Стандарты диагностики и лечения больных с патологией спинного мозга и позвоночника

08.01.2015

Стандарты диагностики и лечения аномалий краниовертебрального перехода

Шифр за МКБ -10: G 95.0, Q 07.0

Эпидемиология.

Интерес к лечению больных аномалией Киари I и II типа значительно возрос с 80-х годов ХХ столетия после появления компьютерной и особенно магнитно-резонансной томографии.

Эти методы исследования позволили предположить вероятный патогенез заболевания, совершенствовать ранее предложенную хирургическую тактику и приемы оперативного вмешательства, которое, по мнению Оглезенева К.Я. с соавт., 1996; Kanev P.M. et al., 1994; La Marca et al., 1997 и др., в 98% наблюдений является основным методом лечения аномалии Киари I и II типа.

В 1883 году Клеланд (Cleland) описал врожденную аномалию краниовертебральной локализации, которую в 1891 году Киари разделил на три типа с подробным их представлением.

Частота этого заболевания составляет от 3.3 до 8.2 наблюдений на 1000 населения (Благодатский М.Д. с соавт., 1995).

До настоящего времени патогенез патологии не установлен окончательно. По всей вероятности, этих патогенетических факторов три: первый - наследственно обусловленные врожденные остеоневропатии, второй - травматические повреждения клиновидно-решетчатой и клиновидно-затылочной части ската вследствие родовой травмы.

Летальность по данным различных авторов составляет 15%.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Сроком сирингомиелия означаются состояния, которые приводят к формированию кист в середины спинного мозга неопухолевого происхождения.

Этиологический фактором сирингомиелию классифицируют:

1. Первичная (идиопатичная).
2. Посттравматическая.
3. Постишемичная.
4. Постмиелитная.

Первичная (идиопатичная) сирингомиелия может быть расширением центрального канала спинного мозга по всему его протяжении без признаков нарушения ликворотоку на краниовертебральному уровне гидромиелия и сирингомиелия комбинированная с нарушением ликворотоку на краниовертебральному уровне. (аномалия Киари и сирингомиелия). Последний вариант встречается часто.

Различают следующие типы аномалии Киари: а) Аномалия Киари - сирингомиелия без

опущение миндаликов мозжечка, при этом большая затылочная цистерна малая или отсутствующая, есть нарушения ликвороциркуляции на краниовертебральному уровне;

б) Аномалия Киари 1 - опущение миндаликов мозжечка и опущения ствола мозга (продолговатого мозга) в большой затылочное отверстие без признаков аномалии Киари ІІ; в) Аномалия Киари І - опущение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие к уровню С 1-С2 позвонков с отсутствием ликворотока этом уровне;

г) Аномалия Киари ІІ - опущение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, червя мозжечка, продолговатого мозга и иногда полушарий мозжечка с очень малым объемом задней черепной ямки;

д) Аномалия Киари ІІІ - субокципитальние менингоэнцефалоцеле;

е) Аномалия Киари ІV - агенезия мозжечка.

Крайне редко встречается сирингобульбия - центральное расширение ствола мозга и

образованием кисти. Ее считают вариантом гидромиелии.

Признаками сирингомиелии сопровождается нарушением чувствительности, тетрапарез, атрофии малых мышц кисти. Наиболее частыми и инвалидизующими нарушениями у взрослых приводить сирингомиелия и сегментарные и проводниковые спинальные синдромы. При наличии аномалии Киари к этой симптоматике добавляется разной степени головных болей, симптоматика дисфункции ствола мозга (бульбарние и псевдобульбарный синдром), мозжечковые нарушения.

Клиническая картина поражения главного и спинного мозга зависит от локализации и

длины повреждения (сирингомиелитические кисты), его степени, темпа развития

внутренней компрессии спинного мозга, вековых и индивидуальных особенностей больного. Условия, в которых должна предоставляться медпомощь больных с сирингомиелией нужно направлять на обследование и лечение в нейрохирур-

гические отделение.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

1. Осмотрь соматический обзор с определением основных приветственных функций (дыхание, пульс, АД).
2. Неврологический обзор.
3. Рентгенграфия черепа и шейного отдела позвоночника в 2 проекциях.
4. МРТ главного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника (в зависимости от локализации сирингомиелии).
5. КТ главного мозга и шейного отдела позвоночника.
6. Нейроофтальмологическое обследование.
7. Отоневрологическое обследование.
8. Определение группы крови и резус-фактора.
9. Коагулограмма.
10. Общий анализ крови и мочи.
11. Анализ крови на содержимое сахара.
12. Биохимическое исследование крови (электролиты, общий белок), показателей осмолярности плазмы крови и гематокриту. Контроль свертывания крови (с 3- го дня).

Лечение больных с сирингомиелией. Лечение данной группы больных необходимо проводить в специализированных нейрохирургичких отделениях.

Оперативные вмешательства преследуют три цели в зависимости от типа сирингомиелии или объединенной с ней аномалии Киари:

1) Миелотомию и сирингосубарахноидальные шунтирование.

2) Костную декомпрессию нижних отделов мозжечка, верхнего шейного уровня.

3) Восстановление ликворотока в участке краниовертебрального перехода.

4) Увеличение общего объема задней черепной ямки и краниовертебрального перехода путем дуропластики. Первичная идиопатичная гидромиелия, посттравматическая, постишемичная, постмиелитная сирингомиелия. Проводится миелотомия в месте самых больших размеров сирингомиелии или гидромиелии и сирингосубарахноидальние шунтирование.

Аномалия Арнольд- Киари1. Используется субокципитальная краниоэктомия (резекция нижних отделов чешуя затылочной кости объемом 3-4см.4см.5 см, ляминоэктомия С 1-С2).

Вскрывается твердая мозговая оболочка, рассекаются арахноидальные сращения, разводятся в бока миндалики мозжечка и верифицеться свободное истечение ликвора из отверстия Мажанди.

Если миндалики плотно прилегают один к другому, их можно сморщить биполярной коа-

гуляцией. Обычно используют ланцетовидную заплату размером 6-7 на 3-4 см, которая

вшивается в линейный разрез твердой мозговой оболочки.

Показание к оперативному вмешательству: 1. Наличие сирингомиелии (сирингобульбии) и/или аномалии Киари с неврологической симптоматикой. 2. Частичная или полная блокада ликворных путей на шейному и/или грудному уровнях. 3. Наличие гидроцефалии.

Относительными противопоказаниями к операции есть трудное соматическое состояние пациента, выражена бульбарная симптоматика, нарушение сердечного ритма и дыхания.

Критериями эффективности и ожидаемыми результатами лечения является улучшение

состояния больного, регресс неврологической симптоматики, МРТ- Признаки регресса или исчезновение сирингомиелии в послеоперационном периоде, увеличение объема большой затылочной цистерны и МРТ- Признаки наличия ликвора вокруг ствола главного мозга и спинного мозга. Средний срок лечения - до 15 суток.

После стабилизации состояния показано переведения больного у отделения реабилитации или неврологии.

Наименование услуг	Назначения
	%	кратность
Консультация специалистов
Рентгенолог **	+	2
терапевт**	+ -	1
Анестезиолог***	+ -	1
Окулист***
Лабораторные исследования
Общий анализ крови *
Общий анализ мочи *	+	1
Биохимия крови **	+	1
Коагулограмма **	+ -	1
Инструментальные и другие методы диагностики	+ -	1
Рентгенография **
МРТ**
ЭКГ **	+	2
Методы лечения	+ -	1
Консервативное:* медикаментозное, ЛФК, физиотерапия*
Оперативное:*** декомпрессия области краниоцервикального перехода с пластикой оболочки.	+

Фармакотерапия (лечение)

Наименование группы препаратов

Витаминотерапия

Антибиотики

Биостимуляторы

Анальгетики

Исход лечения (клинические критерии улучшения состояния больного):

хороший- полное восстановление формы и функции коленного сустава

удовлетворительный- частичное восстановление формы и функции коленного сустава

неудовлетворительный- отсутствие положительных изменений или ухудшение состояния.

Примечания:

1. * - Проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях
2. ** - Проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях
3. *** - Проводится на уровне спед.мед.учреждениях
4. ± - Проводится по показаниям.

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 15 дней.

Литература

1. Siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas, etiología común (PDF) (статья на испанском языке с краткой справкой на английском языке).
2. Platibasia, impresión basilar, retroceso odontoideo y kinking del tronco cerebral, etiología común con la siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas (PDF) (статья на испанском языке с краткой справкой на английском языке).
3. Nuevo tratamiento quirúrgico para la siringomielia, la escoliosis, la malformación de Arnold-Chiari, el kinking del tronco cerebral, el retroceso odontoideo, la impresión basilar y la platibasia idiopáticas (PDF) (статья на испанском языке с краткой справкой на английском языке).
4. "Results of the section of the filum terminale in 20 patients with syringomyelia, scoliosis and Chiari malformation". Acta Neurochir (Wien). 2005 Feb 24 (PDF) (статья на английском языке).
5. "Aportación a la etiología de la siringomielia". Докторская диссертация (PDF).

Cтандарты диагностики и лечения больных с инфекционно воспалительными процессами позвоночника и спинного мозга

Эпидемиология: ограниченный гнойный менингит развивается на фоне перенесенных ранений, операций, травм связанных с повреждением стенок позвоночного канала. Важное звено- ограничение рубцовым процессом отдельных участков субарахноидального пространства и скоплние в них гноя

Гнойный эпидурит- гнойное поражение эпидуральноо пространства. Доминирует стафилококковая инфек45ция. Основной путь распространения инфекции гематогный. В ряде случаев заболевание носит ятрогенный характер и обусловлено дефектами перидуральной анестезии, примущественно пролангированной катетиразационной. Преобладает поражние задннго эпидуралього пространства.

Хронический рубцовый перидурит- является частым исходом оперативного вмешательства а образованиях позвоночного кала, пресеных травм, ранеий, гнойоо эпидурита.

Гнойный миелит- относительно редкое осложнение приимущественно огнестрльых ранеий позвоночника. В развитии гнойноо миелита важным звеном является нарушение целостости ТМО.

Абсцсс спинного мозга- относительо редкое осложнение приимуство проникающих ранений.

Среди воспалительных процессов позвоночника и спинного мозга выделяют:

Интрадуральные воспалительные процессы:

Менингит

Арахноидит

Субдуральный абсцесс

Интрамедулярний абсцесс

Миелит

Эпидуральные воспалительные процессы:

Эпидурит

Эпидуральный абсцесс.

Воспалительные процессы позвонков:

Параспинальний абсцесс

Остеомиелит позвонка

Спондилодисцит

Спондилит

Дисцит.

Паравертебральный абсцесс.

Условия в которых должна предоставляться медицинская помощь больным с инфекционно воспалительными процессами со стороны позвоночника, спинного мозга следует госпитализировать для лечения в профильные нейрохирургические заведения при наличии неврологической симптоматики и наличия показаний к нейрохирургическому лечению.

Диагностика.

Обследования больного должно включать:

1. Общий соматический обзор с определением основных поздравительных функций (дыхание, пульс, АД).
2. Неврологический обзор.
3. Общий анализ крови и мочи.
4. Анализ крови на содержимое сахара.
5. Биохимическое исследование крови (электролиты, общий белок), показателей осмолярности плазмы крови и гематокрита. Контроль свертывания крови.
6. Определение группы крови и резус-фактора.
7. Бактериальный занял гнойного экссудата из раны или материала, полученного во время оперативного вмешательства.
8. Бактериальный анализ крови и мочи.
9. Иммунологические исследования крови на нейровирусные процессы (в случае миелита).
10. Чувствительность высеянных микробов к антибиотикам.
11. МРТ обследования спинного мозга и позвоночника.
12. КТ обследования позвоночника.

Оперативное вмешательство показано:

-при наличии гнойных процессов, которые вызывают компрессию спинного мозга и его корешков.

Необходим объем оперативного вмешательства включает удаления и дренирования гноя, декомпрессию спинного мозга и корешков. В большинстве случаев необходимо установление приточно-отточной промывной системы в место, где было накопление гноя. Необходимость фиксации позвоночника решается индивидуально и в зависимости от радикальности удаления гнойного процесса и некротических тканей.

При нерадикальном удалении гнойных или некротических тканей применения инструментации позвоночника и аллотрансплантата не желательно.

В лечении инфекционно воспалительных процессов позвоночника и спинного мозга важная роль выводится антимикробной терапии.

Необходимо назначение высоких доз антибактериальных препаратов в течение 2-4 недель. Антимикробная терапия обычно совмещается из эвакуации содержимому абсцесса и высечкам некротических тканей. При идентификации микроорганизмов и определении их чувствительности к антибиотикам проводить направленная антибиотикотерапия. Использование антибиотиков по показателям в максимально разрешенных терапевтических дозах с применением оптимальных методов введения позволяет получить позитивные результаты лечения гнойновоспалительных осложнений у таких больных.

Время окончания антимикробной парентеральной терапии определяется, исходя из следующих принципов:

1) отсутствие недренуемых абсцессов;

2) клинически удовлетворительное самочувствие пациентов;

3) снижение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более чем наполовину с показателями, которые имели место перед началом лечения.

Если клиническое состояние больного стабилизировался, отсутствующие эпизоды активации инфекции, но показатели СОЭ не изменились до необходимого уровня, то антимикробная терапия может быть продолжена до 6-8 часов.

В профилактике инфекции мочевых путей важным является использование орошения мочевого пузыря антибактериальными препаратами с периодическим их изменением; прием большой количество жидкости с поддержанием адекватного и беспрепятственного выведения мочи; правильное техническое выполнение катетеризаций. Предупреждение развития трофических расстройств кожи обеспечивается правильно организацией ухода за больным.

Лечение трофических нарушений осуществляется комплексно, с учетом стадии развития, локализации процесса, и включает в себя методы как консервативного (физиотерапевтического и медикаментозного влияния), так и оперативного вмешательства.

Профилактические средства включают санацию глотки и дыхательных путей, предоставление больного положения, которое облегчает отток мокроты, дыхательный массаж и гимнастику. Может быть показана лечебная бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева.

Больным с воспалительными процессами в дыхательных путях при позвоночно - спинномозговой воспалительных процессов проводят дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектру действия.

