28.04.2009
Министру здравоохранения
Республики Каракалпакстан,
Начальникам областных управлений
здравоохранения и ГУЗ г.Ташкента
Временное руководство по клинике и лечению больных с инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1)
Случаи заболевания людей инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), возникшие с конца марта до середины апреля 2009 года, подтверждены у лиц, проживающих в Калифорнии, Техасе и в Мексике. Основными симптомами болезни являлись головная боль, боли в мышцах, повышение температуры, кашель, ангина, ринит, у некоторых имели место рвота и диарея. Вместе с тем, в Мексике зарегистрированы случаи развития тяжелого респираторного заболевания, включая случаи со смертельным исходом.
Вирус гриппа свиней типа А(H1N1), выделенный от больных в США и Мексике, является новым вирусом гриппа типа А, который ранее не выявлялся в Северной Америке. Этот вирус является устойчивым к действию противовирусных препаратов амантадин (amantadine) и римантадин (rimantadine), но чувствителен к тамифлю (озельтамивиру) и занамивиру (zanamivir). Результаты расследования этих случаев позволяют предположить, что в настоящее время происходит передача вируса гриппа свиней типа А(H1N1) от человека к человеку.
При осуществлении клинического ухода или сбора клинических образцов для исследований от лица с симптомами болезни при подтверждении или подозрении на инфекцию, вызванную вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), следует учитывать следующее:
1. Продолжительность периода заражения
Лиц с инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), следует считать потенциально заразными в течение 7 дней после начала болезни.
Лиц, которые продолжают сохранять признаки заболевания более 7 дней после начала болезни, следует считать потенциально заразными до разрешения симптомов заболевания.
Дети, особенно дети младшего возраста, могут быть потенциально заразными в течение более длительных периодов времени. Длительность инфекционности может варьировать в зависимости от штамма вируса гриппа типа А(H1N1).
Негоспитализированным больным с подтвержденным диагнозом инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), или при подозрении на него, следует придерживаться режиму добровольной изоляции на дому в течение, по крайней мере, первых 7 дней после начала болезни.
2.Определение случая заболевания
Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание с лабораторно подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), при помощи проведения одного или более из нижеследующих исследований:
1. Полимеразной цепной реакцией в реальном времени
2. Четырехкратное повышение уровня нейтрализующих антител, специфичных к вирусу гриппа свиней типа А(H1N1)
Подозрительным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место острое лихорадочное респираторное заболевание, которое началось в течение 7 дней после тесного контакта с лицом, которое является подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1).
Тесный контакт предполагает нахождение на расстоянии около 2 м от заболевшего человека, который является подтвержденным или подозреваемым случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1).
Острое респираторное заболевание определяется острым возникновением по крайней мере, двух из нижеследующих признаков: ринорея или заложенность носа, ангина, кашель (с лихорадкой или без нее).
При проведении дифференциальной диагностики пациентов с острым респираторным заболеванием и заболеванием свиным гриппом клиницисты должны принимать во внимание данные эпидемиологического анамнеза - пребывание заболевшего на территориях, неблагополучных по инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), и наличие контактов с заболевшими этой инфекцией в течение 7 дней, предшествующих началу болезни.
3. Борьба с инфекцией в условиях медицинского стационара
Пациенты при подтверждении диагноза (или при подозрении) гриппа, вызванного вирусом гриппа свиней, должны быть изолированы в отдельной палате.
Больной должен носить хирургическую маску при нахождении вне палаты, следовать правилам личной гигиены. Посуда и предметы окружающей среды моются и дезинфицируются в установленном порядке, как и при сезонном гриппе.
Медицинскому персоналу следует использовать стандартные меры предосторожности, а также меры, обеспечивающие снижение риска капельной или контактной передачи инфекционных агентов при проведении всех действий по лечению пациента и выполнять их в течение 7 дней после начала болезни или до тех пор, пока не разрешатся симптомы болезни. Следует выполнять правила по гигиене рук посредством помывки водой с мылом или использования дезинфицирующего средства для рук непосредственно после снятия перчаток и другого оборудования и после любого контакта с выделениями из органов дыхания больных.
Персонал, обеспечивающий медицинский уход или собирающий клинические образцы от подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания, долженносить одноразовые нестерильные перчатки, халаты и защиту для глаз (защитные очки) для предотвращения контакта инфекционного агента со слизистой оболочкой глаза.
В отношении применения масок и респираторов - до тех пор, пока не будет получена дополнительная конкретизированная информация относительно свойств данного вируса гриппа свиней типа А(H1N1), следует использовать следующие временные рекомендации:
- Персонал, участвующий в работе с больными или при подозрении на заболевание высокопатогенным гриппом, при которых возникает аэрозоль (например, сбор клинических образцов, эндотрахеальная интубация, обработка распылителя, бронхоскопия и действия по реанимации, при которых используется экстренная интубация или сердечно-легочная реанимация), должен носить одноразовый респиратор.
