СанПиН № 0199-06.Санитарные правила устройства и содержания домов ребёнка.

1. Разработаны и внесены:

Республиканский Центр Государственного санитарно-эпидемиологического надзора (Атабаев Н.М., Салихова Н.С.)

Кафедра гигиены детей и подростков ТашГосМИ – II (Шайхова Г.И, Ашурова М.Д.).)

НИИ педиатрии МЗ РУз. - Ахмедов М.Н., Шомухамедов Ш.Ш., Рошкова С.И.

2. Технический редактор: Фарсиян А.В., Юсупова Н. Ш.

3. Рецензент:

Директор НИИ педиатрии, д.м.н., профессор Д.И. Махмудова

4. Введены взамен: «Санитарных правил устройства и содержания домов ребёнка, детских домов и школ-интернатов» № 036-95 от 31 марта 1995г.

5. Использованы нормативные документы и литература:

КМК 2.07.01-94 «Градостроительство. Планировка и застройка городских и сельских поселений».

КМК 2.08.02-96 «Общественные здания и сооружения».

КМК 2.01.05-98 «Естественное и искусственное освещение»

КМК 2.04.01-97 «Внутренний водопровод и канализация зданий»

ГОСТ 950-2000 «Вода питьевая. Гигиенические требования контроля за качеством».

ГОСТ 19301.1-94 «Мебель детская дошкольная. Функциональные размеры столов».

ГОСТ 19301.2-94 «Мебель детская дошкольная. Функциональные размеры стульев».

ГОСТ 19301.3-94 «Мебель детская дошкольная. Функциональные размеры кроватей».

ГОСТ 26682-85 «Мебель для дошкольных учреждений. Функциональные размеры».

Методические рекомендации об использовании мебели в детских дошкольных учреждениях.

Справочник по детской диететике. Медицина 1980г.

Руководство для врачей Домов ребёнка. Медицина 1987г.

Питание детей в Домах ребёнка. Медицина 1985г.

ВВЕДЕНИЕ.

Настоящие санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы разработаны на основе Закона Республики Узбекистан «О государственном санитарном надзоре» № 657 – XII.

Нарушение санитарных норм, правил и гигиенических нормативов влечёт за собой дисциплинарную и административную ответственность в соответствии с законодательством Республики Узбекистан.

Государственный санитарный надзор за соблюдением настоящих санитарных норм, правил и гигиенических нормативов государственными органами, предприятиями, учреждениями, организациями, объединениями независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности и отдельными лицами возлагается на органы Государственной санитарно-эпидемиологической службы Республики Узбекистан.

На объектах Министерства обороны, министерства внутренних дел, Службы национальной безопасности Республики Узбекистан и Среднеазиатской железной дороги ведомственный санитарный надзор осуществляется Центрами Госсанэпиднадзора соответствующих Министерств и ведомств.

ЗАКОН РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН «О ГОСУДАРСТВЕННОМ САНИТАРНО НАДЗОРЕ».

Санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы - санитарные акты, устанавливающие критерии безопасности или безвредности для человека факторов среды жизнедеятельности.

Основными принципами обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения являются возмещение предприятиями, учреждениями, организациями, объединениями независимо от их форм собственности, отдельными лицами ущерба, причиняемого здоровью населения и окружающей среде в результате несоблюдения санитарных норм, гигиенических нормативов и не проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий (статья 2).

Руководители предприятий, учреждений, организаций, объединений, независимо от их форм собственности, и отдельные лица при проектировании, строительстве, реконструкции объектов, техническом перевооружении предприятий и вводе их в эксплуатацию обязаны соблюдать санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы (статья 9).

Предприятия, учреждения, организации, объединения независимо от форм собственности обязаны обеспечивать соблюдение санитарных норм, правил и гигиенических нормативов в общеобразовательных учреждениях и на предприятиях (статья 17).

Должностные лица, допустившие санитарные правонарушения, могут быть привлечены к дисциплинарной, административной и уголовной ответственности (статья 29).

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

1.1. Настоящие санитарные правила распространяются на жилые комплексы действующих Домов ребёнка в условиях города и сельской местности.

В Домах ребёнка содержатся дети в возрасте от 0 до 4-х лет (до 7 лет по решению местных хокимиятов).

1.2. Проектирование Домов ребёнка ведётся согласно заданиям на проектирование.

1.3. Вместимость Домов ребёнка преимущественно должна быть на 100 и 150 мест.

Таблица 1.

Номенклатура типов зданий домов ребёнка.

Типы зданий	Количество возрастных групп
	До 1 года	1-4 лет
Дом ребёнка на 100 мест	40/4х10	60/4х15
Дом ребёнка на 150 мест	30/3х10	120/8х15

1.4. В Домах ребёнка установлена следующая наполняемость воспитательных групп:

- с рождения до 1,5 лет 10 детей

- в возрасте от 1,5 лет до 2-х лет 13 детей

- в возрасте от 2-х до 4-х лет 15 детей

В группах для детей с поражением центральной нервной системы независимо от возраста число детей не должно превышать при строительстве, реконструкции и ремонте Домов ребёнка следует использовать строительные и отделочные материалы, имеющие санитарно-эпидемиологическое заключение об их соответствии требованиям, предъявленным к детским учреждениям.

1.5. Ввод в эксплуатацию построенных или реконструированных Домов ребёнка, а также функционирование действующих Домов ребёнка разрешается при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам и разрешениям.

1.6. Игровое, спортивное оборудование на участке и в здании, мебель, игры, игрушки, издательская продукция, предметы гигиены и ухода за детьми, моющие дезинфицирующие средства должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным нормам.

2. ТРЕБОВАНИЯ К УЧАСТКУ.

2.1. Выбор земельных участков для строительства, проекты зданий допускаются при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам и нормам.

2.2. Дома ребёнка следует располагать в зелёной зоне, пригороде, сельской местности; в районах, отдалённых от промышленных, коммунальных предприятий и сельскохозяйственных объектов.

2.3. Каждый Дом ребёнка должен иметь самостоятельный участок, удалённый от магистральных линий не менее, чем на 30 м.

2.4. Размеры каждого участка должны соответствовать правильному расположению всех необходимых зданий и сооружений, а также создавать максимально благоприятные санитарно-гигиенические условия для нормального развития и жизнедеятельности детей. Общая площадь определяется из расчёта 100-300 м², на 1 воспитанника. В сельской местности участок выделяется по максимальной норме.

Земельный участок ограждается изгородью высотой не менее 1,6 м. По периметру земельного участка должна располагаться полоса деревьев и кустарников шириной 5 м.

Земельный участок должен быть сухим, чистым, хорошо проветриваемым и инсолируемым; иметь не менее 2-х выездов – основной и хозяйственный, удобные подъездные пути; обеспечивать необходимость отвода канализационных вод и устройства очистных сооружений.

2.5. На земельном участке должны быть чётко выделены основные зоны:

- отдыха,

- спортивная,

- хозяйственная.

2.6. Зона отдыха предназначается для организации подвижных и тихих игр, индивидуальных занятий воспитанников на открытом воздухе.

В таблице 2 приведены размеры детских групповых площадок для детей разного возраста.

А) Групповые площадки для детей дошкольного возраста по периметру участка соединяются кольцевой дорожкой шириной 1,5 м.

Все площади следует изолировать друг от друга зелёными насаждениями (кустарниками).

Таблица 2.

РАЗМЕРЫ ГРУППОВЫХ ПЛОЩАДОК.

Наименование площадок	Площадь, м²
Детские площадки:
- для детей до 1 года	40
- для детей от 1года до 2-х лет	50
- для детей от 2-х лет до 4-х лет	120

Б) Площадь озеленения участка должна составлять не менее 50%. Зелёные насаждения не должны препятствовать доступу солнечных лучей в здания и должны защищать здания и групповые площадки от перегрева; кустарник следует высаживать не ближе 5 м, а деревья – 10 м от здания. Подбор зелёных видов насаждений должен обеспечивать наличие зелени в течение всего года. Для озеленения участка не допускается использовать деревья и кустарники с ядовитыми ягодами и колючками.

В) Детские площадки должны иметь удобную связь с выходами из помещений соответствующих групповых ячеек. Площадки для детей ясельного возраста должны размещаться в непосредственной близости от выходов этих групп. Ещё площадки должны иметь кроме открытой, инсолируемой части и затенённую, обеспечиваемую теневыми навесами. Площадь его составляет 40 м², высота 2,5 м. Запрещается полы заливать асфальтом или бетоном. Навес имеет ограждение с трёх сторон высотой 1,6 м. пол деревянный и приподнят над уровнем земли на 10 см. Для детей до 1,5 лет навесы целесообразно пристраивать к зданию. Под навесом размещают переносную или встроенную мебель и оборудование – детские стульчики, столы, шкафы и стеллажи для игрушек.

На групповой площадке для детей младшей группы в этой зоне устанавливают барьер из 4-х секций, столик-барьер; под деревьями манежи. Для детей старше года обязательным элементом является песочница или песочный столик с откидными бортиками. Высота песочницы 40-45 см, ширина бортика 25-30 см; игровая поверхность должна быть деревянной. Покрытие площадок должно быть комбинированным: травяным с утрамбованным грунтом вокруг песочниц и подходов к теневым навесам. Игровые площадки для детей ясельного возраста до 1 года оборудуют манежем (2,5х2,5 м), настилом (5х6 м). На площадках для детей ясельного возраста от 1 года до 3 лет устанавливают игровое оборудование (приложение 1).

Г) Групповые площадки для детей ясельного возраста должны иметь травяное покрытие; для старшего возраста, кроме травяного покрытия площадку с утрамбованным грунтом в игровой зоне.

Д) Ежегодно весной в песочницах проводят полную смену песка, имеющего санитарно-эпидемиологическое заключение. Песочницы на ночь закрывают крышками. В теплое время года 1 раз в месяц песок исследуют на степень бактериологического загрязнения. При обнаружении возбудителей кишечных инфекций, гельминтозов и других примесей, опасных для здоровья детей, проводят смену песка.

2.7. На земельных участках следует размещать площадку для занятий физкультурой площадью 150 м² покрытие площадки должно быть травяное, возможен утрамбованный грунт.

При наличии 100 детей и больше следует предусмотреть бассейны с проточной водой, при меньшей вместимости – плескательные бассейны для приучения детей к играм в воде, плаванию. Плавательные бассейны следует проектировать размерами от 0,4 м до 0,8 м, площадью 4х8 м или 6х10 м и переменной глубиной. Плескательные бассейны должны иметь свободную форму, площадь 21 м², с переменной глубиной 0,1х 0,5 м. По периметру бассейна необходимо оборудовать обходные дорожки шириной не менее 0,75 м, со стороны выхода из душевых – 1,5 м. В местах выхода из душевой на обходную дорожку устанавливают ножные ванны длиной и шириной не менее 0,8 м и глубиной 0,1м.

В состав помещений бассейна входят: зал с ванной, две раздевальные с душевыми и туалетом, комната тренера, комната медсестры, лаборатория анализа воды, узел управления, технические помещения, связанные с обслуживанием бассейна.

Содержание и эксплуатация закрытых бассейнов (для обучения детей плаванию) должны соответствовать гигиеническим требованиям к устройству, эксплуатации и качеству воды плавательных бассейнов.

2.8. Площадь хозяйственной зоны зависит от вместимости Дома ребёнка. При вместимости до 150 мест площадь хозяйственной зоны должна составлять 500 м²; от 150 мест и больше – 1000 м².

Хозяйственная зона располагается на границе участка, изолируется от остальной территории зелёными насаждениями и штакетниками, имеет самостоятельный выезд и удобную связь с пищеблоком и постирочной. Площадь хозяйственного двора, а также подъездные пути должны иметь твердое покрытие (асфальт, бетон). В этой зоне размещаются склады, мусоросборники, овощехранилище. Все постройки, за исключением мусоросборников, располагаются по периметру.

Мусоросборники – металлические баки с крышками, ставят не ближе 35 м от здания на огороженной площадке с цементным, асфальтовым или кирпичным покрытием и высотой ограждения – 1,5 м. При этом размер площадки должен превышать площадь мусоросборников на 1,5 м со всех сторон. Очистку мусоросборников производят при их заполнении на 2/3 объема. После опорожнения мусоросборники очищают и обрабатывают с помощью дезинфицирующих средств.

Для хранения запасов овощей и фруктов в хозяйственной зоне оборудуют овощехранилище площадью не менее 50 м².

На свободной территории размещаются приспособления для сушки белья и постельных принадлежностей, чистке ковров. Участок дома ребёнка должен хорошо освещаться в вечернее время. Столбы с осветительной арматурой ставят вблизи площадок и проходных дорожек. Для освещения входов в здание применяется специальная осветительная арматура, прикрепляемая к стене здания. Освещённость на уровне земли должна составлять 40-50 лк.

2.9. Уборку участка следует проводить ежедневно: утром за 1-2 часа до прихода детей и по мере загрязнения территории. При сухой и жаркой погоде полив участка следует проводить не менее 2-х раз в день, а уборку территории - после него. Не допускается сжигание мусора на территории дома ребёнка и с целью предупреждения выплода мух 1 раз в 5-10 дней места сбора отходов обрабатывают одним из дезинфицирующих средств.

3. ТРЕБОВАНИЯ К ЗДАНИЮ.

3.1. Дома ребёнка должны размещаться в отдельно стоящих зданиях:

- одноэтажных;

- двухэтажных.

Объёмно-планировочное решение здания Дома ребёнка должно обеспечивать:

- четкое зонирование различных функциональных частей здания;

- максимальное удобство связи между отдельными функциональными единицами;

- создание оптимальных условий для жизни и развития детей, а также для их воспитания и ухода за ними;

- соблюдение принципа групповой изоляции.

3.2. По функциональному назначению в здании Дома ребёнка выделены следующие части: групповые ячейки; общевоспитательные помещения, в том числе зал для музыкально-гимнастических занятий; медицинские помещения; административно-хозяйственные помещения; пищеблок.

I. Групповая ячейка – основной функциональный элемент Дома ребёнка; в ней дети находятся большую часть времени. Структура ячейки определяется с учетом педагогических, гигиенических требований, зависит от возраста и состояния здоровья детей. В состав групповой ячейки для детей 1-го года жизни входят: раздевальная, игровая, буфетная, спальня, веранда для дневного сна, массажная, туалетная с умывальной, комната встречи с родителями, которая может использоваться для кормления детей грудью. В групповых ячейках для детей старше года вместо массажной вводится помещение для индивидуальных занятий с детьми.

Таблица 3.

Нормы площади основных помещений групповых ячеек для детей разных возрастных групп (кв. м.).

Помещение	Площадь для детей в возрасте
	До 1 года	От 1 года до 2 лет	От 2 лет до 3 лет
Раздевальная	12	12	14
Игровая	35	35	40
Спальня	24	24	28
Веранда для дневного сна	20	25	30
Массажная	6	-	-
Туалетная с умывальной	9	9	9
Комната встречи с родителями	6	-	-
Комната для индивидуальных занятий	-	9	9
Буфетная	3	3	3

II. Общевоспитательные помещения – зал для музыкальных и гимнастических занятий. При проектировании с числом воспитанников до 150 площадь зала должна быть 75 м²; при большем числе детей площадь зала увеличивается до 100 м².

Следует предусмотреть музыкальный зал площадью не менее 75 м². Занятия и мероприятия в залах организуют не более, чем для двух групп детей. Залы не должны быть проходными. При залах оборудуют кладовые для хранения физкультурного и музыкального инвентаря площадью не менее 6 м.

В эту группу помещений входит гостиная для детей старше 1,5 лет, которая является местом встречи с родителями.