Клинические критерии улучшения состояния больного:

1. Улучшение общего состояния.
2. Уменьшение или исчезновение неврологических нарушений.

Сроки и критерии эффективности лечения.

Средний период лечения в нейрохирургическом стационаре – до 30 дней.

Критериями эффективности лечения является полное выздоровление ,или улучшение в неврологическом статусе.

Амбулаторное наблюдение за больными проводится в течение 3-х лет с периодическими осмотрами. Наибольшая опасность рецидива наблюдается в первые 3 месяца, а затем в промежутке первого и третьего года.

Название услуг	Назначение
	%	кратность
Консультации специалистов
Консультация врача- терапевта	+	1
Консультация врача-инфекциониста и паразитолога	+	1
Лабораторные исследования	+	2
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	1
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	1
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	1
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	1
Определение белковых фракций крови**	+	1
Определение общего белка в сыворотке крови**	+	1
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	1
Общие липиды в крови**	+ -	1
Определение протромбинового индекса**	+	1
Исследование спинномозговой жидкости***	+	1
Торч инфекция***	+	1
Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном***	+	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография позвоночника*	+	1
УЗД внутренних органов*	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Электромиография (ЭМГ)**	+	1
Обзорная рентгенография органов грудной клетки**	+	1
Миелография нисходящая с рентгеноконтрастным веществом***	+ -	1
Магнитно-резонансная томография головного мозга***	+ -	1
Лечебные процедуры
Электростимуляция мышц электрическими импульсами различной продолжительности и формы тока	+ -	15
Гидротерапия (душ,водолечебные процедуры)	+ -	15
Гипербарическая оксигенация (ГБО)	+ -	10
Лечебная физкультура групповая	+	25
Массаж	-	-

Фармакотерапия (лечение).

Наименование фармгрупп

Обезболивающие средства

Ноотропные препараты

Антибиотики

Спазмолитические средства

Средства, улучшающие спинальное кровообращение

Калий-сберегающие диуретики

Витамины группы В, фолиевой кислоты и их аналоги

Аминокислоты

Препараты, стимулирующие метаболические процессы, биостимуляторы

Антипаразитарные препараты

Клинические критерии улучшения состояния больного:

1. Улучшение общего состояния.
2. Уменьшение или исчезновение неврологических нарушений.

Примечание:

1. *- проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спец.мед.учреждениях
2. **- проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спец.мед.учреждениях
3. ***- проводится на уровне спец.мед.учреждениях
4. + - проводится по показания

Средний период лечения пребывания в нейрохирургическом стационаре – до 30 дней.

Список литературы:

1. Маргулис М.С. Хронические инфекционные и паразитарные заболевания спинного мозга М,13
2. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия 2002г
3. В.В Лебедев, В.В. Крылов Неотложная нейрохирургия 2002 г

Стандарты диагностики и лечения больных с паразитарными заболеваниями спинного мозга

Шифр за МКБ-10: В67.9

Эпидемиология эхинококка спинного мозга

Встречаемость-По данным авторов паразитарные заболевания спинного мозга встречаются в 1,2% случаев. Эхинококкоз ЦНС представляет собой заболевание возникающее в результате развития в организме человека личиночной стадии собачьего цепня (Echinococcus granulosus) Различают эхинококкоз мягких тканей, костей, вистеральных органов и ЦНС.

Эпидемиология цистоцеркоза :празитарное заболевание возникающее при попадание в желудочно кишечный тракт человека яиц свиного солитера (Таеmiа solium) Наиболее поражаемой группой насе5ления являются жители сельской местности.. В городах заболевают обычно лица, работающие на бойнях и в пищеблоках, среди которых распространено употребление сврого или недостаточно прожаренного свиного мяса.Наиболее частой локализацией у человека являются головной мозг- 60% ,глаза- 17%, опорно- двигательный аппарат—5%,, спинной мозг-2,7%.

Признаки и критерии диагностики

Эхинококкоз и альвеококкоз,– это паразитарные кисты, которые расположены чаще всего эпидурально. Чаще первым симптомом является боль корешкового характера. Кисты чаще всего локализуются в грудном, поясничном и крестцовом отделах позвоночного канала. По мере роста кист присоединяются явления компрессионной миелопатии.

Клиническая картина паразитарных кист спинного мозга включает в себя 3 фазы:

- корешковых болей;

- половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара);

- полного поперечного поражения спинного мозга.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больных с паразитарными заболеваниями спинного мозга нужно направлять на обследование и лечение в нейрохирургические отделения.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

1. Общесоматический осмотр с определением основных функций (дыхание,пульс, АД).
2. Неврологический осмотр.
3. Спондилография пораженного отдела позвоночника в 2 проекциях.
4. МРТ пораженного отдела позвоночника (основной метод диагностики).
5. Рентгеноскопия (графия) легких
6. УЗД внутренних органов
7. Определение группы крови и резус-фактора.
8. Общий анализ крови и мочи.
9. Анализ крови на содержимое сахара.
10. Биохимическое исследование крови
11. Коагулограма.
12. Анализы крови на ВИЧ, RW, HbsAg.
13. Проба Каццони.

Основой инструментальной диагностики паразитарных кист в настоящее время являются МРТ и КТ обследование. Спондилография и рентгеновская контрастная миелография потеряли свое диагностическое значение.

Лечение больных с паразитарными кистами спинного мозга:

Лечение данной группы больных необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях.

Лечебная тактика при эхинококкозе спинного мозга:

Во всех случаях – лечение оперативное.

Показание к оперативному вмешательству:

1. Наличие эхинококковых кист позвоночного по данным МРТ обследования.
2. Неврологическая симптоматика, совпадающая с уровнем поражения по данным МРТ обследование
3. Прогрессирование дисфункции спинного мозга и его корешков.

Относительными противопоказаниями к операции являются - тяжелое соматическое состояние пациента.

Особенности хирургической техники.

До операции точно определяют уровень расположения кист, чтобы выполнить ламинэктомию над процессом. Зачастую используется метод гидравлического выталкивания пузырей. Также производится обработка эпидуральных пространств глицерином. Удаление эхинококковых кист приводит к значительному регрессу неврологических проявлений.

Критериями эффективности и ожидаемых результатов лечения являются улучшение состояния больного, регресс неврологической симптоматики, отсутствие опухоли по данным контрольных МРТ обследований. Средний срок лечения до 15 суток. После стабилизации состояния показано перевода больного в отделение реабилитации или неврологии.

Название услуг	Назначение
	%	кратность
Консультации специалистов
Консультация врача- терапевта	+	1
Консультация врача-инфекциониста и паразитолога	+	1
Лабораторные исследования	+	2
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	1
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	1
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	1
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	1
Определение белковых фракций крови**	+	1
Определение общего белка в сыворотке крови**	+	1
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	1
Общие липиды в крови**	+ -	1
Определение протромбинового индекса**	+	1
Исследование спинномозговой жидкости***	+	1
Торч инфекция***	+	1
Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном***	+	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография позвоночника*	+	1
УЗД внутренних органов*	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Электромиография (ЭМГ)**	+	1
Обзорная рентгенография органов грудной клетки**	+	1
Миелография нисходящая с рентгеноконтрастным веществом***	+ -	1
Магнитно-резонансная томография головного мозга***	+ -	1
Лечебные процедуры
Электростимуляция мышц электрическими импульсами различной продолжительности и формы тока	+ -	15
Гидротерапия (душ,водолечебные процедуры)	+ -	15
Гипербарическая оксигенация (ГБО)	+ -	10
Лечебная физкультура групповая	+	25
Массаж	-	-

Фармакотерапия (лечение).

Наименование фарм.групп

НПВС

Ноотропные препараты

Антибиотики

Спазмолитические средства

Средства, улучшающие спинальное кровообращение

Калий-сберегающие диуретики

Витамины группы В, фолиевой кислоты и их аналоги

Аминокислоты

Препараты, стимулирующие метаболические процессы, биостимуляторы

Антипаразитарные препараты

Клинические критерии улучшения состояния больного:

1. Улучшение общего состояния.
2. Уменьшение или исчезновение неврологических нарушений.

Примечание:

1. * - проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спец.мед.учреждениях
2. ** - проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спец.мед.учреждениях
3. *** - проводится на уровне спец.мед.учреждениях
4. + – проводится по показания

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 15 суток

Список литературы

1. Волобуев Ю.М. Опыт лечения эхинококкоза головного и спинного мозга// Клиническая хирургия, -1991.-№12-с.53.
2. Вафин А.З. Хирургическое лечение рецидивного и резидуального эхинококкоза. Дисс.. д.м.н. Ставрополь, 1993.
3. Волох Ю.А. Эхинококкоз, альвеококкоз человека. Фрунзе 1985г.
4. Лейкина Е.С. Иммунологические методы в диагностике зхинококкоза и альвеококкоза// Диагностика и лечение эхинококкоза: ТезВсесоюз Науч конф Баку 12-13 1997г С28-29

Стандарты диагностики и лечения больных с опухолями позвоночника.

Шифр МКБ-10: С41.2, С41.4, D16.6, D18

Эпидемиология

Опухоли позвоночника – опухоли, которые поражают костные структуры позвонков, часто распространяются паравертебрально или эпидурально, вызывая компрессию нервных структур.

Среди опухолей позвоночника, которые вызывают компрессию спинного мозга и его корешков, виделяют группу первичных опухолей (возникают из тканей позвоночника) и группу метастатических (вторичных) опухолей. Первичные опухоли позвоночника составляют от 3 до 7,1% от общего количества первичных опухолей скелета. В подавляющем большинстве случаев до 80% позвоночник поражается морфологически доброкачественным опухолевым процессом. Среди доброкачественных опухолей позвоночника, которые приводят к компрессии спинного мозга, наиболее часто встречаются гемангиома, хондрома, остеобластокластома, остеома. Среди злокачественных первичных опухолей позвоночника наиболее часто встречаются лимфома и саркома Юинга, реже – остеогенная саркома, хордома, хондросаркома. Среди вторичных злокачественных опухолей позвоночника первое место по частоте занимают метастазы рака и гипернефромы.

Ведущий клинический симптом – боль. Сначала боль незначительная, эпизодическая, усиливающаяся при физической нагрузке, в состоянии покоя слабо выраженная. Местные изменения характеризуются уменьшением подвижности позвоночника, болезненностью при пальпации остистого отростка, развитием сколиоза. Позднее боли усиливаются, принимают постоянный характер. При возникновении компрессии спинного мозга развиваются парезы и параличи в конечностях.

Летальность: При своевременно диагностированном процессе и оказанной специализированной помощи летальности нет.

Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь

Всех больных с опухолями позвоночника и неврологической симптоматикой необходимо госпитализировать на обследование и лечение в специализиро-ванные нейрохирургические отделения.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

1. Обще - соматический осмотр
2. Неврологический осмотр.
3. Спондилографию пораженного отдела позвоночника в 2 проекциях.
4. МРТ пораженного отдела позвоночника.
5. КТ пораженного отдела позвоночника.
6. Сцинтиграфию
7. УЗД состояния внутренних органов
8. Рентгенографию (скопию) легких
9. Определение группы крови и резус-фактора.
10. Общий анализ крови и мочи.
11. Анализ крови на содержимое сахара.
12. Биохимическое исследование крови
13. Коагулограма.
14. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBSAg

Лечение больных с опухолями позвоночника, которые вызывают компрессию спинного мозга и его корешков:

Лечение данной группы больных необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях

Показание к оперативному вмешательству:

1. Наличие опухолей позвоночника, которые вызывают компрессию нервных структур по данным КТ и МРТ обследование.
2. Наличие неврологической симптоматики, совпадающей с уровнем поражения по данным КТ и МРТ обследование
3. Частичная или полная блокада ликворних путей.
4. Прогрессирование дисфункции спинного мозга и его корешков.

Относительные противопоказания к операции :

1. Тяжелое соматическое состояние пациента,
2. Множественное метастатическое поражение скелета и позвонков.

Лечебная тактика при опухолях позвоночника, которые вызывают компрессию спинного мозга и его корешков:

Оперативное вмешательство направлено по возможности на полное удаление опухоли, декомпрессию нервных структур, фиксацию и стабилизацию позвоночника. После вмешательства при необходимости провести лучевую- либо химиотерапию.

Хирургические вмешательства необходимо проводить до появления тяжелых и необратимых симптомов поражения спинного мозга.

Особенности оперативных вмешательств.

Радикальное хирургическое удаление в пределах здоровых тканей – оптимальный метод лечения при первично доброкачественных опухолей позвоночника.

Лучевая терапия как основной метод лечения показана у больных с труднодоступной локализацией опухоли, а также при наличия хорошо васкуляризованой опухоли и её значительной распространенности. Лучевая терапия приводит к уменьшению объема опухоли и ее более четкому ограничению от окружающих тканей, которое облегчает последующее оперативное вмешательство.

Чрезкожная вертебропластика – оптимальный метод лечения гемангиом.

Комбинированное лечение при первично-злокачественных опухолях назначают после максимально радикального хирургического удаления опухоли. Рассчитывать на благоприятный прогноз можно только после радикального хирургического удаления опухоли.

Критериями эффективности результатов лечения являются: улучшение

состояния больного, регресс неврологической симптоматики, отсутствие опухоли или уменьшения ее размеров по данным контрольных МРТ либо КТ обследований, рентгенографический контроль стояния фиксирующих систем

Средний срок лечения – до 20 суток.

После стабилизации состояния показан перевод больного из нейрохирургического в онкологический стационар (по показаниям); наблюдение невропатолога и нейрохирурга по месту жительства.

