Приложение №1 "Этиология и эпидемиология острых диарей"

Приложение №1

к приказу Минздрава РУз.

№ 595 от 29 декабря 2007 г.

Этиология и эпидемиология острых диарей*

(методические указания)

Определения понятия «диареи». Диарея представляет собой выделение жидкого и водянистого кала, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов.

1. ДИЗЕНТЕРИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ (шигеллез) – острое инфекционное заболевание, склонное к затяжному течению, характеризующиеся преимущественным поражением толстого кишечника.

Этиология. Возбудителями дизентерии являются энтеробактерии рода Shigella: шигеллы дизентерия, Флекснера, Бойда, Зонне. Морфологически они неразличимы между собой, неподвижны, спор не образуют, по Грамму отрицательны, различаются по биохимическим и серологическим свойствам.

Эпидемиология. Из всех возбудителей дизентерии шигеллы дизентерии отличаются способностью образовывать экзо- и эндотоксин, остальные образуют только эндотоксин.

Возбудители дизентерии не обладают высокой устойчивостью к действию физических и химических факторов. Наиболее устойчивыми вне организма человека являются шигеллы Зонне, наименее стойкими – шигеллы дизентерии и среднее положение занимают возбудители из группы шигеллы Флекснера. В благоприятных условиях температуры и влажности на объектах внешней среды и в продуктах питания они могут сохраняться несколько дней, и даже недель, могут долго сохранять жизнеспособность в испражнениях (до 2-х недель). Шигеллы чувствительны к солнечному свету, в кислой среде–погибают в течение нескольких часов, быстро гибнут от действия дезинфицирующих средств и при высокой температуре.

Источниками возбудителя инфекции являются больные дизентерией, реконвалесцент или транзиторный носитель.

Механизм передачи–фекально-оральный, реализующийся алиментарным (пищевым), водным, контактно-бытовым путем, последний–реализуется преимущественно у детей младшего возраста.

Основные пути передачи: 1) алиментарный–через пищевые продукты (загрязненные шигеллами овощи, хлеб, молоко, молочные продукты, полуфабрикаты при длительном хранении и недостаточной термической обработке, соки и др.), характерен для дизентерии Зонне;

2) водный – через загрязненную воду водопроводов, колодцев, родников, открытых водоемов (рек, озер, водохранилищ, арыков), характерен для дизентерии Флекснера;

3) контактно-бытовой–через грязные руки и предметы обихода (посуда, постельные принадлежности, одежда, игрушки, краны, дверные ручки и др.), характерен для дизентерии Флекснера и Зонне.

Факторами передачи дизентерии являются загрязненные пища, вода, предметы обихода. Проявление эпидемического процесса может бқть в виде спорадических случаев, групповой и вспышечной заболеваемости. Эпидемическое и пандемическое распространение возможно, но маловероятно.

Сезонность. Заболеваемость регистрируется круглый год, однако сезонный подъем начинается в мае-июне с постепенным снижением уровня заболеваемости в октябре-ноябре. Групповая и вспышечная заболеваемость, в основном, связана с попаданием возбудителей дизентерии в пищевые продукты и питьевую воду. При массивном заражении пищевых продуктов могут наблюдаться пищевые токсикоинфекции шигеллезного происхождения.

2. САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ – зооантропонозная, полиэтиологическая и повсеместно распространенная бактериальная инфекция, характеризующаяся разнообразными клиническими проявлениями - от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.

Этиология. Бактериальную природу сальмонеллезов впервые обосновал немецкий ученый А.Гартнер, выделивший микроб в 1888 г. из мышц вынужденно забитой коровы и из селезенки умершего от энтерита человека, употребляющего ее мясо в сыром виде.

Родовое название Salmonella было дано в 1898 г. J.Lignieres. В 1933г. Международный номенклатурный комитет назвал все эти микроорганизмы сальмонеллами, а вызываемые ими болезни – сальмонеллезами.