III. Блок медицинских помещений. Особенностью Домов ребёнка является наличие помещений карантинной группы. При вместимости дома ребёнка от 60 до 100 детей карантинное отделение планируется из расчета 10% от числа мест в Доме ребёнка; при числе детей более 100 функцию карантинного отделения выполняет одна из групп. Основное назначение карантинного отделения – временная изоляция поступившего ребёнка от остальных детей и обеспечение всех его жизненных функций в этот период. С этой целью в карантинном отделении предусмотрен набор основных помещений групповой ячейки: приёмная, игровая, спальня, веранда, туалетная с душевой. Площадь помещений карантинного отделения зависит от числа детей, находящихся в нём. Норма площади на 1 ребёнка: в игральной – 2,5 м², спальне – 1,8 м² , туалетной – 0,8 м².

Для изоляции заболевших детей в медицинском блоке оборудуют изолятор. Число коек в изоляторе составляет 10% от вместимости Дома ребёнка, но не должно быть не менее 6. Изолятор имеет самостоятельный вход с участка. В его состав входят несколько боксов на 1-2-3 детей. Площадь боксов рассчитывается, исходя из 3 м² на 1 ребёнка. Здесь же находятся кабинет врача (8 м²), старшей медицинской сестры (10 м²), дежурной медицинской сестры (6 м²), процедурный кабинет со стерилизационной (18 м²), физиотерапевтический кабинет (24 м²).

Процедурная, стерилизационная и комната персонала должны быть связаны с помещениями карантинного отделения и изолятора дома ребёнка.

3.3. Состав и площадь административно-хозяйственных помещений следует принимать согласно приложению № 2. Столовые и производственные помещения при них следует размещать, как правило на первом этаже, с отдельным входом. Допускается размещать их в цокальных этажах, заглублённых не более, чем на 1,5 м от уровня тротуара или отмостки, при обеспечении этих помещений естественным освещением в соответствии с требованиями и при отметках пола не менее, чем на 1 м выше наивысшего уровня грунтовых вод.

Складские помещения столовых, а также бытовые помещения для персонала при обеспечении последних вентиляцией допускается размещать в подвальных этажах с отметкой пола не менее, чем на 1 м выше наивысшего уровня грунтовых вод. Из подвала должен быть предусмотрен отдельный выход наружу.

Проходные кладовые или проход в кладовые через кухню не допускается. Машинные отделения холодильных установок пищеблоков следует, как правило, размещать у наружных стен здания. Производственные помещения столовых проектируются с учетом размещения в них комплекта торгово-технологического оборудования на электрообогреве.

В кухне следует предусматривать установку оборудования, работающего на электричество. При соответствующих обоснованиях допускается применение кухонных плит, работающих на твердом топливе. Топку кухонных плит в этих случаях следует располагать в отдельных помещениях. Площади и набор помещений пищеблока для Дома ребёнка приведены ниже:

Раздаточная 8

Горячий цех 20

Холодный цех 8

Молочно-кислый цех (донорский пункт) 12

Овощной цех 8

Моечная кухонной посуды и молочных бутылочек 8

Охлаждаемая камера 5

Загрузочная 6

Место для хранения и мойки тары 6

Кладовая сухих продуктов 18

Кладовая овощей 12

Кабинет диетсестры 6

Обеденный зал для персонала 12

Умывальники в столовых должны предусматриваться из расчета 1 кран умывальника на 20 мест.

В Домах ребёнка должна быть раздаточная. Для вертикальной транспортировки пищи желательно предусматривать грузовые подъемники. Окна кухни не должны располагаться под окнами игральных и спален.

3.4. Состав и площадь помещений постирочных следует принимать по приложению № 2. Входы (окна) для сдачи грязного и получения чистого белья должны быть раздельными. Шлюз с окном для сдачи грязного белья должен открываться в сторону постирочной. Не допускается устраивать вход в постирочную против входов в помещения групповых ячеек и пищеблока; окна прачечной не должны располагаться под окнами групповых помещений: игровых комнат, веранд, спален. При наличии в учреждении 1 группы раннего возраста необходимо устройство одной комнаты площадью 9 м² для первичной обработки детского белья.

3.5. Для хранения запасов белья новой и старой одежды и обуви, твердого инвентаря требуется гораздо больше, чем в яслях, складских помещений. Площадь каждого из них должна составлять 20-25 м².

3.6. Отделка стен и пола всех помещений Дома ребёнка должна быть стойкой к влаге и средствам дезинфекции. В пищеблоке, постирочной, гладильной и туалетных стены облицовываются глазурованной плиткой на высоту 1,5 м. Полы в этих помещениях выстилаются керамической или мозаичной, шлифованной плиткой, а в туалетных также линолиумом. Помещения для пребывания детей должны иметь полы дощатые, паркетные. При выборе полимерных материалов для отделки помещений дома ребёнка следует руководствоваться перечнем полимерных материалов и изделий, разрешённых к применению в строительстве Министерством здравоохранения Республики Узбекистан.

4. ЕСТЕСТВЕННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ОСВЕЩЕНИЕ.

4.1. Все основные помещения Домов ребёнка должны иметь непосредственное прямое естественное освещение.

При выборе ориентации помещений следует исходить из условий солнечной радиации. Наиболее благоприятная ориентация игральных комнат – на юг, спален – на восток.

Наилучшей системой естественного освещения является боковое левостороннее и ленточное освещение с обязательным применением солнцезащитных устройств.

При глубине помещения более 6 м обязательно устройство правостороннего подсвета. Высота правостороннего подсвета при наличии глухой перегородки должна быть не менее 2,2 м от потолка и 0,8 м от пола (при высоте 3,0 м).

4.2. Допускается освещение вторым светом проходных коридоров и умывальных.

Освещение только искусственным светом допускается в складских, бытовых помещениях, коридорах, хозяйственных и кладовых, уборных для персонала.

4.3. Коэффициент освещённости (КЕО) в основных помещениях домов ребёнка должен соответствовать действующему СниПу «Естественное и искусственное освещение. Нормы проектирования».

При одностороннем боковом естественном освещении нормируются минимальные значения КЕО в точке, расположенной на расстоянии 1 м от стены, наиболее удалённой от световых проёмов на пересечении вертикальной плоскости характерного разреза помещения и условной рабочей поверхности (или пола).

При двухстороннем боковом освещении минимальное значение КЕО нормируется в точке посередине помещения на пересечении вертикальной плоскости характерного разреза помещения и условной рабочей поверхности (или пола).

Освещённость должна быть равномерной. Равномерность освещения определяется отношением минимальной освещённости к максимальной в люксах (лк) и должна соответствовать не менее 0,3 люкс.

4.4. Очистку оконных стёкол необходимо проводить не реже 3-4 раз в год снаружи и не менее 1-2 раза в месяц изнутри. Осветительной арматуры и светильников – не реже 2 –х раз в год.

Побелка потолка, верхних частей стен и оконных откосов проводится по мере необходимости. Двери, оконные рамы и переплёты окрашиваются белой масляной краской.

Во избежание уменьшения уровней естественной освещённости внутри основных помещений на подоконниках не должно быть высоких широколистных цветов, снижающих уровень естественного освещения. При размещении цветов на подоконниках высота их не должна превышать 15 см (от подоконника). На каждом окне не должно быть более 2-3 цветов. Цветы рекомендуется размещать также в подвесных (на стене) или переносных цветочницах высотой 65-70 см от пола и в уголках природы.

Деревья следует сажать на расстоянии не ближе 10 м от здания, а ветки растущих около здания деревьев коротко подрезать каждую весну.

4.5. Источники искусственного освещения должны обеспечивать достаточное и равномерное освещение всех помещений. Нормируемые уровни искусственной освещённости в основных помещениях предоставлены в таблице 4.

Таблица 4.

Наименьшая освещённость в основных помещениях

домов ребёнка.

Наименование помещений, рабочей поверхности	Наименьшая освещённость в люксах	Поверхность, к которым относятся нормы освещения
Спальные, зал для музыкальных и физкультурных занятий, веранда	75	Горизонтальные поверхности на уровне 0,5 м от пола
Комната чистки одежды, обуви, глажения	200	- «- «-
Комната дежурных воспитателей	150	- «- «-
Уборные, умывальные	75	На полу
Душевые, столовые	200	Горизонтальные поверхности на уровне 0,8 м от пола
Лестницы главные	100	На полу, ступеньках
Остальные лестничные клетки	50	-«-«
Кабинет врача	300	Горизонтальные поверхности на уровне 0,8 м от пола.
Изолятор	200	Горизонтальные поверхности на уровне 0,5 м от пола.
Групповая (игровая)	300	Горизонтальные поверхности на уровне 0,5 м от пола.
Фотарии	50	На полу

Преимущественно должно применяться люминисцентное освещение.

Для общего освещения помещений следует применять потолочные или подвесные светильники, относящиеся к классу рассеянного или преимущественно прямого света, т.е. посылающий в верхнюю полусферу 60-80 % светового потока.

4.6. Осветительная арматура должна обеспечивать равномерный рассеянный свет. Выбор ламп и размещение светильников осуществляется в соответствии с таблицей 5.

Таблица 5.

Требования к искусственному освещению основных помещений

(при использовании люминисцентных ламп).

Помещения	Система освещения	Размещение светильников
Групповые, игровые	Общее равномерное	Вдоль Преимущественного расположения рядов, столов, параллельно длинной стороне помещения
Спальные помещения, веранды	Общее Равномерное + Дежурное	Вдоль преимущественного размещения оборудования
Зал музыкальных и Физкультурных занятий	Общее равномерное	Любое
Изолятор	Общее равномерное	Вдоль прохода и шкафов

4.7. При использовании ламп накаливания уровень освещенности должен составлять не менее 150 лк. Лампы накаливания должны иметь защитную арматуру (светильник).

4.8. Не следует использовать в одном помещении люминисцентные лампы и лампы накаливания одновременно. Использование новых типов или светильников допускается при наличии санитарно – эпидемиологического заключения.

4.9. В помещениях с постоянным пребыванием детей, закрывающиеся штепсельные розетки и выключатели должны устанавливаться на высоте 1,8 м от пола.

4.10. В палатах изолятора или фотариях устанавливают 1 лампу ультрафиолетового излучения из расчета на 5 м² площади при экспозиции 240 минут или 10 м² площади при экспозиции 480 минут в течение дня (высота подвеса 2,5 м).

4.11.Все источники искусственного освещения содержат в исправном состоянии. Шумящие люминисцентные лампы следует немедленно заменять. Неисправные и перегоревшие люминисцентные лампы собирают в специально отведенном помещении и вывозят из здания. Их хранение в помещениях и на территории дома ребёнка – недопустимо.

4.12. В производственных помещениях пищеблока светильники не размещают над плитами, технологическим оборудованием, разделочными столами. Осветительные приборы должны иметь защитную арматуру.

5. ТРЕБОВАНИЯ К ВОДОСНАБЖЕНИЮ И КАНАЛИЗАЦИИ.

5.1. Здания Домов ребёнка оборудуются системами хозяйственно-питьевого, противопожарного и горячего водоснабжения, канализацией, водостоками в соответствии с гигиеническими требованиями к планировке и застройке городских и сельских поселений.

5.2. Дома ребёнка должны быть обеспечены доброкачественной питьевой водой из расчёта на 1 ребёнка – 250 литров в сутки.

Качество воды должно удовлетворять санитарным требованиям, предъявляемым к питьевой воде в соответствии с действующим РСТ на питьевую воду № 950-2000.

5.3. При отсутствии централизованных сетей водопровода и канализации допускается устройство местных систем водоснабжения и канализации допускается при наличии санитарно-эпидемиологического заключения.

5.4. В неканализованных районах Дома ребёнка оборудуют внутренней канализацией при условии устройства местного выгреба, с последующим вывозом стоков на очистные сооружения, или устройством местных очистных сооружений.

Вопросы о выборе и устройстве местных систем водоснабжения и канализации решаются по согласованию с ЦГСЭН.

Помойные выгребные ямы должны состоять из выгреба и надземной части с крышкой и решёткой для отделения твёрдых отбросов. Глубину выгреба от поверхности земли необходимо рассчитывать в зависимости от уровня грунтовых вод, но не более трёх метров. Выгребы должны быть сделаны из камня, кирпича, железобетона. Люки для очистки выгреба должны быть оборудованы хорошо пригнанными двойными плотными крышками. Дно выгреба должно иметь уклон по направлению к люку.

5.5. В туалетных средних и старших ясельных групп размещаются два умывальника, один детский унитаз, слив, душевой поддон, шкаф-стеллаж с промаркированными гнездами для горшков.

Высота установки санитарных приборов, считая от пола помещений до борта прибора, должна быть:

- умывальников для детей ясельного возраста – 0,4 м;

- глубокого душевого поддона для детей второй группы раннего возраста и первой младшей группы (при высоте расположения душевой сетки над днищем поддона – 1,5 м) - 0,6 м.

5.6. Подводкой горячей и холодной водой обеспечивают, буфетные, туалетные для детей и персонала, постирочные, изолятор и другие помещения медицинского назначения, умывальники и водоразборные краны для хозяйственных нужд, с устройством кранов смесителей.

5.7. При отсутствии централизованного водоснабжения следует обеспечить механизированную подачу воды в пищеблок, изолятор и другие помещения медицинского назначения, постирочную, туалетные. Температура воды, подаваемой к умывальникам и душам, должна быть не ниже 37°С и не выше 60°С.

6.ТРЕБОВАНИЯ К ОТОПЛЕНИЮ И ВЕНТИЛЯЦИИ.

6.1. Здания Домов ребёнка оборудуют системами центрального отопления и вентиляции в соответствии с требованиями, предъявляемыми к отоплению, вентиляции и кондиционированию воздуха в общественных зданиях и сооружениях.

6.2. Теплоснабжение зданий следует предусматривать от тепловых сетей ТЭЦ, районных и местных котельных с резервным вводом. Допускается применение автономного или газового отопления.

6.3. В качестве нагревательных приборов могут использоваться: радиаторы, трубчатые нагревательные элементы, встроенные в бетонные панели.

6.4. Температура поверхности обогревательных приборов должна быть не более 80°С. Во избежание ожогов и травм у детей отопительные приборы следует ограждать съёмными деревянными решётками. Не следует использовать ограждения из древесностружечных плит и др. полимерных материалов. В угловых помещениях температура воздуха должна быть на 2°С выше.

6.5. В зимний период температура пола в групповых помещениях, расположенных на первых этажах здания, должна быть не менее 22°С.

6.6. Относительная влажность воздуха в помещениях с пребыванием детей должна быть 40-60%, в кухне и постирочной – 60-70%.

6.7. Все помещения ежедневно и неоднократно проветриваются в отсутствие детей. Наиболее эффективное – сквозное и угловое проветривание помещений.

Длительность проветривания зависит от температуры наружного воздуха, направления ветра, эффективности отопительной системы.

Сквозное проветривание проводят не менее 10 минут через каждые 1,5 часа. Проветривание проводят в отсутствие детей и заканчивают за 30 минут до их прихода с прогулки или занятий. При проветривании допускается кратковременное снижение температуры воздуха в помещении, но не более чем на 2-4°С.

Широкая односторонняя аэрация всех помещений в тёплое время года допускается в присутствии детей.

Проветривание через туалетные комнаты не допускается.

6.8. В помещениях спален сквозное проветривание проводят до укладывания детей. В холодное время года фрамуги, форточки закрывают за 10 минут до отхода ко сну детей; открывают во время сна с одной стороны и закрывают за 30 минут до подъема.

6.9. Температура воздуха должна быть дифференцирована в зависимости от назначения помещения и возраста детей.

6.10. При умеренной двигательной активности детей их следует одевать в зависимости от температуры воздуха в помещении (таблица 6).

