o`zb   рус   eng
Медицинский портал Узбекистана
 Победитель интернет фестиваля национального домена 2013
Главная Поиск Обратная связь Карта сайта Версия для печати rss

Подписка на рассылку

Медицинские журналы

Развитие первичной медико-санитарной помощи

РАЗВИТИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

В УЗБЕКИСТАНЕ:

ДОСТИЖЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ

Аналитический обзор

Ташкент, Узбекистан

2013

Уважаемые читатели!

Smiley faceМеждународное признание потенциала и роли первичной медико-санитарной помощи как важной части системы здравоохранения в укреплении здоровья личности и общества продолжает неуклонно расти. В связи с этим, реформирование первичного звена здравоохранения является частью кардинальных и всесторонних перемен в общественной и социальной жизни людей во всем мире.

В 2013 г. мировая общественность отметила 65-ю годовщину создания Всемирной организации здравоохранения и 35-летие Алма-Атинской декларации по первичной медико-санитарной помощи, принятой в 1978 г.

В честь этих знаменательных событий мне особенно приятно на страницах данного аналитического обзора представить опыт Республики Узбекистан по развитию первичной медико-санитарной помощи в рамках Государственной программы реформирования системы здравоохранения в Республике Узбекистан. Развитие первичного звена здравоохранения в нашей стране стало возможным в результате активной поддержки государства и посредством принятия целенаправленных политических мер, предпринятых с первых дней независимости. Меры государственной политики были комплексными и предусматривали действия по обеспечению всеобщего доступа населения к медицинским услугам, принятия конкретных действий в области профилактики, пропаганды здорового образа жизни и межсекторальных законодательных актов, содействующих охране здоровья населения.

Надеюсь, что представленный аналитический обзор позволит оценить опыт развития ПМСП и даст возможность определить приоритеты для будущих инвестиций и направления дальнейшего развития системы здравоохранения.

Профессор А.В. Алимов

Министр здравоохранения

Республики Узбекистан

РЕЗЮМЕ

Данный аналитический обзор представляет основные результаты анализа реформ первичной медико-санитарной помощи в Узбекистане, в частности, развития общей врачебной практики за последние 10-15 лет. Данный отчет был инициирован Министерством здравоохранения Республики Узбекистан по результатам Республиканской конференции развития ПМСП, проведенной в сентябре 2010 г., а также поддержан Европейским региональным бюро ВОЗ и Представительством ВОЗ в Узбекистане в рамках двухлетнего двухстороннего соглашения 2012-2013 гг. При разработке документа был использован инструмент ВОЗ по оценке ПМСП (Primary Care Evaluation Tool - PCET). Использование оценочного инструмента позволило провести всесторонний анализ функционирования системы первичной медико-санитарной помощи по 4 основным сферам: управление, генерирование ресурсов, финансирование и предоставление услуг на уровне ПМСП.

Обзор создан технической группой на основе проведенного анализа имеющихся в стране документов, материалов и отчетов национальных и международных экспертов, опубликованных за последние 10-15 лет. В основу его положены официальные отчеты Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, а также отчеты Всемирной организации здравоохранения и проекта «Здоровье-1 и 2» Всемирного банка.

В отчете представлены основные успехи страны по реформе ПМСП, особенно подчеркнуты достижения в области реструктуризации системы здравоохранения с фокусом на первичном звене здравоохранения (ПЗЗ), в частности: введение института общей врачебной/семейной практики и среднего медицинского персонала общей практики с преобразованиями в области медицинского образования и оснащением необходимым оборудованием. Проведен обзор и совершенствование нормативно-правовой базы, введены новые механизмы финансирования, приложены усилия к внедрению должности финансовых менеджеров и подготовке руководителей учреждений ПМСП. Наряду со значительными достижениями в данной публикации также представлены направления, требующие дополнительного внимания, такие как принятие решений, основанных на фактах, обеспечение качества предоставляемых услуг, создание устойчивой системы мониторинга и оценки, координация и преемственность деятельности ПМСП с другими специализированными службами. Вместе с этим авторы попытались представить основные способствующие и препятствующие факторы для дальнейшего совершенствования системы здравоохранения, внимание к которым поможет в дальнейшем эффективном планировании продолжающейся реформы ПМСП.

Ключевые слова

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ – PRIMARY HEALTH CARE

РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - HEALTH CARE REFORMS

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ - GOVERNANCE/STEWARDSHIP

ГЕНЕРИРОВАНИЕ РЕСУРСОВ - RESOURCE GENERATION

ФИНАНСИРОВАНИЕ - FINANCING

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ - DELIVERING SERVICES

Содержание

РЕЗЮМЕ ............................................................................................................................................................................................3

СОДЕРЖАНИЕ ..................................................................................................................................................................................4

АВТОРЫ ДАННОГО ДОКУМЕНТА...............................................................................................................................................7

ВЫРАЖЕНИЕ БЛАГОДАРНОСТИ .................................................................................................................................................7

ПРЕДИСЛОВИЕ ................................................................................................................................................................................8

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ............................................................................................................................................................9

А. ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................................................................................9

Б. ЦЕЛЬ И МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ ........................................................................................................................................... 13

С. ОПИСАНИЕ ЧЕТЫРЕХ СФЕР ОЦЕНКИ ПМСП ........................................................................................................................ 13

РАЗДЕЛ 1. ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПМСП. ............................................................................................................ 17

1.1 РАЗРАБОТКА ПОЛИТИКИ..................................................................................................................................................... 17

1.2 УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПОМОЩИ И ФОРМИРОВАНИЕ РЕСУРСОВ .................................................................... 19

1.3 КАДРОВАЯ ПОЛИТИКА ........................................................................................................................................................ 22

1.4 МЕХАНИЗМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА УСЛУГ ПМСП.......................................................................... 22

1.5 УСЛОВИЯ ДЛЯ РЕАГИРОВАНИЯ И СТРАТЕГИЯ ЭФФЕКТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПМСП ................................................... 23

1.6 ОБОБЩЕННЫЙ SWOT АНАЛИЗ ПО РАЗДЕЛУ ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПМСП В УЗБЕКИСТАНЕ ........................ 28

1.7 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ ................................................................................................................................................... 32

РАЗДЕЛ 2. ГЕНЕРИРОВАНИЕ И ФОРМИРОВАНИЕ РЕСУРСОВ ПМСП............................................................................. 33

2.1 КАДРОВЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ..................................................................................................................................................... 33

2.2 ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ....................................................................................................................................... 40

2.3 ОСНАЩЕНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ ........................................................................................................... 50

2.4. ОБОБЩЕННАЯ SWOT-ТАБЛИЦА ГЕНЕРИРОВАНИЯ РЕСУРСОВ НА УРОВНЕ ПМСП В УЗБЕКИСТАНЕ............................ 52

2.5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ ................................................................................................................................................... 59

РАЗДЕЛ 3. ОБЗОР СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ И СТИМУЛИРОВАНИЯ ПМСП .................................................... 60

3.1 ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН .............................. 60

3.2 ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПОДУШЕВОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ПМСП.................. 67

3.3 АНАЛИЗ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ....................................................................................................................... 70

3.4 МЕХАНИЗМЫ СТИМУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ ПМСП ............................................... 76

3.5 АНАЛИЗ ФИНАНСОВОЙ ДОСТУПНОСТИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ................................................................................................. 81

3.6 ОБОБЩЕННАЯ SWOT-ТАБЛИЦА ФИНАНСИРОВАНИЯ ПМСП В УЗБЕКИСТАНЕ.............................................................. 83

3.7 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ ................................................................................................................................................... 89

РАЗДЕЛ 4. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ..................................................................................................... 91

4.1 ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ................................................................................................................................ 91

4.2 НЕПРЕРЫВНОСТЬ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ............................................................ 96

4.3 КООРДИНАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ............................................................................................................................ 100

4.4 КОМПЛЕКСНОСТЬ И ВСЕОБЪЕМЛЕМОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ............................................................... 104

4.5 ОБОБЩЕННАЯ SWOT-ТАБЛИЦА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА УРОВНЕ ПМСП В УЗБЕКИСТАНЕ ................. 110

4.6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ ................................................................................................................................................. 116

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ .............................................................................................................................................................. 117

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПМСП ................................................................... 120

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ССЫЛКИ ........................................................................................................................................................ 123

Список сокращений

АБР Азиатский банк развития
АГ Артериальная гипертензия
АД Артериальное давление
АПУ Амбулаторно-поликлиническое учреждение
ВБ Всемирный банк
ВВП Валовой внутренний продукт
ВИЧ/СПИД Вирус иммунодефицита человека/Синдром приобретенного иммунодефицита
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ВОП Врач общей практики
ВУЗ Высшее учебное заведение
ГАВИ Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации
ГВП Городской врачебный пункт
ДМ Доказательная медицина
ЕРБ ВОЗ Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения
ЕС Европейский Союз
ЖДА Железодефицитная анемия
ЗОЖ Здоровый образ жизни
ИВБДВ Интегрированное ведение болезней детского возраста
ИТ Информационные технологии
КИС Компьютеризированная информационная система
КМ Кабинет Министров
ЛП Лекарственные препараты
ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение
МАГАТЭ Международное агентство по атомной энергии
МАИР Международное агентство по изучению рака
МЛО Межличностное общение
НИЗ Неинфекционные заболевания
ННО Неправительственная некоммерческая организация
НМО/НПО Непрерывное медицинское образование/непрерывное профессиональное образование
НПК Непрерывное повышение квалификации
ОВП Общая врачебная практика
ОРВИ Острая респираторная вирусная инфекция
ПЗЗ Первичное звено здравоохранения
ПиПК Переподготовка и повышение квалификации
ПК Повышение качества
ПМСП Первичная медико-санитарная помощь
РИЛС/РНЛС Рациональное использование лекарственных средств/Рациональное назначение лекарственных средств
РМО/ЦРБ Районное медицинское объединение/Центральная районная больница
СБРП «Здоровье- 1,2» и УЗЖД Совместное бюро реализации проектов Здоровье 1,2 и Укрепление здоровья женщин и детей
СВ Семейный врач
СВА Сельская врачебная амбулатория
СВП Сельский врачебный пункт
СНГ Содружество независимых государств
СМ Семейная медицина
СМИ Средства массовой информации
СП Семейная поликлиника
ССЗ Сердечно-сосудистые заболевания
СУБ Сельская участковая больница
ТБ Туберкулез
ТашИУВ Ташкентский институт усовершенствования врачей
ТашПМИ Ташкентский педиатрический медицинский институт
ТМА Ташкентская медицинская академия
УВЦ Учебно-врачебный центр
УЗИ Ультразвуковое исследование
ФАП Фельдшерско-акушерский пункт
ФOМСиР Фонд материального стимулирования и развития
ХПН Хроническая почечная недостаточность
ЦДМ Центр доказательной медицины
ЦРМП Центральная районная многопрофильная поликлиника
ЭКГ Электрокардиография
ЭФГДС Эзофагогастродуоденоскопия
ЮНИСЕФ Детский Фонд ООН
ЮНФПА Фонд ООН в области народонаселения
ЮСАИД Агентство США по международному развитию
JICA Японское агентство международного сотрудничества

Авторы данного документа

Д-р Дильбар Мавлянова, тренер ВОП, ТашПМИ

Д-р Роза Мухамедиярова, координатор ЦБРП «Здоровье-3»

Д-р Севиль Абдурахимова, координатор ЦБРП «Здоровье-3»

Д-р Фархад Фузайлов, координатор ЦБРП «Здоровье-3»

Д-р Елена Цой, национальный сотрудник, Представительство ВОЗ в Узбекистане

Выражение благодарности

Данный обзор проведен при полной поддержке Министерства здравоохранения Республики Узбекистан в лице министра г-на Алимова А.В.

Авторы выражают особую благодарность Представительству ВОЗ в Узбекистане в лице г-на Асмуса Хаммериха, Главы Представительства, а также Европейскому Региональному Бюро ВОЗ, в частности, д-ру Hans Kluge, г-ну Juan Tello, г-же Christine Beerepoot и г-же Валентине Балтаг за оказанную поддержку данной инициативы.

Со стороны Министерства здравоохранения Республики Узбекистан было оказано важное техническое содействие в обсуждении, согласовании и рецензировании документа со стороны г-на Миразимова Д.Б., начальника ГУOЛПП МЗ РУз, и г-жи Пулатовой Г.Р., ведущего специалиста данного управления; ценный вклад и дельные комментарии были представлены г-ном Хашимовым Б.А. начальником ГУФЭиП; г-жой Одиловой Б.Т., главным специалистом ГУOЛПП, г-ном Хакимовым В.А., начальником Андижанского ОУЗ; г-ном Шариповым Ф.Р., начальником Сырдарьинского ОУЗ; г-ном Асадовым Д.А., заведующим кафедрой организации, экономики и управления здравоохранением, ТашИУВ; г-ном Гадаевым А.Г., профессором кафедры подготовки ВОП с эндокринологией ТМА.

Огромная признательность выражается команде сотрудников и консультантам Всемирного банка по Европе и Центральной Азии, в частности, г-же Сусанне Хайрапетян, г-ну Antonio Giuffrida и г-же Грете Росс.

Авторы выражают огромную благодарность г-же Martina Pellny, независимому консультанту ВОЗ, г-же Виктории Еолян за редакцию английской и русской версий отчета, а также г-же Гульрух Рахматуллаевой за перевод на английский язык.

Предисловие

Тридцать пять лет прошло с момента, когда Алма-Атинская декларация, принятая на международной конференции в 1978 г., выдвинула ПМСП во главу “повестки дня” политики здравоохранения, указывая на необходимость незамедлительных мер со стороны правительств всех стран, работников в сфере здравоохранения и международной общественности в целях охраны и укрепления здоровья всех народов мира.

Данная Декларация дает следующее определение первичной медико-санитарной помощи:

ПМСП составляет важную часть медико-санитарного обеспечения и базируется на практических научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях, которые должны быть повсеместно доступны как отдельным лицам, так и семьям при их всестороннем участии в этой работе и при таких затратах, которые может себе позволить община и страна на каждом этапе своего развития в духе самостоятельности и самоопределения.

Хотя за этот период здравоохранение претерпело значительные изменения на глобальном уровне, ценности, освещенные в Алма-Атинской декларации остались неизменными.

«Идя вперед, важно извлекать уроки из прошлого, а оглядываясь назад, становится ясно, что в будущем мы можем добиться большего» - говорится в приветственной речи Генерального директора ВОЗ д-ра Маргарет Чен к «Докладу о состоянии здравоохранения» 2008 г., который вновь обращается к масштабному представлению о ПМСП как о комплексе ценностей и принципов, направляющих развитие систем здравоохранения. Название доклада подчеркивает безотлагательность поставленных в нем задач: «Первичная медико-санитарная помощь: Сегодня актуальнее, чем когда-либо» (10).

За последние 30 лет общее положение в области здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ значительно улучшилось, несмотря на значительные изменения в структуре и тенденциях возникновения болезней, демографических характеристиках, а также несмотря на воздействие основных факторов риска и опасностей в быстро меняющихся социально-экономических условиях. Вместе с этим обозначены основные тенденции в направлении более интегрированной модели медико-санитарной помощи и расширения гибкости в финансировании и организации систем здравоохранения. Правительства стран продолжают переосмысливать роли и обязанности в отношении здоровья населения, в частности, эффективной разработки и реализации политики в области здравоохранения.

В Узбекистане крупномасштабные реформы в системе здравоохранения, происходящие в течение последних 10-15 лет, также способствуют повышению роли ПМСП. Программы реформирования всецело направлены на обеспечение гарантий по улучшению доступа граждан страны к качественному здравоохранению, на приближение системы здравоохранения к индивидуальным потребностям пациентов и общества в целом; а также на обеспечение оптимального распределения ресурсов в секторе здравоохранения и повышение их рентабельности.

Реформы здравоохранения в Узбекистане были в значительной степени вызваны сложностью сохранения обширной сети медицинских учреждений при снижении расходов на здравоохранение. Первый важный шаг на пути к реформированию сектора здравоохранения Узбекистана был сделан в 1996 г. с принятием Закона «Об охране здоровья граждан» (5). В 1998 г. за ним последовал Указ Президента о реформировании системы здравоохранения. На тот момент были предприняты две главные следующие друг за другом инициативы, направленные на реструктуризацию ПМСП – проекты «Здоровье 1 и 2», осуществляемые в сотрудничестве между Всемирным банком и правительством Узбекистана. Новые подходы предусматривали создание института общей врачебной практики, введение новых принципов организации, управления и финансирования, а также мониторинг и оценку деятельности учреждений ПМСП.

Данный аналитический обзор результатов проводимых в стране реформ основан на тщательном изучении официальных публикаций и материалов о развитии ПМСП со стороны правительства и осуществляемых международных проектов в этой области. Этот анализ выполнен с использованием международных подходов и инструментов оценки ПМСП, а также в сравнении с международной практикой ведущих стран с развитой семейной или общей врачебной практикой.

А. ВВЕДЕНИЕ

Общая характеристика страны и системы здравоохранения

Узбекистан является одним из крупнейших государств Центральной Азии. Общая площадь страны 447,4 тыс. км2, плотность населения 63,4 человек на кв. км. По территории Узбекистан среди стран постсоветского пространства занимает 5 место. Средняя численность населения республики на 1 января 2013 г. составила 29 993,5 тыс. человек, из них 51,4% проживают в городской местности и 48,6% - в сельской местности. По численности населения Узбекистан занимает первое место среди стран Центральной Азии.

Сельское хозяйство до настоящего времени обеспечивает более 40% чистого продукта материального производства. До недавнего времени основной монокультурой являлся хлопок. В стране высоко развита энергетика, химическая и нефтегазовая промышленность, машиностроение и другие отрасли. Имеются богатые природные ресурсы минералов, газа и золота.

По административно-территориальному признаку страна делится на 12 областей и Республику Каракалпакстан. Всего в республике – 157 сельских районов, 119 городов и 114 городских поселков.

Республика Узбекистан относится к числу государств с относительно «молодым» населением. Доля детей в возрасте 0-15 лет на начало 2012 г. составила 28,1% от общей численности населения, а доля населения старше трудоспособного возраста – 5,9%. Средний уровень рождаемости по итогам 2012 г. составил 21,0, смертность – 4,9 на 1 000 населения. Естественный прирост населения составил 16,1 на 1 000 населения.

С первых дней независимости в Узбекистане начались коренные преобразования в системе здравоохранения, которая прежде характеризовалась централизованной структурой, несовершенством механизмов управления и неспособностью в полной мере удовлетворить потребности населения в медицинских услугах.

К началу 90-х гг. прошлого столетия Узбекистан имел достаточно развитую на тот момент систему здравоохранения. Этот период характеризовался экстенсивным развитием системы здравоохранения, централизованной структурой и несовершенством экономических механизмов управления отраслью. Финансирование здравоохранения производилось на число коек в медицинских стационарах, что приводило к их наращиванию, при этом рост базы медицинских учреждений происходил без учета реальной потребности населения в медицинских услугах. Медицинские учреждения были оснащены устаревшим оборудованием, которое было не в состоянии обеспечивать высококачественную диагностику и, соответственно, лечение. Во многих случаях из-за отсутствия оборудования и недостаточной квалификации персонала не было возможности оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь даже в специализированных клиниках. Более того, система здравоохранения оказалась совершенно не готовой к новым требованиям времени в условиях перехода страны к рыночной системе экономических отношений. На ранней стадии переходного периода в республике ухудшились отдельные показатели здоровья населения, так, например, отмечался рост материнской и детской смертности, увеличилось число инфекционных заболеваний, что привело к сокращению продолжительности жизни населения, являющейся интегральным и результирующим показателем состояния здоровья населения.

Таким образом, существующая система здравоохранения такого качества не отвечала требованиям времени и была не в состоянии обеспечивать население здравоохранением достойного уровня.

Во второй половине 90-х гг. Министерство здравоохранения при поддержке Правительства Республики Узбекистан начинает проведение полномасштабных реформ здравоохранения, направленных на повышение доступа населения к качественной, эффективной и безопасной медицинской помощи.

Основными направлениями реформ в здравоохранении стали:

  • принципиально новые подходы к построению системы здравоохранения, развитию его инфраструктуры, направленные на создание равных условий получения населением бесплатной первичной медицинской помощи, как в городской, так и в сельской местности;
  • новый концептуальный и практический подход в вопросах материнства и детства, направленный на создание условий для рождения и воспитания здорового поколения;
  • создание принципиально новой целостной системы экстренной медицинской помощи населению на всех административно-территориальных уровнях;
  • значительное расширение финансовых источников отрасли, в том числе за счёт развития платного и частного здравоохранения;
  • оптимизация системы финансирования отрасли, в первую очередь, за счёт концентрации бюджетных средств на первичном звене, амбулаторно-поликлиническом лечении и профилактике вместо неэффективного использования дорогостоящего коечного фонда.

В настоящее время в Республике Узбекистан действует единая система здравоохранения, которая представляет собой совокупность государственной, частной и других служб здравоохранения (структура организации системы здравоохранения приведена на схеме 1).

В ходе проводимых реформ Министерству здравоохранения наряду с другими министерствами, ведомствами и неправительственными организациями было поручено реализовать ряд программ, основными направлениями которых являются: совершенствование системы охраны репродуктивного здоровья населения, скрининг матери и ребёнка, развитие системы непрерывного обучения, повышения квалификации специалистов и уровня знаний населения в области охраны репродуктивного здоровья, улучшение медицинской культуры, расширение международного сотрудничества по улучшению репродуктивного здоровья женщин, рождения и воспитания детей и укрепление материально-технической базы учреждений детства и родовспоможения. Ведущим звеном в реализации вышеуказанных программ явилась первичная медико-санитарная помощь.

Реализация государственных программ дала заметные позитивные результаты по оздоровлению матерей и детей. Увеличился охват женщин контрацептивными средствами с 13,0% в 1991 г. до 52,1% в 2011 г. Снизился показатель младенческой смертности с 35,5 в 1991 г. до 10,2 в 2012 г. на 1 000 живорожденных. Показатель материнской смертности снизился с 65,3 в 1991 г. до 21,2 на 100 000 живорожденных в 2012 г.

Схема 1. Организационная структура системы здравоохранения Республики Узбекистан

Наряду с этим в Узбекистане создана национальная модель экстренной медицинской помощи. В процессе преобразований она была централизована и теперь координируется единым Республиканским научным центром экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП), который имеет филиалы во всех областных центрах. Кроме того, в 171 населённых пунктах страны в центральных районных и городских больницах созданы отделения экстренной медицинской помощи. Преимущества созданной службы от дореформенной в том, что здесь сконцентрированы высококвалифицированные специалисты, которые необходимы для оказания помощи пациентам, нуждающимся в экстренной медицинской помощи.

На новый уровень развития выходит служба оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи. Сегодня она представлена профильными научно-исследовательскими институтами и специализированными научно-практическими центрами республиканского значения, которые разрабатывают новые медицинские технологии, государственные стандарты качества услуг и внедряют достижения мировой медицины в отечественную практику здравоохранения.

Вместе с тем сердцевиной направляющего развития в системе здравоохранения была и остается ПМСП, которая должна обеспечивать равноправие, социальную

справедливость, всеобщий доступ и полный охват населения бесплатными первичными медицинскими услугами.

Важной составляющей реформ в отношении первичной медико-санитарной помощи является формирование института врача общей практики.

За последние годы Узбекистан достиг определенного прогресса в структурных реформах ПМСП, но на данном этапе не все проблемы решены в сфере координации ключевых функций ПМСП. Все ещё имеют место недостаточно эффективное предоставление профилактических и общих медицинских услуг, слабая координация и преемственность систем ухода и направлений пациентов, а также недостаточно эффективное использование ресурсов.

Проведение регулярной оценки и исследований эффективности и функционирования играют все более важную роль в реформе здравоохранения. Такая информация необходима для принятия решений на основе доказательств и фактов в сфере управления системой здравоохранения для достижения наилучших результатов. Кроме того, демографические и эпидемиологические изменения вносят необходимость адаптации систем здравоохранения к новым требованиям в отношении здоровья населения. Это требует оценки ответных мер со стороны медицинских услуг, ориентированных на пациентов.

Данный аналитический обзор проводимых реформ в области ПМСП в Узбекистане имеет особую актуальность, так как послужит открытию диалога между государственными, общественными и международными организациями, что позволит разработать стратегические направления дальнейшего развития первичной медико-санитарной помощи в условиях глобализации проблем меняющегося мира.

Б. ЦЕЛЬ И МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ

Целью данного аналитического исследования является обзор и осмысление опыта развития ПМСП в Узбекистане за последнее десятилетие. Данный обзор поможет в определении хода реформ ПМСП, их соответствия концепции ВОЗ по развитию первичной медико-санитарной помощи и выработке рекомендаций для последующего диалога и определения приоритетов для будущих инвестиций и направлений дальнейшего развития.

В качестве основного инструмента оценки был использован аналитический обзор соответствующей литературы и отчетов о ранее проводимых независимых исследованиях по качеству медицинских услуг ПМСП, в том числе национальные публикации и исследования по оценке реформ первичного звена здравоохранения и домохозяйств в Узбекистане, проводимые при поддержке Всемирного банка, доклады и отчеты о системах здравоохранения и реализованных проектах, опубликованные Всемирной организацией здравоохранения и Европейской обсерваторией, и другие официальные публикации. Платформой для проводимого анализа явились четыре основные направления реформ ПМСП, включающие обеспечение всеобщего охвата медицинской помощью, сферу качества предоставления услуг, а также реформы государственной политики, управления и финансирования ПМСП. Каждое из выбранных направлений позволило оценить соблюдение основных принципов концепции ВОЗ «Здоровье для всех»: принцип справедливости, принцип ориентации системы на потребность людей, принцип

укрепления и охраны здоровья населения и принцип улучшения работы органов здравоохранения.

С. ОПИСАНИЕ ЧЕТЫРЕХ СФЕР ОЦЕНКИ ПМСП

Общей целью системы здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения на протяжении всей жизни людей. Система здравоохранения направлена на достижение трех основных целей (20,22), как показано ниже:

  • улучшение состояния здоровья (лучший статус здоровья и снижение неравенства в отношении здоровья);
  • повышение способности реагировать на ожидания населения, включающие уважение к личности (в том числе, уважение достоинства, соблюдение конфиденциальности и независимости) и ориентацию на пациента (в том числе незамедлительное внимание, доступ к услугам, качество элементарных удобств и выбор поставщика);
  • гарантия финансовой справедливости (в том числе в отношении домохозяйств, система национальных счетов здравоохранения, защита от финансовых рисков, связанных с медицинской помощью).
  • Уровень достижения этих целей в конечном итоге отражает производительность системы в целом. Эффективность определяется путем оценки того, каким образом организованы следующие четыре основные функции (21):

  • управление;
  • формирование или генерирование ресурсов;
  • финансирование;
  • предоставление услуг.

Эти четыре сферы деятельности можно применить как ко всей системе здравоохранения в стране, так и на уровне ПМСП с учетом её особенностей.

На рис. 1 ниже приведены все функции системы здравоохранения и их взаимосвязь с целями системы здравоохранения.

Рисунок 1: Функции и цели системы здравоохранения в принципиальной схеме ВОЗ

Четыре основные сферы системы здравоохранения, определяющие и регулирующие деятельность ПМСП, описаны ниже.

  • Стратегическое управление представляет собой определение стратегических направлений в системе здравоохранения, а также установление и поддержание главных принципов и правил (например, относящихся к роли закупщиков и поставщиков услуг, а также пациентов). Оно касается управления, использования информации для получения отзывов и проведения мониторинга, координации и регулирования на различных уровнях. Разработка политики в отношении планирования кадровых и материальных ресурсов, нормативно-правовой базы для обеспечения высокого качества услуг, а также защиты прав потребителей является частью функции стратегического управления системы первичной медико-санитарной помощи.
  • Стратегическое управление условно можно подразделить на следующие шесть подфункций: общий дизайн системы, оценка функционирования, определение приоритетов, регулирование системы на различных уровнях, межсекторальная пропаганда и защита прав потребителей медицинских услуг. Ведущая роль в разработке политических принципов стратегического управления системой здравоохранения остается за государством.

  • Финансирование , в целом, касается мобилизации, накопления и распределения денежных средств для удовлетворения медицинских потребностей людей, индивидуальных или коллективных (24). Функция финансирования в системах здравоохранения определена Мюрреем и Френком (23) как «процесс, в ходе которого средства, поступающие из первичных и вторичных источников, объединяются в накопительные фонды и выделяются на предоставляемые услуги». Здесь можно выделить три подфункции: сбор средств, аккумулирование фондов и оплата услуг, включая закупочную деятельность. Способ организации и выполнения этих подфункций влияет на доступ к медицинским услугам.
  • Формирование ресурсов: обеспечение сбалансированного разнообразия ресурсов для системы здравоохранения с тем, чтобы она функционировала должным образом. К необходимым ресурсам относятся материальные активы (оборудование, помещения), расходные материалы, кадровые ресурсы, а также знания и информация. Естественно, для обеспечения качества медицинской помощи навыки и знания поставщиков медицинских услуг должны быть актуальными и совместимыми с технологическими изменениями и изменениями в области доказательной медицины. Разработка политики, касающейся человеческого (физического) планирования ресурсов, и нормативно-правовой базы для обеспечения предоставления услуг высокого качества и защиты прав потребителей подпадает под руководствующую или управляющую функцию, однако реальное положение дел, касающихся объема рабочей силы и распределения и профессионального развития (обучения, непрерывного медицинского образования, научных исследований, производства знаний) обычно измеряется в функции генерации или формирования ресурсов.
  • Предоставление услуг включает в себя сочетание ресурсов, необходимых для производственного процесса в условиях определенного учреждения или организации, оказывающих медицинскую помощь (23). Это относится к профилактическим и лечебным услугам, предоставляемым отдельным пациентам и более крупным группам населения (например, санитарное просвещение, пропаганда здорового образа жизни и укрепление здоровья населения). Компонент предоставления услуг на уровне ПМСП характеризуется следующими подфункциями:
  • Доступность: возможность получить медицинскую помощь там, где это необходимо, и тогда, когда это необходимо; могут существовать физические, психологические и финансовые барьеры для доступа.
  • Непрерывность оказания медицинской помощи: медицинская помощь находится в соответствии с потребностями пациентов в течение более длительного периода и покрывает последовательные эпизоды оказания лечения и ухода; возможными аспектами являются информационная непрерывность (в отношении медицинской карты пациента), “продольная непрерывность” (с вовлечением дополнительных медицинских работников) и “межличностная непрерывность” (получение помощи в атмосфере постоянного доверительного контакта между пациентом и медицинским работником).
  • Координация: аспект предоставления услуг, обеспечивающий согласование планов лечения отдельных пациентов и представляющий собой важный элемент оперативности медицинских услуг. Координация необходима на стыке между первичной помощью и вторичной помощью, или между лечением и другими услугами.
  • Комплексность: насколько полный спектр услуг либо напрямую предоставляется врачом системы первичной медико-санитарной помощи, либо специально организован в другом месте. В системе первичной медико-санитарной помощи он относится к тому факту, что услуги включают в себя лечебную и реабилитационную помощь, психосоциальную поддержку, а также укрепление здоровья и профилактику заболеваний.

В мировой литературе можно найти ряд других подходов к измерению эффективности (22-27), однако все они используют аналогичные идеи или связанных с ними понятия.

В качестве вспомогательного инструмента для обеспечения полноты данного обзора использовался дополнительный инструмент оценки эффективности ПМСП – вопросник Европейского монитора ПМСП (43).

Раздел 1. Организация и управление ПМСП.

1.1 РАЗРАБОТКА ПОЛИТИКИ

В течение последних лет достигнут существенный прогресс в развитии здравоохранения. Поэтапно проводимые реформы различных организационных структур в итоге привели к формированию новой модели здравоохранения. Она является синтезом рациональных принципов предшествующей организационной модели и новых требований времени к качественной медицинской помощи с учетом специфики народонаселения (многочисленное сельское население и высокая доля детей и подростков). В настоящее время в Узбекистане сформирована широкая сеть государственных учреждений ПМСП, укомплектованных профессиональными врачами общей практики, оснащенных диагностическим и медицинским оборудованием и оказывающих населению бесплатную первичную медико-санитарную помощь.

Развитие ПМСП стало возможно при активной поддержке государства посредством принятия целенаправленных политических мер, предпринятых с первых дней независимости. При этом меры государственной политики были комплексными и предусматривали действия, необходимые для надлежащего функционирования системы здравоохранения в целом, обеспечения всеобщего доступа населения к медицинским услугам, принятия конкретных действий в области профилактики и пропаганды здорового образа жизни и разработки межсекторальных законодательных актов, содействующих охране здоровья населения.

Правовой основой охраны здоровья населения Узбекистана, в первую очередь, является Конституция Республики Узбекистан, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь, и Закон Республики Узбекистан «Об охране здоровья граждан» (1996 г.). Оба документа направлены на обеспечение гарантий прав граждан на охрану здоровья со стороны государства, формирование здорового образа жизни, правовое регулирование деятельности государственных органов, предприятий, учреждений, организаций, общественных объединений в области охраны здоровья граждан.

Конституция и Закон Республики Узбекистан «Об охране здоровья граждан» явились первым шагом, определившим комплексное реформирование системы здравоохранения, так как утвердили ряд глобальных основополагающих принципов по формированию национальной модели здравоохранения, таких как всеобщее право и социальную защиту здоровья, равный доступ населения к безопасным и качественным медицинским услугам, а также определили профилактику здоровья в качестве приоритета сектора здравоохранения.

Для дальнейшего совершенствования нормативно-правовой базы системы здравоохранения с целью полноценного функционирования отрасли были внесены изменения и дополнения в действующие законы Республики Узбекистан: «Об охране здоровья граждан», «О государственном санитарном надзоре», «О профилактике заболевания СПИД», «О лекарственных средствах и фармацевтической деятельности», «О принудительном лечении больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией». Введены в действие законы Республики Узбекистан «О профилактике заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О психиатрической помощи гражданам», «О защите населения от туберкулеза», «О донорстве крови и ее компонентов», «О профилактике микронутриентной недостаточности среди населения», «О профилактике

йододефицитных заболеваний», «Об ограничении распространения и употребления алкогольной и табачной продукции» и др.

Совершенствование нормативно-правовой базы системы здравоохранения позволило привести нормативные акты и подзаконные документы, регулирующие функционирование органов и учреждений системы здравоохранения, в соответствие с современными реалиями и с уровнем социально-экономических преобразований в обществе.

Указом Президента УП-2107 от 28 ноября 1998 г. была принята первая государственная программа, которая определила поэтапный подход к формированию национальной модели здравоохранения.

Государственная программа реформирования здравоохранения базируется на принципах неукоснительного соблюдения условий социальной защиты населения, всеобщей доступности гарантированного объема медицинской помощи, поэтапного перевода отдельных медицинских учреждений на смешанные и частные источники финансирования (45).

Важным шагом в развитии системы здравоохранения стали реформы первичного звена, переведенного на общепризнанную систему общей врачебной практики. Приоритетность такой постановки вопроса диктуется тем, что для получения первой медицинской помощи большинство населения обращается в учреждения ПМСП. Ежегодно в сельские учреждения первичной медицинской помощи население совершает более 127,0 млн. визитов. Таким образом, от состояния первичной медицинской помощи зависит как эффективность и качественный уровень всей системы здравоохранения, так и сохранение трудовых ресурсов и потенциала здоровья общества. Исторически сложилось так, что структура первичной медицинской службы не соответствовала потребностям населения, особенно в сельской местности. Проблема имела две стороны. Первая – громоздкая система первичной медицинской помощи: ФАП – СВА - СУБ - ЦРБ. Вторая сторона – нагрузка на бюджет, так как эти учреждения надо было обеспечивать квалифицированными кадрами, диагностической аппаратурой и т. д. Финансирование же по остаточному принципу сельских учреждений приводило к тому, что выделяемые первичному звену ресурсы покрывали только зарплату персонала; а на закупку лекарств и обновление медицинской аппаратуры их не оставалось.

Постановлением № 182 от 21 мая 1996 г. «О программе развития инфраструктуры села» Правительство Узбекистана принимает общегосударственную программу по улучшению инфраструктуры села и создает основу для положительных изменений в ПМСП на селе. Реформа ставила целью улучшить качество медицинской помощи, обеспечить всеобщий охват и сохранить бесплатный доступ населения к ПМСП (47).

Изменения также предусматривали рациональное использование ресурсов путем сокращения многоступенчатой системы медицинских учреждений до двухуровневой: взамен ранее существовавших ФАП-СВА-СУБ-ЦРБ правительство предложило построить сеть новых медицинских учреждений – сельских врачебных пунктов – и сократить цепочку направлений пациентов (СВП-ЦРБ).

Были разработаны специальные критерии и стандарты, чтобы сельские врачебные пункты имели хороший архитектурный дизайн, были обеспечены водой, электричеством, канализацией, отоплением и средствами телефонной связи. Были составлены планы строительства и реконструкции этих учреждений. Вопросы строительства и реконструкции СВП были делегированы региональным органам власти.