Сальмонеллы – грамм отрицательные подвижные палочки с закругленными концами. Способны продуцировать экзотоксины, в частности, энтеротоксины и цитотоксины. При разрушении сальмонелл выделяется эндотоксин, который обусловливает развитие интоксикационного синдрома. Сальмонеллы подразделяются на 7 подвидов, по антигенным характеристикам, имеют серовары, число которых увеличивается с каждым годом и в настоящее время составляет более 2500. В Республике Узбекистан сравнительно часто высеваются сальмонеллы тифи муриум и энтеридитис.

Эпидемиология. Основными источниками возбудителя сальмонеллезов для человека являются самые разнообразные домашние животные и птицы (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, куры, гуси, индейки, собаки, кошки и др.). Помимо сельскохозяйственных животных и птиц, носителями сальмонелл являются синантропные и дикие грызуны(мыши, крысы), птицы (голуби, воробьи и др.), хладнокровные (рыбы, лягушки, черепахи, змеи) и многие низшие животные (устрицы, мухи, клещи, тараканы и др.).

Сальмонеллезы не являются чистыми зоонозами, так как на определенном этапе человек также может стать источником возбудителя инфекции, поэтому эту инфекцию можно причислить к типичным зооантропонозам. Известны не только отдельные случаи заражения человека от человека, но и крупные вспышки сальмонеллезной инфекции, обусловленные участием хронических бактерионосителей, как источника возбудителя инфекции. При этом эти вспышки носят внутрибольничный характер, т.е. возникают в коллективах, в которых находились дети раннего возраста или лица, ослабленные другими заболеваниями. В этих случаях, как правило, циркулируют так называемые госпитальные штаммы сальмонелл с множественной устойчивостью к антибиотикам и дезинфектантам. Источником возбудителя инфекции чаще является медицинский персонал стационара или лица, допущенные по уходу. «Госпитальные» штаммы приобретают вышеуказанные свойства (полирезистентность к химиопрепаратам, дезинфицирующим средствам и повышенную вирулентность для детей) и закрепляют их генетически, что достоверно доказано наличием R-плазмид микробов, обеспечивающих эти признаки.

Эпидемиологическая опасность бессимптомного носительства сальмонелл человеком, особенно возрастает, если он имеет отношение к приготовлению пищи, раздаче или продаже продуктов питания. Однако, в целом, эпидемиологическая роль человека значительно меньше, чем сельскохозяйственных животных и домашних птиц.

Сальмонеллам присуще выраженная способность сохраняться во внешней среде и противостоять воздействию различных неблагоприятных факторов.

Сальмонеллы способны не только сохраняться на отдельных объектах внешней среды, но и размножаться. Так, они сохраняются в воде до 5 мес., мясе и колбасных изделиях от 2 до 4 мес., замороженном мясе – до 2 мес., сливочном масле – до 4 мес., сырах – до 1 года, молоке – до 20 дней, яичном порошке – от 3 до 9 мес., пиве – до 2 мес., животных кормах – до 10 мес., почве – до 18 мес. В молочных и мясных продуктах, различных кремах и тортах, салатах, сальмонеллы размножаются, не изменяя органолептических свойств и внешнего вида продуктов, что важно учитывать при эпидемиологическом расследовании пищевых токсикоинфекций.

Механизм передачи сальмонелл реализуется фекально-оральным способом с присущими ему особенностями. Пути передачи – преимущественно алиментарный, реже контактно-бытовой, еще реже водный; факторами передачи служат разнообразные пищевые продукты, реже вода.

3. ЭШЕРИХИОЗЫ (син. коли-инфекция) объединяют большую группу болезней, вызываемых бактериями рода эшерихий, и чаще протекающих как острые кишечные инфекции в виде гастроэнтерита или энтероколита. Более редкие формы эшерихиозов – генерализованные, обычно возникают как внутрибольничные инфекции.

Этиология. Возбудителями кишечных эшерихиозов являются патогенные штаммы Echerichia coli, именуемые в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1983) диарегенными (diarrheogenic) E.coli. Попадая с человеческими испражнениями в окружающую среду, E.coli могут сохраняться в ней, размножаться. Погибают при кипячении мгновенно и при воздействии дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции является человек – больной в остром периоде, реконвалесцент или носитель. Период заразительности больного кишечным эшерихиозом обычно составляет 5-10 дней от начала заболевания, причем при эшерихиозе, обусловленном энтеротоксигенным и энтерогеморрагическим штаммами– он короче, а при эшерихиозах, связанных с энтероинвазивными и энтеропатогенными штаммами – длиннее (1-2 недели). Некоторые серовары энтеропатогенных штаммов E.coli выделялись позже 3 недель.

