Неотложная гинекология
Нормальная анатомия и физиология внутренних и наружных половых органов.
1. Промежность: наружные границы, состав наружных половых органов, топография большой железы предверия.
2. Мышцы тазового дна у женщин, урогенитальный треугольник, топография.
3. Влагалище: состав стенки влагалища, проекция подбрюшинных экстрагенитальных соседних органов малого таза по отношению к различным отделам влагалища (нижняя, средняя, верхняя треть влагалища).
4. Кровоснабжение влагалища. Топография сводов влагалища.
5. Нормальная микроэкосистема влагалища, механизмы самоподдержания, протекции от патогенов.
6. Матка: нормальные размеры, топография в малом тазу, взаимоотношения с соседними органами.
7. Кровоснабжение матки, связочный аппарат матки, подбрюшинная часть матки, интраабдоминальная часть матки, топографическое отношение различных отделов матки к экстрагенитальным соседним органам.
8. Функция матки, анатомия и гистология слизистой полости матки и цервикального канала, циклические физиологические изменения в слизистой полости матки и цервикального канала.
9. Яичники и фоллопиевы трубы: положение в малом тазу, связочный аппарат.
10.Кровоснабжение яичников и фоллопиевых труб, топографические взаимоотношения с соседними экстрагенитальными органами.
11. Физиология яичников и маточных труб, циклические изменения в яичниках и маточных трубах в течение менструального цикла. Яйцеклетка, механизмы оплодотворения.
12. Нормальный менстуальный цикл, уровни регуляции нормального менструального цикла.
13. Магистральный кровоток малого таза, венозные сплетения малого таза.
Неотложные гинекологические заболевания.
14. Внематочная беременность. Этиология, патогенез.
15. Клиническая картина и диагностика внематочной беременности.
16. Классификация внематочной беременности
17. Редкие формы внематочной беременности. Диагностика, особенности лечения
18. Диагностика внематочной беременности
19. Дифференциальная диагностика внематочной беременности
20. Современные подходы к лечению внематочной беременности
21. Этапы и техника проведения традиционной операции при внематочной беременности
22. Этапы и техника проведения лапароскопической операции при внематочной беременности
23. Внематочная беременность, особенности инфузионно-трансфузионной терапии, ведение послеоперационного периода.
24. Апоплексия яичников. Этиология, патогенез.
25. Клиническая картина, диагностика апоплексии яичника.
26. Рабочая классификация апоплексии яичников, используемая в РНЦЭМП
27.Способы лечения апоплексии яичников в соответствии с рабочей классификацией, используемой в РНЦЭМП.
28. Эхографические особенности дифференциальной диагностики апоплексии яичников и внематочной беременности.
29. Клинические симптомы, характерные для апоплекии яичника.
30. Дифференциальная диагностика апоплексии яичников и внематочной беременности.
31. Малоинвазивный метод лечения апоплексии яичников. Показания, ведение после малоинвазивного способа лечения
32. Объем оперативного вмешательства при апоплексии яичников.
33. Апоплексия яичников. Ведение послеоперационного периода.
34. Перекрут кист, кистом яичников. Классификация
35. Клинические, эхографические критерии дифференциальной диагностики кист и кистом яичников.
36. Выбор способа лечения перекрута осложненных кист яичников.
37. Клинические и лучевые критерии диагностики ретенционных кист яичников.
38. Патогенез ретенционных кист яичников
39. Эхографические критерии дифференциальной диагностики ретенционных кист и кистом яичников.
40. Клинические критерии выбора способа лечения осложненных ретенционных кист яичников: малоинвазивный, лапароскопический, традиционный
41. Показания и противопоказания к деторции придатков при перекруте ретенционных кист яичников.
42. Общая классификация опухолей яичников.
43. Дифференциальная диагностика перекрута опухолей яичников
44. Острый сальпингоофорит: этиология, патогенез.
45. Клиническая картина острого сальпингоофарита.
46. Осложнения острого гнойного сальпингоофорита
47. Рабочая классификация острых воспалительных заболеваний внутренних гениталий, используемая в РНЦЭМП
48. Пельвиоперитонит: определение нозологии принятое в РНЦЭМП, клиника, диагностика и лечение.
49. Пельвиоперитонит: выбор малоинвазивного способа лечения.
