Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и послеродовом периоде

03.03.2009 Мета-анализ рассматривал результаты пяти исследований, и выводы сводились к тому, что «активное ведение ассоциируется со значительным уменьшением кровопотери в послеродовом периоде при оценке ее в клинических условиях, предотвращением падения уровня гемоглобина до низких цифр, снижением вероятности проведения гемотрансфузии».  

Оповещение соответствующих служб и специалистов

 

C	ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока) Оповещение и привлечение дополнительных специалистов в соответствии с местным протоколом Оповещение ответственных (наиболее опытных) врачей
	ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 мл или клинические симптомы шока) Привлечение наиболее опытной акушерки Привлечение работника администрации, ответственного за оповещение соответствующих служб Привлечение дежурного гематолога Оповещение и привлечение службы переливания крови Привлечение транспортной службы и дополнительного вспомогательного персонала.

В докладах по конфиденциальным расследованиям, проводимых в Великобритании, постоянно акцентируется внимание на случаях материнской смертности, при которых не были использованы все возможности для оказания медицинской помощи. Причиной наиболее серьезных упущений в большинстве таких случаев можно назвать отсутствие привлечения к оказанию помощи наиболее опытных специалистов на ранних этапах развития патологии [31-34] .

В этой связи следует особо подчеркнуть, что основополагающим моментом при оказании помощи женщинам с развившимся послеродовым кровотечением должно стать участие в оказании помощи наиболее опытных и квалифицированных работников из числа персонала клиники, включая специалистов из лаборатории. Персоналу акушерского стационара и работникам служб крови предлагается при взаимодействии на местном уровне, в целях сокращения времени доставки препаратов крови в клинику, употреблять условную принятую всеми фразу или предложение (например «нам необходима кровь»). Такая фраза должна обозначать, что в учреждении возник экстренный случай (массивная кровопотеря), требующий незамедлительной доставки донорской крови.

Крайне важно, чтобы молодые и менее опытные специалисты понимали, что привлечение ими наиболее квалифицированного специалиста не приведет к потере собственного авторитета. В то же время, опытные работники не должны пренебрегать мнением и озабоченностью акушерок и других ординаторов.

Реанимационные мероприятия.

 

C

ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока) Установка системы для внутривенных вливаний (одна система, канюля размером 14 G) Начало вливания кристаллоидов (напр. раствор Гартмана, Рингер-Лактат)

ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 мл или клинические симптомы шока) Установка системы для внутривенных вливаний (две системы, канюля размером 14 G) Перевод пациентки в положение с опущенным головным концом кровати Вдыхание кислорода через маску 8 л/мин Переливание крови как можно скорее До тех пор, пока не доставлена кровь, необходимо поочередно переливать (с необходимой скоростью): кристаллоидные растворы (напр. раствор Гартмана, Рингер-Лактат) максимум 2 литра коллоидные растворы (например человеческий альбумин 4.5%) максимум 1.5 литра В случае, когда полностью совместимой крови нет в наличии после переливания 3.5 литров коллоидных и кристаллоидных растворов: Необходимо переливание O RH (-) крови ИЛИ Переливание одноименной с имеющейся у женщины группы крови При продолжающемся кровотечении и отсутствии результатов лабораторного исследования свертывающей системы (коагулограммы): Необходимо переливание 1 литра свежезамороженной плазмы Необходимо переливание 10 (единиц) криопреципитата Надлежит использовать все имеющееся оборудование для обеспечения БЫСТРОЙ внутривенной инфузии СОГРЕТЫХ растворов Декстраны признаны опасными и не рекомендуются к  использованию в акушерской практике.

 

Ключевым моментом в проведении реанимационных мероприятиях при возникновении послеродового кровотечения является восстановление объема циркулирующей крови и способности ее доставлять кислород. Восстановление ОЦК должно проводиться, подразумевая, что объем кровопотери серьезно недооценен [27].

Наилучшим препаратом, при восстановлении кровопотери, является совместимая донорская кровь (в виде эритроцитарной массы), которая должна быть перелита как можно скорее.

 

Кристаллоидные растворы [35]

Кристаллоиды являются растворами для внутривенного введения, содержащими электролиты. Несомненными преимуществами кристаллоидов является безопасность, дешевизна и доступность. Основным недостатком при использовании кристаллоидов является их быстрое перемещение из внутрисосудистого во внесосудистое пространство, требующим вливания объема в три и более раза превосходящего кровопотерю, что может привести к отеку тканей. Предпочтительным считается инфузия лактата Рингера, так как длительные инфузии хлорида натрия могут приводить к развитию гиперхлоремического ацидоза. Гипертонические солевые растворы обычно не рекомендуются к применению, так как при этом существует риск развития электролитных нарушений. Также при лечении гиповолемических состояний (геморрагического шока) не используются гипотонические растворы декстрозы. Причиной этого является установленный факт, что содержащие глюкозу растворы быстро подвергаются метаболизму в крови с образованием свободной воды, которая, покидая сосудистое русло, распределяется во всех компартментах (водных пространствах), внося минимальный вклад в восстановление ОЦК. Это в конечном итоге может привести к водной интоксикации при дилюции электролитов по всему организму. Кроме того известно, что осмоляльность плазмы зависит от содержания нескольких основных ионов, где главная роль принадлежит натрию. При этом формула для определения осмотического давления плазмы выглядит следующим образом:

 

Осмоляльность (ммоль/кг) = 2 ×(Na+ + К+) + глюкоза (ммоль/л)/18 +азот мочевины (ммоль/л)/2,8.

 

 

Из нее следует, что глюкоза вносит, хотя и значительный, но несравненно меньший по сравнению с другими ионами вклад в поддержание осмотического давления плазмы.

Коллоидные растворы

Коллоидные растворы разработаны с таким расчетом, чтобы введенный препарат оставался в сосудистом русле. К этим лекарственным средствам относят альбумин, гидроксиэтилированный крахмал, декстраны и желатины. Препараты более дороги и менее доступны в сравнении с кристаллоидами [27]. Следует помнить, что каждый из этих коллоидных растворов несет риск развития побочных реакций, так как одни способны соединяться с кальцием, другие - нарушают циркуляцию иммуноглобулинов. Кроме того, нет убедительных доказательств, что коллоидные растворы имеют какие-либо преимущества перед кристаллоидными при восстановлении ОЦК у пациентов с геморрагическим шоком [35].

Отдельно необходимо указать, что использование декстранов не рекомендуется  в акушерской практике [36]. Это может быть связано не только с тем, что эти лекарственные средства влияют на результаты лабораторных тестов и функцию тромбоцитов, но также с тем, что в литературе имеются достаточно много сообщений о развитии тяжелых анафилактических реакций после применения декстранов в момент родов, приводящих к смерти матери (или смерти плода и повреждению головного мозга у выживших новорожденных в случаях, когда декстраны применялись антенатально)[37-40]

В то время, когда ожидается трансфузия крови, возможно переливание 2 литров кристаллоидов и 1,5 литра коллоидных растворов.

В случае, когда полностью совместимая кровь не доставлена к моменту переливания 3,5 литров кровезамещающих растворов, необходимо выбрать лучший альтернативный вариант. Лучший выбор может варьироваться в зависимости от места нахождения больной и других обстоятельств. Переливание крови группы O RH(-) считается приемлемым и наиболее безопасным вариантом в случае особо ургентной ситуации. Однако у большинства женщин групповая принадлежность крови по АВО и RH системе определяется еще в период беременности, и СПК (банк крови) предпочтительно выдаст не проверенную на совместимость кровь, одинаковую по группе с кровью больной.

Все акушерские отделения, и в особенности небольшие, где нет условий для создания банка крови на месте, должны иметь запас крови O RH(-), с тем чтобы иметь возможность восстановить кислород- транспортную функцию в приемлемый промежуток времени.

Минимальный объем крови, хранящейся в отделении, должен быть оговорен в местных протоколах и должен быть оправдан с точки зрения вероятности и времени доставки необходимой одногруппной крови. Логично предположить, что небольшие отделения, находящиеся вдали от банков крови, должны иметь больший запас.

Переливание факторов коагуляции должно производиться в соответствии с общими принципами, включающими проведение лабораторных исследований системы гемостаза и консультацию гематолога. В то же время, при непрекращающемся кровотечении и до получения результатов исследования гемостаза, приемлемо эмпирическое вливание до 1 литра СЗП и 10 Units криопреципитата [41]. Врачи должны быть осведомлены, что до начала инфузии этих препаратов требуется время, необходимое для их оттаивания.