Указ Президента Республики Узбекистан от 19 сентября 2007 г. № УП-3923 «Об основных направлениях дальнейшего углубления реформ и реализации Государственной программы развития здравоохранения» очертил сферы для совершенствования структуры управления здравоохранения (46).

При этом преобразования предусматривают координирующую роль ПМСП в преемственности медицинских услуг, направленных на сокращение самостоятельного обращения пациентов в больницы. Вторая Государственная программа дополнительно предусматривает расширение объема и качества медицинских услуг ПМСП в соответствии с потребностями населения и указывает направления для дальнейшего совершенствования непрерывной подготовки врача общей практики как ключевой фигуры в системе здравоохранения республики.

В ходе формирования института врача общей практики в стране созданы нормативы и стандарты оказания медицинской помощи на уровне ПМСП, так например, разработаны такие регулирующие документы как квалификационная характеристика ВОП, объем медицинских услуг ПМСП, положения об оказании общей врачебной помощи, табель оснащения медицинским оборудованием и медикаментами, порядок финансирования и другие регламентирующие документы для персонала и учреждений ПМСП.

Для обеспечения более эффективного управления и организации деятельности ПМСП, в 2007 г. было инициировано создание отдела по ПМСП при главном управлении по организации лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения, который несет основную организационно-управленческую функцию, а также защиту интересов ПМСП на уровне министерства и правительства.

В последние годы особое внимание уделяется налаживанию тесного мультидисциплинарного сотрудничества между учреждениями ПМСП и специализированными научно-исследовательскими центрами и институтами. Практикуются регулярные выезды специалистов и научных работников в учреждения для оказания консультативной помощи пациентам и внедрения научных достижений в диагностику и лечение пациентов. При их участии выполняется ряд государственных программ по охране здоровья населения на уровне ПМСП. Так например, в 2009 г. Постановлениями Президента №ПП-1096 и №ПП-1144 координирующая роль ПМСП предусмотрена в реализации программ укрепления репродуктивного здоровья и в охране здоровья матери и ребенка. В ближайшие годы при содействии проекта Всемирного банка планируется направить усилия на обеспечение интеграции услуг ПМСП в отношении хронических неинфекционных заболеваний, в частности, по профилактике и раннему выявлению сахарного диабета и артериальной гипертонии.

С 2000 г. в Узбекистане внедряется институт координации качества медицинского обслуживания. При участии организованного Республиканского Центра доказательной медицины и института главных специалистов Минздрава в стране создаются государственные стандарты диагностики и лечения и клинические протоколы для учреждений ПМСП. Эти нормативные документы разрабатываются и постоянно совершенствуются в соответствии с принципами доказательной медицины.

В целом, можно сделать заключение, что в Узбекистане развитию ПМСП оказывается полная всесторонняя поддержка со стороны государства, и проводимые реформы подкреплены достаточно устойчивой нормативно-правовой базой.

1.2 УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПОМОЩИ И ФОРМИРОВАНИЕ РЕСУРСОВ

Сельская ПМСП

Реформы правительства по всеобщему охвату и доступу сельского населения к равным медицинским услугам были поддержаны Всемирным банком. При поддержке Всемирного банка в 1998-2012 гг. были реализованы проекты по реформированию первичного звена здравоохранения в сельской местности Узбекистана. Мероприятия проектов включают: (1) рационализацию системы здравоохранения посредством реконструкции инфраструктуры учреждений ПМСП и оснащение их современным медицинским оборудованием; (2) внедрение общей врачебной практики посредством обучения персонала созданных учреждений ПМСП; (3) увеличение финансовых стимулов для поощрения медицинских работников и повышения эффективности работы учреждений первичного звена; (4) изменение механизма финансирования и управления ПМСП от затратного к подушевому финансированию, основанному на количестве обслуживаемого населения, и предоставление юридической и финансовой самостоятельности ПМСП.

1. По итогам 2012 г. в Узбекистане функционирует 3 196 СВП, оснащенных современным оборудованием для проведения профилактических и медицинских мероприятий. В помощь врачам первичного звена во всех областях на базе лабораторий ЦРБ созданы условия для углубленного обследования пациентов, и создаются областные диагностические центры, обеспечивающие население высокотехнологичными видами обследований (компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.). Общее количество населения, получающего профилактическую и медицинскую помощь в сельских учреждениях ПМСП, составляет более 17 млн. человек. Развитие этих учреждений обеспечило всеобщий охват населения медицинскими услугами и дает возможность населению получить доступ к квалифицированной врачебной, а не фельдшерской, помощи.

2. Эффективная работа этих учреждений возможна только при наличии соответствующего кадрового потенциала, а именно врачей и среднего медицинского персонала, готовых оказать медицинскую помощь, как взрослому, так и детскому населению, или, иначе выражаясь, врачей общей практики и семейных медицинских сестер. Это требовало экономической и организационной интеграции врачей первичного звена, основанной на принципах общей врачебной практики, улучшения профессиональной подготовки врачей общей практики и их заинтересованности в повышении качества и эффективности медицинской помощи, отвечающих потребностям обслуживаемого населения в медицинских и профилактических услугах.

В настоящее время имеются три пути обучения врачей общей практики: первый – на додипломном уровне путем подготовки дипломированных специалистов в медицинских вузах; второй – в созданных и оснащенных учебных центрах при медицинских вузах путем десятимесячных курсов переподготовки работающих врачей-специалистов и третий – в рамках системы непрерывного образования, введенной в Узбекистане в последние годы.

Для повышения клинических знаний и навыков студентов выпускного курса в медицинских вузах организованы учебные центры, которые оснащены необходимым оборудованием (учебные манекены, муляжи, компьютеры). При центральных районных больницах организованы и оснащены учебным оборудованием учебные классы для ВОП в целях их непрерывного профессионального образования.

В настоящее время большинство учреждений ПМСП укомплектованы врачебными кадрами. В сельских учреждениях ПМСП работает бригада специалистов для оказания медицинских услуг в соответствии с запросом и потребностями населения. Аналогичная система непрерывного медицинского образования успешно функционирует и для других работников ПМСП.

Таблица 1.

Требования к комплектации медперсоналом учреждений ПМСП

Врачи Средний медицинский персонал Администраторы
ВОП Патронажная медсестра Заведующий СВП**
Стоматолог* Медсестра процедурного кабинета Финансовый менеджер
Акушер-гинеколог* Акушерка
Лаборантка Регистратор
Медсестра по иммунизации
Физиотерапевт м/с

Примечание:

*Стоматологи и акушеры-гинекологи направляются из ЦРМП в отдельные СВП, обслуживающие более 6 000 населения;

**Заведующий СВП как самостоятельная должность имеется в СВП, обслуживающих более 3 500-6 000 населения.

**В СВП, где работает один врач, он несет функцию ВОП и администратора-управленца.

Городская ПМСП

С 2006 г. Министерство здравоохранения начало реализацию реформ ПМСП в городах. В рамках проекта «Здоровье-2» Всемирного банка проведено экспериментальное апробирование городской модели ПМСП в 25 поликлиниках г. Ташкента, г. Гулистана, г. Самарканда и г. Маргилана. В рамках проводимых реформ были созданы городские СП и Центральные консультативно-диагностические поликлиники (ЦКДП). В первых учреждениях созданы бригады врачей общей практики с патронажными медицинскими сестрами. Во вторых – работает группа узких специалистов, куда при необходимости направляются пациенты, чтобы получить консультации узких специалистов. Таким образом, в первом случае поставщиками услуг являются врачи общей практики, во втором – специалисты вторичного уровня. Данная модель была разработана и внедрена при поддержке государства в рамках постановления Кабинета Министров № 217 от 28 сентября 2005 г. и приказа Минздрава № 12 от 13 января 2006 г.

Семейные поликлиники юридически самостоятельны, оснащены современным оборудованием, а персонал прошел подготовку аналогично врачам общей практики сельских учреждений ПМСП. За истекший период 700 врачей городских семейных поликлиник прошли обучение по десятимесячной программе; параллельно ведется подготовка врачей в рамках непрерывной программы подготовки по различным направлениям общей врачебной помощи, и более 3 000 семейных медицинских сестер подготовлены на краткосрочных курсах по различным направлениям медицины.

Городские семейные поликлиники объединяют преобразованные взрослые, детские поликлиники и женские консультации, ранее существовавшие как отдельные самостоятельные учреждения. Результаты предварительной оценки экспериментальной городской модели неоднозначны и вызывают бурные дискуссии среди пользователей и поставщиков услуг. По всей видимости, предложенная модель нуждается в дальнейшем

совершенствовании, тем не менее, правительство принимает решение о расширении данной модели по отдельным территориям и дальнейшем мониторинге результативности.

Таким образом, можно сделать заключение, что на данный момент созданы условия для предоставления полноценной медицинской помощи во всех сельских регионах страны, т. е. проведены реконструкция и строительство новых СВП, завершено их оснащение современным медицинским и диагностическим оборудованием, продолжается переподготовка врачей и среднего медицинского персонала. В городах проведены пилотные проекты по общей врачебной практике, и ведется распространение модели оказания медицинской и профилактической помощи, основанной на общей врачебной практике. Наряду с успешными результатами реформ, остаются нерешенные проблемы, например в области эффективного использования медицинского оборудования, поддержания его в функциональном состоянии, постоянным обеспечении учреждений первичного звена здравоохранения расходными материалами и медикаментами, наращивании кадрового потенциала и др.

1.3 КАДРОВАЯ ПОЛИТИКА

В ходе реформ было принято множество решений в отношении кадровой политики как в целом по здравоохранению, так и в отношении ПМСП. Как уже указывалось выше, было принято государственное решение о выпуске специалистов ВОП на момент завершения додипломного 7-летнего обучения, была сформирована программа магистратуры ВОП, а также система непрерывного профессионального образования ВОП. Наряду с подготовкой ВОП, осуществляется преобразование системы подготовки медицинских сестер.

Вместе с достижением успешных результатов внедрения кадровой политики в отношении ПМСП, остаются нерешенными проблемы поднятия престижа общей врачебной практики; приведения программ обучения ВОП в соответствие с международными требованиями; создание достаточно сильной практической базы для ВОП на этапах обучения; оптимизации соотношения выпускников ВОП и других специалистов; программы подготовки и сертификации медицинских сестер, специализирующихся в определенном направлении ПМСП (так например, по ведению бронхиальной астмы, сахарного диабета, гипертонии, антенатальному уходу на уровне ПМСП и т. д.). Более подробное описание формирования ресурсов и кадрового потенциала представлено в разделе 2.

На данном этапе нужно отметить, что в плане профессионального развития и внедрения института общей врачебной практики достигнуты значительные успехи, однако необходимо принять долгосрочную кадровую политику, основанную на тщательном анализе потребностей и расчетах оптимального соотношения ВОП к другим специалистам в перспективе.

1.4 МЕХАНИЗМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА УСЛУГ ПМСП

Потребовалось несколько лет реформирования ПМСП, когда с учетом полученного опыта в 2004 г. Министерство здравоохранения разработало всеобъемлющий нормативный документ, регламентирующий деятельность СВП и определивший полный пакет медицинских услуг, положение о деятельности СВП, индикаторы оценки качества услуг, табель оснащения медицинским оборудованием и должностные инструкции медицинского персонала. В основу разработанного документа легли базовые принципы

качественных услуг ПМСП: спрос населения на услуги, полный объем потребностей в услугах, финансовая достаточность для выполнения предусмотренного объема услуг, профессиональная подготовленность медицинских кадров и системы ПМСП для оказания запланированных услуг. В последующем объем услуг был обновлен и дополнен.

При участии главных специалистов Минздрава и сертифицированных специалистов ВОП разработаны государственные стандарты качества и клинические протоколы, которые были тиражированы и внедрены в деятельность сельских и городских ПМСП. В то же время структурные механизмы управления и мониторинга качества не получили своего развития.

В 2007 г. в структуре центрального аппарата Министерства здравоохранения создан отдел координации разработки и внедрения стандартов диагностики и лечения. Однако, до настоящего времени национальное агентство по разработке и внедрению клинических рекомендаций, основанных на научных доказательствах, не создано. Существующие Ассоциация врачей общей практики и Республиканский центр доказательной медицины являются маломощными организациями и не располагают достаточным потенциалом кадровых ресурсов, способных разрабатывать и внедрять клинические руководства. Таким образом, при разработке и тиражировании действующих стандартов и клинических руководств для учреждений ПМСП и соответствующего обучения используются международные доноры и средства инвестиционных проектов Всемирного банка и Азиатского банка развития.

Наряду с этим, попытки провести официальное лицензирование врачебной практики и СВП на соответствие определенным стандартам качества не нашли поддержки на данном этапе развития. Возможно, в последующем с учетом накопленного опыта будет законодательно утверждено положение по аккредитации и лицензированию учреждений ПМСП и врачей общей практики.

Одной из важнейших задач на ближайшее будущее по развитию ПМСП является создание государственной системы «клинического надзора», а также механизмов мониторинга и контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи, основанных на количественных и качественных индикаторах и критериях контроля качества услуг.

1.5 УСЛОВИЯ ДЛЯ РЕАГИРОВАНИЯ И СТРАТЕГИЯ ЭФФЕКТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПМСП

Международный опыт показывает, что увеличение объема расходов ПМСП – хотя и необходимый, но не самый главный фактор улучшения состояния здоровья населения на устойчивой основе. Крайне важно, чтобы увеличение инвестиций и расходов на здравоохранение сопровождалось проведением межсекторальной политики совместно со структурными и институциональными реформами, направленными на повышение эффективности и результативности системы организации, управления и финансирования медицинской помощи.

Результаты многочисленных исследований разных стран убедительно доказали, что в условиях глобального развития интересы государства, сектора здравоохранения и населения неразрывно связаны между собой и требуют непрерывного диалога для повышения эффективности руководства и управления в секторе здравоохранения. Опыт стран, сумевших ускорить реформы ПМСП, свидетельствуют о неразрывной связи между развитием системы здравоохранения и государственной политикой. При этом основную ответственность за формирование национальной системы здравоохранения несет правительство.

Ярким примером такого слияния является реформирование ПМСП в Узбекистане, которое управляется сложной сетью различных участников, каждый из которых выполняет определенные функции и несёт определённую ответственность. При этом основную ответственность за формирование национальной системы здравоохранения, включая ПМСП, несет правительство. За Министерством здравоохранения сохранены функции формирования стратегии развития системы, формирования ресурсов, подготовки кадров, определения финансовой политики и подготовки нормативных документов, регламентирующих деятельность медицинских учреждений. Функция местных органов власти и региональных органов управления здравоохранением состоит в обеспечении выделения достаточных ресурсов и реализации основных направлений развития службы.

Организации гражданского общества (махаллинские комитеты, общественные советы учреждений ПМСП), научные сообщества и ассоциации врачей и среднего медицинского персонала аккумулируют и озвучивают мнение населения о качестве услуг ПМСП, что позволяет в дальнейшем совершенствовать систему оказания медицинских услуг. Особое место в системе первичной медико-санитарной помощи занимают вопросы взаимодействия с общественным здравоохранением; ПМСП является классическим примером пересечения клинической медицины и общественного здравоохранения.

Управление охраной здоровья и достижение целей развития ПМСП возможны при наличии трех общих элементов эффективного руководства:

  1. Использование информационных систем в интересах реформы ПМСП;
  2. Систематическое внедрение продуманных инноваций;
  3. Регулярный обмен положительным опытом развития ПМСП.

1. Использование информационных систем в интересах реформы

Рутинные данные по вопросам реформ ПМСП, предоставляемые традиционными системами медико-санитарной информации, сегодня не могут удовлетворить многочисленные заинтересованные группы. Например, политики нуждаются в информации о соответствии проводимых реформ системы здравоохранения целям общества и расходовании государственных средств на систему здравоохранения, при этом работники здравоохранения хотели бы получить информацию по клиническим инновациям и эффективности своей работы, а отдельные граждане хотели бы получить доступ к своей медицинской карте, чтобы получить информацию о ходе лечения и для участия в принятии решений в отношении своего здоровья и здоровья членов своей семьи, наряду с тем, махаллинские комитеты, общественные советы учреждений ПМСП и другие организации гражданского общества нуждаются в информации о факторах, влияющих на формирование здоровья в целях охраны здоровья членов махали и т. д. Традиционные системы информации, ориентированные на оценку результативности мероприятий по охране здоровья населения, использования ресурсов и производства услуг не всегда могут быть доступны и прозрачны. (Закон «Об охране здорья граждан» ст.6, 15, 24, 25). (45)

К сожалению, существующие сегодня в Узбекистане информационные системы обособлены, данные аккумулируются отдельно разными министерствами и ведомствами, т. е. данные не всегда интегрируются на межсекторальном уровне, а также многие показатели, связанные с социальными факторами и вопросами здоровья населения, недостаточны и требуют обновления. По этой причине возникает потребность разработки или адаптации действующих информационных моделей, системы всестороннего комплексного анализа, а также механизмов незамедлительного

поступления данных к тем, кто принимает решения и преобразовывает их в соответствующие действия, и к тем, кто предоставляет медицинскую помощь.

Информация должна и может группироваться по интересам с участием различных групп потребителей и заинтересованных сторон с целью дальнейшего развития ПМСП на различных уровнях; информация должна формироваться в доступные и прозрачные сети, координирующиеся через соответствующие службы Министерства здравоохранения. Не менее важным является обеспечение доступа для врачей общей практики к Интернет для получения возможности своевременно знакомиться с новыми медицинскими технологиями.

В последние годы при участии международных организаций и инвестиционных проектов проводятся мероприятия по совершенствованию информационных систем в интересах реформ. На уровне ПМСП при участии проектов Всемирного банка «Здоровье-1» и «Здоровье-2» проведены мероприятия по использованию информационных систем для формирования бюджета ПМСП, основанного на «подушевом» принципе финансирования и экономическом анализе финансовых расходов учреждений ПЗЗ. С этой целью на примере трех пилотных областей были сформированы и оснащены компьютерные центры, разработано и внедрено программное обеспечение по формированию базового норматива финансовых затрат на одного жителя. Развитие информационной системы позволило ускорить распространение «подушевого» метода финансирования в системе первичной медико-санитарной помощи, основанного на количестве и возрастной структуре обслуживаемого населения, объеме и видах медицинских услуг по единым нормативам затрат на одного жителя. Однако, вне поля деятельности остались вопросы использования информационных систем и компьютерных технологий для управления, учета и оценки качества клинических услуг в первичном звене здравоохранения; управления кадровыми и материальными ресурсами, внедрения новых медицинских технологий и индикаторов оценки качества услуг. Таким образом, в ближайшие годы предстоит создать систему надзора, оценки и, по возможности, электронного мониторинга деятельности ПМСП как части общей информационной системы.

Еще одним инновационным методом в развитии и обеспечении доступности информационных технологий среди поставщиков и пользователей ПМСП являются практикуемые на регулярной основе проведение и публикация независимых исследований по оценке проводимых реформ первичного звена здравоохранения. Это дает возможность обеспечить прозрачность, подотчетность и эффективность первичного медицинского обслуживания и определять последующие шаги в повышении эффективности и действенности ПМСП.

2. Систематическое внедрение продуманных инноваций

Примером внедрения продуманных инноваций в развитие ПМСП и формирования потенциала для реформ в ПМСП в Узбекистане является совершенствование качества медицинских услуг. В стране уделяется большое внимание повышению качества медицинских услуг. Этот вопрос вызывает серьезную озабоченность, так как наблюдается много примеров медицинской практики ПМСП, не основанных на научных доказательствах. Министерство здравоохранения разрабатывает Национальную политику по повышению качества медицинской помощи в Узбекистане. В апреле 2004 г. создан Центр доказательной медицины (ЦДМ) при Ташкентском институте усовершенствования врачей. Ферганская область явилась инициатором в осуществлении пилотной программы непрерывного повышения качества (НПК) для проведения

мероприятий по реформе ПМСП. Направлениями для внедрения пилотных проектов по НПК были выбраны следующие три группы заболеваний:

  • ЖДА среди женщин репродуктивного возраста;
  • Заболевания, входящие в программу ИВБДВ (дети в возрасте от 1 до 5 лет);
  • АГ среди лиц старше 18 лет.

В ходе пилотирования проекта было разработано 2 клинических руководства по ЖДА и АГ, основанных на доказательной медицине, а также использовано руководство ВОЗ по ИВБДВ. На основе руководств и выбранных стандартов качества оказания медицинской помощи по трем направлениям были разработаны индикаторы для мониторинга соответствия стандартам.

Еще одним новым подходом в этом проекте было привлечение пациентов на встречи команд для того, чтобы учесть их мнение о процессе медицинской помощи. Была налажена система ежемесячного мониторинга данных, которые вводились в разработанную электронную базу ввода данных, на основе которых проводился последующий регулярный анализ основных проблем и причин некачественных услуг. Далее с целью улучшения качества услуг разрабатывались конкретные программы или принимались общие решения по устранению проблем и дальнейшему улучшению качества предоставляемых услуг.

С целью распространения опыта на другие регионы страны, при поддержке Министерства здравоохранения и проекта «Здоровье-2», проект ЮСАИД ЗдравПлюс провел ряд конференций, посвященных процессу НПК. После ряда конференций несколько районов Ташкентской области положительно оценили Ферганский опыт и начали внедрение процесса НПК у себя в районах. На базе ТашИУВ и Школы общественного здравоохранения ТМА институционализирован 5-дневный цикл по повышению качества для менеджеров здравоохранения, на котором участников курса обучают процессу НПК. Наряду с этим, в программе десятимесячных курсов для врачей общей практики имеется 4-дневный цикл по повышению качества, где курсантам ВОП предлагается внедрить мини-проекты по НПК в своём учреждении и регионе. При поддержке международных доноров и проектов для курсантов были организованы учебные туры в Фергану с посещением СВП, внедряющих проекты по НПК. Проведенные опросы показали, что врачи ПМСП заинтересованы в повышении качества своей работы и в использовании систематического подхода в улучшении процесса медицинской помощи. К сожалению, после завершения пилотных проектов подобный положительный опыт не был далее развит и использован в полной мере на национальном уровне.

Таким образом, можно заключить, что наряду с тем, что в стране существует достаточно большой положительный опыт во внедрении инноваций в плане повышения качества медицинской помощи, а также опыт вовлечения сообществ и пациентов в разработку местной и региональной политики, данный опыт имеет локализованный характер и не всегда учитывается и применяется в процессе мониторинга качества на республиканском уровне.

3. Регулярный обмен положительным опытом развития ПМСП

Наряду с традиционными формами оценки развития ПМСП важную роль в развитии реформ ПМСП в Узбекистане играет регулярный обмен положительным опытом развития ПМСП как в стране, так и за рубежом.

В этом направлении с помощью международных организаций осуществлен ряд учебных поездок за рубеж в страны с развитой системой общей врачебной практики, так

например, поездки для организаторов и руководителей здравоохранения республиканского, областного и районного уровней, а также преподавателей ВОП в Соединенное Королевство, Эстонию, США. Активно участвуют преподаватели ВОП в международных конференциях по общей врачебной практике. Ежегодно при содействии международных организаций и консультантов проводятся конференции по отдельным направлениям общей врачебной практики в Узбекистане. В 2004 г. в Узбекистане создана Ассоциация врачей общей практики Узбекистана.

В заключение можно сказать, что достигнуты значительные успехи в создании условий для реагирования и более вдумчивого управления ПМСП. В последнее время растет всеобщее понимание необходимости вовлечения всех заинтересованных сторон в достижение большей ориентации на потребности и нужды населения при оказании медицинской помощи, особенно при разработке политики, механизмов управления и повышения качества медицинской помощи.

1.6 ОБОБЩЕННЫЙ SWOT АНАЛИЗ ПО РАЗДЕЛУ ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПМСП В УЗБЕКИСТАНЕ

Сильные стороны и выбранные приоритеты Слабые стороны Возможности Угрозы
  • Разработана и успешно внедрена государственная программа развития первичной медико- санитарной помощи;
  • Реализованы нормативно-правовые документы,гарантирующие права граждан Узбекистана на квалифицированную бесплатную медицинскую помощь в учреждениях ПМСП;
  • Успешно внедрена государственная программа развития ПМСП в сельской местности;
  • В стадии внедрения концепция развития семейной медицины в городской местности;
  • Разработаны дизайн и архитектурные макеты учреждений ПМСП;
  • Государственным бюджетом выделяются финансовые средства на строительство и реконструкцию новых учреждений ПМСП;
  • По всей стране создана сеть учреждений ПМСП, оснащенных современным оборудованием и подготовленными врачами общей практики, что сделало доступным и бесплатным получение профилактических и первичных медицинских услуг для населения;
  • Разработан объем медицинских услуг для сельского и городского населения, которые оно может получить в учреждениях ПМСП бесплатно;
  • В стадии завершения оснащение учреждений ПМСП современным медицинским и диагностическим оборудованием;
  • Определены штатные нормативы для врачей и среднего персонала учреждений ПМСП;
  • Разработаны положения и инструкции по регулированию взаимоотношений населения и персонала ПМСП;
  • Разработаны условия для обеспечения качества медицинских услуг, основанных на принципах доказательной медицины;
  • Внедрена новая система управления ПМСП, основанная на принципах подушевого финансирования;
  • В Министерстве здравоохранения республики создан отдел по управлению ПМСП, в областях и районах введены и укомплектованы должности координаторов по управлению деятельностью ПМСП;
  • Во всех учреждениях ПМСП в сельской местности и экспериментальных городских семейных поликлиниках введена новая должность по управлению финансовыми средствами –финансовые менеджеры.
  • Отсутствие гибкости и механизмов регулярного пересмотра кадровой политики, которая должна проводиться на основе регулярной/периодической оценки потребностей ПМСП и других звеньев здравоохранения;
  • Недостаточно развиты методология и механизмы проведения регулярного мониторинга и оценки качества, стоимости и эффективности услуг ПМСП;
  • Чаще всего используется подход наказаний и обвинений при выявлении пробелов и проблем в оказании медицинской помощи, что препятствует эффективному внедрению механизмов непрерывного повышения качества;
  • Недостаточно быстрый и эффективный переход от подходов инспектирования деятельности ПМСП к поддерживающей супервизии или кураторству, мониторингу на постоянной основе;
  • Отсутствие механизмов эффективного планирования и финансирования систем надзора, оценки и мониторинга как важной части расходов бюджетных средств;
  • Ограниченность материальных и финансовых ресурсов для успешного развития ПМСП;
  • Неполная укомплектованность медперсоналом многих СВП, особенно в отдаленных районах, и семейных поликлиник в малых городах;
  • Все ещё низкий престиж специальности врача общей практики, особенно среди выпускников медицинских вузов;
  • Достаточно тяжелый груз отчетно-учетной системы, которая не соответствует переходу от специализированной помощи к общей врачебной практике;
  • Гарантии бесплатной медицинской помощи не всегда поддерживаются финансовыми механизмами социальной и материальной поддержки или не всегда эффективны для ряда медицинских услуг, особенно для особых групп пациентов, например, с НИЗ, ТБ, ВИЧ/СПИД. В ходе разработки национальной или местной политики не всегда вовлекаются соответствующие заинтересованные стороны, например, пациенты, соответствующие ННО, СМИ и т. д. Недостаточно развиты подходы межсекторального сотрудничества;
  • Недостаточный опыт персонала учреждений ПМСП по использованию индикаторов оценки статуса здоровья населения и деятельности ПМСП в управлении процессом планирования и интеграции медицинских услуг с другими службами;
  • Низкий уровень преемственности в оказании медицинских услуг между ПМСП и стационарами;
  • Медицинский персонал ПМСП недостаточно мотивирован к межсекторальной координации услуг по ведению здорового образа жизни среди населения и профилактики заболеваний;
  • Недостаточный уровень знаний руководителей/менеджеров ПМСП о современных методах управления.
  • В стране существует опыт разработки и внедрения механизмов НПК, а также внедрения индикаторов и критериев оценки состояния здоровья и деятельности учреждений ПМСП для принятия своевременных управленческих решений, основанных на фактах и доказательствах. Этот опыт был приобретен при поддержке международных проектов, и его необходимо расширять на национальном уровне;
  • Совершенствование интеграции медицинских услуг ПМСП с другими службами системы здравоохранения, включая частный сектор, включено в качестве приоритетного направления в государственную программу, проекта Всемирного банка «Здоровье-3» с фокусом на данном направлении;
  • Министерством здравоохранения при поддержке международных организаций разработана стратегия и национальный план по профилактике и борьбе с НИЗ, что позволит усилить межсекторальное воздействие ПМСП на решение проблем по предупреждению и развитию НИЗ;
  • Развитие новых технологий позволит оказать поддержку роли руководителей учреждений на уровне ПМСП путем обучения их современным методам управления с использованием информационных систем;
  • Обеспечение учреждений ПМСП компьютерной техникой и современными информационными программами для совершенствования процессов управления, а также для внедрения новых подходов дистанционного консультирования и специализированной помощи больным;
  • Налаживание механизмов вовлечения всех заинтересованных сторон в разработку национальной и местной политики создаст возможности для гражданского общества через махаллинские комитеты, сообщества пациентов и другие неправительственные организации для участия в управлении ПМСП;
  • Обеспечение учреждений ПМСП информационно-методическими материалами по здоровому образу жизни и профилактике заболеваний в зависимости от приоритетности и возможности изменения поведения: для групп повышенного риска, молодежи, женщин фертильного возраста и пожилых людей.
  • Длительные сроки достижения положительных результатов реформирования ПМСП могут привести к необоснованной отрицательной интерпретации результатов проводимых реформ ПМСП, а также повлиять на изменение политики в данном направлении;
  • Дальнейшее применение системы обвинений и наказаний при обнаружении проблем может привести к сокрытию реальных и достоверных данных по индикаторам здоровья и деятельности учреждений ПМСП, что в свою очередь, окажет влияние на принятие нерациональных политических решений;
  • Отсутствие доступа к современным технологиям и знания иностранных языков может повлиять на профессиональное развитие врачей и препятствовать своевременному развитию доказательной медицины;
  • Многие учреждения ПМСП не имеют компьютерной техники, современных программ и навыков по обработке и оценке индикаторов здоровья населения для выделения приоритетов в оказании профилактической помощи и медицинских услуг населению;
  • Недостаточно активное участие и заинтересованность гражданского общества/ махаллинских комитетов в управлении ПМСП;
  • Отсутствие целевого финансирования на обеспечение учебно-методическими и информационными материалами по совершенствованию процесса управления медицинскими услугами на уровне ПМСП, районных и областных координаторов по управлению ПМСП может замедлить внедрение современных управленческих механизмов.

1.7 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

В Узбекистане, благодаря комплексному и непрерывному проведению реформ ПМСП, инициированных на уровне правительства и поддержанных международными организациями и проектами, в течение последних 15 лет, на данном этапе достигнуты значительные изменения в стратегическом управлении и организации ПМСП, которые включают следующие основные направления:

  • Принята и осуществляется политика перехода от специализированной стационарной помощи к амбулаторным услугам общего профиля, подкрепленная необходимой нормативно-правовой базой. В рамках данной политики осуществляется переход от 5-ступенчатой системы ПМСП к 2-х ступенчатой системе оказания медицинской помощи в ПЗЗ.
  • Политика здравоохранения по укреплению учреждений ПМСП позволила сместить фокус системы с вторичной медицинской помощи на первичное звено и повысить экономическую эффективность здравоохранения.
  • В ходе реформ внедрена концепция развития и создан институт общей врачебной практики, а также продумана политика в области подготовки семейных медицинских сестер.
  • Инициирована разработка политики здравоохранения в области обеспечения и повышения качества медицинских услуг на уровне ПМСП, первым шагом которой стала разработка национальных стандартов и руководств для ПМСП по ряду приоритетных состояний.

Наряду с осуществляемой политикой в области ПМСП в стране существует ряд направлений, требующих особого внимания и дальнейшего совершенствования, так например, повышение престижа ПМСП, в частности, статуса ВОП; внедрение эффективной информационной системы и системы оценки, надзора и мониторинга деятельности ПМСП; разработка эффективной кадровой политики с учетом потребностей практического здравоохранения и соотношения количества ВОП и других специалистов, доработка стратегии развития ОВП в городских условиях и распространение её по всей стране и многое другое.

Резюмируя все вышеуказанное, следует отметить, что созданная новая система ПМСП в сельской местности возникла как результат комплексной политики реформирования ПМСП в следующих направлениях: модернизация сферы предоставления услуг, реформа управления и государственной политики и реформа, обеспечивающая всеобщий охват и доступность медицинских услуг для населения.

Раздел 2. Генерирование и формирование ресурсов ПМСП

Для рационального функционирования любого уровня системы здравоохранения необходимо сбалансированное разнообразие ресурсов, которые должны непрерывно развиваться и расширяться с течением времени на разных уровнях и в любой географической зоне.

Разнообразие ресурсов охватывает материальные активы (оборудование, учреждения), расходные материалы, человеческие ресурсы, а также знания и информацию. Очень важно, чтобы количество и качество ресурсов обеспечивалось адекватно и справедливо по всей стране и соответствовало спросу на услуги на различных уровнях медико-санитарной помощи.

2.1 КАДРОВЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

Стержнем всей системы здравоохранения являются людские ресурсы – медицинские кадры. Достаточный кадровый потенциал позволяет решать многие вопросы, поставленные перед системой здравоохранения.

В каждой стране сектор здравоохранения сталкивается с множеством сложных проблем, связанных с человеческими ресурсами, их комплектацией соответствующими профессионалами, сохранением и совершенствованием знаний и навыков. (7)

В Узбекистане планирование инфраструктуры государственной системы здравоохранения, в основном, является прерогативой правительства и большей частью определяется на центральном уровне. Согласно специальным отраслевым указам («Об основных направлениях дальнейшего углубления реформ и реализации Государственной программы развития здравоохранения» от 19 сентября 2007 г. № УП-3923), постановлениям («О мерах по совершенствованию организации деятельности медицинских учреждений республики» от 2 октября 2007 г. № ПП-700), изданных Президентом, Кабинетом Министров («О мерах по совершенствованию организационной структуры и деятельности территориальных учреждений здравоохранения» от 18 марта 2008 г. № 48), Министерством здравоохранения («О совершенствовании организации деятельности сельских врачебных пунктов» №80 от 23 марта 2009 г.) были определены основные виды деятельности СВП, типы и количество штатных должностей, включая должность заведующего СВП, финансового менеджера, врачей общей практики и различные должности для медсестер, что подтверждает их соответствие международным стандартам и специфике общей врачебной практики. Данный приказ устанавливает максимальное количество персонала, занятого полный рабочий день, по каждой должностной позиции и каждому учреждению с учетом численности населения, проживающего в зоне обслуживания СВП.

По данным официальной медицинской статистики, за последние 5 лет вместе с ростом населения отмечается увеличение количества врачей и медицинских сестер в Узбекистане. В 2010 г. в системе здравоохранения Республики Узбекистан работало 72 522 врача и 299 186 работников со средним медицинским образованием по сравнению с 2006 г., когда работало 70 564 врача и 261 901 работник со средним медицинским образованием. При этом показатель обеспеченности врачами из расчета на 10 000 населения на тот же 2010 г. снизился и составил 25,7 (15) по сравнению с 2005 г. – 26,9. Показатель обеспеченности средними медицинскими работниками увеличился до 105,97 по сравнению с 2006 г. – 99,5 (15). Однако, в сравнении с обеспеченностью врачами и средними медработниками в Эстонии - 32,8 (врачи), в России – 43,1 (врачи) и 95,5

(медсестры), в Казахстане – 37,06 и 65,8 следует отметить, что в Узбекистане сравнительно низкая обеспеченность врачами и явный избыток медицинских сестер (15,3).

Таблица 2.

Показатель общего количества врачей на 100 000 населения

Страна 2000 2005 2008 2010
Узбекистан 254 271 263 242
Россия 421 424 - 431
Великобритания 199 - 212
Эстония 309 320 - 328
Киргизия 282,33 252,55 - 238,04
Казахстан 329,23 366,47 - 370,62
Нидерланды 319,34 370,83 - 393,23

(Источник: база данных ВОЗ, январь 2010 г.)

Причинами являются реформирование системы здравоохранения с ориентацией на амбулаторное звено, сокращение коечного фонда; рост численности населения превысил рост числа выпускников медицинских вузов, что повлияло на показатель обеспеченности врачами в стране на данный момент.

Поскольку в первые годы независимости считалось, что в стране существует переизбыток врачебных кадров, это привело к сокращению приема студентов медицинских вузов, на что указывают нижеследующие показатели соотношения выпускников-врачей на 100 000 населения: в 1991 г. – 15,82; в 1996 г. – 22,9 и в 2001 г. показатель снижается до 7,61, а в 2007 г. достигает 12,88. (ВОЗ, 2010). В целом, последние показатели количества выпускников-врачей в Узбекистане соответствуют средним показателям по странам Центральной Азии – 12, СНГ – 12 и ЕС – 10,4 (ВОЗ, 2010).

