Клинический протокол по диагностике и лечению больных с артериовенозными мальформациями головного мозга

Обоснование:

• Увеличение количества больных с артериовенозными мальформациями головного мозга;
• Неадекватная диагностика и неполноценная оценка состояния пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с артериовенозными мальформациями головного мозга;

Исполнитель: -нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра(при выявлении сопутствующей патологии со стороны сердца - кардиолог или терапевт).

Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой(заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Протокол - официальный документ, в котором базируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями.

Рабочая группа: директора РНЦНХ МЗ РУз, профессора Кариева Г.М., зав. отделением экстренной нейрохирургии Бобоева Ж.И., и врачи нейрохирурги: Муминов А.К., Асланова М.А., Ким А.А., Абдурасулов Ф.Х. Модель пациента.

• Нозологическая форма: Артериовенозная мальформация головного мозга;
• Соответствующий код по МКБ - 10 Q 28,0

Q 28,0 Артериовенозная мальформация

В артериовенозных мальформациях, чаще всего, отсутствует капилярнаяя сеть, вследствие чего осуществляется прямое шунтирование крови из артериального бассейна в систему глубоких вен. Существует несколько типов сосудистых мальфлормаций: артеритальная, артериовенозная фистулезная, артериовенозная рацемозная, артериовенозная микромальформация, кавернозная, телеангиоэктазия, венозная.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные симптомы АВМ:

- Головная боль (кластерные)

- Эпилептиформный синдром

- Неврологический дефицит в зависимости от локализации

Изучение анамнестических данных:

-начало и давность заболевания;

-с чем связывает появление данного заболевания;

-соматический фон;

Диагностика АВМ головного мозга:

- анамнестический сбор

- неврологический осмотр

- методы инструментальной диагностики (МСКТ, МРТ-ангиография, селективная ангиография)

Общее ведение больных с АВМ головного мозга.

АВМ - врожденный дефект, который формируется вместе с тканями головного мозга, поэтому, как правило, присутствуют и аномалии в фокальном строении мозга. Благодаря этой особенности сосудистую патологию можно удалить хирургически с минимальным повреждением окружающих тканей. Для этих целей используется микрохирургическая техника. Обычно удалению подлежат только аномальные сосуды, однако в случае образования больших гематом из-за кровотечения АВМ, они также подлежат удалению. Также иногда проводятся экстренные вмешательства, при которых удаляются только угрожающие кровоизлиянием гематомы.

Операция требует трепанации черепа для введения микрохирургического инструмента. Для обеспечения наилучшего контроля процедура проводится с использованием операционных микроскопов и стереотаксических систем для нейрохирургии. После обеспечения доступа к патологии, мальформация пережимается специальными зажимами и удаляется.

Дифференциальная диагностика АВМ:

- транзиторная ишемическая атака

- другие цереброваскулярные поражения головного мозга

- при гигантских и разорвавшийся аневризмах с объемными образованиями головного мозга

Диагностика АВМ:

- только инструментальные методы обследований

Инструментальная диагностика:

- МСКТ-ангиография

- МР-ангиография

- Селективная ангиография

Разрыв сосудов АВМ приводит к кровоизлиянию в мозг, вызывая серьезные осложнения, в том числе: геморрагический инсульт, повреждение нервной системы или смерть. После первого разрыва, может лопнуть повторно. Чаще всего разрыв приводит к субарахноидальному кровоизлиянию. Опасным последствием субарахноидального кровоизлияния является гидроцефалия. Ещё одним осложнением может стать вазоспазм, при котором кровеносные сосуды сужаются, что ограничивает приток крови к жизненно важным областям головного мозга. Дефицит кровотока может привести к инсульту или к повреждению тканей.

1. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с АВМ.

Вместе с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адекватно оценить состояние пациента:

- сбор анамнеза

- наличие общемозговых симптомов

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура)

- неврологический осмотр

После установки предварительного диагноза по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с АВМ.