Название услуг	Назначение
	Необходимость	кратность
Консультация специалистов
Рентгенолог **	+	2
Терапевт**	+ -	1
Педиатр**	+ -	1
Анестезиолог***	+ -	1
Врач ультрозвуковой диагностики***	+	1
Лабораторные исследования
Общий анализ крови *	+ -	1
Общий анализ мочи *	+ -	1
Биохимия крови **	+ -	1
Коагулограмма **	+ -	1
Группы прови и резус фактор**	+	1
Анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAg**	+	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография **	+	2
ЭКГ **	+ -	1
МРТ***	+	1
КТ***	+ -	1
Допплерография***	+ -	1
Сцинтиграфия***	+ -	1
Лечение
Оперативное: ламинэктомия 1-2-х позвонков с удалением опухоли и герметизацией твердой дурального мешка (заднего полукольца позвонков), резекция позвонка вместе с опухолью и межтеловым спондилодезом из переднебокового, либо бокового доступа (переднего полукольца позвонков)	+	1
Фиксация позвонков	+ -	1
Фармакотерапия (лечение)
Снотворные средства
Антибиотики
Сульфаниламиды
Ноотропные препараты
Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена
Анальгетики-антипиретики
Нестероидные противовоспатительные препараты
Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты
Спазмолитические средства
Витамины группы С, В, Е, К и их аналоги
Гипотензивные средства
При необходимости препараты других групп.

Примечание:

1. * - проводится на уровне СВП/поликлиники, ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений.
2. ** - проводится на уровне ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений.
3. *** - проводится на уровне спец.мед.учреждений.
4. ± - проводится по показаниям.

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 20 суток.

Литература

1. Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Трапезников Н.Н. «Современные подходы в хирургическом лечении метастазов злокачественных опухолей в кости», Практическая онкология: избранные лекции, 2004 с. 738-748, Санкт-Петербург
2. Берснев В. П., Давыдов Е. А., Кондаков Е. Н. Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов, 1998.
3. Дуров О. В.Тактика хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.28 / Дуров Олег Владимирович; [Место защиты: Научно-исследовательский институт нейрохирургии РАМН].- Москва, 2004.- 127 с.: ил.
4. Ермольев Артур Игоревич. Прогнозирование и профилактика осложнений хирургического лечения опухолей спинного мозга и позвоночника: Дис... канд. мед. наук: 14.01.05 / АМН Украины. - К., 1998. - 159л. - Бібліогр.: л. 141-157.
5. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей (под ред. Гайдар Б.В.) Гиппократ. 2002

Стандарты диагностики и лечения больных с экстрамедуллярными и оболочечными опухолями спинного мозга.

Шифр за МКБ-10: D32.1, D33.4, D42.1

Эпидемиология

Опухоли спинного мозга одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин; в возрасте от 10 до 15 лет — 4—5% случаев, до 10 лет и старше 70 лет— 11,5% случаев, наиболее часто они встречаются в возрасте 30—40 лет — 19—20%.

Экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных. Среди всех внутрипозвоночных опухолей экстрамедуллярные субдуральные составляют 65,4 %, интрамедуллярные — 20 %, экстрадуральные (эпидуральные) — 15 %. Опухоли типа «песочных часов» являются особыми топографоанатомическими вариантами экстрадуральных новообразований. Они могут быть экстрадурально-экстравертебральными или экстраинтрадуральными.

Экстрамедулярные опухоли – опухоли, которые расположены между спинным мозгом и твердой мозговой оболочкой. Они составляют около 70% интродуральных опухолей. Чаще первым симптомом является боль корешкового характера. Опухоли, которые локализуются в верхнешейном отделе спинного мозга, могут вызвать затылочные головные боли. По мере роста опухоли присоединяются явления компрессионной миелопатии.

Летальность: при локализации в верхнешейном отделе летальность до 15%

Оболочечные опухоли спинальных корешков. Выделяют два вида опухолей спинномозговых корешков:

шванномы (возникают из швановских клеток), нейрофибромы (развиваются из клеток мезенхимы – фибробластов).

Опухоли оболочек спинальных корешков встречаются по всей длине спинного мозга, но чаще – в грудном отделе. Нейрофибромы чаще располагаются в участке ганглиев дорзальных корешков.

Опухоли из оболочек спинальных корешков одинаково часто развиваются у мужнин и женщин и в большинстве случаев встречаются в среднем возрасте.

Нейрофиброма в основном развивается из чувствительных нервных корешков, проявляясь как фузиформная дилатация нерва, которая обусловливает невозможность хирургического удаления этой опухоли от нервного корешка без пересечения последнего.

Шваннома развивается из чувствительных нервных корешков. Она может иметь связь с фасцикулами корешка, не вызывая поражения всего корешка. В ряде случаев шванномы могут быть удаленны с частичным сохранением корешка.

Опухоли из мозговых оболочек. Менингиома – встречается наиболее часто на 5-7 десятилетии жизни. В 75-80% случаев менингиомы возникают у женщин. Менингиомы развиваются с арахноидальных клеток в участке выхода нервных корешков или вхождение артерий.

Менингиомы грудного отдела локализуются на заднее-боковой поверхности дурального мешка, в то время как менингиомы шейного отдела чаще располагаются в передних отделах спинномозгового канала.

В 10% случаев менингиомы прорастают в твердую мозговую оболочку и распространяются экстрадурально. Особенность спинальных менингиом – отложение в их строме солей кальция (псаммоматозные менингиомы). У молодых пациентов менингиомы имеют тенденцию к более агрессивному росту и часто бывают ангиобластичними.

Клиническая картина экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга включает в себя 3 фазы:

- корешковых болей;

- половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара);

- полного поперечного поражения спинного мозга.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больных с экстрамедуллярными интрадуральными опухолями спинного мозга нужно направлять на обследование и лечение в нейрохирургические отделения.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

1. Общесоматический осмотр с определением основных функций (дыхание,пульс, АД).
2. Неврологический осмотр.
3. Спондилография пораженного отдела позвоночника в 2 проекциях.
4. МРТ пораженного отдела позвоночника (основной метод диагностики).
5. Люмбальная пункция, восходящая или нисходящая миелография ( при отсутствии КТ, МРТ).
6. Рентгеноскопия (графия) легких
7. Определение группы крови и резус-фактора.
8. Общий анализ крови и мочи.
9. Анализ крови на содержимое сахара.
10. Биохимическое исследование крови
11. Коагулограмма.
12. Анализы крови на ВИЧ, RW, HbsAg.

Основой инструментальной диагностики интрадуральних экстрамедулярних опухолей в настоящее время являются МРТ и КТ обследование. Спондилография и рентгеновская контрастная миелография потеряли свое диагностическое значение.

Лечение больных с экстрамедулярними интрадуральними опухолями спинного мозга:

Лечение данной группы больных необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях.

Лечебная тактика при экстрамедулярных интрадуральных опухолях спинного мозга:

Во всех случаях – лечение оперативное.

Показание к оперативному вмешательству:

1. Наличие экстрамедулярных интрадуральных опухолей спинного мозга по данным МРТ обследование.
2. Неврологическая симптоматика, совпадающая с уровнем поражения по данным МРТ обследование
3. Частичная или полная блокада ликворных путей.
4. Прогрессирование дисфункции спинного мозга и его корешков.

Относительными противопоказаниями к операции являются - тяжелое соматическое состояние пациента.

Особенности хирургической техники.

До операции точно определяют уровень расположения опухоли, чтобы выполнить ламинэктомию над опухолью. ТМО открывают срединным разрезом. Опухоли имеют округлую форму и, как правило, хорошо отделены от мозга. Даже при небольших опухолях целесообразным является проведение интракапсулярного удаления опухоли. При невриномах (шваннома) удается обнаружить корешок, из которого развивается опухоль, и даже частично сохранить его. Нейрофибромы конечно инфильтрирует корешок, который пересекают с обеих сторон от опухоли. При удалении спинальных менингиом необходимо расширить доступ на стороне располония опухоли. Сначала необходимо по возможности полностью удалить часть опухоли, которая прикрепляется к ТМО. После этого выделяют часть опухоли, которая является прилегающей к спинному мозгу. Инфильтрированную опухолью ТМО иссекают или тщательно коагулируют. Проводят пластику дефекта ТМО. Удаление экстрамедуллярных опухолей приводит к значительному регрессу неврологических проявлений.

Критериями эффективности и ожидаемых результатов лечения являются улучшение состояния больного, регресс неврологической симптоматики, отсутствие опухоли по данным контрольных МРТ обследований. Средний срок лечения до 15 суток. После стабилизации состояния показано перевода больного в отделение реабилитации или неврологии.

Название услуг	Назначение
	%	кратность
Консультация специалистов
Рентгенолог **	+	1
Терапевт**	+	1-2
Педиатр**	+ -	1-2
Анестезиолог***	+	1
Лабораторные исследования
Общий анализ крови *	+	2-3
Общий анализ мочи *	+	2-3
Биохимия крови **	+	1-2
Коагулограмма **	+	1-2
Группы прови и резус фактор**	+	1
Анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAg**	+	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография **	+	1
ЭКГ **	+	1
МРТ***	+	1
КТ***	+ -	1
Миелография***	+ -	1
Методы лечения
Оперативное: ламинэктомия 1-2-х позвонков с удалением опухоли и герметизацией твердой дурального мешка	+	1

Фармакотерапия (лечение).

Снотворные средства

Антибиотики

Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена

Сульфаниламиды

Ноотропные препараты

Анальгетики-антипиретики

Нестероидные противовоспатительные препараты

Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты

Спазмолитические средства

Витамины группы С, В, Е, К и их аналоги

Гипотензивные средства

При необходимости препараты других групп.

Примечание:

5. * - Проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях

6. ** - Проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях

7. *** - Проводится на уровне спед.мед.учреждениях

8. ± - Проводится по показаниям

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 15 дней.

Литература

1. Берснев В. П., Давыдов Е. А., Кондаков Е. Н. Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов, 1998.
2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей (под ред. Гайдар Б.В.) Гиппократ. 2002
3. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. М. 1990. 350 с.
4. А.П. Ромоданов, А.Е. Дунаевский, Ю.А. Орлов Опухоли спинного мозга. Киев Здоровье 1976г. 166с

Стандарты диагностики и лечения больных с интрамедуллярными опухолями спинного мозга.

Шифр по МКБ-10: С72.0

Эпидемиология. Интрамедуллярные опухоли расположены внутри спинного мозга. В общей структуре опухолей ЦНС интрамедуллярные опухоли составляют около 4%. Подавляющее большинство (80-90%) интрамедуллярных опухолей - астроцитомы и эпендимомы, реже встречаются - гемангиобластомы, олигодендроглиома, ганглиомы, метастазы.

Летальность: при локализации в верхнешейном отделе летальность до 30%

Клиническая картина. Клинические проявления интрамедуллярных опухолей разные. Боль в спине - самый более частый симптом интрамедуллярных опухолей у взрослых и в 60-70% случаев является первым признаком заболевания. Локализация боли первично соответствует уровню новообразования. У детей одним из ранних симптомов может быть деформация позвоночника. Характер неврологических нарушений определяется уровнем развития новообразования.

Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь.

Всех больных с интрамедуллярными опухолями нужно направлять на обследование и лечение в нейрохирургические отделения.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

1. Общесоматический осмотр с определением основных витальных функций (дыхание, пульс, АД).
2. Неврологический осмотр.
3. Спондилография пораженного отдела позвоночника в 2 проекциях.
4. МРТ пораженного отдела позвоночника (основной метод диагностики).
5. Анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAg
6. Определение группы крови и резус-фактора.
7. Общий анализ крови и мочи.
8. Анализ крови на содержание сахара.
9. Биохимическое исследование крови.

Контроль свертываемости крови (с 3-го дня).

Астроцитомы чаще возникают у детей и лиц молодого возраста. Атипичные астроцитомы чаще диагностируется у взрослых. Астроцитомы имеют инфильтративный характер роста, однако в детском возрасте астроцитомы достаточно хорошо отграничены от окружающих структур спинного мозга. Астроцитомы спинного мозга часто сопровождаются кистами.

Эпендимома - наиболее частая интрамедулярная опухоль, особенно у людей среднего и пожилого возраста. В большинстве случаев они локализуются в шейном отделе и в области конского хвоста, где развиваются с терминальной нити. Большинство эпендимом спинного мозга - доброкачественные опухоли, имеют вид компактных, хорошо отделенных от окружающих структур спинного мозга новообразований.

Гемангиобластомы составляют 1-8% от всех интрамедулярных опухолей и представляют собой достаточно васкуляризированную опухоль, чаще всего локализуются в шейном отделе. В 25% случаев гемангиобластомы - проявляются синдромом Гиппелем-Линдау. Гемангиобластомы могут быть множественными. Гемангиобластомы отличаются богатым кровоснабжением и кровоточивостью.

Лечение больных с интрамедуллярных опухолей спинного мозга: Лечение данной группы больных необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях.

Лечебная тактика при интрамедуллярных опухолях спинного мозга: В случаях распространения опухоли более чем на 2 позвонка и более 25% поперечного диаметра спинного мозга целесообразно оперативное лечение.

Показания к оперативному вмешательству:

1. Наличие интрамедуллярных опухолей по данным МРТ обследование.
2. Неврологическая симптоматика, совпадает с уровнем поражения по данным МРТ обследования
3. Частичная или полная блокада ликворных путей.
4. Прогрессирование дисфункции СМ и его корешков.

Относительными противопоказаниями к операции являются тяжелое соматическое состояние пациента.

Особенности лечения. Целью оперативного лечения является тотальное, субтотальное или частичное удаление интрамедуллярных опухолей, создание внутренней декомпрессии спинного мозга и благоприятных условий для дальнейшего лучевого лечения или химиотерапии. Операцию необходимо проводить до того, как развились тяжелые, необратимые симптомы поражения спинного мозга.

Особенности оперативных вмешательств Положение больного на боку или на спине. Ляминэктомия проводится над местом расположения опухоли. Если у больного есть кисты в области орального или каудального полюсов опухоли, то ламинэктомию над этими участками не проводят. ТМО открывают линейным разрезом соответственно расположению опухоли и разводят в стороны лигатурами. Важно выявить среднюю линию - середина расстояния между задними корешками. Миелотомия проводится строго по средней линии. После обнаружения задней поверхности опухоли необходимо уменьшить объем опухоли за счет удаления ее центральной части. После этого удаляют остатки опухоли. Коагулируют и пересекают только маленькие сосуды, которые направляются непосредственно в опухоль. Гемостаз достигают путем промывания раны физиологическим раствором и с помощью гемостатическая губки. эпендимомы даже большой протяженности могут быть удалены полностью. Местом роста эпендимом в области конского хвоста часто является конечная нить, которую пересекают выше и ниже опухоли. Астроцитомы необходимо удалять извне к поверхности до появления внешне сохранившихся структур мозга. Если такой границы нет, необходимо остановиться на частичном удалении. При удалении гемангиобластом вначале со всех сторон отделяют опухоль от спинного мозга, коагулируют и пересекают сначала артерии, подходящие к опухоли, а в последнюю очередь - вены. Наличие кист облегчает отделение гемангиобластомы от спинного мозга. Важно герметичное зашивание ТМО. При невозможности радикального удаления опухоли, особенно при анапластичных глиомах, могут быть показания к проведению лучевой терапии. Дополнительное проведения химиотерапии показано при анапластичных глиальных опухолях.