50. Абсцесс дугласова кармана: патогенез, лечение
51. Техника проведения задней кольпотомии при абсцессе дугласова кармана.
52. Рабочая классификация объемных гнойно-воспалительных заболеваний внутренних гениталий, принятой в РНЦЭМП
53. Этиопатогенез объемных ГВЗМТ
54. Тубоовариальные гнойные образования: рабочая классификация принятая в РНЦЭМП
55. Этиология и патогенез ТОГО.
56. Клиническая картина ТОГО.
57. Дифференциальная диагностика ТОГО
58. Выбор способа лечения ТОГО
59. Малоинвазивные способы лечения ТОГО
60. Опасности, предосторожности и осложнения при лечении ТОГО
61. Эхографические критерии диагностики ТОГО
62. Техника проведения малоинвазивного трансвагинального лечения ТОГО
63. Осложнения после традиционной операции по поводу ТОГО
64. Абсцесс бартолиновой железы: этиопатогенез, клиника, лечение
65. Травма половых органов: классификация
66. Абдоминальные осложнения после гинекологических операций
67. Выбор способа лечения при травме половых органов
68. Дисфункциональные маточные кровотечения: классификация, этиология, патогенез
69. Тактика и выбор способа лечения ДМК
70. Маточные кровотечения в ранних сроках беременности: классификация, выбор способа лечения
71. Осложненная миома матки: классификация.
72. Этиопатогенез миомы матки.
73. Диагностика миомы матки.
74. Выбор способа лечения симптомной миомы матки.
75. Показания к неотложному оперативному вмешательству при симптомной миоме матки.
76. Критерии выбора объема оперативного вмешательства при симптомной миоме матки.
77. Техника проведения традиционной ампутации матки
78. Техника проведения традиционной экстирпации матки
79. Техника проведения и способы реконструкции матки при консервативной миомэктомии
80. Осложнения при проведении ампутации и экстирпации матки
81. Эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика
82. Эндометриоз: классификация
83. Эхографические критерии эндометриоза
84. Ургентные осложнения эндометриоза
85. Способы лечения эндометриоза, в том числе осложненного
86. Шок в акушерской и гинекологической практике: понятие шока, причины шока.
87. Этиопатогенез шока в гинекологической практике
88. Способы диагностики степени шока в акушерской и гинекологической практике
89. Классификация шока
90. Клинические критерии шока в акушерской и гинекологической практике
91. Алгоритм лечения геморрагического шока.
92. Алгоритм лечения септического шока
93. Сепсис в акушерской и гинекологической практике: понятие, этиопатогенез, диагностика
94. Синдром системной воспалительной реакции: понятие, критерии диагностики.
95. Тактика лечения при септическом шоке
96. Перитонит в акушерской практике: этиопатогенез
97. Перитонит в гинекологической практике: этиопатогенез
98. Клиника, диагностика перитонита в акушерской практике
99. Клиника, диагностика перитонита в гинекологической практике
100. Классификация перитонита
101. Особенности акушерского перитонита
102. Острый живот в гинекологической практике: понятие, этиология и клиника.
103. Диагностика и тактика ведения острого живота в гинекологической практике
104. Острый живот, обусловленный экстрагенитальными заболеваниями брюшной полости во время беременности
105. Полиорганная недостаточность в акушерской и гинекологической практике: этиология, патогенез
106. Основы реанимации и интенсивной терапии при геморрагическом шоке
107. Профилактика и диагностика тромбоэмболии легочной артерии в гинекологической и акушерской практике
108. Группа риска на тромбоэмболические осложнения в акушерской и гинекологической практике
109. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и неотложных заболеваний внутренних гениталий у женщин
110. Инструментальные и аппаратные методы дифференциальной диагностики неотложных заболеваний внутренних гениталий и острых заболеваний соседних органов брюшной полости у женщин
111. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных
112. Дифференциальная диагностика неотложных заболеваний гениталий и мочевыделительной системы
113. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: клиника, диагностика и классификация.
114. Тактика ведения при различных степенях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
115. Предлежание плаценты: классификация, клиника и диагностика.