Наблюдение и обследование

 

C

ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока)  Венепункция иглой большого диаметра и забор крови для: Перекрестная совместимость Развернутый общий анализ крови Коагулограмма: протромбиновое время, активированное парциальное частичное тромбопластиновое время плазмы (АЧТВ), фибриноген, мочевина и электролиты, прикроватный тест (проба Ли-Уайта) Частое измерение артериального давления и частоты пульса (каждые 15 минут)

ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 мл или клинические симптомы шока)  Венепункция иглой большого диаметра и забор крови для: Перекрестная совместимость Развернутый общий анализ крови Коагулограмма: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время плазмы (АЧТВ), фибриноген, мочевина и электролиты, прикроватный тест Постоянный мониторинг за частотой пульса и показателями артериального давления. (используя оксиметр, ЭКГ и автоматическую запись артериального давления) Катетер Фолея для измерения объема выделенной мочи Мониторинг центрального венозного давления (если имеется персонал, владеющий данной методикой) Рассмотрение вопроса о переводе в отделение интенсивной терапии ОРИТ

 

Начальные реанимационные мероприятия, к которым можно отнести вливание кристаллоидных, коллоидных растворов и крови, нацелены на восстановление нормального уровня систолического давления и кислород-транспортной функции крови. В дальнейшем трансфузия крови и ее препаратов должна проводиться исходя из результатов развернутого анализа крови, исследования системы гемостаза и непременно под руководством гематолога и/или консультанта по вопросам трансфузиологии.

Развернутый анализ крови должен включать такие параметры, как гематокрит и количество тромбоцитов. Исследования системы гемостаза (коагулограмма) должны учитывать параметры протромбинового времени, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени плазмы (АЧТВ), исследования фибриногена, мочевины и электролитов.   Также должны быть определены продукты деградации фибрина. Интерпретацию результатов следует проводить совместно с гематологом, учитывая то обстоятельство, что показатели протромбина и частичного тромбопластинового времени снижаются в третьем триместре беременности.

Специальная комиссия по Исследованию Гемостаза и Тромбоза и SOGAP [41] придерживаются мнения, что в родильных отделениях в замороженном виде следует хранить наборы для определения группы крови, производства развернутого анализа крови и коагулограммы.

Как указывалось выше, в случае продолжающегося профузного кровотечения до получения результатов коагулограммы возможно переливание до 1 литра СЗП и до 10 Unit криопреципитата. В дальнейшем, назначение криопреципитата, плазмы и тромбоцитарной массы должно производиться под контролем гематолога. Криопреципитат может быть назначен, когда уровень фибриногена < 0,8 г/л, тромбомасса назначается, когда количество тромбоцитов < 50 x 109 /л [10].

Следует отметить, что Специальная комиссия по Исследованию Гемостаза и Тромбоза выражает мнение, что ингибиторы фибринолиза (АКК, транексамовая кислота, апротинин) в очень редких случаях, если когда-либо, могут оказаться полезными при остановке акушерского кровотечения [41].

В Докладах по Конфиденциальным Расследованиям Случаев Материнской Смертности (Великобритания) [33,34] придается особое значение важности измерения центрального венозного давления при возмещении объема циркулирующей крови.

Основополагающая роль раннего наблюдения за ЦВД отмечена также в других британских клинических руководствах: справочниках по трансфузионной медицине, выводах специальной комиссии, бюллетене по терапии и лекарственным средствам. В то же время, ACOG придерживается несколько другого мнения. Так в техническом бюллетене этой организации отмечено, что всем пациентам с массивным послеродовым кровотечением должен быть установлен катетер Фолея с целью наблюдения за объемом выделенной мочи, а инвазивные методы наблюдения за геодинамическими показателями не являются необходимыми и нежелательны [42]. Эта рекомендация может быть истолкована таким образом, что ACOG не настаивает на раннем измерении ЦВД и, следовательно, мнения экспертов по этому вопросу различны по обе стороны Атлантики.  

Раннее наблюдение за ЦВД требует присутствия и вовлечения опытного анестезиолога, который возьмет на себя ответственность за этот аспект ухода.

Остановка кровотечения

C	Наиболее частой причиной возникновения ранних послеродовых кровотечений является атония матки. Однако нельзя исключать и другие возможные состояния: Задержка ткани в полости матки (плацента, оболочки, сгустки крови) Повреждения влагалища/шейки матки или развитие гематомы. Разрыв матки Гематома широкой связки матки Кровотечение, не связанное с родовым каналом
В	Если причиной кровотечения явилась атония матки, необходимо предпринять следующие меры в указанной последовательности:   Сдавление матки с целью стимуляции сокращения Опорожнить мочевой пузырь (Установить и оставить на месте катетер (Фолея)) Окситоцин 10 ЕД в/в медленно Эргометрин 0.5 мг в/в медленно Инфузия окситоцина (30 ЕД в 500 мл раствора Гартмана со скоростью 125 мл/ч) Энзапрост (Простагландин F2 альфа) 0,25 мг в/в (при необходимости повторять инфузии каждые 15 минут до максимального введения 5 доз) или Мизопростол 1 мг (5 таблеток по 200 мкг) ректально
С	Если консервативные меры оказались неэффективны, и кровотечение продолжается, необходимо приступить к хирургическому гемостазу, следуя правилу «СКОРЕЕ, НЕЖЕЛИ ПОЗДНЕЕ». Следующие меры должны быть предприняты в указанной последовательности:   После производства лапаротомии в мышцу матки необходимо ввести Энзапрост (Простагландин F2 альфа) 0,5 мг Произвести билатеральную перевязку маточных артерий Произвести билатеральную перевязку внутренних подвздошных артерий Произвести гистерэктомию*

*Руководствуясь правилом «СКОРЕЕ, НЕЖЕЛИ ПОЗДНЕЕ» следует прибегнуть к гистерэктомии, (особенно в случае предлежания плаценты или разрыва матки)

Компоненты ведения больных с послеродовым кровотечением, включающие оповещение, проведение реанимационных мероприятий, наблюдение/обследование и меры по остановке кровотечения, были последовательно описаны, однако особо следует подчеркнуть, что на практике представленные компоненты ухода должны осуществляться ОДНОВРЕМЕННО.

Атония матки является наиболее частой причиной развития послеродового кровотечения. Несомненным является то, что перед началом проведения мероприятий по борьбе с этим состоянием следует провести тщательное обследование с целью установления точного диагноза атонии матки и исключения других возможных причин кровотечения.

В проведенном Mousa HA, Alfirevic Z. метаанализе [11] указывается на наличие в настоящее время единственного исследования, отвечающего критериям приемлемости, где сравнивалась эффективность ректального введения мизопростола и внутримышечного введения синтометрина (окситоцин плюс эргометрин) в сочетании с внутривенной инфузией окситоцина, с целью лечения послеродового кровотечения. Авторы отмечают, что исследование не было достаточно большим для оценки влияния ректального введения мизопростола на материнскую смертность, развитие тяжелых осложнений у матери или частоту проведения гистерэктомии у женщин с развившимся послеродовым кровотечением. В сравнении с комбинированным введением синтометрина и окситоцина, при назначении мизопростола показано статистически значимое снижение как количества женщин, у которых кровотечение продолжилось после вмешательства, так и количества пациенток, которым потребовались дополнительные вмешательства для остановки кровотечения. (6% против 34%). Однако при этом отмечается, что   при упорно продолжающемся кровотечении в обеих группах больных нет значительной разницы в частоте проведения хирургических вмешательств, включая гистерэктомию, перевязку внутренних подвздошных артерий и/или тампонаду матки.

Авторы метаанализа делают вывод о том, что ректальное назначение мизопростола в дозе 800 мкг может стать полезным в случае использования его как «препарата первого выбора», однако необходимо проводить дальнейшие рандомизированные исследования для определения наилучших комбинаций препаратов, путей введения и доз [11].

В публикации «Материнская смертность: путь к снижению» [43] указывается, что «слишком поздняя смена тактики в пользу хирургического гемостаза» является основным фактором, влияющим на ухудшение исходов при акушерских кровотечениях. При принятии решения о проведении хирургического вмешательства, выбор методики его проведения в известной мере должен зависеть от опыта и квалификации имеющегося персонала.