- Персонал, обеспечивающий непосредственное лечение подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания гриппом свиней типа А(H1N1), должен надевать одноразовый респиратор при входе в палату пациента.
Предварительное руководство по выявлению случаев гриппа свиней A (H1N1) у человека
Данный документ представляет собой предварительное руководство для органов здравоохранения всех уровней по определению случаев гриппа свиней A (H1N1) у людей.
Следует руководствоваться следующими сведениями при выявлении случаев подозрительных, вероятных или подтвержденных на зараженность гриппом свиней A (H1N1).
Определение респираторного заболевания
Острое респираторное заболевание:
Одновременные симптомы как минимум следующих двух:
- насморк или заложенность носа
- боль в горле
- кашель
- повышенная температура
ОРВИ: температура >37.8°C плюс кашель и боль в горле.
Определение случаев инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1)
Подтвержденным случаем инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) считается случай острого лабораторного заболевания человека с лабораторно подтвержденным диагнозом с помощью одного или более следующих лабораторных тестов:
- Полимеразной цепной реакцией в реальном времени
- Увеличенные в 4 раза титры вирус-нейтрализующих антител, специфичные к свиному вирусу гриппа (H1N1)
Вероятным случаем инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) считается случай с острым респираторным заболеванием гриппа А, но Н1 и Н3 отрицательный.
Предположительный случай инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) определяется как:
- Больной с острым респираторным заболеванием, который находился в тесном контакте с больным подтвержденным диагнозом инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) ИЛИ
- Больной с острым респираторным заболеванием, который находился в тесном контакте с животными с ИЛИ
- Больной с острым респираторным заболеванием, который путешествовал в местах с подтвержденным диагнозом инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) в последние 7 дней до начала заболевания.
Период инфекционности для подтвержденных случаев - 1 день до начала и 7 дней с момента заболевания.
- День до начала заболевания = День -1.
- День начала заболевания = День 0.
- День после начала заболевания = Дни 1-7.
Руководство по антивирусной терапии пациентов с подтвержденной или подозреваемой свиной вирусной инфекцией гриппа А (H1N1) и контактных лиц
Специальные вопросы, касающиеся детей:
Аспирин или содержащие аспирин лекарства (например, висмут субсаллицилат - Pepto Bismol) нельзя давать лицам 18 летнего возраста или лицам, не достигшим 18 лет с подтвержденным или подозреваемым диагнозом свиного гриппа (H1N1) из-за риска возникновения Reye. Для облегчения лихорадочного состояния рекомендуются другие жаропонижающие средства типа ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные лекарства.
Антивирусная устойчивость
Вирус, вызывающий заболевание гриппом свиней (H1N1), чувствителен к ингибитору нейраминидазы противовирусному лекарству занамивир и тамифлю (оселтамивир). Вирус устойчив к противовирусным медикаментам ряда амантадины, таким как амантадин и римантадин
Противовирусное лечение
Подозрительные случаи
Антивирусное лечение либо только занамивиром, либо в комбинации с тамифлю (оселтамивиром) или амантадином или римантадином должно начаться при первых проявлениях симптомов заболевания. Рекомендованная продолжительность лечения - пять дней. Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут измениться, поскольку появляются новые данные о чувствительности вирусов к тем или иным препаратам. Антивирусные дозы и схемы, рекомендованные для лечения свиного гриппа (H1N1) те же самые, что и для сезонного гриппа.
Для антивирусного лечения подтвержденного случая свиного гриппа (H1N1) можно применять либо тамифлю (оселтамивир), либо занамивир. Рекомендованная продолжительность лечения - пять дней. Те же самые медикаменты следует применять для лечения случаев, которые дали положительные ПЦР тесты на вирус гриппа А и отрицательные тесты на сезонные вирусы H3 и H1.
Антивирусная химиопрофилактика
Для антивирусной химиопрофилактики свиного гриппа (H1N1) рекомендуется либо тамифлю (оселтамивир), либо занамивир. Продолжительность антивирусной химиопрофилактики - 7 дней после последнего подтвержденного случая свиного гриппа (H1N1). Противовирусные дозы и схемы лечения, рекомендованные для химиопрофилактики свиного гриппа (H1N1) те же самые, что и рекомендованные для сезонного гриппа.
Антивирусная химиопрофилактика (до заражения или после заражения) рекомендует либо тамифлю (оселтамивир), либо занамивир для следующих индивидуумов:
1. Члены семьи, которые имеют высоких риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста) при подтвержденном или подозрительном диагнозе.
2. Школьники, которые имеют высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями), люди, которые имели близкие контакты (лицом к лицу) с теми, у кого диагноз подтвержден или подозревается.