Критериями эффективности и ожидаемых результатов лечения является улучшение состояния больного, регресс неврологической симптоматики, отсутствие опухоли или уменьшение ее размеров по данным контрольных МРТ обследований. Средний срок лечения - до 20 суток. После стабилизации состояния показано перевода больного в онкологические учреждения, далее реабилитация , наблюдение невропатолога.

Название услуг	Назначение
	%	кратность
Консультация специалистов
Рентгенолог **	+	1
Терапевт**	+	1-2
Педиатр**	+ -	1-2
Анестезиолог***	+	1
Лабораторные исследования
Общий анализ крови *	+	2-3
Общий анализ мочи *	+	2-3
Биохимия крови **	+	1-2
Коагулограмма **	+	1-2
Группы прови и резус фактор**	+	1
Анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAg**	+	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография **	+	1
ЭКГ **	+	1
МРТ***	+	1
КТ***	+ -	1
Миелография***	+ -	1
Методы лечения
Оперативное: ламинэктомия 1-3-х позвонков с удалением опухоли и герметизацией твердой дурального мешка	+	1
Фармакотерапия наименование фарм.групп
Снотворные средства
Антибиотики
Сульфаниламиды
Ноотропные препараты
Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена
Анальгетики-антипиретики
Нестероидные противовоспалительные препараты
Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты
Спазмолитические средства
Витамины группы С, В, Е, К и их аналоги
Гипотензивные средства
При необходимости препараты других групп.

Примечание:

9. * - проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях

10. ** - проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях

11. *** - проводится на уровне спед.мед.учреждениях

12. ± - проводится по показаниям

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 20 суток.

Литература

1. Берснев В. П., Давыдов Е. А., Кондаков Е. Н. Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов, 1998.
2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей (под ред. Гайдар Б.В.) Гиппократ. 2002
3. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. М. 1990. 350 с.
4. А.П. Ромоданов, А.Е. Дунаевский, Ю.А. Орлов Опухоли спинного мозга. Киев Здоровье 1976г. 166с

Стандарт диагностики и и лечения больных с дискогенними нейрокомпрессионнми синдромами поясничного отдела позвоночника

Шифр МКБ-10: М51.1

Эпидемиология

В современном мире поясничный остеохондроз является наиболее частым заболеванием, поражающим до 90 – 97% взрослого населения (Табачников В.А.,1997; P.De Candido et.al., 1988 и др). Дискогенные заболевания позвоночника выявляются у 38-44% населения (Холодов С.А., 2002, Williams A.L.1982).

Около 30% населения развитых стран страдают хроническими болями в спине, обусловленными дегенеративными процессами, более 80% людей хотя бы однажды испытывали боль в спине (Белова А.Н., 2004). Крайним проявлением процесса дегенерации является формирование грыжи диска, как осложнение остеохондроза (Алтунбаева Р.А, 1993).

Частота встречаемости грыж дисков поясничного отдела позвоночника составляет 300 случаев на 100 000 населения.

Наиболее частая локализация грыж дисков поясничного отдела позвоночника это L4 -L5 (между 4 и 5 поясничными позвонками), на втором месте – L5 –S1 (между 5 поясничным 1 крестцовым позвонком), на третьем месте – L3-L4 (между третьим и четвертым поясничными позвонками).

Признаки и критерии диагностики.

Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночного диска приводят к раздражению нерва Люшка, за счет чего формируются рефлекторные (рефлекторно-болевые) синдромы. Дальнейшее выпячивание межпозвоночного диска в полость позвоночного канала сопровождается появлением иритативних корешковых синдромов, которые сменяются симптомами выпадания функции корешков (компрессионная радикулопатия, компрессионная радикулоишемия, компрессионная радикуломиелоишемия) вплоть до острой компрессии корешков с развитием каудасиндрома . Формирование грыжи межпозвоночного диска сочетается с гипертрофией и оссификацией связок вокруг диску, вторичными изменениями межпозвоночных суставов, нарушением биомеханики позвоночного сегмента.

Клиническими признаками ДНС поясничного отдела позвоночника являются:

1. Рефлекторные (рефлекторно-болевые) синдромы. Их возникновение связано с проприоцептивной ипульсацией из пораженного позвоночно- двигательного сегмента за счет раздражения синувертебрального нерва, который обусловливает развитие люмбалгии, мышечно-тонических (рефлекторно-тонических) симптомов.
2. Компрессионные радикулопатии (компрессионные радикулоишемии, радикуломиелоишемии за счет сдавления радикуломедулярной артерии) - клиническая симптоматика состоит из синдрома раздражения (болевой синдром, гиперестезия), синдрома выпадания функции корешка (нарушение чувствительности, нарушение двигательных функций, и т.п.) и симптомов нарушения функций спинного мозга (при радикуломиелоишемии).
3. Острая компрессия корешков (плегия стоп, нарушение функции тазовых органов, анестезия в аногенитальной зоне).

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь.

Пациенты с ДНС поясничного отдела позвоночника при неэффективности консервативного лечения на протяжении 6-8 недель подлежат оперативному лечению в нейрохирургическом отделении. При острой компрессии корешков с развитием каудасиндрома операция проводится в кратчайший срок.

Диагностика

Диагностические меры включают:

1. Неврологический и общий соматический осмотр.
2. Спондилографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами.
3. МРТ (при невозможности проведения МРТ - КТ) поясничного отдела позвоночника (не позднее чем за 2 месяца до госпитализации).
4. ЭНМГ при компрессионной радикулопатии (радикулоишемии, радикуломиелоишемии при отягощенном соматическом анамнезе - сахарном диабете, хроническом алкоголизме, и т.п.).
5. Определение группы крови, Rh- Фактора.
6. Общие анализы крови и мочи.
7. Биохимическое исследование крови (электролиты, общий белок, уровень глюкозы) и определение гематокрита. Контроль свертывания крови при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов в т.ч. ацетилсалициловая кислота больше 1 месяца, а также при соответствующих анамнестических данных.
8. Иммунологические и вирусологические исследования для исключения возможного инфекционного поражения спинного мозга (с соответствующими данными электронейромиографии).

Лечение.

Хирургическое лечение при ДНС поясничного отдела позвоночника определяется при неэффективности консервативного лечения на протяжении 6-8 недель, включая обезболивающие блокады.

Хирургическое лечение базируется на дифференцированном использовании пункционных, эндоскопических и микрохирургических технологий.

Показание к оперативным вмешательствам по поводу ДНС поясничного отдела позвоночника определяются сопоставлением клинических проявлений и структурных изменений по данным МРТ.

Начальные клиническое и морфологическое проявления ДНС нуждаются в минимальных объемах оперативных вмешательств, тогда как значительные дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника нуждаются в хирургических вмешательствах большего объема, направленного не только на удаление грыж межпозвоночных дисков, также на устранение дополнительных факторов компрессии (лигаментоз, компрессионный эпидурит, варикоз, стеноз, и т.п.).

Пункционная вакуум микродискэктомия проводится при ДНС в стадии люмбаго или люмбоишалгии без явного двигательного дефекта при грыжи диска меньше 1/3 сагитального размера позвоночного канала (до 6 мм), у больных в возрасте от 20 до 50 лет при давности заболевания не больше двух лет и продолжительностью последнего обострения до 6 месяцев. Вмешательства проводится при достаточной гидрофильности межпозвоночного диска, отсутствия предыдущих вмешательств на этом же уровне, отсутствия разрыва и утолщение задней продольной связки, отсутствия секвестра. Оптимальными для вмешательства признаются центральные или парамедианные грыжи межпозвоночных дисков дисков.

Показаниями к микродискэктомии являются ДНС, которые возникли вследствие грыжи дисков размером больше 6 мм, секвестрации дисков с разрывами и утолщением задней продольной связки. Фораминальные, экстрафораминальные латеральные грыжи дисков также являются показанием к микродискэктомии, но с применением паравертебральних латеральных доступов.

Показаниями к расширенной интерламинэктомии или гемиламинэктомии, фасетэктомии и дискэктомии являются большие грыжи межпозвоночных дисков, секвестры дисков, особенно с миграцией, разрывы и утолщения задней продольной связки, грыжи дисков с остеофитами, оссифицированные грыжи дисков, сочетание грыжи дисков и стеноза латерального кармана, срединные грыжи дисков.

Показаниями к декомпрессионной ламинэктомии, фасетэктомии являются центральный и латеральный стеноз позвоночного канала, нейрогенная "хромота", грубый спондилез, спондилоартроз, остеофиты, срединная оссифицированная грыжа диска.

Показаниями к дискэктомии и межтеловому корпородезу, которые выполняются задними доступами, являются спондилез, спондилоартроз, двусторонний фораминальний стеноз, нестабильность позвоночного сегмента.

Показанием к дискэктомии и межтелового корпородезу, которые выполняются передними доступами, являются спондилез, двусторонний фораминальний стеноз, нестабильность позвоночного сегмента. Вмешательство из передних доступов нежелательны при наличия больших, особенно парамедианних, фораминальних грыж дисков в связи с высокой вероятностью повреждения корешков. Переднюю дискектомию и корпородез возможно выполнить как открытым методом, так и эндоскопически.

Противопоказание к нейрохирургическому вмешательству: могут возникнуть при несоответствия клинических данных и данных МРТ,сочетании грыж дисков с диабетической радикулопатией, полирадикулопатией с энцефаломиелитом или рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом.

Критерии эффективности и ожидаемы результаты лечения

Улучшение состояния больного, частичный или полный регресс неврологической симптоматики.

Средний срок лечения в нейрохирургическом отделении - 2-8 дней. Дальнейшее лечение в неврологическом или реабилитационном отделении.

Название услуг	Назначение
	%	кратность
Консультация специалистов
Рентгенолог **	+	2
Терапевт **	+ -	1
Невропатолог**	+ -	1
Анестезиолог**	+ -	1
Лабораторные исследования
Общий анализ крови *	+	1
Общий анализ мочи *	+	1
Биохимия крови **	+ -	1
Коагулограмма **	+ -	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография **	+	2
МРТ ***	+	1
ЭМГ***	+ -	1
Методы лечения
Консервативное:* медикаментозное, ЛФК, физиотерапия*, гормональные блокады**, тракционная терапия***	+ + -
Оперативное:*** Микродискэктомия	+ -

Фармакотерапия (лечение)

Наименование группы препаратов

нестероидные противовоспалительные средства

стероидные противовоспалительные средства

Витаминотерапия

Антибиотики

рассасывающие препараты

Биостимуляторы

Анальгетики

препараты кальция и других микроэлементов

Исход лечения (клинические критерии улучшения состояния больного):

хороший - полное устранение болевого синдрома

удовлетворительный - частичное устранение болевого синдрома

неудовлетворительный - отсутствие положительных изменений или ухудшение состояния

Примечание:

5. * - проводится на уровне СВП/поликлиники, ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений.

6. ** - проводится на уровне ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений.

7. *** - проводится на уровне спец.мед.учреждений.

8. ± - проводится по показаниям.

Средний срок пребывания в нейрохирургическом стационаре до 2-8 дней.

Литература.

1. Абельская И.С., Михайлов О.А. // Дегенеративные поражения позвоночника и суставов: М-лы конф. / Под ред. А.Н. Михайлова и В.Д. Пилипенко — Мн., 2001. — С.12—15
2. Антонов И.П. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. Вып.I / Под ред. А.Ф. Смеяновича, И.П. Антонова. — Мн.: Бел. навука, 1999. — С. 6—17
3. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Т.2. — М., 1999. — 647 с
4. Филиппович Н.С., Загорская Т.В. // Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. — Вып.5. — Мн., 2001. — С. 123—128
5. Клюшкин И.В. Лучевая диагностика и лечебная тактика у больных с дистрофическими поражениями позвоночника: Автореф. дис. ... …д-ра мед. наук. — Казань, 1996.
6. Михайлов А.Н., Рыбин И.А., Михайлов О.А., Марчук В.П. // Дегенеративные поражения позвоночника и суставов: М-лы конф. — Мн., 2001. — С.68—74.
7. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. — М., 1989. — 462 с
8. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 341 с

Стандарты диагностики и лечения больных с дискогенними нейрокомпресионными синдромами шейного отдела позвоночника

Шифр за МКБ-10: M50.1

Эпидемиология

По данным И.П. Антонова с соавт. клинические проявления шейного остеохондроза позвоночника наблюдаются у 17—25% работающих. Больные с висцеральными синдромами остеохондроза позвоночника часто вынуждены в течение длительного времени безрезультатно обращаться за медицинской помощью. По данным М.М. Хомич, О.А. Петровой, среди неврологических заболеваний, приводящих к инвалидности, шейный остеохондроз занимают второе место, определяя 3,2—29% всей первичной и 17,5% неврологической инвалидности.

Встречаемость 50 случаев на 100000 населения. Преобладающий пол –мужской. Чаще всего поражается уровни С5-6 и С6-7.

Признаки и критерии диагностики.

Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночного диска приводят к раздражению нерва Люшка, за счет чего формируются рефлекторные (рефлекторно-болевые) синдромы.

Дальнейшее выпячивание межпозвоночного диска в полость позвоночного канала сопровождается появлением иритативних корешковых синдромов, которые сменяются симптомами выпадания функции корешков (компрессионная радикулопатия). Непосредственное влияние грыжи межпозвоночного диска на спинной мозг содействует развитию компрессионной миелопатии.