Согласно протоколу, предложенному в этой же работе, хирургические вмешательства при возникновении акушерского кровотечения должны быть проведены в следующем порядке: билатеральная перевязка маточных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий и гистерэктомия.

В одном из обзоров, проведенных в Саудовской Аравии, описан пятилетний опыт ведения 64 случаев послеродовых кровотечений, при которых потребовались хирургические вмешательства [43]. Среди этой серии перевязка внутренней подвздошной артерии стала первой мерой по проведению хирургического гемостаза в 29 случаях. Успех был достигнут в 19 (65%). Авторы обзора настаивают, чтобы перевязка внутренней подвздошной артерии стала первым этапом проведения хирургического гемостаза во всех случаях массивного послеродового кровотечения. Однако любопытные данные приводятся в одном из анализов Шотландского Проекта по Разработке Клинических Руководств и Аудиту в Области Акушерства и Гинекологии. Данные этой организации демонстрируют, что 90% наиболее опытных шотландских специалистов имели личный опыт проведения гистерэктомии в послеродовом периоде, тогда как опыт проведения перевязки внутренних подвздошных артерий был лишь у 40% специалистов такого уровня.

Раннее проведение гистерэктомии особо рекомендуется в случаях, когда послеродовое кровотечение сочетается с плотным прикреплением/ приращением плаценты, разрывом матки, а также в случаях, когда персонал полностью владеет техникой проведения вмешательства. Burke и Duignan [44] провели анализ методов хирургического лечения массивных акушерских кровотечений и сделали акцент на том, что проведение гистерэктомии не следует откладывать до наступления терминальных состояний пациентки, не следует также тратить время на менее радикальные вмешательства, тем более, если хирург имеет незначительный опыт их проведения. Эти ученые высказали точку зрения, что субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродовых кровотечений, и что риск развития рака культи шейки матки несколькими годами позже не соотносится с риском при угрожающем для жизни кровотечении.

 

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ПАЦИЕНТКЕ, ОТКАЗЫВАЮЩЕЙСЯ ОТ ТРАНСФУЗИИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ

Подготовка в антенатальном периоде

C	Отказ женщины от трансфузии донорской крови должен быть четко документирован в карте антенатального наблюдения при первом же визите в клинику
C	Группа крови и наличие антител у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, должны проверяться в обычном режиме.
C	Уровень гемоглобина, и при имеющихся возможностях содержание ферритина в сыворотке у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, должны проверяться регулярно в течение всего периода беременности. Должны быть также назначены железосодержащие препараты в целях максимального сохранения запасов железа в организме
C	Женщине, отказывающейся от трансфузии донорской крови, в антенатальном периоде должна быть произведена ультразвуковая плацентография.
C	Пациентке не следует предлагать сдавать собственную кровь в целях возможной аутогемотрансфузии, так как максимальный объем крови, который может быть таким образом собран, не сопоставим с кровопотерей при массивном акушерском кровотечении.

 

 Роды

C	Женщине, отказывающейся от трансфузии донорской крови, в третьем периоде родов необходимо проводить профилактику кровотечения путем назначения утеротоников.

 

C	Роды женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, должны проходить под наблюдением наиболее опытных специалистов.

 

Кровотечение

C	При возникновении кровотечения у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, действия по его остановке должны проводиться более энергично и согласованно, чем в случае возникновения кровотечения у обычной пациентки.
C	Начальные мероприятия по реанимации проводимые женщине, отказывающейся от трансфузии донорской крови, (как и для других женщин) должны включать вливания кристаллоидных и коллоидных растворов, при этом также необходимо избегать вливание декстранов.
C	При возникновении массивного кровотечения у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, могут быть использованы такие препараты, как витамин К, метилпреднизолон и ингибиторы фибринолиза. Эти препараты должны быть использованы только после консультации с гематологом.
C	Пациентке и ее родственникам необходимо предоставлять полную информацию о ее состоянии и возможность изменить свое мнение относительно выработанного ранее плана лечения.
C	В случае возникновения массивного кровотечения у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, своевременное выполнение гистерэктомии более важно, чем в случаях с другими пациентками.
C	В случае возникновения массивного кровотечения у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, при производстве гистерэктомии маточные артерии должны быть клеммированы как можно раньше, необходимо также рассмотреть вопрос о перевязке внутренних подвздошных артерий. Следует помнить, что субтотальная гистерэктомия быстрее выполнима и более безопасна.

 

Последующий уход

C	Последующий уход за женщиной, отказывающейся от трансфузии донорской крови, может включать гипербарическую оксигенацию, введение эритропоэтина, препаратов железа, обеспечение адекватного количества протеина для синтеза гемоглобина.
C	В случае смерти женщины, родственники должны получить необходимую поддержку.

 

Рекомендации с сокращениями взяты из Доклада о Конфиденциальных Расследованиях [33].

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок является относительно редким, но серьезным осложнением, которое может встретиться при многих ситуациях в акушерстве и гинекологии. Кровопотеря является лидирующей из причин материнской смертности в развивающихся странах. 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

В большинстве ситуаций точный объем кровопотери трудно измерить, а объем кровопотери, оцененный визуально, зачастую является недооцененным [27]. Клинические симптомы шока проявляются тогда, когда наступает гипоперфузия жизненно важных органов. Гипоперфузия может стать следствием неэффективной работы миокарда (кардиогенный шок), присоединения инфекции, приводящей к перераспределению циркулирующего объема жидкости с переходом его во внесосудистое пространство (септический шок) Гипоперфузия может развиться как следствие гиповолемии при острой дегидратации или кровопотере (гиповолемический шок). Клинические признаки и симптомы геморрагического шока могут варьироваться в зависимости от объема и скорости кровопотери [45] .

 

Таблица 1

Клинические симптомы геморрагического шока

Система органов	Ранняя стадия шока	Поздняя стадия шока
ЦНС	Некоторые нарушения сознания	Притупление болевой чувствительности
Сердечно-сосудистая система	Тахикардия Ортостатическая гипотензия	Сердечная недостаточность Аритмии Гипотензия
Мочевыделительная система	Олигурия	Анурия
Дыхательная система	Тахипноэ	Тахипноэ Дыхательная недостаточность
Печень	Изменений нет	Печеночная недостаточность
Желудочно-кишечный тракт	Изменений нет	Кровотечение из слизистых оболочек
Кровь	Анемия	Коагулопатия
Метаболизм	Изменений нет	Ацидоз Гипокальциемия Гипомагнезиемия

 

Ключевыми системами, вовлекающимися в патологический процесс при геморрагическом шоке, являются центральная нервная, сердечно-сосудистая и мочевыделительная [46]. Способность центральной нервной системы функционировать сохраняется до тех пор, пока среднее артериальное давление не упадет ниже 60-70 mm Hg.. С увеличением тяжести гиповолемии чувство легкой тревоги, ажитации переходит в апатию и притупление болевой чувствительности. Сердце играет важнейшую роль в компенсации кровопотери и ранних проявлений шока. Раннее проявление гиповолемии ассоциируется с возникновением рефлекторной тахикардии и увеличением объема сердечного выброса.

При продолжающемся кровотечении возникает гипоперфузия коронарных артерий и миокарда, приводящая к сердечной дисфункции, ишемии и недостаточности, что проявляется болями в груди, одышкой, возникновением влажных хрипов в легких, тахипноэ, сердечных шумов и аритмией.

Компенсаторные механизмы, происходящие в почках, сводятся в основном к активации ренин-ангиотензин-альтостероновой системы. Ранние обратимые изменения в почках ассоциируются с уменьшением концентрации натрия в моче и повышением ее осмоляльности. (>500 mOsm). Олигурия является достоверным признаком срыва компенсаторных механизмов.