Таблица 6.

Требования к одежде детей 3-х лет.

Температура воздуха, в градусах	Одежда	Допустимое число слоёв одежды в области туловища
18-20	Хлопчатобумажное бельё, платье из полушерстяной или толстой х/б ткани, колготы, на ногах туфли	2-3
21-22	Х/б бельё, платье (рубашка) из тонкой х/б ткани с коротким рукавом, на ногах туфли или босоножки	2
23 и выше	Тонкое х/б бельё или без него, лёгкое платье, летняя рубашка без рукавов, носки, на ногах босоножки	1-2

6.11.Контроль за температурой воздуха во всех основных помещениях пребывания детей осуществляют с помощью бытового термометра, прикреплённого к внутренней стене на высоте 0,8-1,0 м.

7. ТРЕБОВАНИЯ К САНИТАРНОМУ СОДЕРЖАНИЮ ПОМЕЩЕНИЙ И ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

7.1. Все помещения 2 раза в день убирают влажным способом с применением моющих средств. Уборку помещения проводят при открытых окнах или фрамугах. Особо тщательно моют часто загрязнающиеся поверхности (ручки дверей, шкафов, подоконники, выключатели, жесткую мебель др.) и места скопления пыли (полы у плинтусов и под мебелью, радиаторы, арматуру осветительных приборов, вентиляционные решётки и др.).

Влажную уборку в «Спальнях» проводят после ночного и дневного сна, в «Групповых» – после каждого приема пищи.

Столы в групповых помещениях промывают горячей водой с мылом до и после каждого приема пищи специальной ветошью, которую простирывают, просушивают и хранят в сухом виде в специально промаркированной посуде с крышкой. Стулья, пеленальные столы, манежи и другое оборудование, а также подкладочные клеёнки, клеёнчатые нагрудники ежедневно протирают горячей водой с мылом.

Воду для технических целей (уборка помещений групповой, туалета и т.д.) следует брать только из специального крана. Отработанная вода сливается в унитаз с последующей его дезинфекцией одним из разрешённых препаратов (приложение 3).

7.2. Ковры ежедневно пылесосят и чистят влажной щеткой или выколачивают на специально отведённых для этого площадках, затем чистят влажной щеткой. Один раз в год их подвергают сухой химической чистке.

В помещениях, где оборудованы уголки живой природы, проводят ежедневную влажную уборку, чистку клеток, кормушек, замену подстилок, мытьё поилок и смену в них воды. Один раз в две недели клетки, кормушки, поилки необходимо дезинфицировать с последующей промывкой проточной водой и высушиванием. После дезинфекции в клетку кладут чистую подстилку корм.

7.3. Санитарно-техническое оборудование подлежит обеззараживанию независимо от эпидемиологической ситуации. Горшки моют после каждого использования при помощи квачей и моющих средств. Ванны, раковины, унитазы чистят дважды в день квачами или щетками с использование дезинфицирующих средств.

7.4. Уборочный инвентарь для туалета (тряпки, вёдра, щётки) маркируют ярким цветом и хранят в туалетной комнате в специальном шкафу. Весь уборочный инвентарь после использования промывают горячей водой с моющими средствами и просушивают.

7.5. Дезинфицирующие растворы (в темной посуде) и моющие средства хранят в местах, недоступных детям.

7.6. Генеральную уборку всех помещений проводят один раз в месяц с применением моющих и дезинфицирующих средств. Окна снаружи и изнутри моют по мере загрязнения, но не реже 2 раз в год (весной и осенью).

7.7. При осложнении эпидемиологической ситуации, в целях предупреждения распространения инфекции проводят дополнительные мероприятий в соответствии с требованиями госсанэпиднадзора.

7.8. В теплое время года, с целью предупреждения залета насекомых, следует засетчивать окна, двери металлической сеткой или синтетическими материалами с размером ячеек не более 2-2,2 мм.. Для борьбы с мухами внутри помещений можно использовать липкие ленты, мухоловки.

7.9. Жалюзийные решётки вытяжных вентиляционных систем должны быть открыты; прикрывать их следует только при резком перепаде температур воздуха помещений и наружного воздуха. По мере загрязнения их очищают от пыли. Очистка шахт вытяжной вентиляции проводится не реже 2-х раз в год.

7.10. Все виды ремонтных работ не допускается проводить при функционировании групповых ячеек.

7.11. Приобретённые игрушки (за исключением мягконабивных) перед поступлением в групповые моют в течение 15 минут проточной водой (температура 37°С) с мылом и затем высушивают на воздухе. Во время мытья резиновых, пенополиуретановых, пенолатексных, пластизольных игрушек необходимо их тщательно отжимать.

7.12. Игрушки моют ежедневно два раза в день. Кукольная одежда стирается по мере загрязнения с использованием детского мыла и проглаживается.

7.13. Пенолатексные ворсованные игрушки обрабатываются согласно инструкции завода-изготовителя.

7.14. Подлежат дезинфекции медицинские инструменты многоразового пользования в соответствии с действующими нормативными документами Минздрава РУз.

Предпочтительно использовать стерильный инструментарий разового пользования с последующим обеззараживанием и утилизацией.

7.15. Смену постельного белья, полотенец проводят по мере загрязнения, но не реже 1 раза в неделю. Все бельё маркируют. Постельное бельё, кроме наволочек, маркируют у ножного края. На каждого ребёнка необходимо иметь три комплекта белья, включая полотенца для лица и ног, и две смены наматрасников. Чистое бельё доставляют в мешках и хранят в шкафах.

7.16. Бельё после употребления складывают в специальный бак, ведро с крышкой, клеёнчатый, пластиковый или из двойной материи мешок. Грязное бельё доставляют в постирочную (или в специальное помещение). Матерчатые мешки сдают в стирку, клеёнчатые и пластиковые – обрабатывают горячим мыльным или содовым раствором.

7.17. Постельные принадлежности: матрацы, подушки, спальные мешки следует проветривать непосредственно в спальнях при открытых окнах во время каждой генеральной уборки, периодически выносить на воздух. Один раз в год постельные принадлежности подвергаются химической чистке или обработке в дезинфекционной камере.

7.18. Мочалки для мытья детей после пользования замачивают в дезинфицирующем растворе в течение 15 минут, промывают проточной водой, просушивают и хранят в чистых матерчатых мешках.

7.19.По мере необходимости в доме ребёнка следует проводить дезинсекцию и дератизацию.

8. ТРЕБОВАНИЯ К ОБОРУДОВАНИЮ ПОМЕЩЕНИЙ.

8.1. Оборудование основных помещений должно соответствовать росту и возрасту детей, учитывая гигиенические и педагогические требования. Оборудование и мебель при наличии неисправностей или дефектов не используются.

8.2. Перечень оборудования для основных помещений Домов ребёнка приведён в таблице 7.

А) Размеры столов, стульев и кроватей должны соответствовать ГОСТ 19301.1 – 94 “Мебель детская дошкольная. Функциональные размеры столов.”, ГОСТ 19301. 2 - 94 “Мебель детская дошкольная. Функциональные размеры стульев.”, 19301.3 – 94 “Мебель детская дошкольная. Функциональные размеры кроватей.”

Стулья должны быть в комплекте со столом – одной группы мебели, которая должна быть промаркирована. Подбор мебели для детей следует проводить с учетом антропометрических показателей, таблица 8.

Таблица 7.

Перечень оборудования для основных помещений домов ребёнка.

Наименование	Количество на помещение групповой ясельного возраста
	Младшая	Средняя	Старшая
Приёмная
Стол туалетно-пеленальный 350х750х750	1	-	-
Скамья для одевания 280х900х250	-	1	2
Шкаф для одежды детей раннего возраста десятиместный 1950х1350х300	1	1	1
Шкаф для одежды детей пятиместный	-	-	3
Шкаф для одежды персонала	1	1	1
Стол для воспитателя	1	-	-
Стул для воспитателя	1	-	-
Игровая
Комплект детский 4-х местный стол и 4 стула номер 00	1	1	-
Номер 0	-	3	2
Номер 1	2	2	2
Стол для кормления 750х1100х700	1	-	-
Кресло детское с подножкой 490х280х320	-	1	2
Комплект мебели для уголка природы	-	1	1
Манеж общий секционный 800х2400х1200	1	-	-
Горка-манеж	-	1	-
Горка со скатом 1050х600х2700	-	-	1
Стол-барьер 450х600х400	1	-	-
Шкаф для игрушек и пособий 350х1050х400	1	2	2
Шкаф для крупного строительного материала	-	-	1
Диван	1	1	1
Кровать детская с ограждением	2	-	-
Стол туалетно-пеленальный	1	-	-
Спальная
Кровать детская с ограждением, типа I	10	13	-
Кровать детская, типа II	-	-	15
Шкаф для индивидуальных комплектов одежды 1350х1050х400	1	1	1
Туалетная
Стол туалетно-пеленальный	1	-	-
Шкаф для хоз. Инвентаря 1350х600х400	1	1	1
Шкаф для горшков 1350х1050х300	1	1	1
Вешалка для полотенец 5-местная настенная или напольная 600х520х140	2	3	3
Буфетная
Шкаф-стол с мойкой 850х800х600	1	1	1
Шкаф-стол кухонный 850х400х600	1	1	1
Шкаф навесной 600х800х300	1	1	1
Шкаф навесной для сушки посуды 600х800х300	1	1	1
Стол раздаточный	1	1	1

Таблица 8.

Функциональные размеры столов и стульев.

Группа роста детей (мм)	Группа мебели	Цвет маркировки	Высота стола (мм)	Высота сидения стула (мм)
До 850	00	Белый	340	180
Свыше 850 до 1000	0	Зелёный	400	220
1000-1150	1	Голубой	460	260

Детские кровати изготавливают двух типов:

I – кровать детская с ограждением и переменной высотой ложа для детей до 3 лет;

II – кровать детская для детей в возрасте от 3 лет.

Стол туалетно-пеленальный. Функциональные размеры.

Черт. 1

Сервировочный стол должен иметь с торца ручки на высоте от пола, равной не менее 450 и 700 мм.

Функциональные размеры общего манежа и барьера должны соответствовать указанным на чертеже 2-4 и таблице 9.

Манеж общий

(с 2 до 5 мес.).

Черт. 2

Манеж общий

( с 5 до 9 мес.)

Черт. 3

Барьер.

Черт. 4

Таблица 9.

Функциональные размеры манежа.

Наименование размера	Размер
	Манеж общий	Барьер
Длина одной секции l, не менее	1200	1200
Расстояние между вертикальными и горизонтальными перекладинами l 1	80-100	80-100
Длина полки для игрушек l 2, не менее	-	300
Ширина секции b, не менее	1200	300-400
Ширина полки для игрушек b 1, не менее	150	150
Расстояние от пола до верхнего края ограждения h	950	500
Высота ложа от пола h 1:
От 2-5 месяцев	500	-
От 5-9 месяцев	300	-
Расстояние от ложа до первой горизонтальной перекладины h 2	240	-
Высота съемной штанги для подвешивания игрушек от верхнего края ограждения h 3	450	-
Высота бортика полки для игрушек h 4	40-80	40-80

Диаметр вертикальных горизонтальных перекладин должен быть равен 10-15 мм.

Функциональные размеры другой детской мебели приведены в ГОСТ 26682-85, в методических рекомендациях об использовании детской дошкольной мебели в ДДУ.

Б) Расстановка оборудования в групповых помещениях должна проводиться с учетом зонирования помещения (выделить зоны кормления, занятий, тихих и подвижных игр и т.д.), оставляя максимальную площадь для подвижных игр.

В) при расстановке в групповых помещениях столов необходимо соблюдать следующие требования:

- столы устанавливаются у светонесущей стены при обязательном левостороннем освещении;

- для леворуких детей индивидуальные рабочие места организуют с правосторонним освещением рабочего места;

- двухместные столы – не более, чем в три ряда;

- четырехместные столы устанавливают не более, чем в два ряда;

- расстояние между рядами столов должно быть не менее 0,5 м;

- расстояние первого ряда столов от светонесущей стены – 1 м;

- расстояние от первых столов до настенной доски – 2,5-3м (угол рассматривания должен составлять не менее 45º);

- размер настенной доски – 0,75-1,5м;

- высота нижнего края настенной доски над полом – 0,7-0,8м.

На занятиях детей рассаживают с учетом состояния здоровья, зрения и слуха. Детей, страдающих частыми простудными заболеваниями, следует сажать подальше от окон и дверей, детей с пониженным слухом и близорукостью – за первые столы, соответствующие их росту.

8.3. В групповых помещениях для детей раннего ясельного возраста устанавливают в светлой части помещения манеж, длинной стороной параллельно окнам и на расстоянии от них не менее 1,0 м. Для ползания детей на полу выделяют место, ограниченное барьером, устанавливают горки с лесенкой высотой не более 0,8м и длиной ската – 0,9м, мостики длиной 1,5м и шириной 0,4м с перилами высотой 0,45м.

Вблизи буфетной устанавливают специальные столики с выдвижными креслами для кормления детей 8-12 месяцев (высота столика – 0,7-0,75м, высота сидения от верхней кромки стола – 0,2м). Пеленальный стол располагают вблизи умывальника, над которым оборудуется вешалка для полотенец. Возле пеленального стола устанавливают бак с крышкой для грязного белья.

8.4. В групповых помещениях для детей 1,5 лет и старше столы и стулья устанавливают по числу детей в группах: 4-х местные столы – для детей младшей и средней групп, 2-местные столы с изменяющемся наклоном крышки до 30° – для детей старшей и подготовительной групп.

8.5. Для детей 1,5 - 3 лет в групповых следует предусмотреть физкультурное оборудование: лестницу-стремянку (высота –1,0м, ширина – 0,9м, расстояние между перекладинами 0,13м), гимнастическую стенку (высота – 1,5м, ширина 1,3м, расстояние между перекладинами – 0,15 м), снаряды для пролазания, ребристые доски, гимнастические скамейки и т.п.

Физкультурное оборудование и инвентарь следует сгруппировать в виде спортивного уголка.

8.6. Приемные и раздевальные оборудуют шкафами для верхней одежды детей и персонала.

Шкафы для одежды и обуви детей следует закреплять и оборудовать индивидуальными ячейками-полками для головных уборов и крючками для верхней одежды. Каждый индивидуальный шкаф маркируется.

Для осмотра и переодевания детей раннего ясельного возраста помещение приемной оборудуют пеленальными столами, рабочими столами и стульями, умывальной раковиной.

В раздевальной устанавливают специальный стеллаж для игрушек, используемых на прогулке.

8.7. Мягконабивные и пенолатексные ворсованные игрушки следует использовать только в качестве дидактических пособий.

8.8. Для просмотра телевизионных передач и видеофильмов используют телевизоры с размером экрана по диагонали 59-69см. Высота их установки – 1-1,3м. При просмотре передач детей располагают на расстоянии не ближе 2-3м и не дальше 5-5,5м от экрана. Стулья устанавливают в 4-5 рядов (из расчета на 1 группу); расстояние между рядами стульев – 0,5-0,6м; рассаживают детей с учетом роста.

8.9. При организации экологических пространств (групповые уголки природы, комнаты природы, фитоогород, фитобар и др.) соблюдают следующие требования:

- животные и растения должны быть безопасны для детей и взрослых, неприхотливы по содержанию и уходу;

- размещение аквариума, клеток, цветов не должно уменьшать уровень естественной освещенности в помещении;

- животных принимают с разрешения ветеринарного надзора (постановка на учет, своевременные прививки, гигиенические процедуры);

- недопустимо принимать бродячих животных;

- подбор животных осуществляют с учетом возраста и состояния здоровья детей;

- предпочтение следует отдавать растениям, очищающим воздух от пыли и бактерий, поглощающим вредные вещества и элиминирующим аллергены в помещении;

- для поддержания чистоты осуществляют ежедневный уход за животными и растениями.

