Некоторые организационные вопросы лапароскопических операций в урологии

Некоторые организационные вопросы лапароскопических операций в урологии

В последние годы лапароскопические операции получили широкое применение в хирургии, гинекологии и урологии. В этой связи в оперативной урологии развивается новое направление, которое принято называть «видеоэндохирургия». Это направление постепенно оттесняет многие операции, которые веками выполнялись открытым путем. Дело в том, что малоинвазивные методы в урологии или вообще в медицине привлекают не только врачей, но и больных. Особенно нужно подчеркнуть качество жизни больных в послеоперационном периоде, где они отмечают минимальные болевые ощущения, короткий срок пребывания в больнице и быстрое выздоровление. Однако видеоэндохирургия несомненно отличается от традиционного лечения хирургических заболеваний, что требует определенных затрат, подготовки специалистов и больных. Одним из первостепенных отличий между лапароскопической и хирургической техникой является способ, которым хирург получает анатомическую информацию относительно локализации операционного поля. Ключом к успешному выполнению любой хирургической процедуры служит твердое знание анатомии. Хотя анатомические взаимоотношения при открытом хирургическом и лапароскопическом подходах одинаковы, изменение обзора может дезориентировать врача.

Трехмерное изображение (фильм, рисунок) и привычная область обзора в процессе лапароскопии становятся ограниченными, угол обзора фиксируется и сужается. Отсутствие прямого контакта с тканями снижает тактильную и проприоцептивную информацию. Эти отличия могут привести к не совсем обычному пониманию схожих анатомических взаимоотношений. Сопоставление анатомических данных в реальном времени принимается хирургом для их сравнения во время лапароскопических вмешательств. Информация, полученная через визуальное отражение, значительно изменяется во время лапароскопии. Первостепенным отличием от открытой операции служит то, что хирург наблюдает операционную область не прямо, и основные оперативные решения перестраивает по визуальному отражению, а его работа также ограничивается оптическими и видеотехнологиями. Более того, угол обзора оперативной области сужается в зависимости от локализации лапароскопа. И, наконец, пневмоперитонеум может изменять взаимоотношения между органами и тканями и воздействие визуальной информации на хирурга.

На сегодняшний день преимущества лапароскопического лечения многих урологических заболеваний перед традиционным открытым способом сомнений не вызывают.

Лапароскопию начали выполнять с 70-х годов прошлого века главным образом при диагностике урологических заболеваний, таких как брюшной крипторхизм, гидронефроз, рак почки, солитарные кисты, поликистоз почек. В конце 80-х годов были освоены такие лапароскопические процедуры, как тазовая лимфаденэктомия, перевязка варикозных вен яичка. В начале 90-х разработаны новые технологии, позволяющие выполнять нефрэктомию, уретеролитотомию, резекцию кист, цистэктомию и др. Несмотря на короткий срок их применения на сегодняшний день трудно перечислить урологические вмешательства, которые бы не выполнялись этим методом. Более того, во многих клиниках лапароскопические операции по поводу брюшного крипторхизма, вторично-сморщенной почки, гидронефроза (пластика ЛМС), опухоли почки (резекции почки), рака предстательной железы (радикальная простатэктомия) и др. выполняют как метод выбора.

Требования к операционному залу. Лапароскопические операции по характеру несколько отличаются от открытых вмешательств. Операционное помещение должно удовлетворять определенным требованиям. Оно должно быть просторным, поскольку в нем необходимо разместить не только операционные столы, но и стерильные столы, видеомониторы, инсуффляционную, электроакустическую аппаратуру, аппаратуру для ирригации под давлением и для полной анестезии. Операционное оборудование должно обеспечивать полную возможность выполнения лапароскопических процедур и открытых операций. До начала операции необходимо проверить все оборудование на предмет функциональной готовности и переместить его к операционному столу. Во время операции можно использовать один или два видеомонитора, и одним из факторов успешного выполнения лапароскопических операций является их расположение. Наряду с координацией хирургической бригады, ее мобильностью это способствует адекватной визуализации операционной области и точному выполнению манипуляции.