3. Приезжающие в Мексику, которые имеют высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста).
4. Таможенные служащие (Мексика), которые имеют риск заболеть гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста).
5. Работники здравоохранения, которые имели незащищенный близкий контакт с больными с подтвержденным свиным гриппом (H1N1) вирусная инфекция.
Антивирусная химиопрофилактика (до заражения или после заражения) либо тамифлю (оселтамивиром), либо занамивиром может быть рассмотрена для следующих случаев:
1. Любой работник здравоохранения, который имеет риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими условиями, лица пожилого возраста), который работает с подтвержденными случаями свиного гриппа (H1N1), и который работает с пациентами с любой острой респираторной инфекцией, сопровождающейся лихорадкой.
2. Группа лиц с невысоки риском заболевания, которые приезжают в Мексику, впервые, или пограничные работники, которые работают с группами с подтвержденным заболеванием свиным гриппом (H1N1).
Симптоматическое лечение взрослых.
Температурная реакция имеет определенное компенсаторно-приспособительное значение. Она подавляет размножение вируса, активирует фагоцитоз и образование эндогенного ИФН. Терапевтические воздействия требуются лишь при температуре 40°С и выше. При этом показано энтеральное или парентеральное введение антипиретика, прикладывание пузырей со льдом или холодной водой к голове и на области прохождения крупных кровеносных сосудов (боковые отделы шеи, подмышечные и паховые области).
Широко используют в практике антигриппин. Хорошо себя зарекомендовали современные препараты парацетамола — «Колдрекс найт» (для приема ночью), «Колдрекс бронхо», «Колдрекс»..
Полезно обильное питье (чай, фруктовые, овощные и ягодные соки, компоты, кисели). Популярны такие народные средства, как «липовый чай», чай с сушеными ягодами малины, медом и др. Питание не должно отличаться от привычного, но желательно, чтобы пища была разнообразной, легкоусвояемой и содержала все основные пищевые компоненты в оптимальных соотношениях. Этим требованиям соответствует переходная диета № 2. В избыточном введении витаминов больные гриппом не нуждаются. Дозы аскорбиновой кислоты и рутина (витамин Р), содержащиеся в антигриппине, с избытком покрывают потребность в этих витаминах в любое время года. Чрезмерные дозы аскорбиновой кислоты, рекомендовавшиеся для предупреждения и лечения гриппа, себя не оправдали.
При возбуждении, бессоннице, назначают транквилизаторы и седативные средства (аминазин, седуксен, тазепам и др.), натрия оксибутират или дроперидол, антигистаминные препараты или так называемые литические смеси, содержащие транквилизаторы, седативные и антигистаминные препараты.
Много неприятностей доставляют больным катаральные симптомы. При выраженном рините в нос закапывают 1% ментоловое масло, 2% раствор эфедрина гидрохлорида, тизин, галазолин, пиносол. Проявления фарингита смягчаются при полоскании глотки 2% раствором гидрокарбоната натрия, настоями ромашки, шалфея, чабреца. Эффективен аэрозоль “Каметон”.
Хорошо помогает уменьшению боли за грудиной и способствует отхождению мокроты микстура от кашля. Кроме того, всем больным следует рекомендовать прием поливитаминов, содержащих витамины С, Е и Р.
Более быстрому выздоровлению и предупреждению осложнений способствует постельный режим в первые дни болезни
Лечение гриппа, осложненного пневмонией. Больного с гриппом, осложненным пневмонией, следует рассматривать как больного с микст-инфекцией, поэтому лечение должно быть направлено на подавление вирусной инфекции (больному назначают одну из перечисленных выше схем лечения гриппа) и бактерий, вызвавших пневмонию (антибиотикотерапия).
Лечение пневмонии, осложнившей грипп, строго индивидуально. Эмпирически назначают антибиотик, исходя из предполагаемого этиологического фактора. В амбулаторной практике предпочтение следует отдавать приему антибиотиков per os. Препаратами выбора при лечении пневмонии у больных до 60 лет без сопутствующих заболеваний являются макролиды и аминопенициллины. Наиболее удобен рокситромицин (рулид) по 150 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней (этот препарат не дает побочных явлений), эритромицин по 300 тыс. ед. 4 раза в сутки, макропен по 0,4 г 4 раза в сутки.
По фармакокинетическим данным амоксициллин предпочтительнее ампициллина, кроме того, к ампициллину резистентны многие грам-положительные микроорганизмы, в том числе пневмококки и грамотрицательная флора. Амоксициллин принимают по 1г. 4 раза в сутки. Из защищенных аминопенициллинов назначают аугментин по 375 мг 3 раза в день.
Альтернативными препаратами являются цефалоспорины, применяемые per os: зиннат по 500 мг 2 раза в сутки; дурацеф по 500 мг 2 раза в сутки; цефаклен по 500 мг 2 раза в сутки; цефаклор по 500 мг 2 раза в сутки.