- тщательный сбор анамнеза

- наличие общемозговых симптомов

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура)

- неврологический осмотр

-проведение нейрофизиологических методов обследований

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- Эхо ЭГ

- окулист

- ЭЭГ

Тактика ведения:

На данном этапе с подозрением на сосудистую патологию головного мозга, больной направляется в специализированный стационар.

3. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

В специализированных центрах проводится тщательный сбор анамнеза (появление головных болей, их интенсивность, наличие у больного эпилептических припадков). Неврологический осмотр проводится с подключением смежных специалистов. На данном этапе необходимо провести следующие инструментальные методы исследования:

- МСКТ (МРТ) - ангиография

- селективная ангиография

- ЭЭГ

Проведение оперативных вмешательств по поводу сосудистых аневризм возможно при соблюдении следующих условий:

- Необходимо иметь операционный микроскоп для выполнения открытыххирургических вмешательств в операционной и набор микрохирургическихинструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций.

- Все открытые операции следует выполнять под общим обезболиваниемдля обеспечения наиболее адекватного течения анестезии, контроля и коррекции жизненно важных функций.

Больной находящиеся на лечении с признаками разрыва АВМ (геморрагический тип течения болезни) по типу геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния лечение проводится консервативным или хирургическим путем (см. лечение «Нетравматические внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния»). При неразорвавщейся АВМ сосудов головного мозга, больной готовится к оперативному вмешательству в плановом порядке. Дооперационной подготовке больному назначаются седативные средства (раствор пустырника, Ново-Пассит и др), при наличие головные болей-анальгетики (нестероидные НПВС).

Прогноз при АВМ:

При оказании своевременного хирургического лечения (блокирование и резекция АВМ) наступает полное выздоровление. Как правило без неврологического дефицита.

Согласно данного клинического протокола лечение проводится только в условиях специализированного медицинского учреждения.

Клинический протокол по диагностике и лечению больных с аневризмами сосудов головного мозга.

Обоснование:

• Увеличение количества больных с аневризмами сосудов головного мозга;
• Неадекватная диагностика и неполноценная оценка состояния пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с аневризмами сосудов головного мозга;

Исполнитель - нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра(при выявлении сопутствующей патологии со стороны сердца - кардиолог или терапевт).

Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой(заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Протокол - официальный документ, в котором базируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями.

Рабочая группа: директора РНЦНХ МЗ РУз, профессора Кариева Г.М., зав. отделением экстренной нейрохирургии Бобоева Ж.И., и врачи нейрохирурги: Муминов А.К., Асланова М.А., Ким А.А., Абдурасулов Ф.Х..

Модель пациента.

• Нозологическая форма:Аневризма сосудов головного мозга;
• Соответствующий код по МКБ - 10:(I67.1)

I67.1 Аневризма мозга без разрыва

По форме аневризмы могут быть разнообразные - одно и многокамерные, мешотчатые, веретеннообразные.

Распределение аневризм по локализации:

1) в бассейне внутренней сонной артерии;

2) в бассейне передней мозговой артерии;

3) в бассейне средней мозговой артерии;

4) в бассейне задней мозговой артерии;

5) вертебро-базилярный бассейн;

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные симптомы сосудистых аневризм:

- Головная боль (при разорвавшейся аневризме)

- Эпилептиформный синдром

- Неврологический дефицит в зависимости от локализации

При «холодной» аневризме и располагающейся в «немой» зоне - бессимптомное течение.

Изучение анамнестических данных:

-начало и давность заболевания;

-с чем связывает появление данного заболевания;

-соматический фон;

Диагностика аневризм сосудов головного мозга:

- амнестический сбор

- неврологический осмотр

- методы инструментальной диагностики (МСКТ, МРТ-ангиография, селективная ангиография)

Общее ведение больных с аневризмами сосудов головного мозга.

