Нейрохирургия
Анатомия нервной системы, неврологическая семиотика
поражения на разных уровнях
1. Виды нарушений чувствительности. Нарушения чувствительности центрального и периферического типа.
2. Нарушения двигательных функций. Поражение на уровне центрального и периферического двигательного нейрона.
3. Нарушения остроты и полей зрения, дифференциальная диагностика гемианопсий.
4. Глазодвигательные нарушения. Поражение III, IV, VI черепно-мозговых пар.
5. Поражение верхних отделов ствола головного мозга.
6. Поражение средних отделов ствола головного мозга. Альтернирующие синдромы.
7. Поражение нижних отделов ствола головного мозга. Альтернирующие синдромы.
8. Синдромы и симптомы поражения лобных долей мозга.
9. Синдромы и симптомы поражения теменных долей мозга.
10. Синдромы и симптомы поражения затылочных долей мозга.
11. Синдромы и симптомы поражения височных долей мозга, дифференциальная диагностика афатических нарушений.
12. Симптомы поражения спинного мозга и корешков на шейном уровне.
13. Симптомы поражения спинного мозга и корешков на верхне-грудном уровне.
14. Симптомы поражения спинного мозга и корешков на нижне-грудном уровне.
15. Симптомы поражения спинного мозга и корешков на поясничном и крестцовом уровне, синдромы конуса и эпиконуса.
16. Общая симптоматика поражения периферических нервов и сплетений.
17. Проводящие пути спинного мозга
18. Из каких систем происходит кровоснабжение спинного мозга?
19. Кровоснабжение головного мозга, анатомические особенности, варианты строения артериального круга большого мозга
20. Каудальная группа нервов, анатомия, симптомы поражения.
21. Анатомия венозных синусов, отток крови от головного мозга.
22. Желудочки головного мозга, анатомия, ликворопродукция, циркуляция ликвора.
23. Продолговатый мозг анатомическое строение и функциональное значение
24. Мост мозга, строение и функциональное значение
25. Средний мозг, анатомическое строение, ядра и проводящие пути
26. Мозжечок, анатомическое строение и функциональное значение.
27. Слуховой и вестибулярный нервы, анатомия, симптомы поражения.
28. Зрительный нерв, обонятельный нерв; анатомия, симптомы поражения.
29. Тройничный нерв, топография ветвей и ганглия тройничного нерва, точки выхода ветвей тройничного нерва на черепе.
30. Лицевой нерв, иннервация мышц лица, топографическая анатомия лицевого нерва, симптомы поражения.
31. Оболочки мозга, цереброспинальная жидкость. Менингеальный и гипертензионный синдромы. Гидроцефалия.
32. Коматозные состояния, шкалы определения уровня сознания, исходы ком.
33. Какова симптоматика моторной афазии?
34. Какова симптоматика сенсорной афазии?
35. В чем состоит амнестическая афазия?
36. Дайте понятие гематоэнцефалического барьера.
Травма центральной нервной системы.
1. Классификация черепно-мозговой травмы.
2. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы.
3. Диагностика и хирургическое лечение эпидуральных гематом.
4. Диагностика и хирургическое лечение субдуральных гематом.
5. Назовите источник кровотечения при субдуральных гематомах.
6. Назовите источник кровотечения при эпидуральных гематомах.
7. Малые диагностические операции при ЧМТ (ангиография, вентрикулярная пункция), показания и техника.
8. Клинические симптомы сдавления головного мозга травматического генеза.
9. Диагностика и хирургическое лечение травматических внутримозговых кровоизлияний.
10. Современные методы диагностики и лечения диффузно-аксонального поражения головного мозга.
11. Диагностика и лечение очагов контузии и размозжения головного мозга. Современные методы диагностики, показания к операции, объем её проведения.
12. Особенности клинического течения повреждений задней черепной ямки. Тактика лечения.
13. Диагностика и тактика лечения открытых и проникающих повреждений головного мозга.
14. Клинико-морфологическая классификация дислокационного синдрома и её значение при определении тактики оперативного лечения. Первичное и вторичное поражение ствола мозга.
15. Тактика хирургического лечения при множественных очагах размозжения головного мозга.
16. Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза. Клиника, диагностика и лечение.
17. Показания и техника декомпрессивной трепанации черепа при тяжелой ЧМТ.
18. Понятие первично-отсроченной и поздней краниопластики, основные виды пластических материалов.
19. Клиника, диагностика и хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга.
20. Показания и техника хирургического лечения при травмах кранио-базальной локализации.
21. Посттравматическая гидроцефалия. Клиника, диагностика и лечение.
22. Постравматические субдуральные гидромы. Диагностика и лечение.
23. Показания к хирургическому лечению эпилепсии. Предоперационная диагностика и выбор метода лечения.
24. Тактика лечения при травматическом внутрижелудочковом кровоизлиянии. Признаки тампонады желудочков.
25. Клиника и диагностика переломов основания черепа.
26. Диагностика и лечение посттравматической ликворреи.
27. Нейрогенный мочевой пузырь – диагностика и лечение.
28. Переломы костей свода черепа в области венозных синусов. Диагностика и тактика лечения.
29. Посттравматическая пневмоцефалия. Этиология. Лечебная тактика.
30. Сочетанная черепно-мозговая травма. Классификация. Лечебная тактика.
31. Рентгеновские симптомы линейных переломов свода черепа. Опасные зоны линейных переломов.
32. Чем проявляется синдром Горнера.
33. При каком поражении спинного мозга возникает синдром Броун-Секара?
Диагностика и хирургическое лечение сосудистых заболеваний
головного и спинного мозга
1. Механизмы и сроки развития сосудистого спазма при субарахноидальном кровоизлиянии, меры профилактики и лечения.
2. Виды оперативных вмешательств на аневризмах сосудов головного мозга. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу артериальных аневризм.
3. Виды оперативных вмешательств на аневризмах. Доступы к аневризмам переднего отдела артериального круга большого мозга.
4. Доступы к аневризмам заднего отдела артериального круга большого мозга.
5. Классификация артериовенозных мальформаций головного мозга.
6. Особенности хирургии аневризм в остром периоде кровоизлияния.
7. Осложненное течение аневризм и артерио-венозных мальформаций. Гемотампонада желудочков мозга, хирургическое лечение тампонады желудочков.
8. Методика наружного вентрикулярного дренирования. Профилактика вентрикулита в послеоперационном периоде.
9. Геморрагические инсульты, этиопатогенез. Хирургическое лечение инсультов, показания.
10. Классификация сосудистых поражений головного мозга.
11. Аневризматическая болезнь сосудов головного мозга. Этиология субарахноидальных кровоизлияний. Аневризмы сосудов головного мозга. Клиника, диагностика субарахноидального кровоизлияния. Клинические варианты субарахноидального кровоизлияния. Классификация Hunt-Hess.
12. Синус-тромбоз. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение.
13. Каротидно-кавернозные соустья. Клиника, диагностика, хирургическое лечение.
14. Принципы эндоваскулярного лечения аневризм сосудов головного мозга.
15. Эндоваскулярное лечение артерио-венозных мальформаций головного мозга.
16. Паллиативные хирургические вмешательства на симпатических ганглиях при стенозирующих и окклюзирующих поражениях магистральных артерий головного мозга.
17. Шкала Spetzler Martin.
18. Методы КТ диагностики сосудистых заболеваний головного и спинного мозга.
19. Методы МРТ диагностики сосудистых заболеваний головного и спинного мозга.
20. Церебральная и спинальная ангиография.
Диагностика и хирургическое лечение опухолей ЦНС.
1. Компьютерно-томографическая семиотика опухолей головного и спинного мозга. Применение методики контрастирования.
2. Что в себя включает понятие «лобная симптоматика»?
3. Причина застойных явлений на глазном дне?
4. Гистологическая классификация опухолей ЦНС.
5. Симптоматика опухолей гипофиза и параселлярных опухолей, доступы к турецкому седлу и параселлярной области, альтернативные методики лечения опухолей данной локализации.
6. Опухоли мостомозжечкового угла, клиника, диагностика, хирургическое лечение.
7. Опухоли ствола головного мозга, основные гистологические типы, методы хирургического лечения.