При развитии шока в конечном счете поражаются все органы и системы. Респираторная, гепатобилиарная, желудочно-кишечная системы могут вовлекаться в процесс уже на ранних стадиях, как только произойдет перераспределение крови в пользу более важных органов: сердца, мозга и почек. Манифестация поражения легких включает развитие одышки, тахипноэ, появление легочных инфильтратов и отека, приводящих к снижению эластичности тканей и гипоксии. Развивается Респираторный Дистресс- синдром Взрослых, проявляющийся внутрилегочным шунтированием крови, снижением эластичности легочной ткани, снижением парциального давления кислорода в артериальной крови. Такое состояние пациентов требует проведения искусственной вентиляции легких. При ишемическом поражении печени может наблюдаться умеренное повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы в крови, тогда как ишемия желудочно-кишечного тракта проявляется открытым кровотечением, рвотой «кофейной гущей», появлением измененной крови в испражнениях, возникновением отсроченных абдоминальных болей, явившихся следствием перенесенной ишемии кишечника. Появление эрозий на слизистой кишечника благоприятствует развитию бактериемии и сепсиса. Мультисистемное поражение может приводить к коагулопатиям и таким нарушениям метаболизма, как ацидоз.

 

C	Клиницисты должны хорошо знать клинические признаки геморрагического шока.

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА.

При развитии геморрагического шока острое снижение объема циркулирующей крови влечет за собой активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы, что проявляется периферической вазоконстрикцией, тахикардией, повышением сократительной способности миокарда, что в свою очередь ведет к повышению потребления кислорода миокардом до уровня, который не может быть обеспечен в сложившихся условиях [47]. Одновременно, гипоперфузия тканей, развившаяся из-за спазма в прекапиллярах, заставляет клетки перейти на анаэробный метаболизм с последующим развитием ацидоза. Гипоксия тканей, ацидоз и выброс различных медиаторов является причиной развития системного воспалительного ответа. Реперфузионное повреждение развивается в том случае, когда кислородные радикалы, образовавшиеся во время острой фазы, попадают в системный кровоток в момент полного восстановления циркуляции. [50,51] 

 Активируются также клеточные воспалительные механизмы, играющие роль в повреждении сосудов и клеток. В развитии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) играют роль такие факторы, как трансмиграция микроорганизмов и эндотоксинов через ослабленные барьеры слизистых оболочек и полиорганная недостаточность [47, 51, 52]

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА.

Классификация геморрагического шока представлена в следующей таблице

Таблица 2. Классификация геморрагического шока

 

	Компенсированный	Легкой степени тяжести	Средней степени тяжести	Тяжелый
Кровопотеря (мл)	≤ 1000	1000-1500	1500-2000	> 2000
Частота сердечных сокращений (уд/мин)	< 100	>100	>120	>140
Артериальное давление	Нормальное	Ортостатические изменения	Значительно снижено	Глубокий коллапс
Наполнение капилляров	Нормальное	Может запаздывать	Обычно запаздывает	Всегда запаздывает
Дыхание	Нормальное	Незначительное учащение	Умеренное тахипноэ	Значительное тахипноэ: респираторный коллапс
Диурез (мл/ч)	>30	20-30	5-20	Анурия
Состояние сознания	В норме или ажитация	Ажитация	Спутанное	Сонливость, притупление болевой чувствительности

 

Данная классификация имеет цель определить объем, необходимый для начального восстановления ОЦК. Приведенные симптомы шока могут служить индикаторами степени скрытой кровопотери. Появление симптомов и последствия кровотечения напрямую зависят от перфузии тканей. Потеря крови в объеме менее или равном 15% ОЦК (компенсированный шок) может не отражаться на показателях крови, артериального давления, пульсе, наполнении капилляров. Умеренный шок обычно легко поддается лечению и может быть быстро компенсирован, особенно у молодых, здоровых женщин репродуктивного возраста [53] В случае продолжающейся кровопотери развивается тахикардия, выброс катехоламинов, характеризующийся повышением тонуса симпатической нервной системы. Показатели артериального давления в покое обычно не изменяются, но могут наблюдаться ортостатические изменения АД и пульса. Несложные реанимационные мероприятия могут быстро привести к регрессу данных проявлений.

Дальнейшее усугубление состояния может привести к срыву компенсаторных механизмов. Такая ситуация, когда значительная тахикардия ассоциируется со снижением АД, классифицируется как шок средней тяжести. Следующим этапом, в случае продолжающегося кровотечения, является развитие гипоперфузии тканей, переход на анаэробный метаболизм, нарастание ацидоза. Состояние классифицируется, как шок тяжелой степени. При этом у пациентки наблюдается значительная тахикардия, тахипноэ с развитием дыхательной недостаточности, олигурии, а затем и анурии. Наряду с перечисленными симптомами может наблюдаться потеря болевой чувствительности и бессознательное состояние. Клеточная дисфункция и гибель клеток являются причиной развития полиорганной недостаточности и необратимого шока [54]. Смертность в таких случаях превышает 30%.

 

C	Клиницисты должны хорошо знать стадии развития геморрагического шока.

 

ФАКТОРЫ РИСКА

Первоначальная оценка состояния и осмотр всех пациентов, поступающих в клинику для оказания акушерской или хирургической помощи, должны включать подробный сбор анамнеза. Документированию подлежат все имевшие место факты коагулопатии у пациентки или ее родственников, использование женщиной антикоагулянтов. Полный физикальный осмотр может способствовать выявлению кровоподтеков или петехий. В этих случаях необходимо проводить лабораторные исследования состояния системы гемостаза, рассмотреть вопрос о привлечении соответствующих специалистов.

Все предполагаемые процедуры должны быть обсуждены с женщиной. Риск осложнений, включая развитие кровотечения, должен быть четко определен и занесен в индивидуальную карту пациентки. С повышенным риском развития кровотечений ассоциируются некоторые клинические состояния и хирургические методы их лечения: внематочная беременность, миомэктомия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, злокачественные новообразования [55].

В некоторых ситуациях может быть приемлемо обсуждение с женщиной вопроса о гемотрансфузии аутологичной крови или техники гемодилюции. Особое место в таких ситуациях занимают пациентки, убеждения которых диктуют им отказываться от переливания крови [56] .

 

C	Клиницисты должны оценивать степень риска возникновения геморрагического шока у каждой пациентки и в соответствии с этой оценкой проводить соответствующие мероприятия.

 

ВЕДЕНИЕ

Ранние реанимационные мероприятия включают остановку кровотечения и восстановление ОЦК для достаточной оксигенации тканей [47]. По возможности во всех случаях должны быть применены усилия по минимизации кровопотери. Для быстрой остановки кровотечения немаловажными моментами являются обнаружение источника кровотечения, наличие опытного персонала, четкое знание персоналом анатомии органов таза, отсутствие паники и системный подход при оказании помощи. Вовлечение в оказание помощи мультидисциплинарной команды специалистов, включающей гинекологов, анестезиолога, средний медицинский персонал, по возможности общего хирурга, сосудистого хирурга, специалиста по интенсивной терапии, гематолога, необходимо как только у женщины были замечены признаки массивной кровопотери и шока. Необходимо оповещение службы переливания крови и лаборатории. В связи с тем, что гибель клеток в результате ишемического поражения является конечной стадией шока, все усилия должны быть направлены на скорейшее восстановление оксигенации тканей. Для достижения этой цели необходимо предусмотреть следующие моменты: обеспечить подачу кислорода, восстановить объем циркулирующей крови, проводить лекарственную терапию, проводить контроль ее эффективности, устранить причину кровотечения. Кроме того, следует помнить, что исход зависит от таких факторов, как ранняя диагностика и скорейшее проведение эффективной терапии, основанной на принципе «восстановить кровопотерю и остановить кровотечение»

 

ОКСИГЕНАЦИЯ

Начальным шагом при проведении реанимации любого пациента является обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватная оксигенация. В большинстве случаев при хирургических вмешательствах выполнение этого условия обеспечивается анестезиологом. При проведении региональной анестезии необходимо отдельно обеспечить подачу кислорода. В случае, если пациентка дезориентирована или утомлена, необходимо рассмотреть вопрос об интубации трахеи. Интубация должна быть произведена немедленно, если имеется притупление болевой чувствительности у женщины. Следует помнить, что при массивных инфузиях жидкостей некоторый отек трахеи может затруднить интубацию, а в случае снижения эластичности ткани легких при проведении ИВЛ может понадобиться создание положительного давления.

 

В	Реанимационные мероприятия при возникновении геморрагического шока должны включать адекватную оксигенацию.