Аневризма - это «бомба», которая стремится разорваться. Далеко не во всех случаях происходит разрыв аневризмы. Больным с аневризмой небольших размеров рекомендуется постоянное наблюдение за динамикой роста аневризмы и развитием дополнительных симптомов, чтобы вовремя приступить к интенсивному комплексному лечению. Каждый случай аневризмы индивидуален. На выбор оптимального лечения аневризмы влияют: тип, размер и местоположение аневризмы, вероятность ее разрыва, возраст человека, его состояние здоровья, история болезни, наследственность, а также риск, сопряженный с лечением. На сегодняшний день профилактики аневризмы не существует. Пациенты с диагнозом аневризмы сосудов головного мозга должны тщательно следить за своим давлением. По возможности соблюдать охранительный режим.

Лечение аневризм хирургическое - клипирование аневризмы или эндоваскулярная операция. Операции заключается в выключении пораженного участка сосуда (аневризмы) из кровообращения и сохранении кровотока по основному сосуду - на аневризму накладывается клипса. При эндоваскулярном вмешательстве по сосудам через бедренную артерию в аневризму вводят специальные агенты -микроспирали, балоны, закрывающие провсет и выключающие аневризму.

Дифференциальная диагностика аневризм:

-транзиторная ишемическая атака

- другие цереброваскулярные поражения головного мозга

- при гигантских и разорвавшийся аневризмах с объемными образованиями головного мозга

Диагностика сосудистых аневризм:

- только инструментальные методы обследований

Инструментальная диагностика:

- МСКТ-ангиография

- МР-ангиография

- Селективная ангиография

Разрыв аневризмы приводит к кровоизлиянию в мозг, вызывая серьезные осложнения, в том числе: геморрагический инсульт, повреждение нервной системы или смерть. После первого разрыва, аневризма может лопнуть повторно. Чаще всего разрыв приводит к субарахноидальному кровоизлиянию. Опасным последствием субарахноидального кровоизлияния является гидроцефалия. Ещё одним осложнением может стать вазоспазм, при котором кровеносные сосуды сужаются, что ограничивает приток крови к жизненно важным областям головного мозга. Дефицит кровотока может привести к инсульту или к повреждению тканей.

1. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с аневризмами сосудов головного мозга.

Вместе с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адекватно оценить состояние пациента:

- сбор анамнеза

- наличие общемозговых симптомов

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура)

- неврологический осмотр

После установки предварительного диагноза по направлению больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача хирургического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с аневризмами сосудов головного мозга.

- тщательный сбор анамнеза

- наличие общемозговых симптомов

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура)

- неврологический осмотр

-проведение нейрофизиологических методов обследований

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- Эхо ЭГ

- окулист

- ЭЭГ

Тактика ведения:

На данном этапе с подозрением на сосудистую патологию головного мозга, больной направляется в специализированный стационар.

3. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

В специализированных центрах проводится тщательный сбор анамнеза (появление головных болей, их интенсивность, наличие у больного эпилептических припадков). Неврологический осмотр проводится с подключением смежных специалистов. На данном этапе необходимо провести следующие инструментальные методы исследования:

- МСКТ (МРТ) - ангиография

- селективная ангиография

- ЭЭГ

Проведение оперативных вмешательств по поводу сосудистых аневризм возможно при соблюдении следующих условий:

- Необходимо иметь операционный микроскоп для выполнения открытых хирургических вмешательств в операционной и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций.

- Все открытые операции следует выполнять под общим обезболиванием для обеспечения наиболее адекватного течения анестезии, контроля и коррекции жизненно важных функций.

Больной находящиеся на лечении с признаками разрыва аневризмы (геморрагический тип течения болезни) по типу геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния лечение проводится консервативным или хирургическим путем (см. лечение «Нетравматические внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния»). При неразорвавщейся аневризме сосудов головного мозга, больной готовится к оперативному вмешательству в плановом порядке. Дооперационной подготовке больному назначаются седативные средства (раствор пустырника, Ново-Пассит и др), при наличие головные болей-анальгетики (нестероидные НПВС).