Клиническими признаками ДНС шейного отдела позвоночника являются:

1. Рефлекторные (рефлекторно-болевые) синдромы. Их возникновение связано с проприоцептивной импульсацией из пораженного позвоночно- двигательного сегмента за счет раздражения синувертебрального нерва, что обусловливает развитие краниалгии, брахиалгии, плечо- лопаточного периартроза, синдрома плечо- кисть, ит.п. Нередко на фоне рефлекторных (рефлекторно-болевых) синдромов появляются симптомы поражения вегетативной нервной системы.
2. Компрессионные радикулопатии - клиническая симптоматика состоит из синдрома раздражения (болевой синдром, гиперестезия) и синдрома выпадания функции корешка (нарушение чувствительности, нарушение двигательных функций, и т.п.).
3. Компрессионная миелопатия. Продолжительная компрессия с ишемией спинного мозга может привести к формированию ишемических расстройств и необратимых изменений в спинном мозге.

Диагностика

Диагностические меры включают:

1. Неврологический и общий соматический осмотр.
2. Спондилографию шейного отдела позвоночника в 2 проекциях с функциональными пробами.
3. МРТ (при невозможности проведения МРТ - КТ) шейного отдела позвоночника (не позднее чем за 2 месяца до госпитализации).
4. Электронейромиография при компрессионной радикулопатии и миелопатии.
5. Определение группы крови, резус-фактора.
6. Общие анализы крови и мочи.
7. Биохимическое исследование крови (электролиты, общий белок) и определение гематокрита. Контроль свертывания крови при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов в т.ч. ацетилсалициловая кислота больше 1 месяца, а также при соответствующих анамнестичних данных.
8. УЗ- Исследование щитовидной железы (при клинических показателях увеличения железы).
9. Иммунологические и вирусологические исследования для исключения возможного инфекционного поражения спинного мозга (при подтверждении данными электронейромиографии).

Лечение

Хирургическое лечение при дискогенних нейрокомпресионных синдромах шейного отдела позвоночника определяется по неэффективности консервативного лечения на протяжении 6-8 недель, включая обезболивающие блокады.

Хирургическое лечение базируется на дифференцированном использовании пункционных эндоскопических и микрохирургических технологий.

Пункционная перкутанная нуклеотомия проводится преимущественно при компрессионной радикулопатиис явлениями ирритации и нарушение функции соответствующих корешков без выраженной неврологической симптоматики выпадания и при рефлекторных синдромах.

Вмешательство осуществляется при достаточной гидрофильности диска с выпячиванием (преимущественно центральным и парамедианним) до 5 мм, отсутствия предыдущих хирургических вмешательств на позвоночнике, отсутствия разрыва и утолщение задней продольной связки, отсутствия свободного фрагмента (секвестра). Оптимальными для вмешательства признаются центральные или парамедианные грыжи, а также многоуровневые поражения шейных дисков.

Микродискэктомия применяется преимущественно при центральных и парамедианных грыжах межпозвоночных дисков (не более чем на 1/3 сагитального размера позвоночного канала) без разрыва волокнистого кольца или с небольшим разрывом и выпячиванием грыжи под заднюю продольную связку без краниального и каудального сублигаментозного смещение, при сохраненной высоте межпозвоночного диска без выраженного спондилоза.

Противопоказаниями к вмешательству являются миелопатия с грубым неврологическими дефицитом, сегментарная нестабильность и стеноз позвоночного канала, предыдущие хирургические вмешательства на соответствующем уровне, секвестр диска, оссифицированные грыжи.

Показаниями к передней микродискэктомии являются компрессионные синдромы с радикулопатией или миелопатией, которые возникли вследствие грыжи дисков размером больше 6 мм, секвестры дисков, разрывы и утолщения задней продольной связки. Возможно выполнение операции у больных со стенозом позвоночного канала, оссифицированными грыжами, остеофитами.

Показаниями к задней фораминотомии и микродискэктомии или задней микродискэктомии являются фораминальные грыжи дисков с радикулярной симптоматикой. Применение такого вмешательства при миелопатии нежелательно, из этого доступа также невозможно выполнить межтеловой спондилодез, а только возможно осуществить "задние" методы фиксации.

Показаниями к передней микродискэктомии и межтелового корпородеза кейджами, костью и др. системами стабилизации являются компрессионные синдромы с радикулопатией или миелопатией, которые возникли вследствие грыж размером больше 6 мм, свободного фрагмента (секвестра) дисков, разрыва и утолщение задней продольной связки, с явлениями нестабильности позвоночника, уменьшение дискового промежутка. Возможно выполнение операции у больных со стенозом хребтового канала, оссифицированными грыжами, остеофитами.

Показаниями к передней корпоректомии и межтелового спондилодеза являются большие грыжи межпозвоночных диков, секвестры дисков, особенно с миграцией, разрывы и утолщения задней продольной связки, грыжи дисков с остеофитами, оссифицированные грыжи дисков, сочетание грыж дисков и стеноза позвоночного канала, оссифицированные центральные грыжи дисков,

грыжи дисков на сопредельных 2-3 уровнях, особенно в сочетании с оссифицированными грыжами, задней продольной связки и стенозом позвоночного канала. При наличия грыж без оссификации и утолщение задней продольной связи на сопредельных уровнях возможно выполнить на каждом уровне изолированную микродискэктомию с корпородезом кейджами.

Противопоказание к нейрохирургическому вмешательству могут возникнуть при несоответствия клинических данных и данных МРТ, объединении грыж дисков с диабетической радикуло, полирадикулопатией, с энцефаломиелитом или рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом.

Критерии эффективности и ожидаемы результаты лечения

Улучшение состояния больного, частичный или полный регресс неврологической симптоматики.

Ориентировочная продолжительность лечения в нейрохирургическом отделении 2-10 суток. Дальнейшее лечение - в неврологическом или реабилитационном отделении.

Название услуг	Назначение
	%	кратность
Консультация специалистов
Рентгенолог **	+	2
Терапевт **	+ -	1
Невропатолог**	+ -	1
Анестезиолог**	+ -	1
Лабораторные исследования
Общий анализ крови *	+	1
Общий анализ мочи *	+	1
Биохимия крови **	+ -	1
Коагулограмма **	+ -	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография **	+	2
МРТ ***	+	1
ЭМГ***	+ -	1
Методы лечения
Консервативное:* медикаментозное, ЛФК, физиотерапия*, гормональные блокады**, тракционная терапия***	+ + -
Оперативное:*** Микродискэктомия	+ -

Фармакотерапия (лечение)

Наименование группы препаратов

нестероидные противовоспалительные средства

стероидные противовоспалительные средства

Витаминотерапия

Антибиотики

рассасывающие препараты

Биостимуляторы

Анальгетики

препараты кальция и других микроэлементов

Исход лечения (клинические критерии улучшения состояния больного):

хороший - полное устранение болевого синдрома

удовлетворительный - частичное устранение болевого синдрома

неудовлетворительный - отсутствие положительных изменений или ухудшение состояния

Примечания:

13. * - Проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях

14. ** - Проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях

15. *** - Проводится на уровне спед.мед.учреждениях

16. ± - Проводится по показаниям.

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 2-10 дней.

Литература

1. Абельская И.С., Михайлов О.А. // Дегенеративные поражения позвоночника и суставов: М-лы конф. / Под ред. А.Н. Михайлова и В.Д. Пилипенко — Мн., 2001. — С.12—15
2. Антонов И.П. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. Вып.I / Под ред. А.Ф. Смеяновича, И.П. Антонова. — Мн.: Бел. навука, 1999. — С. 6—17
3. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Т.2. — М., 1999. — 647 с
4. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 341 с
5. Клюшкин И.В. Лучевая диагностика и лечебная тактика у больных с дистрофическими поражениями позвоночника: Автореф. дис. ... …д-ра мед. наук. — Казань, 1996.
6. Марчук В.П. Магнитно-резонансная томография в диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника: Дис. ...… канд. мед. наук. — Мн., 2002. — 111 с.
7. Михайлов А.Н., Рыбин И.А., Михайлов О.А., Марчук В.П. // Дегенеративные поражения позвоночника и суставов: М-лы конф. — Мн., 2001. — С.68—74.
8. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. — М., 1989. — 462 с
9. Филиппович Н.С., Загорская Т.В. // Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. — Вып.5. — Мн., 2001. — С. 123—128
10. Яковлев Н.А. Шейный остеохондроз. — М., 1997

Стандарты диагностики и лечения больных со стенозом позвоночного канала

Шифр МКБ – 10: М 48.0

Эпидемиология.

Среди больных оперированных по поводу вертеброгенной патологии частота стеноза позвоночного канала, по данным разных авторов составляет 0,55-8,3% [Болгов М.А., Зенков Р.Л., Яхно Н.Н., 2000; Смирнов А.Ю., 2003; Fritz G.M., Detitto A., Welch W.C. et al., 1998; Greenberg M.S., 1998].

Признаки и критерии диагностики заболевания

Признаками стеноза позвоночного канала являются миелопатия, радикулопатия, радикулярный болевой синдром, нейрогенная хромота, атрофия мышц, парезы конечностей, повышение, снижение, или выпадение рефлексов, нарушение чувствительности в теле и/или в конечностях, в аногенитальной зоне, в зависимости от уровня поражения, а также связь с компрессией спинного мозга и/или его сегментарных корешков разными частями позвонков, оссифицированных грыж межпозвонковых дисков, остеофитов и гипертрофированных анатомических структур позвоночного канала (связок, капсул суставов).

Клиническая картина компрессии спинного мозга и/или его корешков зависит от локализации стеноза, его степени, темпа развития компрессии спинного мозга, возрастных и индивидуальных особенностей больного.

Различают следующие типы стеноза:

I.В зависимости от анатомического уровня: 1. Стеноз шейного отдела позвоночника. 2. Стеноз грудного отдела позвоночника. 3. Стеноз пояснично-крестцового отдела.

II.В зависимости от этиологии: 1. Врожденный (идиопатический и ахондропластический). 2. Приобретенный (дегенеративный, ятрогенный, посттравматический, вследствие других причин). 3. Комбинированный (врожденный и приобретенный).

III.В зависимости от локализации факторов компрессии: 1. Центральный стеноз. 2. Латеральный стеноз (стеноз корешкового канала). 3. Смешанный стеноз.

IV.В зависимости от распространенности стеноза: 1. Моносегментарный стеноз. 2. Полисегментарный стеноз.

V. В зависимости от размеров позвоночного или корешкового канала: 1. Относительный стеноз (сагительный размер уменьшается до 12 мм, площадь канала по данным КТ до 100 мм2). 2. Абсолютный стеноз (сагиттальный размер уменьшается до 10 мм и меньше, площадь канала по данным КТ меньше 75 мм2). Корешковый канал считается суженным, когда его минимальный диаметр равен, или меньше 4 мм.

В зависимости от темпов развития неврологических проявлений: 1. Острая миелорадикулоишемия (радикулоишемия). 2. Хроническая миелорадикулопатия (радикулопатия).

В зависимости выраженности клинических проявлений: 1. Без клинических проявлений. 2. Функциональный стеноз. 3. Стеноз с явлениями миелопатии и/или радикулопатии.

Хирургическая тактика варьирует в зависимости от степени, уровня и распространенности стеноза.

Больных со стенозами позвоночника необходимо отправлять на обследование и лечение в нейрохирургические отделения.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

1. Общесоматический осмотр с изучением основных вительных функций (дыхание, пульс, АД).
2. Неврологический осмотр.
3. Спондилография пораженного отдела позвоночника в 2 проекциях (при подозрении на латеральный стеноз – ¾ проекции с обеих сторон)
4. Функциональная спондилография.
5. МРТ пораженного отдела позвоночника (основной метод диагностики повреждения спинного мозга и его корешков).
6. КТ пораженного отдела позвоночника (основной метод диагностики пораженного позвоночника)
7. Люмбальная пункция, восходящая и нисходящая миелография (при отсутствии КТ и МРТ).
8. Нейромиография.
9. Определение группы крови и резус-фактора.
10. Общий анализ крови и мочи.
11. Анализ крови на сахар.
12. Биохимические показатели крови (электролиты, общий белок), показатели осмолярности плазмы крови и гематокрита. Контроль свертываемости крови (с 3-го дня).

Классификация миелографических проявлений стеноза:

1. Частичная окклюзия (сегментарное сужение контрастного столба).
2. Субтотальная окклюзия (незначительное прохождение контраста ниже блока).
3. Тотальная окклюзия (контраст останавливается на уровне блока).

Лечение больных со стенозом позвоночника

Лечение данной группы больных необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях.

Лечебная тактика при стенозах позвоночного канал.

При относительном стенозе и незначительной неврологической симптоматике – лечение консервативное. При относительном стенозе и выраженной неврологической симптоматике, при абсолютном стенозе – хирургическое лечение.

Хирургичесоке лечение при шейных стенозах:

1. Стеноз с передней компрессией оссифицированной грыжей, остеофитами на одном уровне

- передняя микродискэктомия, передняя микрофораминотомия, остеофитэкотмия со стабилизацией костью, кейджами; передняя микродискэктомия, протезирование подвижными протезами межпозвонковых дисков.

2. Стеноз с передней компрессией оссифицированными грыжами, остеофитами на нескольких уровнях – передняя микродискэктомия, передняя остеофитэктомия на нескольких уровнях со стабилизацией костью, кейджами и пластиной.
3. Грубый спондилез, выраженные остеофиты, гипертрофия или оссификация задней продольной связки с компрессией на уровне тела одного или нескольких сегментов – передняя декомпрессия со стабилизацией костью+ пластина.
4. Стеноз позвоночного канала оссифицированной грыжей, гипертрофичным артрозом межпозвонковых суставов – задняя микрофораминотомия, микродискэктомия.
5. Стеноз шейного отдела позвоночника преимущественно дорсально, концентрический стеноз, грубые проявления миелопатии – ляминэктомия, ляминопластика.

Лечебная тактика при стенозах грудного отдела позвоночника:

Оперативные доступы, которые используются при стенозах грудного отдела позвоночника:

1. Ляминектомия.
2. Латеральный экстракавитарный доступ.
3. Боковой транспедикулярный доступ.
4. Трансторакальный доступ.
5. Трансфасетный педикулосберегающий доступ.
6. При оссификации желтой связки – ляминэктомия с медиальной фораминотомией.