8. Опухоли передней черепной ямки, клиника, диагностика и хирургическое лечение.
9. Хирургия опухолей задней черепной ямки, наиболее распространенные опухоли субтенториальной локализации.
10. Клиника, лечение и диагностика экстра - и интрамедуллярных опухолей спинного мозга, классификация опухолей спинного мозга.
Диагностика и лечение нейрохирургической патологии у детей.
1. Краниовертебральные аномалии. Клиника, диагностика, лечение.
2. Сирингомиелия. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
3. Врожденные опухоли головного мозга. Клиника, диагностика, лечение.
4. Артериовенозные мальформации головного и спинного мозга у детей. Клиника, диагностика, лечение.
5. Особенности клинического течения опухолей головного мозга у детей и подростков.
6. Гидроцефалия. Классификация, клиника, диагностика и хирургическое лечение.
7. Родовая черепно-мозговая травма, диагностика, классификация и лечение.
8. Особенности черепно-мозговой травмы у детей
9. Особенности краниотомии и краниопластики у детей разных возрастных групп.
10. Особенности ламинэктомии и фиксации позвоночника у детей различных возрастных групп.
11. Краниоцеребральная топография у детей.
12. Черепно-мозговые грыжи. Классификация, диагностика и лечение.
13. Синдром Арнольда-Киари классификация, клиника, показания к операции, виды оперативного лечения.
14. Краниостеноз. Классификация, диагностика и лечение
15. Врожденные спинно-мозговые грыжи. Диагностика, лечение.
16. Классификация пороков развития ЦНС.
17. Арахноидальные кисты у детей. Клиника, диагностика, лечение.
18. Современные представления о хирургическом лечении гидроцефалии у детей.
19. Катетеризация боковых желудочков у детей разных возрастных групп, вентрикулография.
20. Осложнения ликворошунтирующих операций
21. Опухоли спинного мозга у детей. Диагностика, лечение.
Гнойные заболевания ЦНС
1. Субдуральные и эпидуральные эмпиемы, этиопатогенез, методы хирургического лечения.
2. Клиника, диагностика и способы хирургического лечения абсцессов головного мозга.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО НЕЙРОХИРУРГИИ
ЗАДАЧА 1
Мужчина 42 лет попал в ДТП, от предложенной госпитализации отказался. Через неделю после черепно-мозговой травмы почувствовал головную боль, слабость и неловкость в правых конечностях.
Состояние при обследовании тяжелое, сознание – глубокое оглушение на вопросы отвечает односложно, не сразу. Жалуется на диффузную головную боль. Выраженная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, светобоязнь, непереносимость громких звуков. Анизокория D>S, снижение реакции зрачков на свет. Отмечается левосторонний гемипарез со снижением силы до 3 баллов. Симптом Бабинского слева.
На КТ головного мозга - образование повышенной плотности между костями черепа и веществом головного мозга в левой теменно-затылочной области толщиной до 1,0см.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 2
Больной 45 лет поступил в больницу с жалобами на головную боль. Известно, что вчера вечером упал и ударился головой. Отмечалась кратковременная потеря сознания, тошнота, однократная рвота, однако затем чувствовал себя удовлетворительно. Сегодня утром отметил усиление головной боли, тошноту.
Состояние средней тяжести. В сознании, контактен, правильно ориентирован в пространстве и времени. Беспокоит головная боль, более выраженная в правой половине головы. Правая теменно-височная область болезненная при перкуссии. Менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов без патологии. Двигательных, чувствительных и координаторных расстройств нет. Больной оставлен под наблюдением. Спустя несколько часов появились и стали нарастать нарушение сознания до оглушения - сопора, расходящееся косоглазие за счет правого глазного яблока, расширение правого зрачка, снижение фотореакции. В левых конечностях отмечено снижение мышечной силы до 3,5-4,0 баллов. На КТ выявляется структура высокой плотности в правой теменно-височной области эллипсоидной формы, прилегающая к внутренней костной пластинке в пределах костных швов.
Поставьте диагноз.
Как называется интервал между травмой и появлением неврологических симптомов?
Как называется развивающийся синдром?