При лечении больных старшей возрастной группы и лиц с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора являются β-лактамные (защищенные) аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины II поколения, а альтернативными - фторхинолоны. Дозы препаратов - те же. Длительность лечения антибиотиками 7-10 дней.
При амбулаторном лечении пневмоний может быть применено ступенчатое антибактериальное лечение, переход с парентерального на пероральный метод, что позволяет уменьшить стоимость лечения и увеличить его эффективность. При данном методе лечения следует использовать лекарственные формы одного и того же антибиотика.
Больным с тяжелыми и осложненными формами гриппа назначают патогенетическое лечение (детоксикационное, глюкокортикоиды), включая антибиотики, антиоксиданты и иммунотропные препараты. Таким образом, лечение больных гриппом с бактериальными осложнениями (прежде всего пневмоний) должно быть комплексным, т. е. этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Антибактериальное лечение назначают сразу, не дожидаясь результатов исследования на чувствительность к антибиотикам. Выбор антибиотика осуществляют исходя из представлений о наиболее вероятной этиологии возбудителя, целесообразно применять бактерицидные препараты. Дозы препарата и способ введения должны быть оптимальными, основываться на тяжести течения заболевания.
Длительность основного курса антибиотикотерапии зависит от тяжести заболевания и эффективности лечения (от 7 до 14 дней, без уменьшения дозы препарата). При необходимости (наличие инфильтрации при рентгенологическом контроле после 10—14-дневного лечения, наличие клинических проявлений заболевания, присоединение осложнений пневмонии) назначают повторные курсы антибиотиков, но препаратами других групп. Если в течение 2—3 дней после начала антибиотикотерапии не наступает отчетливого клинического улучшения, то необходимо заменить антибиотик, но уже с учетом теста на чувствительность. Сульфаниламидные средства и препараты группы тетрациклина назначать не следует, так как к ним устойчивы возбудители пневмонии.
При назначении антибиотиков препаратами выбора являются пенициллины, предпочтение следует отдавать пенициллинам с клавулановой кислотой (аугментин), цефалоспоринам первого (цефазолин) и второго поколения (зинацеф, зиннат). Альтернативными препаратами являются макролиды (парентеральное введение), фторхинолоны (офлоксацин, ипрофлоксацин), но следует учитывать низкую чувствительность к ним пневмококков и стафилококков. Следует помнить, что чувствительность пневмококка к аминогликозидам (гентамицину), резко понизилась.
При тяжелом течении пневмонии (дыхательная недостаточность, обширное поражение легких, наличие парапневмонического выпота, кровохарканье, показано назначение комбинации антибиотиков (пенициллин, цефалоспорин, аминогликозиды). Следует помнить, что сочетание аминогликозида (гентамицин) и цефалоспорина (цефатоксин) ведет к усилению нефротоксического действия этих антибиотиков.
Среди аминогликозидов следует сказать о амикацине-сульфате, который обладает широким спектром действия на грамотрицательные (клебсиелла, протей, синегнойная палочка) и грамположительные микроорганизмы. Высокой эффективностью обладает сочетание цефалоспоринов третьего поколения (роцефин, цефобид, клафоран) с макролидами (спирамицин, ровамицин, клацид, рулид). При лечении тяжелых стафилококковых и грамотрицательных пневмоний оправдано применение карбапенемов (имипенем, меропенем) в сочетании с аминогликозидами.
Не следует применять бактерицидные антибиотики с бактериоста-тическими (например, пенициллин с левомицетином, тетрациклином), сочетать высокотоксичные антибиотики (аминогликозиды, ванкомицин, полимиксины), не комбинируются карбапенемы с пенициллинами и це-фалоспоринами. Этиотропное антибактериальное лечение необходимо сочетать с ингаляциями бронхолитиков, муколитических препаратов для улучшения проходимости дыхательных путей, разжижения мокроты.
При нормализации температуры тела и улучшении самочувствия назначают дыхательную гимнастику и физиотерапию.
Помимо этиотропного лечения, больные с тяжелыми осложненными и неосложненными формами гриппа нуждаются в патогенетической терапии, направленной на коррекцию систем жизнеобеспечения.
Один из основных механизмов патогенеза гриппа - образование свободных радикалов кислорода, с которыми связывают мутагенез, деструкцию капилляров, нарушение микроциркуляции, развитие сливных пневмоний с отеком легких. При гриппе, кроме того, происходит секреция нейтрофилами во внеклеточную среду лизосомальных ферментов, которые также повреждают эндотелий капилляров. Активация протеолитических ферментов приводит к деструкции базальных мембран, что способствует распространению вирусной инфекции. Все эти процессы в патогенезе гриппа во многом взаимосвязаны.