116. Тактика ведения при предлежании плаценты
117. Разрыв матки: классификация, клиника и диагностика
118. Тяжелая преэклампсия и эклампсия: клиника и диагностика
119. Возможные осложнения (включая ятрогенные) при установке ВМС
120. Осложнения артифициального аборта
121. Малоинвазивные способы лечения в неотложной гинекологической практике
122. Показания к переливанию крови и её компонентов
123. Определение группы крови и резус фактора
124. Необходимый перечень результатов анализов донорской крови.
125. Порядок и неотъемлемые правила определения группы крови и резус фактора донора и реципиента.
126. Макроскопические и микроскопические критерии качества переливаемых компонентов крови.
127. Пробы на совместимость крови донора и реципиента.
128. Клинический контроль за пациентом в процессе и после переливания компонентов крови.
129. Диагностика посттрансфузионных осложнений.
130. Неотложная помощь при посттрансфузионных осложнениях и необходимый объем обследования, включая перелитых компонентов крови.
131. Персональная ответственность при переливании компонентов крови (операционная, реанимационное отделение, палаты интенсивной терапии).
132. Современные способы лучевой диагностики в акушерской и гинекологической практике
133. ДВС-синдром: классификация
134. ДВС-синдром: клиника и диагностика (в соответствие со стадией)
135. Приказ №126 регламентирующий порядок работы службы экстренной медицинской помощи
136. Современная активная тактика лечения послеродового эндометрита
137. Ретроградная менструация (маточно-трубный рефлюкс): понятие, диагностика
138. Овуляторный синдром: понятие, сроки возникновения, клиническая картина, диагностика
139. Классификация прерывания беременности в ранних сроках
140. Причины маточных кровотечений в постменопаузе.
141. Категории больных, подлежащих неотложному хирургическому вмешательству при симптомной миоме матки.
142. Факторы, предрасполагающие к внематочной беременности.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ СЛУЖБЫ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Больная 26 лет, в браке. 7 дней назад ей произведен артифициальный аборт, после 4 недельной задержки менструации. Анамнез не отягощен. До аборта отмечала токсикоз в невыраженной степени, который незначительно сохраняется в настоящее время. Жалуется на боли в нижней части живота, появившиеся после аборта. При осмотре: состояние удовлетворительное, гемодинамика не страдает, живот при пальпации болезнен в нижних отделах, там же положительный симптом Куленкампфа, мажущие кровяные выделения из влагалища. При УЗИ – небольшое количество жидкости в позадиматочном пространстве, полость матки сомкнута, остатков плодного яйца нет, придатки не четко визуализируются. Предположительный диагноз, необходимый объем обследования для постановки клинического диагноза.
2. Больная 30 лет, в браке. В анамнезе 3 нормальных родов. Анамнез не отягощен. Носитель ВМС в течение последних 6 лет. 4 дня назад стали нарастать боли в низу живота, поднялась температура тела, самостоятельно принимала антибиотики – без видимого эффекта. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела – 38С, живот при пальпации болезнен в нижних отделах, перитонеальных симптомов нет, образования при пальпации живота не определяются. При влагалищном исследовании: признаки бактериального вагиноза, нормальных размеров матка, трудно дифференцируемая от болезненного опухолевидного образования в области левых придатков без четких контуров, плотно-тестоватой консистенции, размерами 6,0х7,0см, неподвижно. Со стороны других органов – без изменений. При УЗИ: слева в области придатков образование 5,0х5,0см., содержащее густой жидкостной объем. Стенки образования толстые, неправильной формы с выраженным эхопозитивным сигналом. Диагноз, тактика лечения
3. Больная 27 лет. Жалуется на боли в области промежности, повышение температуры тела в течение 4 дней. В анамнезе 2 родов и 1 аборт. Объективно: в области правой большой половой губы определяется резко болезненное опухолевидное образование, размерами 4,0х5,0см. Кожа над ним гиперемирована, гноевидные выделения из влагалища. Диагноз, лечение, реабилитация
4. Больная 28 лет. Жалуется на боли в низу живота, кровяные выделения из половых путей, появившиеся после установки ВМС за 6 дней до обращения. В анамнезе 2 родов и 3 аборта. Объективно: матка чуть больше нормальных размеров, при пальпации умерено болезнена, придатки без изменений, выделения гноевидно-сукровичные с ихорозным запахом. Диагноз, тактика лечения.
