинсимон булиб, вакти-вакти билан камайиб еки хуружланиб туради. Бу уз навбатида окма яра йулининг вактинча епилиб колиши, йирингли абсцесс пайдо булиши ва унинг ерилиши умумий ахволнинг яхшиланишига олиб келади. Окма яра уз-узидан битиб кетмайди, унда йирингли жараен давом этади. Агарда йирингли
ажралмада кон аралашмалари пайдо булса хавфли усмалар хакида уйлаб тегишли текширулар олиб борилади.
Уткир парапроктит ташхиси:
- сурок
- курик
- физикал текширувлар
- орка чикарув тешигини бармок билан текшириш
- проктологик касалликлар инструментал ташхислаш усуллари (аноскопия, ректороманоскопия)
Конт тахлилларида йирингли яллигланиш белгилари:
- лейкоцитоз нейтрофилез билан
- ЭЧТ нинг ошиши.
Йирингли парапроктит билан касалланган беморларни даволашнинг умумий коидалари (асосий ва кушимча).
Уткир йирингли парапроктит ташхиси куйилган холларда йирингли учокнинг жаррохлик санацияси касалликнинг асоратланган формаларига айланмаслигини олдини олиш максадида килинади. Бу процедура уз навбатида йирингли бушликнинг антисептик эритмалар билан санацияси (перекись водород, риванол, натрий гипохлорит) ва махаллий мазли богламларнинг кулланилиши.
Йирингли жарохатларни фаол жаррохлик усуллари билан даволаш куйидаги принципларга асосланган:
Уткир парапроктитнинг таккослама диагностикаси:
- тугри ичак атрофии ег кавати тератомаси
- тугри ичак ва унинг атрофи тукималари усмаси
- Дуглас бушлиги абсцесси
Сурункали парапроктитни ташхислаш:
- оралик сохаси куриги
- орка чикару тешиги сохаси куриги
- анал тешигини бармок оркали текшириш
Инструментал диагностика:
- ректороманоскопия
- аноскопия
- фистулография – агар окма яра юкори сохаларда жойлашган, куп микдорда ажралма ажралса ва киритилган зонд юмшок жойлашса бажарилади.
- ультрасонография
Сурункали парапроктит таккослама диагностикаси:
- тугри ичак атрофии ег кавати кистаси
- умуртка погонаси терминал кисми остеомиелити
- силли окма яра
- эпителиал думгаза йули
- Крон касаллиги
Уткир парапроктитнинг энг хавфли асоратларидан бири бу йирингли жараеннинг кичик чанок егли бушликларига таркалиши ва аноректал сохадан юкори кисмларда ичаклар деворининг йирингли узгаришидир. Бундай холатларда ахлат массаларининг параректал ег клетчаткасига чикиши ва атроф аъзолар жарохтланиши натижасида коннинг инфицирланиши келиб чикишига олиб келади (сепсис).
Кичик чанок корин пардасининг якинлиги инфекциянинг корин пардага утиб перитонитларга олиб келиши мумкин. Кичик чанок ва корин парда орти бушлиги ег клетчаткасининг узуро богликлиги йирингли жарохатнинг корин парда орти бушлигига тез таркалишига олиб келади. Йирингли жараенларнинг бундай таркалиши куп холларда кекса ешли беморлар ва иммун холати сусайган инсонларда кузатилади.
Булардан ташкари парапроктит абсцесснинг тугри ичакка, кинга ва оралик сохаларига ерилишига олиб келиши мумкин. Одатда бунака беморларда спонтан равишда окма яралар пайдо булишиги сабаб булади. Агар окма яра тулик шакллангмаган булса лекин инфекция сакланган булса вакт утиши билан рецидив юз беради ва янги йирингли бушлик пайдо булишига олиб келади.
Узок муддатли ва мураккаб тузилишга (инфильтрация учоклари, йирингли бушликлар) эга булган тугри ичак окма яраларининг мавжудлиги беморлар ахволининг огирлашишига олиб келади. Йирингли жараенларнинг сурункали кечиши чандикли узгаришларга, анал канали ват угри ичак сохаларининг деформациясига сабаб булади.
Узок муддатли окма яралар (5 йилдан куп) хавфли усмаларга айланиши мумкин.
1. Йирингли парапроктит билан беморлар мурожаат килганда бирламчи звено (амулатория, КВП) даражасида килинадиган характалар алгоритми.
Керакли хужжатлар ва УАШ бланки тулдирилиши билан биргаликда КВП шифокори беморнинг умумий ахволини тугри бахолаши керак:
- анамнез йигиш
- кандли диабет бор еки йуклиги
- Умумий курик (А/Б улчаш, пульс, харорат)
- махаллий курик (керак булса бармок билан)
Уткир йирингли парапроктит тахминий ташхиси куйилиб бемор марказий район касалхонасига юборилади.
2. 2. Йирингли парапроктит билан беморлар мурожаат килганда Марказий Район Шифохонасидаги жаррохлик кабинети шиокори хатти-харакатлари
- анамнез йигиш
- кандли диабет муддати (агар булса)
- умумий курик (А/Б улчаш, пульс, харорат)
- махаллий курик (керак булса бармок билан)
- касаллик муддати;
- ушбу касалликни нима билан боглайди;
- инфекция учокларининг борлиги;
- олиб борилган антибактериал даво;
- мурожаат килгунга кадар махаллий даво характери;
Клиник – инструментал текширув:
- УКТ, УСТ
- Коагулограмма
- Кондаги канд микдори
- Коннинг биохимик тахлили
- ЭКГ
- УЗИ
- Ректоскопия
- йирингдан бактериологик экма олиш
Даволаш тактикаси:
Ушбу этапда беморнинг умумий ахволи ва йирингли жараеннинг канчалик ривожланганлиги куйилган ташхисга асосланиб индивидуал холда аникланади. Агар беморга: тери ости парапроктити, перианал абсцесс еки шиллик ости абсцесси ташхиси куйилган булса жаррох поликлиника шароитида парапроктини очиши ва унинг махаллий холатини адекват антибактериал даво тавсия килган холда кузатиши мумкин.