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 3
Больной 41 года после приема алкоголя был обнаружен на улице без сознания. Придя в себя, происшедшие с ним события амнезировал. С того времени беспокоит головная боль, преимущественно по утрам, значительно снизилась память, не может работать. Госпитализирован через 11 дней после травмы. При поступлении - состояние средней тяжести, в сознании, частично дезориентирован во времени. Отмечаются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с двух сторон. Зрачки равномерные, фотореакция сохранена. Сглажена левая носогубная складка, правосторонний гемипарез со снижением силы до 3,5 баллов. Сухожильные рефлексы оживлены, больше справа.
На рентгенографии изменений костей черепа не определяется. Глазное дно: диски зрительных нервов умеренно отечны, границы стушеваны, вены расширены, полнокровны. На МРТ (Т1 взвешенные снимки), выполненной через 12 дней после травмы, отмечается образование с высокой интенсивностью сигнала, прилегающее к коре обоих полушарий.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного
ЗАДАЧА 4
Больной 78 лет.
Со слов сопровождающих родственников известно, что сегодня днем внезапно ослабли правые конечности, перестал разговаривать и понимать обращенную к нему речь, была однократная рвота, сознание не терял. В анамнезе - длительное время артериальная гипертензия. Артериальное давление, измеренное скорой медицинской помощью, было 200/110 мм рт ст.
При осмотре: состояние тяжелое, АД 190/100 мм рт. ст., пульс 84 в минуту, ритмичный. Нейростатус: Уровень сознания оглушение - сопор. Ригидность мышц шеи, симптом Кернига с обеих сторон. Глубокий правосторонний гемипарез с плегией в руке, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, симптом Бабинского справа.
При поясничном проколе получен эритрохромный ликвор (цвет - красный, после центрифугирования - цвет - ксантохромный, прозрачность - опалесцирующий, цитоз - эритроциты покрывают все поле зрения, белок – 0,66 мг %.).
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 5
Больная 64 лет доставлена скорой медицинской помощью из дома в бессознательном состоянии. Артериальное давление, зафиксированное скорой медицинской помощью, было 230/120 мм рт. ст. Со слов родственников вчера вечером не отвечала на телефонные звонки, сегодня утром найдена лежащей на полу без сознания со следами рвотных масс. В анамнезе гипертоническая болезнь свыше 15 лет с подъемами артериального давления до 240/130 мм рт. ст., принимает антигипертензивные препараты.
При осмотре: общее состояние тяжелое. Кожные покровы красного цвета, липкий пот. Дыхание шумное, частое, ритмичное. Уровень сознания – кома 2 ст. Ригидность мышц шеи, скуловой симптом Бехтерева и симптом Кернига с 2 сторон. Глазные яблоки по средней линии, периодически совершают плавательные движения. Зрачки узкие, реакция на свет снижена. При поднимании быстрее падают левые конечности, тонус в них ниже, чем в правых. Левое бедро распластано, левая стопа ротирована кнаружи. Во время осмотра возникают экстензорно-пронаторные движения в правых конечностях.
При поясничном проколе получен эритрохромный ликвор (цитоз – эритроциты покрывают все поле зрения, белок – 0,66 мг %.).
На КТ в правом полушарии медиальнее внутренней капсулы, а также в переднем и заднем роге бокового желудочка ипсилатеральной стороны определяется зона высокой плотности объемом около 40 см3.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больной.
ЗАДАЧА 6
Больная 74 лет поступила с жалобами на сильную головную боль, светобоязнь, тошноту, слабость в правых конечностях. Была найдена родственниками на полу со следами рвоты. В анамнезе гипертоническая болезнь. При осмотре: состояние тяжелое, глубокое оглушение, речевой контакт затруднен из-за афазии. Держится левой рукой за голову, гиперестезия на внешние раздражители. Выявляются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Бехтерева. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Правосторонний гемипарез до 3,0 - 3,5 баллов. Мышечный тонус в правых конечностях снижен, глубокие рефлексы D<S, симптом Бабинского справа. После поясничного прокола получена цереброспинальная жидкость с примесью крови. При КТ головного мозга в левом полушарии головного мозга определяется участок неравномерно повышенной плотности, размерами 33×30×25 мм, передний рог и тело левого бокового желудочка поджаты, борозды лобной и височной долей сглажены, отмечается распространение крови в субарахноидальное пространство.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больной.