Прогноз при сосудистых аневризмах:

При оказании своевременного хирургического лечения (клипирование аневризмы) наступает полное выздоровление. Как правило без неврологического дефицита.

Согласно данного клинического протокола лечение проводится только в условиях специализированного медицинского учреждения.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием.

Обоснование:

• Увеличение количества больных с геморрагическим инсультом (внутримозговым кровоизлиянием)
• Неадекватная диагностика и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных свнутримозговым кровоизлиянием;

Исполнитель - нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра (при выявлении артериальной гипертензии терапевт и при сопутствующей патологией со стороны сердца - кардиолог).

Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой(заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Протокол - официальный документ, в котором базируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями.

Рабочая группа: директора РНЦНХ МЗ РУз, профессора Кариева Г.М., зав. отделением экстренной нейрохирургии Бобоева Ж.И., и врачи нейрохирурги: Муминов А.К., Асланова М.А., Ким А.А., Абдурасулов Ф.Х.

Модель пациента.

• Нозологическая форма: внутримозговые кровоизлияния;
• Соответствующий код по МКБ - 10:(I61 и I62)

I61 Внутримозговое кровоизлияние

I61.0 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикально

I61.1 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикально

I61.2 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное

I61.3 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга

I61.4 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок

I61.5 Внутримозговое кровоизлияниевнутрижелудочковое

I61.6 Внутримозговое кровоизлияниемножественной локализации

I61.8 Другое внутримозговое кровоизлияние

I61.9 Внутримозговое кровоизлияниенеуточненное

I62 Другое нетравматическое внутримозговое кровоизлияние

Период: любая;

• Стадия: любая;
• Осложнение: вне зависимости от осложнений;

В основе классификации внутримозгового кровоизлияния лежит анатомическое расположение инсульт-гематомы.

Различают:

1) лобной;

2) височной;

3)теменной;

4)затылочной;

5) сочетание двух или трех областей;

6) внутримозжечковая гематома;

7) внутрижелудочковая с тампонадой ликворных путей;

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные симптомы внутримозгового кровоизлияния:

- головная боль

- тошнота

- рвота

- угнетения сознания

- неврологический дефицит

- судороги

Изучение анамнестических данных:

-начало заболевания;

-с чем связывает появление данного заболевания;

-стаж артериальной гипертензии;

Геморрагический инсульт в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки. На практике под геморрагическим инсультом чаще понимают кровоизлияние в мозг, вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (так называемые гипертензивные гематомы).Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием и наблюдается в 60-70% случаев. При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие: васкулитов и васкулопатий (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит) - в 15% случаев; коагулопатии (ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови) в 10-26% случаев; разрыв артериовенозных мальформаций и аневризм в 7% случаев; кровоизлияние в опухоль в 1-3,5% случаев

Симптомы подострого и хронического течения внутримозгового кровоизлияния:

Больные с подострым или хроническим течением являются результатом недолеченного или не диагносцированного заболевания, поэтому наблюдаются менее выраженные клинические симптомы. Не ярко выраженные общемозговые симптомы. Возможен умеренный локальный дефицит (в зависимости от локализации кровоизлияния).

Диагностика внутримозгового кровоизлияния:

- опрос (анамнез заболевания)

- осмотр

- неврологический статус

- методы инструментальной диагностики сосудистых заболеваний

Общее ведение больных с внутримозговым кровоизлияниеми лечения заболевания (основной и дополнительный).

При выявлении внутримозгового кровоизлияния, тактика лечения направлена на удаление масс-эффекта (при этом оценивается объем гематомы и клинико-неврологическую симптоматику больного). Возможен и консервативный метод лечения при незначительных объемах и отсутствие дислокационного синдрома.

Методы активного хирургического лечения внутримозговых кровоизлияний, основан на следующих принципах:

• Удаление сдавливающего фактора (инсульт-гематома)-трепанация черепа к кортикотомией.
• Дренирование гематомы (миниинвазивный метод).
• Наложение вентрикулостомы при тампонадахликворных путей.