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОЦК

Восстановление объема циркулирующей крови может быть осуществлено путем вливания кристаллоидных или коллоидных растворов, продуктов крови. Начальная терапия должна включать в/в вливания 1-2 литров кристаллоидных растворов [46] . В целях скорейшего восстановления ОЦК необходимо осуществить доступ к двум (или нескольким) периферическим венам,   причем вливания должны производиться через иглу большого диаметра (14-16G). Возможно рассмотрение вопроса об установлении центрального катетера, однако следует учитывать, что для быстрого восстановления ОЦК катетеризация центральной вены не имеет никаких преимуществ. В последнем случае следует учитывать такие моменты, как необходимость в квалифицированном персонале, способном осуществить процедуру катетеризации, длительность процедуры, предотвратить риск развития таких осложнений, как пневмоторакс. Измерение ЦВД может стать полезным для безопасной реанимации в случае, когда имеется поражение сердечно-сосудистой или сосудистой системы легких, в связи с тем, что зачастую трудно оценить какой объем жидкости необходим для восстановления нормальной перфузии тканей, и такие, в случае вливания чрезмерно больших объемов жидкости,   пациенты имеют риск развития отека или повреждения легких. [48, 49] Мониторирование центрального венозного давления является полезным при реанимации пациентов с мультиорганным поражением. Следует помнить, что уровень нормального ЦВД составляет 5 mmHg (в пределах 0–8 mmHg). [53] Подъем ЦВД наблюдается при перегрузке объемом, недостаточности правых отделов сердца, эмболии легочной артерии, тампонаде сердца, выраженной недостаточности трикуспидального клапана. Снижение же показателей ЦВД встречается при шоке (вследствие гиповолемии), сепсисе, анафилаксии [53].

 

А	Реанимационные мероприятия при возникновении геморрагического шока должны включать восстановление ОЦК путем установки двух систем с иглой большого диаметра и быстрого вливания через них сбалансированных кристаллоидных растворов.

 

КРИСТАЛЛОИДНЫЕ И КОЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

 

А	Изотонические кристаллоидные и коллоидные растворы могут быть использованы для восстановления ОЦК при возникновении геморрагического шока.

 

А	При ведении пациента с геморрагическим шоком не следует прибегать к использованию гипотонических растворов декстрозы.

 

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время имеется множество препаратов крови и ее заменителей, предназначенных для восстановления объема циркулирующей крови, замещения факторов коагуляции, способных выполнять кислород-транспортную функцию. (Таблица 3).

 

Таблица 3

Компонент	Показания	Обычная начальная доза
Эритроцитарная масса	Необходимость восстановления кислород-транспортной функции	2-4 Units* в/в
Тромбоциты	Тромбоцитопения или тромбастения в сочетании с кровотечением	6-10** Units в/в
СЗП	Доказанная коагулопатия	2-6*** Units в/в
Криопреципитат	Коагулопатия со снижением фибриногена	10-20**** Units в/в

 

Примечание:

*Обычная доза эритроцитарной массы (Unit) составляет 240-340 мл, показатель гематокрита- 80%

**Доза тробоцитарной массы (Unit) содержит 55×109 тромбоцитов, суспензированных в 50-55 мл плазмы.

***Одна доза СЗП составляет 250 мл с содержанием нормальной концентрации фибриногена и факторов свертывания VIII и V.

****Одна доза криопреципитата (Unit) содержит не менее 80 МЕ Фактора VIII и по меньшей мере 150 мг фибриногена, растворенного в 5-15 мл плазмы.

 

Компонентная терапия позволяет использовать эти лекарственные средства для специфических целей. Так, наилучшими препаратами для коррекции гиповолемии являются кристаллоидные растворы. При развившемся геморрагическом шоке наиболее широко применяемым препаратом для восстановления ОЦК и транспортной функции крови является эритроцитарная масса. Следует отметить, что кислород-транспортная функция у здоровых людей обычно не страдает до тех пор, пока уровень гемоглобина не снизится до 60-70 г/л [49, 57,58] однако в клинической ситуации не следует применять понятие «пороговый уровень гемоглобина»[49,58]. Кровопотеря более 20-25% или доказанная/предположительная коагулопатия может потребовать вливания факторов коагуляции, лабораторные исследования системы гемостаза необходимо проводить после переливания 5-10 Units эритроцитарной массы .[53] Трансфузия тромбоцитарной массы может потребоваться при значительной тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее 20000-50000 в мм3 ) и продолжающемся кровотечении. Концентраты факторов коагуляции могут быть полезны при выявлении их дефицита, СЗП может быть назначена в ургентных ситуациях, когда зарегистрировано повышение показателей протромбинового и частичного тромбопластинового времени. Одновременно необходимо помнить, что не существует показаний для профилактического назначения тромбоцитарной массы, плазмы или специфических компонентов во время проведения реанимационных мероприятий при геморрагическом шоке. Вероятность осложнений при трансфузии крови увеличивается при переливании больших объемов крови и ее препаратов [27]

Все препараты крови должны быть проверены на совместимость и введены через систему с установленным фильтром, при этом в системе не должны одновременно находиться какие-либо добавки или лекарственные вещества. Во время трансфузий крови возможно развитие нарушений кислотно-щелочного состояния. Для предотвращения гипотермии вводимые препараты должны быть согреты.

 

В	Переливание компонентов крови показано, когда дефицит ОЦК был доказан и документирован путем клинической оценки состояния или гематологическими исследованиями.

 

 ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ВАЗОАКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Назначение вазоактивных преапартов, включающих инотропные средства и вазопрессоры может потребоваться после адекватного восстановления объема циркулирующей крови, хотя показания к их применению во время геморрагического шока возникают относительно редко.

При необходимости, в первую очередь, назначаются инотропные препараты, а затем, при отсутствии эффекта, следует использовать вазопрессоры. Тем не менее, существует риск, что назначение этих препаратов может ухудшить перфузию и оксигенацию периферических органов [49,53] . В идеале данная группа препаратов должна назначаться в отделениях интенсивной терапии, при этом необходима помощь мультидисциплинарной команды специалистов.

Допамин может стимулировать функцию альфа- и бета-1- адренорецепторов [49]. При назначении в низких дозах (1-3 мкг/кг/мин) в мозговых, почечных, мезентериальных сосудах происходит стимуляция допаминовых рецепторов, следствием чего является вазодилатация и увеличение выработки мочи. При назначении в средних дозах (2-10 мкг/кг/мин) также происходит стимуляция альфа- и бета-1- адренорецепторов, при этом увеличивается сократительная деятельность миокарда и сердечный выброс с одновременным увеличением потребления миокардом кислорода. При более высоких дозировках (>10 мкг/кг/мин) стимуляция альфа-адренорецепторов приводит к вазоконстрикции и увеличению кровяного давления [49] . Добутамин относится к бета-1 и бета-2- адреностимуляторам. Стимуляция бета-2 адренорецепторов приводит к вазодилятации и снижению постнагрузки. Применение добутамина ассоциируется с меньшей нагрузкой на сосуды легких и меньшей тахикардией, чем при применении допамина. Такие препараты, как фенилефрин (мезатон), норадреналин и адреналин используются в случаях развития рефрактерного шока. Основные эффекты этих препаратов сводятся к повышению артериального давления путем увеличения системного сосудистого сопротивления. В некоторой степени наблюдается вазоконстрикция коронарных сосудов, что может усугубить ишемию миокарда [49].

 

Таблица 4. Фармакологическая поддержка сердечно-сосудистой системы

Агент	Обычная дозировка	Эффект
Инотропные агенты
Допамин	1-3 мкг/кг/мин	Усиление диуреза Вазодилятация
	2-10 мкг/кг/мин	Повышение ЧСС Повышение сердечного выброса
	>10 мкг/кг/мин	Периферическая вазоконстрикция Увеличение ЧСС и сократимости миокарда
Добутамин	2-10 мкг/кг/мин	Увеличение ЧСС и сократимости миокарда Снижение постнагрузки
Вазопрессоры
Фенилефрин (мезатон)	1-5 мкг/кг/мин	Периферическая вазоконстрикция
Норадреналин	1-4 мкг/мин	Периферическая вазоконстрикция
Адреналин	1-8мкг/мин	Периферическая вазоконстрикция

 

С

Показания к назначению вазоактивных агентов при геморрагическом шоке возникают редко, вопрос о назначении этих препаратов должен рассматриваться после того, как полностью возмещен ОЦК, кровотечение остановлено, но гипотензия все еще имеет место. Данная группа препаратов должна назначаться в отделениях интенсивной терапии, при этом необходима помощь мультидисциплинарной команды специалистов.

 

ТЕРАПИЯ ПРОЧИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ.