Результаты реформирования системы здравоохранения нашли свое отражение и в составе медицинских кадров. За последние 10-15 лет произошло значительное сокращение больничных коек. Это свидетельствует об успехах правительства Узбекистана в реализации перераспределения ресурсов из вторичного и третичного звеньев в пользу первичного звена здравоохранения (14). Согласно показателям базы данных ВОЗ, если процент врачей Узбекистана, работающих в больницах в 1991 г., составлял 63,8%, то в 2007 г. он снизился до 42,5 %, что в целом резко не отличается от показателей, например, в Казахстане – 43,3; России – 46,3; Эстонии -51,9 и в Германии – 46,9 (ВОЗ, 2010).

Вместе с тем за последние 10 лет в Узбекистане значительно выросла обеспеченность врачами общей практики – с 9,7 в 2000 г. до 24,9 в 2010 г. на 100 000 населения (15). Но в сравнении с другими странами, такими как Эстония (63,9) и Россия (27,3), где также осуществляется реформирование ПМСП с переходом на общую врачебную практику, обеспеченность ВОП на 100 000 населения в Узбекистане остается невысокой. При этом важно учесть, что высокий показатель обеспеченности ВОП в Эстонии, Великобритании обусловлен таким закономерным явлением современности как старение населения страны и низкими темпами прироста населения соответственно. По данным исследований, проведенных в различных странах, заболеваемость среди лиц пожилого (60-74 лет) и старческого (75-90 лет) возрастов в 2-3 раза выше, чем среди людей молодого и среднего возраста. Соответственно потребность пожилых людей в амбулаторно-поликлинической помощи в 2-4 раза выше, чем у лиц трудоспособного возраста.

Таблица 3.

Показатель населения (в %) в возрасте 65 лет и выше

Страна 1990 1995 2000 2005 2008 Последние данные
Узбекистан 4,01 4,2 4,21 4,48 4,48
Киргизия 5 5,5 5,45 5,55 5,48
Казахстан 5,86 6,89 6,72 7,78 7,6 7,6
Россия 10,03 12 12,59 13,82 13,98
Европейский регион 12,11 13,23 13,91 14,93 15,17 15,17
Великобритания 15,73 15,85 15,81 16 16,04
Эстония 11,64 13,53 15,07 16,62 17,15 17,15

(Источник: база данных ВОЗ, январь 2010 г.)

Согласно прогностическим подсчетам ВОЗ, к 2025 г. удельный вес людей пожилого возраста (65 лет и выше) возрастет на 40%. Повышение численности этих контингентов, хоть и незначительное по сравнению с Европейским регионом, но все же наблюдается и в нашей стране (4), что также важно учесть при определении потребности во врачах на уровне ПЗЗ.

Таблица 4.

Обеспеченность врачами общей практики на 100 000 населения

Страна 2000 2005 2008 Последние данные
Узбекистан 9,47 15,91 21,8 26,75
Россия 22,51 23,57 - 27,28
Великобритания 61,52 - 67,29
Эстония 58,27 62, 77 - 63,49
Киргизия 40,61 31,78 - 35,38
Казахстан 14,98 16,56 - 24,16
Нидерланды 48,38 51,52 - 52,94

(Источник: база данных ВОЗ, январь 2010 г.)

Ситуация дефицита специалистов ПЗЗ особенно сложная в отдаленных медицинских учреждениях. По данным Министерства здравоохранения республики, в 2006 г. около 300 СВП испытывали острую нехватку врачей и медсестер, а 10% СВП не имели в своем штате врача (3). О нехватке врачей общей практики свидетельствует то, что ВОП в Узбекистане составляют только 10,7% от общего числа врачей (15), что почти в 2 раза меньше по сравнению с Болгарией, Испанией, Нидерландами, где ВОП составляют 20% от общего числа врачей (8).

Невысокая обеспеченность врачами общей практики в Узбекистане объясняется очень низким количеством дипломированных выпускников ВОП, идущих работать в сельские учреждения ПМСП. В то же время из числа работающих врачами общей практики в сельских учреждениях ПМСП только 10% являются выпускниками ВУЗов. Таким образом, небольшое количество выпускников становятся ВОП, несмотря на то, что для покрытия потребности в ВОП в стране необходимо, чтобы 50–75% выпускников медицинских вузов трудоустраивались врачами общей практики (14). Одна из проблем, видимо, заключается в том, что около 60% выпускников обучаются на контрактной (платной) основе, что предоставляет им право свободного выбора места работы и дальнейшей профессиональной деятельности. Даже если из расчета на выпускников ВОП,

обучавшихся на бюджетной основе (что обязывает их после окончания вуза работать в учреждениях ПМСП), только около 5,7% выпускников становятся врачами общей практики. Можно ожидать, что решение проблемы кадровых вопросов также возможно с вовлечением профессиональных и общественных организаций (хокимиятов, фермерских хозяйств, спонсорских организаций) в процесс привлечения молодых специалистов для работы в ПМСП путем предоставления определенных условий и льгот, особенно в сельской местности.

Дефицит врачей общей практики – одна из наиболее часто упоминаемых проблем во многих проанализированных нами отчетах, где считают, что нехватка ВОП исходит не из существующих штатных нормативов, а, скорее всего, от наличия трудовых ресурсов.

Как и в других странах, в системе здравоохранения Узбекистана, наблюдается неравномерное распределение трудовых ресурсов по специальностям, когда определяется дефицит одних профессий и переизбыток других.

На данный момент руководители стараются решить проблему дефицита кадров на местах путем распределения нагрузки среди имеющихся сотрудников или пытаясь повысить привлекательность вакантных должностей. Перераспределение нагрузки не является оптимальным решением проблемы, так может привести к снижению качества предоставляемых услуг.

В 2007 г. специалистами Минздрава РУз и консультантами Проекта «Здоровье-2» была проделана большая работа по определению прогноза потребности в медицинских кадрах и прогноза подготовки врачей и средних медицинских работников в медицинских вузах и медицинских колледжах республики с учетом демографической ситуации (возрастного распределения населения), уровня заболеваемости и ее структуры на момент проведения исследования и в перспективе. Согласно данному исследованию, показатель потребности в медицинских кадрах для обеспечения первичной медико-санитарной помощи по республике в 2010 г. должен был составить 27,7 при имеющемся 24,9 на тот же год. Согласно прогностическим подсчетам, в 2015 г. он уже должен достичь 28. На 2015 г. также были определены два варианта развития потребности во врачах общей практики по стране, что составило 20 553 ВОП (из расчета 4 посещения в час) и 16 214 (из расчета 5 посещений в час). Подсчеты показывают что в Узбекистане к 2015 г., число терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов, офтальмологов, отоларингологов уменьшается, а число ВОП, психиатров, судмедэкспертов, врачей скорой помощи, вспомогательных подразделений и санитарно-эпидемиологического профиля увеличивается.

Один из важных аспектов кадрового планирования – это его влияние на бюджет здравоохранения страны. Не всегда необходимые изменения соответствуют финансовым возможностям. Для Узбекистана было бы важно определить последствия внедрения общей врачебной практики относительно количества педиатров и гинекологов, работающих в первичном здравоохранении. Следующим вопросом должно стать определение последствий внедрения общей врачебной практики в отношении обучения педиатров и гинекологов. (11)

В целом, согласно мнению местных консультантов, участвующих в данном исследовании, и рекомендациям предыдущих международных экспертов, было установлено, что в стране для обеспечения широкой доступности и должного качества медицинской помощи достаточно 3 врача на 1 000 населения. Чтобы достичь этого соотношения, необходимо увеличить прием в ВУЗы до 4 500-5 000 человек в год. Если прием студентов останется на прежнем уровне, то в связи с естественной убылью врачей и увеличением

численности населения обеспеченность врачами на 1 000 населения в 2015 г. будет недостаточной (4).

После отмены областных квот для выпускников с медицинским образованием появилась возможность остаться работать в городе. В результате выросла географическая диспропорция, когда высокая концентрация медицинских работников сосредоточена в городах при дефиците кадров в сельской местности. Показатель количества врачей всех специальностей на 10 000 населения в городах (36,3) почти в два раза выше, чем в сельских районах (17–19,5) (15). Кроме того, заметно отличие в обеспеченности населения врачами общей практики по областям, где довольно низкий показатель в Кашкадарьинской области – 1,89, Сурхандарьинской – 1,80 и Джизакской – 1,54 по сравнению с Бухарской (4,14), Андижанской (3,02) и Навоийской (3,12) областями (15). По-видимому, причина такой разницы заключается как в дефиците кадров, так и в нежелании квалифицированных специалистов работать в малых городах и сельской местности, а так же она обусловлена наличием или отсутствием региональных медицинских институтов, выпускающих врачей и соответственно обеспечивающих свой регион медицинскими кадрами. Положительное значение имеет введенная в практику система обязательной трехгодичной отработки обучавшихся на бюджетной основе исходя из потребности практического здравоохранения. Кроме того, здесь следует учесть демографическую структуру, фактор плотности населения, влияющий на показатель количества ВОП. Такие области, как Кашкадарьинская, Сурхандарьинская, Джизакская и Навоийская, в которых население географически более разбросано, нуждаются в большем количестве врачей общей практики (14).

Проведенный анализ причин убыли врачей на основании изучения заявлений и личных дел уволившихся врачей в Республике Каракалпакстан, Кашкадарьинской и Бухарской областях, указывает на следующие основные причины:

  1. Перемена места жительства – 5-7%
  2. Уход на пенсию –25%
  3. Переход на другую, не врачебную, работу – 5-8%
  4. Неудовлетворительные бытовые условия (отсутствие жилья) –20%
  5. Поступление в аспирантуру, клиническую ординатуру – 7-10%.

Доля этих причин в разных областях республики разная. Например, в Республике Каракалпакстан выезд за пределы республики составляет 35%, уход на пенсию – 20%, неудовлетворительные бытовые условия – 20%, поступление в аспирантуру, клиническую ординатуру и изменение специальности – по 25% (4).

Отток и нежелание медицинского персонала работать в учреждениях ПМСП в большинстве случаев объясняются низким уровнем оплаты труда, большой нагрузкой, малой возможностью сделать карьеру в будущем и другими трудностями, связанными с решением вопросов социальной защищенности медицинских работников (4, 18).

Номинально финансовый статус ВОП по сравнению с узкими специалистами можно соотнести как 1:1, так как, согласно Постановлению КМ РУз № 276 от 21 декабря 2005 г., ВОП-разряды по тарифной сетке приравнены таким врачам, как врач-хирург, врач-эндоскопист и т. д. Такое соотношение уровней оплаты врачей первичной и специализированной помощи можно назвать обоснованным как, например, и в Великобритании. Это значит, что в Узбекистане квалифицированный врач общей практики может зарабатывать столько же, сколько и узкий специалист. Однако, в отличие от узких специалистов (акушеров-гинекологов, кардиологов, эндокринологов, хирургов), престиж ВОП очень низкий, к тому же они не защищены от рыночных отношений, когда возможность получить дополнительное вознаграждение практически

отсутствует при значительной загруженности. Все это провоцирует большинство выпускников медицинских вузов специализироваться в определенной специальности даже на высокой контрактной (платной) основе.

В Узбекистане, как и во многих странах, наем или прием кадров в систему ПМСП представляет собой серьезную проблему. Ввиду нехватки врачей общей практики в отдаленных районах сельской местности и малых городах, конкурсный отбор на вакансии врача не применяется. Несмотря на сложившуюся ситуацию, руководители учреждений ПМСП выражали озабоченность и заинтересованность в найме компетентных специалистов, признавая, что плохая работа их сотрудников может отрицательно повлиять на состояние здоровья населения и соответственно на показатели учреждения, которые контролируются вышестоящими учреждениями.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №12 от 13 января 2006 г., главный врач СП может самостоятельно формировать штатное расписание учреждения и укомплектовывать его специалистами согласно штатным нормативам и выделенным объемам финансирования для обеспечения качественной и своевременной медицинской помощи прикрепленному населению. Однако, непосредственное влияние самих работников сферы здравоохранения на условия работы носит достаточно ограниченный характер, что подтверждается невысокой степенью их автономии (т. е. профессиональной самостоятельности) не только в определении расходов на здравоохранение, но и методов управления, в частности, при принятии решений по найму медицинского персонала. По результатам опроса, мнения большинства руководителей СВП сходятся в том, что на найме врачей сказывается значительное участие вышестоящих областных и районных органов здравоохранения (3), такая же ситуация существует и в городских амбулаторных учреждениях. Около 80% главных врачей СП признают, что они не могут самостоятельно решить вопрос о том, сколько и каких работников нанять для работы в поликлинику, помимо тех, кто указан в штатных нормативах (2). Штатные нормативы устанавливаются Министерством здравоохранения по согласованию с Министерствами финансов и труда. Данные нормативы определяют конкретный тип должностей и максимальное количество штата, выраженные в ставках или часовой нагрузке на полный рабочий день в соответствии с численностью населения в зоне охвата. Например, на каждые 2 000 жителей в зоне своего обслуживания СВП могут принять до 1,5 ставки ВОП или 0,5 ставки медсестры в физиотерапии (3).

Согласно проведенным исследованиям, закрепление населения на одного врача общей практики в среднем составляет 1 853 человек, причем в регионах первого проекта «Здоровье-1» данный показатель составлял 2 064 человек, за время проекта «Здоровье-2» – количество закрепленного населения снизилось до 1 764 человека в среднем.

В среднем один ВОП принимает 25 пациентов в день зимой, а летом – 22 человека. Количество осмотренных больных по сравнению с 2007 г. осталось без изменений (20-25 больных в день в среднем). Количество часов приема пациентов летом и зимой – по 5 часов в день. В среднем врачи посещают 6 пациентов на дому зимой и летом. В регионах первого проекта «Здоровье-1» – 4 пациента в день, в регионах второго проекта – 7 пациентов. Число визитов к пациентам на дом летом логически должно быть больше, чем зимой, но оно одинаковое в эти два сезона, а в регионах второго проекта даже снизилось до 6 визитов в день (18).

Норма рабочего времени измеряется продолжительностью рабочего дня, рабочей недели и месячной нормой. Рабочим считается время, в течение которого работник в соответствии с графиком работы и условиями трудового договора должен выполнять

свои трудовые обязанности. Для врачей ПМСП (поликлиник, амбулаторий, диспансеров, медпунктов, отдельных отделений и кабинетов), в том числе и врачей общей практики, занятых исключительно амбулаторной деятельностью, продолжительность рабочего дня установлена 5 часов 30 минут, для среднего медперсонала – 6 часов, младшего и прочего персонала – 7 часов на 1 полную ставку соответственно (16). Рабочая часовая нагрузка ВОП (36 часов в неделю) – вполне оптимальная, для сравнения в Бельгии или в Румынии часовая нагрузка составляет до 50 часов и выше в неделю (8). Такая нагрузка в стране позволяет медицинским работникам ПМСП уделять достаточно внимания непрерывному профессиональному развитию и иметь дополнительную нагрузку по специальности (дежурства в стационаре, скорой помощи). Превышение официальной нагрузки для врачей, т. е. работа больше чем на одну ставку (с предусмотренным частичным выполнением дополнительной нагрузки), становится достаточно распространенной во многих СВП и СП. Возможно, такой подход позволяет получать более высокую заработную плату, но при этом у врача возникает проблема неудовлетворенности качеством выполненной работы, так как рабочая нагрузка ВОП на одну ставку включает в себя довольно широкий спектр обязанностей, выполнение которых требует немало времени, усилий и большой ответственности со стороны профессионала.

В Европе определение динамики нагрузки на ВОП в последние несколько лет обусловлено различными факторами, некоторые из которых представлены ниже:

  • увеличение числа пациентов с хроническими заболеваниями, обслуживаемых в рамках общей практики;
  • передача оказания медицинской помощи больным с психическими состояниями с госпитального уровня на уровень сообщества;
  • увеличение доли скрининга в общей врачебной практике;
  • повышенная занятость врачей общей практики в связи с введением дополнительных услуг , например, в школах или по профессиональным болезням;увеличение доли скрининга в общей врачебной практике;
  • увеличение продолжительности времени консультаций (8).

Определить, были ли учтены эти факторы при прогнозировании потребности кадров и определении их рабочей нагрузки в Узбекистане, на данный момент не представляется возможным.

Возрастная характеристика врачей, работающих в ПМСП по специальности "общая врачебная практика", также свидетельствует о том, что данная специальность не является популярной и престижной среди молодых специалистов. В Узбекистане средний возраст ВОП приходится на 45-50 лет. ВОП в возрасте до 40 лет около 10% и старше 40 лет – 90% (2). Если ранее в регионах проекта «Здоровье-1» преобладали молодые врачи с дипломами ВОП – 19%, то в регионах второго проекта количество врачей с дипломом ВОП снизилось в 2 раза и составило 8% (18). Например, в Турции средний возраст врачей общей практики составляет 30,6 лет, и, в основном, это обусловлено тем, что всем врачам после окончания ВУЗа полагалось работать в первичном звене сельского здравоохранения, прежде чем получить подготовку по узкой специальности (8).

На данный момент, количество работающих ВОП пенсионного возраста относительно общего количества ВОП по СВП, обученных по десятимесячной программе в рамках Проекта «Здоровье – 1, 2», составляет 15,4%. Это означает, что в недалеком будущем нужно ожидать немалую естественную убыль врачей общей практики в связи с выходом на пенсию части ВОП, что также создает угрозу сохранения дефицита кадров на уровне общей врачебной практики.

Возрастная характеристика административно-управленческого персонала учреждений ПМСП такова, что доля руководителей до 50 лет составляет 35%, а старше 50 лет – 65% (2).

В Узбекистане по сравнению с западноевропейскими государствами, доля женщин-врачей общей практики доминирующая, и в 2010 г. она составила 54-63% (15,18). Считают, что в тех странах, где преобладают врачи общей практики-мужчины, их средний доход и уровень занятости были выше, чем в тех странах, где преобладают женщины (8).

Несмотря на сложившиеся за последние годы проблемы в распределении, эффективном использовании и трудоустройстве медицинских кадров, следует признать приверженность и совместные усилия правительства и руководителей здравоохранения в совершенствовании существующих и развитии новых подходов в системе управления кадровыми ресурсами и оплаты труда. Важно отметить происходящие значительные перемены в традиционных подходах к комплектованию, подготовке и оценке работы медицинских кадров. Наряду с этим, с целью повышения зарплат и усиления статуса ВОП в рамках медицинской специальности заметны такие существенные положительные тенденции как регулирование численности мест на обучение по различным специальностям и финансовое стимулирование (Постановление Кабинета Министров Республики Узбекистан № 276 от 21 декабря 2005 г. «Об утверждении усовершенствованной системы оплаты труда медицинских работников»)

Реформирование системы здравоохранения Республики Узбекистан привело к перераспределению функций и полномочий между различными медицинскими работниками. Большие полномочия предоставляются врачам общей практики и средним медицинским работникам. Все это учитывалось при определении потребности в необходимых врачебных специальностях.

Однако, уже сегодня необходимо закрепить происходящие перемены путем формирования последовательной кадровой политики в отношении всего сектора здравоохранения с учетом уже проведенных и новых исследований и подсчетов потребностей с регулярной периодичностью. Результаты подобных исследований помогут в принятии важных решений в отношении подготовки кадров, их равномерного распределения с учетом потребностей и специфики каждого отдельного региона. Кроме того, использование существующих принципов подотчетности, общей ориентации на результаты мероприятий по охране здоровья, мониторинга деятельности сотрудников и учреждений ПМСП могут послужить фундаментом для будущего прогресса и достижения соответствия с прогрессивной практикой.

2.2 ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ

С середины 90-х гг. прошлого века и с началом реформирования первичного звена здравоохранения в Узбекистане происходят изменения в медицинском образовании, ориентированные на подготовку врачей общей практики. Пересмотрена схема подготовки медицинских кадров и осуществлен переход на двухуровневую систему высшего медицинского образования: бакалавриат с выпуском дипломированных врачей общей практики, как одной из специальностей, с продолжительностью в 7 лет и магистратура – 3 года, независимо от вида специальности.

В 1999 г. в рамках додипломного образования ВОП (бакалавриат), во всех медицинских вузах страны клинические кафедры, функционирующие в рамках узкой специальности, были переименованы в кафедры общей врачебной практики. На этих кафедрах по

разработанной программе обучения ВОП обучаются студенты 6 и 7 курсов. Данная программа предусматривает обучение студентов в области терапии (кардиология, пульмонология, нефрология и т. д.), акушерства-гинекологии, хирургии, педиатрии, оториноларингологии, офтальмологии, неврологии, дерматологии в рамках соответствующей кафедры и специальности, однако не в рамках общей врачебной практики. Как таковой отдельный предмет или дисциплина «общая врачебная практика» пока не определен ни в одном медицинском вузе страны в качестве отдельного равноценного другим специальностям предмета.

Однако, важно отметить, что в содержании додипломной учебной программы, нацеленной на подготовку ВОП, пересмотрено распределение часов, а именно их увеличение на терапию или внутренние болезни (в ТашПМИ) и педиатрию (в ТМА). Так же в додипломном образовании в ТашПМИ на 7 курсе обучения внедрена десятимесячная программа подготовки ВОП, действующая в рамках проекта «Здоровье-1,2» для последипломного обучения. Тем не менее, некоторые циклы, обучение которым должно проводиться преимущественно преподавателями ВОП (например, оториноларингология, офтальмология, неврология, акушерство-гинекология), проводятся специалистами соответствующих кафедр, которые не в полном объеме учитывают специфику общей врачебной практики и ее взаимосвязь с данными дисциплинами. На момент проведения оценки, в отчетах международных консультантов было отмечено, что содержание программы незначительно подверглось каким-либо глубоким изменениям, включая и методы обучения (17). Возможно, за прошедший период произошли определенные изменения, однако последующих исследований международных консультантов в этой области проведено не было.

Анализ процесса преподавания и обучения указывает на использование, в основном, традиционной модели преподавания, когда недостаточно используются современные методы преподавания, основанные на аналитическом и критическом подходе и самостоятельной и групповой работе с литературой, нацеленной на оценку важности и достоверности полученной и прочитанной информации (17). У медицинских вузов имеется в наличии огромное разнообразие ресурсов (большое количество современной литературы, интернет-ресурсы, оборудование – муляжи, мультимедиа и т. д.), использование которых создает хорошие возможности для целенаправленного и эффективного обучения студентов. Однако, вместе с тем недостаточное владение компьютерными навыками, незнание иностранных языков (в частности, английского) как у большинства профессорско-преподавательского состава, так и у студентов создают трудности для их профессионального развития в направлении общей врачебной практики и освоения подходов, основанных на доказательной медицине.

Клиническое обучение ВОП студентов 6 и 7 курсов проходит либо в специализированных отделениях клиники, либо в поликлинике, в кабинетах тех же специалистов терапевтов или педиатров. Такое обучение, в основном, ориентировано на клиническую диагностику и лечение, когда не уделяется должное внимание развитию навыков консультирования, коммуникации, навыков соблюдения профессиональной этики, а также отработке практических навыков и освоению реальной специфики работы ВОП.

Международные консультанты ВБ и АБР не раз подвергали сомнению необходимость существования двух разных учебных систем, одна из которых в основном направлена на обучение общих врачей для детей, а другая в основном ориентирована на обучение общих врачей для взрослых. Ясно, что данная система сохраняется потому, что до недавних пор терапевты оказывали первичную помощь для взрослых, а педиатры предоставляли первичную помощь для детей. Однако, если изменилась система

здравоохранения с приоритом развития общей врачебной практики, следовательно, вся первичная медицинская помощь должна предоставляться специалистами ВОП (11). Необходимо создать условия и возможности для дополнительного более глубокого обучения ВОП различным специализированным направлениям, например, в области педиатрии, эндокринологии, УЗИ-диагностики, ЭФГДС и др. Однако, такой подход должен быть предложен позже, когда уже освоены основные принципы и специфика общей врачебной практики, так например, на последипломном уровне в виде дополнительной специализации и сертификации для ВОП.

В реформе медицинского образования не были приняты во внимание приоритеты общей врачебной практики как специальности или дисциплины. Образовательные цели программы сформулированы в две подгруппы – знания и навыки. Такие фундаментальные аспекты в ОВП, как роль коммуникативных навыков или навыков консультирования в решении медицинских и немедицинских проблем, использование стандартов в медицине (принципов доказательной медицины), принципы создания системы управления качеством, гарантирующие непрерывность, всеобъемлемость, доступность и координацию медицинской помощи на уровне ПМСП, не отражены в содержании учебной программы додипломного образования. Следовательно, додипломная программа подготовки ВОП на сегодняшний день остается недостаточно интегрированной и продолжает быть ориентированной на подготовку специалистов по терапии и педиатрии.

Сегодня в каждом медицинском вузе существует возможность и условия для тесного сотрудничества кафедр ВОП додипломного образования с УВЦ по переподготовке ВОП (с 2011 г. - курсы, и кафедры переподготовки и повышения квалификации ВОП в рамках проекта «Здоровье-2»), что может существенно повлиять на существующее и дальнейшее совершенствование и развитие додипломного медицинского образования в стране.

Следующим значительным преимуществом в Узбекистане является то, что медицинские учебные заведения находятся в ведении Министерства здравоохранения, соответственно, легко достичь тесного взаимодействия между образовательным сектором и практическим здравоохранением, особенно в процессе составления и обновления учебных программ, которые должны учитывать и отражать нужды системы здравоохранения.

Последипломное образование по специальности «общая врачебная практика» в Узбекистане осуществляется на уровне магистратуры, переподготовки специалистов по специальности ВОП и непрерывного медицинского образования. Два высших медицинских учебных заведения ТМА и ТашПМИ предлагают последипломное трехгодичное образование с получением степени магистра семейной медицины. Учебная программа унифицированная и предусматривает доминирующее практическое обучение магистров как в условиях специализированных отделений в клинике института, так и практику в поликлинике. Однако, несоответствие национальных стандартов подготовки ВОП международным требованиям подготовки специалистов в области «общая врачебная практика/семейная медицина» может отразиться на компетентности подготовленных выпускников-магистров.

Количество обучаемых по данной дисциплине по сравнению с магистратурой по другим специальностям небольшое (в среднем не более 6 в каждом вузе) и оказывается недостаточным для покрытия потребностей специалистов семейной медицины/общей врачебной практики в будущем. Важно учесть тот факт, что поликлиническая деятельность по специальности ВОП непопулярна среди магистров-выпускников. По

окончании магистратуры по СМ, основной процент выпускников не занимается врачебной практикой. Магистры СМ, используя привилегию права выбора, в отличие от бакалавра ВОП, предпочитают продолжать свою деятельность (педагогическую, стажера-исследователя или докторанта) на клинических кафедрах медицинского высшего учебного заведения. Как отметили в своих отчетах международные консультанты ВБ д-р Грета Росс и г-н Майкл Мира, наличие двух степеней ВОП (бакалавра и магистра ВОП/СМ) нежелательно. Это может поставить под угрозу статус, престиж и привлекательность специальности ВОП по сравнению со всеми другими специальностями (того же эндокринолога, невропатолога или неонатолога), которыми можно овладеть после окончания медицинского института, обучившись в клинической ординатуре или магистратуре в течение двух и трех лет соответственно. Возможно, получение специальности ВОП на додипломном уровне привело к тому, что до сих пор среди студентов и врачей превалируют стереотипы о том, что врачи общей практики – это врачи – не специалисты, т. е. не прошедшие определенную специализацию. Опыт многих других стран показывает, что статус ВОП/семейного врача должен быть таким же как и статус любого другого специалиста, поэтому очень важно, чтобы специальность ВОП/СВ получалась на выходе из магистратуры наравне с любой другой специальностью.

Другая разновидность приобретения специальности ВОП на уровне последипломного образования, существующая в стране сегодня, – это переподготовка дипломированных врачей по специальности ВОП в рамках проекта «Здоровье – 1, 2, 3», осуществляемая с 1999 г. посредством десятимесячной программы в специально созданных и оснащенных учебных центрах при каждом медицинском вузе страны.

Целью десятимесячной программы обучения врачей дисциплине «общая врачебная практика» в рамках проекта «Здоровье-1, 2» является подготовка компетентного специалиста-врача общей практики, владеющего в должном объеме знаниями, умениями, навыками и отношением в шести современных специфических сферах, характеризующих данную дисциплину:

1. Организация медицинской помощи на уровне первичного здравоохранения, ориентированной на общество;

2. Оказание помощи на основе индивидуального подхода к пациенту и в его интересах;

3. Решение медицинских, психологических и социальных проблем пациента на уровне ПМСП;

4. Всесторонний подход в оказании медицинских услуг;

5. Координированная помощь пациенту и его семье совместно с другими организациями;

6. Единый целостный подход к пациенту, а не отдельно к его заболеванию.

Достижение цели обучения реализуется согласно трем фундаментальным аспектам деятельности врача общей практики:

1. Контекстуальные аспекты – использование особенностей окружающей среды пациента, его семьи, общества и культурных традиций;

2. Аспекты отношения – демонстрация подходов к практической деятельности, строящейся на врачебных профессиональных способностях, ценностях и медицинской этике;

3. Научные аспекты – использование критического и аналитического подхода к практике с осуществлением непрерывного профессионального развития и качественного медицинского обслуживания соответственно.

Все вышеуказанное указывает на то, что национальные образовательные цели последипломной переподготовки на врача общей практики изначально были направлены на достижение соответствия международным стандартам, что свидетельствует о сильной стороне подготовки ВОП в Узбекистане.

Ряд преподавателей ВОП, работающих в рамках десятимесячной программы, прошли специальную подготовку врачей общей практики в Королевском колледже врачей общей практики в Англии, активно участвуют на региональных и международных конференциях по общей врачебной практике. При содействии ряда международных проектов преподаватели медицинских вузов, руководители областного, районного уровней и учреждений ПМСП, а также отдельные врачи прошли подготовку в Эстонии.

В программе переобучения ВОП предусмотрено обязательное использование государственных стандартов качества, клинических руководств, протоколов, разработанных с участием главных специалистов Минздрава и сертифицированных специалистов ВОП. Данные документы были тиражированы и внедрены в деятельность сельских и городских учреждений ПМСП.

В процессе обучения под руководством подготовленных тренеров ВОП врачи-курсанты выполняют проекты по повышению качества (ПК) медицинских услуг с использованием национальных и международных стандартов качества на уровне ПЗЗ.

Десятимесячная программа переподготовки врачей по специальности ВОП получила хорошую оценку международных консультантов (Грета Росс – Великобритания, Джон Томлинсон – Великобритания, Питер Кэмпбэлл – USAID/проект ЗдравПлюс). Как было отмечено, данный курс хорошо организован и имеет доступную программу, содержание которой охватывает основные принципы общей врачебной практики, особо выделяя аспекты общественного здравоохранения, включая передовые методы обучения и оценки, что соответствует требованиям международной, в частности, Европейской, системы подготовки специалистов ПМСП. Подготовка преимущественно основывается на соответствующем признании и понимании часто встречающихся проблем. За время своего существования десятимесячная программа подготовки ВОП неоднократно обновлялась посредством внедрения в учебный план циклов, разработанных ВОЗ и другими международными организациями, например, ИВБДВ, ДМ, МЛО, РИЛС и другие.

В процессе ознакомления с программой обучения ВОП консультанты подчеркнули необходимость проведения регулярного мониторинга и оценки этой программы с целью определения ее эффективности, результативности и качества, а также последующего непрерывного совершенствования.

Другим немаловажным фактором, способным повлиять на эффективность обучения ВОП, является то, что среди тренеров ВОП, работающих в рамках десятимесячной программы, небольшой процент занимается медицинской практикой помимо преподавательской деятельности. Очень заметно разделение роли преподавателя и клинициста, что иначе выглядит в других странах, например, в Австралии и Великобритании. Очень важно, чтобы преподаватели клинической медицины также имели соответствующий клинических опыт, демонстрация которого послужит очень мощным методом обучения и будет высоко оценена обучающимися. Кроме того, по мере приобретения клинического опыта, у преподавателя ВОП появляется уникальная возможность создавать качественные учебные программы, отражающие особенности страны, использовать на занятиях примеры из личной практики.

Важным аспектом в обучении и подготовке кадров является продолжительность обучения как в клинической ординатуре, магистратуре, так и при подготовке и

переподготовке ВОП. Согласно отчету международного консультанта ВБ Яна Бота, длительность последипломного обучения или подготовки специалистов в ординатуре/магистратуре в Узбекистане считается менее продолжительной по сравнению со странами ЕС, США и Великобритании (например, после 4-6 лет додипломного обучения + 1 год интернатуры + 3 года по специальности ВОП). Об этом свидетельствует то, что клиническая интернатура, магистратура в вышеуказанных странах длится в среднем от 4 до 6 лет в зависимости от специальности, при этом предусматривая выплату заработной платы учащимся в данный период.

Процесс переподготовки специалистов для ПЗЗ, осуществляемый с 1999 г. в рамках национального проекта «Здоровье», привел к необходимости в дополнительном обучении медицинских работников и непрерывном совершенствовании их знаний и навыков.

В результате, согласно приказу Минздрава РУз № 379 от 31 августа 2006 г., была утверждена Концепция по развитию системы непрерывного профессионального образования медицинских работников ПЗЗ.

Целью Концепции было создание методологической основы для системы НПО медицинских работников ПЗЗ и повышение качества медицинской помощи населению республики в условиях сельского врачебного пункта и городской поликлиники. При поддержке Международной ассоциации развития ВБ и Азиатского банка развития, были разработаны и утверждены «Программа поэтапного внедрения системы НПО медицинских работников ПЗЗ», базовые учебные программы для обучения районных специалистов, ВОП, медсестер, акушерок, лаборантов. На базе ТашИУВ была организована кафедра повышения квалификации ВОП. Кроме того, были организованы областные и районные учебные центры для непрерывного профессионального образования районных специалистов из числа узких специалистов, ВОП и средних медработников общей практики (медсестер, акушерок, клинических лаборантов), что делает программу НПО достаточно гибкой и доступной.

Результаты недавних исследований, проведенных с целью оценки эффективности обучения ВОП, как на десятимесячных курсах подготовки ВОП, так и на краткосрочных курсах НПО, указывают на более высокий их уровень компетентности по сравнению с молодыми ВОП и врачами предпенсионного возраста, которые не прошли обучение по вышеуказанным программам. Но вместе с тем, в обеих группах были выявлены серьезные пробелы в знаниях в области общественного здравоохранения, ведения терапевтических больных с ССЗ (стенокардией), хирургии и рационального назначения лекарственных препаратов. О последнем свидетельствует продолжающаяся практика одновременного использования большого количества лекарств, и отмечается немало случаев частого необоснованного назначения парентерального введения лекарств (в/м и в/в струйных и капельных инъекций). Следовательно, сохраняется потребность в совершенствовании учебных программ и переобучении ВОП по важным направлениям в области общей врачебной практики (18). В связи с этим, в рамках проекта «Здоровье-3», утвержденного Постановлением Президента РУз ПП№-1614 от 7 сентября 2011 г. о мерах по реализации проекта «Совершенствование системы здравоохранения («Здоровье-3»)» при финансовом сотрудничестве с Международной ассоциацией развития Всемирного банка, предусмотрено дальнейшее развитие и укрепление системы НПО.

Европейские эксперты, прослеживающие эффективность программ в подготовке ВОП, считают, что нужна не столько программа непрерывного образования сама по себе, сколько доказательство и уверенность в том, что она эффективна и охватывает практикующих врачей, нуждающихся в образовании. Здесь особое значение придают

аудиту клинической практики как методу оценки компетентности и профессионализма врача. В образовательной среде все ещё бытует мнение о том, что без традиционных методов экзаменационной проверки трудно определить уровень знаний и навыков врачей, однако реальная деятельность врача и ее эффективность не могут быть зачастую определены подобным способом. Необходимо продумать более эффективные методы оценки, например, включающие самооценку и анализ собственной практики ВОП и деятельности учреждения, в котором он работает. Такой подход поможет сравнить индивидуальную деятельность ВОП с деятельностью коллег, а в идеальном случае будет проводиться путем коллегиальной или взаимной оценки специалистами равного уровня. Это основной подход к оценке или “измерению” деятельности врача, основанный на принципах непрерывного повышения качества оказания медицинской помощи и непрерывного профессионального развития медицинского персонала. Каждый отдельный практический врач должен быть заинтересован и открыт для анализа своей деятельности и даже подвергать свою деятельность и ее результативность критике со стороны коллег, с тем, чтобы выявить возможные ошибки и направления для дальнейшего совершенствования (8). Такой признанный эффективным подход необходимо развивать в системе НПО в стране, так как он может дать более объективную оценку как качественной деятельности врача, так и программы его подготовки.