Исходя из сказанного, основу патогенетической интенсивной терапии тяжелого гриппа составляет применение препаратов с антиоксидантной, антипротеолитической активностью, а также использование глюко-кортикоидов, которые применяют на фоне антибиотикотерапии. Глюкокортикоиды способствуют уменьшению воспалительного отека и инфильтрации, облегчая тем самым доступ антибиотиков в очаг поражения, повышают толерантность тканей к бактериальным токсинам, действуют противоаллергически и способствуют восстановлению гемодинамики.
Кортикостероиды (преднизолон) вводят внутривенно капельно в течение 1-5 дней в дозах от 30 до 180 мг/сут с быстрой отменой при улучшении состояния. Препараты с антипротеолитической активностью, например, контрикал, вводят по 20 000 ЕД и более внутривенно капельно 2—3 раза в сутки в течение 3—5 дней.
Повреждающему действию свободных радикалов препятствуют препараты с антиоксидантной активностью.
В качестве антиоксиданта можно применять 10% масляный раствор α-токоферола (витамин Е) по 1 мл в сочетании с витамином С и натрия нуклеинатом.
В клинической картине тяжелого гриппа синдромы связаны друг с другом, поэтому лечение одного из них сказывается на всех остальных. Токсикоз, обусловленный как вирусной, так и при наличии осложнений бактериальной инфекцией, является ведущим клиническим синдромом.
При гриппе, осложненном стафилококковой пневмонией, следует применять антистафилококковый γ-глобулин по 5-10 мл через 1-2 дня, не менее 10 инъекций. Положительный терапевтический эффект дает нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения по 25-50 мл через 1-2 дня. Для детоксикации вводят один из препаратов: 5-20% раствор альбумина, нативную или сухую плазму (по 200 мл); гемодез (100-200 мл), реополиглюкин (400 мл). Применение последнего препарата наиболее целесообразно, так как он в большей степени влияет на восстановление микроциркуляции. Показаны антигистаминные препараты (тавегил, пипольфен, кетотифен и др.) для уменьшения повышенной проницаемости стенок сосудов и для предотвращения агрегации форменных элементов крови, используют аскорбиновую кислоту, рутин, препараты кальция. Введение большого количества жидкости больным с тяжелыми и осложненными формами гриппа нецелесообразно ввиду угрозы возникновения отека головного мозга и легких.
Отек головного мозга развивается чаще в терминальной фазе болезни и является следствием гипоксии мозговой ткани, гиперкалиемии, метаболического ацидоза, гипертермии. Первыми клиническими проявлениями отека мозга являются сильная головная боль, головокружение, рвота, тошнота, оглушенность или потеря сознания, повышение артериального давления, брадикардия, наличие менингеальных явлений, застойные явления на глазном дне. Брадикардия является наиболее ранним, а олигопноэ, наоборот, одним из самых поздних симптомов отека головного мозга. Для снижения внутричерепного давления показана люмбальная пункция, производить которую нужно крайне осторожно ввиду опасности вклинения мозжечка или продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. Для уменьшения внутричерепного давления и гидрофильности мозговой ткани проводят активную осмотическую дегидратацию: 15% раствор маннитола, другие мочегонные средства, плазма, препараты калия. Для улучшения кровоснабжения головного мозга и гемодинамики в малом круге кровообращения внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина.
Лечение дыхательной недостаточности включает в себя, прежде всего, ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры. Медикаментозное лечение включает назначение препаратов, улучшающих вентиляцию легких, уменьшающие бронхоспазм, разжижающие мокроту, снимающие болевые реакции, корригирующие КОС. Введение растворов натрия гидрокарбоната противопоказано. Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, для чего проводить аспирацию мокроты и слизи электроотсосом.
Для устранения дыхательного алкалоза бывает достаточно правильно проводимой оксигенотерапии, а уменьшению метаболического алкалоза способствуют назначение мочегонных средств, блокирующих карбоангидразу в почках (диакарб по 0,25—0,5 г), и введение препаратов калия и аммония хлорида.
Лечение отека легких направлено на купирование явлений легочно-сер-дечной недостаточности путем разгрузки малого круга кровообращения и усиления сократительной способности миокарда, восстановление проходимости бронхов, устранение гипоксемии и гипоксии.
При выявлении продолжающейся персистенции вируса в организме (современными методами лабораторной диагностики), целесообразно назначение этиотропных препаратов. Основное лечение — симптоматическое, общеукрепляющее, направлено на устранение астеновегетативных, неврологических и соматических нарушений. Нарушение иммунологической реактивности организма определяет назначение таким больным иммунобиологических препаратов, под обязательным клиническим и лабораторным контролем. Восстановлению функциональной полноценности иммунной системы может способствовать назначение курсов витаминотерапии, так как многие из витаминов обладают иммуномодулирующими свойствами. Витамин С, обладая антиоксидантной активностью, в норме в высоких концентрациях содержится в лейкоцитах и стимулирует фагоцитоз. Витамин Е, являясь антиоксидантом, повышает активность Т-хелперов и стимулирует синтез антител,; витамин А стимулирует неспецифическую резистентность. Можно рекомендовать липовитам бета, таблетка которого содержит (β-каротин, витамины Е и С, природные фосфолипиды). Курс 3-4 нед.