ЗАДАЧА 7
Больной 20 лет. Со слов родственников сегодня внезапно на фоне эмоционального стресса возникла сильная головная боль. Отмечалась однократная рвота, кратковременное психомоторное возбуждение, сменившееся угнетением сознания. В анамнезе у больного частые приступы головной боли. При осмотре состояние тяжелое. Уровень сознания - глубокий сопор. Выраженный менингеальный синдром в виде ригидности мышц шеи, симптомов Бехтерева, Кернига с двух сторон. Симптомов поражения черепных нервов, парезов конечностей нет. Отмечается двусторонний симптом Бабинского. При поясничном проколе получен окрашенный кровью ликвор, вытекающий под повышенным давлением.
Поставьте диагноз
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 8
Больной 44 лет. Рос и развивался нормально. Практически нечем не болел. Травм головы не было. Поступил в неврологическое отделение с жалобами на частые головные боли, распирающего характера, беспокоящие в разное время суток, преимущественно в левой лобной области. Накануне поступления впервые в жизни развился эпилептический припадок с началом в правой ноге и последующей генерализацией. При осмотре: состояние удовлетворительное, беспокоит легкая головная боль в левой половине головы. Менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов выявляется сглаженность правой носогубной складки. Парезов конечностей нет, сухожильные и периостальные рефлексы на руках живые, D>S, коленные, ахилловы живые D>S. Подошвенный рефлекс справа снижен. Патологических рефлексов нет. Координаторных, чувствительных нарушений не выявлено. Со стороны высших психических функций отклонений не отмечается. Со стороны соматического статуса патологии не выявлено. На МРТ головного мозга в проекции левой лобной области на фоне неизмененного мозгового вещества выявляется конгломерат патологически извитых сосудов (состоящий из артерий и вен). При МР ангиографии установлено, что питающим сосудом является изменившая свой нормальный анатомический ход гипертрофированная левая средняя мозговая артерия. Венозный отток осуществляется в многочисленные гипертрофированные вены субарахноидальных оболочек левого полушария и внутрикостные вены свода черепа.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 9
Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области поясницы, затруднения при ходьбе, пошатывание, чувство онемения и скованности в ногах. Из анамнеза известно, что около 2 лет назад стал отмечать онемение, которое сначала локализовалось в стопах и постепенно распространилось вверх до уровня поясничного отдела. Параллельно с онемением стал отмечать неуверенность походки. Несколько позднее присоединилась скованность в ногах, из-за чего стало трудно ходить. При осмотре мышечная сила в ногах достаточная, тонус повышен по спастическому типу, несколько больше справа. Коленные и ахилловы рефлексы высокие с расширенными зонами, клонус стоп. Справа подошвенный рефлекс не вызывается, слева – снижен. В позе Ромберга с открытыми глазами неустойчив. При закрывании глаз пошатывание значительно усиливается. Снижение всех видов чувствительности по типу высоких носков, гиперпатия болевой чувствительности до уровня Th12 - L1. На МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника на уровне Th10 - Th11 позвонков имеется неправильной формы образование гетерогенной структуры с сигналом высокой и низкой интенсивности в режиме Т2 и Т1, соответственно, которое разрушает дужку позвонка и сдавливает спинной мозг.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 10
Больная 43 лет поступила с жалобами на стойкие головные боли, значительное повышение веса, высокие цифры артериального давления, незначительное изменение черт лица. Кроме этого, в последние 3,5 – 4,0 месяца стала отмечать снижение зрения. Из анамнеза известно, что первые симптомы в виде повышения веса, стойкого высокого артериального давления стали отмечаться 2,5 – 3,0 года назад. В последующем присоединились остальные жалобы. Больная отмечает нарастание вышеуказанных симптомов. При осмотре: в сознании, контактна, адекватна, правильно ориентирована. Повышенного питания с ожирением по верхнему типу. Кожные покровы красноватые, на лице - угревая сыпь. Выраженный гипертрихоз. Со стороны черепных нервов: выпадение наружного поля зрения на левый глаз, значительное ограничение всех полей зрения на правый глаз. Другой очаговой симптоматики не выявляется.