В связи с высоким риском развития сепсиса при геморрагическом шоке показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. Ишемическое повреждение кишечника делает восприимчивой к эрозированию его слизистой оболочки, что легко может привести к бактериемии [59]. Слизистая оболочка желудка чувствительна к стрессовым изъязвлениям, в связи с чем целесообразно назначать блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов. В мире идут исследования таких новых препаратов, как свободный от стромы гемоглобин (перекрестно- связанный с диаспирином гемоглобин). Высказываются надежды, что в ближайшем будущем этот препарат будет способен заместить кислород- транспортную функцию эритроцитов. Кроме того, имеются доказательства того, что афинность этого препарата к оксиду азота приводит к периферической вазоконстрикции. Преимущества включают также большую продолжительность жизни и универсальную совместимость [60].

 Одновременно отмечается, что клинических преимуществ перед эритроцитарной массой у препарата не обнаружено. Потенциальные осложнения включают экстравазации, возможность развития коагулопатии, побочные эффекты, связанные с переливанием компонентов крови, токсические реакции [54, 57,60].

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

После того, как удалось полностью восстановить объем циркулирующей крови и оксигенацию тканей, необходимо произвести повторную оценку клинической ситуации. Основные жизненные признаки, состояние сознания, объем выделенной мочи, наполнение капилляров должны оцениваться регулярно [53] . Может быть показано начало центрального мониторирования в случае, если эффект от проводимых мероприятий оказался меньше ожидаемого или при продолжающемся кровотечении. Исследования крови должны проводиться с учетом параметров электролитов, коагуляционного, гематологического и метаболического звеньев. Нарушения метаболизма, баланса электролитов и дефицит коагуляционных параметров подлежат немедленной коррекции. Необходимо проводить определение газового состава крови в целях контроля за адекватностью оксигенации. Коррекция нарушенной оксигенации, вентиляции легких, уровня рН, баланса жидкостей должна проводиться, основываясь на данных лабораторных исследований. В некоторых ситуациях для коррекции выявленных нарушений может потребоваться дополнительное вливание препаратов крови.

 

С	Адекватные реанимационные мероприятия требуют постоянного контроля за эффективностью терапии, включая клиническую оценку, проведение гематологических, биохимических исследований, исследований состояния метаболизма.

 

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ (УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИНЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА)

Большинство случаев развития рефрактерного к терапии геморрагического шока в акушерско-гинекологической практике связано с продолжающимся кровотечением. Одновременно с началом реанимационных мероприятий необходимо принимать решительные меры по остановке кровотечения. «Агрессивное» восстановление нормального артериального давления без устранения причины кровотечения приведет к увеличению кровопотери в связи с увеличением кровотока и нарушением формирования тромбов в месте повреждения [54, 61-64]. Напротив, некоторая степень гипотензии способствует формированию тромбов и уменьшению кровотечения из поврежденных сосудов. Обнаружение источника кровотечения должно быть произведено как можно раньше [53]. У пациентов с ухудшающимися показателями гемостаза в течение более, чем 12 часов после хирургического вмешательства, необходимо подозревать наличие скрытых ретроперитонеальных источников кровотечения. В таких случаях, точное определение места поражения может стать затруднительным. Кровотечение, возникшее во время или сразу после оперативного вмешательства, подлежит немедленной остановке оперативным путем с изоляцией и лигированием всех кровоточащих сосудов. Следует помнить, что изоляция и лигирование внутренней подвздошной артерии является эффективной мерой остановки кровотечения, возникшего в малом тазу.

 

С	При развитии геморрагического шока одновременно с проведением реанимационных мероприятий необходимо осуществлять действенные меры по остановке кровотечения.

 

Рекомендации по ведению третьего периода родов с целью предотвращения развития послеродового кровотечения [65-71]

 

Активное ведение третьего периода родов должно проводиться всем женщинам , так как такая тактика значительно снижает частоту послеродовых кровотечений, причиной которых явилась атония матки.

Активное ведение третьего периода родов включает в себя вмешательства, проводимые с целью облегчения отделения плаценты путем стимуляции маточных сокращений и профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки. Обычно компоненты тактики включают:

• назначение утеротоников

• проведение контролируемых тракций за пуповину.

• при необходимости проведение массажа матки после рождения плаценты.

 

Каждый медработник, принимающий роды должен знать, уметь выполнять вмешательства, входящие в состав активной тактики ведения третьего периода родов, а также уметь пользоваться всем необходимым для этого оборудованием.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УТЕРОТОНИКОВ

1. В течение первой минуты после рождения ребенка, необходимо пропальпировать живот с целью исключения многоплодной беременности, после чего внутримышечно ввести окситоцин 10 ЕД. Окситоцин является предпочтительным препаратом, так как эффективен уже через 2-3 минуты после введения, имеет минимальные побочные эффекты и может быть использован у всех женщин.

2. В случае отсутствия окситоцина, возможно использование других утеротоников, как например эргометрин в дозе 0,2 мг в/м, или мизопростол 400-600 мкг перорально. Следует отметить, что оральное назначение мизопростола лучше оставить в резерве на случай, когда безопасное назначение или хранение инъекционных форм окситоцина или алкалоидов спорыньи невозможно.

3. Условия правильного хранения утеротоников:

• эргометрин: хранить при температуре 2-8°C, предохраняя от прямых солнечных лучей и замораживания.

• мизопростол: хранить при комнатной температуре в закрытом контейнере.

• окситоцин: хранить при температуре 15–30°C, предохранять от замораживания.

4. Необходимо знать возможные побочные эффекты препаратов и меры их устранения.

 

Внимание ! Противопоказано назначение алкалоидов спорыньи женщинам с преэклампсией, эклампсией или повышенным артериальным давлением.

 

ПРОВЕДЕНИЕ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ТРАКЦИЙ

1. Зажим накладывается на пуповину, рядом с промежностью (сразу после того, как прекратилась пульсация пуповины), пуповина таким образом удерживается одной рукой..

2. Одна рука располагается чуть выше симфиза с целью стабилизации матки и создания контр- давления во время производства контр-тракций.

3. Производя легкие потягивания за пуповину следует дождаться сильных сокращений матки (через 2-3 минуты).

4.Во время сильного сокращения матки, необходимо попросить женщину потужиться, одновременно осторожно потягивая вниз за пуповину до рождения плаценты. При этом следует продолжать создавать контр- давление на матку.

5. В случае, если плацента не выделилась через 30-40 секунд после начала контролируемых тракций, продолжать вмешательство не следует:

• осторожно удерживая пуповину необходимо дождаться следующего сильного сокращения матки

• с наступлением следующего сокращения, следует повторить процедуру.

 

Никогда не следует применять тракции (потягивания книзу) за пуповину без создания контр давления над симфизом при хорошо сокращающейся матке.

6. После того, как плацента выделилась, держа ее двумя руками и поворачивая ее вокруг оси, необходимо добиться выделения оболочек.

7. В случае дефекта оболочек необходимо осторожно осмотреть верхние отделы влагалища, одев стерильные/дезинфицированные перчатки и использовать пинцет для удаления задержавшихся оболочек.

8. Следует тщательно осмотреть оболочки и убедиться в их целостности. В случае, если целостность нарушена, необходимо предпринять соответствующие действия

 

ПРОВЕДЕНИЕ МАССАЖА МАТКИ

1. Массаж дна матки следует проводить до тех пор, пока не произошло полное ее сокращение.

2. Каждые 15 минут следует пальпировать сократившуюся матку и при необходимости повторять массаж в течение первых 2 часов после родов.

3. Необходимо удостовериться, что матка не расслабляется сразу после того как прекращается массаж.

 

Все описанные выше действия должны быть объяснены женщине и членам ее семьи. В течение всего времени пациентке следует оказывать моральную поддержку.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1: СПИСОК ОСНОВНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

 

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

 

A	Профилактическое использование утеротоников должно применяться рутинно при ведении третьего периода родов, так как эта процедура снижает риск развития послеродового кровотечения примерно на 60%

 

A	Для большинства женщин сочетанное в/м введение в третьем периоде окситоцина 5 IU и эргометрина 0,5 мг считается более предпочтительным в целях профилактики кровотечения, чем введение только окситоцина.*

*Так как при комбинированном введении препаратов риск развития послеродового кровотечения снижается примерно на четверть. (Однако необходимо помнить, что при таком способе профилактики кровотечений одновременно пятикратно увеличивается риск развития побочных действий препаратов, в частотности, рвоты и повышения диастолического давления). 