Таким образом, ранняя диагностика гриппа, правильная организация лечения больных, комплексное этиотропное и патогенетическое лечение позволяют облегчить тяжесть течения заболевания и ускорить выздоровление, снизить частоту осложнений и летальность от гриппа.
Реабилитация и диспансеризация. Реабилитация направлена на восстановление нарушенных функций организма. Проводится наблюдение за переболевшими, их долечивание до исчезновения всех остаточных явлений, предупреждение хронизации патологического процесса. Диспансеризации подлежат реконвалесценты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем и др.
Симптоматическое лечение детей.
К назначению жаропонижающих средств следует относиться сдержанно. Учитывая защитную роль повышенной температуры тела, назначать жаропонижающие препараты следует только при температуре тела выше 38,5°С. Хорошие результаты отмечаются при назначении в первые дни заболевания комплексного препарата патогенетического действия «антигриппин». Препарат принимают 3 раза в день в течение 3—5 дней.
В настоящее время предлагается много комплексных препаратов такого плана. Их следует назначать не курсами, а только разово, при наличии лихорадки и очень осторожно детям, склонным к аллергическим реакциям, которые могут проявиться в ответ на прием сиропов, ароматизаторов, красителей, входящих в состав этих лекарств.
Эффективно применение мефенаминовой кислоты, а также бруфен-сиропа, которые принадлежат к группе нестероидных противовоспалительных средств и, помимо жаропонижающих и противовоспалительных свойств, обладают интерфероногенной активностью. Учитывая этисвойства, препараты можно назначать в течение 5-7 дней детям 5 лет и старше.
При наличии серозно-слизистого ринита рекомендуются интраназальное введение 2% раствора эфедрина гидрохлорида, 0,1% раствора адреналина, санорина, нафтизина, галазолина в течение 3-4 дней. В последующем, при сухости слизистой оболочки, в нос закапывают масляный раствор витамина А.
Чувство жжения, першения в горле снимают полосканием настойками ромашки, шалфея, календулы или эвкалипта.
Для уменьшения возбуждения используют настойку валерианы, пустырника (по 1 капле на год жизни).
При кашле, кроме препаратов успокаивающих или облегчающих кашель, применяют отвлекающие средства — горчичники, ножные горячие ванны (после снижения температуры тела).
Всем заболевшим показано употребление потогонных напитков: минеральная вода, чай с лимоном, соки, а также отвары и настои трав, плодов, ягод (липа, мать-и-мачеха, мята, подорожник, календула, шиповник, малина, черная смородина, земляникв, клюква, т. д.). Напитки способствуют выведению с потом продуктов обмена и распада клеток и обеспечивают терморегуляцию, препятствуя перегреванию организма. Назначают витамины А, В, С, рутин, обладающие антиоксидантными и сосудоукрепляющими свойствами.
Лечение тяжелых форм гриппа. Особому вниманию подлежат дети с тяжелыми формами болезни, быстрым прогрессированием и генерализацией процесса. У детей, особенно раннего возраста, состояние часто ухудшается скоротечно и от правильного и своевременного лечения зависит сохранение жизни ребенка. Лечение больных с тяжелыми и крайне тяжелыми формами неосложненного гриппа проводят в палатах интенсивной терапии, что способствует снижению неблагоприятных исходов.
Основные мероприятия должны быть направлены, на лечение токсикоза, при котором устраняют неврологические и гемодинамические расстройства и проводят профилактику ДВС-синдрома. Ликвидация гемодинамических нарушений, обусловленных на начальных этапах спазмом периферических сосудов, достигается применением сосудорасширяющих препаратов: но-шпы,папаверина (по 0,1 мл 2% раствора на год жизни), дибазола (по 0,1 мл 0,5% раствора на год жизни). При отсутствии эффекта применяют ганглиоблокаторы: 5% раствор рентамина (0,1 мл/кг) либо 2,5% раствор бензогексония (0,1 мл/кг). Для достижения пролонгированной нормализации сосудистого тонуса используют нейролептики: 2,5% раствор пипольфена (0,15 мл на год жизни), а в более тяжелых случаях 0,25% раствор дроперидола (0,05 мл/кг) или аминазин (0,05 мг/кг). Об эффективности препаратов будет свидетельствовать улучшение окраски кожи, возрастание диуреза.