Комната природы оборудуется с обязательной подводкой горячей и холодной воды, канализованием, устройством стеллажей для хранения инвентаря и корма.

8.10. Спальни оборудуют стационарными кроватями. Кровати для детей до 3 лет должны иметь:

- длину – 120см;

- ширину – 60см;

- высоту ограждения от пола – на уровне 95см.

- ложе с переменной высотой от пола – на уровне 30-50см.

Следует предусмотреть возможность уменьшения высоты бокового ограждения не менее, чем на 15см.

Возможность использования новых типов облегченных трансформируемых одноуровневых кроватей допускается при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о их соответствии санитарным правилам.

8.11. Длина кровати для детей 3-7 лет составляет 140см, ширина – 60см и высота – 30см. Во избежание травматизма детей стационарные двух-ярусные кровати не используют.

8.12. Кровати расставляют с соблюдением минимальных разрывов: между длинными сторонами кроватей – 0,65 м, от наружных стен – 0,6 м, от отопительных приборов – 0,2 м, между изголовьями двух кроватей – 0,3 м.

8.13. Использование встроенной мебели допускается при наличии санитарно-эпидемиологического заключения.

8.14. Детей следует обеспечивать индивидуальными постельными принадлежностями, полотенцами, предметами личной гигиены. Одноразовые подгузники для детей раннего возраста допускается использовать при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам.

8.15. В туалетных устанавливают настенные или навесные вешалки с индивидуальными ячейками для детских полотенец и предметов личной гигиены, хозяйственные шкафы, шкаф для уборочного инвентаря. Все стационарное оборудование должно быть надёжно закреплено.

В туалетных для детей ясельного возраста до 1,5 лет устанавливают стеллажи с ячейками для хранения горшков. Горшки должны быть промаркированы.

Хранение одноразовых подгузников в помещениях с повышенной влажностью воздуха не допускается.

9. ТРЕБОВАНИЯ К ОБОРУДОВАНИЮ ПИЩЕБЛОКА, ДОСТАВКЕ И ХРАНЕНИЮ ПРОДУКТОВ.

9.1.Требования к устройству, оборудованию, содержанию пищеблока должны соответствовать санитарным правилам и нормам к организации общественного питания, изготовлению и оборото- способности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья, а также типовой инструкции по охране труда при работе на пищеблоках.

9.2.Технологическое оборудование, инвентарь, посуду, тару изготавливают из материалов, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам, и маркируют для сырых и готовых продуктов.

9.3. Для приготовления пищи используют электрооборудование (соковыжималки, миксеры, протирочные машины и т.д.) и электрические плиты. В газифицированных районах допускается установка газовых плит. Во вновь строящихся и реконструируемых учреждениях не допускается устанавливать плиты, работающие на угле, дровах, твердом топливе. Помещение кухни оборудуют вытяжной вентиляцией.

9.4. Инструкция по применению моющих и дезинфицирующих средств обязательно доводится до сведения всех сотрудников, использующих данное средство (с учетом конкретного режима проводимой обработки).

В буфетных, моечных столовой и кухонной посуды, а также возле всех ванн, которые используются для обработки инвентаря, вывешивают в инструкции по режиму мытья посуды и обработки инвентаря, с указанием концентрации моющих и дезинфицирующих средств, используемых в данный момент, правил приготовления рабочих растворов.

Моющие и дезинфицирующие средства хранят в сухом, хорошо проветриваемом помещении. Растворы хранят в ёмкостях из темного стекла с хорошо пригнанной пробкой, избегая воздействия на них света и влаги, не более 5 дней.

9.5. Для мытья кухонной посуды используют металлические ванны типа ВМ-1, ВМ-2, ВМ-1А, ВМ-2А (не менее 2-х из нержавеющей стали, алюминия, дюралюминия и др.) с подводкой к ним горячей и холодной воды с установкой смесителей. Температура горячей воды в точке разбора – не менее 65°С.

Для технологических, хозяйственно-бытовых целей горячую воду из системы водяного отопления не используют.

В месте присоединения ванны к канализации должен быть воздушный разрыв не менее 20 мм от верха приемной воронки.

9.6. Варочные котлы после освобождения от остатков пищи моют горячей водой не ниже 40°С с добавлением моющих средств, ополаскивают горячей водой с помощью шланга с душевой насадкой и просушивают в перевернутом виде на решётчатых полках, стеллажах. Чистую кухонную посуду хранят на стеллажах на высоте не менее 0,5 м от пола.

9.7. Разделочные доски и мелкий деревянный инвентарь: лопатки, мешалки и др. после мытья в первой ванне с горячей водой (50°С) с добавлением моющих средств ополаскивают горячей водой с температурой не ниже 65°С во второй ванне, обдают кипятком и тщательно просушивают.

Металлический инвентарь после мытья прокаливают в духовом шкафу; мясорубки после использования разбирают, промывают, обдают кипятком и тщательно просушивают

9.8. Столовая и чайная посуда выделяется для каждой группы. Она может быть изготовлена из фаянса, фарфора (тарелки, блюдца, чашки), а столовые приборы (ложки, вилки, ножи) – из нержавеющей стали. Не допускается использовать посуду с отбитыми краями, трещинами, сколами, деформированную, с поврежденной эмалью, пластмассовую и приборы из алюминия.

Количество одновременно используемой столовой посуды и приборов должно соответствовать списочному составу детей в группе. Для персонала следует иметь отдельную столовую посуду.

Посуду хранят в буфете.

Посуду и столовые приборы моют в 2-х или 3-х гнездных ваннах, установленных в буфетных каждого группового помещения.

Столовая посуда после механического удаления остатков пищи моется с применением моющих средств (первая ванна) с температурой воды не ниже 45°С, ополаскивается горячей проточной водой с температурой не ниже 65°С (вторая ванна) с помощью гибкого шланга с душевой насадкой и просушивается на специальных решётках.

Чашки промывают горячей водой с применением моющих средств в первой ванне, ополаскивание горячей проточной водой производят во второй ванне и просушивают.

Столовые приборы после механической чистки и мытья с применением моющих средств (первая ванна) ополаскивают горячей проточной водой (вторая ванна). Чистые столовые приборы хранят в предварительно промытых металлических кассетах в вертикальном положении ручками вверх.

При возникновении случаев инфекционных заболеваний проводится обеззараживание (дезинфекция) посуды в установленном порядке. Для обеззараживания посуды рекомендуется использование сухожарового шкафа, который устанавливают в каждой групповой ячейке. При его отсутствии для обеззараживания посуды в каждой группе следует иметь емкость с крышкой для замачивания посуды в дезинфицирующем растворе.

9.9. В ясельных группах бутылочки после молочных смесей промывают теплой проточной водой с помощью ерша и моющих средств, затем стерилизуют в автоклаве при температуре 120°С в течение 45 минут или кипятят в воде в течение 15 минут и хранят в промаркированной закрытой эмалированной посуде. Ерши после использования промывают проточной водой и кипятят 30 минут, высушивают и хранят в сухом виде.

Соски после употребления промывают, замачивают в 2%-м растворе питьевой соды в течение 15-20 минут, потом промывают водой, кипятят 30 минут в воде и хранят в промаркированной ёмкости с закрытой крышкой.

9.10.Рабочие столы на пищеблоке и столы в «Групповых» после каждого приема пищи моют горячей водой с моющими средствами специальной ветошью.

Мочалки, щетки для мытья посуды, ветошь для протирания столов при осложненной эпидемиологической ситуации кипятят в течение 15 минут в воде с добавлением кальцинированной соды или замачивают в дезинфицирующем растворе, затем простирывают в конце дня с моющим средством, прополаскивают, сушат и хранят в специальной промаркированной таре.

9.11. Пищевые отходы на пищеблоке и в группах собирают в промаркированные металлические ведра с крышками или педальные бачки, очистка которых проводится по мере заполнения их не более чем на 2/3 объема. Ежедневно в конце дня ведра и бачки независимо от наполнения очищают с помощью шлангов над канализационными трапами, промывают 2%-ным раствором кальцинированной соды, а затем ополаскивают горячей водой и просушивают.

9.12. В помещениях пищеблока ежедневно проводят уборку: мытье пола, удаление пыли и паутины, протирание радиаторов, подоконников; еженедельно с применением моющих средств проводят мытье стен, осветительной арматуры, очистку стекол от пыли и копоти т.п. Один раз в месяц необходимо проводить генеральную уборку с последующей дезинфекцией всех помещений, оборудования и инвентаря.

9.13. В помещениях пищеблока проводят санитарно-профилактические мероприятия по борьбе с мухами, тараканами и грызунами, а при их появлении – истребительные, с использованием разрешённых химических препаратов в порядке, установленном Минздравом Республики Узбекистан (приложение 5).

9.14. Столы, предназначенные для обработки пищевых продуктов, должны быть цельнометаллические из нержавеющей стали или дюралюминия. Столы для обработки сырого мяса и рыбы покрываются оцинкованным железом (с закруглёнными углами).

9.15. Для разделки сырых и готовых продуктов следует иметь отдельные разделочные столы, ножи, доски из деревьев твердых пород без щелей и зазоров, гладко выструганные. Разделочные доски из пластмассы, ДСП, ДВП, прессованной фанеры к использованию не допускаются.

9.16. Доски, ножи должны быть промаркированы: «СМ» - сырое мясо, «СК» – сырые куры, «СР» - сырая рыба, «СО» – сырые овощи, «ВМ» – вареное мясо, «ВР» - вареная рыба, «ВО» - вареные овощи, «Гастрономия», «Сельдь», «Х» – хлеб, «Зелень», «М.СЛ.» – масло сливочное.

9.17. Для приготовления и хранения готовой пищи следует использовать посуду, изготовленную из нержавеющей стали. Алюминиевую и дюралюминиевую посуду используют только для приготовления и кратковременного хранения пищи. Компоты готовят в посуде из нержавеющей стали. Для кипячения молока выделяют отдельную посуду.

9.18. Количество комплектов столовой и чайной посуды должно полностью обеспечивать одномоментную посадку детей без дополнительной обработки посуды и приборов в течение приёма пищи.

9.19. Транспортировку пищевых продуктов необходимо проводить в условиях, обеспечивающих их сохранность и предохраняющих от загрязнения.

9.20. Транспортирование скоропортящихся продуктов производят в закрытой маркированной таре. В теплое время года скоропортящиеся и особо скоропортящиеся продукты перевозят охлаждаемым или изотермическим транспортом (1 час безо льда и 3 часа при наличии льда), обеспечивающим сохранение температурных режимов транспортировки. Выделяемый для перевозки продуктов транспорт должен иметь санитарный паспорт. Кузов автотранспорта изнутри обивают материалом, легко поддающимся санитарной обработке, и оборудуют стеллажами.

9.21. Лица, сопровождающие продовольственное сырье и пищевые продукты в пути следования и выполняющие их погрузку и выгрузку, пользуются санитарной одеждой (халат, рукавицы), имеют личную медицинскую книжку установленного образца с отметками о прохождении медицинских осмотров, результатах лабораторных исследований и прохождений профессиональной гигиенической подготовки и аттестации.

9.22. Транспортные средства для перевозки продуктов содержат в чистоте. Их нельзя использовать для перевозки людей и других товаров.

9.23. Ежедневную санитарную обработку транспорта для перевозки продуктов проводит водитель машины, дезинфекцию – 1 раз в 10 дней.

9.24. Тара, в которой привозят продукты с базы, должна быть промаркирована и используется строго по назначению. Клеёнчатые и другие мешки, металлические и деревянные ящики, бидоны, фляги после употребления необходимо очищать, промывать водой с 2% раствором кальцинированной соды (20 г препарата на 1 литр воды), ошпаривать кипятком, высушивать и хранить в местах, недоступных загрязнению. Их обработку проводят в специально выделенном помещении. Не допускается использовать для перевозки продуктов кухонное оборудование.

9.25. Пищевые продукты, поступающие в дом ребёнка, должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии их санитарным правилам. Качество продуктов проверяет кладовщик и медицинский работник (бракераж сырых продуктов), последний делает запись в специальном журнале. Не допускаются к приему в дом ребёнка пищевые продукты без сопроводительных документов, с истёкшим сроком хранения и признаками порчи.

Урожай овощей и фруктов, собранный на территории дома ребёнка, допустимо использовать в питании детей только при наличии санитарно-эпидемиологического заключения.

9.26. Скоропортящиеся пищевые продукты хранят в холодильных камерах или холодильниках при температуре +2, +6°С в соответствии с требованиями действующих санитарных правил. Для контроля за температурой в холодильниках и холодильных камерах устанавливают термометры. При наличии одной холодильной камеры места хранения мяса, рыбы и молочных продуктов должны быть строго разграничены, с обязательным устройством специальных полок, легко поддающихся мойке и обработке.

9.27. Птицу мороженую, рыбу мороженую хранят в таре поставщика на стеллажах или подтоварниках.

9.28. Молоко фляжное или бутылочное следует хранить в той же таре, в которой оно поступило.

9.29. Масло сливочное хранят на полках в заводской таре или брусками, завернутыми в пергамент, в лотках. Крупные сыры – на чистых стеллажах (при укладывании сыров один на другой между ними должны быть прокладки из картона или фанеры), мелкие сыры хранят на полках в потребительской таре. Сметану, творог хранят в таре с крышкой. Не допускается оставлять ложки, лопатки в таре со сметаной, творогом. Яйцо в коробах хранят в подтоварниках в сухих прохладных помещениях.

9.30. Крупу, муку, макаронные изделия хранят в сухом помещении в мешках, картонных коробках на подтоварниках, либо стеллажах на расстоянии от пола не менее 15 см, расстояние между стеной и продуктами должно быть не менее 20 см.

9.31. Хлеб хранят на стеллажах и в шкафах; при расстоянии нижней полки от пола не менее 35 см. Дверки в шкафах должны иметь отверстия для вентиляции. При уборке мест хранения хлеба крошки сметают специальными щетками, полки протирают тканью, смоченной 1% раствором столового уксуса.

9.32.Картофель и корнеплоды хранят в сухом, темном помещении, капусту – на отдельных стеллажах, в ларях. Зелень и плоды хранят в ящиках в прохладном месте при температуре не выше +12°С.

Продукты, имеющие специфический запах, следует хранить отдельно от продуктов, воспринимающих запахи (масло сливочное, сахар, соль, яйцо, чай, сыр).

9.33. Молоко фляжное не пастеризованное перед употреблением подлежит обязательному кипячению не более 2-3 минут с момента закипания. После кипячения его охлаждают и хранят закрытым крышкой. В случае невозможности использовать молоко тот час же после получения, его хранят в холодильнике при температуре +4 - +6°С.

9.34. При приготовлении пищи соблюдаются следующие правила:

- приготовление кисломолочных смесей и творога в условиях Дома ребёнка разрешается только с согласования территориального ЦГСЭН.

- обработку сырых и вареных продуктов проводят на разных столах при использовании соответствующих маркированных разделочных досок и ножей;

- в перечень технологического оборудования следует включать не менее 2-х мясорубок для отдельного приготовления сырых и готовых продуктов.

