Приложение №2 "Этиопатогенез отдельных нозологических форм острой диареи"

Возбудитель

Заболевае­мость

Пато­генез

Комментарии

1. Рота­вирус

На долю рота­вирусной инфекции приходится 15-25% эпизодов диареи у детей в возрасте 6-24 месяцев, посе­щаю­щих лечебные учре­ждения, но всего лишь 5-10% случаев из той же возрастной группы среди насе­ления в целом. Рота­вирусы встречаются во всем мире и рас­пространяются фе­кально-оральным и, возможно, воз­душно-капельным путем. Пик заболе­ваемости приходится на хо­лодное или сухое время года.

Ротавирусы вызы­вают очаговое наруше­ние целостности эпителия в тонком кишеч­нике, что обусловливает притупле­ние вор­синок. Происходит некоторое снижение ак­тивности лактазы и других диссахари­даз, вызывая тем самым ухудшение всасы­вания углеводов, однако это не имеет ка­кой-либо клинической значимости. Мор­фология ки­шечника и его всасывающая способ­ность нормализуются по истечении 2-3 недель.

Ротавирусная ин­фекция вызывает во­дя­нистую диарею, со­провождаемую рвотой и субфебрильной тем­пературой (менее 38,3°С). Болезнь может протекать как в форме бессимптомной ин­фекции, так и в виде острой обезвоживаю­щей диареи, ко­торая может закончиться смертью. Эпи­демиоло­гически значимыми счита­ются пять серо­типов ротавирусов

1. Es­cherichia coli

В развиваю­щихся странах по причине Е. coliвоз­никает до одной чет­верти всех случаев диареи. Распростра­не­ние инфекции обычно происходит через загрязненную пищу (особенно че­рез продукты пита­ния в период от­нятия от груди) и воду.

Принято распо­знавать пять групп Е. coli: энтеропатогеную, локально-адгезивную, диффузно-адгезивную, энтероинвазивную и энтерогеморрагиче­скую.

а. Энтеро­патогенная Е. coli(ETEC)

Штаммы ЕТЕС являются основной причиной развития острой водяни­стой диареи в развиваю­щихся стра­нах, осо­бенно в теплый и влажный сезон.

Два важных фактора вирулентности ЕТЕС представлены: (1) факто­рами колониза­ции, за счет которых происходит при­липа­ние ЕТЕС к энтероци­там тонкого кишеч­ника, и (2) энтеротоксинами. Штаммы ЕТЕС продуци­руют термолабильные (LT) и/или термостабиль­ные (ST) энтероток­сины, вызывающие секрецию сока и элек­тролитов, что приводит к водянистой диа­рее. ЕТЕС не разру­шают кисточковую кайму и не внедряются в слизи­стую.

Как в развитых, так и в развивающихся странах штаммы ЕТЕС являются наибо­лее распространенной причиной поноса у путешественников. Понос в этом случае самокупируется.

в. Ло­кально-адгезив­ная E.coli(LA-EC)

В отдельных го­родских районах до 30% случаев острой диареи у детей ран­него возраста возни­кает вследст­вие LA-EC. Приобретение многих инфекций происходит в боль­ничных отделениях ппя новорожденных.

Штаммы LA-ЕС де­тектируются путем их не­полного прилипания к клеткам HeLA или при помощи специфических генных зондов. Важными механизмами возникно­ве­ния диареи являются энте­роадгезия и продукция сильнодействующего ци­тоток­сина.

Болезнь обычно самокупируется, но мо­жет протекать в тя­желой форме (LA-ЕС) или перейти в рефрак­терную диарею, осо­бенно у детей моложе 6 месяцев на искус­ст­венном вскармлива­нии.

с.Диффузно-адгезивная

Е. coli(DA-EC)

Штаммы DA-EC встречаются повсе­местно и, судя по всему, служат при­чиной незначитель­ной доли эпизодов острой диареи у де­тей раннего возраста.

Выявление DA-ЕС происходит посредством типичного диффузного прилипания к клеткам HeLA.

d. Энтеро­инвазивная Е. coli(EIEC)

В развиваю­щихся странах штаммы EIEC встре­чаются редко. Они служат причиной возникновения спо­радических вспышек алиментарных болез­ней среди детей и взрослых. Симптомы заболевания имеют много общего с про­явлениями шигел­лёза.

Штаммы EIEC по­добны штаммам Shigellaкак биохимически, так и серологически. Как и в случае Shigella, EIEC проникают в эпители­альные клетки ободочной кишки и размножаются там.

Противомикроб­ные средства, по-види­мому, эффективны про­тив Shigellaпри условии сохранения чувстви­тельности этого штамма в той или иной стране, однако результативность терапии еще никогда не оценивалась в рамках контролируемых иссле­дований.