Лечебная тактика при стенозах поясничного отдела позвоночника:

1. При латеральном поясничной стенозе – интерляминэктомия и медиальная фасетэктомия с задней декомпрессией латерального рецесуса.
2. При центральном поясничном стенозе на нескольких уровнях с прогрессирующей радикулопатией – декомпрессивная ляминэктомия.
3. При центральном поясничном стенозе не нескольких уровнях с последующим стенозом латеральных рецесусов – декомпрессивная ляминэктомия и медиальная фасетэктомия.
4. При поясничном стенозе с нестабильностью позвоночника – декомпрессия дурального мешка и корешков спинного мозга + транспедикулярная фиксация. При поясничном стенозе без явлений нестабильности показана декомпрессия дурального мешка и корешков с последующим восстановлением системой динамичной межостистой фиксации типа «Coflex».

Показания к оперативному вмешательству:

1. Деформация позвоночного канала или канала корешков спинного мозга, выявленная во время рентгенографии, КТ- или МРТ обследования, что свидетельствует о компрессии спинного мозга, или его корешков, сужение позвоночного канала на 75% и больше.
2. Неврологическая симптоматика, которая совпадает с уровнем поражения по данным рентгенографии, КТ или МРТ обследования.
3. Частичная или полная блокада ликворных путей.
4. Прогрессирование дисфункции спинного мозга и его корешков.
5. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, что ведет к опасности нарастания неврологической симптоматики.

Относительное противопоказание к операции – это тяжелый соматический статус пациента.

Критериями эффективности результата лечения являются улучшение состояния больного, регресс неврологической симптоматики, отсутствие компрессии спинного мозга и его корешков, стабильность пораженного отдела позвоночника, соответствующие данным контрольных обследований: функциональной рентгенографии, МРТ и КТ.

Средний срок лечения до 15 дней. После стабилизации состояния показан перевод больного в отделение реабилитации или неврологии.

Название услуг	Назначение
	%	кратность
Консультация специалистов
Рентгенолог **	+	2
Терапевт **	+ -	1
Невропатолог**	+ -	1
Анестезиолог**	+ -	1
Лабораторные исследования
Общий анализ крови *	+	1
Общий анализ мочи *	+	1
Биохимия крови **	+ -	1
Коагулограмма **	+ -	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография **	+	2
МРТ ***	+	1
ЭМГ***	+ -	1
Методы лечения
Консервативное: медикаментозное, ЛФК, физиотерапия*	+
Оперативное: *** Декомпрессия позвоночного канала	+ -

Фармакотерапия (лечение)

Наименование группы препаратов

нестероидные противовоспалительные средства

стероидные противовоспалительные средства

Витаминотерапия

Антибиотики

рассасывающие препараты

Биостимуляторы

Анальгетики

Исход лечения (клинические критерии улучшения состояния больного):

хороший - полное устранение неврологических нарушений

удовлетворительный - частичное устранение неврологических нарушений

неудовлетворительный - отсутствие положительных изменений или ухудшение состояния

Примечание:

1. * - проводится на уровне СВП/поликлиники, ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений
2. ** - проводится на уровне ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений.
3. *** - проводится на уровне спец.мед.учреждений.
4. ± - проводится по показаниям.

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 15 дней.

Литература.

1. Алексеев О.И. Дегенеративные стенозы пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Хирургическое лечение: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. СПб., 2003.

2. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. Воронеж, 2001.
3. Кузнецов В.Ф. Стеноз поясничного позвоночного канала. Минск, 1992.
4. Омельченко А.В. Стенозы поясничного отдела позвоночного канала: типы клинического течения, результаты хирургического лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2003.
5. Efstathiou P., Moskovich R., Casar R., et al. A biomechanical evaluation of internal lumbar laminoplasty: the preservation of spinal stability during laminectomy for degenerative spinal stenosis // Bull. Hosp. Jt Dis. 1996. Vol. 1. P. 7–11.
6. Esses S.L., Sachs B.L., Dreysin V. Complications associated with the technique of pedicle screw fixation. A selected survey of ABS members // Spine. 1993. Vol. 18. P. 2231–2239.
7. Frymoyer J.W., Selby D.K. Segmental instability. Rationale for treatment // Spine. 1985. Vol. 10. P. 280–286.
8. Kawahara N., Tomita K., Shinya Y., et al. Recapping T-saw laminoplasty for spinal cord tumors // Spine. 1999. Vol. 24. P. 1363–1370.
9. Matsuzaki H., Tokuhashi Y., Matsumoto F., et al. Anatomical study of lumbar vertebral pedicle and adjacent neural structures // Spine. 1990. Vol. 15. P. 1159–1165.
10. Nagashima T., Ohshima Y., Takeuchi H. Osteoconduction in porous hydroxyapatite ceramics

grafted into the defect of the lamina in experimental expansive open-door laminoplasty in the spinal canal // Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1995. Vol. 69. P. 222–230. [Japanese]

11. O'Brien M.F., Peterson D., Casey A.T., et al. A novel technique for laminoplasty augmentation of spinal canal area using titanium miniplate stabilization. A computerized morphometric analysis // Spine. 1997. Vol. 22. P. 926–927.
12. Shaffrey C.I., Wiggins G.C., Piccirilli C.B., et al. Modified open-door laminoplasty for treatment of neurological deficits: analysis of clinical and radiographic data // J. Neurosurg. Spine. 1999. Vol. 90.

P. 170–177.

Стандарты лечения осложнений и последствий травмы позвоночника и спинного мозга.

Шифр по МКБ -10. Т 91.1; Т91.3

Эпидемиология. Переломы позвоночника относятся к разряду тяжелых травм. Тяжесть обусловливается грубыми повреждениями нервных структур, располагающихся в непосредственной близости к телам позвонков и появлением нестабильности в зоне перелома (Басков А. В. с соавт., 1999). Осложненные травмы грудопоясничного отдела позвоночника, отличающиеся среди других повреждений опорно-двигательного аппарата особой тяжестью и неблагоприятностью исходов, издавна привлекают внимание нейрохирургов и травматологов, и сравнительно новых специалистов - нейровертебрологов. Число травм позвоночника, спинного мозга и корешков конского хвоста составляет в мирное время от 0,7% до 4% всех травм, и 6,3% травм костей скелета, из них в 40-45% повреждается грудной отдел и в 45-52% поясничный отдел. Чаще повреждается ТН12 (15-17%) и Л1 (25-28%). У 30-70% больных с повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника имеются неврологические нарушения, что говорит о повреждении спинного мозга и корешков.

А. В. Лившиц считает, что у 60-70% больных определяется компрессионный характер переломов тел позвонков, у 20-28% переломо-вывихи, и у 5-10% вывихи. В данной статистике превалирует поражение одного позвонка – у 60%; переломы двух позвонков – у 30%; трех позвонков - у 5-6% пострадавших. При этом у 40% пострадавших выявлена блокада субарахноидального пространства. Грудные позвонки повреждаются по данным различных авторов, от 33,7% до 40-45%, смертность при этих переломах составляет 8,3%, переломы поясничного отдела позвоночника составляют 41,7%.

В последнее десятилетие общая летальность при сдавлении спинного мозга, в результате улучшения диагностики и лечения, снизилось до 10,5% (Бирючков М. Ю., 1999), при травме грудного отдела позвоночника стала составлять 18-20%, а на поясничном уровне ниже 10%. Безусловно, делать однозначные выводы при анализе различных статистик весьма сложно.

Критерии диагностики

Признаками последствий травмы позвоночника и спинного мозга являются , нарушения движений и чувствительности в конечностях, которые зависят от степени компрессии спинного мозга.

Осложнения и последствия повреждений позвоночника и спинного мозга делят следующим образом:

1) инфекционно-воспалительные последствия

2) нейротрофические и сосудистые нарушения;

3) нарушения функции тазовых органов;

4) ортопедические последствия

К достаточно частому осложнению ПСМТ относится гетеротопическая оссификация, развивающаяся обычно в первые 6 месяцев после травмы. Эктопические оссификаты появляются лишь в областях, расположенных ниже неврологического уровня поражения. Обычно поражаются области крупных суставов конечностей (тазобедренные, коленные, локтевые, плечевые).

Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации. При поражении надсегментарных отделов (мочевой пузырь получает парасимпатическую и соматическую иннервацию из сегментов S2-S4) развивается нарушение мочеиспускания по проводниковому типу.

Клиническая картина травматических поражений позвоночника и спинного мозга зависит от уровня и степени повреждения позвоночника и спинного мозга: .

Диагностика

Осбледование больного включает:

1. Общий осмотр больного (соматический статус, дыхание,пульс, АД).
2. Неврологический осмотр.
3. Ro-графия поврежденного отдела позвоночника в двух проекциях (при подозрении на перелом поперечных отростков – 1/2 и 3/4 снимки).
4. Люмбальная пункция, восходящяя и нисходящяя миелография.
5. КТ позвоночника, МРТ спинного мозга.
6. Определение группы крови и резус-фактора.
7. Общий анализ крови и мочи.
8. Анализ крови на сахар
9. Биохимические обследование крови (электролиты, белок, коагуллограмма). Контроль показателей крови каждые 3 дня.

Лечение осложнений и последствий травм позвоночника и спинного мозга:

Включает эндолюмбальную инсуфляцию кислорода, в специализированном стационаре.

Основные задачи хирургического лечения осложнений и последствий позвоночно-спинномозговой травмы:

1. Декомпрессия спинного мозга, 2. Стабилизация поврежденного отдела позвоночника, 3. Восстановление ликворатока 3. Ранняя реабилитация 4. Профилактика развития вторичной деформации позвоночника, 5 Профилактика болевого синдрома.

Показания для оперативного вмешательства:

Деформация позвоночника со сдавлением спинного мозга, выявленные во время обследований (рентген, КТ, МРТ), наличие миелографически выявленного ликворного блока.

Критериями эффективности является регресс неврологического дефицита и устранение деформации позвоночника, восстановление ликвора тока, подтвержденная контрольными инструментальными обследования. Средние сроки лечение в стационаре 7-10 дней.

Название услуг	Назначение
	%	кратность
Консультация специалистов
Консультация врача- терапевта	+	1
Консультация врача-эндокринолога	-	-
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*	+	2
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	1
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	1
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	1
Определение белковых фракций крови**	+	1
Определение общего белка в сыворотке крови**	+	1
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	1
Общие липиды в крови**	+ -	1
Определение протромбинового индекса**	+	1
Исследование спинномозговой жидкости***	+	1
Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном***	+	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография позвоночника*	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Электромиография (ЭМГ)**	+	1
Обзорная рентгенография органов грудной клетки**	+	1
Миелография нисходящая с рентгеноконтрастным веществом***	+ -	1
Магнитно-резонансная томография головного мозга***	+ -	1
Лечебные процедуры
Электростимуляция мышц электрическими импульсами различной продолжительности и формы тока	+ -	15
Гидротерапия (душ,водолечебные процедуры)	+ -	15
Озокерито-парафинолечение	+ -	15
Гипербарическая оксигенация (ГБО)	+ -	10
Лечебная физкультура групповая	+	25
Массаж	-	-

Фармакотерапия (лечение).

Наименование фарм. групп

Обезболивающие средства

Нейролептические средства

Ноотропные препараты

Антибиотики

Спазмолитические средства

Средства, улучшающие спинальное кровообращение

Калий-сберегающие диуретики

Витамины группы В, фолиевой кислоты и их аналоги

Аминокислоты

Препараты, стимулирующие метаболические процессы, биостимуляторы

Эндолюмбальная инсуфляция кислорода

Клинические критерии улучшения состояния больного:

1. Улучшение общего состояния.
2. Уменьшение или исчезновение неврологических нарушений.
3. Восстановления ликворатока.

Примечание:

5. * - проводится на уровне СВП/поликлиники, ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений.

6. ** - проводится на уровне ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений.

7. *** - проводится на уровне спец.мед.учреждений.

8. ± - проводится по показаниям.

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 7-10 дней

Литература.

1. Аганесов А. Г., Месхи К. Т., Николаев А. П. Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника в остром периоде //Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. -№3. -С. 12-20.
2. Бабиченко Е. И. Классификация позвоночно-спинномозговых травм //Нейротравматология. -М.: Вазар–Ферро, 1994. -С. 273-276.
3. Басков А. В., Шевелев И. Н., Яриков Д. Е. Новые возможности хирургического лечения повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника //Вопросы нейрохирургии им. Бурденко Н. Н. -1999. -№3. -С. 6-9.
4. Ветрилэ С. Т., Колесов С. В., Борисов А. К. Тактика лечения тяжелых повреждений позвоночника с использованием современных технологий //Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -2001. -№2. -С. 45-50.
5. Гайдар Б. В. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. -2002. -646 с.
6. Елизаров В. Г., Буслов И. В., Герасимов О. Р. Компрессионно-сгибательные переломы нижнегрудных и поясничных позвонков: причины неуспеха реклинационного лечения, пути его совершенствования //Вестник хирургии им. Грекова. -1990. -№7. -С. 58-62.

1. Кариев М. Х., Фраерман А. П., Перльмуттер О. А. Сочетанная травма позвоночника. –Ташкент, 1997. -151с.
2. Кариев М. Х., Сабуренко Ю. Ф., Перфильев С. В. Нестабильность позвоночника и транспедикулярная фиксация позвонков. Метод. реком. –Ташкент, 2002. -16 с.
3. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. -М.: Медицина, 1990. –351 с.
4. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. -М.: Медицина, 1972. -С. 610-623.
5. Янковский А. М., Земский Г. В. Тактика хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы в остром периоде //Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. -2000. -№1. –С. 25-29.
6. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries //Spine. -1983. -Vol.8, №8. -P. 817-831..
7. Frankel H. L. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia //Paraplegia. -1969. -Vol.7. -Р. 179.
8. Holdsworth F. W., Chir M. Fractures, Dislocations and Fracture- Dislocations of the Spine //J. Bone J. Surgery. -1970. –Vol.52-A, №8. -P. 1534-1551.