5. Больная 29 лет, жалуется на боли в низу живота в течение последних 6 часов. В браке, анамнез не отягощен. Гемодинамика не страдает, менструальная функция не изменена. Объективно: живот мягкий, болезнен в нижних отделах без перитонеальных симптомов, образований нет. Температура тела нормальная. Мануальное исследование: в области правых придатков определяется болезненное тугоэластическое, ограничено подвижное опухолевидное образование размерами 10,0х10,0см., матка нормальных размеров. При УЗИ: справа от матки - многокамерный жидкостной объем с толстыми стенками. Прослойка жидкости в позадиматочном пространстве. Диагноз, тактика ведения, если показана операция – какой вид оперативного вмешательства (лапароскопия, традиционная лапаротомия).
6. Больная 19 лет, в браке, паритет 0. Сразу после полового контакта, за 2 часа до обращения появились сильные боли в нижней части живота, слабость. Менструальная функция не изменена, последняя менструация была 2 недели назад. При поступлении: бледная, пульс 110, АД 90/40, температура тела нормальная. Живот болезнен, преимущественно в нижних отделах, где слабо выражен мышечный дефанс, положительный симптом Куленкампфа. Мануально: экскурсия шейки матки болезнена, матка нормальных размеров, задний свод нависает, болезнен, в области придатков образований нет. Предположительный диагноз, необходимое дополнительное обследование, лечение.
7. У больной, 48 лет, произведена гистерэктомия по поводу симптомной миомы матки. Страдает ожирением, анемией из-за меноррагий. Послеоперационный период протекал без существенных осложнений. На 6 сутки после операции, перед выпиской, внезапно появилась одышка, холодный липкий пот, тахикардия, неустойчивое АД, резкая слабость. Предположительный диагноз, дополнительные методы обследования, консультации смежных специалистов, неотложное лечение.
8. Больная 34 лет, в браке, 1 роды, абортов -0. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Поступила с жалобами на боли в нижней части живота, возникшие внезапно 6 часов назад, кратковременная потеря сознания при транспортировке в больницу. Последняя менструация 7 недель назад. Объективно: бледная, холодный пот, пульс 110 в мин. АД – 80/40, температура тела нормальная. Живот болезнен во всех отдела, больше в нижней части, положительные перитонеальные симптомы. Мануально: экскурсия шейки резко болезнена, своды нависают, матка нормальных размеров, область придатков без образований. На УЗИ – свободная жидкость во всех отделах брюшной полости. Диагноз. Выбрать необходимые методы обследования для решения вопроса о тактике ведения: рентгенография, компьютерная томография, ЭКГ, общий анализ крови, кровь на группу и резус фактор, коагулограмма, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, пункция заднего свода влагалища, гастрофиброскопия.
9. Больная 40 лет, доставлена в клинику с жалобами на боли по всему животу. Заболевание началось 7 дней назад, с появлением болей в нижней части живота, и повышения температуры тела. Обращалась в ЖК, установлен диагноз воспаления придатков, не лечилась. За последние 4 дня состояние значительно ухудшилось, прогрессировали боли в животе, 6 часов назад появилась резкая слабость. Объективно: больная адинамична, вяло реагирует на вопросы, заострены черты лица, липкий пот, температура тела 37.3С, пуль 90 ударов в мин, А/Д 80/60. Живот вздут, напряжен во всех отделах, резко выраженные перитонеальные симптомы по всему животу, не отхождения газов и стула в течении последних 2 дней мочи нет. Мануально: экскурсия шейки матки болезнена, в области правых придатков определяется болезненное, с расплывчатыми контурами плотно тестоватое образование сливающееся с правыми отделами таза и переходящее на правую подвздошную область. Своды инфильтрированы, матка и левые придатки не контурирует. УЗИ: прослойки жидкости во всех отделах брюшной полости. Сформулировать наиболее вероятный диагноз и конкурирующий диагноз: нагноившаяся кистома яичника справа, разлитой перитонит, прорыв тубоовариального гнойного образования, гангренозно- перфоративный аппендицит, септический шок, внутреннее кровотечение в результате внематочной беременности, перфорация язвы желудка, острый панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов. Выбрать необходимые в данном случае дополнительные методы обследования: компьютерная томография, коагулограмма, ЭКГ, анализ крови, рентгенография брюшной полости. Выбрать тактику лечения: консервативное лечение, оперативное лечение.