Оценка и подготовка пациента. Предварительное обследование больного должно проводиться для успешного выполнения лапароскопического пособия и предотвращения осложнений. Наличие хронических заболеваний сердечнолегочной системы может создать для анестезиолога трудности при устранении гипоксии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальный (пищеводный) рефлюкс это состояния, которые могут усугубляться при пневмоперитонеуме.

У больных старшего и пожилого возраста, страдающих сердечно-легочной патологией, необходимы дополнительные обследования, например исследование уровня газов артериальной крови и дыхательной функции у больных с хроническими обструктивными легочными болезнями или гематологические исследования у больных с геморрагическим диатезом. Основное предоперационное лабораторное исследование включает перечень анализов, необходимых для проведения общей анестезии. Обычно выполняют полный анализ крови, определение уровней сывороточных электролитов, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы, протромбина и анализ мочи. Электрокардиограмма необходима для оценки сердечной деятельности и возможных гемодинамических изменений. Рентгенограмму грудной клетки проводят у всех больных, но особое внимание нужно обратить на больных с легочными заболеваниями.

Большое значение в предоперационном периоде имеет получение согласия пациента на операцию. Обсуждение должно касаться не только возможных осложнений лапароскопического метода, его преимуществ и недостатков, но и возможного выполнения открытой операции. При проведении предоперационной беседы с больным врач должен руководствоваться знанием лапароскопических осложнений и учитывать наличие сопутствующих заболеваний, характер основного заболевания и возраст пациента.

К сожалению, в России лапароскопический метод в урологии применяется недавно и до сих пор широкого распространения не получил изза недостаточности опыта и отсутствия курсов по подготовке специалистов и соответствующей аппаратуры. В России на начальном этапе выполнения лапароскопических операций в условиях многопрофильной больницы или научно-исследовательских институтах многие специалисты использовали совместные действия хирургов, гинекологов и урологов. Хирурги, как наиболее продвинутые в видеоэндохирургии, сыграли большую роль в развитии этого направления. Кроме того, на сегодняшний день ведущие специалисты, выполняющие видеоэндоскопические операции в урологии, являются эндохирургами. Совместные операции, с одной стороны, имеют положительные моменты в учебнопрактическом плане, что позволяет при тесном контакте одновременно использовать опыт эндохирургов и урологов. Капиталовложения на приобретение комплекта оборудования для выполнения эндоскопических операций в условиях многопрофильной больницы всегда оправдывают материальные затраты. Применение лапароскопической техники как минимум приводит к 3-кратному сокращению расходов на лечение на стационарном этапе только за счет уменьшения времени пребывания в больнице. Кроме того, резко сокращается использование анальгетиков, больные требуют минимального расхода перевязочных материалов и меньшего ухода, поскольку могут вставать с постели практически сразу после операции.

Необходимо отметить и социальный эффект лапароскопических операций меньшие сроки временной нетрудоспособности, значительное улучшение качества жизни в послеоперационном периоде и многое другое, что также дает огромную экономию стране. Любые капиталовложения в эндоскопическую хирургию являются экономически обоснованными, социально эффективными, и, в конце концов, выгодными для любого лечебного учреждения при правильном их использовании. Внедрение лапароскопического метода существенно улучшит качество лечения больных и приблизит уровень хирургического вмешательства к современным требованиям. При приобретении комплекта инструментария следует по возможности выбрать состав набора, а также резерв инструментов, применяемых при возможных осложнениях и нестандартных ситуациях. Покупка комплекса оборудования требует профессионального анализа его качественных и количественных характеристик. Рабочий комплекс должен содержать тот инструментарий, который бы позволил выполнить все поставленные задачи. Необходимо подчеркнуть, что врач, занимающийся лапароскопией, должен быть обязательно ознакомлен со всеми аспектами своего дела. Многие фирмы выпускают аппаратуру и инструментарий для лапароскопических операций различного качества, что требует профессионального анализа при их приобретении. Только комплексный подход позволит урологу сосредоточить внимание на успешном проведении операции.

В настоящее время, после накопления урологами достаточного опыта и приобретения навыков, некоторые урологические клиники и отделения в России постепенно стали переходить на самостоятельное выполнение лапароскопических операций. В более широком развитии этого направления основную роль должны сыграть научно-исследовательские институты и урологические клиники. Очень важным моментом является создание учебных центров с возможностью использования тренажеров и симуляторов.