Поставьте предварительный диагноз.
Определите тактику ведения больной.
ЗАДАЧА 11
Больной 45 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на упорные головные боли, слабость в левых конечностях. Из анамнеза известно, что головные боли беспокоят в течение 7-8 лет. Последние 2-2,5 года стал отмечать нарастающие онемение и неловкость в левой руке и ноге. За этот период отмечались три приступа клонических судорог в этих же конечностях. При осмотре: в сознании, контактен, адекватен, правильно ориентирован. Беспокоит головная боль. Менингеальных симптомов нет. Выраженные снижение зрения на правый глаз, парез лицевого и подъязычного нервов по центральному типу слева, левосторонний гемипарез со снижением силы в руке и ноге до 2-2,5 баллов, снижение поверхностной и глубокой чувствительности по гемитипу слева. На глазном дне справа первичная атрофия диска зрительного нерва. На МРТ в правом полушарии головного мозга определяется округлой формы образование размерами 8×10×6 см с гомогенной структурой и капсулой, прилегающей к оболочкам головного мозга. После введения контрастного вещества отмечается его интенсивное и равномерное накопление в этом образовании.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 12
Больной 62 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на головные боли, нарушение речи, слабость в правых конечностях. Со слов больного и сопровождающих его родственников головные боли беспокоят в течение 2-3 лет. На протяжении последнего года они усилились, стали более частыми, присоединились слабость в правых конечностях и стали отмечаться нарушения речи. При осмотре: в сознании, контактен, адекватен, правильно ориентирован, но несколько заторможен. Менингеальных симптомов нет. Центральный парез лицевого и подъязычного нервов справа, правосторонний гемипарез со снижением силы до 2 - 3 баллов. Правосторонняя гемигипестезия. Элементы моторной афазии. На глазном дне - слева симптомы атрофии зрительного нерва, справа - проявления застоя. На МРТ без введения контрастного вещества выявляется зона сигнала пониженной и повышенной интенсивности в режимах Т1 и Т2, соответственно, в проекции лобно-теменных отделов левого полушария, которая инфильтрирует окружающие мозговые структуры.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 13
Больной 48 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на сильные боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в правую ногу. Боли усиливаются в сидячем и вертикальном положении и несколько стихают в горизонтальном. Из анамнеза известно, что вчера при поднятии тяжести внезапно возникла простреливающая боль в поясничной области с последующей иррадиацией по задней поверхности правой ноги. Ранее были эпизоды болей в области поясницы, последний раз около 3 месяцев назад. При осмотре - сколиоз поясничного отдела позвоночника, ограничение движений вперед, назад и в стороны, болезненность паравертебральных точек больше справа и остистых отростков на уровне L4-S1, в точках Валле по ходу седалищного нерва. Симптом Лассега справа до угла 30°, слева - до угла 70°. Коленные рефлексы D=S, ахилловы - D>S, подошвенный рефлекс справа не вызывается, гипестезия в зоне L5–S1 на правой ноге.
Поставьте предварительный диагноз.
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 14
Больной 31 года поступил с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по заднее-наружной поверхности левого бедра и голени, ограничение движений. Вышеуказанные жалобы появились после поднятия тяжестей. При осмотре: состояние средней тяжести. В неврологическом статусе: ограничены наклоны туловища вперед, в меньшей степени назад, положительные симптомы натяжения (Нери, Лассега) с двух сторон, больше слева, напряжение длинных мышц спины, сколиоз в пояснично-крестцовом отделе позвоночника вправо, снижение левого ахиллова рефлекса, слабость разгибателя большого пальца на левой стопе. На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника между телами L5 и S1 позвонков определяется образование, выступающее в спинномозговой канал размерами 0,8х0,2см.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 15
Больная 42 лет. Считает себя больной в течение последних трех месяцев, когда стала отмечать головную боль, усиливающуюся в ночное и утреннее время, особенно при попытке встать с постели и при перемене положения головы; заметила, что плохо понимает обращенную речь, при письме стала пропускать буквы, не полностью понимает смысл написанного и прочитанного. При поступлении отмечено: диффузная головная боль, болезненность при движении глазных яблок, больная не всегда понимает обращенную речь, затрудняется в подборе слов. Выявлены аграфия, акалькулия, апраксия, горизонтальный нистагм при взгляде вправо, снижение силы в правой руке, нарушение суставно-мышечного чувства справа. При поясничном проколе получен бесцветный, прозрачный ликвор (давление - 310 мм водного столба, цитоз - ⅓, белок – 0,99 мг %). Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их стушеваны, больше слева, артерии узковаты, вены полнокровны. На рентгенограмме черепа выражены пальцевые вдавления, порозность спинки турецкого седла. На ЭхоЭГ выявляется смещение срединных структур мозга слева направо на 6 мм.