В силу специфики общей врачебной практики, ее многофункциональности и мультинаправленности, в международных образовательных программах подготовки ВОП включены разделы, формирующие навыки в области административного управления и менеджмента, лидерские качества, навыки работы в команде и навыки обучения других лиц (пациентов, коллег, студентов). На первый взгляд, приобретение вышеперечисленных навыков предусмотрено в десятимесячной программе по переподготовке ВОП, в частности, в циклах «Общественное и эффективное здравоохранение» и «Менеджмент в здравоохранении», но качество подготовки в овладении столь важными и необходимыми навыками в работе ВОП оказывается недостаточным ввиду того, что данные программы требуют глубокого пересмотра и обновления. Что касается развития этих программ на уровне НПО, необходимо отметить отсутствие должного внимания формированию вышеуказанных навыков с момента внедрения системы НПО в общую врачебную практику.

Научная работа и исследования являются важной неотъемлемой составляющей развития любой специальности. Проблемы здоровья, с которыми имеет дело первичная медико-санитарная помощь, должны исследоваться в рамках первичного звена. Определение потребностей в научных исследованиях, поддержка практических исследователей и продвижение научных исследований в области общей практики являются одной из функций институтов по подготовке ВОП.

Научное и академическое развитие общей врачебной практики следует рассматривать с точки зрения двух аспектов. Первый – это определение единого содержания общей практики таким образом, чтобы на его основе можно было разработать программу подготовки врачей общей практики. Второй аспект – продвижение исследования по вопросам непрерывного улучшения качества общей практики, здоровья населения и оказания медицинской помощи (8). О первом аспекте, отражающем уровень развития ВОП в Узбекистане, свидетельствует наличие и функционирование важных документов, таких как квалификационная характеристика ВОП, нормативные документы по деятельности СВП, положение о деятельности кафедр (курсов) по переподготовке и повышению квалификации ВОП, десятимесячная типовая и рабочая программа по подготовке ВОП, максимально отражающая содержание ОВП. Однако, второй аспект, предусматривающий как продвижение научных исследований по

проблемам здоровья в рамках общей врачебной практики, так и применение результатов и выводов научных исследований в повседневной практике, недостаточно развит в стране.

Тем не менее, существуют положительные примеры распространения необходимой информации, основанной на научных доказательствах, в ОВП. С 2010 г. публикуется журнал «Вестник врача общей практики», где наряду с публикациями, отражающими проблемы ОВП, информацией по совершенствованию клинических знаний и навыков врачей общей практики, профессиональной подготовке кадров, обсуждаются инструменты планирования, управления и оценки ресурсов и услуг ПМСП. Другим большим достижением, подтверждающим применение международных стандартов, основанных на результатах качественных научных исследований, на практике, а значит, отвечающим принципам доказательной медицины, является выпущенный в 2010 г. «Справочник врача общей практики», а также учебные пособия для студентов и ВОП, «Сборник лекций для ВОП» и «Сборник практических навыков для ВОП». Вместе с тем разработанные ЦДМ клинические руководства по АГ, анемии, диарее, ОРИ у детей до 5 лет служат ценным и надежным ресурсом как в подготовке ВОП, так и в их практической деятельности. Необходимо предусмотреть возможности для поддержки и регулярного обновления подобных изданий в будущем. Кроме того, с 1997 г. регулярно выпускается журнал «Хамшира» для медицинских сестер под редакцией Министерства здравоохранения РУз, пользующийся большой популярностью у среднего медперсонала.

Базовая подготовка по сестринскому делу с продолжительностью обучения в 3 года проводится в 78 медицинских колледжах страны, где также готовят патронажных медсестер для СП и СВП. В 1999 г. в системе высшего медицинского образования Узбекистана внедрено высшее образование по сестринскому делу с длительностью обучения 3 года.

Система НПО среднего медперсонала имеет 3 структурных уровня – республиканский, областной и районный, где обучение проводится с использованием передовых педагогических технологий согласно специфике специальности ОВП. Как было упомянуто выше, в ближайшие годы кадрового дефицита медсестер, в том числе и патронажных медсестер, не предвидится, так как по мнению главных врачей СП и СВП, на очереди большое количество молодых медсестер, окончивших медицинские колледжи и желающих работать (18). Это свидетельствует о том, что существует проблема трудоустройства медицинских сестер после окончания медицинского колледжа.

На фоне прогрессирующего улучшения деятельности патронажных медсестер по измерению АД, температуры, выявлению диареи, обучению правилам грудного вскармливания, отмечаются определенные трудности, выявленные при неоднократных исследованиях. К примеру, на основании недавно проведенного анализа количественных данных по исследованию деятельности медсестёр, врачей и населения, можно сделать вывод, что качество услуг, предоставляемых патронажными медсестрами, требует значительного улучшения. В основном, проблемы касаются медицинской практики медсестёр, включающей работу с беременными, родильницами и уход за новорожденными, пропаганду ЗОЖ, оказание доврачебной неотложной помощи, уход за инвалидами и пожилыми людьми. Наряду с этим выявлены пробелы в знаниях и навыках медсестёр по специализированным направлениям, а также проблемы во взаимодействии и совместной работе медсестёр и врачей (18, 19). Следовательно, необходимо предусмотреть дополнительные специализированные программы подготовки и сертификации медицинских сестер, специализирующихся в определенном направлении

ПМСП, например, бронхиальной астме, сахарном диабете, гипертонии, антенатальном уходе на уровне ПМСП и т. д.

В развитии и укреплении общей врачебной практики и ее усилении в качестве независимой медицинской специальности, интегрированной с другими медицинскими и хирургическими направлениями, немаловажная роль принадлежит организациям, действующим от имени врачей общей практики и способным выполнять самые различные функции. Одной из таких организаций считают Медицинскую ассоциацию врачей, которая уполномочена защищать материальные интересы врачей общей практики, как в индивидуальном, так и коллективном смыслах. Кроме того, Ассоциация уполномочена представлять врачей общей практики как специальность равную по статусу другим медицинским специальностям; участвовать в процессе медицинского образования в самом широком смысле – от додипломной подготовки до непрерывного образования врачей общей практики; иметь дело с вопросами регистрации, аккредитации и профессиональной дисциплины (8).

Ассоциация врачей общей практики в Узбекистане создана в 2004 г. Она включает в свой состав действующие областные филиалы Ассоциации ВОП. Членство в ней открыто для всех, но недостаточно пропагандируется. Количество её членов варьирует от 600 до 1000 врачей и включает тренеров ВОП. Большая доля участия в реализации вышеперечисленных функций в процессе медицинского образования принадлежит тренерам ВОП в силу их активной педагогической деятельности. Что же касается других функций Ассоциации ВОП, которые максимально охвачены в странах с развитой общей врачебной практикой (Великобритании, Нидерландах, США), в Узбекистане их необходимо развивать и укреплять, предоставляя больше самостоятельности и юридической силы с расширением полномочий и потенциала.

Важно учитывать, что вопросы развития первичной медико-санитарной помощи не ограничиваются рамками одной страны, что делает целесообразным установление системно-сетевых связей и контактов между странами. В настоящее время существует несколько организаций, занимающихся международным сотрудничеством в области первичной медико-санитарной помощи. Это Всемирная организация национальных колледжей, академий и академических ассоциаций врачей общей практики/семейных врачей (WONCA), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), а в Европе – Европейский союз колледжей общей практики и Европейская исследовательская конференция общей практики (EGPRW). Развитие таких связей следует рассматривать как уникальную возможность для развития ОВП в Узбекистане.

Одним из критериев компетентности и профессионализма специалиста ВОП считается его способность признавать и анализировать этические или, точнее, биоэтические проблемы, позволяя тем самым пациентам, обществу и врачу обеспечить выживание и сохранение здоровья человеческого сообщества. Многие годы для врачей общей практики основные этические проблемы пациентов были связаны, в основном, с вопросами конфиденциальности информации в отношении определенных пациентов. Однако, сегодня возникает потребность в деятельность врача общей практики включать комплекс вопросов, связанных с выбором безопасных медицинских технологий, учетом долгосрочных последствий научно-технического и экономического прогресса, вопросами охраны окружающей среды и т. д. Технологические достижения в медицине, наряду с экономическими вопросами, заставляют врачей делать выбор. Врачи должны быть подготовлены по вопросам глобальной биоэтики, что позволит им, во-первых, выявлять этические аспекты решаемых проблем, во-вторых, давать соответствующие советы пациентам и, в-третьих, по необходимости, делать соответствующий выбор (44).

До какой степени ВОП готов к решению этических вопросов (их выявлению и решению), давать соответствующие советы пациентам и делать соответствующий выбор (например, в отношении выбора терапевтического вмешательства, вопроса прерывания беременности или генетических исследований, насилия в семье)? Осознает ли он пределы своих возможностей? На сегодняшний день об этом трудно сказать с уверенностью, о чем говорят довольно драматичные результаты последних исследований относительно рационального назначения лекарственных средств врачами общей практики на уровне СВП и СП. Сугубо субъективно можно сделать вывод, что у младшего и среднего медперсонала также недостаточно крепко сформировано отношение к вопросам конфиденциальности информации. В отношении соблюдения ВОП других серьезных аспектов профессиональной этики исследования не проводились.

Для приобретения соответствующих знаний и навыков в принятии решений по этическим профессиональным вопросам в национальную программу десятимесячной последипломной подготовки ВОП включены циклы, охватывающие вопросы профессиональной этики. Среди них циклы ВОЗ и других международных организаций, например, «РИЛС/РНЛС», «ДМ», «МЛО» и «Эффективное общественное здравоохранение», где этическим вопросам уделено недостаточно времени. По-видимому, следует провести оценку и пересмотреть программу вышеуказанных циклов на предмет профессиональной этики с точки зрения их содержания и продолжительности.

Одним из немаловажных факторов, оказывающих огромное влияние на деятельность специалиста ПМСП и на результат его работы, считают удовлетворенность профессионала собственной деятельностью.

Результаты проведенного в 2007 г. социологического опроса среди врачей и медсестер, работающих в практическом здравоохранении, указывают на то, что каждому второму врачу и медицинской сестре выбранная профессия очень нравится. 90,5% врачей и каждая третья медицинская сестра считают ее одной из лучших, а каждая пятая «не хуже – не лучше других». Подавляющее большинство опрошенных врачей (94%) и медицинских сестер (82%) свой выбор профессии медика оценивают как верный.

Необходимо отметить, что при оценке профессии для основной массы врачей и медсестер важнейшими мотивирующими факторами являются высшие потребности: возможность помогать пациентам (96,1% и 86,4% соответственно), отвечать за жизнь и здоровье пациента (93,0% и 77,2%), осознание нужности людям (87,1% и 67,3%) (4).

На основе данных, полученных в результате недавних исследований (18) в отношении оценки удовлетворенности работой среди ВОП в СВП, следует отметить, что 100% врачей общей практики удовлетворены ею, потому что считают свою работу интересной. 80% ВОП оценивают удовлетворенность своей работой возможностью получить признание и уважение населения. Также хороший уровень удовлетворенности определяет то, что в течение последующих 5 лет более половины ВОП (68%) не собираются менять свою профессию. Причем высокую удовлетворенность работой отмечают в основном врачи, которые прошли десятимесячную переподготовку по общей врачебной практике. Что довольно трудно сказать о другой категории ВОП – ВОП-выпускники медицинских вузов с 2000 г. О том, что работа ВОП интересна им, заявило всего 13% дипломированных ВОП по сравнению с 28% ВОП, которые прошли десятимесячную переподготовку по общей врачебной практике.

Среди факторов, снижающих привлекательность труда, тем самым влияющих на степень удовлетворенности, больше половины врачей общей практики (56%) отметили низкий уровень заработной платы, её несоответствие характеру труда; большую нагрузку, о

которой заявили в среднем 50% ВОП (18). Отмечалась значительная неудовлетворенность отдельными аспектами работы, в их числе перегруженность оформлением документации, частые внеплановые комиссии и проверки, что препятствует выполнению основной работы и отвлекает от процесса профессионального развития (2).

Вместе с тем важно выделить факторы, способные повлиять на уровень увеличивающейся удовлетворенности ВОП. Около 60% ВОП считают, что их удовлетворенность поддерживается растущими возможностями совершенствования профессиональных знаний и навыков (18), обусловленными спецификой и многофункциональностью профессии ВОП.

2.3 ОСНАЩЕНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ

При общем рассмотрении результатов, представленных в отчетах (18), анализирующих оснащение и использование оборудования в СВП/СП, ясно, что врачи общей практики в Узбекистане располагают достаточно широким спектром оборудования.

Оснащенность и использование СВП медицинским и лабораторным оборудованием за счет поставок в рамках проекта «Здоровье-1, 2» выросли более чем в 2 раза за период 2007-2012 гг. По отдельным видам оборудования (ЭКГ, фотоколориметр, автоклавы, сухожаровой шкаф) оснащение достигло достаточно высокого уровня – от 83% до 100% СВП. Тем не менее, оснащенность СВП прошла не равномерно – в часть СВП не поступили центрифуги, дистилляторы или сухожаровые шкафы. Обеспеченность СВП другим оборудованием и инструментами (физиотерапевтическое оборудование, гинекологический и акушерский набор, камера Горяева) оценивается как недостаточное для удовлетворения потребностей сельского населения.

Облегчился доступ к услугам предприятий по ремонту оборудования. Однако, средств на ремонт недостаточно, так как большая часть поставленного оборудования в рамках проекта «Здоровье-1» изношена более чем на 50%. По мнению большинства заведующих СВП, эффективной работоспособности и использованию оборудования препятствуют как изношенность оборудования, так и отсутствие регулярного электроснабжения, водопроводной воды, ротация (текучесть) персонала, особенно лабораторных специалистов.

По сравнению с прошлым периодом, на сегодняшний день остро выросла потребность СВП в немедицинском оборудовании. Отдаленность некоторых сельских населенных пунктов от районных и областных центров, отсутствие транспортных средств, мобильных телефонов, ИТ оборудования (компьютера, принтера, ксерокса) и интернета препятствуют повышению качества услуг и показателей деятельности СВП (18).

Аналогичные затруднения испытывают городские экспериментальные семейные поликлиники, оснащение которых проводилось в рамках проекта «Здоровье-2». В среднем 60-70% СП оснащены необходимым медицинским оборудованием и инструментами (2). В результате большинство сотрудников экспериментальных СП утверждают, что после получения нового оборудования и инструментов в рамках проекта «Здоровье-2» заметно повысились возможности оказания качественных услуг пациентам.

2.4. ОБОБЩЕННАЯ SWOT-ТАБЛИЦА ГЕНЕРИРОВАНИЯ РЕСУРСОВ НА УРОВНЕ ПМСП В УЗБЕКИСТАНЕ

Сильные стороны Слабые стороны Возможности Угрозы
Кадровый потенциал ПМСП: возрастное распределение и рабочая нагрузка ВОП.
  • Формирование ресурсов ПМСП входит в Государственные приоритеты, отраженные в постановлениях, указах Президента, Кабинета Министров и Минздрава РУз;
  • Определены прогностические потребности в медицинских кадрах ПМСП специалистами Минздрава РУз и консультантами Проекта "Здоровье-2", на основе существенных факторов;
  • Приняты правительственные документы, регулирующие управление человеческими ресурсами, предусматривающие международные стандарты и специфику общей врачебной практики;
  • Используется подход по определению штатных нормативов в ПМСП, соответствующий международным стандартам;
  • Существует тенденция увеличения врачей и медицинских сестер;
  • Сравнительно высокая обеспеченность средним медперсоналом;
  • Перераспределение ресурсов в пользу ПМСП;
  • Увеличение количества ВОП;
  • Улучшение соотношения врачей и средних медицинских работников;
  • Регулирование численности мест на обучение;
  • Снижение норм по количеству населения, прикрепленного к одному ВОП;
  • Приняты нормативы по оптимальной часовой нагрузке ВОП (36 часов в неделю), позволяющей выделить время на непрерывное профессиональное развитие и иметь дополнительную работу по специальности (дежурства в стационаре, скорой помощи).
  • Несоответствие численности и структуры кадрового состава объемам деятельности, задачам и направлениям развития отрасли на практике.
  • Не учтены специфические факторы при прогнозировании потребности в кадрах и определении их рабочей нагрузки на уровне ПМСП
  • Дефицит финансовых менеджеров
  • Несоответствие подготовки специалистов потребностям практического здравоохранения и задачам отрасли
  • Недостаточная социальная защищенность работников здравоохранения
  • Усиление оттока молодых специалистов из отрасли
  • Сохранение тенденции к узкой специализации
  • Недостаточная обеспеченность врачами общей практики отдаленных районов страны
  • Слабый контроль за распределением кадров.
  • Географическая диспропорция в распределении врачей – больше в городах, чем в малых городах и сельской местности. Неравномерное распределение кадров по регионам
  • Отсутствие взаимосвязи между плотностью населения и соотношением врач-население
  • Низкий уровень участия профессиональных и общественных организаций в решении кадровых вопросов.
  • Из-за дефицита кадров отсутствие возможности приема на работу на конкурсной основе
  • Большая текучесть кадров в системе здравоохранения
  • Отсутствие механизмов мотивации для работы в учреждениях сельской местности (неблагоприятные климатогеографические зоны, территории с неудовлетворительными социально-экономическими и бытовыми условиями)
  • Использование средств доноров для разработки методологии по проведению регулярного мониторинга и периодической оценки деятельности, притока и оттока специалистов ПМСП, а также для разработки всеобъемлющей кадровой политики в сфере здравоохранения.
  • Невысокая степень автономии (профессиональной самостоятельности) медработников в управлении кадрами может негативно повлиять на развитие организационной самостоятельности и лидерство руководителей ЛПУ;
  • Рост населения и демографические изменения в стране, например, увеличение населения пожилого возраста. Рост НИЗ;
  • Низкая плотность населения в некоторых регионах страны, требующая большего количества ВОП;
  • Сокращение приема студентов и числа выпускников медицинских вузов;
  • Высокий процент студентов медицинских вузов, обучающихся на платной основе и имеющих право свободного выбора дальнейшей профессиональной деятельности;
  • Со временем снижение количества молодых дипломированных ВОП, работающих в СВП;
  • Высокий процент ВОП пенсионного возраста. Немалая естественная убыль врачей общей практики по выходе на пенсию;
  • Превышение официальной нагрузки для врачей (работа на 1,5 – 2 ставки, вместо 1) – угроза качеству оказания медицинских услуг и неудовлетворенности ВОП своей деятельностью.
Профессиональное развитие. Научное и академическое развитие общей врачебной практики
  • Осуществлен переход на двухуровневую систему высшего медицинского образования: бакалавриат и магистратура;
  • Додипломное медицинское образование переориентировано на подготовку врачей общей практики, как основных поставщиков медицинских услуг в ПЗЗ;
  • Перераспределение часов – их увеличение на терапию/ внутренние болезни (в ТашПМИ) и педиатрию (в ТМА);
  • Обучение магистров как в условиях специализированных отделений в клинике института, так и практика в поликлинике;
  • Переход на международный стандарт подготовки ВОП в последипломном образовании – десятимесячная программа обучения ВОП в рамках проекта «Здоровье – 2, 3»;
  • Подготовка преподавателей ВОП за рубежом;
  • Созданы квалификационная характеристика ВОП, нормативные документы по деятельности СВП, положение о деятельности кафедр (курсов) по переподготовке и повышению квалификации ВОП;
  • Создание и утверждение кафедр и курсов переподготовки и повышения квалификации ВОП в последипломном образовании;
  • Использование в процессе обучения клинических руководств, государственных стандартов качества и клинических протоколов, разработанных с участием главных специалистов Минздрава и сертифицированных специалистов ВОП;
  • Внедрение в учебную программу циклов ВОЗ;
  • Внедрение в процесс обучения выполнения проектов по ПК медицинских услуг на уровне ПЗЗ;
  • Внедрение стандартов качества, основанных на ДМ, в деятельность учреждений ПМСП;
  • Прогрессирующая/ развивающаяся система непрерывного профессионального образования ВОП и среднего медперсонала. Гибкая и доступная программа НПО;
  • Додипломная программа подготовки бакалавров ВОП не в полной мере соответствует международным стандартам подготовки ВОП. В программе не предусмотрено формирование профессионального отношения на уровне студенческой (додипломной) компетенции;
  • Используется не модульная или системная, а традиционная модель обучения;
  • Отсутствие предмета «Общая врачебная практика» в додипломном образовании;
  • Не проводится оценка десятимесячной программы и программ НПО с целью определения их эффективности, результативности и качества регулярной основе;
  • Невысокий процент преподавателей ВОП, занимающихся практической/ врачебной деятельностью;
  • Не проводится аудит фактической индивидуальной деятельности врача СП/СВП как метод оценки его компетентности и профессионализма;
  • Отсутствие должного внимание формированию у ВОП навыков административного управления, командной работы, обучения других лиц и лидерских качеств как в десятимесячной Программе, так и в программе НПО;
  • Недостаточно развито как продвижение научных исследований в рамках общей врачебной практики, так и применение результатов и выводов научных исследований в повседневной практике;
  • Качество услуг, предоставляемых патронажными медсестрами, требует значительного улучшения: работа с беременными, родильницами и уход за новорожденными, пропаганда ЗОЖ, доврачебная неотложная помощь, уход за инвалидами и пожилыми людьми;
  • Недостаточный уровень совместной работы медсестёр и врачей;
  • Недостаточное количество научных работ по ОВП в Узбекистане по причине отсутствия шифра «Общая врачебная практика».
  • Медицинские учебные заведения находятся в ведении Министерства здравоохранения, что облегчает налаживание взаимосвязи между практическим и образовательным звеньями;
  • Наличие региональных медицинских вузов в подготовке кадров для своего региона;
  • Тесное сотрудничество кафедр ВОП додипломного образования с УВЦ по подготовке ВОП (сейчас курсы, факультеты и кафедры ПиПК ВОП) при медицинских вузах;
  • Библиотеки в вузах, богатые литературой, посвященной ОВП. Ее регулярное обновление и пополнение;
  • Доступ к интернет-ресурсам в медицинских вузах
  • Разработанные, но не утвержденные национальные стандарты, соответствующие международным требованиям подготовки специалистов ВОП;
  • Международные доноры и средства инвестиционных проектов Всемирного банка и Азиатского банка развития;
  • Регулярные конференции, посвященные развитию ОВП (и к ним статьи, тезисы, доклады) создают возможности для поднятия престижа ПМСП;
  • Развитие системно-сетевых связей и контактов между странами;
  • Международное сотрудничество в области первичной медико-санитарной помощи с организациями: ВОЗ,WONCA, EGPRW;
  • Развитие ОВП как предмета, имеющего свой базис научных знаний, необходимо придать ей статус с собственным научно-исследовательским шифром «Общая врачебная практика» в Высшей аттестационной комиссии Республики Узбекистан.
  • Две системы обучения: додипломная подготовка общих терапевтов и общих педиатров;
  • Несовершенные компьютерные навыки, незнание русского и иностранного языка (английского) у большинства профессорско-преподавательского состава, врачей и студентов создает трудности в их профессиональном развитии в направлении общей врачебной практики и доказательной медицинской практики;
  • Не установлены национальные стандарты подготовки ВОП как в последипломном (магистратура) так и в додипломном образовании, соответствующие международным требованиям подготовки специалистов в области «Общая врачебная практика/СМ»;
  • Наличие двух степеней ВОП (бакалавра и магистра ВОП/СМ) ставит под угрозу статус и престиж специальности ВОП по сравнению с остальными медицинскими профессиями;
  • Не разработана система дистанционного обучения (online);
  • Отсутствие национального агентства по разработке и внедрению клинических рекомендаций, основанных на ДМ;
  • Маломощность Ассоциации ВОП и Центра ДМ.
Профессиональная Ассоциация ВОП
  • Создана в 2004 г.;
  • Разработан Устав Ассоциации ВОП;
  • Активное участие и вклад в развитие НПО ВОП.
  • Ограничение полномочий, юридической самостоятельности.
  • Расширение потенциала ассоциации в НМО, аттестации ВОП, разработке стандартов, протоколов и руководств, защите прав и интересов данной специальности.
  • Слабая финансовая поддержка;
  • Отсутствие каких-либо поощрений за членство в ассоциации ВОП.
Профессиональная этика
  • Аспекты профессиональной этики учтены в десятимесячной программе обучения ВОП – РИЛС, ДМ, МЛО, «Эффективное общественное здравоохранение».
  • Недостаточно времени уделено вопросам выявления и решения этических проблем в медицине в процессе до- и последипломного обучения - Недостаточная подготовка ВОП в вопросах профессиональной этики;
  • Неуверенность ВОП в выявлении и решении этических вопросов;
  • Недостаточно крепко сформировано отношение к вопросам конфиденциальности информации у младшего и среднего медперсонала.
  • Технологические достижения в медицине;
  • Растущая образованность и осведомленность населения.
  • Не следование канонам профессиональной этики может привести к увеличению врачебных и общемедицинских ошибок, неудовлетворенности пациентов предоставленными услугами.
Удовлетворенность работой
  • Высокий процент ВОП, удовлетворенных своей работой;
  • Большинство ВОП уверены в правильном выборе своей профессии;
  • Более половины ВОП не собираются менять свою профессию.
  • Низкая удовлетворенность работой среди дипломированных ВОП – выпускников медицинских вузов.
  • Система НПР в рамках проекта «Здоровье-3» позволит обрести большую уверенность и компетентность ВОП, что повысит удовлетворенность медперсонала своей деятельностью.
  • Невысокая заработная плата ВОП и медсестер;
  • Большое количество внеплановых комиссий и проверок;
  • Огромный перечень документации;
  • Работы, не связанные с деятельностью СВП/СП.
Состояние учреждений и оснащенность
  • Высокий уровень оснащенности и использования оборудования в СВП;
  • Облегчился доступ к услугам предприятий по ремонту оборудования;
  • Оснащенность до 60-70% экспериментальных СП;
  • Недавно начавшаяся оснащенность городских СП.
  • Оснащенность СВП прошла не равномерно;
  • Высокая изношенность оборудования;
  • Отсутствие транспортных средств, мобильных телефонов, ИТ оборудования (компьютера, принтера, ксерокса) и Интернета;
  • Недостаточное бюджетное финансирование для самостоятельного финансового управления;
  • Ограничение самостоятельности СВП в распоряжении средствами ФМСиР;
  • Нерегулярное водо- и электроснабжение.
  • Включение городских СП в проект «Здоровье-3»;
  • Международные доноры и средства инвестиционных проектов Всемирного банка и Азиатского банка развития.
  • Недостаточно средств в ФМСиР, которые предусмотрены также на ремонт и оснащение;
  • Текучесть медперсонала;
  • Отдаленность некоторых сельских населенных пунктов от районных и областных центров.

2.5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Таким образом, в плане профессионального развития и внедрения института общей врачебной практики в стране достигнуты значительные успехи. В ходе реформ было предпринято множество решений в отношении планирования кадровых ресурсов с целью предупреждения как нехватки, так и избытка кадров.

Однако, наряду с достижением успешных результатов внедрения кадровой политики в отношении ПМСП, остаются нерешенными следующие проблемы: поднятие престижа общей врачебной практики; приведение в соответствие с международными требованиями программ обучения ВОП; создание достаточно сильной практической базы для ВОП на этапах до- и последипломного обучения; оптимизация соотношения выпускников ВОП и других специалистов; программы подготовки и сертификации медицинских сестер, специализирующихся в определенном направлении ПМСП.

Раздел 3. Обзор системы финансирования и стимулирования ПМСП

Как уже говорилось выше, структурные преобразования в системе здравоохранения начаты в соответствии с Указом Президента Республики Узбекистан «О государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан» № УП-2107 от 10 ноября 1998 г. и направлены на создание национальной модели ПМСП, диагностических служб, стационарной, скорой и других видов медицинской помощи.

В республике проводятся значительные преобразования, целью которых является повышение эффективности, достижение экономичности и сбалансированности деятельности, обеспечение доступной и качественной медицинской помощи. Проводимая реформа носит комплексный характер и предполагает реструктуризацию и упорядочение конкретных компонентов медицинского обслуживания, а также совершенствование системы его финансирования.

Реализация задач совершенствования финансовой базы здравоохранения осуществляется путем разделения медицинского обслуживания населения на бесплатные услуги, расходы на оказание которых покрываются из государственного бюджета, и платные услуги, оплачиваемые за счет средств юридических и физических лиц.

В данном разделе представлен обзор изменений, произошедших за период реформ в системе финансирования учреждений ПМСП. Поставленная цель работы предполагала необходимость решения следующих задач:

  • Дать характеристику современной системе финансирования здравоохранения и системе финансирования учреждений ПМСП;
  • Рассмотреть институциональные аспекты внедрения подушевого финансирования учреждений ПМСП;
  • Провести анализ расходов на здравоохранение в целом и расходов на ПМСП;
  • Рассмотреть механизмы стимулирования учреждений здравоохранения;
  • Провести анализ финансовой доступности для пациентов и рассмотреть вопросы совместного разделения доли/доплат для ПМСП.

Основой для данного исследования послужили научные труды и монографии отечественных и зарубежных ученых и практиков, а также статистические и аналитические материалы Министерства здравоохранения, Института здоровья и медицинской статистики, СБРП «Здоровье-2» и «Укрепление здоровья женщин и детей». Нормативную основу работы составили действующие нормативно-правовые акты Республики Узбекистан.

Описательная основа базируется на положениях «Доклада о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г.», в котором финансирование здравоохранения выделено в качестве одной из четырех основных функций системы здравоохранения.

3.1 ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН

Государственная система финансирования здравоохранения Республики Узбекистан исторически сложилась на базе советской модели здравоохранения, суть которой заключалась в бесплатном оказании медицинских услуг населению государственными медицинскими учреждениями с целью обеспечения равного доступа всех категорий

населения к медицинской помощи. Для данной системы были характерны следующие принципы:

  • основным источником финансирования здравоохранения являются государственные налоги;
  • структурами, аккумулирующими финансовые ресурсы здравоохранения, выступают бюджеты различного уровня;
  • преимущественно структурный принцип финансирования медицинской помощи (возмещение расходов учреждения в целом, а не оплата отдельных медицинских услуг);
  • медицинские учреждения имеют государственный некоммерческий статус и финансируются по действующему финансовому законодательству;
  • принцип экономии при использовании ресурсов;
  • централизованное (унитарное) планирование и управление системой;
  • тарифный способ оплаты труда врачей;
  • правила найма и оплаты труда определяются государством;
  • административный контроль качества оказания медицинской помощи.

Кроме того, старая система с централизованным планированием, управлением и ориентацией на количество врачей и больничных коек, а не на качество медицинского обслуживания и результаты лечения была направлена на наращивание коечного фонда и поддержание огромных неэффективно используемых физических структур и «раздутых» штатов.

При этом распределение ресурсов на здравоохранение, как и в большинстве систем здравоохранения, в республике осуществлялось на основе метода сметного финансирования, при котором бюджеты медицинских учреждений определяются в соответствии со сметой расходов, исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количества больничных коек, расчетного числа амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Данные показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда. Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельного белья и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчете на одну больничную койку.

В период развития рыночной экономики перед специалистами встала задача по рационализации государственных расходов на здравоохранение путем дальнейшего реформирования системы финансирования отрасли, поиску новых форм и методов привлечения финансовых средств в отрасль.

Реформы здравоохранения в Узбекистане были в значительной степени вызваны сложностью сохранения обширной сети медицинских учреждений при снижении расходов на здравоохранение со стороны государства. Реформы были направлены на повышение эффективности использования имеющихся ресурсов и содействие развитию частного сектора. Первый важный шаг на пути к реформированию сектора здравоохранения Узбекистана был сделан в 1996 г. с принятием Закона «Об охране здоровья граждан».

Необходимость адаптации системы здравоохранения к рыночным реформам потребовала начать серьезные реформы и в системе финансирования отрасли. Неслучайно среди прочих направлений реформы здравоохранения система смешанного финансирования стала внедряться в отдельных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь. К ним относятся:

  • стационарные больничные учреждения общего профиля;
  • специализированные больничные учреждения;
  • ведомственные амбулаторно-поликлинические и стационарные больничные учреждения.

В соответствии с Государственной программой реформирования системы здравоохранения и соответствующими правительственными решениями выполняются мероприятия по совершенствованию системы финансирования учреждений здравоохранения. Данная программа направлена на рационализацию сети ЛПУ, обеспечение гарантий по предоставлению определённых медицинских услуг на бесплатной основе за счёт государства и повышение эффективности расходования бюджетных средств в секторе здравоохранения.

За годы независимости в Узбекистане достигнут значительный прогресс в проведении структурных реформ. Произведен переход от централизованного планирования к децентрализации ответственности за расходование финансовых ресурсов и функций управления в рамках всей системы здравоохранения.

Начиная с 2000 г., ежегодно Министерством финансов для учреждений здравоохранения разрабатываются и утверждаются нормативы финансирования, исходя из которых в целом формируются бюджет и смета расходов учреждений. Поэтому для обеспечения устойчивости государственной системы здравоохранения и мобилизации дополнительных ресурсов были внесены изменения в нормативную базу, и начали внедряться в практическом здравоохранении рыночные принципы оказания медицинских услуг. При этом предусматривается поэтапный переход от практики сметного финансирования учреждений здравоохранения к системе финансирования гарантированного объёма медицинских услуг по государственным заказам, что требует конкретизации объемов затрат и видов медицинских услуг, финансируемых за счет государственного бюджета, и введения тарифов как для платных, так и бесплатных медицинских услуг.

Для реформирования системы государственного финансирования здравоохранения проводится работа по оптимизации системы финансирования данной отрасли, в первую очередь, за счет концентрации бюджетных средств на первичном звене, т. е. амбулаторно-поликлиническом лечении и профилактике вместо неэффективного использования дорогостоящего коечного фонда. Так, как амбулаторная помощь по каждому случаю обслуживания дешевле стационарной в 7-10 раз, и так как около 3 из каждых 4 случаев обслуживания больных начинаются и заканчиваются на амбулаторном уровне, там обычно также имеются значительные возможности повысить эффективность использования финансовых ресурсов.

Определение объёмов финансирования и порядок выделения бюджетных ассигнований регламентируются Бюджетным кодексом Республики Узбекистан (Собрание законодательства Республики Узбекистан, 2013 г., № 52-I), Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистана № 414 от 03 сентября 1999 г. «О совершенствовании порядка финансирования бюджетных организаций» и соответствующими инструкциями и нормативными документами Министерства финансов Республики Узбекистан.

С 1 января 2000 г. в республике действует порядок финансирования расходов бюджетных организаций, предусматривающий расширение самостоятельности и повышение ответственности руководителей бюджетных организаций за экономное, эффективное и адресное использование бюджетных средств и укрепление бюджетной дисциплины; упрощение механизма финансирования получателей бюджетных средств и создание условий для маневрирования имеющимися средствами с целью достижения максимальной результативности от их использования; создание условий для стимулирования труда работников бюджетных организаций, повышения результативности их деятельности и закрепления кадров.

Медицинским учреждениям предоставлено право иметь дополнительные доходы от производства и реализации платных услуг по профилю деятельности; от получения спонсорской помощи, оказываемой юридическими и физическими лицами; от сдачи в аренду временно неиспользуемых зданий и помещений лечебно-профилактических учреждений. Кроме того, дополнительным финансовым источником стало введение частичной оплаты питания для пациентов стационаров.

В целях создания весомых механизмов повышения качества предоставляемой медицинской помощи с 2006 г. в республике внедрена усовершенствованная система оплаты труда медицинских работников, дифференцированная с учетом оценки объемов и качества работы, что позволило увеличить заработную плату ВОП более чем в 4 раза и повысить престиж участковой службы.

С 1 января 2006 г. на базе Фонда развития во всех бюджетных медицинских учреждениях был создан Фонд материального стимулирования и развития медицинских организаций. Дополнительным источником формирования Фонда стало до 5% от общего объема бюджетных средств, выделяемых для медицинского учреждения. Средства Фонда направляются на мероприятия по развитию материально-технической базы медицинского учреждения, материальное поощрение медицинских и фармацевтических работников в форме установления ежемесячных надбавок к базовой тарифной ставке за добросовестное отношение к труду и высокое качество оказываемой медицинской помощи, выплаты единовременной материальной помощи и премий, а также приоритетное погашение кредиторской задолженности. Остаток средств Фонда развития медицинской организации на конец текущего финансового года не утрачивает целевого назначения.

Лечебно-профилактические учреждения государственной системы здравоохранения оказывают гарантированную государством медицинскую помощь населению бесплатно. Объем и порядок оказания бесплатной медицинской помощи устанавливаются законодательством. Медицинские и иные услуги сверх установленного государством гарантированного объема медицинской помощи являются дополнительными и оплачиваются населением в установленном порядке.

Помимо внедрения системы финансирования на уровне ПМСП, успешная реализация первого этапа реформирования создала реальные предпосылки для формирования в республике высокотехнологичных специализированных центров по оказанию квалифицированной специализированной медицинской помощи населению по различным профилям. В соответствии с Указом Президента Республики Узбекистан от 26 февраля 2003 г. №УП-3214 «О мерах по дальнейшему реформированию системы здравоохранения» и в целях создания организационных, финансово-экономических условий по оказанию высокотехнологичной специализированной медицинской помощи населению республики были организованы четыре республиканских

специализированных медицинских центра: урологии, кардиологии, микрохирургии глаза и хирургии имени академика В. Вахидова.