Magerl F., Aebi M., Gerizbein S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injures //Europe Spine J. –1994. -Vol.3, №4. -P. 184-201

Станадарты диагностики и лечения больных с нестабильностью позвоночника дегенеративно-дистрофического ґенеза на поясничном уровне(спондилолистез, спондилолиз)

Шифр по МКБ-10: М 43

Эпидемиология

Генерализованная гипермобильность суставов (ГМС) представляет собой состояние, встречающееся у 10–15% населения и характеризующееся избыточным (в сравнении со средним в данной возрастной и половой группе) объемом движений в суставах. ГМС нередко встречается у членов одной семьи и имеет тенденцию наследования по женской линии. Спондилолистез (стойкое смещение тел позвонков в горизонтальной плоскости) наиболее логично объединяется общностью патогенеза с ГМС. Несмотря на редкость, это поражение позвоночника при ГМС наиболее специфично, что нашло отражение во включении спондилолистеза, как отдельного признака, в критерии диагноза ГС. Спондилолистез при ГС может сопровождаться признаками стойкой механической радикулопатии и требовать оперативной стабилизации пораженного позвонкового сегмента. Спондилолиз встречается у 6% белого населения. Спондилолистез у 3%. В большинстве случаев поражается 5-ый поясничный позвонок. Причиной спондилолистеза могут быть врожденные аномалии, травма вследствие длительного напряжения или острая травма, неустойчивость двух сочлененных позвонков в результате дегенерации, и инфекционные или неопластические заболевания. Распространенность спондилолиза и спондилолистеза колеблется от 3 до 7%, но среди некоторых этнических групп может быть значительно выше (саамы - 13%; эскимосы Аляски - 25-45%; айны Японии - 41%), что указывает на генетическую предрасположенность к данным нозологиям. Распространенность данного заболевания повышена среди спортсменов некоторых видов спорта, таких как американский футбол, гимнастика, метание копья, дзю-до, тяжелая атлетика, но нет данных, свидетельствующих, что физическое напряжение на рабочем месте может вызвать спондилолиз или спондилолистез.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Нестабльность позвоночника – это патологическое смещение позвонков кпереди, назад и латерально, что может привести к сдавлению сосудисто-нервных образований позвоночного канала с последующим выпадением функций позвоночника и спинного мозга.

Клиническая картина поражения спинного мезга и его корешков выражается локализацией и степенью поражения, темпами развития компрессии спинного мозга и его корешков.

Различают следующие виды и степени спондилолистеза:

1 - истмический спондилолистез (спондилолизный) - проявляется дефектом в pars interarticularis дужки позвонка; выявляется у 5-20% при рентгенографическом обследовании, бывает вродженным, и приобретенным,

2 – диспластический - вродженный.

3 - дегенеративный – в следствии межсегментарной нестабильности,

4 - травматический – вследствии перлома в p.interarticularis;

5 - патологический – генерализованый процесс в позвоночнике, ятрогенный- развивается в следствие перенесеного раннее оперативного вмешательства на позвоночнике.

Выделяют степени смещения спондилолистеза (по клинико - рентгенологической класификации Майердинга):

I степень - смещения позвонка на ¼ поверхности тела нижележащего,

II степень - на ½,

III степень - на ¾

IV степень - на всю поверхность тела позвонка,

V степень – спондилоптоз.

В зависимости от смещения различают:

антероспондилолистез (передний),

ретроспондилолистез (задний),

латеролистез(боковой).

В зависимости от протекания клинического процесса различают:

1.Спондилолистез бессимптомный;

2. Спондилолистез с клиническими проявлениями.

Диагностика

Обследование пациена включает:

1. Общий осмотр.
2. Неврологический осмотр.
3. Ro-графия пораженного отдела в 2-х проекциях с функциональным пробами.
4. КТ и МРТ.
5. Общие анализы крови и мочи.
6. Коагулограмма, биохимическй анализ крови и группа крови с резус фактором
7. ЭКГ с осмотром терапевта.
8. ЭНМГ.

Лечение больных проводится в специаллизированных стационарах.

Показання для оперативного лечения:

1. Деформация позвоночно-пинномозгового канала с неврологическими проявленими, отсутствием эффекта от консертивого лечения, смещение более 1 степени, наличием нестабльности в позвоночно-двигатльном сегменте, нарастание неврологической симптоматики.

Показання для межтелового спондилодеза:

1.Дегенеративный процес в дисках:

- Сегментарная дегенерация в диске

- Фораминальный стеноз

2. Дегенеративная нестабильность позвоночника: спондилолистез I-II степени

3. Ятрогенная нестабильность позвоночнка:

- Постляминэктомическая нестабильность

- Постфасетэктомическая нестабильность

- Постдискэктомическая нестабильность

4.Врожденный спондилолистез I-II степени.

1. Дегенеративный І степени – интерламинэктомия с двух сторон, деком¬прессия корешков, при необхолимости - дискэктомия. Стабиллизация не проводится.
2. Дегенеративный ІІ степени - интерламинэктомия, резекция суставных отростков, декомпрессия корешков, дискэктомия, редрессация смещения, межтеловой корпородез с транспедикулярной фиксацией.
3. Истмический и диспластический I-II степения - интерламинэктомия, резекция суставных отростков, декомпрессия корешков, дискектомия, редрессация смещення, межтеловой корпородез с транспедикулярной фиксацией.
4. Истмичекий и диспластический ІІI-IV степени - ламинэктомия, резекция суставных отростков, декомпрессия корешков, дискектомия и декомпрессия дурального мешка, редресация смещення, межтеловой корпородез и транспедикулярная фиксация.

Сроки и критерии эффективности лечения.

В среднем нахождение в стационаре предполагается до 11 суток.

Критериями эффективности лечения является активизация больного на 2 сутки, отсутствие корешковых болей и двигательных нарушенй на момент выписки из стационара.

Осложнения

По данным L. Chen и соавторов (2003), разрывы твердой мозговой оболочки отмечаются у 3,4% больных, повреждения корешков — у 2,5%, неправильная установка систем фиксации — у 7,5% больных. Среди наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений авторы отмечают смещение кейджей (у 2,5% больных), «проседание» кейджей в тела позвонков ( у 3,4%), арахноидит (у 1,7%), псевдоартроз (у 1,7%). По данным P.C. Jutte и соавторов (2002), при применении транспедикулярной фиксации при спондилолистезе у 6,5% больных положение шурупов было неправильным. У 12,4% больных выявлено повреждение шурупов. Авторы сообщают, что если коррекция спондилолистеза LV–SI заканчивается установкой транспедикулярной системы без установки PLIF, частота повреждения шурупов возрастает.

Название услуг	Назначение
	%	кратность
2	3	4
Консультация специалистов
Рентгенолог **	+	2
Терапевт **	+ -	1
Анестезиолог**	+ -	1
Лабораторные исследования
Общий анализ крови *	+	1
Общий анализ мочи *	+	1
Биохимия крови **	+ -	1
Группа крови с резус фактором	+	1
Коагулограмма **	+ -	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография с функциональными пробами**	+	2
КТ ***	+ -	1
МРТ ***	+	1
ЭКГ**	+ -	1
ЭНМГ***	+ -	1
Методы лечения
Консервативное: медикаментозное, ЛФК, физиотерапия*, корсетотерапия***.	+ + -
Оперативное: *** Транспедикулярная фиксация, передняя интеркорпоральная стабилизация кейджами	+ -

Фармакотерапия (лечение)

Наименование группы препаратов

нестероидные противовоспалительные средства

десенсибиллизирующие средства

Витаминотерапия

Антибиотики

Анальгетики

Биостимуляторы

Исход лечения (клинические критерии улучшения состояния больного):

хороший - полное устранение болевого синдрома

удовлетворительный - частичное устранение болевого синдрома

неудовлетворительный - отсутствие положительных изменений или ухудшение состояния

Примечания:

17. * - Проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях

18. ** - Проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях

19. *** - Проводится на уровне спед.мед.учреждениях

20. ± - Проводится по показаниям

Средние сроки пребывания ы нейрохирургическом стационаер до 11 дней.

Список литературы

1. Шевелев И.Н., Гуща А.О. Современные аспекты спинальной хирургии.// Вопросы нейрохирургии.-2002.-№1.-стр.34-33.
2. Семенов В.В., Восьмирко Б.Н., Дубовой А.В.,Сокол Е.А., Ликстанов М.И.Некоторые аспекты микрохирургической декомпресии нервно-сосудистых образований позвоночного канала при поясничном остеохондрозе.//Вопросы нейрохирургии.-2001.-№3.-стр.11-14.
3. Adam F.F. Surgical management of isthmic spondylolisthesis with radicular pain. Int. Orthop. 2003;27(5):311–4. Epub 2003 Jul. 03.
4. Aruna G. Isthmic spondylolisthesis. // Neurosurg. Focus. – 2002. – Vol.13., N.1. – P. 1 – 6.
5. Antoniades S.P., Hammerberg K.W., DeWald R.L. Sacral sagittal plane configuration in spondylolisthesis. Spine. 2000;25:1085–1091.
6. Askar Z., Wardlaw D., Koti M. Scott wiring for direct repair of lumbar spondylolysis. Spine. 2003 Feb. 15;28(4):354–7.
7. Bartolozzi P., Sandri A., Cassini M., Ricci M. One-stage posterior decompression–stabilization and trans-sacral interbody fusion after partial reduction for severe L5–S1 spondylolisthesis. Spine. 2003 Jun. 1;28(11):1135–41.
8. Chosa E., Totoribe K., Tajima N.. A biomechanical study of lumbar spondylolysis based on a three-dimensional finite element method. J. Orthop. Res. 2004 Jan.;22(1):158–63.
9. Fischgrund J.S. The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis. Spine. 2004 Jan.15;29(2):173–4.
10. Jutte P.C., Castelein R.M. Complications of pedicle screws in lumbar and lumbosacral fusions in 105 consecutive primary operations. Eur. Spine J. 2002 Dec.;11(6):594–8. Epub 2002 Oct. 15.
11. Kaiser M.G., Haid R.W. Jr., Subach B.R., Miller J.S., Smith C.D., Rodts G.E.Jr. Comparison of the mini-open versus laparoscopic approach for anterior lumbar interbody fusion: a retrospective review. Neurosurgery. 2002 Jul.;51(1):97–103; discussion 103–5.
12. Naderi S., Manisali M., Acar F., Ozaksoy D., Mertol T., Arda M.N. Factors affecting reduction in low-grade lumbosacral spondylolisthesis. J. Neurosurg. Spine. 2003 Sep.;99(2):151–6.
13. Spruit M., Pavlov P.W., Leitao J., De Kleuver M., Anderson P.G., Den Boer F. Posterior reduction and anterior lumbar interbody fusion in symptomatic low–grade adult isthmic spondylolisthesis: short–term radiological and functional outcome. Eur. Spine J. 2002 pub 2002 .
14. Wiltse L.L., Rothman S.L.G. Spondylolisthesis: classification, diagnosis, and natural history. // Semin. Spine Surg. – 1989., Vol. 1. – P. 78–94.

Стандарты диагностики и лечения больных с патологическим переломом позвонков на фоне остеопороза.

Шифр по МКБ-10: М80.9

Эпидемиология: Как показывают результаты эпидемиологических исследований, остеопороз – чрезвычайно распространенное заболевание, особенно среди женщин(у 34% женщин в возрасте 50 лет и старше, еще у 43% была отмечена остеопения (предостеопороз), вступивших в период постменопаузы.). По данным анализа, перелом проксимального бедра отмечается у 1–2 человек из 1000 жителей 50 лет и старше. Перелом предплечья наблюдается еще чаще – у каждой сотой женщины той же возрастной группы. Суммарный риск остеопоротических переломов у населения в возрасте 50 лет и старше составляет 30,7% для женщин и 13,1% для мужчин. При этом риск переломов позвоночника составляет 15,6% и 5,0% соответственно. Летальность как правило наблюдается в случае тяжелой распространенной форме остеопороза с множественными патологическими переломами костей скелета, сопровождающейся вторичными инфекционными и соматическими осложнениями которые и являются причиной летальности.

Признаки и критерии диагностики. Большинство переломов позвонков на фоне остеопороза происходит спонтанно или после минимальной травмы, но правильный диагноз при первом визите к врачу устанавливается лишь в половине случаев. Чаще компрессионный перелом на фоне остеопороза манифестирует острой болью в спине. Осложнения остеопорозного перелома тела позвонка включают длительную боль соответственно области перелома и развитие кифотической деформации. Компрессионные переломы на фоне остеопороза могут значительно ухудшать качество жизни пациента и обусловливать ограничение активности, выраженный болевой синдром, бессонницу, депрессии.

Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь.

Всех больных с патологическим перелом на фоне осеопороза на обследование и лечение в специализированном стационаре.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

1. Общесоматический осмотр.
2. Неврологический осмотр.
3. Осмотр эндокринолога.
4. Спондилография пораженного отдела позвоночника в 2 проекциях.
5. Сцинтиграфия. Денситометрия.
6. КТ – пораженного отдела позвоночника.
7. МРТ пораженного отдела позвоночника.
8. Анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAg
9. Определение группы крови и резус-фактора.
10. Общий анализ крови и мочи.
11. Анализ крови на содержание сахара.
12. Биохимическое исследование крови.
13. Анализ минерального состава крови

Показания к оперативному вмешательству: Болевой синдром вызванный патологическим переломом на фоне остеопороза.

Противопоказаниями к операции являются тяжелое соматическое состояние пациента. Множественные поражения позвонков.

Консервативное лечение остеопорозных переломов включает:

1. Лечение основной патологии (гинеколог, эндокринолог).
2. Длительный постельный режим
3. Большие дозы анальгетиков
4. Остеотропная терапия
5. Использование корсета.

Хирургическое лечение: Перкутанная вертебропластика - малоинвазивная процедура, обеспечивающая быстрый регресс болевого синдрома и механическое укрепление тела позвонка.

Критериями эффективности и ожидаемых результатов лечения является улучшение состояния больного, регресс неврологической симптоматики. Средний срок лечения - до 5 суток. После стабилизации состояния показано реабилитация, наблюдение эндокринолога, невропатолога, терапевта.