Поставьте диагноз.
Какие методы обследования необходимо провести?
ЗАДАЧА 16
Больной 67 лет поступил с жалобами на общую слабость, слабость в левых конечностях. Со слов родственников больного в течение последних нескольких недель больной стал неряшлив, неопрятен в одежде. В поведении больного отмечалась эйфория, склонность к плоским шуткам. В анамнезе - операция по поводу опухоли предстательной железы. При осмотре: центральный парез VII и XII пар черепных нервов слева, парез взора влево. Левосторонний гемипарез до 3 баллов с повышением мышечного тонуса по спастическому типу. Анизорефлексия S>D, симптом Бабинского слева. Выраженные рефлексы орального автоматизма. Чувствительность сохранена. В пробе Ромберга отклоняется влево. К осмотру больной безразличен, не интересуется своим заболеванием и лечением, критика снижена. При выполнении движений нарушается переключение с одного движения на другое, задание выполняется медленно, с остановками, отмечаются персеверации, что также проявляется при письме.
Поставьте предварительный диагноз.
Где локализуется очаг поражения?
Какие дополнительные методы исследования могут быть рекомендованы?
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 17
Больная 27 лет поступила с жалобами на головную боль преимущественно в правой половине головы, тошноту, головокружение, гнойные выделения из левого уха. В анамнезе на протяжении нескольких лет хронический отит справа. В течение последней недели отмечено обострение основного заболевания с повышением температуры до 38°С. На протяжении 2-3 дней заметила нарушение речи по типу дизартрии. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура 37,8°С. Ригидность мышц шеи. Парез лицевого и подъязычного нервов по центральному типу слева, левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 4,0 - 4,5 баллов. При исследовании цереброспинальной жидкости определяется повышение давления, нейтрофильный плеоцитоз (40 нейтрофилов и 5 лимфоцитов), повышение белка до 0,66 мг %. На МРТ в правом полушарии головного мозга определяется структура размерами 40×35 мм гетерогенной интенсивности сигнала, окруженное неравномерной зоной с сигналом высокой интенсивности.
Поставьте диагноз.
С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 18
Больной 21 года поступил в неврологическое отделение с жалобами на слабость и похудание обеих рук, скованность в ногах при ходьбе, императивные позывы на мочеиспускание. В анамнезе: в течение 1,5 лет беспокоят постепенно нарастающая слабость в обеих верхних конечностях, атрофия мышц плеча, предплечья и кистей. Постепенно присоединилась слабость в ногах (сначала в мышцах бедер, затем в голени), скованность движений при ходьбе. Больной наблюдался в поликлинике по поводу шейной миелопатии. За несколько месяцев до госпитализации периодически стал отмечать императивные позывы на мочеиспускание. В неврологическом статусе - общемозговых и менингеальных симптомов нет. Черепные нервы без особенностей. Обращает внимание диффузная гипотрофия мышц плечевого пояса и верхних конечностей, несколько больше справа, снижение мышечной силы до 2-3 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних конечностей низкие, особенно справа. В нижних конечностях выявляется нижний спастический парапарез со снижением силы в проксимальном отделе до 2-3 баллов и в меньшей степени в мышцах голени до 3 баллов. Коленные и ахилловы рефлексы повышены D>S. Проводниковые расстройства чувствительности с уровня С5 с двух сторон. Симптом Бабинского с 2 сторон, клонус стопы справа. На МРТ шейного отдела позвоночника выявлено увеличение поперечного размера спинного мозга на уровне С2-С6 позвонков за счет структуры с интенсивностью сигнала, близкой к серому веществу.