Дифференциальная диагностика внутримозгового кровоизлияния:

-Транзиторная ишемическая атака

- Новообразования головного мозга

Инструментальная диагностика:

- ЭХО ЭГ

- КТ (МСКТ), МРТ-головного мозга

2. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов внутримозговым кровоизлиянием.

Вместе с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адекватно оценить состояние пациента:

- сбор анамнеза

- наличие артериальной гипертензии

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура)

- неврологический осмотр

После установки предварительного диагноза больной направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача неврологического (нейрохирургического) кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов с внутримозговым кровоизлиянием.

- сбор анамнеза

- давность артериальной гипертензии (если страдает)

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура)

- неврологический осмотр

-начало(давность) заболевания

-с чем связывает появление данного заболевания

-наличие сопутствующих болезней

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Уровень сахара крови

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ

- Эхо ЭГ

- Офтальмолог

- Терапевт

Тактика ведения:

Как правило больные с внутримозговым кровоизлиянием поступают в тяжелом состоянии (суб- и декомпенсированном состоянии). В данном случае тактика лечения должна быть направлена на поддержание витальных функций. Необходима консультативная помощь больным с геморрагическим

инсультом, осуществляемая выездной консультативной нейрохирургической бригадой, организованные на базе отделений по оказанию помощи больным с острой сосудистой патологией головного мозга. Вопрос о целесообразности перевода больного с геморрагическим инсультом в нейрохирургический стационар решается нейрохирургом индивидуально.

4. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

Больные с диагнозом "геморрагический инсульт" должны быть госпитализированы в нейрохирургический стационар, имеющий отделения неврологии и реанимации, а также возможность выполнения компьютерной томографии (КТ) в любой момент. В ближайшие часы с момента поступления выполнение КТ головного мозга для определения характера инсульта и уточнения анатомических особенностей кровоизлияния.

При поступлении в стационар необходимо провести:

Осмотр всего тела больного с обращением внимания на наличие повреждений кожных покровов, мягкихтканей, деформации конечностей, позвоночника и клетки (особенноесли инсульт сопровождался падением больного) и на наличие отеков, исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основногосостояния, концентрации натрия и калия, а также общеклиническое исследование мочи. Осмотр больного неврологом и реаниматологом. При неврологическом осмотре определяют степень нарушения сознания пошкале комы Глазго (ШКГ). Оценивают очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства. Проводят консультации терапевта, кардиолога и окулиста. Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом и КТ-исследовании требует обязательного проведения консультации нейрохирурга. КТ головного мозга является обязательным методом исследования у больных с геморрагическим инсультом. Относительные противопоказания к экстренному проведению КТ-исследования: выраженная нестабильность гемодинамики - неуправляемая артериальная гипотензия - систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. при постоянной инфузии вазопрессоров или выраженная артериальная гипертензия, требующая экстренной коррекции гипотензивными препаратами, систолическое давление выше 220 мм рт. ст. С помощью КТ необходимо определить:

- наличие патологического очага (очагов), его топическое

расположение;

- объем каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) в см3;

- положение срединных структур мозга и степень их смещения (в мм);

- состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и

положение желудочков, формы желудочков, их деформация и др.;

- состояние цистерн мозга;

- состояние борозд и щелей мозга;

- просвет суб- и эпидуральных пространств;

Церебральную ангиографию проводят при подозрении на наличие артериальных аневризм и сосудистых мальформаций. В первую очередь следует обратить внимание на локализацию кровоизлияния. Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей, для артериальной аневризмы - в области основания лобной доли, латеральной щели, на стыке лобной и височной долей. На возможное наличие артериовенозных мальформаций и аневризму оказывают также кровоизлияние у больного в возрасте до 45 лет, отсутствие в анамнезе данных о гипертонической болезни, черепно-мозговой травме.