Механизм передачи эшерихиозов – фекально-оральный.

Факторами передачи диарегенных E.coli служат пищевые продукты, предметы обихода, при уходе за ребенком (руки матерей, персонала детских учреждений и стационаров). Доказана роль воды в распространении эшерихиозов. Из пищевых продуктов наиболее часто факторами передачи могут служит молоко и молочные продукты, а также готовые блюда.

Попадание возбудителей кишечных эшерихиозов в организм человека происходит обычным для всех кишечных инфекций путем – водным, пищевым, бытовым.

4. КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ – зоонозная антропургическая инфекция, вызываемая бактериями рода кампилобактер, с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, поражением желудочно-кишечного тракта и склонная к генерализации с развитием септицемии.

Этиология. Возбудитель относится к роду Campylobacter, включающему 13 видов.

Кампилобактерии имеют сложную антигенную структуру, они содержат О-, Н- и К-антигены. Поверхностные антигены представлены термостабильными липополисахаридами и термолабильными, кислоторастворимыми белковыми фракциями, выявляемыми, как и жгутиковые антигены, в реакции агглютинации (около 90 серотипов). Кампилобактерии высокочувствительны к дезинфектантам: хлорсодержащим препаратам, фенольным соединениям, формалину и 70% этиловому спирту. Все штаммы термофильных кампилобактерий более чувствительны к хлору.

Кампилобактерии также чувствительны к действию физических факторов. Нагревание до +60^оС убивает их через 1 минуту. В молоке и воде при +4^оС сохраняется в течение нескольких недель, при +25^оС – 4 дня, в водопроводной воде при +20^оС - 12-24 часа, при + 37^оС – 6-12 часов. В молоке при +25^оС кампилобактерии выживают до 3 дней, в почве и помете птиц – до 30 дней. В испражнениях людей при +4^оС кампилобактерии выживают до 3 недель, в желчи до 2 месяцев.

Эпидемиология. Источником возбудителей кампилобактериоза являются инфицированные животные и птицы, реже люди, больные и носители. В связи со сравнительно низкой вирулентностью кампилобактерий группы C.jejuni, и относительно высокой инфицирующей дозой, источником возбудителя являются, в первую очередь, больные животные, от которых возбудители попадают в организм человека при употреблении в пищу массивно контаминированных продуктов.

Кампилобактерии группы C.jejuni обнаруживаются у многих видов диких, домашних животных и птиц. Основным резервуаром следует считать сельскохозяйственных животных, дополнительными – больных людей и домашних животных, диких городских птиц и грызунов. Значительная часть поголовья сельхоз животных (крупный рогатый скот, овцы, свиньи) в различных странах мира инфицированы кампилобактериями. Одним из наиболее значимых источников заражения человека являются домашние куры.

Источниками кампилобактерий для здоровых людей могут быть также больные люди и бактерионосители, выделяющие возбудителей с фекалиями в больших количествах и очень длительно (6-7 недель, а в некоторых случаях до 9-12 месяцев). Особую опасность бактериовыделители представляют, если они работают в пищеблоках больниц, школ и ДДУ. Так, описаны случаи, когда источником острого гастроэнтерита среди детей оказались работники пищеблока, здоровые бактерионосители C.jejuni. Однако прямая передача кампилобактерий от человека человеку происходит редко. Доказаны случаи внутрисемейной передачи инфекции, в том числе, матерям от больных детей, новорожденным во время родов или в постнатальном периоде от инфицированных или больных матерей. Описаны перинатальные формы кампилобактериоза, приводящие к абортам и преждевременным родам, с развитием септицемии, менингитов и энтеритов у новорожденных.

Механизм передачи возбудителей кампилобактериоза – фекально-оральный. Ведущий путь передачи – пищевой, с которым связаны многие крупные вспышки и групповые заболевания. Поэтому Объединенный Комитет экспертов ФАО/ВОЗ по пищевой безопасности в 1982 году включил этот микроорганизм в список причинных агентов пищевых токсикоинфекций. Заражение происходит при употреблении в пищу инфицированных мясных или молочных продуктов, а также овощей и фруктов. Однако ведущим фактором передачи является инфицированное мясо (говядина, свинина и мясо кур).