9.35. При кулинарной обработке пищевых продуктов необходимо соблюдать гигиенические требования в технологических процессах приготовления блюд:

- котлеты, биточки из мясного или рыбного фарша, рыбу кусками обжаривают не менее 5 минут с обеих сторон в нагретом до кипения жире, после чего их доводят до готовности в духовом или жарочном шкафу при температуре 250-280° 5-7 минут;

- вторые блюда из вареного мяса (кур), а также измельченное мясо, добавляемое в первое блюдо, подвергают вторичной термической обработке – кипячению в бульоне в течение 5-7 минут и хранят в нем при температуре +75°С до раздачи не более 1 часа;

- омлеты готовят слоем 2,5-3 см в течение 8-10 минут при температуре жарочного шкафа 180-200°С; яйцо варят 10 минут после закипания воды; яйцо перед использованием в любые блюда предварительно обрабатывают в соответствии с требованиями санитарных правил (тщательно моются); не допускается хранить яйцо в кассетницах поставщика в производственных цехах пищеблока дома ребёнка;

- сосиски, вареные колбасы обязательно отваривают (термическую обработку заканчивают после 5-минутной варки с момента начала кипения);

- макаронные изделия, рис для приготовления гарниров варят в большом объеме воды (в отношении не менее 1:6), без последующей промывки;

- творожные запеканки изготавливают в жарочном шкафу при температуре 220-280°С в течение 20-30 минут, слой готового блюда должен иметь высоту не более 3-4 см.

9.36. При кулинарной обработке овощей для сохранения витаминов следует соблюдать следующие правила: кожуру овощей чистят тонким слоем, очищают их непосредственно перед приготовлением; в целях профилактики иерсинеоза и псевдотуберкулеза не допускается предварительное замачивание овощей. При приготовлении первых блюд закладывать овощи следует только в кипящую воду, нарезав их перед варкой, свежую зелень добавляют в готовые блюда во время раздачи.

Фрукты перед употреблением обязательно промывают.

Для приготовления салатов из сырых овощей допускается использовать овощи урожая предыдущего года только до марта.

Овощи, предназначенные для приготовления винегретов и салатов, варят в кожуре, охлаждают; очищают и нарезают вареные овощи в холодном цехе или в варочном цехе на столе для вареной продукции. Варка овощей накануне для приготовления блюд не допускается.

9.37. С момента приготовления до отпуска первые и вторые блюда могут находиться на горячей плите не более 2-3 часов.

Кефир, ряженку, простоквашу и другие кисломолочные продукты порционируют в чашки непосредственно из бутылок перед их раздачей.

Прокисшее молоко может быть использовано только для приготовления теста.

9.38. При приготовлении блюд используется только йодированная поваренная соль, соответствующая требованиям государственных стандартов.

9.39. В целях предупреждения возникновения и распространения пищевых токсикоинфекций:

- не использовать остатки пищи от предыдущего приема в пищу, приготовленную накануне;

- не допускается изготовление простокваши – самокваса, а также блинчиков с мясом или творогом из не пастеризованного молока, макарон с рубленным яйцом, макарон по-флотски, яичницы-глазуньи, кондитерских изделий с кремом, кремов, морсов, паштетов.

В питании детей категорически запрещается использование: грибов, фляжного молока без кипячения, фляжного творога и сметаны, консервированного зелёного горошка без термической обработки, яиц и мяса водоплавающих птиц; рыбы и мяса, не прошедшего ветеринарный контроль; консервированных продуктов домашнего приготовления в герметичной упаковке; консервов в банке с нарушением герметичности, бомбажных, с ржавчиной; крупу, муку, сухофрукты, загрязненных различными примесями и зараженных амбарными вредителями; овощи и фрукты с наличием плесени и признаками гнили.

Не следует использовать в питании детей специи, острые блюда, пищевые добавки искусственного происхождения:

- продукты, содержащие в своем составе пищевые добавки (синтетические ароматизаторы, красители) искусственного происхождения, в том числе безалкогольные газированные напитки, кондитерские изделия, жевательную резинку, чипсы и др;

- маринованные овощи и фрукты (огурцы, томаты, сливу, яблоки);

- кулинарные жиры;

- сливочное масло, жирностью ниже 72%;

- копчености;

- майонез, перец, горчицу, хрен, уксус, натуральный кофе.

9.40. Еженедельно или 1 раз в 10 дней медицинский работник контролирует выполнение среднесуточной нормы выдачи продуктов на 1 ребёнка и при необходимости проводит коррекцию питания в следующей декаде. Подсчет основных пищевых ингредиентов по итогам накопительной ведомости проводит медицинская сестра 1 раз в месяц (подсчитывая калорийность, количество белков, жиров и углеводов). Продуктовый набор должен представляться в полном ассортименте раздельно по наименованиям продуктов. Данные накопительной ведомости по каждому продукту за месяц делятся на число детодней, в результате чего определяется средневзвешенное количество каждого продукта, которое получал ребёнок в прошедшем месяце в среднем за день.

Витаминизированные блюда не подогреваются.

9.41. Выдача готовой пищи разрешается только после снятия пробы медицинским работником с обязательной отметкой вкусовых качеств, готовности блюд и соответствующей записи в бракеражном журнале готовых блюд. Вес порционных блюд должен соответствовать выходу блюда, указанному в меню-раскладке. При нарушении технологии приготовления пищи, а также в случае неготовности, блюдо допускают к выдаче только после устранения выявленных кулинарных недостатков.

9.42. Ежедневно следует оставлять суточную пробу готовой продукции. Суточная проба отбирается в полном объеме, порционные в полном объеме, 1 блюдо и гарниры не менее 100г с целью возможности микробиологического исследования при неблагополучной эпидемиологической ситуации. Пробу отбирают в стерильную стеклянную посуду с крышкой (гарниры и салаты в отдельную посуду) и сохраняют в течение 24 часов в специальном холодильнике или в специально отведенном месте в холодильнике для хранения кисломолочных продуктов при температуре +2, +6°С. Контроль за правильностью отбора и хранения суточной пробы осуществляет медицинский работник.

10. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ.

Организация рационального питания, в качественном и количественном отношении соответствующего физиологическим потребностям растущего организма, особенно важна в доме ребенка, куда дети поступают часто с первых дней жизни, ослабленные, из социально неблагополучных семей или из больниц с явлениями госпитализма и другими отклонениями в состоянии здоровья.

В последние годы в Домах ребенка увеличилось поступление детей с различными поражениями центральной нервной системы (генетически обусловленными заболеваниями, врожденными уродствами, родовыми травмами и др.), организация питания которых требует большого внимания и индивидуального подхода.

Вскармливание и питание детей в домах ребенка должно строиться, в первую очередь, с учетом удовлетворения их потребности в пищевых веществах, а также индивидуальных особенностей развития каждого ребенка и условий воспитания в коллективе. При организации питания следует соблюдать возрастные физиологические нормы суточной потребности в основных пищевых веществах.

Таблица 10.

Нормы физиологических потребностей детей в пищевых веществах и энергии (в день).

Возраст	Энергетическая ценность	Белки (г)		Жиры (г)	Углеводы (г)
		Всего	В т.ч. животные
0-3 мес.	115	2,2	2,2	6,5 (0,7)	13
4-6 мес.	115	2,6	2,5	6,0 (0,7)	13
7-12 мес.	110	2,9	2,3	5,5 (0,7)	13
До 3 лет	1540	53	37	53	212

Примечание: Потребности детей первого года жизни в энергии, белке, жирах, углеводах даны в расчете г/кг массы тела.

В Доме ребенка дети постоянно находятся в коллективе, что обуславливает особое состояние нервно-психической деятельности детей – недостаточное общение со взрослыми, постоянные контакты с детьми, более частое возникновение конфликтных и стрессовых состояний, шумовые воздействия. Как показывают специальные исследования на преодоление этих отрицательных воздействий ребенок тратит определенное количество энергии – примерно на 10% больше, чем ребенок, воспитывающийся в оптимальных домашних условиях. Соответственно увеличивается и потребность ребенка в основных пищевых веществах. Поэтому в Доме ребенка назначение и коррекцию питания детям следует проводить по верхней границе физиологических норм (с учетом толерантности к пище).

Для вскармливания новорожденных и детей первых месяцев жизни используются сухие молочные смеси.

При использовании сухих адаптированных молочных смесей важно обращать внимание на правильную методику их восстановления из расчета указанных на этикетке данных и количества детей, нуждающихся в смеси. Необходимо точно следовать инструкции в отношении количества сухого порошка, так как использование слишком или недостаточно концентрированной смеси одинаково не желательно.

Правильная организация вскармливания питания детей в доме ребенка требует от врача большого внимания и определенного опыта. Тактика врача при первом назначении питания ребенку, особенно самого раннего возраста, новорожденному, поступившему в состоянии гипотрофии, недоношенному, должна быть осторожной. В каждом случае требуется индивидуальный подход с учетом состояния здоровья ребенка, уровня его физического развития, условий, в которых он находился до поступления в Дом ребенка, питания, которое он получал в родильном доме, стационаре или семье. Детям самого раннего возраста (первые недели жизни) следует оставить такое же питание, которое они получали раньше, а затем постепенно переводить на рацион, соответствующий возрасту и состоянию здоровья ребенка. Если сведений о том, чем питался ребенок, нет, то надо постараться дать ему грудное молоко, при его отсутствии назначить адаптированную молочную смесь в возрастном или несколько меньшем объеме. Через 1-3 дня при удовлетворительном состоянии ребенка его можно постепенно переводить на соответствующее возрасту питание.

Объем необходимого ребенку питания определяется с учетом возраста и массы тела ребенка. Суточное количество пищи для детей первых 10 дней жизни определяется по формуле: 2% от массы тела ребенка умножают на день жизни. Так, ребенок с массой тела 3500г на 5-й день жизни получит 350 мл молока или смеси (70х5), на 7-й день – 490 мл. (70х7). К 10му дню жизни ребенка количество получаемой им пищи достигнет 20% (2%х10) или 1/5 массы тела. Такой объем пищи он должен получать до 2 месяцев. В возрасте от 2 до 4 месяцев суточный объем пищи составляет 1/6 массы тела, от 4 до 6 месяцев – 1/7, старше 6 месяцев – 1/8 и до 1 года - 1 литр.

Указанные объемы пищи следует принимать как ориентировочные при первом назначении питания. В дальнейшем вносят соответствующие коррективы в зависимости от аппетита ребенка. Наиболее правильно определять необходимое ребенку питание из расчета его потребности в основных пищевых веществах на 1кг массы тела. Вес ребёнка определяется путем расчета массы тела при рождении + необходимая прибавка за прошедшие месяцы, даже если ребёнок родился с массой тела меньше 3000 г. Вес ребёнка при рождении меньше 3000 г. до 2500г. (беременность 38-40 недель) – это внутриутробная гипотрофия. Расчеты в Доме ребенка проводят всем поступающим детям 1-го года жизни при первом назначении питания, а затем не реже 1 раза в месяц, а детям с явлениями гипотрофии и недоношенным – не реже 1 раза в 10-15 дней.

Для здоровых детей расчеты питания проводятся по фактически полученной ребенком пище на 1кг должной массы тела, которая при нормальном развитии ребенка совпадает с фактической. Должная масса определяется путем расчета: к массе тела при рождении (если она не ниже 3000 г) прибавляют за 1-й месяц жизни 600г, за 2-й и 3-й месяцы по 800г, за каждый последующий на 50г меньше. Если недоношенный ребенок родился с массой тела меньше 3000г, то при определении его должной массы тела за исходную массу берут условно 3000г, как удовлетворительную минимальную массу тела при рождении. При этом необходимо пользоваться таблицей прибавки массы тела на 1-м году жизни, в которой проводятся прибавки массы тела за любой прожитый период. Ориентируясь на схему вскармливания (таблица 11) и величины потребности детей в пищевых добавках, необходимо своевременно вводить в рацион не основной прикорм (соки, фруктовое пюре, желток, творог, кисломолочные продукты, растительное масло) и продукции основного прикорма (овощное пюре, каши мясное пюре).

Таблица 11.

ПРИМЕРНЫЕ СХЕМЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

1. Схема вскармливания ребенка 1 месяца.
6 часов	Молочная смесь	По формуле (с учетом 2% от массы тела х день жизни)
9 часов	Молочная смесь	-«-
12 часов	Молочная смесь	-«-
15 часов	Молочная смесь,	-«-
18 часов	Молочная смесь	-«-
21 час	Молочная смесь	-«-
24 часа	Молочная смесь	-«-
2. Схема вскармливания ребенка 2-3 месяцев.
6 часов	Молочная смесь	120-150 мл
9 час. 30мин.	Молочная смесь	120-150 мл
	Фруктовый сок	С трех недель по каплям до 20 мл
13 часов	Молочная смесь	120-150 мл
16 час. 30мин.	Молочная смесь	120-150 мл
	Фруктовое пюре	20-40г
	Желток (с 3-х месяцев)	¼ шт.
20 часов	Молочная смесь	120-150 мл
23час.30мин.	Молочная смесь	120-150 мл
3. Схема вскармливания ребенка 4 месяцев.
6 часов	Молочная смесь	160 мл
9 час. 30 мин.	Овощное пюре (с 4, 5 мес.)	130 г
	Желток	1/2 шт.
	Молочная смесь	50 мл
	Фруктовый сок	20 мл
13 часов	Молочная смесь	120 мл
	Фруктовое пюре	50 г
20 часов	Молочная смесь	160 мл
23час.30мин.	Молочная смесь	160 мл
4. Схема вскармливания ребенка 5-6 месяцев.
6 часов	Молочная смесь	180-200 мл
10 часов	10% Каша из разных круп	200 г
	Фруктовый сок	30 мл
14 часов	Овощное пюре	150 г
	Желток	1/2 шт.
	Растительное масло	2 – 5 г
	Фруктовый сок	20 – 40 мл
18 часов	Творог	20 г
	Фруктовое пюре	60 г
	Молочная смесь	100 – 130 мл
22 часа	Молочная смесь	180 – 200 мл
5. Схема вскармливания ребенка 7 – 9 месяцев.
6 часов	Молочная смесь	200 мл
10 часов	Каша	150 г
	Желток	1/2 шт.
	Растительное масло	2 – 3 г
	Фруктовый сок	40 мл
14 часов	Бульон	10 – 30 мл
	Овощное пюре	150 г
	Мясное пюре	30 – 40 г
	Растительное масло	5 г
	Фруктовый сок	40 –60 г
	Кефир	100 мл
18 часов	Кефир или молочная смесь	130 мл
	Творог	40г
	Сливки	20 мл
	Фруктовое пюре	40 – 50 г
	Сухарь или печенье	5 – 10 г
22 часа	Кефир или молочная смесь	200 мл
Схема вскармливания ребенка 10-12 месяцев.
7 час. 30 мин.	Каша	180 г
	Желток	1/2 шт.
	Фруктовый сок	50 мл
12 часов	Салат из вареных или свежих мелкоизмельченных овощей	20 г
	Растительное масло	3 г
	Овощной или мясной бульон	30 мл
	Овощное пюре	130г
	Мясное пюре, соте, фрикадельки	40 – 50г
	Сухари или хлеб	5г
	Фруктовый сок	50 мл
16 часов	Творог	40г
	сливки	20 мл
	Фруктовое пюре	50 – 60г
	Кефир	100 мл
	печенье	10 г
20 часов	Овощное пюре или каша	100г
	Растительное масло	5 г
	Фруктовое пюре	50 г
	Кефир	100 мл
22 часа	Смесь или кефир	200 мл

Примечание: Детям в возрасте 11 – 12 месяцев при отсутствии аллергии 1 – 2 раза в неделю вместо мясного пюре можно давать рыбное пюре.

Для учета фактически получаемой пищи в грудных группах на каждого ребенка заводится индивидуальная карта для записи питания (учетная форма 124/У). В ней врач назначает часы кормления, указывает количество каждого вида пищи, а медицинская сестра ежедневно отмечает, сколько ребенок фактически съел за каждое кормление (по каждому виду пищи). В этой же карте ежедневно отмечаются стул ребенка, наличие срыгивания, рвоты, периодически отмечают динамику массы тела. На основании этих данных врач проводит расчеты питания и при необходимости вносит коррективы по количественному и качественному составу пищи.