Первичная помощь больным с гипертензивными внутричерепными гематомами:

Ближайшая стратегия интенсивной терапии при геморрагическом инсульте на момент поступления больного в стационар находится в жесткой зависимости от тяжести состояния больного: 1) нарушения витальных функций: дыхания, кровообращения; 2) степени нарушения сознания; 3) преморбидного состояния: длительности и характера артериальной гипертензии, изменений в миокарде, нарушения деятельности мочевыделительной системы. Используют препараты, не влияющие на ауторегуляцию мозгового кровообращения: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента: капотен 12,5-25 мг или эналаприл 5-10 мг, Дополнительное к указанным препаратам введение реланиума- 2 мл внутримышечно или внутривенно-целесообразно только после оценки неврологического статуса больного. При наличии инфузомата возможно внутривенное введение нимодипина со скоростью, обеспечивающей плавное снижение АД не более чем на 15% от исходных величин (в этой ситуации необходим контроль АД каждые 2-3 мин). Коррекцию артериальной гипотензии следует проводить после выяснения причин ее развития. При выявленной гиповолемии используют препараты для поддержания ОЦК-реосорбилакт (комбиниров). Препараты вводят медленно, под контролем ЦВД во избежание перегрузки миокарда. Объем суточной инфузионной терапии составляет 30-40 мл на 1 кг массы тела. Рекомендуется применять также препараты с вазопрессорным действием (α-адреномиметики) и улучшающие сократимость миокарда (инотропные препараты). Коррекция внутричерепного давления. Диагностика внутричерепной гипертензии основывается на данных неврологического обследования, КТ и мониторинга ВЧД. Непрерывный мониторинг ВЧД и ЦПД показывает динамику их изменений при нарастании тяжести состояния больного и реакцию на проводимую интенсивную терапию. При неэффективности лечения внутричерепной гипертензии, данные мониторинга могут быть приняты во внимание при решении вопроса о своевременной декомпрессии.

Коррекция внутричерепной гипертензии включает: 1) поднятие головного конца кровати на 30- 45° этим методом удается улучшить отток крови от мозга и уменьшить давление органов брюшной полости на диафрагму; 2) синхронизацию больного с аппаратом искусственной вентиляции легких(ИВЛ), нормализацию газового состава крови, блокирование кашлевого рефлекса, двигательного возбуждения; 3) применение диуретических средств (осмотерапия), при которой препаратом выбора является маннит. Начальная доза его в зависимости от выраженности гипертензии составляет до 1,5 г на 1 кг массы тела больного. Дегидратирующий эффект, в среднем, продолжается 8 ч. Повторные дозы препарата 0,5 г на 1 кг массы тела больного. Введение маннита производят частыми каплями для создания градиента осмотического давления на границе кровь/ткань. Чем выше скорость введения, тем выраженнее градиент осмотического давления и больше диурез. Опасность дегидратирующей терапии маннитом связана с уменьшением объема циркулирующей крови и снижением АД, что надо компенсировать введением плазмозаменителей. Первоначальное увеличение объема циркулирующей крови ведет к изменению реологических свойств ее и усиливает возможность повторного кровоизлияния. Кроме того, применение маннита может вызвать электролитные нарушения - гипернатриемию. Продолжительность введения этого препарата не более 3-4 сут. Коррекция гипертермии. Гипертермия часто возникает после паренхиматозных и особенно после внутрижелудочковых кровоизлияний. Устойчивая гипертермия после гипертензивных кровоизлияний тесно связана с плохим исходом заболевания. Необходима коррекция гипертермии, поскольку повышение температуры тела вызывает увеличение метаболической потребности всех органов, и в первую очередь головного мозга. Для лечения гипертермии используют антипиретики в сочетании с различными методами физического охлаждения при условии защиты больного от холодового стресса. Профилактика и лечение инфекционных осложнений. Частота развития инфекционных осложнений у больных, находящихся на ИВЛ, достигает 48-79%. По структуре инфекционных осложнений 1-е место занимает пневмония 79% всех осложнений, затем следует уроинфекция15-20%, раневая инфекция-13%. Летальность при инфекции нижних дыхательных путей может достигать 33% и нередко является основной причиной смерти.