 

A	Для тех категорий женщин, в отношение которых был сделан выбор в пользу назначения одного лишь окситоцина, приемлемой дозой препарата должно стать введение 10 IU окститоцина. Необходимо отметить, что при введении 10 IU окситоцина в сочетании с 0,5 мг эргометрина профилактический эффект снижается.

 

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Факторы риска, определяемые до начала родов

 

B	Следующие факторы ассоциируются с повышенным риском развития послеродового кровотечения. Женщины, у которых обнаружены эти состояния, должны быть госпитализированы и родоразрешены в квалифицированном акушерском учреждении.
Фактор риска		Оцениваемое отношение шансов по развитию послеродового кровотечения.
•Доказанная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.		13
• Диагностированное предлежание плаценты		12
• Многоплодная беременность		5
• Преэклампсия/гипертензия индуцированная беременностью		4

 

B	Следующие факторы также ассоциируются со значительным (хотя и меньшим) риском развития послеродового кровотечения. Эти факторы также должны быть приняты во внимание при обсуждении и выборе места родоразрешения.
Фактор риска		Оцениваемое отношение шансов по развитию послеродового кровотечения.
• Первородящая		3
• Послеродовое кровотечение в анамнезе		3
• Азиатская этническая принадлежность.		2
• Ожирение		2

 

Факторы риска, возникающие во время родов

 

B	Следующие факторы риска, возникающие во время родов ассоциируются с повышенным риском развития послеродового кровотечения. Их наличие требует осуществления тщательного наблюдения за пациенткой со стороны персонала
Фактор риска		Оцениваемое отношение шансов по развитию послеродового кровотечения.
• Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке		9
• Родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке		4
• Задержка последа		5
• Эпизиотомия		5
• Оперативные пособия при влагалищном родоразрешении		2
• Продолжительные роды (>12 часов)		2
• Крупный плод (>4 кг)		2
• Лихорадка во время родов		2

 

ПРИЕМ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

C

Женщины с высоким риском развития тромбоэмболии в период беременности могут получать профилактическое лечение как в виде различных препаратов нефракционированного, либо низкомолекулярного гепарина. Пациентки с более низким риском развития тромбоэмболических осложнений могут принимать аспирин (75 мг в день), а также получать профилактику вышеперечисленными препаратами в родах. В профилактических дозировках указанные препараты безопасны и не способствуют развитию кровотечения, и лечение ими следует продолжать в момент родов.

C

В редких случаях поступления пациентки в родах, которой проводился полномасштабный курс терапии антикоагулянтами (варфарин), необходимо немедленное назначение свежезамороженной плазмы для быстрого приведения показателя протромбинового индекса до нормального уровня. По окончании родов, новорожденный должен получить витамин К и свежезамороженную плазму, одновременно следует провести его осмотр с целью выявления возможных внутренних кровотечений. (УЗИ головы и брюшной полости).

 

C	В случае поступления на роды женщины, которой проводится курс терапии гепарином, инфузии его должны быть приостановлены. Активность гепарина должна снизиться до безопасного уровня в течение часа. При необходимости, введение протамин сульфата снизит активность гепарина намного быстрее.

 

C	Передозировка препаратов нефракционированного или низкомолекулярного гепарина может нести серьезную угрозу развития кровотечения в момент родов. Введение протамин сульфата может нейтрализовать действие этих препаратов.

 

ФОНОВЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

 

C	Наиболее часто встречающимися в акушерской практике врожденными гематологическими нарушениями могут считаться дефицит фактора свертывания VIII (гемофилия А, носитель), дефицит фактора свертывания IX (гемофилия В, носитель) и болезнь Фон Виллебранда
C	Женщины с гематологическими нарушениями в период гестации должны наблюдаться у акушера-гинеколога совместно со специалистом - гематологом в целях постоянного наблюдения за состоянием системы гемостаза, особенно в третьем триместре.
C	Родоразрешение у женщин с гематологическими нарушениями должно проходить в специализированных учреждениях в целях минимизации или недопущении травматизма, предотвращения развития кровотечения как у матери, так и у ребенка (который также может унаследовать расстройства гемостаза).
C	В зависимости от состояния системы гемостаза в момент родов, женщине с гематологическими нарушениями может потребоваться введение препаратов крови. Беременные, страдающие гемофилией А, менее всего будут нуждаться в такой терапии, нежели пациентки с другими заболеваниями, так как известно, что уровень фактора VIII спонтанно поднимается во время беременности. Решение о назначении препаратов крови по возможности принимается совместно с гематологом.

 

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С ПОСЛЕРОДОВЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

 

C	При раннем послеродовом кровотечении с кровопотерей 500-1000 мл (при отсутствии клинических признаков шока) в целях облегчения проведения реанимационных мероприятий на случай возникновения необходимости, должны быть предприняты базовые мероприятия: тщательное наблюдение, установка системы для внутривенных вливаний, определение группы крови.
C	При раннем послеродовом кровотечении с кровопотерей более 1000 мл (или наличии признаков шока при меньшей кровопотере) должен быть выполнен полный объем мероприятий по реанимации и остановке кровотечения

 

Компоненты осуществления ухода.

 

C	Как только установлен диагноз раннего послеродового кровотечения, необходимо проведение комплекса мероприятий, включающего четыре основных компонента, осуществляемых ОДНОВРЕМЕННО:  Оповещение соответствующих служб и специалистов Реанимация Наблюдение и обследование Остановка кровотечения

 

Оповещение соответствующих служб и специалистов

 

C	ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока) Оповещение и привлечение дополнительных специалистов в соответствии с местным протоколом Оповещение ответственных (наиболее опытных) врачей
	ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 мл или клинические симптомы шока) Привлечение наиболее опытной акушерки Привлечение работника администрации, ответственного за оповещение соответствующих служб Привлечение дежурного гематолога Оповещение и привлечение службы переливания крови Привлечение транспортной службы и дополнительного вспомогательного персонала.

 

 Реанимационные мероприятия.

 

C

ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока) Установка системы для внутривенных вливаний (одна система, канюля размером 14 G) Начало вливания кристаллоидов (напр. раствор Гартмана, Рингер-Лактат)

ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 мл или клинические симптомы шока) Установка системы для внутривенных вливаний (две системы, канюля размером 14 G) Перевод пациентки в положение с опущенным головным концом кровати Вдыхание кислорода через маску 8 л/мин Переливание крови как можно скорее До тех пор пока не доставлена кровь, необходимо поочередно переливать (с необходимой скоростью): кристаллоидные растворы (напр. раствор Гартмана, Рингер-Лактат) максимум 2 литра коллоидные растворы (например человеческий альбумин 4.5%) максимум 1.5 литра В случае, когда полностью совместимой крови нет в наличии после переливания 3.5 литров коллоидных и кристаллоидных растворов: Необходимо переливание O RH (-) крови ИЛИ Переливание одноименной с имеющейся у женщины группы крови При продолжающемся кровотечении и отсутствии результатов лабораторного исследования свертывающей системы (коагулограммы): Необходимо переливание 1 литра свежезамороженной плазмы Необходимо переливание 10 (единиц) криопреципитата Надлежит использовать все имеющееся оборудование для обеспечения БЫСТРОЙ внутривенной инфузии СОГРЕТЫХ растворов Декстраны признаны опасными и не рекомендуются к использованию в акушерской практике.