Агар беморда ишиоректал, пельвиоректал ва ретроректал парапроктит борлиги аникланса беморни оператив даво максадида стационарга еткизилади.
Бу беморларга операция ва йирингли бушликлар санацияси билан биргаликда режали равишда инфузион ва антибактериал даво муолажалари олиб борилади.
Схема № 1. Антибактериал даво (асоратсиз форма)
| № | Гурух | Доза |
| 1 | Цефалоспоринлари III-IV авлод | Суткасига 4 граммгача |
| 2 | Антианаэроб восита | Суткасига 1,5 граммгача |
| 3 | Аминогликозидлар | Суткасига 1,0 граммгача |
| 4 | Замбуругга карши дори воситалари | Суткасига 200 мг гача |
3. Ихтисослаштирилган булимлардаги (марказ) хатти-харакатлар алгоритми.
Хозирги кунда микроорганизмлар вирулентлининг ошганлиги туфайли хама холатларда хам йирингли жараенларни йукотиш еки уларни назорат килиш имконияти булмайди. Баъзи холларда беморлар режали антиабактериал даво, инфузион даво ват угри олиб борилган махаллий
давонинг натижасига карамай йирингли жараеннинг ривожланиб керакли натижа олиб булмаслиги мумкин.
Бундай холатларда беморларга индивидуал ендошиб замонавий текшириш усуллари билан организмдаги дисбалансни урганиб керакли натижага эришиш мумкин. Йирингли парапроктининг асоратланган формаларини ихтисослаштирилган булимларда даволаш максадга мувофик булади. Ушбу этапда юкорида келтирилганлардан ташкари куйидагилар бажарилади:
- ректороманоскопия
- аноскопия
- фистулография - агар окма яра юкори сохаларда жойлашган, куп микдорда ажралма ажралса ва киритилган зонд юмшок жойлашса бажарилади.
- ультрасонография
- КТ, МСКТ
- МРТ
Режали антибактериал даво захира антибактериал дори воситалари билан тулдирилади.
Схема № 2. Антибактериал даво (касалликнинг асораланган формаларида)
| № | Гурух | Доза |
| 1 | Левомицетинлар | Суткасига 6,0 грамм гача |
| 2 | Макролидлар | 500 мг суткасига |
| 3 | Фторхинолонлар II, III, IV авлод | Суткасига 1,0 грамм гача |
| 4 | Комбинацияланган дори воситалари (Сульбактам еки Тазобактам+Цефалоспорины) | 4,0 гр, 4,5 гр/ суткасига |
| 5 | Карбапенемлар | 3,0 грамм гача суткасига |
Организм детоксикациясининг энг кенг таркалган тури бу инфузион терапия хисобланади ва унинг асосида гиперволемия хисобига кони
суюлтириш ва сийдик стимуляцияси киради. Бу муолажа учун рефортан, хестар, нирхес (1000 - 1500 мл) - 40 мг фуросемид киради. Муолажанинг бажарилиши давомида марказий веноз босим назорати ва кондаги электролитлар курсатгичи назорати асосий уринда туради. Сийдик стимуляцияси оркали суткалик сийдик микдорини 3,0 дан кам булмаслиги интоксикация даражасини камайишига олиб келади. Бу муолажага карши курсатма булиб кичик кон айланиш доирасида димланиш, юрак ва буйрак етишмовчиликлари хисобланади.
Булардан ташкари кенг таркалган жараенларда инфузион даво уринбосувчи давони (асосан операциядан кейинги даврда) узига бирлаштириб янги музлатилган кон плазмаси, эритроцитар масса, сув-электролит коррекцияси ва парентерал озиклантришни уз ичига олади. Бунда асосон марказий веналарга куйилган катетерлар оркали суюкликларни орнаизмга жунатиш максадга мувофик булади. Инфузион давони тухтатиш эндоген интоксиация белгиларининг камайиши ва кон лаборатор курсатгичларинг нормаллашиши караб хал этилади.
Йирингли парапроктит прогнози:
Уз вактида бажарилган жаррохлик амалиетидан кейин (йирингли бушликни очи шва узгарган тукималарни олиб ташлаш) йирингли парапроктитда бутунлай тузалиш кузатилади. Агар даволаш давомида йирингли бушлик етарлича дренажланмаса, йиринглик сабаби аникланмаса жараен сурункали куринишга утади ва окма яралар пайдо булишига олиб келади.
Окма яраларнинг олиб ташланиши касалликдан батамом тузалишга олиб келади.
Диагностика ва даволашнинг хамма этаплардаги натижавий модели.
Хамма этапларда диагностика ва даволаш тиббий хизматлари курсатилишида кузатилиши мумкин булган натижалар:
Ушбу клиник протоколга асосланиб асоратланмаган уткир йирингли парапроктит поликлиника, шахар еки вилоят бош шифохоналарида олиб болилади. Кандли диабет фонида асоратланган ва асоратланмаган формалари ихтисослаштирилган тиббиет муассасаларида даволанадилар.
Адабиётлар.