В целях дальнейшего развития специализированной помощи с учетом требований на уровне мировых стандартов, внедрения передовых медицинских технологий, укрепления связи между научными подразделениями системы здравоохранения и внедрением в лечебно-диагностическую практику научных исследований, в 2008 г. были дополнительно организованы шесть республиканских специализированных научно-практических медицинских центров: педиатрии, эндокринологии, акушерства и гинекологии, фтизиатрии и пульмонологии, терапии и медицинской реабилитации, дерматологии и венерологии. С 2004 г. утверждены и внедрены единая методика разработки тарифов на медицинские услуги, стандарты диагностики и лечения больных в республиканских специализированных центрах.

Для обеспечения полноценности финансирования и повышения эффективности бюджетных средств предполагается расширить привлечение средств международных организаций для охраны репродуктивного здоровья населения, борьбы с ВИЧ/СПИД и туберкулезом, а также финансирования первичного звена здравоохранения.

Одним из направлений реформирования является формирование рынка медицинских услуг и негосударственного сектора здравоохранения. Процесс приватизации и разгосударствления в системе здравоохранения осуществляется с 1994 г. За прошедший период приватизировано более 1217 объектов здравоохранения.

Наряду с государственным здравоохранением стал развиваться частный медицинский сектор. Он развивается, в первую очередь, в форме частных клиник, в том числе созданных на базе приватизированных медицинских учреждений, а также частнопредпринимательской медицинской деятельности. Более 106 лечебно-профилактических учреждений, ранее финансируемых из государственного бюджета, к 2013 г. переведены на полное самофинансирование. К учреждениям, оказывающим медицинскую помощь преимущественно на платной основе, относятся:

  • стоматологические поликлиники;
  • частные медицинские учреждения.

При этом в частных клиниках не менее 20% услуг также должны оказываться бесплатно наиболее уязвимым слоям населения — пенсионерам, инвалидам, детям, гражданам из малообеспеченных семей – с возмещением их стоимости за счет государственных бюджетных средств.

Реализация Государственной программы в блоке финансирования привела к необходимости введения нового порядка финансирования – смешанного финансирования лечебно-профилактических учреждений, поэтапно переходящих на платные медицинские услуги. При этом лечебно-профилактические учреждения, переходящие на платное медицинское обслуживание, обеспечили постепенный и последовательный переход от полного бюджетного финансирования своей деятельности к функционированию в условиях самофинансирования, т. е. поэтапное введение платных медицинских услуг дало возможность создания новых методов финансирования и управления без социальных потрясений.

Финансовое обеспечение негосударственных организаций здравоохранения осуществляется за счет:

  • средств добровольного медицинского страхования;
  • средств, полученных за оказание медицинских услуг на платной основе;
  • иных источников, не противоречащих законодательству Республики Узбекистан.

Финансовое обеспечение государственных организаций здравоохранения осуществляется за счет:

  • средств государственного бюджета;
  • средств добровольного медицинского страхования;
  • средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;
  • средств лечебно-профилактических учреждений, полученных за оказание медицинской помощи сверх гарантированного государством объема и за оказание платных услуг;
  • добровольных и благотворительных взносов учреждениям здравоохранения от предприятий, учреждений, организаций, общественных объединений и физических лиц;
  • кредитов банков;
  • иных источников, не запрещенных законодательством Республики Узбекистан.

Государственное финансирование осуществляется преимущественно за счет различных налогов. Внешние источники финансирования широко используются для поддержки продолжающихся реформ и для укрепления существующей инфраструктуры здравоохранения. Притом, что на долю добровольного медицинского страхования пока приходится не очень большая часть расходов на здравоохранение, в последние годы медицинские страховые компании приобретают все большую значимость.

Государство отвечает за обеспечение финансирования специализированных медицинских центров, научно-исследовательских институтов, центров скорой помощи и больниц государственного уровня. Местные органы власти (на областном, районном или городском уровне) отвечают за финансирование всех остальных больниц, подразделений первичной помощи, санитарно-эпидемиологических учреждений и службы скорой помощи на подведомственных им территориях.

Бюджетное финансирование здравоохранения регионов исходит из принципов организации оптимальной медицинской помощи в расчете на душу населения. При этом основные расходы направляются не на стационарное лечение, а на профилактические мероприятия и амбулаторно-поликлиническое лечение.

Традиционно сложилось так, что подразделения первичной медицинской помощи в сельских районах получали финансирование на основе фиксированных статей бюджета и расходов за истекший период. В настоящее время во всех сельских районах страны введен новый механизм подушевого финансирования медицинских учреждений первичного звена. В нормативах подушевого финансирования учитываются пол и возраст прикрепленного населения. Аналогичные пилотные проекты по подушевому финансированию в настоящее время внедряются в городских учреждениях первичного звена – семейных поликлиниках.

В остальных случаях, как правило, амбулаторно-поликлинические учреждения и учреждения санитарно-эпидемиологической службы получают финансирование на основе традиционных проспективных бюджетов, составляемых с учетом расходов в предшествующий период.

По мере становления рыночных отношений в Узбекистане бюджетные ресурсы стали только одним из источников финансирования, наряду с ресурсами добровольного медицинского страхования, доходами за счет оказания платных медицинских услуг,

поступлениями из благотворительных фондов. Вместе с тем бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения составляют значительную часть общего объема ассигнований на медицинские нужды.

Таким образом, с 1998 г. здравоохранение республики претерпело глубокое реформирование. Основными чертами создаваемой модели здравоохранения Республики Узбекистан стали многоукладность, сформированная инфраструктура, соответствующая потребностям населения в медицинской помощи и финансовым ресурсам, децентрализация управления, повышение управленческой и финансовой автономии организаций здравоохранения.

В настоящее время в Республике Узбекистан действует единая система здравоохранения, которая представляет собой совокупность государственной и частной систем здравоохранения.

3.2 ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПОДУШЕВОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ПМСП

Вышедший в 1996 г. Указ Президента о совершенствовании социальной инфраструктуры села, направленный на обеспечение нужд сельского населения и малообеспеченных граждан, создал основу для отхода от централизованной системы больниц в направлении первичного звена здравоохранения. Реформы первичного звена здравоохранения отражают общее стремление обеспечить бесплатной первичной медико-санитарной помощью сельское и городское население.

С 1998 г. в сфере здравоохранения Республики Узбекистан с участием Всемирного банка реализуются инвестиционные проекты «Здоровье-1» и «Здоровье-2». В рамках реализации проектов апробирован новый механизм финансирования в системе первичной медико-санитарной помощи, основанный на количестве и половозрастной структуре обслуживаемого населения, объеме и видах медицинских услуг по единым нормативам затрат на одного жителя.

Цели реализации подушевого финансирования были взаимосвязаны с задачами всеобъемлющих реформ в здравоохранении Республики Узбекистан, которые состояли из различных программ, таких как реструктуризация сети сельской первичной медико-санитарной помощи, оснащение учреждений ПМСП современным медицинским и лабораторным оборудованием, обучение персонала и др.

В рамках реализации проекта «Здоровье-1» (1999-2004 гг.) была проделана значительная работа по улучшению правовой и политической базы для апробирования новых механизмов финансирования в организациях первичной помощи в сельских районах, включая укрепление управленческих способностей руководителей учреждений (заведующих и финансовых менеджеров) и улучшение информационных систем. Постановление Кабинета Министров Республики Узбекистан от 5 марта 1999 г. № 100, приказ Министерства здравоохранения от 16 марта 1999 г. № 169, постановления и приказы, принятые на уровне хокимиятов и управлений здравоохранения Ферганской, Навоийской и Сырдарьинской областей, послужили нормативной базой проводимых реформ и обеспечили основные условия, необходимые для введения подушевого финансирования.

Реформы управления и финансирования предусматривали предоставление статуса юридически самостоятельного лица с правом открытия расчетного счета и аккумулирования средств для учреждений ПМСП на уровне областных управлений здравоохранения.

На первом этапе был разработан и экспериментальным путем апробирован в трех отобранных районах Ферганской области (Бешарикском, Кувинском, Язъяванском) вариант, или модель реформ. Был установлен единый норматив из расчета на душу населения для экспериментальных районов, что обеспечило справедливое и равномерное распределение бюджетных средств по учреждениям первичного звена здравоохранения в зависимости от количества населения с учетом демографических, климатических, географических особенностей, а также показателей здоровья населения региона. В конце эксперимента, когда результаты были положительно оценены, на втором этапе эта модель внедрялась в оставшихся районах Ферганской области, а также в Навоийской и Сырдарьинской областях.

Эксперимент по финансированию и управлению сельской ПМСП позволил обеспечить финансовую самостоятельность, автономию в управлении и гибкость учреждений ПМСП, которая позволила развивать их потенциал посредством более гибкого распределения

выделенных подушевых финансовых средств, закупки лекарств и других материалов, оптимального формирования кадров и эффективного использования Фонда развития медицинского учреждения. Кроме того, подушевое финансирование позволило заметно снизить долю неэффективных расходов и повысить заинтересованность поставщиков первичной медико-санитарной помощи в предоставлении своих услуг населению, тем самым увеличивая использование учреждений ПМСП сельским населением.

Дальнейшее совершенствование системы финансирования и управления в учреждениях здравоохранения было осуществлено в рамках проектов «Здоровье-2» с участием Всемирного банка и «Укрепление здоровья женщин и детей» с участием Азиатского банка развития. Мероприятия по улучшению системы финансирования и управления здравоохранения включали в себя:

  • расширение и географическое распространение подушевого механизма финансирования, разработанного в рамках проекта «Здоровье-1», на все сельские учреждения ПМСП республики;
  • внедрение в качестве эксперимента модели подушевого финансирования в отдельных городских учреждениях ПМСП; и
  • разработка механизма перевода стационарных учреждений на финансирование из расчета на один пролеченный случай.
  • Организационные и технические мероприятия по внедрению подушевого финансирования в учреждениях первичного звена здравоохранения утверждены Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан от 28 сентября 2005 г. № 217 «О мерах по дальнейшему реформированию системы финансирования и управления учреждений здравоохранения Республики Узбекистан».

    Основными условиями для внедрения подушевого метода финансирования и управления в учреждениях ПМСП, согласно постановлению, являются:

  • передача финансирования учреждений ПМСП из районного уровня на областной (городской) уровень;
  • придание учреждениям ПМСП юридической и финансовой самостоятельности;
  • предоставление гражданам права выбора учреждений ПМСП для получения медицинской помощи;
  • определение годового объема финансирования отдельно взятого учреждения ПМСП на основе базового норматива затрат на одного жителя и численности населения, прикрепленного к учреждению ПМСП, с использованием поправочных коэффициентов (половозрастной состав и плотность населения);
  • доведение рассчитанного бюджета до учреждений ПМСП одной суммой без разбивки по группам и статьям расходов;
  • обеспечение роста бюджета учреждений ПМСП за счет оптимизации и реорганизации учреждений здравоохранения;

Всем учреждениям ПМСП дано право разрабатывать и утверждать смету расходов и штатное расписание самостоятельно в пределах выделенного бюджета. Кроме того, постановлением предусмотрено, что средства, оставшиеся на счетах учреждений ПМСП на конец отчетного года, должны не изыматься, а идти на их дальнейшее развитие.

При этом расходы на капитальное строительство и приобретение дорогостоящего оборудования для учреждений ПМСП предусматриваются вне рамок системы финансирования по нормативу затрат из расчета на одного жителя.

Общенациональное расширение реформ в сфере подушевого финансирования сельских учреждений первичной медико-санитарной помощи осуществлялось в соответствии с планом развития СВП и практически внедрено во всех 3 192 сельских врачебных пунктах республики.

Для неуклонного выполнения вышеуказанного постановления, а также в целях своевременного и качественного внедрения новой модели финансирования и управления Министерством здравоохранения были изданы соответствующие нормативно-правовые документы, регулирующие деятельность учреждений ПМСП на местах.

В рамках этих мер все медицинские учреждения пользуются статусом самостоятельного юридического лица; было определено количество медицинского и прочего персонала исходя из временных штатных нормативов. Годовой объем финансирования сельских медицинских учреждений определяется на основе расчета базового норматива затрат на одного жителя и численности прикрепленного к ним населения с использованием поправочных коэффициентов. В результате удалось добиться равномерного распределения бюджетных средств.

Проделана солидная работа по координации и обеспечению качественного внедрения финансовых и управленческих реформ. Были разработаны и внедрены индикаторы мониторинга и оценки финансовых реформ первичного звена здравоохранения в сельской и городской местностях. На их основе проводится анализ функционирования новой системы управления и финансирования различных медицинских учреждений.

Уделяется особое внимание и вопросу укрепления технических навыков специалистов медицинской сферы. С целью разъяснения и детализации основных принципов и условий подушевого финансирования и управления, а также методик расчета бюджетов ПМСП, принятых в правительственных документах, проведены ориентационные и технические семинары для руководителей и специалистов органов здравоохранения и финансов областного/городского/районного уровня, семинары-совещания на национальном уровне, обучены свыше 3 000 заведующих СВП.

Для улучшения управленческого потенциала в рамках проекта проведено обучение по программам «Основы финансового и кадрового менеджмента», «Бизнес-планирование», «Планирование финансовых расходов в ПМСП» и др. для руководителей и финансовых менеджеров учреждений ПМСП.

Вместе с тем в ходе мониторинга внедрения финансовых реформ в первичном звене здравоохранения выявлены проблемы, связанные с несовершенством формулы подушевого финансирования, которая базируется на удельном весе фактических затрат учреждений ПМСП от общих фактических расходов учреждений здравоохранения области. Применяемая методика определения средней доли бюджета сельских учреждений ПМСП была эффективной на этапе отделения СВП от ЦРБ. Исторически сложилось так, что фактические расходы сельских учреждений ПМСП (СВП, СВА, ФАП и амбулаторных отделений СУБ) отдельно не учитывались, а отражались в общих фактических расходах ЦРБ, поэтому, для того чтобы определить этот показатель, проводилась выборка данных из финансовой отчетности ЦРБ. Эта выборка осуществлялась путем условного перераспределения средств на амбулаторную часть в пределах утвержденного бюджета. Данный подход не учитывает фактические потребности на оказание медицинской помощи населению и материально-техническую базу учреждений. Так, например, размер здания существенно влияет на текущие расходы по содержанию учреждения, оплату коммунальных расходов. Аналогично количество и

сроки эксплуатации имеющегося оборудования отражаются на расходах по приобретению или техническом обслуживании оборудования, и т. д.

Мониторингом также выявлены в отдельных регионах отклонения от условий подушевого финансирования, как в сельских, так и в городских учреждениях ПМСП.

Во-первых, аккумулирование бюджетных средств ПМСП переведено с областного на районный уровень, что является препятствием для равномерного и справедливого распределения бюджетных средств между учреждениями ПМСП по региону.

Во-вторых, в отдельных регионах планирование и распределение средств для учреждений ПМСП осуществляется специалистами финансовых органов на основе сметного финансирования по фактическим затратам предыдущего года без согласования с органами здравоохранения, что ставит под угрозу осуществление основных приоритетов в развитии здравоохранения. Отмечаются случаи необоснованного сокращения штатных должностей в СВП и экспериментальных поликлиниках при регистрации в финансовых органах.

Кроме того, несмотря на значительные достижения, внедрение казначейской реформы повысило уровень подотчетности реформированных учреждений ПМСП и ограничило их самостоятельность в принятии независимых решений в вопросах планирования и использования выделенных бюджетов, устанавливаемых на основе подушевого норматива. Так как финансовое и бюджетное законодательство имеет преимущественное право, введение системы Казначейства ослабило принцип финансовой независимости учреждений ПМСП. Это затрудняет принятие решений о внутреннем распределении и перераспределении бюджетных средств с тем, чтобы использовать эти ресурсы для повышения эффективности работы.

В целях привлечения и удержания квалифицированных специалистов для работы в учреждениях ПМСП, Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан от 7 февраля 2013 года № 33 «Об установлении должностных разрядов некоторых категорий работников отдельных бюджетных организаций» утверждены повышенные разряды по оплате труда финансовых менеджеров сельских врачебных пунктов и главных бухгалтеров семейных поликлиник. Так если раньше диапазон тарификации финансового менеджера СВП составлял от 4 до 6 разряда, то в настоящее время составляет с 7 по 9 разряды в зависимости от типа СВП. При этом разработан порядок установления разрядов по оплате труда, а также надбавок в размере до 10 процентов за непрерывный стаж работы.

3.3 АНАЛИЗ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

На сегодняшний день в целом по отношению к объему валового внутреннего продукта на нужды здравоохранения расходуется около 3% ВВП (для сравнения, в США на здравоохранение расходуется около 16% ВВП, в странах Западной Европы – от 6% до 10% ВВП в год). Вместе с тем государство не снижает внимания к здравоохранению, что подтверждается ростом государственных расходов на здравоохранение в общем объеме расходов бюджета.

Таблица 5.

Расходы на развитие здравоохранения за 1998-2010 гг. (млн. сум)

Наименование показателей 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010
Объем ВВП 1 358,8 2 148,0 3 194,5 4 868,4 6 306,0 9 664,1 12 185,0 15 210,4 18 262,2 61 831,2
Всего расходы Госбюджета 468,7 659,2 942,7 1 313,8 1 999,3 2 376,9 2 743,2 3 420,1 4 313,5 13 386,9
Всего расходы на здравоохранени 43,3 62,2 86,3 133,7 192,9 245,6 298,2 434,0 494,7 1 716,5
Удельный вес к:
ВВП (%) 3,2 2,9 2,7 2,7 3,1 2,5 2,4 2,9 2,7 2,8
расходам Госбюджета (%) 9,2 9,4 9,1 10,2 9,6 10,3 10,9 12,7 11,5 12,8

Источник: Министерство здравоохранения РУз, 2011 г.

Наименование показателей 2000 г 2002 г 2004 г 2006 г 2008 г 2010 г 2012 г 2013 г
Объем ВВП 3 255,6 7 450,2 12 261,0 21 124,9 38 969,8 62 388,3 96 589,8 120 043,9
Всего расходы Госбюджета 942,7 1 999,3 2 743,2 4 313,5 8 197,1 13 386,9 20 882,0 25 952,6
Всего расходы на здравоохранени
Удельный вес к: 81,9 180,5 271,1 508,8 934,1 1 716,5 2 760,7 3 431,0
ВВП (%) 2,5% 2,4% 2,2% 2,4% 2,4% 2,8% 2,9% 2,9%
расходам Госбюджета (%) 8,7% 9,0% 9,9% 11,8% 11,4% 12,8% 13,2% 13,2%

Источник: Объем ВВП из источника www.stat.uz

Государственная программа реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан направлена на проведение структурных преобразований в системе здравоохранения с целью усиления мероприятий, нацеленных на профилактику заболеваний и охрану здоровья населения, включая увеличение финансирования первичного звена оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлинических учреждений) с целью укрепления профилактической направленности здравоохранения и развития института врачей общей практики.

Одним из важнейших направлений совершенствования системы оказания медицинской помощи в Республике Узбекистан является переход от оказания медицинской помощи преимущественно в стационарных учреждениях к большему предоставлению услуг амбулаторной медицинской помощи и усиление профилактической направленности системы здравоохранения.

Таблица 6.

Объемы бесплатной медицинской помощи, предоставленной гражданам Республики Узбекистан за 2008-2012 гг.

Виды медицинской помощи Фактически выполнено
2006 2007 2008 2009 2010
Скорая медицинская помощь,вызовов 5 556 439 5 825 605 5 820 884 5 906 409 6 262 691
Амбулаторно-поликлиническая помощь,тыс. посещений 234 662,5 242 855,4 246 928,6 250 116,5 259 184,3
Стационарная помощь,тыс. койко-дней 40 311,86 40 527,4 39 504,52 39 274,49 39 376,90
<
Виды медицинской помощи Фактически выполнено
2008 2009 2010 2011 2012
Скорая медицинская помощь,вызовов 5 820 884 5 906 409 6 262 691 6 352 276 6 498 771
Амбулаторно-поликлиническая помощь,тыс. посещений 246 928,6 250 116,5 259 184,3 266 823,1 270 083,8
Стационарная помощь,тыс. койко-дней 39 504,52 39 274,49 39 376,90 38 045,97 37 852,75

(Источник: Министерство здравоохранения РУз, 2013 г.)

Во исполнение Постановления Президента Республики Узбекистан от 2 октября 2008 г. № ПП-700 «О мерах по совершенствованию организации деятельности медицинских учреждений республики» и Постановления Кабинета Министров Республики Узбекистан от 18 марта 2008 г. № 48 «О мерах по совершенствованию организационной структуры и деятельности территориальных учреждений здравоохранения» Министерством здравоохранения утверждена новая номенклатура медицинских учреждений по республике, включая вновь организованные центральные районные (городские) многопрофильные поликлиники при районных (городских) медицинских объединениях.

Анализ показателей, характеризующих структурные изменения в целом по системе здравоохранения за 2008-2012 гг., показал, что система предоставления медицинской помощи населению в стационарных учреждениях также претерпела изменения.

Объемы стационарной помощи на протяжении всего анализируемого периода ежегодно сокращались, вместе с тем объемы амбулаторно-поликлинической помощи возросли, что также свидетельствует об укреплении и развитии первичной медико-санитарной помощи и усилении профилактической направленности системы здравоохранения республики.

Положительные сдвиги в системе оказания медицинской помощи подтверждает также проведенный анализ структуры расходов на финансирование медицинской помощи в период 2006-2010 гг. Соотношение расходов на предоставление стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи изменилось в сторону увеличения финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений. Доля расходов на предоставление стационарной медицинской помощи за 1998-2010 гг. снизилась с 72,3% до 57,6%, в то время как доля расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь возросла за тот же период с 15,9% до 28,7%.

Таблица 7.

Структура расходов на здравоохранение за счет бюджетных ассигнований.

Наименование показателей 1998 г. 2005 г. 2010 г.
млрд. сум в % млрд. сум в % млрд. сум в %
Расходы на здравоохранение за счет бюджетных ассигнований 43,3 100,0 434,0 100,0 1 716,5 100,0
в том числе на:
больничное звено 31,3 72,3% 284,4 65,5% 989,3 57,6%
амбулаторное звено 6,9 15,9% 91,8 21,2% 492,3 28,7%
прочие учреждения (санэпидстанции, вакцинация, эпид. мероприятия, центры здоровья, со-финансирование проектов и т. д.) 5,1 11,8% 57,8 13,3% 234,9 13,7%
Удельный вес расходов бюджета на здравоохранение к общим расходам Государственного бюджета 9,2% 12,7% 12,8%

Источник: Министерство здравоохранения РУз, 2011 г.

Из общих расходов на здравоохранение расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь сельскому населению в среднем по республике составляют около 15,5% всех расходов на здравоохранение.

Таблица 8.

Доля бюджета сельских учреждений ПМСП (СВП) от общего бюджета здравоохранения области

Наименование регионов 2007 г. 2011 г.
Республика Каракалпакстан 12% 12,3%
Андижанская область 14% 15,5%
Бухарская область 14% 16,0%
Джизакская область 12% 15,3%
Кашкадарьинская область 15% 15,7%
Навоийская область 21% 19,3%
Наманганская область 12% 15,0%
Самаркандская область 8% 16,5%
Сурхандарьинская область 13% 18,0%
Сырдарьинская область 15% 13,3%
Ташкентская область 11% 15,7%
Ферганская область 13% 16,1%
Хорезмская область 13% 11,8%
Всего по республике 13%15,5%
Наименование регионов 2010 2011 2012 2013
Республика Каракалпакстан 13,0%13,5% 13,6% 13,6%
Андижанская область 15,5% 16,0% 14,7%16,3%
Бухарская область 16,3%16,0% 17,6% 14,7%
Джизакская область 16,8%16,1% 14,4% 13,1%
Кашкадарьинская область 16,7% 15,4% 16,7% 17,5%
Навоийская область 20,2%21,4% 21,8% 21,2%
Наманганская область 14,6%15,9% 15,6% 16,5%
Самаркандская область 16,3%16,5% 16,9% 18,8%
Сурхандарьинская область 17,0%17,1% 18,2% 17,4%
Сырдарьинская область 13,3% 15,8% 14,7%20,7%
Ташкентская область 15,2% 15,4% 15,3% 15,8%
Ферганская область 15,9% 16,3% 15,3% 14,9%
Хорезмская область 14,8% 15,4% 17,8% 17,6%
Всего по республике 15,8% 16,1% 16,2% 16,5%

Источник: Данные мониторинга проекта «Здоровье-2».

Указанные выше тенденции относительно изменения объемов и соотношения финансирования стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи носят положительный характер и соотносятся с основными направлениями реформирования и модернизации системы здравоохранения в Республике Узбекистан. В соответствии с ними, одним из важнейших направлений совершенствования системы оказания медицинской помощи в стране является перемещение части объемов оказания медицинской помощи со стационарного этапа на амбулаторный и усиление профилактической направленности системы здравоохранения.

Развитие реформ позволило увеличить выделение ресурсов на оказание ПМСП в пилотных районах в течение последних лет, не привлекая дополнительных средств в сектор здравоохранения из государственного бюджета.

Анализ выделяемых бюджетных средств на оказание первичной медико-санитарной помощи населению в увязке с показателями деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений показывает увеличение эффективности показателей, особенно в сельской местности.

Таблица 9.

Результаты реформ системы финансирования и управления

Показатели 1999 г. 2004 г. 2010 г. 2013 г.
Количество сельских учреждений ПМСП (СВП), вовлеченных в реформы системы финансирования и управления 45 273 3 192 3 191
Количество районов 3 17 157 157
Норматив подушевого финансирования для учреждений ПМСП (сум) 367 1 831 12 470 24 441
Доля фактического финансирования учреждений ПМСП от бюджета здравоохранения области (%) 19 19,3 15,8 16,5

Источник: Данные мониторинга проектов «Здоровье-1», «Здоровье-2», Здоровье-3».

Оценка расходов на оказание первичной медико-санитарной помощи населению за 2009-2013 гг. показала положительную динамику увеличения подушевого норматива затрат на одного прикрепленного жителя.

Диаграмма 1. Увеличение норматива затрат на одного сельского жителя по регионам (сум).

Базовый норматив затрат за последние 5 лет вырос более чем в 2,6 раза, с 9 083 сум в 2009 г. до 24 441 сум в 2013 г. При этом самый высокий показатель отмечается в Навоийской области, где норматив затрат на одного жителя составляет 38 679 сум, самый низкий – в Хорезмской области, всего 13 054 сум на одного жителя.

Таблица 10.

Базовый норматив затрат на одного сельского жителя (сум)

Наименование регионов Базовый норматив затрат на одного жителя, сум
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Республика Каракалпакстан 4 394 7 014 9 960 14 148 16 868
Андижанская область 4 186 5 551 8 032 10 575 13 651
Бухарская область 4 857 6 709 9 647 13 356 16 413
Джизакская область 3 492 5 793 8 582 12 083 14 737
Кашкадарьинская область 5 130 6 293 8 190 11 679 13 245
Навоийская область 7 023 10 553 14 655 19 330 23 296
Наманганская область 4 017 5 593 8 471 11 890 14 219
Самаркандская область 3 920 4 661 7 450 10 270 13 513
Сурхандарьинская область 3 625 7 073 9 338 12 654 15 284
Сырдарьинская область 5 775 7 447 10 815 13 978 17 815
Ташкентская область 4 128 6 055 7 040 10 294 14 956
Ферганская область 4 411 7 068 9 139 12 180 14 271
Хорезмская область 3 700 4 784 6 756 9 671 13 054
Всего по республике 4 512 6 507 9 083 12 470 14 752
Наименование регионов Базовый норматив затрат на одного жителя, сум
2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.
Республика Каракалпакстан 9 960 14 148 17 155 21 774 21 977
Андижанская область 8 032 10 575 14 087 16 762 21 908
Бухарская область 9 647 13 356 16 558 22 714 28 094
Джизакская область 8 582 12 083 14 717 18 116 20 307
Кашкадарьинская область 8 190 11 679 13 786 18 244 21 333
Навоийская область 14 655 19 330 25 851 32 775 38 679
Наманганская область 8 471 11 890 13 950 19 125 18 408
Самаркандская область 7 450 10 270 13 477 17 293 22 129
Сурхандарьинская область 9 338 12 654 15 619 20 081 24 481
Сырдарьинская область 10 815 13 978 19 949 23 726 31 706
Ташкентская область 7 040 10 294 15 451 19 141 24 361
Ферганская область 9 139 12 180 16 099 20 989 26 506
Хорезмская область 6 756 9 671 13 453 17 082 17 848
Всего по республике 9 083 12 470 16 166 20 602 24 441

Источник: Данные мониторинга проекта «Здоровье-2» «Здоровье-3»

За последние годы наметилась позитивная тенденция роста средств, выделяемых на медикаменты. Анализ выделения средств на обеспечение СВП медикаментами и реактивами показал значительный прогресс. По сравнению с 2009 г. расходы на медикаменты увеличились более чем в 6 раз, средний показатель выделения средств на медикаменты вырос с 1,2% до 2,8% от всего выделенного бюджета на СВП. При этом стоимость медикаментов на одного жителя увеличилась с 106 сум в 2009 г. до 682 сум в среднем по республике.

Таблица 11.

Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных материалов

Наименование регионов 2007 г. 2011 г.
млн. сум % от бюджета учреждения На одного жителя (сум) млн. сум % от бюджета учреждения На одного жителя (сум)
Республика Каракалпакстан 148,3 3,9 185 412,4 2,9 481
Андижанская область 174,1 2,8 101 802,4 3,5 480
Бухарская область 70,6 1,4 64 592,7 3,1 503
Джизакская область 15,5 0,7 21 319,0 2,8 409
Кашкадарьинская область 142,9 2,1 94 747,2 3,1 412
Навоийская область 70,3 1,8 141 251,9 1,9 451
Наманганская область 68,3 1,4 50 734,3 3,5 493
Самаркандская область 87,0 2,2 39 998,6 3,2 436
Сурхандарьинская область 98,0 1,8 61 588,5 2,5 383
Сырдарьинская область 60,0 2,1 127 189,9 2,1 369
Ташкентская область 148,5 2,7 97 783,7 3,1 468
Ферганская область 115,5 1,3 104 886,8 2,9 414
Хорезмская область 121,0 3,1 104 546,5 3,5 457
Всего по республике 1 320,0 2,1 79 7 853,8 3,0 444
Наименование регионов 2007 г. 2011 г. 2013 г.
млн. сум % от бюджета учреждения На одного жителя (сум) млн. сум % от бюджета учреждения На одного жителя (сум) % от бюджета учреждения На одного жителя (сум) млн. сум
Республика Каракалпакстан 143,7 1,8% 176 412,4 2,9 481 538,7 2,8% 625
Андижанская область 216,9 1,7% 134 802,4 3,5 480 1293,4 3,3% 730
Бухарская область 85,1 0,7% 75 592,7 3,1 503 839,3 2,6% 717
Джизакская область 112,3 1,8% 145 319,0 2,8 409 524,8 3,4% 699
Кашкадарьинская область 256,1 1,8% 149 747,2 3,1 412 1215,3 3,1% 664
Навоийская область 76,8 1,0% 143 251,9 1,9 451 450,2 2,1% 796
Наманганская область 67,3 0,6% 45 734,3 3,5 493 984,3 3,4% 618
Самаркандская область 230,8 1,1% 100 998,6 3,2 436 1509,6 2,9% 644
Сурхандарьинская область 148,8 1,1% 99 588,5 2,5 383 978,8 2,5% 615
Сырдарьинская область 55,1 1,1% 119 189,9 2,1 369 444,7 2,7% 848
Ташкентская область 216,9 1,6% 111 783,7 3,1 468 1232,1 2,9% 719
Ферганская область 138,8 0,7% 67 886,8 2,9 414 1274,7 2,4% 634
Хорезмская область 127,9 1,5% 98 546,5 3,5 457 671,2 3,1% 553
Всего по республике 1876,5 1,2% 106 7 853,8 3,0 444 11957,1 2,8% 682

Источник: Данные мониторинга проекта «Здоровье-2» и «Здоровье-3».

Кроме того, с 2010 г. медикаменты в СВП поставляются централизованно посредством проведения консолидированных закупок на уровне территориальных органов управления здравоохранением, что позволило закупать медикаменты дешевле оптом и освободить СВП от необходимости оформления множества документов для тендеров.

3.4 МЕХАНИЗМЫ СТИМУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ ПМСП

Важнейшими направлениями реформ являются создание организационных и практических условий для повышения качества медицинской помощи, повышение роли и престижа медицинских работников, совершенствование системы оплаты и материального стимулирования их труда.

При этом любые инновации в сфере здравоохранения должны быть направлены, прежде всего, на обеспечение доступности и качества медицинской помощи населению. Поэтому способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат, в свою очередь, увязываются с системой оплаты труда работников здравоохранения.

Выделяют следующие формы оплаты труда:

  • вознаграждение за основные виды услуг;
  • зарплата за численность обслуживаемого контингента (подушная оплата);
  • должностной оклад;
  • дифференцированная оплата за случай по тарифу;
  • смешанные системы.
  • В Республике Узбекистан применяется наиболее распространенный метод при обеспечении медицинской помощи – оплата по фиксированным ставкам (заработная плата).

    В соответствии с Постановлением Президента Республики Узбекистан от 1 декабря 2005 г. № ПП-229 «О мерах по совершенствованию системы оплаты труда медицинских и фармацевтических работников» и Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан от 21 декабря 2005 г. № 276 «Об утверждении усовершенствованной системы оплаты труда медицинских работников», а также в целях повышения заинтересованности в непрерывном повышении профессионального уровня врачей и среднего медперсонала, с 1 января 2006 г. введена усовершенствованная система оплаты труда медицинских работников, предусматривающая оплату труда с учетом объема, степени сложности и качества оказываемой медицинской помощи.

    Усовершенствованная система оплаты труда работников здравоохранения тесно взаимоувязана с выполняемой работой учреждения, его местом в отрасли и зависит от квалификации и сложности труда врачей-специалистов, среднего медицинского персонала. В целях усиления механизма стимулирования повышения квалификации, поощрения индивидуальных навыков и способностей специалистов, в зависимости от сложности и качества оказываемой медицинской помощи применена дифференциация размеров должностных окладов между различными категориями работников.

    Для стимулирования врачей, оказывающих медицинские услуги в особо тяжелых и опасных для здоровья условиях труда, стимулирования престижа и привлечения молодых перспективных работников на эти должности повышены надбавки за выполняемую работу с 15-25% до 25-35%.

    Для закрепления постоянного коллектива в первичном звене здравоохранения в городской и сельской местности, а также в службе экстренной медицинской помощи, увеличена доплата за непрерывный стаж работы в первичном звене здравоохранения, где размер надбавки увеличился на 10% (в сельской местности с действующих 40% до 50%, в городе с действующих 30% до 40%).

    В целях стимулирования добросовестного, квалифицированного труда работников создан Фонд поощрения медицинского учреждения, который распределяется по конкретным критериям оценки качества оказываемых услуг с учетом результатов лечения больных. Источниками Фонда являются:

  • до 5% от общего объема бюджетных ассигнований, предусмотренных в смете расходов учреждения здравоохранения, перечисляемых бюджетными организациями в Фонд.
  • средства от экономии бюджетных средств, предусмотренных в смете расходов учреждений здравоохранения на оплату труда медицинских и фармацевтических работников, за счет оптимизации коечного фонда и штатной численности;
  • средства, поступающие от спонсорских и донорских организаций, а также платного лечения и услуг.
  • Средства Фонда материального стимулирования и развития медицинских организаций (далее – Фонд) направляются на материальное поощрение отличившихся медицинских работников и на развитие материально-технической базы, модернизацию и ремонт учреждения. Решение об эффективном, адресном расходовании средств Фонда принимается специальными комиссиями, создаваемыми при медицинских учреждениях, во главе с руководителем соответствующего медицинского учреждения и с участием представителей профсоюзной организации. При этом не допускается вмешательство территориальных органов управления здравоохранением в деятельность специальных комиссий и принимаемые ими решения. Размер поощрений зависит от должностей работников и групп учреждений и варьирует от 5% до 20% от тарифной ставки соответствующего работника.

    Для оценки деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в Положении о порядке материального стимулирования работников учреждений здравоохранения рекомендованы следующие показатели:

    Количественные и качественные показатели:


  • численность прикрепленного для обслуживания населения;
  • общая заболеваемость населения;
  • полнота охвата диспансеризацией больных;
  • среднее число посещений на 1 зарегистрированное заболевание;
  • первичная заболеваемость;
  • рождаемость;
  • смертность, в том числе материнская, младенческая;
  • заболеваемость с временной утратой трудоспособности;
  • первичный выход на инвалидность;
  • реабилитация инвалидов полная и частичная;
  • годность к строевой службе при приписке, при призыве;
  • среднее пребывание на больничном листе;
  • уровень качества лечения;
  • уровень качества диспансеризации;
  • инфекционная заболеваемость на 10 000 населения.
  • Показатели дефектов

    1. Выявленные больные в запущенных случаях на 10 000 населения.