В качестве ранней антибактериальной терапии может быть использована монотерапия цефалоспоринами (ЦС) (цефазолин, цефамандол илицефотаксим по 2 г через 6-8 ч, цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки) илифторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2- 0,4 г синтервалом 12 ч илипефлоксацин 0,4 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативных режимовтерапии применяют комбинацию ЦС с аминогликозидными антибиотиками. При назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту возникновения устойчивых штаммов бактерий к гентамицину; предпочтительнее использовать амикацин 7,5 мг/кг. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Профилактику проводят с 3-х суток с помощью низкомолекулярных гепаринов в стандартных профилактических дозировках при стабилизации АД и отсутствии признаков внутреннего и внешнего кровотечения. Показанием к назначению антикоагулянтов служат отсутствие самостоятельных движений в конечностях (глубокие порезы, параличи), наличие варикозно расширенных вен голеней (тромбофлебиты), длительные или постоянные нарушения ритма сердца. Из-за высокой вероятности повторных кровоизлияний недопустимо совместное применение антикоагулянтов с реологически активными препаратами.

Оценка исходов лечения геморрагического инсульта:

Для оценки исхода инсульта наиболее часто используют шкалу Rankin (1957) - определение уровня независимости больного.

Шкала исходов Rankin

Степень описания

1-я Значительная инвалидизация отсутствует; пациент может выполнять свои обычные обязанности

2-я Незначительная инвалидизация: не может выполнять некоторые из прежних функций. Может справляться со своими делами без посторонней помощи

3-я Умеренная инвалидизация: требуется некоторая помощь, но может ходить самостоятельно

4-я Умеренно-тяжелая инвалидизация: не может ходить без посторонней помощи и не может ухажи

Согласно данного клинического протокола лечение проводится в городской,в филиале экстренной мед. помощи и в условиях специализированного медицинского учреждения.

Клинический протокол по диагностики и лечению больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием.

Обоснование:

• Увеличение количества больных с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Субарахноидальное кровоизлияние;
• Несвоевременная диагностика и неполноценная оценка состояние пациентов в первичном звене;

Цель:

Обосновать стандартные рекомендации по диагностике и в лечении больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием;

Исполнитель -нейрохирург, невропатолог, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра(при выявлении сахарного диабета эндокринолог и при сопутствующей патологией со стороны соматического фона- кардиолог или терапевт).

Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого выполняемого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой(заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Протокол - официальный документ, в котором базируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями.

Рабочая группа: директора РНЦНХ МЗ РУз, профессора Кариева Г.М., зав. отделением экстренной нейрохирургии Бобоева Ж.И., и врачи нейрохирурги: Муминов А.К., Асланова М.А., Ким А.А., Абдурасулов Ф.Х.

Модель пациента.

• Нозологическая форма:субарахноидальное кровоизлияние;
• Соответствующий код по МКБ - 10:(I60.0 и 60.9)

I60Субарахноидальное кровоизлияние.

I60.0 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации.

I60.1 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии.

I60.2 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии.

I60.3 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии.

I60.4 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии.

I60.5 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии.

I60.6 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий.

I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной.

I60.8 Другое субарахноидальное кровоизлияние.

I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

• Стадия: любая;
• Период: любая;
• Осложнение: вне зависимости от осложнений;

В основе классификации острого нетравматического субарахноидального кровоизлияния лежит анатомическое расположение артерий головного мозга и его сегментов.