В борьбе с токсикозом и для профилактики ДВС-синдрома используют и гормональные препараты, назначать которые следует коротким курсом
(1-3 дня). Они обладают противовоспалительным свойством, способствуют нормализации метаболизма в тканях, нормализации артериального давления, увеличивают плотность сосудистой стенки, уменьшают ее проницаемость, снижают экссудацию, поддерживают объем циркулирующей крови, препятствуют развитию отека легких и головного мозга, стимулируют детоксикационную функцию печени. По противовоспалительному и антиэкссудативному действию с кортикостероидами сходны ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол) и ε-АКК. Эти препараты способствуют уплотнению стенки сосудов, препятствуют развитию гипоксии и гипоксемии, обладают антиоксидантными и противовирусными свойствами. До достижения эффекта препараты следует вводить постоянно через определенные интервалы (не менее 8 ч) в/в капельно и медленно струйно: контрикал и другие ингибиторы протеолитических ферментов - по 500-1000 ЕД/кг массы тела, ε-АКК - по 100 мл 5% раствора внутривенно. Одновременно необходимо вводить и другие антиоксиданты: токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу и др.
Для улучшения реологических свойств крови, достижения антиагре-гантного и сосудорасширяющего эффекта показано назначение курантила и трентала. При отсутствии эффекта от сосудорасширяющих препаратов необходима интенсивную детоксикационную инфузионную терапию. Проводят ее очень осторожно, по принципу «шаг за шагом», особенно при угрозе развития отека легких и головного мозга; в большинстве случаев ограничиваются пероральным введением жидкости, а при необходимости проводят инфузионную терапию под обязательным контролем диуреза.
Инфузионная терапия показана при сопорозном или коматозном состоянии, стойкой гипертермии, многократных рвотах, парезе кишечника. Объем инфузии не должен превышать физиологическую потребность в жидкости, а в ряде случаев и быть меньше: при сердечной недостаточности до 50-30% возрастной потребности, а при симптомах отека головного мозга — соответствовать диурезу. Основным раствором является 10% раствор глюкозы с добавлением препаратов калия и кальция хлорида. При анурии или олигурии, наличии гемолитико-уремического синдрома капельное введение жидкостей, особенно препаратов калия, не показано. В этих случаях необходимо добиться выделения мочи введением ганглиоблокаторов, 2,4% раствора эуфиллина, внутривенным медленным введением 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата. Затем в/в капельно вводят низкомолекулярные растворы и глюкозу.
Таким больным рано назначают гепарин из расчета 150 ЕД/кг массы тела внутримышечно каждые 4—6 ч под контролем за состоянием свертывающей системы крови (гематокритное число, свертываемость, длительность кровотечения, протромбиновое время).
Респираторный токсикоз сопровождается гипернатриемией, поэтому количество натрийсодержащих растворов должно быть ограничено. Особую осторожность следует соблюдать при использовании растворов альбумина и кровезаменителей, обладающих волемическим свойством. Гемодез можно использовать не более 2 раз, так как более частое его введение приводит к блокаде клеток, элиминирующих вирусы. Назначение инфузионной терапии должно быть разовым - на 6-8 ч с последующей коррекцией и по возможности более ранним переходом на пероральную гидратацию. Инфузионную терапию проводят обязательно под контролем диуреза, массы тела, лабораторных показателей, с регулярной коррекцией объема и состава жидкостей, с учетом формы заболевания, возраста ребенка, преморбидного фона и характера осложнений.
При гипертермии показаны препараты направленые на уменьшение теплопродукции (50% раствор анальгина - 0,1 мл на год жизни) и усиление теплоотдачи — сосудорасширяющие (но-шпа, папаверин, пентамин) и нейролептики (пипольфен, дроперидол), а также мероприятия, направленные на нормализацию сосудистого тонуса и восстановление микроциркуляции. Для усиления теплоотдачи детям с гипертермией, сопровождающейся гиперемией кожи и слизистых оболочек, применяют холод на магистральные сосуды, печень, холодные обтирания. Если при гипертермии отмечаются симптомы нарушения микроциркуляции и признаки надпочечниковой недостаточности (цианотичная окраска кожи, мраморность, холодные конечности), рекомендуется согревать ребенка грелками, теплыми ножными ваннами, ввести спазмолитические средства и только затем, при необходимости, производить охлаждение с введением жаропонижающих средств.
При наличии судорог устраняют гипоксию – очищают верхние дыхательные пути от слизи, проводят оксигенотерапию. Судороги снимают иньекциями препаратов не угнетающих дыхание: седуксен, реланиум. После снятия судорог проверяют проходимость верхних дыхательных путей, проводят оксигенотерапию.
При повторном приступе судорог используют натрия оксибитурат (ГОМК) в разовой дозе 50—70 мг/кг.