Название услуг	Назначение
	%	кратность
Консультация специалистов
Рентгенолог **	+	2
Терапевт **	+ -	1
Невропатолог**	+ -	1
Эндокринолог**	+ -	1
Гинеколог**	+ -	1
Лабораторные исследования
Общий анализ крови *	+	1
Общий анализ мочи *	+	1
Биохимия крови **	+ -	1
Анализ минерального состава крови***	+ -	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография **	+	2
МРТ ***	+	1
КТ **	+ -	1
Денситометрия***	+	1
Сцинтиграфия**	÷	1
Методы лечения
Консервативное: медикаментозное, ЛФК, физиотерапия* остеотропная терапия**, корсетотерапия** Хирургическое: Перкутаная вертебропластика.	+ + ÷

Фармакотерапия (лечение)

Наименование группы препаратов

Нестероидные противовоспалительные средства

Стероидные противовоспалительные средства

Витамин D-терапия

рассасывающие препараты

Биостимуляторы

Анальгетики

Препараты кальция и других микроэлементов

Исход лечения (клинические критерии улучшения состояния больного):

хороший - полное устранение болевого синдрома

удовлетворительный - частичное устранение болевого синдрома

неудовлетворительный - отсутствие положительных изменений или ухудшение состояния.

Примечание:

1. * - Проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях
2. ** - Проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях
3. *** - Проводится на уровне спед.мед.учреждениях
4. ± - Проводится по показаниям

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре дл 5 дней.

Литература

1. Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Дж. Остеопороз. Пер. с англ. М.– СПб.: ЗАО "Издательство БИНОМ", "Невский диалект", 2000.
2. Руководство по остеопорозу. Под ред. Л.И.Беневоленской. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003.
3. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002; 167 (10 suppl.): S1–26.
4. Management of Osteoporosis. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. www.sign.ac.uk. Последнее посещение 13 июня 2004 г.
5. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Prevention and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003. Endocrine Practice. 2003; 9 (6): 545–64.
6. Van Kuijk V., Jenant H.K. Radiological aspect /Osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Management / Riggs B.L., Melton L.J. – 3-Lippinkton-Raven Pablishers , Philadelphia-New York,1995. – P.249-273.

Стандарты лечения травмы позвоночника

Шифр по МКБ-10: шейный отдел S 10, грудной отдел S 23.0, поясничный отдел S 32.0

Эпидемиология. Переломы позвоночника относятся к разряду тяжелых травм. Тяжесть обусловливается грубыми повреждениями нервных структур, располагающихся в непосредственной близости к телам позвонков и появлением нестабильности в зоне перелома (Басков А. В. с соавт., 1999). Осложненные травмы грудопоясничного отдела позвоночника, отличающиеся среди других повреждений опорно-двигательного аппарата особой тяжестью и неблагоприятностью исходов, издавна привлекают внимание нейрохирургов и травматологов, и сравнительно новых специалистов - нейровертебрологов. Число травм позвоночника, спинного мозга и корешков конского хвоста составляет в мирное время от 0,7% до 4% всех травм, и 6,3% травм костей скелета, из них в 40-45% повреждается грудной отдел и в 45-52% поясничный отдел. Чаще повреждается ТН12 (15-17%) и Л1 (25-28%). У 30-70% больных с повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника имеются неврологические нарушения, что говорит о повреждении спинного мозга и корешков.

А. В. Лившиц считает, что у 60-70% больных определяется компрессионный характер переломов тел позвонков, у 20-28% переломо-вывихи, и у 5-10% вывихи. В данной статистике превалирует поражение одного позвонка – у 60%; переломы двух позвонков – у 30%; трех позвонков - у 5-6% пострадавших. При этом у 40% пострадавших выявлена блокада субарахноидального пространства. Грудные позвонки повреждаются по данным различных авторов, от 33,7% до 40-45%, смертность при этих переломах составляет 8,3%, переломы поясничного отдела позвоночника составляют 41,7%.

В последнее десятилетие общая летальность при сдавлении спинного мозга, в результате улучшения диагностики и лечения, снизилось до 10,5% (Бирючков М. Ю., 1999), при травме грудного отдела позвоночника стала составлять 18-20%, а на поясничном уровне ниже 10%. Безусловно, делать однозначные выводы при анализе различных статистик весьма сложно. Это зависит от того, что больные с травмами позвоночника обследовались и лечились в клиниках и отделениях хирургического, травматологического и нейрохирургического профилей. Несомненно, что специфика подбора больных в соответствии с профилем отделения и клиники накладывают свою печать на статистические показатели частоты и исходов при данной патологии.

Критерии диагностики

Признаками травмы позвоночника является локальная боль, нарушения движений и чувствительности в конечностях, которая зависит от степени компрессии спинного мозга.

Этиологическими факторами травмы являются: бытовой, транспортный, спортивный.

Травмы позвоночника и спинного мозга делятся на:

1.Открытые (с нарушениями целостности кожных покровов) и закрытые (без нарушения целостности кожных покровов)

2. Стабильные и нестабильные.

Клинические формы:

9. Сотрясение спинного мозга- характеризуется преходящими нарушениями проводимости спинного мозга;

10. ушиб спинного мозга - характеризуется более стойкими нарушениями проводимости спинного мозга;

11. сдавление спинного мозга- характеризуется сдавлением связочным аппаратом, костными элементами;

12. гематомиелия-кровоизиляние в центральный канал;

13. эпидуральные, субдуральные, субарахноидальное кровоизлияние;

14. травматический радикулит. Травмы спинного мозга осложняются спинальным шоком.

Разделяют четыре основных видов травмы позвоночника:

1. Компрессионный перелом (при сгибательных и разгибательных механизмах травмы), соответственно подразделяются на: а) тип А(поражение замыкательной пластинки), б) тип В (перелом тела с повреждением верхней замыкательной пластинки), в) тип С (перелом тела с повреждением нижней замыкательной пластинки), г) типD (перелом тела с повреждением обеих замыкательных пластинок).

2. Взрывной перелом (раздробленно-клиновидный, в комбинации флексионными и ротационными механизмами): а) а) тип А(поражение замыкательной пластинки), б) тип В (перелом тела с повреждением верхней замыкательной пластинки), в) тип С (перелом тела с повреждением нижней замыкательной пластинки), г) типD (перелом тела с флексионным и ротационными механизмом и повреждением обеих замыкательных пластинок).

3. Переломи по типу ремня безопасности (разрыв задних структур с поражением средних и передних столбов

4. Переломовывихи (характеризуются повреждением всех трех столбов позвоночника)

Клиническая картина травматических поражений позвоночника и спинного мозга делятся на следующие периоды:

Острый период (2-3 дня от момента травмы)

Ранний период (с 4 дней до 2-3 месяцев)..

Промежуточный период (протекает от до 2-3 месяцев).

Поздний период (с 3-4 месяцев до 2-3 лет от момента травмы).

Для унификацированной оценки неврологических нарушений применяется шкалы Frankel, ASIA.

Диагностика

Осбледование больного включает:

1. Общий осмотр больного (соматический статус, дыхание,пульс, АД).
2. Неврологический осмотр.
3. Ro-графия поврежденного отдела позвоночника в двух проекциях (при подозрении на перелом поперечных отростков – 1/2 и 3/4 снимки).
4. Люмбальная пункция, восходящяя и нисходящяя миелография.
5. КТ позвоночника в первые 60 минут после госпитализации (основной метод диагностики повреждения позвоночника), МРТ поврежденного отдела позвоночника (основной метод диагностики повреждения спинного мозга).
6. Определение группы крови и резус-фактора.
7. Общий анализ крови и мочи.
8. Анализ крови на сахар и алкоголь. Проба Раппопорта.
9. Биохимические обследование крови(электролиты, белок, коагуллограмма). Контроль показателей крови каждые 3 дня.

Лечение травмы позвоночника и спинного мозга

На догоспитальном этапе оказывание помощи начинают с нормализации дыхания, АД, с внешней фиксации поврежденного отдела позвоночника, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря, борьба с спинальным шоком, введение гормонов(метилпреднизолона- у детей до 8ми лет- 30 мг/кг/массы тела, по 4мг на каждые 4 часа, взрослым-60 мг/кг/массы, антибиоткики, сосудистые препараты, нейропротекторы, борьба с тромбоэмболией). В последующем перевод в специализированный стационар.

Основные задачи хирургического лечения позвоночно-спинногомозговой травмы (ПСМТ):

1. Декомпрессия спинного мозга, 2. Стабилизация поврежденного отдела позвоночника, 3. Ранняя реабилитация 4. Профилактика развития вторичной деформации позвоночника, 5 Профилактика болевого синдрома.

Показания для оперативного вмешательства:

Деформация позвоночника со сдавлением спинного мозга, выявленные во время обследований(рентген, КТ, МРТ).

Алгоритм показаний для выбора методов лечения

I. Без неврологического дефицита: А. Стабильный перелом –хирургичсекое лечение не показано. Показана внешняя иммобилизация.

Б. Нестабильный перелом

- показана задняя стабилизация.

II. с частичным неврологическим дефицитом: А.Стабильный перелом. Показана ламинэктомия с устранением кифотической деформации, с последующей задней стабилизацией.

Б.Нестабильный перелом. Показана декомпрессия (передняя, либо задняя) спинного мозга с последующей стабилизацией титановыми конструкциями

III. С грубым неврологическим дефицитом – показана ламинэктомия с задней стабилизацией

Хирургические доступы определяются от характера повреждения позвоночника.

Основной принцип хирургического лечения сдавления спинного мозга- ранняя декомпрессия спинного мозга, с последующей стабилизацией.

Летальность при позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) в зависимости от тяжести и локализации по данным различных авторов колеблется от 18% до 99%.

Критериями эффективности отдаленных результатов ПСМТ является регресс неврологического дефицита и устранение деформации позвоночника, подтвержденная контрольными инструментальными обследованиями. Средние сроки лечение до 20 дней.

Название услуг	Назначение
	%	кратность
Консультации специалистов
Консультация врача- терапевта	+	1
Консультация врача-эндокринолога	-	-
Лабораторные исследования	+	2
Анализ крови клинический*	+	2
Клинический анализ мочи*
Определение мочевины в сыворотке крови*	+	1
Определение глюкозы в сыворотке крови*	+	1
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови*	+	1
Определение белковых фракций крови**	+	1
Определение общего белка в сыворотке крови**	+	1
Определение креатинина в сыворотке крови**	+	1
Общие липиды в крови**	+	1
Определение протромбинового индекса**	+	1
Исследование спинномозговой жидкости***	+	1
Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном***	+	1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография позвоночника*	+	1
Электрокардиография (ЭКГ)*	+	1
Электромиография (ЭМГ)**	+	1
Обзорная рентгенография органов грудной клетки**	+	1
Миелография нисходящая с рентгеноконтрастным веществом***	+ -	1
Магнитно-резонансная томография головного мозга***	+ -	1
Лечебные процедуры
Электростимуляция мышц электрическими импульсами различной продолжительности и формы тока	+ -	15
Гидротерапия (душ,водолечебные процедуры)	+ -	15
Озокерито-парафинолечение	+ -	15
Гипербарическая оксигенация (ГБО)	+ -	10
Лечебная физкультура групповая	+	25
Массаж	-	-

Фармакотерапия (лечение).

Наименование фармгрупп

Обезболивающие средства

Нейролептические средства

Ноотропные препараты

Антибиотики

Спазмолитические средства

Средства , улучшающие спинальное кровообращение

Калий-сберегающие диуретики

Витамины группы В, фолиевой кислоты и их аналоги

Аминокислоты

Преппараты, стимулирующие метаболические процессы, биостимуляторы

Клинические критерии улучшения состояния больного:

1. Улучшение общего состояния.

2. Уменьшение или исчезновение неврологических нарушений.

Примечание:

9. * - проводится на уровне СВП/поликлиники, ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений.

10. ** - проводится на уровне ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений.

11. ***- проводится на уровне спец.мед.учреждений.

12. ± - проводится по показаниям.

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 20 дней.

Литература.

1.Аганесов А. Г., Месхи К. Т., Николаев А. П. Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника в остром периоде //Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. -№3. -С. 12-20.

2. Бабиченко Е. И. Классификация позвоночно-спинномозговых травм //Нейротравматология. -М.: Вазар–Ферро, 1994. -С. 273-276.

3. Басков А. В., Шевелев И. Н., Яриков Д. Е. Новые возможности хирургического лечения повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника //Вопросы нейрохирургии им. Бурденко Н. Н. -1999. -№3. -С. 6-9.

4.Ветрилэ С. Т., Колесов С. В., Борисов А. К. Тактика лечения тяжелых повреждений позвоночника с использованием современных технологий //Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -2001. -№2. -С. 45-50.

5. Гайдар Б. В. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. -2002. -646 с.

6.Елизаров В. Г., Буслов И. В., Герасимов О. Р. Компрессионно-сгибательные переломы нижнегрудных и поясничных позвонков: причины неуспеха реклинационного лечения, пути его совершенствования //Вестник хирургии им. Грекова. -1990. -№7. -С. 58-62.

15. Кариев М. Х., Фраерман А. П., Перльмуттер О. А. Сочетанная травма позвоночника. –Ташкент, 1997. -151с.

16. Кариев М. Х., Сабуренко Ю. Ф., Перфильев С. В. Нестабильность позвоночника и транспедикулярная фиксация позвонков. Метод. реком. –Ташкент, 2002. -16 с.

17. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. -М.: Медицина, 1990. –351 с.

18. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. -М.: Медицина, 1972. -С. 610-623.

19. Янковский А. М., Земский Г. В. Тактика хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы в остром периоде //Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. -2000. -№1. –С. 25-29.

20. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries //Spine. -1983. -Vol.8, №8. -P. 817-831..

21. Frankel H. L. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia //Paraplegia. -1969. -Vol.7. -Р. 179.

22. Holdsworth F. W., Chir M. Fractures, Dislocations and Fracture- Dislocations of the Spine //J. Bone J. Surgery. -1970. –Vol.52-A, №8. -P. 1534-1551.

Magerl F., Aebi M., Gerizbein S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injures //Europe Spine J. –1994. -Vol.3, №4. -P. 184-201