Назначив в начале месяца ребенку питания, врач проводит его расчеты по фактически получаемому ребенком питанию в среднем за 3 дня на должную массу тела ребенка: 3000 г (масса тела при рождении) + 3200 г (прибавка массы за 4 месяца 10 дней) = 6200 г.

Карты питания обычно заполняются на 15 дней. При изменении рациона (вводится новый прикорм или проводится замена блюд, заводят новую карту питания). Очень важно следить за правильной регистрацией количества фактически полученной ребенком пищи (за каждое кормление и каждого назначенного продукта).

Кроме индивидуальных карт, рекомендуется иметь сводный лист питания группы, где для каждого ребенка указаны часы кормления и назначенное питание. Это помогает правильно организовать процесс кормления и четко выполнять назначения врача.

Форма 124/У

КАРТА

Для записи питания ребенка

Дата

Возраст на начало месяца _________________________________

Назначение врача			Числа месяца
Наименование продукта	Количество, мл (г)	Часы кормления	1		2		3
			Отметка о выполнении назначений
		Стул	нормальный	Нормальный		Нормальный
Наблюдения за ребенком при кормлении			Аппетит хороший, срыгивания прекратились

Режим питания для каждого ребенка устанавливается индивидуально в зависимости от возраста, состояния здоровья, аппетита. При этом определяющее значение имеет состояние ребенка. Поступающие в дом ребенка новорожденные, недоношенные и ослабленные дети, обычно получают 7 разовое питание, а при необходимости и более частое. Некоторые здоровые доношенные дети даже в период новорожденности могут получать 6 разовое питание через 3,5ч с ночным перерывом в 6,5 ч. Такой режим обычно устанавливается до начала прикорма, после чего детей переводят на 5 кратное кормление через 4 ч. с 8-часовым ночным перерывом. К году жизни хорошо развивающихся детей можно переводить на 4-разовое питание.

Питание детей старше года

Детей, достигших 1 года жизни, обычно переводят на так называемый ползунковый стол, что обусловлено совершением процессов пищеварения, развитием жевательного аппарата. Однако в Доме ребенка дети и в возрасте старше года нередко нуждаются в индивидуальном питании, проведении систематических расчетов и коррекции рациона (недоношенные, страдающие гипотрофией, ослабленные дети, переведенные из стационара, с явлениями госпитализма). Перевод на общий стол следует проводить с учетом не только возраста, но в первую очередь состояния здоровья и физического развития каждого ребенка.

Особенности питания детей 1-3 лет обусловлены постепенным приближением функции и структуры желудочно-кишечного тракта и его желез к соответствующим параметрам взрослого организма. До 1,5-2 лет еще используются щадящие режимы приготовления пищи. К 3 годам методы кулинарной обработки пищи становятся почти такими же, как для взрослого человека. Набор продуктов включает те же основные группы продуктов. Рекомендуемое соотношение белков, жиров и углеводов в рационе составляет 1:1:4. Количество белков пищи животного происхождения снижается до 60-70% их общего содержания. Доля растительных жиров повышается до 20% (6 г) суточной потребности в жире.

В овощном компоненте рациона следует шире использовать разнообразные виды овощей, в том числе цветную капусту, зеленый горошек, кабачки, тыкву и др. Приучать детей к свежей зелени, заправляя ей салаты, супы, гарниры. Использовать чеснок, особенно в период вспышек ОРЗ.

Учитывая особенности воспитания и питания детей в Доме ребенка, детям можно иногда давать шоколадные конфеты – при отсутствии противопоказаний.

Наиболее физиологичным в возрасте 1-3 лет становится режим с 4-разовым питанием. Рекомендуемые объемы разовых и суточных порций пищи, определяемые возрастными размерами желудка, приведены в таблице 12.

Постепенное развитие жевательного аппарата позволяет ввести в рацион пищу, которая требует пережевывания. Чтобы приучить ребенка к этому процессу, надо постепенно и настойчиво включать в его меню густую пищу – мясные или рыбные блюда в виде суфле, салаты из сырых овощей, которые трутся на мелкой терке. Из творога готовятся пудинги, запеканки. В возрасте 2 лет мясо можно давать в виде паровых котлет, биточков, рыбу – куском, освободив ее от костей.

С учетом всех перечисленных особенностей питания детей 1-1,5 и 1,5-3 лет для них разрабатывается меню, дифференцированные по методам кулинарной обработки продуктов и объемам блюд.

Таблица 12.

Объем блюд в граммах для детей 1-5 лет.

	1-1,5 года	1,5-3 года	3-5 лет
Завтрак:
Каша или овощное блюдо	180	200	200
Омлет или мясное, рыбное блюдо	30	40	50
Какао	100	150	150
Обед:
Суп	100	150	200
Мясная котлета, суфле	50	60	70
Гарнир	80	100	110-130
Компот, сок	100	100	150
Полдник:
Кефир, молоко	150	150	200
Печенье, булочка	15	15/45	25/50
Фрукты, сок	100	100	100
Ужин:
Овощное блюдо или каша	180	200	200
Молоко, чай	100	150	150
Хлеб на весь день	20	100	160
Суточный объем пищи	1000-1200	1200-1400	1700-1850

При составлении рациона питания для детей старше года, как и для детей 1-го года жизни, учитывают их возраст, состояние физического развития и потребность в основных пищевых веществах. Потребность в белках у детей от 1 года до 3 лет составляет 4г на 1 кг. массы тела, при этом 75% белков должны быть животного происхождения. Потребность в жирах также составляет 4 г. на 1 кг массы тела (у детей до 1,5 лет она постепенно снижается с 5 до 4,5 г/кг массы тела). Потребность в углеводах в связи с большой двигательной активностью детей постепенно повышается с 12 до 16 г/кг массы тела. Таким образом, соотношение между белками, жирами и углеводами у детей этого возраста составляет 1:1:4.

В правильной организации питания детей большое значение имеет соблюдение режима питания. Детей старше года обычно кормят 4 раза в день, хотя в доме ребенка многие дети до 1,5- 2 лет продолжают получать пятое (ночное кормление) в виде кефира или молока, что особенно показано детям, отстающим в физическом развитии, ослабленным, с пониженным аппетитом. Последним во время ночного кормления можно дать с кефиром дополнительное количество творога, фруктового пюре, корригируя таким образом их питание.

Суточный объем пищи у детей в возрасте старше года постепенно увеличивается от 1100-1200 мл (г) до 1500 мл (г). Разовая порция для детей до 1,5 лет составляет примерно 300 мл (г), для старших детей она увеличивается до 350-400 (в обед 450) мл (г).

По калорийности завтрак должен содержать 25% суточный калорийности, обед – 35%, полдник и ужин – по 20%. На завтрак и обед рекомендуются продукты, богатые белком и жиром (мясо, рыба, яйца), на полдник – кисломолочные продукты и фрукты, на ужин – легкоусвояемые молочно – растительные блюда, так как во время ночного сна процессы пищеварения замедляются. На ужин не следует давать пищу, возбуждающую жажду.

Набор блюд рационально составленного меню обеспечит суточную потребность детей в основных пищевых веществах и энергии.

Таблица 13.

Норма питания детей в доме ребёнка от 1 до 3 лет

Наименование продукта	Масса
Хлеб пшеничный	70
Хлеб ржаной	30
Мука пшеничная	16
Мука картофельная	3
Крупа, бобовые, макаронные изделия	35
Картофель	150
Овощи разные, в том числе зелень – 10 г	300
Фрукты свежие, в том числе шиповник – 10г	250
Фрукты сухие	15
Кондитерские изделия	10
Сахар	50
Масло сливочное	30
Масло растительное	6
Яйцо (шт.)	0,5
Молоко	600
Творог	50
Мясо	120
Рыба	25
Сметана	20
Сыр	20
Чай	0,2
Какао	1
Соль йодированная	5
Дрожжи	1

Чем разнообразнее меню, тем больше гарантия, что дети получат все необходимые им пищевые ингредиенты, особенно витамины, минеральные вещества и микроэлементы. При однообразном питании, частом использовании одних и тех же, возникает дефицит белковой, минеральной или витаминной части рациона. В Доме ребенка при составлении меню следует пользоваться перспективными 10-дневными меню, разработанными на каждый сезон. В меню учитывается потребность в основных пищевых веществах, правильное чередование блюд, обогащение рациона витаминами. При составлении меню некоторые продукты включаются в рацион ежедневно (молоко, масло, мясо, хлеб, сахар, овощи, фрукты, соки), некоторые продукты можно давать 2-4 раза в неделю, но при этом должна быть израсходована недельная норма того или иного продукта (творог, сметана, сыр, рыба, яйца). Составляя меню на день, за основу берут соответствующий день перспективного меню. При отсутствии какого – либо продукта, его заменяют равноценным. С этой целью удобно пользоваться таблицей замены продуктов, в которой указано какое количество заменяющего продукта надо взять, чтобы восполнить количество основных пищевых веществ в отсутствующем продукте. Таблица составлена по содержанию белков в каждом продукте; в ней указано также, какое количество жира и сахара надо добавить к рациону или исключить из него.

В меню – раскладке на каждый день указан перечень блюд на каждое кормление, выход блюда, количество продуктов, входящих в его состав (на 1 ребенка и на всю возрастную группу). Учитывая разный объем блюд и различную их кулинарную обработку, для детей до 1,5 лет и более старших рекомендуется составлять раздельные меню. При этом в ту и другую группу могут быть включены близкие по возрасту дети в зависимости от состояния здоровья и уровня развития. Как правило, в каждом учреждении есть дети, нуждающиеся в индивидуальном питании. Дополнительные блюда для них или замена одних продуктов другими должны фиксироваться в отдельной графе меню-раскладки.

11. ТРЕБОВАНИЯ К МЕДИЦИНСКОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ И ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ.

11.1. Медицинское обеспечение детей Дома ребёнка осуществляется медицинским персоналом, находящимся в штате дома ребёнка.

Медицинский персонал проводит лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия. Медицинский персонал наряду с администрацией контролирует режим и качество питания, соблюдение требований санитарно-эпидемиологических правил и норм.

Медицинский персонал организует и контролирует профилактическую и текущую дезинфекцию.

11.2. Медицинский кабинет должен быть оснащен оборудованием и инструментарием (приложение 6). При наличии достаточных площадей в медицинском блоке оборудуют физиотерапевтический кабинет (приложение 7).

11.3. Критерием эффективности лечебно-оздоровительной работы служит улучшение состояния здоровья детей. Оценку состояния здоровья детей проводят на основании текущих наблюдений и по итогам профилактических осмотров.

11.4. Оценку физического развития детей проводят 2 раза в год (осень, весна) по данным антропометрических показателей (длина и масса тела) и для детей дошкольного возраста дополняют результатами тестирования физической подготовленности.

11.5. Состояние здоровья каждого ребёнка оценивается комплексно с учетом уровня достигнутого физического и нервно-психического развития острой заболеваемости за год, предшествующий осмотру, наличия или отсутствия в момент обследования хронических заболеваний и частоты их обострения, уровня функционального состояния основных систем организма.

11.6. Оценка состояния здоровья коллектива включает следующие показатели:

- общая заболеваемость (уровень и структура);

- острая заболеваемость (уровень и структура);

- заболеваемость детей в случаях, в днях на 1 ребёнка;

- % часто болеющих детей (ЧБД);

- индекс здоровья;

- % детей, имеющих морфофункциональные отклонения;

- % детей с хроническими заболеваниями;

- % детей с нарушениями состояния здоровья, вызванными адаптацией к дому ребёнка;

- распределение детей по группам физического развития;

- распределение детей по группам здоровья;

- детей, нуждающихся в оздоровительных мероприятиях.

11.7. Для каждой возрастной группы детей составляют комплексный план оздоровительных мероприятий, направленный на снижение заболеваемости и укрепление здоровья детей.

11.8. За год, предшествующий переводу в Дом ребёнка, проводят медицинское обследование детей, а повторный медицинский осмотр – непосредственно перед переводом в детский дом.

12. ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ РЕЖИМА ДНЯ.

Режим дня детей раннего возраста от 0 до 2-х лет.

Соответствующий возрасту режим дня обеспечивает уравновешенное, бодрое состояние ребёнка, предохраняет нервную систему от переутомления, создает благоприятные условия для физического и психического развития.

12.1. Важно учитывать высокий темп развития детей первого года жизни и своевременно переходить к осуществлению в воспитательном процессе программных требований, которые соответствуют следующим возрастным периодам: от рождения до 2,5-3 мес., от 3 до 5-6 мес., от 5-6 до 9-10 мес., от 9-10 мес. до 1 года.

Переводить ребёнка на следующий возрастной режим следует постепенно, если он физиологически уже подготовлен к этому переходу. Причем необходимо учитывать не только возраст, но и физическое развитие, состояние здоровья ребёнка, его индивидуальные особенности.

12.2. Все режимные процессы (кормление, гигиенический уход, высаживание на горшок, переодевание и др.) проводят в той комнате, где бодрствуют дети. Во время кормления, укладывания спать и переодевания одних детей необходимо следить за другими, бодрствующими в группе или спящими на веранде. Столы для кормления и столы пеленальные должны стоять так, чтобы при обслуживании одного ребёнка можно было наблюдать за другими детьми. Умывальники (краны с горячей и холодной водой и раковина) для туалета детей и мытья рук персонала должны быть в групповой комнате, где дети бодрствуют, и в спальне, где организован ночной сон. Рядом с умывальником должны стоять: пеленальный стол и бак для грязного белья. Запас чистого белья для переодевания детей находится на пеленальном столе.

12.3. С первых недель жизни детей приучают быстро засыпать и спокойно спать. В любое время года они должны спать на свежем воздухе все периоды дневного сна, ежедневно проводя на воздухе не менее 4-6 часов. Летом, в сухое время осенью, зимой (до – 15°С) и весной дети должны спать на участке или открытом балконе. При сильном ветре, морозе ниже – 15°С, обильном дожде они должны спать на веранде или в комнате с открытыми окнами. Для дневного сна детей на участке целесообразно иметь коляски с поднимающимся верхом. Вновь поступивших детей приучают ко сну на воздухе постепенно. Младших, ослабленных, тех, кто проснулся раньше, укладывают первыми, более старших, крепких, вставших последними укладывают вслед за ними. Не следует допускать, чтобы дети засыпали в манеже. Во время сна необходимо соблюдать тишину.

12.4.При правильном кормлении дети просыпаются ко времени кормления. Проснувшегося ребёнка поднимают и сразу кормят, за исключением детей, которые вяло сосут. Кормить надо не спеша, без насилия, не причиняя боли или неприятных ощущений.

Детей, не умеющих самостоятельно сидеть, кормят на руках у взрослого, до 5-ти месяцев – полулежа, затем – полусидя, после 6 месяцев – сидя на коленях у взрослого. Научившихся сидеть детей кормят за высоким столом с выдвижными креслами по двое. Для кормления детей старше 11 месяцев желательно иметь низкий прямоугольный стол и два приставных кресла с подножками. Дети 11-12 месяцев должны сами при небольшой помощи взрослого подходить к столу и садиться в кресло. Одновременно можно кормить не более двух детей этого возраста.

12.5. С 4 - 5 месяцев надо воспитывать навык опрятности, а с 8 - 8,5 месяцев, когда ребёнок научится самостоятельно садиться и сидеть, надо приучать его садиться на горшок, но только тогда, когда у ребёнка есть в этом потребность. После сна, если встал сухой, в середине бодрствования, перед сном и не более 3-4 раз в день, не задерживая долго на горшке. Ночью детей 1-го года жизни не высаживают. Детей первого года жизни желательно купать ежедневно. Детей первого полугодия жизни можно купать перед любым отрезком сна, но целесообразнее перед четвертым дневным сном, после 6 месяцев – перед третьим дневным сном, а после 9 месяцев – перед ночным сном.