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Основные симптомы нетравматического субарахноидального кровоизлияния:

- головная боль

- тошнота

- рвота

- светобоязнь

-судороги

- умеренное угнетение сознания

Изучение анамнестических данных:

-начало заболевания;

-с чем связывает появление данного заболевания;

-стаж гипертонической болезни или артериальной гипертензии;

В отличие от субарахноидального кровоизлияния травматического генеза, симптомы спонтанного субарахноидального кровоизлияния возникают внезапно, на фоне благополучного состояния. В заболевании преобладают в основном общемозговые симптомы. Происходит возоспазм сосудов головного мозга с нарушением его кровообращения.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния:

- анамнестический сбор

- осмотр

- методы инструментальной диагностики (КТ, МСКТ-головного мозга, нейроофтальмолог, ЭХО ЭГ, допплерография сосудов головного мозга)

- проведение люмбальных пункций при отсутствии противопоказаний

Общее ведение больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием и лечения заболевания (основной и дополнительный).

При выявлении субарахноидального кровоизлияния лечение направлено на санацию ликвора от кровоизлияния. Лечение проводится консервативным путем с проведением люмбальных пункций. Симптоматическая терапия включает: дегидратационную, гемостатическую, сосудистую, реологическую и седативную терапии. Методы активного хирургического лечения как правило при данной патологии не применяют.

Дифференциальная диагностика субарахноидального кровоизлияния:

-транзиторная ишемическая атака

- внутримозговые кровоизлияния

Инструментальная диагностика:

- ЭХО ЭГ

- КТ (МСКТ)-головного мозга

- транскраниальная допплерография

3. Алгоритм действий на уровне первичного звена (амбулатория, СВП) при обращении пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.

Вместе с заполнением соответствующих документов и бланк ВОП врач СВП должен адекватно оценить состояние пациента:

- сбор анамнеза

- наличие артериальной гипертензии

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура)

- неврологический осмотр

После установки предварительного диагноза -спонтанное субарахноидальное кровоизлияние по направлению больной(ая) направляется ЦРБ.

2. Алгоритм действия врача неврологического кабинета на уровне ЦРБ при обращении пациентов субарахноидальным кровоизлиянием.

- сбор анамнеза

- давность артериальной гипертензии (если страдает)

- общий осмотр (измерение А/Д, пульс, температура)

- неврологический осмотр

-с чем связывает появление данного заболевания;

Клинико - инструментальное исследование:

- ОАК, ОАМ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ крови

- офтальмолог

- Эхо Эг

- Терапевт

Тактика ведения:

На данном этапе состояние больного и выраженность клиники оценивается индивидуально. Если больному правильно поставлен диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние, то больному проводится симптоматическая терапия.

5. Алгоритм действий в специализированных отделениях (центрах).

В связи массивным и возможным повторным субарахноидальным кровоизлиянием независимо от полученной консервативной терапии у некоторых больных наблюдается отсутствие ожидаемого результата в определенные сроки.

В данной ситуации проблему можно решить только тщательным изучением больного индивидуально с коррекцией препаратов после обследования современными методами исследования. На данном этапе вместе вышеизложенными необходимо провести следующие методы исследования:

- КТ, МСКТ

- Селективная ангиография

- Нейроофтальмолог

- допплерография сосудов головного мозга

- Диагностическая люмбальная пункция

Группа препаратов, применяемые при данной патологии:

- Витаминотерапия (Вит В1, В12, Вит С)

- Антибиотики (Цефалоспоринового ряда)

- Анальгетики (нестероидные НПВС)

- Сердечно-сосудистые препараты (Трентал, Кавинтон, Серминон)

- Диуретические средства (Маннит, манитол, салуретики)

- Препараты улучшающие реологию крови (Реосорбилакт (комбиниров), реополиклюкин)

- Седативные средства

Прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии:

После проведения адекватной терапии, регресс клинико-неврологической симптоматики, санации ликвора, динамический контроль КТ или МСКТ - головного мозга и нейрофизиологических методов обследований, наступает выздоровление.

Согласно данного клинического протокола лечение проводится в городской, в филиале экстренной мед. помощи и в условиях специализированного медицинского учреждения.