  • туберкулез в фазе распада, онкологические заболевания (одногодичная летальность населения), сосудистые заболевания головного мозга, цереброваскулярные болезни, ишемическая болезнь (инфаркты миокарда);
  • ревматизм в стадии оформившегося порока, болезни почек в стадии ХПН, заболевание брюшной полости (язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, атрофические гастриты, диабет в стадии декомпенсации, диабетический цирроз печени).
  • 2. Смерть на дому больных.

    3. Обоснованные жалобы.

    Положением определены показатели для премирования работников учреждений здравоохранения, осуществляемого из средств Фонда материального стимулирования и развития медицинских организаций. Так, для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений это:

    1. Обеспечение точного (правильного) установления диагноза не менее чем в 95% случаев;

    2. Сокращение периодов пребывания на больничных листах;

    3. Полнота охвата населения, проживающего на закрепленной территории, диспансеризацией;

    4. Обеспечение правильности лечения больных в соответствии с установленными стандартами и схемами лечения;

    для среднего медицинского персонала:

    1. Превышение фактической загруженности над установленными нормами на 20%;

    2. Наличие благодарностей со стороны пациентов;

    3. Проведение сложных и особо сложных лечебных процедур, в том числе участие в операциях повышенной сложности;

    и для младшего медицинского персонала:

    1. Качественное и своевременное выполнение обязанностей, отсутствие нареканий;

    2. Превышение фактической загруженности над установленными нормами.

    Также определен Перечень упущений, за которые работники могут быть лишены материального поощрения полностью или частично:

    1. Все работники учреждения здравоохранения, независимо от должности.

  • нарушение, включая разовое, правил внутреннего распорядка учреждения здравоохранения;
  • появление на работе в нетрезвом состоянии, состоянии наркотического или токсического опьянения;
  • невыполнение приказов, распоряжений, инструкций, изданных в установленном порядке, а также несвоевременное и некачественное выполнение работ, медицинских мероприятий, заданий;
  • нарушение правил охраны труда, инструкций по технике безопасности при работе с медицинским оборудованием;
  • причинение вреда больному путем его заражения инфекционными заболеваниями;
  • несоблюдение правил этики обращения с пациентами и коллегами;
  • нарушения правил санитарии и гигиены на рабочем месте, включая специальную одежду.
  • 2. Руководители учреждений здравоохранения.

  • невыполнение плана по койкообороту, количеству пролеченных больных и диспансеризации населения;
  • причинение вреда больному путем его заражения инфекционными заболеваниями;
  • необоснованный перерасход топливно-энергетических ресурсов;
  • снижение показателей пролеченных и выздоровевших больных в сравнении с предыдущим периодом.
  • 3. Врачи учреждений здравоохранения.

  • невыполнение установленных норм по обслуживанию больных;
  • допущение врачебных ошибок, независимо от их последствий;
  • наличие обоснованных жалоб и нареканий со стороны пациентов и медперсонала -100%.
  • 4. Средний медперсонал учреждений здравоохранения.

  • несоблюдение установленных правил и инструкций проведения медицинских процедур;
  • наличие обоснованных жалоб и нареканий со стороны пациентов.
  • 5. Младший медицинский персонал.

  • некачественное и несвоевременное выполнение должностных обязанностей по уходу за больными, содержанию в чистоте помещений.

С учетом нововведений средняя заработная плата медицинских работников в СВП увеличилась в 2013 г. почти в 6 раз по сравнению с 2005 г., что существенно превышает темпы роста в большинстве других отраслей бюджетной сферы.

Так, если врач общей практики в 2005 г. в среднем получал около 93 000 сум, то уже в 2013 г. его заработная плата составила в среднем 820 520 сум.

Таблица 12.

Сравнительная таблица заработной платы врача общей практики (сум)

Наименование Среднемесячная заработная плата
2005 г. 2010 г.
ВОП - без категории 78 993 467 286
ВОП - II категории 86 565 512 763
ВОП - I категории 97 798 578 206
ВОП - высшей категории 109 017 644 313
Среднее значение 93 093 550 642
Наименование Среднемесячная заработная плата
2005 г. 2010 г. 2013 г.
ВОП - без категории 78 993 467 286 696 896
ВОП - II категории 86 565 512 763 773 482
ВОП - I категории 97 798 578 206 858 564
ВОП - высшей категории 109 017 644 313 953 141
Среднее значение 93 093 550 642 820 520
Наименование Среднемесячная заработная плата
2005 г. 2010 г. 2013 г.
Медсестра общей практики - II категории 56 928 341 933 475 883
Медсестра общей практики - I категории 62 621 376 133 523 609
Медсестра общей практики - высшей категории 68 888 413 821 575 832
Среднее значение 62 812 377 296 525 108

* Расчетные данные

Кроме того, принятие Закона Республики Узбекистан “Об установлении дня медицинских работников Республики Узбекистан” и утверждение Постановлением Кабинета

Министров нагрудного знака “Отличник здравоохранения” повысили авторитет профессии и явились дополнительным стимулом для медицинских работников.

Ежегодно в целях поощрения и стимулирования труда медицинских работников первичного звена здравоохранения проводится республиканский конкурс «Лучший сельский врачебный пункт», «Лучшая семейная поликлиника», «Лучший врач общей практики», «Лучшая патронажная сестра». Победители конкурса награждаются ценными призами в «День медицинского работника».

3.5 АНАЛИЗ ФИНАНСОВОЙ ДОСТУПНОСТИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Продолжается системная работа по улучшению обеспечения медицинских учреждений лекарственными средствами.

Утверждены территориальные программы по созданию аптечных филиалов при СВП и укреплению материально-технической базы внутрибольничных аптек. При 1 246 СВП организованы социальные аптеки, в 2 621 ЛПУ ПЗЗ – фитобары.

Благодаря поддержке и особому вниманию к деятельности первичного звена здравоохранения местных органов власти, на местах решаются вопросы, связанные с дополнительными закупками лекарственных средств и расходных материалов для СВП. Во всех регионах республики к СВП прикреплены около 4 000 спонсорских организаций, для оказания финансовой помощи в приобретении лекарственных средств, реактивов и расходных материалов, выделивших более 100,0 млн. сум спонсорских средств.

Кроме того, внедрение новых методов финансирования и управления позволило перейти на более эффективное альтернативное финансирование, основанное на потребностях пациентов и количестве обслуживаемого населения, взамен старых механизмов финансирования, основанных на таких факторах, как численность персонала, размер учреждения и т. д. При этом новая система оплаты услуг поставщиков медицинской помощи на основе подушевого финансирования создала стимулы для учреждений ПМСП сосредоточить свою деятельность на профилактике и нацелить свои ресурсы на наиболее уязвимые категории населения, выделяя относительно больше средств для обслуживания женщин и детей.

Для обеспечения доступности медицинской помощи и потребности населения в медицинских услугах финансирование СВП осуществляется за счет аккумулирования финансовых средств ПМСП на областном уровне и дальнейшего перераспределения между учреждениями ПМСП на основе принципа подушевого финансирования.

Таким образом, проводимые реформы в области финансирования системы здравоохранения Узбекистана на уровне ПМСП способствовали увеличению доступности услуг здравоохранения, повышению их эффективности и обеспечению равноправия в системе здравоохранения страны.

Кроме того, в новой модели здравоохранения соединены преимущества государственной системы здравоохранения, реализующей принципы справедливости, равноправия и социальной эффективности, с преимуществами частной системы здравоохранения — удовлетворением потребительского спроса и внутренней эффективностью.

3.6 ОБОБЩЕННАЯ SWOT-ТАБЛИЦА ФИНАНСИРОВАНИЯ ПМСП В УЗБЕКИСТАНЕ

Сильные стороны Слабые стороны Возможности Угрозы
3.1. Организации системы финансирования здравоохранения
  • Существует государственная поддержка реформ здравоохранения, в частности принята Государственная программа реформирования системы здравоохранения, включающая:
  • совершенствование системы финансирования медицинских учреждений за счет концентрации бюджетных средств на первичном звене;
  • рационализацию сети ЛПУ;
  • обеспечение гарантий по предоставлению определённых медицинских услуг на бесплатной основе за счёт государства; и
  • повышение эффективности расходования бюджетных средств в секторе здравоохранения;
  • Произведен переход от централизованного планирования к децентрализации ответственности за расходование финансовых ресурсов и функций управления в рамках всей системы здравоохранения, т. е. местные органы власти отвечают за финансирование и распределение выделенных средств между всеми медицинскими учреждениями;
  • Внесены изменения в нормативную базу, и начали внедряться в практическом здравоохранении рыночные принципы оказания медицинских услуг;
  • Были разработаны и внедрены индикаторы мониторинга и оценки финансовых реформ первичного звена здравоохранения в сельской и городской местностях. На их основе проводится анализ функционирования новой системы управления и финансирования различных медицинских учреждений;
  • Соотношение расходов на предоставление стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи изменилось в сторону увеличения финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений. Доля расходов на предоставление стационарной медицинской помощи за 1998-2010 гг. снизилась с 72,3% до 57,6%, в то время как доля расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь возросла за тот же период с 15,9% до 28,7%.
  • Поэтапный переход от практики сметного финансирования учреждений здравоохранения к системе финансирования гарантированного объёма медицинских услуг по государственным заказам еще недостаточно эффективно внедряется в силу отсутствия конкретизации объемов затрат и видов медицинских услуг за счет государственного бюджета и введения тарифов как для платных, так и бесплатных медицинских услуг;
  • В отдельных регионах планирование и распределение средств для учреждений ПМСП осуществляется специалистами финансовых органов на основе сметного финансирования по фактическим затратам предыдущего года без согласования с органами здравоохранения;
  • Несмотря на значительные достижения, внедрение казначейской реформы повысило уровень подотчетности реформированных учреждений ПМСП и ограничило их самостоятельность в принятии независимых решений в вопросах планирования и использования выделенных бюджетов, устанавливаемых на основе подушевого норматива. Введение казначейского исполнения государственного бюджета внесло противоречие в доведение до учреждений ПМСП планируемых (рассчитанных) показателей и дальнейшее их финансирование не одной суммой, а с разбивкой по группам и статьям расходов.
  • Сегодня на долю добровольного медицинского страхования пока приходится не очень большая часть расходов на здравоохранение, но в последние годы медицинские страховые компании приобретают все большую значимость;
  • Разработка механизма перевода стационарных учреждений на финансирование из расчета на результаты лечения.
  • Предоставление гражданам права выбора учреждений ПМСП для получения медицинской помощи, не подкрепленное финансовыми механизмами следования средств за пациентом, может привести к номинальному существованию данного права и права выбора врача соответственно;
  • В некоторых регионах аккумулирование бюджетных средств ПМСП переведено с областного на районный уровень, что является препятствием для равномерного и справедливого распределения бюджетных средств между учреждениями ПМСП по региону;
  • Введение системы Казначейства ослабило принцип финансовой независимости учреждений ПМСП. Эта система затрудняет принятие решений о внутреннем распределении и перераспределении бюджетных средств с целью эффективного использования ресурсов и повышения эффективности работы.
3.2. Институциональные аспекты внедрения подушевого финансирования учреждений ПМСП
  • Реформы управления и финансирования предусматривают предоставление статуса юридически самостоятельного лица с правом открытия расчетного счета и аккумулирования средств для учреждений ПМСП на уровне областных управлений здравоохранения;
  • В настоящее время во всех сельских районах страны вводится новый механизм подушевого финансирования медицинских учреждений первичного звена, основанный на количестве и возрастной структуре обслуживаемого населения, объеме и видах медицинских услуг по единым нормативам затрат на одного жителя;
  • Аналогичные пилотные проекты по подушевому финансированию в настоящее время внедряются в городских учреждениях первичного звена – семейных поликлиниках;
  • Сегодня подушевой принцип финансирования практически внедрен во всех 3 191 сельских врачебных пунктах республики;
  • Для учреждений здравоохранения разрабатываются и утверждаются нормативы финансирования, исходя из которых формируется в целом бюджет и смета расходов учреждений;
  • Проводятся мероприятия по укреплению технических навыков специалистов медицинской сферы: проведены ориентационные и технические семинары для руководителей и специалистов органов здравоохранения и финансов областного/городского/районного уровня, семинары-совещания на национальном уровне, обучены свыше 3 000 заведующих СВП основам финансирования и управления учреждениями ПМСП.
  • Отмечаются случаи необоснованного сокращения штатных должностей в СВП и экспериментальных поликлиниках при регистрации в финансовых органах;
  • Отсутствие или недостаток проявления лидерства и навыков финансового и административного управления у руководителей учреждений ПМСП на практике;
  • Недостаточное владение информацией среди руководителей учреждений ПМСП ведет к слабой защите интересов медицинского учреждения, например, перед органами казначейства;
  • Несовершенство формулы подушевого финансирования, которая базируется на удельном весе фактических затрат учреждений ПМСП от общих фактических расходов учреждений здравоохранения области.
  • Разработка механизма перевода стационарных учреждений на финансирование из расчета на один пролеченный случай позволит более эффективно использовать ресурсы здравоохранения с увеличением доли финансирования ПМСП и повышением качества взаимосвязи между амбулаторным и стационарным звеньями.
  • Внедрение новых преобразований в условиях города может привести к значительным сокращениям узких специалистов амбулаторно-поликлинической сети, что может вызвать значительные трудности с их дальнейшим трудоустройством и специализацией. А также создать оппозицию проводимым реформам в городе.
3.3. Анализ расходов на здравоохранение
  • Государство оказывает поддержку реформе, что подтверждается ростом государственных расходов на здравоохранение в общем объеме расходов бюджета;
  • Доля расходов на предоставление стационарной медицинской помощи за 1998-2013 гг. снизилась с 72,3% до 57,6%, в то время как доля расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь возросла за тот же период с 15,9% до 28,7%;
  • Развитие реформ позволило увеличить выделение ресурсов на оказание ПМСП в пилотных районах в течение последних лет, не привлекая дополнительных средств в сектор здравоохранения из государственного бюджета;
  • Из общих расходов на здравоохранение расходы на сельскую ПМСП в среднем по республики составляют около 15,5% всех расходов на здравоохранение;
  • Оценка расходов на оказание первичной медико-санитарной помощи населению за 2009-2013 гг. показала и положительную динамику увеличения подушевого норматива затрат на одного прикрепленного жителя;
  • За последние 2 года наметилась позитивная тенденция роста средств, выделяемых на медикаменты.
  • Отсутствие четкой разбивки на определенные группы услуг, например, на профилактические услуги внутри учреждения ПМСП;
  • Недостаток в четких стандартах и индикаторах качества по приоритетным состояниям и видам медицинских услуг, привязанных к механизмам оплаты и материального стимулирования.
  • Возможность увеличения доли государственных расходов на профилактическую деятельность медицинского и немедицинского секторов, например, на профилактику НИЗ за счет прямых отчислений от акцизного налога на табачную и алкогольную продукцию;
  • Внедрение новых механизмов финансирования, не зависящих от количества коек, например, за пролеченный случай, позволит ещё больше снизить расходы на стационарное звено и увеличить финансирование учреждений ПМСП.
  • Отсутствие регулярных данных, механизмов и потенциала в проведении анализа расходов на общенациональном и учрежденческом уровнях может привести к пробелам и недочетам в планировании необходимого бюджета и распределении ресурсов.
3.4. Механизмы стимулирования медицинских работников учреждений ПМСП
  • С 2006 г. в республике внедрена усовершенствованная оплата труда медицинских работников, дифференцированная с учетом оценки объемов и качества работы, что позволило увеличить заработную плату ВОП более чем в 6 раз и повысить престиж участковой службы;
  • В целях стимулирования добросовестного, квалифицированного труда работников создан Фонд поощрения медицинского учреждения, который распределяется по конкретным критериям оценки качества оказываемых услуг с учетом результатов лечения больных;
  • На базе Фонда развития во всех бюджетных медицинских учреждениях был создан Фонд материального стимулирования и развития медицинских организаций;
  • Активно используются средства стимулирования работников медицинских учреждений нематериального характера, нагрудный знак «Отличник здравоохранения», ежегодные конкурсы «Лучший врач общей практики», «Лучшее СВП» и «Лучшая СП», «Лучшая патронажная медицинская сестра» и др.
  • Низкий уровень зарплаты финансовых менеджеров учреждений ПМСП;
  • Отсутствие механизмов регулярной оценки удовлетворенности медицинских работников условиями труда.
  • Использование возможностей доноров и международных организаций для разработки четких механизмов финансового стимулирования, увязанных с качественными показателями/индикаторами деятельности, и их пилотирования;
  • Разработка и предоставление дополнительных финансовых механизмов привлечения молодых специалистов – выпускников медицинских вузов в ПМСП, особенно в сельскую местность.
  • Отсутствие системы специальной подготовки квалифицированных финансовых менеджеров и низкая заработная плата делают данную профессию непривлекательной, что ведет к большой текучести и дефициту кадров соответственно.

3.7 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

В результате проводимых реформ в области финансирования системы ПМСП, можно отметить ряд важных достижений.

Уже сегодня можно отметить, что успешно осуществлен переход на систему «подушевого финансирования» в сельской местности. Данный механизм показал успешные результаты в ходе эксперимента в Ферганской области, а к 2011 г. уже распространен и функционирует по всей стране.

Использование формулы подушевого финансирования и управления в учреждениях ПМСП позволило перейти на более эффективную систему финансирования, основанную на количестве обслуживаемого населения, взамен старых методов финансирования, основанных на мощностях учреждений (численности персонала, площади учреждения и т. п.). Внедрение новой системы финансирования в СВП и пилотных поликлиниках привело к реструктуризации методов организации и управления, обеспечив финансовую самостоятельность, автономию и гибкость в управлении учреждениями своими финансовыми средствами и штатами. При этом благодаря применению половозрастных коэффициентов при определении бюджетов учреждений ПМСП обеспечивается большее направление ресурсов для обслуживания женщин и детей. Кроме того, повышение самостоятельности учреждений ПМСП в управлении своими бюджетами и персоналом дало возможность стимулирования медицинских работников для повышения эффективности и результативности их деятельности.

Использование формулы подушевого финансирования улучшило прогнозируемость необходимого объема финансирования и повысило прозрачность выделения финансовых ресурсов СВП и городским семейным поликлиникам, устранив роль районных (городских) медицинских объединений.

Наряду с успешной реализацией новых механизмов финансирования в сельской местности, в рамках проекта «Здоровье-2» начат эксперимент по внедрению подобных подходов финансирования в городских СП.

Вместе с тем можно отметить и другие достижения: оптимизация штатной численности учреждений ПМСП позволила увеличить заработную плату врачам общей практики, работающим в СВП и экспериментальных семейных поликлиниках, что повысило заинтересованность поставщиков ПМСП в предоставлении медицинских услуг населению.

Наряду со значительными достижениями выявлен и ряд проблем, требующих дополнительного обсуждения и доработки, так, например, несовершенство формулы подушевого финансирования, которая базируется на удельном весе фактических затрат учреждений ПМСП от общих фактических расходов учреждений здравоохранения области; введение новых финансовых подходов и систем, например, казначейской службы, которые не всегда сочетаются с реформами в области финансирования здравоохранения, в частности ПМСП. Также остается нерешенной проблема привлечения и финансового стимулирования персонала ПМСП, например, финансовых менеджеров, а также несовершенны механизмы стимулирования медицинского персонала в зависимости от качества предоставления медицинской и профилактической помощи

В целом, можно сделать заключение о том, что проведение реформ ПМСП, в частности, введение новых подходов к финансированию ПМСП, привело к росту удовлетворенности населения оказываемой первичной медико-санитарной помощью, повышению её эффективности, так как пациенты стали использовать менее дорогостоящие

амбулаторные услуги, и повышению мотивации поставщиков медицинских услуг в связи с улучшением рабочих условий, переподготовкой и соответствующей системой оплаты труда и материального стимулирования врачей общей практики.

Раздел 4. Предоставление медицинских услуг

Государственные реформы в области предоставления услуг, предлагаемые в поддержку первичной медико-санитарной помощи, направлены на то, чтобы поставить в центр внимания системы здравоохранения интересы людей и тем самым сделать медицинские услуги более эффективными, продуктивными и справедливо распределенными. Медицинские услуги, отвечающие указанным требованиям, начинают формировать непосредственное и тесное взаимодействие между отдельными пациентами, общинами и лицами, осуществляющими уход за больными. Это создает основу для ориентации на доступность, непрерывность, координирующий характер и комплексность предоставления услуг, которые являются фундаментальными чертами первичной медико-санитарной помощи, гарантируя ее эффективность и безопасность.

В предоставлении медицинских услуг в рамках первичной медико-санитарной помощи особая роль принадлежит общей врачебной практике. Роль врача общей практики заключается в обеспечении доступной, непрерывной, всесторонней медицинской помощи, согласованной с другими видами медико-санитарного обслуживания. Все это подчеркивает уникальный характер и возможности первичного звена здравоохранения.

В данном разделе будет представлен аналитический обзор вышеперечисленных четырех основных компонентов эффективной первичной медико-санитарной помощи.

4.1 ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Первичная медико-санитарная помощь должна быть организована таким образом, чтобы облегчить доступ пациентов к ней.

.

Доступность означает обеспечение пациенту легкого доступа к получению медицинской помощи независимо от места нахождения, времени суток и дней недели.

Следует считать, что степень доступности услуг ПЗЗ определяют следующие факторы:

  • географический фактор, т. е. отдаленность или расстояние до учреждения ПМСП и равномерное распределение врачей и другого медицинского персонала;
  • организационный фактор включает такие параметры как режим работы учреждений ПМСП, оказание услуг вне рабочего времени, визиты на дом и в ПМСП, дистанционное консультирование, планирование и назначение плановых консультаций, соответствие объема и вида услуг нуждам и потребностям населения, а также удовлетворенность населения доступностью медицинских услуг ПМСП;
  • финансовый фактор включает объем денежных затрат пациента на прямую или опосредованную оплату услуг ВОП и другого персонала ПМСП, медикаменты и/или манипуляции, выписанные ВОП, визиты ВОП на дом.

Наличие доступности должно быть постоянным, а в случаях, когда помощь недоступна, должны предусматриваться способы информирования населения о возможностях для получения необходимой медицинской помощи.

Анализ доступности медицинской помощи на уровне ПМСП.

Географическая доступность.

Согласно проведенному анализу официальных публикаций, географический план размещения сети учреждений ПМСП указывает на их равную географическую доступность для населения по всей территории Узбекистана. Даже после того, когда в

ходе реформ были сокращены такие учреждения ПМСП как СВА и ФАП как часть проводимых реформ, географическая доступность медицинской помощи в сельской местности сохранилась за счет организации новых СВП. Однако, население некоторых отдаленных районов всё же испытывает ограничения в свободном выборе СВП или врачей.

В городах в большинстве случаев население приписано к самой близлежащей поликлинике по месту жительства (1), что особенно удобно для малообеспеченных и уязвимых слоев населения (3). Только в нескольких случаях далекое расстояние от места проживания до поликлиники оказывается частой причиной смены поликлиники, относящейся к другому территориальному району (1).

Обычно не отмечается каких-либо проблем в плане доступа к аптечной сети, так как вблизи или непосредственно в помещении СВП работает немалое количество аптек, что достаточно удобно для пациентов.

Распределение должностей и специальностей в учреждении ПМСП по республике определяется установленными нормами с учетом численности обслуживаемого населения (3). В результате проводимых реформ, в зависимости от количества прикрепленного населения, были созданы определенные категории СВП от 1-ой до 4-ой, которые отличаются друг от друга количеством и составом медперсонала, численностью приписанного к ним населения, а также мощностью и типом оснащения медицинским оборудованием:

  • в СВП 1-го типа работает один врач, обслуживающий территорию с населением 1 500-2 500 жителей;
  • в СВП 2-го типа – два врача, обслуживающие 2 500-3 500 жителей;
  • в СВП 3-го типа – три врача и более, которые обслуживают территорию с населением 3 500-6 000 жителей.
  • в СВП 4-го типа с обслуживанием населения более 6 000 жителей могут работать 7-10 врачей соответственно.
  • Укомплектованность врачами СВП за период с 1996 г. по 2005 г. увеличилась на 25%. (6). Доля ВОП в общем количестве врачей с начала реформирования здравоохранения выросла с 4,6% в 2002 г. до 9,7% в 2010 г. (15). Сведения по среднему медперсоналу также говорят о росте их укомплектованности – с 96,8% в 2002 г. до 99,1 в 2010 г. (15).

    Тем не менее, наблюдается неравномерность распределения трудовых ресурсов, как между областями республики, так и между сельскими и городскими районами. Средняя обеспеченность врачами составила 25,7 на 10 000 населения. При этом самые низкие показатели отмечаются в Джизакской (17,3), Сурхандарьинской (17,3) и Навоийской (19,3) областях, а самая высокая обеспеченность врачами - в г. Ташкенте (36,4), Бухарской (30,1) и Хорезмской областях (26,1). (Данные Института здоровья, 2010 г.). Кроме того, в городах отмечается высокая концентрация медработников, тогда как в сельской местности наблюдается дефицит кадров. В 2006 г. по оценкам Министерства здравоохранения, примерно в 10% всех СВП (т. е. около 300 единиц) не хватало врачей (6). Возможно, такую неравномерность можно объяснить несколькими факторами, например:

  • с переходом на общеврачебную практику в некоторых учреждениях отмечается несоответствие численности и структуры кадрового состава объемам деятельности, задачам и направлениям развития отрасли;
  • в последние годы отмечается усиление оттока молодых специалистов из отрасли, в основном, в фармацевтические компании и бизнес-сферу, а также концентрация квалифицированных специалистов в крупных городах. (4)

Согласно прогнозам на будущее, следует учесть тот факт, что обеспеченность врачами ПМСП на 100 000 населения в 2015 г. будет ниже, чем в настоящее время (4). Подобная ситуация ожидается в сельской местности. В связи с этим руководителям ПМСП, как хорошо знающим свой обслуживаемый район, следует использовать предоставленное им право и полномочия по определению своего штатного состава (3) (Приложение № 1 к приказу Минздрава № 80 от 23 марта 2009 г. Положение о заведующем СВП. Пункт 1. Общие положения – подпункты 2, 3), а на национальном уровне необходимо создать условия для обеспечения определенной гибкости в формировании штатного расписания, условия для поднятия престижа профессии ВОП и дополнительные льготные условия для привлечения молодых специалистов на работу в ПМСП, особенно в сельской местности.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что в целом государством обеспечена географическая доступность услуг ПМСП для всего населения страны, за исключением некоторых сельских районов республики. При этом отмечается дефицит и достаточно заметный отток медицинских кадров из сельской местности, что требует достаточно эффективных мер в плане кадровой политики и дополнительных финансовых механизмов стимулирования медицинского персонала ПМСП в ближайшем будущем.

Организационная доступность

Согласно результатам проведенных исследований, население чаще всего обращается за помощью в государственные медицинские учреждения, несмотря на значительный рост и развитие частного медицинского сектора в стране (3). Это говорит о том, что население доверяет специалистам семейных поликлиник и СВП, куда оно обращается в первую очередь.

На следующем месте по частоте обращаемости стоит скорая помощь (1).

Развитие, рост количества и мощности амбулаторно–поликлинических учреждений соответственно увеличило количество посещений пациентов в них. Анализ деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений за 2006-2010 гг. показал, что число амбулаторно-поликлинических посещений увеличилось за изучаемый период на 10,4%. Скорее всего, это связано с организацией общей врачебной практики, которая расширила диапазон предоставляемых врачом медицинских услуг за счет оказания многопрофильной первичной медицинской помощи и удобства в обращении населения по разнообразным проблемам к одному врачу - ВОП.

Общее число посещений учреждений ПМСП на 2010 г. вместе с профилактическими осмотрами составило 259 184,3, что значительно выше по сравнению с 246 928,6 в 2008 г.. (статистический отчет Института здоровья, 2010 г.). Посещения АПУ сельскими жителями на 2010 г. составляют 9,3 (на одного сельского жителя),что на порядок выше по сравнению с 2006 г., когда данный показатель по Узбекистану составлял 7,5 (6). Процент посещения сельскими жителями врачей общей практики увеличился с 22,2 % в 2003 г. до 58,8 % в 2010 г. (статистический отчет Института здоровья, 2010 г.).

Увеличение общего числа врачебных посещений (а также среднего числа посещений на одного жителя), включая профилактические и домашние визиты, описывается как наиболее вероятный результат предоставления соответствующего объема и вида услуг,

отвечающих нуждам и потребностям населения на уровне ПМСП, а также обеспечения СВП необходимым оборудованием и обученными специалистами ВОП.

Следует отметить, что процент посещений сельскими жителями врачей общей практики отличается по регионам: самый низкий процент отмечается в Сурхандарьинской (37,2) и Джизакской областях (47,3), а самый высокий – в Сырдарьинской области (67,5) и Каракалпакстане (64,4). Вероятнее всего, разница в показателях по регионам связана с более поздним вовлечением первых двух областей в проект по реформированию ПМСП.

Основная причина обращения населения в учреждения ПМСП – получение предварительного диагноза и лечения, нежели получение неотложной помощи, услуг охраны материнства, диспансеризации, проведение анализов и прочих услуг. (3). Однако, увеличение спроса на услуги и соответствующая политика здравоохранения постепенно смещает их в сторону профилактических мероприятий, предлагаемых специалистами ПМСП на момент обращения пациентов в данное учреждение.

Значительно большее количество обращений за первичной медико-санитарной помощью отмечается среди городского населения, чем среди сельского. К тому же наплыв мигрантов из сельской местности в города в поиске работы увеличил число визитов пациентов в поликлиники, что приводит к большим затруднениям в удовлетворении спроса. Вообще интерпретация данных по количеству посещений врача общей практики несколько затруднена, особенно в городах, за счет отмеченной выше миграции населения, что обусловлено предоставлением права свободного выбора врача и медицинского учреждения (согласно Закону об охране здоровья граждан, 1996 г.) с одной стороны, однако, с другой стороны, не подкреплено соответствующими финансовыми механизмами для анализа, регистрации, планирования и оплаты дополнительной нагрузки на медицинское учреждение.

На уровень доступности оказания медицинских услуг может негативно повлиять загруженность медработников. Согласно проводимым опросам, возможность удлинения рабочего дня или введения дополнительных часов работы врачей общей практики при острой необходимости обычно не вызывает отрицательной реакции со стороны медицинских работников, если речь идет о клинической медицинской помощи. Однако, если обязательства, ведущие к удлинению рабочего дня, вызваны необходимостью выполнения другой неклинической деятельности, то это отрицательно сказывается на моральном состоянии и самочувствии врачей, а самое главное, отражается на качестве оказания медицинских услуг соответственно (8).

Посещения на дому, как один из индикаторов доступности медицинских услуг, являются существенной частью обязанностей врача общей практики. Такой вид услуг предоставляет дополнительную возможность оценить потребности пациента с учетом его жизненного уровня и, таким образом, представляет важную дополнительную информацию, необходимую для ведения больного. (8). Результаты последних исследований (2) указывают на очень невысокую частоту посещений пациентов и домохозяйств медсестрами и врачами за 2010 г. Наибольший процент пациентов (22% и 35%) отметили, что медсестры и участковые врачи не посещают больных на дому, а 21% и 22% отметили, что медицинские работники посещали их не более 1 раза в месяц. Длительность визита медсестер составляла не более 5-10 минут, а врачебного визита – максимум 11-25 минут (2). Кроме того, существует проблема ведения полноценных записей по результатам проведенного посещения, например, не всегда врач общей практики или медсестра при посещении больного на дому делает записи о бытовых условиях жизни пациента и других социально-экономических факторах. Это особенно важно для пациентов с хроническими заболеваниями и инвалидностью. Отсутствие

специфических задач по проведению посещений больных на дому и требований к ведению записей ставит под сомнение эффективность домашних визитов медперсонала поликлиники.

Необходимо поставить вопрос о рентабельности (соотношении затратности и эффективности) домашних посещений. С одной стороны, стоит учесть, что неизбежный процесс старения населения в Узбекистане, несомненно, увеличит потребность в визитах на дом врача общей практики с получением достоверной информации о социально-экономических факторах пациентов, а также оказании необходимой помощи больным, которые не могут легко передвигаться без посторонней помощи. Также следует учесть тот факт, что визиты на дом к пожилым людям могут привести к снижению показателей средней занятости коек в стационаре (8).

Однако, некоторые из контраргументов в отношении посещений на дому также должны быть рассмотрены. Первым из них является проблема существенных затрат времени. В обзоре, проведенном Флемингом, отмечалось, что одно посещение на дому равно по времени трем приемам пациентов в медицинском учреждении. Хотя этот аргумент и не свидетельствует о целесообразности отмены посещений на дому по экономическим соображениям, тем не менее, он указывает на то, что посещение на дому не должно рассматриваться в качестве замены амбулаторного визита, если на это нет обоснованных причин, которые указывают на необходимость и обоснованность каждого отдельного визита на дом. (8). Кроме того, с увеличением затрат времени на посещение пациента на дому возникает проблема недостаточного обеспечения транспортными средствами медицинского персонала, особенно в отдаленных районах сельской местности.

Таким образом, можно сказать, что с учетом того, что потребность в посещениях на дому будет существовать всегда, экономический аргумент против врачей, осуществляющих визиты на дому без веских на это причин, является достаточно сильным. Наряду с этим, увеличивается доля пожилого населения, и во многих странах сегодня делается особый акцент на оказание медицинской помощи на уровне местных сообществ, что ведет соответственно к снижению показателей средней занятости койки в стационарах. В связи с этим, вопрос посещений на дому остается очень актуальным, и необходима разработка национальной политики здравоохранения по определению четких требований к посещениям на дому, ведению документации и совершенствованию механизмов финансирования такого рода деятельности.(8)

Существенным условием для успешной организации работы ВОП является планирование срочных и плановых консультаций. В некоторых городских учреждениях ПМСП используется комбинированная система планирования консультаций, так например, записи на прием с номерками, где указаны номер очереди и время визита к врачу, система неограниченных посещений, которая наиболее распространена в сельской местности, а в частных учреждениях начали практиковать запись на прием к врачу по телефону (3). Относительно СВП, то нередкое отсутствие врачей или медсестер в дневное рабочее время по различным причинам (загруженность медработников частыми длительными собраниями, увеличение объема бумажной работы и времени, требуемого для заполнения различных форм, другие виды дополнительной общественной неклинической деятельности), сокращает время оказания услуг и влияет на качество проведения как срочных, так и плановых консультаций пациента. Однако, такой пробел в сельской местности восполняется оказанием медицинской помощи вне рабочего времени, включая выходные дни и ночное время. Сегодня в период развития информационных технологий, когда становятся общедоступными сотовая связь и электронный доступ к информации, врачи общей

практики имеют возможность заранее назначить время посещения, провести консультацию и дать рекомендации по телефону в случае необходимости. Такая форма считается эффективной для использования связи между пациентами и медицинскими работниками, находящимися на значительном расстоянии друг от друга, что позволяет экономить время и средства для обеих сторон. При этом особенно важно учитывать ограниченный характер телефонных консультаций, а именно то, что они не могут быть столь качественными и прерывают очные консультации; они не должны заменять очного посещения, а также они не сохраняют конфиденциальность в отношении пациента.

Электронный доступ к оказанию консультативной помощи населению на уровне ПМСП в виде использования электронной почты, видео-консультаций, интернет-ресурсов в Узбекистане начинает внедряться по аналогии других странах с развитой общей врачебной практикой.

Таким образом, необходимо поощрять и расширять инициативы по эффективному планированию консультаций медицинскими работниками ПМСП, включая врачебные консультации и доврачебные осмотры, что значительно снизит время ожидания приема пациентами и повысит удобства и, соответственно, удовлетворенность пациентов услугами учреждения ПМСП. Дополнительно, необходимо рассмотреть возможности планирования и назначения времени приема специалистов как внутри учреждения ПМСП, так и на вторичном уровне. Такой механизм эффективной коммуникации между ВОП и специалистами также поможет согласовать и проследить за маршрутом пациента и получить результаты консультаций специалистов для последующего совместного ведения пациентов. На будущее необходимо также учесть развитие информационных и электронных средств связи для улучшения доступа и обеспечения непрерывности медицинской помощи на уровне ПМСП.

Финансовая доступность

Государственные учреждения ПМСП в Узбекистане обеспечивают всеобщий охват населения гарантированной государством медицинской и профилактической помощью. Большинство потребителей уверены в том, что они получат бесплатную первую медицинскую помощь и имеют к ней доступ.

Действующий перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения призван улучшить доступность основных медикаментов и услуг ПМСП, так как он пересматривается каждые 2 года, а цены и всеобщий доступ к данным средствам и изделиям контролируются со стороны правительства.