12.6. Игры-занятия необходимо проводить воспитателю с каждым ребёнком в отдельности по несколько раз в день. Их следует чередовать с самостоятельной игрой и усложнять по мере усвоения ребёнком тех или иных умений.

12.7. С детьми 5 - 6 месяцев и старше наряду с индивидуальными надо проводить групповые игры - занятия для развития понимания речи, для развития внимания и развлечения детей, а также музыкальные занятия.

Режим дня детей 2-го и 3-го года жизни.

12.8. С детьми 2-го года жизни все режимные процессы следует проводить постепенно, так как они ещё недостаточно самостоятельны, нуждаются в помощи взрослого, а ждать своей очереди не могут: длительное ожидание и бездействие приводят к нарушению поведения и утомлению.

12.9. Сон детей в холодное время года и весной организуется на веранде. Это особенно важно для детей 1,5 лет, которые зимой гуляют мало. Снижать температуру воздуха в комнате, где спят дети, рекомендуется до 15°С. Дети старше 1,5 лет в холодное время года гуляют 2 раза – после завтрака и после полдника.

12.10. В холодное время года дети в возрасте до 1,5 лет получают водные процедуры, обливание после первого дневного сна, перед обедом, а летом после прогулки, перед вторым дневным сном. Дети старше 1,5 лет в холодное время года получают водные процедуры после дневного сна, а летом – после прогулки, перед обедом.

12.11.После 1,5 лет детей объединяют по 8-12 человек в зависимости от характера занятий. Длительность занятий до 1,5 лет 8-10 минут, от 1,5 лет до 2 лет – 10-15 минут. Занятия с детьми 1,5 лет следует проводить во второй период бодрствования. С 1,5 до 2 лет нужно проводить в утренние и вечерние периоды бодрствования.

12.12. Дети третьего года жизни 2 раза в день гуляют. Температура воздуха в спальной комнате во время сна детей должна быть 15-16°С. Некоторые занятия летом можно проводить на участке, во время прогулки. Рекомендуется дополнительно выходить с детьми на прогулку утром до завтрака и вечером после ужина.

12.13. Рекомендуемое время проведения водных закаливающих процедур в режиме дня: в холодное время года – после дневного сна или через 30-40 минут после обеда, перед дневным сном; летом – после первой прогулки, перед обедом; летом его можно организовать на участке, где гуляют дети.

12.14.Гигиенические ванны дети 2-го и 3-го года жизни получают перед ночным сном. На 2-м году жизни детей надо купать 2-3 раза в неделю, на 3-м – 2 раза в неделю по 3-4 ребёнка в день.

12.15. На 2-3 году у детей продолжают регулировать физиологические отправления (высаживать на горшки после сна, перед сном, перед прогулкой, а также по потребности). На 3-м году жизни дети регулируют свои потребности самостоятельно. Процесс высаживания должен проводиться постепенно, чтобы в туалете было не более 4 детей.

12.16. С детьми третьего года жизни рекомендуется проведение 10 занятий в неделю: по 2 занятия в день (продолжительность 10 минут). В субботу и воскресенье занятия не проводятся, но воспитателю следует организовать для детей игры-забавы.

13. ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ.

13.1. Физическое воспитание детей должно быть направлено на улучшение состояния здоровья и физического развития, расширение функциональных возможностей растущего организма, формирование двигательных навыков и двигательных качеств.

13.2.Физическое воспитание детей первого года жизни осуществляется в форме индивидуальных занятий, включающих комплексы массажа и гимнастики. Врач назначает комплексы строго индивидуально с учетом возраста ребёнка, его состояния здоровья, физического и нервно-психического развития.

Врачебные назначения обязательно фиксируют в медицинской карте ребёнка.

Занятия с детьми первого года жизни проводят с каждым ребёнком индивидуально в групповом помещении ежедневно не ранее, чем через 45 минут после еды.

Длительность занятия с каждым ребёнком составляет 6-10 минут.

Начиная с 9 месяцев, помимо комплексов гимнастики и массажа, с детьми проводят разнообразные подвижные игры в индивидуальном порядке. Допускается объединение детей в небольшие группы (по 2-3 ребёнка). Для индивидуальных занятий используют стол высотой – 72-75 см, шириной – 80 см, длиной – 90-100 см, покрытый тонким слоем ваты, обшитой клеёнкой; стол сверху накрывается пеленкой, которая меняется после каждого ребёнка.

При необходимости стол может быть заменен деревянным или фанерным щитом, помещённым поперек детской кроватки на поднятых закрепленных боковых стенках.

13.3. С детьми 2-го и 3-го года жизни занятия физическими упражнениями проводят по подгруппам воспитатели 2-3 раза в неделю. Занятия с детьми 2-го года жизни проводят в групповом помещении, с детьми 3-го года жизни – в групповом помещении или физкультурном зале.

Рекомендуемая наполняемость групп на занятиях физкультурой и их длительность, в зависимости от возраста детей, представлены в таблице 14.

Таблица 14.

Наполняемость групп на занятиях физкультурой и их длительность в зависимости от возраста детей.

Возраст детей	Количество детей	Длительность занятий (мин.)
1 г. 3 м. – 1 г. 6 м.	2-4	6-8
1 г. 7 м. – 2 г.	4-6	8-10
2 г. 1 м. – 2 г. 11 м.	8-12	10-15
3 г. (вторая половина учебного года)	Вся группа	15

В дождливые, ветреные и морозные дни физкультурные занятия проводят в зале.

В теплое время года при благоприятных метеорологических условиях максимальное число занятий физическими упражнениями проводят на открытом воздухе.

13.4. Для организации плавания детей в бассейне необходимо предусмотреть рациональный подбор оборудования и инвентаря (приложение 8).

13.5. В холодный период года занятия в бассейне предпочтительно проводить после прогулки. При проведении занятий перед прогулкой для предупреждения переохлаждения детей необходимо предусмотреть промежуток времени между ними не менее 50 минут.

Температура воды в бассейне 30º (±1ºС), температура воздуха в зале с ванной - 29 (±1ºС), в раздевалке с душевой - 25 - 26ºС.

Перед началом и после занятий в бассейне организуют мытье детей под душем.

Для профилактики переохлаждения детей занятия в бассейне не следует заканчивать холодной нагрузкой (холодный душ, плавание под холодной струёй, топтание в ванночке с холодной водой).

13.6. Продолжительность занятия в бассейне составляет – 15-20 минут.

Присутствие медицинского персонала при проведении занятий в бассейне обязательно.

13.7. Дети могут посещать бассейн только при наличии разрешения врача-педиатра.

13.8. Оздоровительная работа с детьми в летний период является составной частью системы лечебно-профилактических мероприятий.

Для достижения оздоровительного эффекта в летний период в режиме дня предусматривается максимальное пребывание детей на открытом воздухе, соответствующая возрасту продолжительность сна и других видов отдыха.

13.9. Оценка эффективности физического воспитания осуществляется на основе динамики состояния здоровья детей, развития двигательных качеств и навыков на каждом году жизни.

Оценку уровня физической подготовленности медицинский врач вносит в медицинскую карту.

13.10. Закаливание детей включает систему мероприятий: элементы - закаливания в повседневной жизни: умывание прохладной водой, широкая аэрация помещений, правильно организованная прогулка, физические упражнения, проводимые в одежде в помещении и на открытом воздухе;

- специальные мероприятия: водные, воздушные и солнечные.

13.11. Для закаливания детей основные природные факторы (солнце, воздух и вода) используют дифференцированно в зависимости от возраста детей, состояния их здоровья, с учетом подготовленности персонала и материальной базы Дома ребёнка, со строгим соблюдением методических указаний.

Закаливающие мероприятия меняют по силе и длительности в зависимости от сезона года, температуры воздуха в групповых помещениях, эпидемиологической обстановки.

13.12. Для проведения закаливающих мероприятий в каждой групповой ячейке необходимо иметь в наличии:

- маркированные легкие полиэтиленовые баки (2 шт.);

- ковш на 0,5 л воды для контрастных обливаний;

- таз полиэтиленовый глубокий с двумя ручками для местного закаливания (топтания в тазу);

- индивидуальные маркированные полотенца;

- деревянные мостики;

- махровые рукавички для сухого и влажного обтирания (после каждого обтирания рукавички кипятят, высушивают и хранят в закрытой таре);

- простыни покрывала – для массажных ковриков.

13.13.Медицинский и педагогический контроль за организацией физического воспитания включает:

- динамическое наблюдение за состоянием здоровья, физическим и нервно-психическим развитием детей;

- медико-педагогические наблюдения за организацией двигательного режима, методикой проведения различных форм занятий физическими упражнениями и их воздействием на организм ребёнка, контроль за осуществлением системы закаливания;

- контроль за санитарно-гигиеническим состоянием мест проведения занятий (помещение, участок), физкультурного оборудования, одежды и обуви детей;

- гигиеническое обучение и воспитание по вопросам физического воспитания.

14. ТРЕБОВАНИЯ К ПРОХОЖДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ И ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЕ ПЕРСОНАЛА.

14.1. Все работники Дома ребёнка проходят медицинские осмотры и обследования в установленном порядке, профессиональную гигиеническую подготовку и аттестацию в установленном порядке.

Каждый работник должен иметь личную медицинскую книжку, куда вносят результаты медицинских обследований и лабораторных исследований, сведения о прививках, перенесённых инфекционных заболеваниях, сведения о прохождении гигиенической подготовки и аттестации.

Работники, уклоняющиеся от медосмотров, профессиональной и гигиенической подготовки, не имеющие личной медицинской книжки установленного образца с результатами медосмотров и профессиональной гигиенической подготовки, к работе не допускаются.

При отсутствии сведений о профилактических прививках лица, поступающие в дом ребёнка, должны быть привиты в соответствии с национальным календарём профилактических прививок.

14.2. Персонал дома рёбенка должен соблюдать правила личной гигиены: приходить на работу в чистой одежде и обуви; оставлять верхнюю одежду, головной убор и личные вещи в индивидуальном шкафу для одежды; коротко стричь ногти.

Перед началом работы необходимо тщательно вымыть руки, надеть чистый халат или другой специальный костюм, иметь сменную обувь; аккуратно подобрать волосы. У технического персонала дополнительно должны быть фартук и косынка для раздачи пищи и специальный (темный) халат для уборки помещений.

Перед входом в туалетную комнату следует снимать халат и после выхода тщательно вымыть руки с мылом; пользоваться детским туалетом персоналу запрещается.

Перед выходом из Дома ребёнка персонал убирает халат в шкаф для спецодежды.

14.3. Все работники пищеблока ежедневно осматриваются медсестрой на наличие порезов, ссадин, гнойничковых заболеваний на кожных покровах и опрашиваются на наличие катаральных явлений верхних дыхательных путей с осмотром зева, с отметкой в журнале установленного образца.

Персонал пищеблока не должен во время работы носить кольца, серьги, закалывать спецодежду булавками, принимать пищу и курить на рабочем месте.

Для персонала следует предусмотреть не менее 3 комплектов санитарной одежды.

14.4. Не допускают или немедленно отстраняют от работы больных или при подозрении на инфекционные заболевания работников.

15. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ.

15.1. Медицинские работники проводят:

- медицинские осмотры детей при поступлении в Дом ребёнка с целью выявления больных;

- систематическое наблюдение за состоянием здоровья воспитанников, особенно имеющих отклонения в состоянии здоровья;

- работу по организации профилактических осмотров воспитанников и проведение профилактических прививок;

- распределение детей на медицинские группы для занятий физическим воспитанием;

- информирование руководителя Дома ребёнка, воспитателей, методистов по физическому воспитанию о состоянии здоровья детей, рекомендуемом режиме для детей с отклонениями в состоянии здоровья;

- ежедневный амбулаторный прием с целью оказания медицинской помощи, выявление заболевших детей, своевременную их изоляцию, оказание первой медицинской помощи при возникновении несчастных случаев;

- сообщение в территориальные учреждения здравоохранения и центры госсанэпиднадзора в случае инфекционных и паразитарных заболеваний среди воспитанников и персонала учреждения в течение 2 часов после установления диагноза в установленном порядке *;

- систематический контроль за санитарным состоянием и содержанием территории всех помещений, соблюдением правил личной гигиены воспитанниками и персоналом;

- организацию и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий;

- медицинский контроль за организацией физического воспитания, состоянием и содержанием мест занятий физической культурой, наблюдение за правильным проведением мероприятий по физической культуре в зависимости от пола, возраста и состояния здоровья;

- контроль за пищеблоком и питанием детей;

- ведение медицинской документации.

16. ТРЕБОВАНИЯ К СОБЛЮДЕНИЮ САНИТАРНЫХ ПРАВИЛ.

16.1. Руководитель Дома ребёнка обеспечивает:

- наличие настоящих санитарных правил и норм и доведение их содержания до сотрудников;

- выполнение требований санитарных правил и норм всеми сотрудниками Дома ребёнка;

- организацию производственного и лабораторного контроля;

- необходимые условия для соблюдения санитарных правил и норм;

- приём на работу лиц, имеющих допуск по состоянию здоровья, прошедших профессиональную гигиеническую подготовку и аттестацию;

- наличие личных медицинских книжек каждого работника;

- своевременное прохождение периодических медицинских обследований всеми работниками дома ребёнка;

- организацию курсовой гигиенической подготовки и переподготовки по программе гигиенического обучения не реже 1 раза в 2 года;

- выполнение постановлений, предписаний центров госсанэпиднадзора;

- условия труда работников в соответствии с действующим законодательством, санитарными правилами и гигиеническими нормативами;

- исправную работу технологического, холодильного и другого оборудования дома ребёнка;

- проведение при необходимости мероприятий по дезинфекции, дезинсекции и дератизации;

- наличие аптечек для оказания первой медицинской помощи и их своевременное пополнение;

- организацию санитарно-гигиенической работы с персоналом путём проведения семинаров, бесед, лекций.

16.2. Медицинский персонал осуществляет повседневный контроль за соблюдением требований санитарных правил.

16.3. За нарушение санитарного законодательства руководитель дома ребёнка несет дисциплинарную и административную ответственность в порядке, установленном законодательством Республики Узбекистан – Кодекса Республики Узбекистан «Об административной ответственности за правонарушения в области охраны здоровья населения»

Государственный санитарный надзор за соблюдением санитарных правил по устройству и содержанию домов ребёнка возлагается на органы государственной санитарно-эпидемиологической службы Республики Узбекистан.

Приложение 1.

Рекомендуемое оборудование для игровых площадок*.

№	Оборудование	Возраст детей
		1-2 года	2-3 года
		Количество штук на групповой площадке
	1 Оборудование для спокойных игр и отдыха:
1.1	Стол для игр	4-6	4-6
1.2	Скамья детская	6-8	6-8
1.3	Скамья для взрослых	1	1
1.4	Песочница	2	2
	Оборудование для подвижной деятельности и гимнастики:
2.1	Горка-манеж	1	1
2.2.	Секция с гимнастической лестницей		1
2.3	Секция с набором элементов для игр с мячом		1
2.4	Лестница наклонная		1
2.5	Оборудование для пролезания		1
2.6	Качалка	1-2	1-2
2.7	Зонтик	1	1
2.8	Зонтик (пергола)	1	1

1 Расстановку оборудования на групповых площадках производят, компонуя его в игровые комплексы.

Приложение 2.

Состав и площади служебно-бытовых помещений.