е. Энтеро­геморрагии-ческая Е. coli(ЕНЕС)

Штаммы ЕНЕС встречаются в Европе и в отдельных частях Северной и Южной Америки, где воз­можны вспышки из-за потребления недо­варенного мяса. Пер­вопричиной недавних вспышек на юге Аф­рики оказалась реч­ная вода, загрязнен­ная останками круп­ного рогатого скота.

Штаммы ЕНЕС вы­деляют шигаподобный токсин, из-за которого может возникать отеч­ность и диффузное кро­вотечение в ободочной кишке, а также гемоли­тико-уремический син­дром, иногда развиваю­щийся у детей.

Болезнь характери­зуется острым началом на фоне судорог, отсут­ствием лихорадки или наличием субфебриль­ной температуры и во­дянистой диареи, кото­рая может быстро пе­рейти в кровянистую. С гемолитико-уремиче­ским синдромом чаще всего ассоциируется се­ротип О157:Н7.

2. Shigella

Из-за Shigellaвозникает 10-15% случаев острой диа­реи у детей моложе 5 лет, и этот возбуди­тель является наибо­лее распространен­ной причиной кровя­нистой диареи у де­тей. Заражение про­исходит при контакте от человека к чело­веку, так как инфи­цирующая доза неве­лика (10-100 микро­организмов). Инфек­ция также передается через продукты пита­ния и воду. Пик забо­леваемости прихо­дится на теплое время года.

Штаммы Shigellaпроникают в эпителиаль­ные клетки ободочной кишки и размножаются там, вызывая гибель кле­ток и изъязвление слизи­стой. Эпизодически Shig­ellaпопадают в крово­ток. Факторами виру­лентности являются: гладкий липополисаха­ридный антиген клеточ­ной оболочки, стимули­рующие инвазию клеток антигены и шига-токсин, который обладает цито­токсическими и нейро­токсическими свойст­вами, а также, вероятно, служит причиной водя­нистой диареи.

Штаммы Shigellaподразделяются на 4 серогруппы: S.flexneri-наиболее распростра­ненная серогруппа в развивающихся странах; штамм S. sonnei — наи­более распространен в развитых странах; S. dysenteriaeтипа 1 явля­ется причиной эпидемий тяжелой болезни с вы­соким уровнем смертно­сти; штамм S. boydiiраспространен в боль­шей степени. Инфекция Shigellaможет вызвать лихорадку и водянистую диарею или дизентерию с лихорадкой, колики в животе и тенезмы, а также частый, неболь­шой по объему, кровя­нистый стул, содержа­щий слизь и множество лейкоцитов. Часто на­блюдается резистент­ность к антибиотикам. Течение шигеллёза бы­вает особенно тяжелым у младенцев-искусст­венников с недостаточ­ностью питания.

3. Campylo­bacter jejuni

Во всем мире на долю штаммов С. jejuniприходится 5-15% случаев диареи у младенцев, но так как этот возбудить обнаруживают у многих детей без диареи, истинная доля случаев бо­лезни, вызванной С. jejuni, неизвестна. У большинства детей в развивающихся стра­нах формируется им­мунитет в первый год жизни; этот патоген­ный микроорганизм часто присутствует в фекалиях практиче­ски здоровых детей более старшего воз­раста. Переносчи­ками инфекции яв­ляются куры и дру­гие представители животного мира.

Штаммы С. jejuni, по-видимому, вызы­вают диарею вследст­вие проникновения в подвздошную кишку и толстый кишечник. Происходит продукция токсинов двух типов: цитотоксина и термо­лабильного энтероток­сина.

Диарея может оказаться водянистой, но в одной трети случаев типичный для дизен­терии стул появляется через 1 -2 дня. Рвота наблюдается редко, а при лихорадке тем­пература, как правило, невы­сокая.

4. Salmo­nella

(не­брюш­нотифозная)

В большинстве развивающихся стран по причине Salmo­nellaрегистрируется 1-5% случаев гастро­энтерита. Инфекция, как правило, возни­кает в результате по­ступления в организм контаминированных продуктов животного происхождения.

Штаммы Salmo­nella проникают в эпи­телий подвздошной кишки. Вырабатывае­мый энтеротоксин вы­зывает водянистую диарею. При пораже­нии слизистой диарея может стать кровяни­стой. Может иметь ме­сто и бактериемия, ко­торая обусловливает развитие локальной инфекции в других тканях, в костной ткани и мозговых оболочках.

Существует более 2000 серотипов, из которых при­мерно 6-10 обусловливают большинство эпизодов саль­монеллёзного гастроэнтерита у человека. Salmonella обычно вызывает острую водянистую диарею, сопровождаемую тошнотой, спазмами и лихо­радкой. Противомикробная терапия может оказаться при­чиной более длительного присутствия микроорганиз­мов в фекалиях. Сейчас во всем мире обнаруживают штаммы, резистентные к ам­пициллину, хлорамфениколу и котримоксазолу.