Таким образом, подытоживая, можно сказать, что воздействие реформ здравоохранения в плане повышения доступности первичной медико-санитарной помощи до сегодняшнего дня довольно положительное. Потребители удовлетворены доступностью медицинской помощи, оказываемой учреждениями ПМСП, особенно, жители, где реформирование началось значительно раньше (3).

4.2 НЕПРЕРЫВНОСТЬ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Очень важная особенность ПМСП заключается в том, что любые вмешательства должны соответствовать нуждам и потребностям пациента и проводиться на момент обращения за помощью и в течение всего последующего времени, необходимого для эффективного ухода и лечения. Одним словом, «непрерывность – это наблюдение за пациентом от первого до его следующего визита». ВОЗ дает более широкое определение этому элементу первичного звена, принимая во внимание возможность вовлечения других

специалистов медицинской и социальной помощи, а именно, непрерывность – способность соответствующих служб здравоохранения обеспечить население логически последовательными вмешательствами как внутри самого учреждения за короткий период времени в контексте отдельного эпизода заболевания (поперечная непрерывность), так и непрерывную серию контактов в течение длительного периода наблюдения и ухода за пациентами (продольная непрерывность), когда потребителю оказываются медицинские услуги организованной командой поставщиков с вовлечением дополнительных медицинских профессионалов в доступной и знакомой ему обстановке. Кроме того, элемент непрерывности на уровне эффективной ПМСП включает понятие информационной и межличностной непрерывности. Информационная непрерывность означает систематически организованные сбор и представление медицинской информации о пациенте в быстро и легко доступной форме (компьютеризация) поставщикам медицинских услуг посредством качественного ведения медицинской документации, информации о клинических мероприятиях или процедурах пациента и системы направления на консультацию к специалистам и госпитализацию. Это облегчает выбор курса лечения и координацию в сравнении с тем, когда отсутствие медицинских данных может стать причиной несвоевременно оказанной или ненужной помощи. Межличностная непрерывность определяется постоянными и продолжительными взаимоотношениями между пациентами и поставщиками медицинских услуг, основанными на доверии и уважении друг к другу. Доверительные отношения напрямую позволяют эффективно решить проблемы пациента, что, несомненно, приводит к положительным результатам. Достоинства непрерывности медицинской помощи очевидны, хотя доказательства в ее пользу отсутствуют. Марш (Marsh) (8) полагал, что непрерывность сводит к минимуму шансы пациентов к получению противоречащих мнений и дает большую возможность врачам “обучать” своих пациентов. Установившиеся взаимоотношения ведут к лучшему и более эффективному ведению рецидивирующих проблем.

Если врач ПМСП не может решить определенную медицинскую проблему, он должен направить пациента «выше», т. е. передать его в следующее звено. Врач ПМСП не только направляет пациента к соответствующему специалисту, но также помогает составить индивидуальный пакет необходимых медицинских услуг. Таким образом, усиливается ориентация на коллективную работу или работу в команде, где звено ПМСП координирует работу таких элементов широкой сети медицинской и социальной помощи, как услуги медицинских специалистов и больниц, уход за больными на дому, психиатрическая помощь и др.

Поперечная и продольная непрерывность

В результате проводимых реформ на уровне ПМСП в Узбекистане, роль ВОП как фильтра и контролера в охране здоровья населения усилилась, в частности, созданы условия, позволяющие врачам ПМСП обеспечивать непрерывность оказания медицинских услуг. Каждый врач общей практики имеет список населения, прикрепленного к его участку. Население, особенно сельское, осведомлено, к кому оно прикреплено, и старается обращаться за помощью к своему ВОП. Относительно количества прикрепленных пациентов, в Узбекистане определен средний размер прикрепленного населения – 1 500-2 500 на одного ВОП (из расчета на 1 и 1,5 ставки соответственно), что соответствует международным стандартам общей врачебной практики. Четкое определение контингента населения создает большие возможности для проведения аудита и эпидемиологических исследований. Кроме того, длительное наблюдение пациента и его семьи создает возможность для раннего выявления факторов риска для здоровья, контроля над проведением профилактических и лечебных мероприятий. К сожалению,

это ценное преимущество продольной непрерывности в системе первичного здравоохранения врачами общей практики не всегда используется в полной мере. На данный момент для системы здравоохранения достаточно актуален вопрос контроля за порядком и системой направления пациентов на консультацию или госпитализацию, в которой главную роль должен играть ВОП. Необходимо ещё раз подчеркнуть тот факт, что пациенты с распространенной проблемой преимущественно обращаются за первичным приемом к ВОП, что подтверждается достаточно высокими показателями обращаемости к врачам ПМСП, а также факт достаточно высокого доверия населения к работникам ПМСП, о чем говорят соответствующие данные об удовлетворенности пациентов приемом врача (более 80%) (7). По результатам опроса врачей ПМСП, направление пациента к специалисту в этой же поликлинике или в другое консультативное учреждение или в стационар в большинстве случаев (75%) сопровождается письменным направлением (7).

Несмотря на то, что национальная система здравоохранения предусматривает право врача общей практики контролировать доступ к другим звеньям здравоохранения (приказ № 80 Минздрава РУз), вместе с тем отмечается несогласованный фрагментарный подход при первом визите пациента к врачу. Возможно, причиной тому является свободный неконтролируемый доступ в различные специализированные медицинские учреждения (консультативно-диагностические, клиники медицинских вузов, частные поликлиники и т. д.), особенно, при ведении хронических неинфекционных заболеваний, что неблагоприятно влияет на непрерывность наблюдения и ведения таких больных и успех клинического исхода. Фрагментарный несогласованный подход к оказанию помощи зачастую приводит к дублированию лечебно-диагностических мероприятий, увеличению расходов системы здравоохранения в целом, а также созданию ненадежной интегральной информационной системы и статистических данных.

Закон об охране здоровья граждан (август 1996 г.) предоставляет пациенту право свободного выбора врача и семейной поликлиники, однако существуют трудности с финансовым обеспечением данного права для каждого отдельного пациента, а также с низкой информированностью о возможности такого выбора. Кроме того, на данный момент еще не все врачи учреждений ПМСП работают как врачи общей практики, особенно в городских семейных поликлиниках, что вынуждает пациентов обращаться в другие учреждения (7).

Информационная непрерывность

Наличие и ведение качественных медицинских записей во время проведения консультации является неоспоримым условием для обеспечения непрерывности оказания медицинской помощи. Необходимо отметить, что в интегрированной системе предоставления первичной медико-санитарной помощи компьютеризированным информационным системам должно быть отведено приоритетное место.

Компьютеризированная информационная система (КИС) поликлиники должна обеспечивать потребности по ряду параметров:

  • аккуратное ведение записей взаимодействия врача и пациента;
  • легкий доступ к комплексным записям, включающим результаты обследований, тестов (как негативных, так и позитивных выводов), назначения и направления;
  • возможность создания интегрированной информационной сети внутри учреждения, позволяющей другим коллегам в учреждении дополнять и видеть соответствующие сведения;
  • возможность создания единой базы данных на районном, областном и национальном уровнях, что позволит легко интегрировать данные по заболеваемости, смертности и другим показателям, в частности, анализировать данные по изменениям индикаторов во время эпидемий или с течением времени, т. е. наладить эффективную систему эпидемиологического надзора над всеми заболеваниями;
  • возможность создания электронной базы данных, позволяющей отслеживать врачебные ошибки и неблагоприятные эффекты, связанные с приемом лекарств.

Учитывая все вышеперечисленные функции КИС, можно сказать, что это довольно эффективный инструмент как для клинической практики, так и для административного управления в системе здравоохранения, однако весьма затратный, в плане как создания такой информационной сети, так и постоянной сервисной поддержки.

В большинстве случаев в национальной системе здравоохранения используется некомпьютеризированное ведение медицинской документации. Недавние результаты оценки деятельности ВОП (2) и проверки состояния учетной и отчетной документации (Институт здоровья, 2011 г.) указывают на несвоевременные и неполные записи в документации при рутинных контактах врача с пациентом. В амбулаторных картах содержание записей непоследовательное, недостаточно информации о проделанных клинических мероприятиях и процедурах. Отсутствие такой важной информации способствует низкому контролю риска развития осложнений заболеваний, побочных эффектов, нерационального назначения ЛП. Следующий немаловажный аргумент в пользу качественного ведения документации – возможность юридической защиты врача от судебных исков и жалоб на недосмотр или небрежность.

Другой немаловажной проблемой является нехватка и недостаточный уровень подготовки медицинских статистиков в амбулаторно-поликлинических учреждениях, хотя Институт здоровья и медицинской статистики на регулярной основе проводит тренинги по оформлению форм государственной статистической отчетности.

Стабильность долгосрочных личных отношений (иногда это называется «многолетним наблюдением») между населением и профессионалами напрямую влияет на результативность медицинской помощи.

В большинстве случаев традиционная амбулаторная помощь не способствует созданию таких отношений. По данным международных аналитических отчетов, система здравоохранения в целом, и, в частности, амбулаторно-поликлиническая сеть, существовавшая на протяжении многих лет, исторически была ориентирована на оказание медицинской помощи пациентам с острыми состояниями, а не на ведение хронических длительно текущих заболеваний. При этом наличие множества разных специалистов широкого и узкого профиля в поликлинической сети обеспечивает чисто механическое взаимодействие между пациентами и учреждением, но не долгосрочные доверительные отношения между врачом и пациентом, т. е. такая помощь ориентирована на отдельные заболевания, а не на человека в целом. В сельских районах работа государственных медицинских учреждений обычно подразумевает тесное взаимодействие ВОП с обслуживаемым населением. В реальности дела зачастую обстоят иначе – различная специализация персонала (врач-педиатр, терапевт, акушер-гинеколог и т. д.) и целевое распределение ресурсов под отдельные программы все чаще приводят к фрагментации оказываемой медицинской помощи.

Обобщая все вышесказанное, можно сказать, что обеспечение непрерывности в рамках ПМСП – это довольно сложная задача, которая стоит перед дальнейшим реформированием ПМСП.

При сложившейся ситуации следует выделить имеющиеся и грядущие возможности, способные повлиять на развитие данного аспекта:

  • Улучшение социально-экономического благополучия населения, увеличение продолжительности жизни и рост НИЗ ведут к необходимости переориентации системы оказания медицинской помощи на уровне ПМСП и сообщества;
  • Возникает необходимость создания мультидисциплинарных коллективов, включающих помимо ВОП, акушерок и медсестер, дополнительно социальных работников, специалистов по формированию ЗОЖ, которые все вместе должны концентрировать свою деятельность на ведении хронических и онкологических заболеваний;
  • Акцент реформ на обеспечении своевременной и эффективной информацией и средствами коммуникации, а именно предоставлении информации пациентам о заболевании и лечении, о самолечении и сохранении здоровья, а также совершенствовании системы медицинского учета и надзора.
  • В ходе дальнейшего реформирования ПМСП необходимо улучшать механизмы обеспечения непрерывности медицинской помощи, а также акцентировать важную роль врача первичной медико-санитарной помощи в этом процессе, что будет способствовать удовлетворению нужд пациентов в полной мере.

    4.3 КООРДИНАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

    Координация медицинских услуг является следующей важной особенностью первичного здравоохранения, которая часто рассматривается параллельно с аспектом непрерывности. Она заключается в способности ПМСП выполнять «координирующую функцию» по отношению к другим звеньям системы здравоохранения, и определяет уровень ответственности по предоставлению различных ресурсов здравоохранения отдельным лицам и семьям, а также подразумевает интеграцию услуг врача общей практики в рамках всей системы здравоохранения. Это своего рода техника социального взаимодействия, которая способствует реализации и развитию разнообразных процессов оказания медицинской помощи, приносящих максимальную пользу в целом. Другими словами, координация медицинских услуг – это система взаимоотношений, организованная таким образом, чтобы сузить разрыв как внутри учреждения ПМСП (между ВОП, медсестрами, акушерками и т. д.), так и между первичным и вторичным звеньями здравоохранения, т. е. система, которая сближает и координирует все этапы управления пациентом на разных уровнях системы здравоохранения.

    Назначение координирующей функции – это уменьшение дублирования услуг здравоохранения, улучшение результативности медицинской помощи, создание возможности для оказания профилактической помощи и эффективного ведения хронических заболеваний, повышение степени удовлетворенности пациентов.

    Таким образом, анализ ситуации по реализации и/или соблюдению аспекта координации в ПЗЗ предусматривает охват следующих параметров:

  • Система «координирующей функции» ВОП в регулировании доступа пациента к другим уровням системы здравоохранения.
  • Интеграция первичного и вторичного звена здравоохранения: реализация совместных программ по оказанию помощи населению, консультаций пациентов, согласованное использование клинических протоколов, основанных на принципах ДМ.
  • Интеграция ПМСП и сектора общественного здравоохранения – степень сотрудничества и влияния на здоровье населения.

В Узбекистане предоставление врачу общей практики не только сторожевой, но и координирующей функции в системе здравоохранения поддерживается на правительственном уровне, что подтверждает приказ МЗ РУз № 80 от 2009 г. В приложении № 12 данного приказа описан пакет медицинских услуг, оказываемых в СВП, что напрямую указывает на центральное положение ВОП в ПМСП, о чем осведомлены как врачи общей практики, так и другие специалисты системы здравоохранения. Это подтверждается достаточно высоким процентом (более 80%) консультирования пациентов ВОП/участковыми врачами внутри учреждения ПМСП, что было выявлено методом опроса и анкетирования врачей (2). Однако, в то же время при таком высоком показателе обслуживания населения прослеживается недостаточная осведомленность населения об объеме предоставляемых медицинских услугах населению на уровне ПМСП (2). Такая ситуация создает угрозу формирования стереотипа мышления у населения о более качественном получении медицинской помощи у узкого специалиста, чем у ВОП.

В отношении взаимосвязи между стационарным и амбулаторным звеньями, хотелось бы отметить достаточно налаженную систему оповещения ВОП о выписанных пациентах, например, о том, кому была вызвана скорая медицинская помощь, и проведен ли патронаж выписанного из стационара пациента средним медперсоналом,. Однако, данная система хорошо функционирует в городских условиях, что нельзя отметить в сельской местности, особенно в регионах с достаточно большими расстояниями между учреждениями ПМСП и районными центрами.

С целью усиления ведущей роли ВОП и эффективного использования ресурсов здравоохранения на протяжении нескольких последних лет проводится реструктуризация стационарного звена и учреждений специализированной помощи. Так, были официально сокращены ставки узких специалистов в поликлиниках и число коек в стационарах разного уровня. Число больничных коек на 10 000 населения по республике снизилось с 52,3 в 2004 г. до 44,9 в 2010 г. (15). За последние 10-12 лет число госпитализаций и средняя продолжительность пребывания в стационаре снизились на 13-15% по всей стране. Число госпитализаций в больницы краткосрочного пребывания в 2005 г. составило 15,0 на 100 000 населения. Для сравнения, этот же средний показатель по СНГ – 19,7, а по ЕС – 15-17 (ВОЗ, 2007 г.) (6). Данные Института здоровья за 2010 г. также указывают на снижение среднего пребывания больного в стационаре по республике с 9,0 дней в 2008 г. до 8,3 в 2010 г.

Однако, основной проблемой остается то, что услуги ПМСП в Узбекистане оказывает целый ряд поставщиков, к которым пациенты могут беспрепятственно обратиться в зависимости от своих предпочтений, финансового положения и местонахождения. Примером тому служит свободный доступ к специализированной вторичной медицинской помощи (как в специализированных диагностических учреждениях, так и в стационарах), что нарушает преемственность оказания медицинской помощи и делает ее неэффективной, и даже затратной, как для пациента, так и для государства.

О недостаточной координирующей функции ВОП в работе с медицинскими специалистами других учреждений свидетельствует тот факт, что почти 55% пациентов городских поликлиник посещают узких специалистов без направления ВОП (2). Более 80% ВОП и городских семейных поликлиник направляют пациентов на консультации к узким специалистам необоснованно, т. е. по состояниям, подлежащим наблюдению в условиях ПМСП (2). Таких пациентов в СВП может оказаться сравнительно больше, чем в городских СП.

В переходный период реформ в СВП 4 типа (с обслуживаемым населением более 8 000 в соотношении к 4 работающим ВОП в учреждении) и в городских семейных поликлиниках предусмотрено внедрение командной практики ПМСП, где наряду с ВОП сохраняются наиболее важные узкие специалисты (концепция реформирования городской модели).

При формировании подобных команд число работающих в составе команды и распределение навыков между ними должны удовлетворять потребности обслуживаемого населения. Например, молодое население с высоким уровнем рождаемости потребует относительно большего числа акушерок и соответствующего медперсонала. Другой пример, для населения, характеризующегося превалированием или ростом числа пациентов с НИЗ, например, с сахарным диабетом или астмой, необходимо предусмотреть возможность найма или дополнительного привлечения специалистов для периодических консультаций или дополнительное обучение медперсонала (ВОП, медсестер) по этим проблемам. Показатели такого гибкого подхода к формированию штата учреждений ПМСП и распределению услуг по Узбекистану нельзя назвать идеальными, о чем свидетельствуют следующие цифры: при самом высоком показателе рождаемости в Сурхандарьинской области – 24,4 и Кашкадарьинской – 24,2 (для сравнения по республике – 22,5), обеспеченность акушерками на 10 000 населения в 2010 г. составила 8,01 и 9,26 соответственно. В то время как в Бухарской области, где показатель рождаемости – 21,3, обеспеченность акушерками составила – 12,94 (Институт здоровья, 2010 г.). Однако, следует отметить, что чаще всего в структуру большинства СВП и СП входит команда из двух и более врачей общей практики, прошедших переподготовку, из числа врачей разных специальностей (терапевты, педиатры, хирурги, гинекологи), 55% из которых уже имели большой опыт работы и определенную квалификационную категорию (Институт здоровья, 2010 г.). Такая структура позволяет эффективно и рационально использовать внутренние ресурсы своей практики для широкого охвата нужд населения на уровне учреждения ПМСП. Этого можно достичь посредством распределения специализированных консультаций пациентов и оказания помощи по определенным проблемам, например, между терапевтами и педиатрами в пределах своего учреждения. Тем не менее, для оказания такой медицинской помощи необходима согласованная командная работа внутри СВП и СП, где весьма важными ключевыми факторами являются состав, условия работы команды и навыки коммуникации. Следует также отметить, что качество командной работы напрямую зависит от частоты обмена информацией и частоты обсуждения возникающих вопросов и проблем с вовлечением всего персонала учреждения (8).

В данном аналитическом обзоре необходимо отметить существующую проблему по налаживанию прочной взаимосвязи между первичной и другими видами медицинской помощи. Вторичная и третичная медицинская помощь не входят в программу государственных гарантий, так как они функционируют на основе смешанного финансирования и действуют как самостоятельные предприятия, привлекающие средства из внебюджетных источников. Процесс направления пациентов регулируется слабо, особенно, в частном секторе. Пациенты без направления могут обращаться к любому поставщику медицинских услуг (6).

Госпитализация пациентов без направления ВОП с заболеваниями, подлежащими лечению в условиях ПЗЗ, нередка в результате недостаточного над ней контроля как внутри медицинских учреждений ПМСП, так и внешних организаций. Другим фактором является отсутствие четких протоколов ведения или клинических руководств, основанных на доказательствах научных исследований, по широкому спектру состояний. Третьим фактором является заинтересованность персонала стационарного звена в

увеличении случаев госпитализации и система финансирования стационарной службы, которая напрямую зависит от занятости стационарных коек.

К сожалению, на данный момент отсутствуют индикаторы качества для специалистов ПМСП по уменьшению количества необоснованных направлений к узким специалистам и в стационары для госпитализации, что также способствует ослаблению «сторожевой функции» ВОП.

Координирующая роль врача общей практики не возведена в ранг официальной обязанности, а значит, врачи не наделены достаточной властью для выполнения согласующей функции, что препятствует интеграции первичного и вторичного звеньев здравоохранения. Такая интеграция должна быть основана на реализации совместных программ по оказанию помощи населению, консультаций пациентам, согласованному ведению больных с применением клинических протоколов, основанных на принципах доказательной медицины (6). Деятельность как сельских, так и городских ПМСП не предусматривает организации регулярных встреч со специалистами вторичного звена, социальных служб (собесов), специализированных диспансеров (психоневрологических, туберкулезных, наркологических), регулярных совместных консультаций специалистов и ВОП даже по самым распространенным состояниям. Наряду с этим не проводится анализ имеющихся данных и результатов совместной деятельности на регулярной основе, что должно способствовать выявлению общих проблем, а также определению и решению задач, ориентированных на нужды людей.

Данная ситуация складывается подобным образом по разным причинам – так, со стороны ВОП не проявляется инициатива к совместным консультациям с узкими специалистами даже по самым распространенным состояниям, к визитам ВОП в стационары с целью активного ведения своих пациентов.

Следует отметить, что служба национального здравоохранения при поддержке правительства прилагает усилия по развитию интеграции звеньев здравоохранения. Была разработана и осуществляется национальная программа по налаживанию шефской помощи или наставничества со стороны специалистов высших медицинских учебных заведений, научно-исследовательских центров и институтов, которые оказывают консультативную и методологическую помощь населению и врачам ПМСП сельской местности. Наряду с этим, в ходе проектов «Здоровье-2» и «Укрепление здоровья женщин и детей» налажена система непрерывного повышения квалификации ВОП, в рамках которой проводятся регулярные семинары для специалистов ПМСП с вовлечением тренеров ВОП совместно с узкими специалистами национального, областного и районного уровней в качестве тренеров.

Координирующая и посредническая роль ВОП должна распространяться также на сотрудничество с сектором общественного здравоохранения и неправительственными организациями (женские и махаллинские комитеты), что способствует интеграции ПМСП и сектора общественного здравоохранения. Такая интеграция должна быть создана для решения наиболее приоритетных проблем всего сообщества, например, для распространения знаний среди населения о здоровье, о своих правах, о том, как избежать получения некачественных медицинских услуг, для налаживания эффективных мер по борьбе с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний на национальном уровне и уровне сообщества. Для эффективной реализации такой деятельности на уровне ПМСП необходимы интеграция со специалистами общественного здравоохранения и налаживание межсекторального сотрудничества, в котором ключевая роль отводится специалистам ПМСП, в частности ВОП и медицинским сестрам. При этом программы подготовки ВОП и специалистов общественного здравоохранения

должны быть усовершенствованы и интегрированы с учетом современных международных требований и местных особенностей.

Таким образом, осуществление координирующей функции ПМСП требует надлежащего усовершенствования посредством развития и внедрения организационных и финансовых механизмов интеграции и сотрудничества первичного, вторичного и общественного звеньев здравоохранения.

Конечно, команда первичной медицинской помощи не может взять на себя полную ответственность за здоровье вверенного ей населения без поддержки со стороны специализированных служб, соответствующих организаций и учреждений. Анализ ситуации показывает, что на данный момент координационная роль ПМСП все еще находится в иерархическом подчинении у вышестоящих лечебных учреждений, а не основана на сотрудничестве и координации деятельности со специализированными службами. При существующей сегодня иерархической структуре здравоохранения (включающей службу скорой помощи, диспансеры, диагностические и реабилитационные центры, аптеки и др.) процесс передачи координирующей роли ПМСП как посредника в оказании комплексной медицинской помощи в Узбекистане вполне возможен при соответствующей нормативной и финансовой поддержке, а также внутренней медицинской и межсекторальной интеграции.

4.4 КОМПЛЕКСНОСТЬ И ВСЕОБЪЕМЛЕМОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Это одна из самых значимых характеристик первичной медико-санитарной помощи. Разнообразие потребностей и проблем в области здравоохранения требует мобилизации разностороннего спектра ресурсов, включающего меры в области профилактики и пропаганды здорового образа жизни, диагностику, лечение или направление к специалистам, ведение хронических заболеваний, долговременную медицинскую помощь и уход на дому, а в некоторых случаях и социальные услуги. Именно там, где пациенты соприкасаются с системой здравоохранения, где они впервые излагают свои проблемы, потребность в получении всесторонней и комплексной помощи наиболее высока. Пациенты гораздо охотнее пользуются услугами, если им предлагается полный их спектр. Более того, таким образом создаются максимальные возможности для оказания профилактической помощи и пропаганды здорового образа жизни, и снижается излишняя потребность в специализированной или больничной помощи.

Комплексность определяется не только предоставлением и оказанием широкого спектра услуг, но также касается условий и возможностей практики, наличия соответствующего оборудования, уровня профессиональных навыков сотрудников службы здравоохранения. Другими словами, чтобы оценить уровень комплексности общей врачебной практики, необходимо проведение анализа согласно следующим индикаторам:

  • Условия для практики: наличие и использование необходимого и имеющегося оборудования в медицинской практике;
  • Степень охвата распространенных проблем, с которыми сталкиваются врачи ПМСП при первом контакте с пациентом;
  • Объем диагностических и лечебных процедур, используемых также при дальнейшем наблюдении пациента в условиях медицинской практики по наиболее распространенным состояниям населения;
  • Объем профилактических мероприятий на уровне первичного звена здравоохранения;
  • Объем услуг по охране здоровья матери и ребенка. Услуги по репродуктивному здоровью;

Объем мероприятий по пропаганде и обучению здоровью/ ЗОЖ населения

Условия практики должны быть связаны с требованиями и функциями врача общей практики.

В Узбекистане обеспечение медицинскими помещениями является ответственностью государства. Национальная политика реалистична и строится с учетом имеющихся средств. Специально отобранные или отстроенные помещения для практики рассчитаны на количество прикрепленного населения и на оборот пациентов, посещающих ВОП. Во всех СВП и СП предусмотрены помещения или площадь для регистратуры, врачебных кабинетов, процедурной комнаты, места для ожидания обычно, холл, т. е. большинство зданий типовые (60%). (2). Однако, сегодня во многих СВП в сельской местности туалеты находятся на улице. не везде решена проблема водоснабжения и отопления. По данным проведенного исследования, более 50% зданий городских поликлиник требуют капитального ремонта, а текущего и того больше – свыше 65% (2).

Помещения и оборудование являются частью единого интегрированного комплекса. Приказом Минздрава РУз № 80 определен перечень необходимого оборудования СВП, что свидетельствует о стандартизированном подходе к обеспечению учреждений ПМСП обязательной техникой и оборудованием. В рамках проектов «Здоровье-1» и «Здоровье-2» действующие СВП республики получили комплект медицинского и диагностического оборудования и медицинской мебели. Тем не менее, в процессе тех же исследований были выявлены факты, свидетельствующие о недостаточно эффективном использовании имеющегося оборудования.

Одним из индикаторов качества всестороннего охвата населения медицинскими услугами служит уровень первичной обращаемости пациентов к ВОП с распространенными проблемами, т. е. степень вовлеченности ВОП как врача первого контакта. Результаты обзора деятельности СВП Ферганской, Андижанской, Сурхандарьинской и Ташкентской областей в 2006 г. (9) методом опроса врачей указывают на достаточно высокий уровень данного показателя обращаемости по проблемам у детей с длительным кашлем (90%), сыпью, энурезом и болью в ухе (в среднем 70%), у женщин – по поводу определения беременности, нерегулярных менструаций (70%), у мужчин – по поводу боли в сердце, в пояснице (80%). Высокие цифры отмечаются по показателю удовлетворенности пациентов (90%) оказанием неотложной помощи при ряде состояний (высокое давление, высокая температура, любые боли, кровотечение). Высокие показатели, описанные выше, также можно считать доказательством хорошего уровня всеобъемлемости оказания медицинских услуг в плане первичной обращаемости населения к ВОП.

Результаты тех же исследований 2006 г., указывают на удовлетворительную первую обращаемость населения к ВОП среди такого контингента, как женщины старше 50 лет с подозрением на опухоль груди (40%). Достаточно низкая обращаемость отмечается среди населения старше 75 лет с нарушением памяти (6%), среди мужчин в возрасте 30-50 лет с симптомами депрессии, алкоголизма, сексуальных расстройств (в среднем 23%) (9). Это говорит о том, что ВОП как врачи первого контакта, не были вплотную вовлечены в оказание помощи по психосоциальным проблемам, и их роль в качестве «точки первого контакта» на данном уровне можно считать недостаточной.

Другим индикатором оценки степени всестороннего подхода к оказанию медицинских услуг на уровне ПМСП специалисты ВОЗ считают объем выполнения диагностических

и лечебных процедур, используемых в условиях общей врачебной практики по наиболее распространенным состояниям. По данному аспекту имеются результаты, полученные в ходе опроса врачей в 2006 г. В среднем, около 70% специалистов ПМСП (ВОП и медсестер) почти всегда выполняют процедуры по оценке физического и психомоторного развития ребенка, перевязку ран, антенатальный уход, вагинальное обследование (чаще ВОП-женщины), расшифровку ЭКГ, в/в инфузии (9). Результаты того же исследования демонстрируют, что более 90% ВОП проводят лечение и последующее наблюдение пациентов с такими заболеваниями как хронический бронхит, пневмония, ревматоидный артрит, ОРВИ и ларингит у детей (9). В отношении выполнения объема медицинских услуг отмечается недостаточная широта охвата населения скринингом, оценкой психического здоровья, выполнения хирургических манипуляций. Более 50% специалистов ПМСП (ВОП и медсестер) редко или никогда не выполняют офтальмоскопию, отоскопию, ректальное исследование, неврологическое обследование, катетеризацию мочевого пузыря, ушивание ран (9). Что касается лечения и последующего наблюдения по поводу болезни, методом опроса врачей было выявлено, что только 55% ВОП проводят лечение и последующее наблюдение пациентов с такими заболеваниями как сердечная недостаточность, психический шок, депрессия, боль в глазу, судороги у детей, инсульт, сахарный диабет 2 типа. А лечение и наблюдение пациентов с гипертиреоидизмом, болезнью Паркинсона проводят всего менее 40% ВОП (9). Возможно, совершенствование и внедрение системы непрерывного профессионального образования ВОП, в рамках которого уже в течение последних 5 лет проводятся регулярные краткосрочные курсы обучения по наиболее приоритетным состояниям, распространенным в общеврачебной практике, изменят ситуацию к лучшему и будут способствовать обеспечению всеобъемлемости оказания медицинских услуг. Дополнительно возникает необходимость во внедрении дополнительных сертификационных программ обучения ряду медицинских направлений, требующих достижения компетентности в овладении определенных навыков, например, малых хирургических манипуляций, оказания неотложной медицинской помощи, в области женского здоровья и др.

Уровень всеобъемлемости медицинской помощи на уровне ПМСП определяется не только объемом оказания диагностических и лечебных процедур, но и объемом предлагаемых профилактических мероприятий. Следующим индикатором комплексности медицинских услуг, подлежащим изучению, является процент ВОП, вовлеченных в выполнение определенного объема профилактических мероприятий на уровне первичного здравоохранения.

По результатам выполнения иммунизации – более 95%, можно считать, что 100% специалистов ПМСП вовлечены в процесс иммунопрофилактики. Также неплохие результаты (90%) достигнуты по показателю выполнения вторичной профилактики по раннему выявлению АГ, что включало рутинное измерение АД всем взрослым независимо от причины визита. Одним из распространенных профилактических мероприятий, выполняемых специалистами ПМСП, является диспансеризация, т. е. проведение регулярного тотального обследования здоровья определенных групп населения (школьников, беременных, студентов и т. д.). По данным Института здоровья, процент охвата такими профилактическими осмотрами детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2010 г. составил 99,9%, что немного выше по сравнению с 2007 г., когда этот показатель составлял 98,6%. Такие же высокие показатели по охвату профосмотрами женщин фертильного возраста – 99,4% в 2010 г., для сравнения в 2008 г. – 98,6%. Однако, такая диспансеризация проводится в форме общего профилактического осмотра и не нацелена на выявление какого-либо конкретного заболевания, а также требует огромных

дополнительных ресурсов, поэтому не может считаться методом рентабельной и действенной клинической практики (6), а значит, не способна заменить скрининговые программы, направленные на выявление определенного заболевания или состояния. Исследования показали, что профилактические мероприятия, способные активизировать раннюю выявляемость заболеваний, идентификацию факторов риска и пропаганду здорового образа жизни, с тем чтобы снизить заболеваемость сердечнососудистыми заболеваниями, инсультами и раком, либо не проводятся, либо проводятся не в полном объеме. Об этом свидетельствует, например, то, что не проводится рутинная оценка уровня холестерина в крови у больных с повышенным АД. В среднем, только 30% врачей общей практики назначают данный тест уже при наличии симптомов болезни или по просьбе пациента (9).

В Узбекистане профилактические услуги в области охраны здоровья матери и ребенка оказываются на уровне общей врачебной практики . Охрана здоровья матери и ребенка реализуется строго в рамках государственной системы здравоохранения и включена в программу государственных гарантий. Основное внимание переключено с лечения на профилактику. В учреждениях ПМСП введена специальная документация – журналы по учету женщин репродуктивного возраста.

Первый пункт обращаемости в секторе здоровья матери и ребенка – учреждение ПМСП. Дородовая, неонатальная помощь (после выписки из роддома) предоставляется специалистами ПМСП. Увеличилось число ВОП (72%), считающих, что в последнее время беременные стали больше обращаться в СВП (2). Основными ведущими причинами увеличения обращений беременных женщин в СВП является увеличение качества и разнообразия услуг СВП. Почти в два раза выросло количество ВОП, полагающих, что одной из причин является увеличение внимания самих беременных женщин к своему здоровью. Согласно результатам недавних исследований, качество антенатального ухода в СВП улучшилось в области ведения беременных с анемией; назначения препаратов железа; консультирования по вопросам питания и контроля приёма препаратов. Исследования по оценке деятельности ВОП в области женского здоровья указывают на то, что увеличилось количество ВОП, выполняющих исследование молочной железы у женщин фертильного возраста и назначающих мазок из шейки матки у женщин из группы риска (18). Однако, в последующем полученные результаты проведенных профилактических мероприятий врачами общей практики не анализируются.

Ребенок в первые два года жизни и женщины репродуктивного возраста (охват до 99%) проходят регулярные медосмотры в учреждениях первичной помощи.

В республике действует ряд государственных программ по охране здоровья матери и ребенка, предусматривающих рациональную контрацепцию женщин фертильного возраста и мероприятия по повышению квалификации медработников ПМСП, а также кампании по санитарному просвещению населения по вопросам репродуктивного здоровья. Заметна тенденция к увеличению охвата контрацепцией, особенно использование гормональных противозачаточных средств, возросшее с 25,5% в 2008 г. до 60,8% в 2010 г. (Институт здоровья, 2010 г.). Необходимо также отметить то, что система учета оказания профилактических услуг на уровне общей врачебной практики не компьютеризирована и является препятствием к проведению мониторинга и анализа собственной деятельности со стороны ВОП в области иммунопрофилактики и профилактики по охране здоровья матери и ребенка. При этом весьма жесткий контроль со стороны министерства здравоохранения над вопросами репродуктивного здоровья может спровоцировать неточность или недостоверность высоких показателей охвата контрацепцией и проведения регулярных медосмотров целевой группы.

Необходимо отметить, что со временем возрастает поддержка правительства в создании быстрых мер реагирования и проведения дополнительных широкоохватных государственных кампаний по иммунизации, о чем свидетельствуют недавно проведенные раунды по иммунизации против кори, краснухи и полиомиелита. Анализ эффективности подобных акций указывает на то, что важно проводить качественный мониторинг и оценку не только охвата целевой группы, но и качества выполнения требований и норм со стороны медицинского персонала. Стоит также отметить необходимость создания дополнительных фондов или своевременного планирования бюджетных средств на плановые и внеплановые мероприятия по иммунизации, так как упомянутые кампании проводились при значительной финансовой поддержке международных организаций.

С 2000 г. Министерство здравоохранения тесно сотрудничает с Глобальным Альянсом по вакцинам и иммунизации (ГАВИ). В 2012 году со стороны Альянса была одобрена заявка на внедрение ротавирусной вакцины в стране, и, в преддверии начала вакцинации с июня 2014 г., министерство здравоохранения провело широкую подготовительную работу по включению ротавирусной вакцины в официальный календарь прививок и обучению персонала. В 2013 году Узбекистан также получил одобрение ГАВИ на поддержку внедрения пневмококковой конъюгированной (PCV-13) и ВПЧ вакцин и инициативы по укреплению систем здравоохранения в вопросах иммунизации. Дополнительно Узбекистан планирует внедрение инактивированной полиовакцины с 2015 года.

С целью усиления профилактики СПИД/ВИЧ организован регулярный контроль медработников и обследование молодоженов перед вступлением в брак. Внимание правительства к проблеме роста злокачественных образований отмечено проведением ежегодной акции по профилактическому исследованию рака молочной железы у женщин, повышенным вниманием к вопросам профилактики рака шейки матки, а также инитиативы по созданию национального канцер-регистра. Вместе с этим государством запущен новый проект по онкологическим проблемам совместно с Исламским банком развития. Дополнительно оказывается совместная экспертная и техническая поддержка в рамках проекта партнерского сотрудничества МАГАТЭ, ВОЗ и МАИР.