10. Больная 38 лет, в анамнезе 3 родов и 4 аборта. Месяц назад установила ВМС, после чего стали беспокоить боли внизу живота, болезненное мочеиспускание. 2 дня назад обратилась в ЖК с целью удалить ВМС, однако усики спирали не были обнаружены, попыток удаления ВМС в ЖК не было. При поступлении жалуется на частое болезненное мочеиспускание. Объективно: гемодинамика не страдает, температура тела нормальная, живот мягкий, безболезненный. Мануально: тело матки нормальной величины, область придатков и параметрия без особенностей. Выбрать предположительный диагноз: цистит, экспульсия ВМС, ятрогения, эндометрит, сальпингоофорит. Выбрать необходимый объем дополнительного обследования для постановки правильного диагноза: УЗИ, рентгенография брюшной полости, цистоскопия, компьютерная томография, общий анализ мочи, коагулограмма, общий анализ крови, биохимическое исследование крови.
11. Больная 21 года, вне брака, живет половой жизнью. Родов – 0, 2 аборта в анамнезе. Жалуется на боли в нижней части живота в течение последних 4 дней, повышение температуры тела. Менструальная функция не нарушена. Объективно: живот привздут, болезнен в нижней части, где определяются не резко выраженные перитонеальные симптомы. Температура тела – 38С. Мануально: гноевидное содержимое во влагалище, экскурсия шейки матки болезнена. Тело матки нормальных размеров, придатки с обеих сторон пастозны, болезненны, параметрий без особенностей, задний свод нависает, болезнен. На УЗИ: в позадиматочном пространстве прослойка жидкости, матка нормальных размеров, объемных образований в области придатков нет. В об.анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Выбрать необходимые дополнительные методы исследования: рентгенография брюшной полости, ЭКГ, коагулограмма, компьютерная томография, пункция заднего свода влагалища. Диагноз. Выбрать возможные варианты лечения: традиционная лапаротомия, лапароскопия, трансвагинальная малоинвазивная терапия, консервативная терапия.
12. Больная 31 года. В анамнезе 3 родов и 3 аборта. 7 дней назад ей был проведен медицинский аборт в сроке беременности 11 недель под общим обезболиванием. Выписана на 3 сутки после аборта, т.к. после первого выскабливания, через 2 часа появилось кровотечение из половых путей, что потребовало повторного выскабливания полости матки. С этого момента стали беспокоить боли в нижней части живота, на 3 сутки после аборта поднялась температура тела. Объективно: пульс 90, АД 120/80, температура тела 37,6С, живот мягкий. умерено болезнен в надлобковой области, мышечного дефанса нет, перитонеальные симптомы сомнительны в этой области. Мануально: экскурсия шейки матки болезнена, задний свод влагалища болезнен, тело матки увеличено до 5 недель беременности, болезнено, область придатков без образований, умерено болезненна с обеих сторон, параметрий без инфильтратов и образований. Выделения кровяные, темные в умеренном количестве. На УЗИ: тело матки размерами 8,0х6,0см. полость матки расширена незначительно (3,5х1,0см.) с жидкостным содержимым. В позадиматочном пространстве жидкость объемом до 50,0мл. При пункции заднего свода влагалища получена темная старая кровь с примесью гноя. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево. Сформулировать наиболее вероятный диагноз: гематометра с рефлюксом маточной крови в брюшную полость, эндометрит, пельвиоперитонит, перфорация матки во время аборта, внематочная беременность. Выбрать рациональные дополнительные методы исследования и вмешательства, которые бы помогли установить правильный диагноз в данном случае: компьютерная томография, рентгенография брюшной полости, лапароскопия, традиционная лапаротомия, гистероскопия.