Поставьте диагноз.
Какова тактика ведения больного?
ЗАДАЧА 19
Больная 30 лет жалуется на головную боль, больше в глазных яблоках и лобной области, ожирение (в последние два месяца прибавила в весе 15 кг). В течение последних 3 месяцев отмечает снижение зрения на левый глаз, ухудшение памяти, быструю утомляемость. При осмотре: вес 94 кг, рост 160 см, АД - 160/80 мм рт. ст., кожные покровы бледные, пастозность лица, кистей и стоп. В неврологическом статусе общемозговых и менингеальных симптомов нет, двигательных нарушений, парезов, нарушений статики и координации, расстройств чувствительности не выявлено. Острота зрения справа - 0,9, слева – 0,07, поля зрения изменены по типу битемпоральной гемианопсии. На МРТ: в хиазмально-селлярной области образование, имеющее основной узел в полости турецкого седла, распространяющееся параселлярно, прорастающее кавернозные синусы и распространяющееся супраселлярно.
Поставьте диагноз.
Определите тактику лечения.
ЗАДАЧА 20
Больная 35 лет в течение последних 6 месяцев отмечает снижение слуха на правое ухо. Лечилась в ЛОР клинке без эффекта. На протяжении последнего месяца появилось нарастающее головокружение системного характера, неустойчивость при ходьбе. При обследовании: общемозговых и менингеальных симптомов нет, движения глазными яблоками в полном объеме, существенное снижение слуха на правое ухо, горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, движения в конечностях в полном объеме, пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет с интенцией с двух сторон, хуже справа, в пробе Ромберга неустойчива. Острота зрения с обеих сторон 0,8: поля зрения не изменены; на глазном дне - отек дисков зрительных нервов. На МРТ: патологическое образование в области пирамидки височной кости справа, умеренно выраженная сопутствующая гидроцефалия. Анализ ликвора: белково-клеточная диссоциация.
Поставьте диагноз.
Определите тактику лечения.
ЗАДАЧА 21
Больной переведен из ЛОР клиники, где лечился по поводу двухстороннего гнойного отита. При осмотре: состояние тяжелое, гипертермия свыше 40°С, выраженная головная боль, повторная рвота. Выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, светобоязнь, непереносимость громких звуков. Черепные нервы без патологии. Левосторонний гемипарез со снижением силы до 4 баллов, симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипестезия. Координаторные пробы выполняет неуверенно. В крови: лейкоцитоз свыше 15х10*9л, СОЭ – 50 мм/час. При поясничном проколе выявлен нейтрофильный плейоцитоз до 100 клеток в 1 мм3. На МРТ: объемное образование с капсулой в правой лобно-височной области. Вокруг основного очага - зона пониженной плотности. Умеренно выраженная симметричная гидроцефалия.
Поставьте диагноз.
С чем нужно дифференцировать заболевание?
Определите тактику ведения больного.
ЗАДАЧА 22
Больной В., 68 лет.
Со слов больного упал. Отмечает потерю сознания на 30 мин (точное время не помнит). В последующем появились сильные головные боли, распирающего характера, была многократная рвота, нарастании слабости в левой руке.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. По внутренним органам без особенностей. АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс – 78 в мин.
Нейростатус: Уровень сознание - глубокое оглушение. В пространстве и времени дезориентирован. Глазные щели и зрачки D=S. Фотореакция снижена. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагм мелкоразмашистый, горизонтальный. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с конечностей D≤S. Левосторонний спастический гемипарез. Положительные менингиальные знаки (симптом Кернига и ригидность затылочных мышц). Симптом Бабинского слева.
Локальный статус: кровоподтеки мягких тканей лица, волосистой части головы (больше слева).
На краниограмме – без патологии. На ЭХО-ЭС - смещение срединных структур мозга справа налево на 7 мм.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите противопоказания для проведения люмбальной пункции при данной патологии.
3. Тактика лечения данного больного?