При развитии судорог на фоне выраженной дыхательной недостаточности вводить противосудорожные препараты не следует, ввиду опасности остановки дыхания; показан перевод ребенка на искусственную вентиляцию легких. Применение противосудорожной терапии не должно исключать углубленного обследования больного и выявления возможного нарушения обменных процессов, требующих специфического лечения, прежде всего — гипокальциемии и гипокалиемии. Они бывают тем чаще, чем младше ребенок, в связи с чем в противосудорожную терапию необходимо раннее включение концентрированных растворов глюкозы (20% раствор, 1 мл/кг массы тела).
Лечение отека головного мозга направлено на устранение дыхательной и циркуляторной гипоксии, нормализацию внутричерепного давления. Достигается это поддержанием адекватного дыхания, дегидратацией - лазикс, диакарб, триампур в возрастной дозе; применением гормонов - преднизолон, сосудорасширяющих средств (пентамин, бензогексоний ) или введением маннитола. Действие маннитола продолжается 4-6 ч. Его побочным действием является возможность вызвать феномен «отдачи», который объясняется постепенным накоплением препарата в ткани головного мозга, что способствует вторичному повышению внутричерепного давления. В связи с этим важно соблюдать дозы и скорость введения препарата.
Как дегидратирующее средство можно использовать глицерин per os в дозе 1,5-2 г/кг массы тела с фруктовыми соками. Действие его проявляется через 10 мин, максимальное - через 11/2-2 ч. Он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает феномена отдачи.
Альбумин и плазму также применяют при тяжелых и токсических формах гриппа. Они повышают онкотическое давление, но дегидратационный эффект их ниже, чем у осмотических диуретиков.
При развитии сердечной недостаточности лечение сводится к борьбе с отеком легких и поддержанию деятельности сердца. Восстанавливают проходимость дыхательных путей, проводят ингаляции противовспенивающих средств, кислорода, пропущенного через 30-40% раствор этилового спирта. На этом фоне для быстрой разгрузки малого круга кровообращения внутривенно вводят ганглиолитики (пентамин либо бензогексоний - 0,1 мл/кг) одновременно с лазиксом в разовой дозе 4 мг/кг и преднизолоном - 5 мг/кг (сутки). Необходимо также назначать антигис-таминные препараты, кальция глюконат, аскорбиновую кислоту, рутин. Для улучшения сократительной функции миокарда используют сердечные гликозиды в возрастных дозах: строфантин К, коргликон, дигоксин. При необходимости, инъекции строфантина или коргликона можно повторить через 8-10 ч в той же дозе. При выраженной брадикардии строфантин и коргликон вводят после инъекции 5% раствора эфедрина (0,1 мл/год жизни). Сердечные гликозиды эффективны только при нормальном содержании калия в крови, поэтому при их применении необходимо контролировать и корригировать содержание калия.
Сердечные гликозиды не сочетаются с препаратами кальция, поскольку их совместное действие может вызвать остановку сердца в систоле, и с аминазином, так как ослабляется их кардиотонический эффект.
Аналептики (камфора, кордиамин, адреналин, норадреналин, кофеин), как препараты, возбуждающие ЦНС и способствующие отеку головного мозга, при нейротоксикозе не показаны. При резких сосудистых нарушениях (артериальная гипертензия) вводят 1% раствор мезатона (0,1 мл на год жизни) подкожно или внутривенно.
При ОДН необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей путем отсоса слизи, стимуляцией кашля, применением аэрозолей разжижающих мокроту, отхаркивающих средств и протеолитических ферментов (2% раствор натрия гидрокарбоната, изотонический раствор натрия хлорида, трипсин, хемопсин по 5-10 мл в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида).
У детей с аллергическими реакциями протеолитические ферменты применяют осторожно, в сочетании с антигистаминными препаратами.
Оксигенотерапию проводят увлажненным и подогретым до 30°С кислородом через носовые катетеры по 11/2-2 ч с перерывами 20- 30 мин.
При гриппе имеет место нарушение гемодинамики, микроциркуляции, проницаемости сосудистой стенки, свертываемости крови, поэтому применение ингибиторов протеолитических ферментов патогенетически обосновано и при нейротоксикозе. Ингибиторы протеолитических ферментов при лечении пневмонии и деструктивного процесса, способствует сокращению срока интоксикации, улучшению гемодинамики, уменьшению воспаления и некроза легочной ткани.
При антибактериальной терапии, до получения данных антибиотикограммы используют препараты широкого спектра действия, а в дальнейшем - с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов. Отсутствие эффекта от применяемых антибиотиков в первые 2-3 сут. заболевания, продолжающаяся интоксикация или прогрессирование воспалительного процесса, требуют смены препарата, а при комбинации двух антибиотиков — замены одного из них.
Главный Государственный санитарный
врач Республики Узбекистан,
заместитель министра здравоохранения Б.И.Ниязматов
← ctrl предыдущая следующая ctrl →