13. Больная 15 лет, половой жизнью не живет. Жалуется на боли в нижней части живота, усиливающиеся в период менструаций. Менструации с 12 лет, регулярные, по 4-5 дней, скудные. Данный характер болей беспокоит с 14 лет. В последнее время боли в период менструаций значительно усилились, а в межментруальный период полностью не исчезают. Объективно: гемодинамика не страдает, температура тела нормальная, живот мягкий, средней интенсивности болезненность в надлобковой области, больше слева. Там же определяется верхний полюс тугоэластического, болезненного, с четкими контурами, малоподвижного образования исходящего из малого таза, размерами 12,0х12,0см. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул и диурез не нарушены. Ректальное исследование: начиная с проекции нижней трети влагалища, определяется тугоэластическое, болезненное, неподвижное образование с четкими контурами, размерами 18,0х12см., пролабирующее в область ампулы прямой кишки и восходящее вверх в надлобковую область - влево. Слизистая прямой кишки не изменена, образований, исходящих из стенок прямой кишки нет. Инфильтрации нет. Тело матки и придатки недостижимы для пальпации из-за вышеописанного образования. На исследующем пальце – обычный кал. Выделения из влагалища – менструальная кровь. УЗИ: большое однокамерное жидкостное образование исходящее из забрюшинных отделов малого таза. Матка размерами 75х 65мм., полость расширена до 3,5см. с жидкостным содержимы. Визуализируются оба яичника нормальных размеров. Выбрать наиболее вероятный диагноз в данном случае: перекрут кисты яичника, напраженная параовариальная киста, опухоль дистального отдела кишечника, опухоль забрюшинных структур таза, миома матки, дистопия левой почки с гидронефротической трансформацией, интралигаментарная напряженная киста яичника, аномалия развития влагалища (неполная атрезия нижней трети влагалища) гематокольпос. Выбрать метод исследования и вмешательства, позволяющий установить правильный диагноз: компьютерная томография, МРТ, рентгенография таза, экскреторная урография, вагиноскопия (без повреждения девственной плевы), колоноскопия, иригография, трансвагинальная (без повреждения девственной плевы) пункция образования под контролем УЗИ.
14. Больная 62 лет, менопауза 10 лет, 2 родов и 3 аборта в анамнезе. Страдает ГБ, сахарным диабетом. За 3 часа до обращения упала в ванной комнате (промежность на край ванны). Жалуется на боли в области промежности, опухолевидное образование в области промежности. Объективно: гемодинамика не страдает (отмечается рабочее АД -140/90). Живот мягкий безболезненный. В области правой большой и малой половой губы визуализируется напряженное опухолевидное образование размерами 10,0х12,0см. Кожа над ним синюшная, пальпация резко болезненна. При влагалищном исследовании данное образование распространяется до средней трети влагалища. Диагноз. Выбрать необходимое дополнительное обследование: УЗИ, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, коагулограмма, сахар крови, общий анализ крови, биохимическое исследование крови. Выбрать адекватный способ лечения: пункция образования, вскрытие образования, консервативное ведение.
15. Больная 22 лет, считает себя беременной. Жалуется на тошноту, рвоту, боли в нижней части живота, преимущественно справа. Боли начались 6 часов назад, тошнота – 2 часа назад, была однократная рвота. Объективно: температура тела нормальная, пульс 80, АД 110/70, язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, обычной формы, участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации в правой подвздошной области. Там же положительный симптом Ровзинга, Бартамье-Михельсона. Над лоном пальпируется округлое, безболезненное образование с четкими контурами, исходящее из малого таза. Мануально: тело матки увеличено до 13-14 недель беременности, гравидарные признаки, область придатков слева без особенностей, пальпация придатков справа вызывает болезненность. Выделения светлые. УЗИ: признаки прогрессирующей маточной беременности 13-14 недель, локальное утолщение миометрия по передней стенке матки, придатки без особенностей. Сконструировать наиболее вероятный диагноз: угроза прерывания беременности, острый аппендицит, кишечная колика, ранний токсикоз беременности. Выбрать дополнительное обследование, позволяющее установить правильный диагноз: коагулограммы, общий анализ крови, анализ мочи, рентгенография брюшной полости, моча на кетоновые тела.