Одним из важных факторов передачи возбудителей является не пастеризованное и не кипяченое молоко, приведшее к возникновению ряда вспышек кампилобактериозного энтерита, в том числе весьма крупных с вовлечением в эпидемический процесс до 3,5 тысяч человек.

Определенное значение имеет и водный путь передачи возбудителей, с которым связаны очень крупные вспышки кампилобактериозного энтерита в различных странах. Кампилобактерии часто находили в воде рек, озер, прудов, ручьев, куда они попадали, вероятно, с фекалиями больных людей и животных, пометом птиц.

Контактно-бытовой путь заражения имеет меньшее значение в распространении кампилобактериоза, хотя и описаны случаи инфицирования в семьях больных.

5. ИЕРСИНИОЗ– острое инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений с поражением органов пищеварения, суставов, интоксикацией.

Этиология. Иерсиниозы обусловливаются двумя видами иерсиний – Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis, которые относятся к семейству энтеробактерий, роду Иерсиния. Эти микробы по культуральным и морфологическим свойствам не отличаются друг от друга. Их можно различить только по биохимическим и серологическим свойствам.

Возбудители иерсиниозов представляют собой палочки с закругленными концами размером 0,8-2,0 мкм в длину и 0,5-1,0 мкм в ширину, не окрашиваются по Граму, хорошо окрашиваются другими красителями, спор не образуют.

Иерсинии весьма устойчивы во внешней среде и при не высоких температурах и достаточной влажности они выживают до нескольких лет. Известны данные, указывающие на размножение иерсиний в почве и на свежей капусте в условиях овощехранилища.

Растворы хлорамина (3%), сулемы (1:1000), лизола (3-5%), карболовой кислоты (3-5%) вызывают гибель возбудителя в течение 0,5-1 мин. При температуре +100^оС они погибают в течение 10 сек, при +60^оС-30 мин. ультрафиолетовые лучи убивают иерсинии в течение 25-30 мин.

Эпидемиология. Кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез широко распространены в различных зонах, регистрируются в виде спорадических случаев или вспышек на протяжении всего года с некоторым увеличением числа заболевших в зимне-весенние месяцы. Ими заболевают в любом возрасте.

Источником инфекции для человека являются животные, больные иерсиниозом или носители иерсиний. Основными носителями возбудителей в природе являются мышевидные грызуны. Часто высевают возбудителей иерсиниозов у синантропных грызунов, некоторых, видов птиц, кошек, свиней, собак, а также крупного и мелкого рогатого скота. Возбудители выделяются во внешнюю среду с испражнениями, мочой и попадают в почву. Животные, особенно сельскохозяйственные (коровы, овцы, свиньи, козы) могут явиться не только носителями, но и сами болеют иерсиниозами (диареи, маститы) и нередко погибают от этой инфекции. Инфицированными могут быть мясо крупного и мелкого рогатого скота, молоко, молочные продукты. Нередко источником инфекции является человек-больной кишечным иерсиниозом или псевдотуберкулезом при всех клинических формах проявления болезни и носительства.

Иерсиниозы нередко могут явиться причиной внутрибольничных вспышек, где источником инфекции часто служат больные иерсиниозами, поступившие под другими диагнозами (вирусный гепатит, повторная корь, ОКИ, ОРВИ и т.п.), а также лица, ухаживающие за больными и из числа обслуживающего персонала, страдающие легкими или стертыми формами кишечного иерсиниоза или псевдотуберкулеза.

Ведущим путем передачи инфекции при иерсиниозах считается пищевой, когда основными факторами заражения являются продукты питания, инфицированные иерсиниями (сырые овощи и приготовленные из них свежие соки и салаты, мясо, молоко и молочные продукты и т.п.), что нередко способствует возникновению вспышек в организованных коллективах.

6. РОТОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ – острое инфекционное заболевание вирусной природы с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами общей интоксикации, кратковременной лихорадкой, поражением желудочно-кишечного тракта, как правило, в форме гастроэнтерита, дегидратацией и катаральными изменениями слизистой полости рта, носоглотки.

Этиология. Возбудитель относится к семейству Reoviridae, роду Rotavirus. Диаметр вирусных частиц – от 65 до 75 нм. В составе ротовирусов обнаружены четыре антигена, основной из них – групповой антиген, обусловленный белком внутреннего капсида. С учетом группоспецифических антигенов все ротовирусы делятся на пять групп: A, B, C, D, E. Большинство ротовирусов человека и животных относится к группе A. Внутри группы А существуют подгруппы и серотипы. Гетерогенность ротовирусов объясняет повторные заболевания данной инфекцией. Вероятность повторного заражения на первом году жизни составляет -30%. К двум годам почти 70% детей заболеют дважды, 40% - трижды, а 20% детей – 4 раза. Тем не менее те, кто уже перенес болезнь, последующие заражения перенесут легче.

Ротовирусы устойчивы к факторам внешней среды, выдерживают действие эфира, хлороформа, ультразвука; их не разрушает многократное замораживание. Вирус инактивируется при кипячении, обработке сильными кислотами и щелочами.

Обладают высокой устойчивостью во внешней среде: в воде – от 15 дней до 1 мес., в фекалиях – от несколько недель до 7 мес. Они также устойчивы к общеизвестным дезинфицирующим и гигиеническим моющим средствам. Ротовирусы не стойки к действию ультрафиолетового облучения, спирт – и фенолсодержащим дезинфицирующим веществам.

Эпидемиология. Ротовирусная инфекция имеет повсеместное распространение. К ротовирусам восприимчивы люди всех возрастных групп, особенно часто болеют дети, среди которых 90% приходится на первые два года жизни. Эти дети представляют собой контингент высокого риска, среди которого регистрируется максимальная смертность от острых кишечных инфекций. Среди детей и взрослых ротовирусная инфек­ция может проявляться в виде спорадических случаев, локальных групповых заболеваний и массовых вспышек. Среди госпитализиро­ванных больных острыми кишечными инфекциями удельный вес детей с ротовирусным гастроэнтеритом составляет 25-45% и более. Ротовирусная инфекция регистрируется в течение года. Однако свыше 70% больных выявляется в холодное время года (зимне-весенний период). В последнее время на отдельных территориях зарегистрирован летний подъем заболеваний.

Источником инфекции является человек, выделяющий ротовирусы с фекалиями и вирусоносители. При этом дети первого года жизни (особенно новорожденные) часто заражаются от инфицированных ротовирусом матерей. В окружающую среду больные выделяют ротовирусы, начиная с первого дня болезни, при этом у всех больных максималь­ное количество возбудителя в фекалиях выявляется в течение первых пяти дней болезни. В течение последующих 6-10 дней интенсивность выделения ротовирусов резко падает по мере нормализации стула. Продолжитель­ность выделения ротовирусов с фекалиями 7-8 дней, но у отдельных больных этот период может затягиваться до 20-30 дней.

Ротавирусная инфекция является высоко контагиозным инфекционным заболеванием с фекально-оральным механизмом распространения возбудителя, реализуемым посредством водного, пищевого и бытового путей передачи.

В стационарах, факторами передачи чаще всего являются руки персонала, но возможна и контактно-бытовая передача с помощью различных предметов обихода, чему способствует высокая устойчи­вость возбудителя в окружающей среде и очень низкая патогенная инфекционная доза ротавирусов (от 10 вирусных частиц). В детских стационарах большое значение в распространении ротавирусной инфекции имеют тесные контакты между детьми.

___________________

*Составители: Б.Д.Маткаримов (ГУСЭН), В.Д.Баротова (РесЦГСЭН), Я.К.Худайбердиев (ТашИУВ) М.М.Мадаминов (Минздрав РУз), Н.З.Каршиева (РесЦГСЭН), А.Мадреимов (ЦГСЭН РК), В.Абсаттарова (ЦГСЭН РК), Р.Х.Жураев (НИИВ), И.М.Норбоев (ГУСЭН), С.Н.Бабаходжаев (НИИЭМИз),