Помещения	Площадь (м²) в зависимости от вместимости и количества групп
	100	150
Вестибюль с гардеробом	15	15
Кабинет главного врача (директора)	15	15
Кабинет зам. Директора по АХЧ и бухгалтера	12	12
Канцелярия	6	6
Душевые и туалет для персонала	9	9
Комната личной гигиены женщин	3	3
Комната починки белья	8	8
Комната починки обуви	8	8
Кладовая новых вещей	20	24
Кладовая старых вещей	20	24
Столярная мастерская	30	30
Комната тех. Персонала	10	10
Кастелянная	16	16
Комната временного хранения вещей, подлежащих стирке и чистке	6	6
Комната грязного белья	8	8
Комната хранения нательного белья	6	6
Кладовая постельных принадлежностей	8	8
Кладовая хранения постельного белья	6	6
Постирочная	14	16
Гладильная	6	8
Сушильная	10	12

Приложение 3

Состав и площадь помещений групповой ячейки Дома ребёнка.

Помещения	Площадь (м²) для детей в возрасте:
	0-1 год	1-2 года	2-3 года
Раздевальная	12	12	15
Комната встреч с родителями	6	8	8
Сушильная комната	4	4	4
Логопедический кабинет	-	9	9
Игровая	30	40	40
Спальня	24	37	37
Веранда для дневного сна	24	30	30
Массажная	6	-	-
Туалет с умывальной и душевой	9	9	9
Ванная-душевая	4	4	4

Приложение 4.

Рекомендуемый перечень моющих средств, допущенных для мытья посуды.

№	Наименование моющего средства	Назначение	Режим применения
1	«Прогресс»	Для ручного мытья столовой посуды, тары и оборудования	5 г. препарата на 1 л воды
2	Паста «Специальная - 2»	Для мытья посуды, оборудования, инвентаря.	В количествах указанных на этикетке
3	Сода кальцинированная (техническая)	Для ручной мойки	До 20 г. на 1 литр воды
4	«Посудомой»	Для мытья соловой посуды в посудомоечной машине и вручную	1 ст. ложка на 1 литр воды при ручной мойке
5	Средство чистящее для кухни «Светлый»	Для чистки всех видов посуды (кроме полированного аллюминия) газовых плит, раковин, наружной поверхности холодильников.	По инструкции указанной на этикетке
6	«Санит»	-«-	-«-

Приложение 5.

Мероприятия по борьбе с мухами.

Уничтожение преимагиальных фаз развития мух в отходах	Использование водных эмульсий ларвицидов: 0,2% тролена, 1% карбофоса, 0,5 % ДДАФ, дифоса, дикрезила; 1% дуста дифокарб. Равномерно заливают (засыпают) поверхность отходов из расчета 2-5 л на 1м² при толщине отходов свыше 0,5 м. Норма расхода дуста – 300 г на 1 м². Кратность обработок 1 раз в 5 –10 дней.
Уничтожение окрыленных мух внутри помещений	Использование химических средств: 2-3% водных растворов хлорофоса, инсектицидной бумаги , приманок из 1% хлорофоса или из смеси 0,5%водного раствора с 0,5% сухого углекислого аммония с привлекающими мух веществам и (отходы сахара); приманка Ривван и Альфацид, аэрозольные баллоны, предназначенные для уничтожения летающих насекомых. Использование механических средств: липкие ленты и др.
Уничтожение окрылённых мух вне помещения.	Использование смеси 2% водного раствора хлорофоса с 0,2% водной эмульсией ДДВФ (10:1); 0,5% водной эмульсии ДДВФ; приманки на 1% раствора хлорофоса с 0,5% сухого углекислого аммония с добавлением привлекающих мух веществ (рыбных или мясных отходов).

Приложение 6.

Примерный перечень оборудования и инструментария медицинского кабинета.

Наименование	Кол-во (шт.)
Письменный стол	1
Стулья	4-6
Кушетка	1
Шкаф канцелярский	1-2
Медицинский столик со стеклянной крышкой:
А) с набором прививочного инструментария	1
Б) со средствами оказания неотложной помощи	1
Холодильник (для вакцин и медикаментов)	1
Умывальная раковина	1
Ведро с педальной крышкой	1
Весы медицинские	1
Ростомер	1
Динамометр ручной детский (до 10 кг)	2
Лампа настольная для офтальмологического и отоларингологического обследования	1
Таблица для определения остроты зрения, помещённая в аппарат Ротта	1
Тонометр с детской манжеткой	1
Фонендоскоп	2
Бикс маленький	2
Бикс большой	2
Жгут резиновый	4-6
Шприцы одноразовыен с иглами: 2,0 куб. и 0,5 куб.	По 10
10 куб	5
Пинцет	1
Термометр медицинский	20-25
Ножницы	2
Грелка резиновая	1-2
Пузырь для льда	1-2
Лоток почкообразный	5
Шпатель металлический	40
Шины (Крамера, Дитерихса, пластмассовые для верхних конечностей)	1
Спирометр	1
Кварц тубусный	1
Плантограф деревянный	1

Приложение 7.

Примерный перечень оборудования физиотерапевтического кабинета.

1. Аппарат УВЧ – терапии.

2. Аппарат УЗТ – ультразвуковой терапии.

3. Ингалятор паровой.

4. Лампа кварцевая портативная.

5. Облучатель бактерицидный.

6. Облучатель бактерицидный портативный.

7. Стол-кушетка массажная.

8. Ингалятор.

Приложение 8.

Рекомендуемое оборудование и инвентарь для бассейна.

Наименование	Кол-во
Длинные разделительные дорожки с яркой маркировкой через 1 м длиной 12,5 м	2-3
Дорожка резиновая длиной 5 м	1-2
Дорожка для профилактики плоскостопия из 5 ковриков с шипами (длина коврика – 0,3 м)	1
Игрушки, предметы плавающие различных форм и размеров	30
Игрушки и предметы с изменяющейся плавучестью	30
Круг спасательный детский облегченный весом 0,5-1,0 кг	8
Коврик резиновый	8
Нарукавники разных размеров	25
Плавки-поплавки	25
Лестница (трап для спуска в ванну, выполненную заподлицо с бортами)	1
Откидные поручни длиной 1-1,5 м по обеим сторонам бортов ванны	12
Надувные круги разных размеров	25
Мячи резиновые разных размеров	30
Разделительный блок (для выделения части бассейна)	1
Скат-лоток (для скатывания в воду)	2
Поворотные, съемные фиксаторы для удержания обучающихся в воде на месте	25
Пояс с петлёй для обучения плаванию	25
Термометр комнатный	4
Термометр для воды	2
Секундомер	2
Часы секундомер на стене	1

Приложение 9

ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ.

При назначении питания больным детям в доме ребёнка необходим индивидуальный подход, учет степени хронического расстройства питания и обмена веществ.

ГИПОТРОФИЯ . Лечение больных гипотрофией должно быть комплексным с учетом этиологического фактора, степени тяжести, а также времени возникновения заболевания и его патогенетических особенностей. Диетотерапия является ведущим методом лечения. Она должна строиться строго индивидуально с учетом возрастных потребностей ребёнка в основных пищевых веществах, а также его физиологических возможностей при данном заболевании.

При гипотрофии 1 степени часто бывает достаточным устранить выявленные дефекты вскармливания, наладить правильное питание ребёнка, общий режим, обеспечить достаточный уход, после чего дефицит массы тела быстро ликвидируется. При этом расчеты и коррекция питания, как правило, проводятся на 1 кг долженствующей массы тела, которая складывается из массы ребёнка при рождении и нормальных её прибавок за прожитый период.

При гипотрофии 2 степени на первые 2-3 дня лечения расчет питания проводят на фактическую массу тела, в соответствии с возрастными потребностями в основных пищевых веществах и энергии, с дополнительным введением жидкости (5% раствор глюкозы или сахарозы, смеси для оральной регидратации, разведённые вдвое большим количеством воды). Рекомендуется применение кисломолочных смесей в количестве 1/3 – ½ от общего объёма питания. При нормальной переносимости назначенного питания осторожно (в течение 10 – 14 дней) увеличивают объём кормления до физиологической нормы, постепенно вводят продукты прикорма. При достаточных темпах прибавки массы тела, отсутствии диспепсических явлений расчет питания в дальнейшем может производиться на долженствующую массу тела, сначала углеводного и белкового, лишь в последнюю очередь – жирового компонентов рациона.

Гипотрофия 3 степени отличается резко выраженными нарушениями всех видов обмена, функций органов желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндокринной системы. При гипотрофии 3 степени прежде всего следует скоррегировать или предотвратить развитие дегидратации, гипогликемии, нарушений электролитного баланса. С этой целью используются разведенные вдвое растворы для оральной регидратации, а также 5% глюкозы. Питание назначают из расчета белка не более 1-2 г/кг/сут, энергии 80-90 ккал/кг/сут. на фактическую массу тела. По мере улучшения состояния ребёнка (на 2-3 день) количество вводимой жидкости уменьшают, а объем питания увеличивают, на 4-5 день лечения переходят к расчету питания исходя из нормальной физиологической потребности в энергии на фактическую массу тела. Надо учитывать, что толерантность к белку и жиру у ребёнка с гипотрофией 3 степени очень низкая, поэтому их количество ограничивается, а для обеспечения необходимой энергии пищи дополнительно вводят углеводы. При стабилизации состояния, появлении аппетита переходят на питание из расчета всех основных пищевых веществ на 1 кг фактической массы тела. При этом частота кормлений остаётся увеличенной до 8-10 раз в сутки.

С ростом ребёнка при положительной динамике массы тела периодически производят соответствующий пересчет потребности в основных пищевых веществах и вносят необходимые изменения в его рацион.

При всех формах гипотрофии следует назначать широкий комплекс витаминов в лечебных дозировках.

РАХИТ. Диетотерапия является очень важным фактором в общем комплексе лечения больных рахитом. Она должна быть патогенетически обоснована. Большая часть отводится белковому и жировому компонентам рациона, правильному их соотношению. Известно, что недостаточное поступление белка и жира при избыточном углеводистом питании усвоение кальция нарушается, что приводит к увеличению потребности в витамине Д. Очень важным является своевременное обеспечение организма ребёнка витаминами – Д, А, тиамином, аскорбиновой кислотами и другими.

При рахите рекомендуется использовать адаптированные молочные смеси, максимально приближенные по своему составу к женскому молоку и обогащённые необходимыми минеральными веществами и витаминами, в том числе витамином Д.

Целесообразно также введение в рацион детей, страдающих рахитом, кисломолочных продуктов, благотворно влияющих на процессы усвоения пищевых веществ, в том числе солей кальция.

Очень важно вводить в рацион детей, предрасположенных к развитию рахита, такие пищевые добавки, как фруктовые, овощные и ягодные соки, фруктовые и ягодные пюре - богатые источники витаминов и минеральных веществ. Их можно давать в боле ранние сроки – с 1,5 – 2 месяцев.

В качестве первого основного прикорма назначают овощное пюре, которое может быть введено на 1 месяц раньше установленного срока. Очень полезно для приготовления пюре шире использовать морковь, капусту, репу, содержащие достаточное количество солей кальция и фосфора. В пюре хорошо добавлять и такие обычно не применяемые в питании ребёнка раннего возраста овощи, как корень петрушки и шпинат, хорошо измельчённую свежую огородную зелень, являющуюся богатейшим источником витамина С, солей кальция и фосфора.

Необходимо также своевременное введение сливочного масла и яичного желтка, источников жирорастворимых витаминов, солей кальция и фосфора.

Второй прикорм рекомендуется в виде молочной каши с использованием гречневой, овсяной крупы. Удобно и полезно использовать сухие каши промышленного производства, которые обогащены необходимыми компонентами, в том числе и витамином Д.

Очень важно следить за достаточным содержанием в рационе витамина Д и своевременно назначать его препараты с профилактической или лечебной целью в зависимости от периода и тяжести заболевания. Кроме лечения препаратами витамина Д и диетотерапии, больному рахитом ребёнку необходимо обеспечить правильный общий режим, тщательный уход, достаточное пребывание на свежем воздухе.

АНЕМИЯ. При развитии анемии у детей, находящихся в условиях дома ребёнка при искусственном вскармливании, необходимо использовать современные адаптированные молочные смеси, обогащенные железом, комплексом витаминов и микроэлементов. При этом для детей первых месяцев жизни рекомендуются такие адаптированные смеси c содержанием железа. Детям второго полугодия жизни дают так называемые «последующие смеси» - молочные смеси с более высоким содержанием белка/

В питании ребёнка, страдающего анемией, в более ранние сроки используют соки и фруктовые пюре и соки – соответственно с 1,5-2 месяцев жизни. Также в более ранние сроки вводятся желток и все виды прикорма (на 2-4 недели раньше, чем здоровым детям). Начинать прикорм надо с овощных пюре, отдавая предпочтение овощам, более богатым железом и аскорбиновой кислотой. В овощное пюре можно добавлять хорошо измельчённую огородную зелень (укроп, петрушку), являющуюся богатым источником железа и витамина С.

Необходимо раннее ведение в пищевой рацион ребёнка мясных блюд как источников гемового железа. Мясной фарш можно давать с 5 месяцев, начиная с ¼ чайной ложки, постепенно увеличивая его количество до 30 г в день, к 8 месяцам – до 60 г, к году – до 70 г.

Разрабатывая рацион больных железодефицитной анемией детей более старшего возраста (после 1 года), необходимо обращать внимание на достаточное включение продуктов с высоким содержанием железа и аскорбиновой кислоты, к ним относятся, помимо мяса и печени, темные крупы, фрукты, ягоды и овощи (помидоры, гранаты, черная смородина, шиповник, яблоки, вишня, зелёный горошек, цветная капуста и др.).

Помимо диетотерапии, при лечении анемии следует использовать лекарственные препараты железа в возрастной дозировке. Дают препараты железа сразу после еды в сочетании с аскорбиновой кислотой или соком черной смородины, цитрусовых, что способствует лучшей абсорбции железа в кишечнике.

Питание при экссудативно-аллергических диатезах строится в зависимости от этиологического фактора, от стадии тяжести и возраста ребёнка. В развитии диатеза значительная роль отводится пищевым аллергенам. Особенно у детей раннего возраста. Аллергические реакции могут вызвать яйцо, коровье молоко, шоколад, сыр, рыба, некоторые бобовые, сахар, сладости, овощи и фрукты, имеющие оранжевую или красную окраску (клубника, цитрусовые, абрикосы, морковь и др.).

Диета при аллергии несомненно строится по типу элиминационной, т.е. тот продукт, к которому имеется повышенная чувствительность, исключается. В случае ограничения отдельных продуктов их необходимо заменить другими с таким расчетом, чтобы общее количество белка, жира, углеводов оставалось в пределах возрастной нормы. С этой целью в рационе иногда существенно увеличивают количество мяса (с учетом индивидуальной переносимости), вводят специализированные мясные консервы для детского питания, в качестве заменителя молока – смеси на основе соевого белка. Для замены исключённых круп в большом объеме используют разрешённые овощи. При развитии аллергических реакций у ребёнка при искусственном вскармливании следует преимущественно использовать кисломолочные варианты смесей. К таким продуктам относятся кисломолочные адаптированные смеси, ацидофильная смесь. Для детей более старшего возраста можно использовать неадаптированные кисломолочные продукты – кефир, «Ором» и др.

Прикорм больным с аллергией к белкам коровьего молока назначают примерно в те же сроки, что и здоровым детям. В состав пюре включают кабачки, цветную, белокачанную капусту, репу, светлоокрашенную тыкву и другие овощи зелёной и белой окраски. При выборе каш предпочтение следует отдавать безмолочным кашам промышленного производств, которые готовятся из экологически чистого сырья, обогащены железом, витаминами, минеральными веществами и не требуют варки.