16. Больной 48 лет, проведена экстирпация матки с придатками по поводу симптомной миомы матки. Протекают 3 сутки послеоперационного периода. Предыдущие 2 дня протекали без существенных особенностей. На 3сутки после операции жалуется на боли в правой поясничной области. Температура тела 37,3С, пульс – 80, АД 120/80, живот мягкий, слегка болезнен в области оперативного вмешательства, повязка сухая. По дренажной трубке – серозно-геморрагическое отделяемое в небольшом количестве. Перистальтика кишечника нормальная, газы отходят, стул был, диурез не нарушен, симптом покалачивания в правой поясничной области положительный. При влагалищном исследовании: культя влагалища не инфильтрирована, состоятельна, область малого таза без инфильтратов и образований. В общем анализе крови анемия легкой степени, лейкоцитоза нет. В общем анализе мочи: эритроциты измененные и не измененные в большом количестве, лейкоцитов -40. УЗИ – отмечается гидронефроз 2 степени справа, расширение начальных отделов мочеточника слева без особенностей. Сконструировать наиболее вероятный диагноз: правосторонний пиелонефрит; суправезикальная абструкция правого мочеточника на почве мочекаменной болезни; ятрогенная перевязка правого мочеточника; ятрогенное повреждение правого мочеточника, мочевой затек. Выбрать рациональные дополнительные методы исследования и манипуляции: хромоцистоскопия, экскреторная урография, компьютерная томография, МРТ, обзорная урография, катетеризация мочеточников. Выбрать рациональный метод лечения: консервативный, перкутанная нефростомия, релапаротомия для восстановлению правого мочеточника.
17. Больная 64 лет. Жалуется на кровяные выделения из половых путей, возникшие 2 месяца назад. В возрасте 50 лет наступила менопауза, продолжавшаяся до момента появления вышеуказанного кровотечения. Объективно: пульс 80, АД 130/80, температура тела нормальная. Живот мягкий, безболезненный, образований нет. Мануально: шейка матки без изменений, тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, подвижно, безболезненно. Область придатков матки и параметрий без инфильтратов и образований. Выделения кровяные, умеренные. УЗИ: матка размерами 75х68мм., миометрий однородный, полость матки незначительно расширена, эндометрий толщиной 28мм., в полости матки незначительное жидкостное содержимое. Выбрать правильный диагноз: симптомная миома матки, саркома матки, аденокарцинома матки. Выбрать рациональный метод дополнительного обследования: компьютерная томография, МРТ, гистероскопия, гистологическое исследование эндометрия. Выбрать правильный метод лечения: эмболизация маточных сосудов, тотальная гистерэктомия, гормональный гемостаз, выскабливание полости матки с целью гемостаза, консервативная гемостатическая терапия. Необходимая консультация смежных специалистов: онкогинеколог, хирург, терапевт.
18. У больной 24 лет протекают 5 сутки после операции кесарева сечения. Анамнез не отягощен. Показанием к кесареву сечению явилась слабость родовой деятельности в первом периоде родов на фоне преэклампсии. Длительность родового акта – 12 часов, безводный период – 6 часов. Извлечен живой плод массой 4000,0гр. Кровопотеря – 700,0мл. На 2 сутки после операции – гипертермия до 38С, развился парез кишечника со вздутием живота, не поддается консервативной терапии. Со вторых суток повязка промокает сукровичным содержимы, что требует двукратной в день замены повязки. Послеоперационная рана не гиперемирована, без инфильтрации. Объективно: температура тела – 37,8С, пульс 100, АД 120/80. Одышка в покое, аускультация легких без особенностей. Живот вздут, крайне вялая перистальтика кишечника. При пальпации живот мягкий, умеренно болезнен во всех отделах, дефанса нет, симптомы раздрожения брюшины сомнительны. Газы отходят с трудом, стула не было. Диурез не нарушен. УЗИ: резко выраженный пневматоз кишечника, прослойки жидкости в малом тазу и между петлями кишечника. Тело матки размерами 18,0х 12,0см., полость расширена до 3,0см. жидкостное содержимое. Придатки, параметрий без особенностей. В области шва на матке – признаки инфильтрации, частичной несостоятельности. Влагалищное исследование: шейка матки пропускает два исследующих пальца, тело матки увеличено до 20 недель беременности, болезненное, пастозное. Область придатков – без особенностей. Передний параметрий инфильтрирован. Выделения сукровичные с ихорозным запахом. Составить диагноз: тяжелый послеоперационный парез кишечника; эндомиометрит; метрофлебит; гемоперитонеум; вялотекущий перитонит; несостоятельность шва на матке; субинволюция матки; эвентерация. Тактика ведения: консервативная; лаваж полости матки; релапаротомия.