Следует подчеркнуть широкую международную поддержку таких организаций как ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА, ЮСАИД, Всемирный банк, АБР, JICA в проведении ряда программ и проектов по укреплению здоровья матери и ребенка: «Пропаганда грудного вскармливания», «Интегрированное ведение болезней детского возраста», «Безопасное материнство», «Расширение программы иммунизации» и многих других.

Комплексность оказания медицинских услуг на уровне ПМСП оценивается по степени вовлеченности ВОП в пропаганду здорового образа жизни и обучение здоровью. В данный момент отмечается тенденция к увеличению вовлечения ВОП в пропаганду ЗОЖ (борьба с вредными привычками – курение, алкоголь, неправильное питание, низкая физическая активность). Более 70% врачей общей практики (по словам самих врачей) (9) касаются вопросов ЗОЖ во время консультирования при сборе анамнеза и предоставлении рекомендаций по немедикаментозному лечению. Однако, сегодня необходимо отметить, что возможности для проведения профилактики во время как визитов на дому, так и врачебных консультаций недостаточно используются. Во время неоднократных просмотров документации замечено недостаточно аккуратное заполнение амбулаторных карт с информацией о факторах риска, социальном статусе, предоставленных рекомендациях и советах по ЗОЖ и другим аспектам профилактической работы.

В целях улучшения ранней выявляемости факторов риска, заболеваний, предоставления качественного лечения и наблюдения у ВОП важно предусмотреть дополнительные стимулы для специалистов ПЗЗ.

На данный момент в разработанном проекте национальной стратегии по профилактике и контролю НИЗ уделено большое внимание вовлечению специалистов первичного звена здравоохранения в команде с другими специалистами (эндокринологами, кардиологами, психологами и др.) в консультирование и обучение населения по ЗОЖ. Дополнительно Проектом Здоровье-3 разрабатывается ряд клинических протоколов для учреждений ПМСП по профилактике и ведению самых распространенных неинфекционных заболеваний в стране. В частности, уже на стадии завершения интегрированные протоколы по оценке и ведению сердечно-сосудистого риска и диабета, а также по ведению ХОБЛ и бронхиальной астмы, рекомендованные и адаптированные при технической поддержке ВОЗ.

В целом можно сказать, что в ходе реформ отмечаются положительные изменения в плане обеспечения всеобъемлемости и комплексности услуг на уровне ПМСП. Однако, для изучения данного аспекта необходимы более глубокие и достоверные исследования по ряду показателей. Например, достоверными показателями всеобъемлемости медицинских услуг на уровне ПМСП могли быть следующие результаты: снижение числа пациентов, поступающих в клиники с предотвратимыми осложнениями хронических заболеваний; сокращение случаев повторной госпитализации больных с НИЗ; снижение числа необоснованных обращений к специалистам пациентов, направленных ВОП; более редкое использование служб скорой помощи пациентами с состояниями, которые входят в объем медицинской помощи СВП или СП и т. п. Подобные индикаторы помогут определить не только объем оказания диагностических и лечебных процедур, но и объем предлагаемых профилактических мероприятий, выполняемых на уровне учреждений ПМСП.

4.5 ОБОБЩЕННАЯ SWOT-ТАБЛИЦА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА УРОВНЕ ПМСП В УЗБЕКИСТАНЕ

Сильные стороны Слабые стороны Возможности Угрозы
ДОСТУПНОСТЬ
  • Обеспечена географическая доступность, равная как для сельского, так и для городского населения;
  • Населению предоставлено официальное право выборапоставщика медицинских услуг;
  • Отмечен рост доверия населения к персоналу медучреждений ПМСП, что доказывает увеличение общего числа визитов к ВОП;
  • Увеличение количества и мощности амбулаторно- поликлинических учреждений;
  • Высокая удовлетворенность пациентов оказанием медицинских услуг в СВП/СП.
  • Ограниченный выбор СВП и врачей у населения отдаленных районов, отсутствие механизмов организации и финансового обеспечения права на свободный выбор врача и медицинского учреждения;
  • Неполная укомплектованность медперсоналом многих СВП, особенно в отдаленных районах, и семейных поликлиник в малых городах;
  • Спрос населения, в основном, на диагностические и лечебные услуги, а не на профилактические.
  • Право и полномочия руководителей ПМСП по определению штатного состава;
  • Круглосуточный доступ к оказанию бесплатной неотложной медицинской помощи населению службой скорой помощи;
  • Оказание медицинской помощи вне рабочего времени в условиях сельской местности, согласно национальной культуре и традициям;
  • Развитие информационных технологий: наличие сотовой связи – возможность консультирования пациентов по телефону; электронный доступ в будущем;
  • Закон об охране здоровья граждан 1996 г., гарантирующий право граждан Узбекистана на квалифицированную бесплатную медицинскую помощь.
  • Ограничение права бюджетной самостоятельности в распределении штатов;
  • Прогноз по снижению обеспеченности врачами ПМСП к 2015 г., особенно в сельской местности;
  • Широкое использование личных платежей гражданами с более высокими доходами для оплаты оказываемых медицинских услуг может стать препятствием для доступа пациентов к медицинской помощи, как по финансовым, так нефинансовым причинам и сильно повлиять на доступность медицинской помощи для малоимущих групп населения;
  • Дополнительные платежи, возникающие при приобретении лекарств, расходных материалов, выписанных ВОП, и лабораторных диагностических тестов вне СВП;
  • Возможен фактор снижения общего количества посещений из-за финансовых проблем – пациент не может оплатить анализы, обследования, проводимые вне СВП, и дополнительно выписанные лекарства;
  • Снижение уровня использования официально бесплатных услуг ПМСП при амбулаторном лечении.
НЕПРЕРЫВНОСТЬ
  • Усиление роли ВОП как фильтра и контролера в охране здоровья населения в силу проводимой государственной политики и реформ в сфере здравоохранения;
  • Установленный список и количество прикрепленного населения к ВОП, соответствующие международным стандартам;
  • Первичный визит пациента с распространенной проблемой преимущественно к ВОП или участковому врачу;
  • Нормативно определено право врача общей практики контролировать доступ пациентов к другим звеньям здравоохранения (приказ № 80 Минздрава РУз).
  • Отсутствие культуры и системы проведения аудита и эпидемиологических исследований внутри учреждений ПМСП;
  • Несогласованная система направлений пациентов на консультацию к специалисту или госпитализацию в связи с отсутствием четких руководств и протоколов по многим приоритетным состояниям;
  • Дублирование действий со стороны специалистов;
  • Неконтролируемый доступ в различные медицинские учреждения;
  • Некачественное ведение медицинской документации;
  • Нехватка, недостаточный уровень и объем подготовки медицинских статистиков амбулаторно-поликлинических учреждений;
  • Недостаточный контроль над проведением профилактических и лечебных мероприятий, а значит, риска развития осложнений болезни, нерационального назначения ЛП.
  • Создание мультидисциплинарных коллективов на уровне ПМСП;
  • Желание ВОП совершенствовать навыки ИТ и коммуникации приведет к повышению эффективности работы ВОП и медперсонала ПМСП в целом;
  • Целенаправленная деятельность Института здоровья и медицинской статистики и его филиалов может привести к созданию эффективного взаимодействия в сборе статистической информации, анализе и использовании данных для повышения качества медицинской помощи на уровне ПМСП.
  • Возможное увеличение расходов медучреждений за счет дублирования диагностических мероприятий;
  • Неустойчивая интегральная информационная система статистических данных может привести к принятию решений, не основанных на доказательствах, и сокрытию важных проблем в оказании медицинской помощи;
  • Юридическая незащищенность медперсонала и пациентов по причине некачественного ведения медицинской документации;
  • Отсутствие финансовых механизмов, подкрепляющих право ВОП контролировать доступ пациентов к другим звеньям здравоохранения, может стать угрозой для осуществления координирующей функции со стороны ВОП.
КООРДИНАЦИЯ
  • Политика государства и министерства здравоохранения в укреплении сторожевой роли ВОП;
  • Высокий процент ВОП с предыдущим опытом работы в ПМСП и квалификационной категорией;
  • Проведение реструктуризации учреждений здравоохранения привело к сокращению ставок узких специалистов, коек в стационаре, и, в свою очередь, к перераспределению ресурсов в пользу ПМСП.
  • Слабый контроль доступа к вторичной медицинской помощи со стороны ВОП;
  • Недостаточная осведомленность населения об объеме медицинских услуг, предоставляемых ПМСП;
  • Недостаточное соответствие формирования штата учреждений ПМСП и распределения услуг, основанных на потребностях населения;
  • Недостаточный уровень сотрудничества ПМСП с вторичным звеном здравоохранения в связи со слабой системой коммуникации между двумя звеньями, особенно в отдаленных сельских регионах страны.
  • Вовлечение в вопросы здоровья коммунально-общинных организаций – махаллинских комитетов,женских организаций – позволит улучшить качество предоставления ПМСП, особенно профилактической помощи и формирования ЗОЖ;
  • Шефская помощь или наставничество со стороны специалистов медицинских высших учебных заведений, научно-исследовательских центров и институтов, которые оказывают консультативную и методологическую помощь населению и врачам ПМСП в сельской местности;
  • Необходимо дальнейшее привлечение средств и технической поддержки международных организаций, аккредитованных в Узбекистане, на нужды здравоохранения;
  • Создание системы и программы непрерывного профессионального развития для специалистов ПМСП, в частности ВОП и медсестер, с вовлечением мультидисциплинарной команды позволит совершенствовать взаимоотношения и координацию между первичной и специализированной медицинской помощью;
  • Усиление службы общественного здравоохранения и программ подготовки специалистов в области общественного здравоохранения, ВОП и медицинских сестер позволит достичь эффективной координации услуг в сообществе.
  • Отдаленность некоторых учреждений ПМСП от районных центров
  • Вторичная и третичная медицинская помощь не входит в программу государственных гарантий;
  • Свободный доступ к вторичной медицинской помощи;
  • Фрагментированная структура медицинской помощи;
  • Недостаточная подготовка и нехватка специалистов общественного здравоохранения в различных секторах.
ВСЕОБЪЕМЛЕМОСТЬ
  • Обеспечение помещениями – ответственность государства;
  • Хорошая оснащенность оборудованием;
  • Высокая первичная обращаемость пациентов с острыми заболеваниями;
  • Хороший охват населения по объему медицинских услуг в области охраны материнства и детства;
  • Высокий охват иммунопрофилактикой и диспансеризацией;
  • Активное участие ВОП в антенатальном уходе.
  • Необходимость в капитальном и текущем ремонте СВП и ГВП;
  • Недоукомплектованность новым оборудованием, простой оборудования;
  • ВОП часто не является лицом первого контакта с пациентами с подозрением на злокачественное образование и психосоциальными проблемами;
  • Редкое выполнение отдельных диагностических процедур (отоскопии, офтальмоскопии, неврологического обследования) и хирургических манипуляций;
  • Слабое последующее наблюдение пациентов с ССЗ, депрессией, гипертиреозом, сахарным диабетом;
  • Врачи общей практики недостаточно анализируют результаты проведенных профилактических мероприятий;
  • Недостаточное использование информационных технологий в системе учета оказания услуг на уровне ПМСП.
  • Внимание государства к здоровью матери и ребенка. Ряд государственных программ по профилактике;
  • Разработанная национальная стратегия по борьбе с НИЗ;
  • Развитие учебных программ по ЗОЖ для ВОП;
  • Деятельность международных организаций, аккредитованных в Узбекистане.
  • Отсутствие стимулов для специалистов ПМСП, а, значит, последующей активизации ранней выявляемости заболеваний, идентификации факторов риска и пропаганды ЗОЖ;
  • Строгий контроль Минздрава над системой репродуктивного здоровья женщины может спровоцировать неточность или недостоверность высоких показателей охвата контрацепцией и регулярных медосмотров целевой группы.

4.6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

За период крупномасштабных реформ, происходящих в Узбекистане, отмечается заметный прогресс в развитии оказания медицинских услуг на уровне ПМСП и, в частности, в общей врачебной практики как одной из ведущих отраслей первичного звена здравоохранения.

Воздействие реформ здравоохранения довольно позитивно ощущается в плане доступности ПМСП и предоставления широкого спектра услуг.

Однако, процессы, которые влияют на показатель первого контакта с врачом, когда решается большинство медицинских проблем без направления пациента в другие звенья здравоохранения, что способствует росту медицинской осведомленности пациента, снижению факторов риска и эффективному проведению профилактических мероприятий, необходимо совершенствовать и укреплять.

Обеспеченность врачами общей практики, выполняющими роль фильтра, способными соблюдать непрерывность, координацию и всеобъемлемость медицинских услуг, несколько ограничена, по разнообразным причинам, как внешним, так и внутренним.

Общее заключение

Несомненно, полномасштабные реформы ПМСП, проводимые в течение последнего десятилетия, уже можно оценить как большой успех в развитии системы здравоохранения в Узбекистане. Уже сегодня достигнуты значительные результаты преобразований системы здравоохранения в сельской местности по всем четырем направлениям деятельности, т. е. в плане стратегического управления и организации ПМСП, в отношении наращивания кадрового потенциала и формирования других ресурсов первичного звена, в пилотировании и распространении новых механизмов и принципов финансирования учреждений ПМСП, и наконец, в отношении качества предоставления медицинских услуг, в частности, выполнения четырех основных требований к ПМСП – это доступность, координация, непрерывность и комплексность медицинской помощи.

На данном этапе можно обобщить все достижения и результаты 10-15 лет реформирования следующим образом:

  • Однозначно, реформы ПМСП в сельской местности по истечении прошедшего периода от начала изменений обеспечили переход от специализированной стационарной помощи к амбулаторным услугам общего профиля и способны координировать поддержку со стороны больниц и гражданского общества. В сельском здравоохранении количество учреждений нового типа, осуществляющих общеврачебную практику, выросло с 1999 г. по 2011 г. в 2,5 раза. В настоящее время 17,5 млн. населения, или 61,4% от числа проживающих в Узбекистане, получают первую медицинскую помощь у врачей общей практики в учреждениях ПМСП.
  • В результате проводимых реформ в первичном звене здравоохранения количество посещений на одного жителя увеличилось с 7,8 в 1996 г. до 9,3 в 2010 г. Общее число визитов населения в сельские учреждения ПМСП по итогам 2010 г. выросло до 127 млн. в год.
  • Проведенные мероприятия по укреплению учреждений первичного звена здравоохранения позволили сместить фокус системы с вторичной медицинской помощи на первичное звено и повысить экономическую эффективность здравоохранения. Анализ деятельности СВП пилотных регионов показал, что из года в год снижается число направлений пациентов ПМСП на консультацию к узким специалистам и госпитализацию в больницы. Так, по данным независимого исследования, выполненного проектом Всемирного банка «Здоровье-2», число направлений на консультацию и госпитализацию снизилось с 20% в 2007 г. до 12% в 2011 г.
  • О росте доступности медицинских услуг в сельских учреждениях ПМСП говорят следующие данные независимого исследования: в настоящее время 90% жителей сельской местности предпочитают обращаться за медицинской помощью в СВП (в 2007 г. 68%), а не в районные больницы – 7% (в 2007 г. 25%) и другие медицинские учреждения – 2% (в 2007 г. 5%).
  • Ключевым приоритетом стало сокращение уровней в системе направлений для получения медицинской помощи. До реформы сельскому населению приходилось проходить через четыре этапа учреждений для получения медицинской помощи в ЦРБ. Сейчас ситуация изменилась, и сохранился двухступенчатый уровень оказания услуг в сельской местности. Реформа создала возможность для рационализации системы путем преобразования большинства учреждений первичного звена – ФАП, СВА, СУБ – в СВП или полного их закрытия. Так, на начало 2011 г. в республике осталось 570 ФАП, 80 СУБ и 157 центральных районных больниц и поликлиник. В 2009 г. все СВА за ненадобностью были ликвидированы.
  • Сегодня в большинстве обращений население начинает и завершает обследование и лечение в СВП, и лишь до 10-12 % случаев направляются в ЦРБ.
  • В ходе реформ внедрена концепция врача общей практики, что потребовало реформирования системы медицинского образования в целом, так, например, разработки программы переобучения врачей по основам общей врачебной практики и введения новой для Узбекистана системы непрерывной подготовки медицинских кадров. За период с 1998 г. по 2011 г. при участии проектов Всемирного банка «Здоровье-1» и «Здоровье-2» обучено 4 638 врачей общей практики на десятимесячных курсах переподготовки врачей общей практики, и более 7 000 врачей общей практики охвачены обучением в рамках программы непрерывной подготовки.
  • Проведенные опросы населения, обслуживаемого в ПМСП, указывают на то, что от 93% до 97% сельского населения на выходе из медицинского учреждения ПМСП выразили удовлетворение качеством медицинских услуг. В свою очередь, персонал этих учреждений выражает удовлетворенность условиями труда и расширенными возможностями оказания услуг населению.
  • При участии главных специалистов Министерства здравоохранения и сертифицированных специалистов ВОП были разработаны государственные стандарты качества и клинические протоколы, которые были тиражированы и внедрены в деятельность сельских и городских ПМСП. В то же время структурные механизмы управления и мониторинга качества не получили своего развития.
  • Однако, наряду со значительными достижениями в рамках проводимых реформ, все ещё существуют проблемы и нерешенные вопросы относительно ПМСП, в частности:

  • В стране преимущественно получила развитие и реальные положительные результаты модель общей врачебной практики в учреждениях ПМСП в сельской местности, однако, в стадии незавершенного эксперимента остается первичная медико-санитарная помощь в городах.
  • Ощущается недостаток в учебно-методических и информационных материалах по совершенствованию процесса управления медицинским услугами на уровне ПМСП, а также для районных и областных координаторов по управлению ПМСП.
  • Многие учреждения ПМСП не имеют компьютерной техники, современных программ и навыков по обработке и оценке индикаторов здоровья населения для выделения приоритетов в оказании профилактической помощи и медицинских услуг населению.
  • Существующая модель сбора, обработки и анализа информации о деятельности ПМСП не всегда обеспечивает незамедлительное реагирование и принятие решений, основанных на фактах и доказательствах, и не всегда позволяет преобразовать данную информацию в соответствующие действия.
  • Медицинский персонал ПМСП недостаточно мотивирован к межсекторальной координации услуг по формированию здорового образа жизни среди населения и профилактике заболеваний;
  • Официальное лицензирование врачебной практики и учреждений ПМСП на соответствие определенным стандартам качества не нашло поддержки, однако, возможно, в последующем с учетом накопленного опыта будет законодательно утверждено положение по аккредитации и лицензированию учреждений ПМСП и врачей общей практики, основанных на оптимальных стандартах и критериях качества.
  • Структурные механизмы управления и мониторинга качества услуг ПМСП не получили своего развития. Необходимо создание государственной системы «клинического надзора, оценки и мониторинга», осуществляющей контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи, основанных на количественных критериях контроля и повышения качества услуг.

В целом, ход реформирования можно оценить как более чем положительный во всех четырех направлениях. Однако, для достижения трех основных целей системы здравоохранения (реагирования, улучшения здоровья населения и справедливого финансового вклада вместе с обеспечением качества и безопасности медицинской помощи), необходима дальнейшая поддержка реформ ПМСП с стороны правительства и международных организаций в её дальнейшем развитии и укреплении по всем четырем перечисленным функциям и в тесной взаимосвязи с остальными звеньями здравоохранения в стране.

Рекомендации по дальнейшему совершенствованию ПМСП

Относительно политики государства в отношении здоровья, в частности, политики здравоохранения, организации и стратегического управления ПМСП рекомендуются следующие действия:

1. Дальнейшее обсуждение, развитие и внедрение комплексной модели первичной медико-санитарной помощи в городах с учетом опыта и достижений ПМСП в сельской местности, а также особенностей ПМСП в городских условиях.

2. Разработка официальной системы лицензирования врачебной практики и учреждений ПМСП на соответствие определенным стандартам качества и расширение их роли в разработке политики в области развития первичной медико-санитарной помощи. Активное привлечение к вопросам лицензирования Ассоциации врачей общей практики.

3. Наращивание потенциала и укрепление роли руководителей учреждений на уровне первичной медико-санитарной помощи путем обучения их современным методам управления, внедрения управленческих информационных систем и обеспечения их необходимыми ресурсами.

4. Расширение прав организаций гражданского общества, таких как махаллинские комитеты, и вовлечение их в процесс управления деятельностью учреждений ПМСП, в частности, в предупреждение заболеваний и развитие здоровых навыков среди населения.

5. Улучшение качества клинической информации и ведения медицинской документации врачами общей практики путем систематичного внедрения современных информационных технологий и компьютеризации учреждений первичной медико-санитарной помощи.

6. Продолжение координированной разработки, обновления и распространения клинических рекомендаций для оказания медицинских услуг на уровне ПМСП, внедрение систематического обучения и оценки их использования. Активное привлечение к этой деятельности Ассоциации ВОП.

7. Создание эффективной действующей государственной структуры контроля за качеством медицинской помощи, основанной на количественных индикаторах качества услуг, а также механизмах непрерывного мониторинга качества и поддерживающего кураторства.

8. Вовлечение пациентов в процесс оказания первичной медико-санитарной помощи путем систематического мониторинга потребностей пациентов и уровня их удовлетворенности.

9. Разработка механизмов мотивации врачей и ЛПУ к повышению качества медицинской помощи через систему лицензирования, аккредитации, сертификации и оплаты труда.

В отношении формирования кадрового потенциала и других ресурсов ПМСП необходимо предпринять следующие действия:

1. Принять долгосрочную кадровую политику, основанную на тщательном анализе и подсчетах потребностей и оптимальном соотношении ВОП и других специалистов в долгосрочной перспективе. Предусмотреть механизмы осуществления и финансирования для проведения периодических исследований кадрового потенциала и прогнозирования потребностей в медицинских кадрах на регулярной основе. При

прогнозировании потребности в кадрах и определении их рабочей нагрузки в условиях ПМСП учитывать специфические факторы (см. выше).

2. Гарантировать адекватное распределение кадров (врачей общей практики) для работы в различных регионах страны соответственно объемам деятельности, задачам и направлениям развития отрасли.

3. Модернизировать систему непрерывного медицинского образования путем внедрения современных методов обучения и соотношения преподаваемых курсов с образовательными потребностями пользователей.

4. Внедрить дистационные методы обучения и оценки знаний врачей общей практики на местах, с созданием обучающих классов, оснащенных сетевым компьютерным оборудованием.

5. Усилить статус и роль ВОП, обеспечивая и поддерживая привлекательность профессии врача общей практики, по сравнению с другими специальностями и видами профессионального обучения, особенно для студентов-медиков. Добиться последовательной трансформации роли ВОП от сторожевой к лидирующей координирующей.

6. Привести в соответствие с международными стандартами до- и последипломные программы подготовки ВОП.

7. Ввести предмет «Философия и принципы общей врачебной практики» в додипломном образовании, а также предусмотреть в дальнейшем развитие дисциплины «Общая врачебная практика» и обеспечение ее равноценности таким предметам как педиатрия, терапия, хирургия и т. д.

8. Проводить оценку эффективности и результативности учебных программ на всех уровнях подготовки ВОП.

9. Включить в додипломную, десятимесячную программу и в программу НПО циклы и семинары, формирующие у ВОП навыки административного управления, командной работы, обучения других лиц и лидерские качества.

10. Улучшить обучение патронажных медсестер соответственно содержанию общей врачебной практики. Предусмотреть разработку отдельных сертификационных программ последипломной специализации медицинских сестер по ведению хронических неинфекционных состояний.

11. Развить и усилить подготовку ВОП и медицинских сестер по вопросам профессиональной этики.

12. Поддерживать и стимулировать деятельность Ассоциации ВОП и Ассоциации медицинских сестер, расширяя их полномочия в отношении вопросов лицензирования, НМО/НПО, НПК и др.

В отношении внедрения гибких механизмов финансирования ПМСП:

1. Для полноценной реализации идеологии модели подушевого финансирования учреждений ПМСП необходимо ввести существенные коррективы в определении подушевого норматива, который является основой определения объема финансирования первичной медико-санитарной помощи. При этом базовый норматив затрат должен отражать размер средств, необходимых для компенсации затрат учреждения ПМСП по предоставлению конкретного объема медицинских услуг в расчете на одного человека. Кроме того, необходимо ввести дополнительные поправочные коэффициенты, отражающие материально-техническую базу учреждений. Для этого следует разработать специальные методы и провести расчеты – моделирование, на основании которых необходимо рассчитать и утвердить таблицы с соответствующими поправочными коэффициентами.

2. Расширить права руководителей учреждений ПМСП в вопросах планирования и использования выделенных бюджетов, устанавливаемых на основе подушевого норматива. Вовлечь руководителей учреждений ПМСП в формирование бюджета.

3. В программах обучения усилить компонент освоения навыков лидерства, финансового и административного управления.

4. Предусмотреть организацию непрерывной подготовки финансовых менеджеров для системы здравоохранения.

5. Согласовывать вводимые изменения в финансовом законодательстве с идеологией подушевого финансирования.

6. В целях усиления координирующей роли ПМСП увязать систему подушевого финансирования ПМСП с новым механизмом оплаты деятельности стационарных учреждений по их результатам.

В отношении компонента по предоставлению медицинских услуг:

1. Разработать механизмы и подходы к использованию аудита и рейтинговой оценки индивидуальной деятельности медицинского персонала СП/СВП как метод повышения профессионализма и эффективности оказания медицинских и профилактических услуг.

2. Способствовать как продвижению научных исследований в рамках общей врачебной практики, так и применению результатов и выводов научных исследований в повседневной практике.

3. Обеспечить СВП/СП ИТ (компьютерами, принтерами, ксероксами), доступом в Интернет и соответствующим оборудованием. Развить электронный доступ к оказанию медицинских услуг. Развить электронный подход к ведению медицинской документации. Разработать компьютерную программу по системе учета оказания услуг на уровне ПМСП.

4. Повысить информированность общественности, населения и специалистов здравоохранения о процессах реформирования в ПЗЗ.

5. Максимально обеспечить врачами общей практики отдаленные недоукомплектованные учреждения ПМСП.

6. Упростить требования к отчетности и ведению документации.

7. Урегулировать систему направлений пациентов на консультацию к специалистам и госпитализацию.

8. Разработать стратегию по сотрудничеству ПМСП с вторичным звеном здравоохранения и общественным здравоохранением. Развить и укрепить подготовку специалистов общественного здравоохранения и медицинских статистиков ПМСП.

9. Запланировать проведение оценки финансовой и географической доступности услуг ПМСП для пациентов в разных регионах страны.

10. Проводить регулярный мониторинг по оценке всеобъемлемости оказания медицинских услуг (пациентам с подозрением на злокачественное образование и психосоциальными проблемами, по выполнению таких диагностических процедур, как отоскопия, офтальмоскопия, неврологическое обследование и хирургические манипуляции).

11. В целях регулярной оценки уровня всеобъемлемости оказания медицинских услуг и их дальнейшего развития и укрепления, необходимо проводить мониторинг обоснованности направлений и количества пациентов, поступающих в клиники с осложнениями хронических заболеваний, случаев повторной госпитализации, числа обращений к специалистам, использования служб скорой помощи.

12. Разработать и внедрить стимулы и поощрения для специалистов ПМСП, участвующих в раннем выявлении заболеваний, идентификации факторов риска и пропаганде ЗОЖ.

Литературные ссылки

1. Ф. Фузайлов, С. Раут и др., Отношение населения к свободному выбору поставщика медицинских услуг, Ташкент, СБРП «Здоровье-2» и « Укрепление здоровья женщин и детей», Проект ЗдравПлюс/USAID, 2008,

2. А. Жалдасов, Оценка результатов эксперимента в городских экспериментальных учреждениях ПМСП, Ташкент, Центр социальных и маркетинговых исследований «Эксперт фикри, СБРП «Здоровье -2» и « Укрепление здоровья женщин и детей», 2010.

3. Республика Узбекистан. Оценка реформ в первичном звене здравоохранения: прозрачность, подотчетность и эффективность, Департамент сокращения бедности и экономического управления, регион Европы и Центральной Азии, Документ Всемирного банка, 2009

4. Менликулов П.Р., Маматкулов Б.М., Итоговый отчет по оптимизации планирования и управления кадровым потенциалом системы здравоохранения, Минздрав РУз, Международная ассоциация развития, 2007

5. Закон «Об охране здоровья граждан», 1996

6. Мохир Ахмедов, Равшан Азимов, Бернд Речел и др., Системы здравоохранения: время перемен. Узбекистан – обзор системы здравоохранения, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2007

7. Отчет по исследованию деятельности Проекта «Здоровье-2», Центр социальных и маркетинговых исследований «Эксперт фикри», 2007

8. W.G.W. Boerma, D.M. Fleming, Роль общей врачебной практики в первичной медико-санитарной помощи, ВОЗ, Европейское региональное бюро, Копенгаген, 2001

9. Рифат Атун, Результаты обзора деятельности СВП Ферганской, Андижанской, Сурхандарьинской и Ташкентской областей, 2006

10. Первичная медико-санитарная помощь. Сегодня актуальнее, чем когда-либо. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, ВОЗ, 2008

11. Ян Бот, консультант АБР, Медицинские кадры в Республике Узбекистан, 2006

12. Ян Бот, консультант АБР, Лицензирование и аккредитация в Узбекистане, 2006

13. Айшолпан Даулетбаева, Оценка деятельности городских экспериментальных учреждений ПМСП, раздел Обучение специалистов и медсестер ПМСП, Центр социальных и маркетинговых исследований «Эксперт фикри», Проект «Здоровье-2», 2010

14. Майкл Мира, Обучение врачей общей практики и потребность Республики Узбекистан в медицинских кадрах, Отчет для Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, Центральное бюро реализации проекта «Здоровье», финансируемого ВБ, 2001

15. Статистические материалы о деятельности медицинских учреждений здравоохранения Республики Узбекистан в 2010 году, Минздрав РУз, Институт здоровья и медицинской статистики, Ташкент, 2011

16. Справочник врача общей практики, под ред. Икрамова А.И., раздел № 1 Нормативно-правовые аспекты общей врачебной практики (Цой Е.С., Фузайлов Ф.З.), СБРП «Здоровье-2», «Укрепление здоровья женщин и детей» Минздрава РУз в рамках реализации проекта Международной ассоциации развития «Здоровье-2», 2010 г

17. Др. Грета Росс, Подготовка врачей СВП и тренеров ВОП. Окончательный отчет по 2 компоненту проекта «Здоровье» Всемирного банка, 2001

18. Отчет по финальной оценке Проекта «Здоровье-2», Центр социальных и маркетинговых исследований «Ekspert fikri», Ташкент, 2011

19. Отчет об исследовании: Эффективность патронажных визитов медсестер. Минздрав РУз, СБРП «Здоровье-2» и «Укрепление здоровья женщин и детей», Проект USAID ЗдравПлюс, Ташкент, Узбекистан 2007

20. Primary Care Evaluation Tool Copenhagen, WHO Regional Office for Europe

21. WHO Regional Committee for Europe resolution EUR/RC55/R8 on strengthening health systems as a continuation of the WHO Regional Office for Europe’s Country Strategy “Matching services to new needs”. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 www.euro.who.int

22. Smith, PC, Mossialos E, Papanicolas I. Performance measurement for health system improvement: experiences, challenges and prospects. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2008www.euro.who.int

23. Murray C, Frenk J. world health report 2000: a step towards evidence-based health policy. Lancet, 2001, 357:1698-1700.

24. The world health report 2000 – Health systems: improving performance. Geneva,World Health Organization, 2000 www.who.int

25. Health systems performance: glossary [web site]. Geneva, World Health Organization, 2001 www.who.int

26. Kelley E, Hurst J. Health care quality indicators project. Conceptual framework paper. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 2006 (OECD Health Working papers no. 23) www.oecd.org

27. Health Evidence Network. What are the arguments for community-based mental health care? Annex 2. Key principles for balanced community-based mental health services [web site]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004 www.euro.who.int

28. Starfield B et al. Continuity and coordination in primary care: their achievement and utility. Medical Care, 1976, 14:625–636.

29. Saultz JW. Defining and measuring interpersonal continuity of care. Annals of Family Medicine, 2003, 1:134–143 www.annfammed.org

30. Reid R, Haggerty J, McKendry R. Defusing the confusion: concepts and measures of continuity of healthcare. Ottawa, Canadian Health Services Research Foundation, 2002 www.chsrf.ca

31. Boerma WGW. Coordination and integration in European primary care. In: Saltman RB, Rico A, Boerma WGW, eds. Primary care in the driver’s seat?Organizational reform in European primary care. Maidenhead, Open University Press, 2006 www.euro.who.int

32. Wienke Boerma, Dionne Sofia Kringos, Marieke Verschuuren, Martina Pellny, Луиза Баймирова Управление качеством первичной медико-санитарной помощи в Узбекистане, ВОЗ/NIVEL/МЗ РУз, 2009

33. Н. Абдуллаев и Ф. Низамов, Отчет по исследованию барьеров системы здравоохранения при внедрении стратегии ИВБДВ в Республике Узбекистан, ВОЗ, МЗ РУз, РСНПЦП, 2008, Ташкент

34. Эркин Чечейбаев, Мелитта Якаб, Рахманова Нилуфар, Кураматов Шухрат, Влияние процесса Непрерывного Повышения Качества (НПК) на оказание медицинских услуг при анемии, артериальной гипертензии и болезнях детского возраста, входящих в программу ИВБДВ. Опыт Узбекистана. Ситуационный анализ, ВОЗ/Центр развития здравоохранения/ЗдравПлюс (ЮСАИД)

35. Эдвард Дж. О'Рурк, Оценка и анализ текущего статуса медицинского обслуживания в педиатрии, Отчет консультанта, Азиатский банк развития/Проект «Укрепление здоровья женщин и детей», 2007

36. Азимова Н.Х., Рехлис Н., Якупов С.Т., Обследование медицинских учреждений в Узбекистане, Социологический центр SHARH VA TAVSIA, 2003

37. Консультационные услуги по реализации задач фармацевтического сектора, Проект «Здоровье-2», Фармацевтический компонент ООО “UBI Consulting” в сотрудничестве с Edburgh consultants bv., 2008, Ташкент, Узбекистан

38. Martin McKee, Judith Healy, Jane Halkingham Healthcare in Central Asia, European Observatory on Health care systems series, 2002

39. Atun R. Каковы преимущества и недостатки реструктурирования системы здравоохранения в целях её большей ориентации на службы ПМСП, Копенгаген, ЕРБ ВОЗ, 2004, www.euro.who.int

40. СSarah Thomson, Thomas Foubister, Elias Mossialos. Финансирование здравоохранения в Европейском Союзе. Проблемы и стратегические решения. Серия исследований обсерватории, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2010.

41. Антонио Дюран, Организация и финансирование. Отчет проектов «Здоровье-2» и «Укрепление здоровья женщин и детей в Узбекистане», 2010.

42. Отчет по финальной оценке мониторинга проекта «Здоровье-2», июль 2011. Центр социальных и маркетинговых исследований «Эксперт фикри», JPIB: HEALTH-II and WCHD project survey , июль 2011.

43. D.S. Kringos, W.G.W. Boerma, Y. Bourgueil, T. Cartier, T. Hasvold, A. Hutchinson, M. Lember, M. Oleszczyk, D. Rotar Pavlic, I. Svab, P. Tedeschi, A. Wilson, A. Windak, T. Dedeu and S. Wilm. The European Primary Care Monitor: structure, process and outcome indicators. BMC Family Practice 2010. www.ncbi.nlm.nih.gov

44. Асадов Д.А., Мухамедова З.М., Ходжаева Н.Д. «Биоэтика» учебное пособие для профессоров-преподавателей, слушателей факультетов повышения квалификации, резидентов магистратуры, клинических ординаторов и самостоятельной подготовки студентов медицинских ВУЗов, 2009.

45. Указ Президента Республики Узбекистан от 10 ноября 1998 г. №УП-2107 «О Государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан».

46. Указ Президента Республики Узбекистан от 19 сентября 2007 г. №УП-3923 «Об основных направлениях дальнейшего углубления реформ и реализации Государственной программы развития здравоохранения».

47. Постановление Кабинета Министров от 21 мая 1996 г. № 182 «О программе развития инфраструктуры села».

Документ можно скачать по следующей ссылке.



Последние события

Реклама

Реклама на сайте

Rambler's Top100         MedLinks - Вся медицина в Интернет                 Яндекс.Метрика
Сертифицированный партнёр 1с-Битрикс

Copyright © WWW.MED.UZ - Медицинский портал Узбекистана, 2005-2018 
Все права защищены. Вся информация, размещённая на данном веб-сайте, предназначена только для
персонального использования и не подлежит дальнейшему воспроизведению и/или распространению
в какой-либо форме, иначе как с письменного разрешения компании MedNetSoft

Контакты:
Tel.: +998 (71) 267-00-77
Fax.: +998 (71) 267-00-77
e-mail:
info@mednetsoft.uz