 

Наблюдение и обследование

 

C

ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока)  Венепункция иглой большого диаметра и забор крови для: Перекрестная совместимость Развернутый общий анализ крови Коагулограмма: протромбиновое время, активированное парциальное частичное тромбопластиновое время плазмы (АЧТВ), фибриноген, мочевина и электролиты, прикроватный тест (проба Ли-Уайта) Частое измерение артериального давления и частоты пульса (каждые 15 минут)

ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 мл или клинические симптомы шока)  Венепункция иглой большого диаметра и забор крови для: Перекрестная совместимость Развернутый общий анализ крови Коагулограмма: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время плазмы (АЧТВ), фибриноген, мочевина и электролиты, прикроватный тест Постоянный мониторинг за частотой пульса и показателями артериального давления. (используя оксиметр, ЭКГ и автоматическую запись артериального давления) Катетер Фолея для измерения объема выделенной мочи Мониторинг центрального венозного давления (если имеется персонал, владеющий данной методикой) Рассмотрение вопроса о переводе в отделение интенсивной терапии ОРИТ

 

Остановка кровотечения

C	Наиболее частой причиной возникновения ранних послеродовых кровотечений является атония матки. Однако нельзя исключать и другие возможные состояния: Задержка ткани в полости матки (плацента, оболочки, сгустки крови) Повреждения влагалища/шейки матки или развитие гематомы. Разрыв матки Гематома широкой связки матки Кровотечение, не связанное с родовым каналом
В	Если причиной кровотечения явилась атония матки, необходимо предпринять следующие меры в указанной последовательности:   Сдавление матки с целью стимуляции сокращения Опорожнить мочевой пузырь (Установить и оставить на месте катетер (Фолея)) Окситоцин 10 ЕД в/в медленно Эргометрин 0.5 мг в/в медленно Инфузия окситоцина (30 ЕД в 500 мл раствора Гартмана со скоростью 125 мл/ч) Энзапрост (Простагаландин F2 альфа) 0,25 мг в/в (при необходимости повторять инфузии каждые 15 минут до максимального введения 5 доз) или Мизопростол 1 мг (5 таблеток по 200 мкг) ректально
С	Если консервативные меры оказались неэффективны, и кровотечение продолжается, необходимо приступить к хирургическому гемостазу, следуя правилу «СКОРЕЕ, НЕЖЕЛИ ПОЗДНЕЕ». Следующие меры должны быть предприняты в указанной последовательности:   После производства лапаротомии в мышцу матки необходимо ввести Энзапрост (Простагаландин F2 альфа) 0,5 мг Произвести билатеральную перевязку маточных артерий Произвести билатеральную перевязку внутренних подвздошных артерий Произвести гистерэктомию*

*Руководствуясь правилом «СКОРЕЕ, НЕЖЕЛИ ПОЗДНЕЕ» следует прибегнуть к гистерэктомии, (особенно в случае предлежания плаценты или разрыва матки)

 

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ПАЦИЕНТКЕ, ОТКАЗЫВАЮЩЕЙСЯ ОТ ТРАНСФУЗИИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ

 

Подготовка в антенатальном периоде

C	Отказ женщины от трансфузии донорской крови должен быть четко документирован в карте антенатального наблюдения при первом же визите в клинику
C	Группа крови и наличие антител у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, должны проверяться в обычном режиме.
C	Уровень гемоглобина, и при имеющихся возможностях содержание ферритина в сыворотке у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, должны проверяться регулярно в течение всего периода беременности. Должны быть также назначены железосодержащие препараты в целях максимального сохранения запасов железа в организме

 

C	Женщине, отказывающейся от трансфузии донорской крови, в антенатальном периоде должна быть произведена ультразвуковая плацентография.
C	Пациентке не следует предлагать сдавать собственную кровь в целях возможной аутогемотрансфузии, так как максимальный объем крови, который может быть таким образом собран, не сопоставим с кровопотерей при массивном акушерском кровотечении.

 

Роды

C	Женщине, отказывающейся от трансфузии донорской крови, в третьем периоде родов необходимо проводить профилактику кровотечения путем назначения утеротоников.
C	Роды женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, должны проходить под наблюдением наиболее опытных специалистов.

 

Кровотечение

C	При возникновении кровотечения у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, действия по его остановке должны проводиться более энергично и согласовано, чем в случае возникновения кровотечения у обычной пациентки.
C	Начальные мероприятия по реанимации проводимые женщине, отказывающейся от трансфузии донорской крови, (как и для других женщин) должны включать вливания кристаллоидных и коллоидных растворов, при этом также необходимо избегать вливание декстранов.
C	При возникновении массивного кровотечения у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, могут быть использованы такие препараты, как витамин К, метилпреднизолон и ингибиторы фибринолиза. Эти препараты должны быть использованы только после консультации с гематологом.
C	Пациентке и ее родственникам необходимо предоставлять полную информацию о ее состоянии и возможность изменить свое мнение относительно выработанного ранее плана лечения.
C	В случае возникновения массивного кровотечения у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, своевременное выполнение гистерэктомии более важно, чем в случаях с другими пациентками.
C	В случае возникновения массивного кровотечения у женщины, отказывающейся от трансфузии донорской крови, при производстве гистерэктомии маточные артерии должны быть клеммированы как можно раньше, необходимо также рассмотреть вопрос о перевязке внутренних подвздошных артерий. Следует помнить, что субтотальная гистерэктомия быстрее выполнима и более безопасна.

Последующий уход

C	Последующий уход за женщиной, отказывающейся от трансфузии донорской крови, может включать гипербарическую оксигенацию, введение эритропоэтина, препаратов железа, обеспечение адекватного количества протеина для синтеза гемоглобина.
C	В случае смерти женщины, родственники должны получить необходимую поддержку.

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

C	Клиницисты должны хорошо знать клинические признаки геморрагического шока.
C	Клиницисты должны хорошо знать стадии развития геморрагического шока.
C	Клиницисты должны оценивать степень риска возникновения геморрагического шока у каждой пациентки и в соответствии с этой оценкой проводить соответствующие мероприятия.
В	Реанимационные мероприятия при возникновении геморрагического шока должны включать адекватную оксигенацию.
А	Реанимационные мероприятия при возникновении геморрагического шока должны включать восстановление ОЦК путем установки двух систем с иглой большого диаметра и быстрого вливания через них сбалансированных кристаллоидных растворов.
А	Изотонические кристаллоидные и коллоидные растворы могут быть использованы для восстановления ОЦК при возникновении геморрагического шока.
А	При ведении пациента с геморрагическим шоком не следует прибегать к использованию гипотонических растворов декстрозы.
В	Переливание компонентов крови показано, когда дефицит ОЦК был доказан и документирован путем клинической оценки состояния или гематологическими исследованиями.
С	Показания к назначению вазоактивных агентов при геморрагическом шоке возникают редко, вопрос о назначении этих препаратов должен рассматриваться после того как полностью возмещен ОЦК, кровотечение остановлено, но гипотензия все еще имеет место. Данная группа препаратов должна назначаться в отделениях интенсивной терапии, при этом необходима помощь мультидисциплинарной команды специалистов.
С	Адекватные реанимационные мероприятия требуют постоянного контроля за эффективностью терапии, включая клиническую оценку, проведение гематологических, биохимических исследований, исследований состояния метаболизма.
С	При развитии геморрагического шока одновременно с проведением реанимационных мероприятий необходимо осуществлять действенные меры по остановке кровотечения.

 

Алгоритм ведения больных с послеродовым кровотечением

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОСНОВНЫХ ЛЕКАРТСВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ПРИМЕНЯЮЩИХСЯ ДЛЯ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ И ПОЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Окситоцин – Вызывает ритмичные сокращения матки, стимулирует беременную матку, имеет вазопрессорный и антидиуретический эффекты. Может быть использован для остановки послеродового кровотечения.

Дозировки для взрослых:    Добавить 20-40 ЕД препарата в 1л кристаллоидных растворов. Вводить в/в 10-40 ЕД в 1000 мл раствора для инфузий. Для достижения желаемого эффекта по остановке кровотечения скорость введения должна быть достаточно большой. (если в 1 литре раствора содержится 20 ЕД окситоцина, скорость введения должна составить 200-600 мл/ч)

При развитии циркуляторного коллапса возможно введение 10 ЕД в миометрий.

Противопоказания: Документально установленная гиперчувствительность, тяжелая преэклампсия/эклампсия, неправильные положения плода, гиперактивность матки, противопоказания к родоразрешению через естественные родовые пути (инвазивная карцинома шейки матки, предлежание или выпадение пуповины, активная фаза герпетической инфекции,  placenta previa, vasa previa) 

Взаимодействия: При назначении с симпатомиметиками могут усилиться вазопрессорные эффекты.

Предосторожности: Быстрое болюсное введение может привести к развитию гипотензии, нарушениям сердечного ритма, остановке сердца. Большие дозы могут повлиять на процессы образования мочи, что создаст затруднения при оценке диуреза. Чрезмерная стимуляция матки может быть опасна для матери и плода. Гиперактивность матки может развиться у пациенток с чрезмерной чувствительностью к окситоцину. При длительном назначении пациентам, получающим пероральную регидратацию, может проявиться внутренняя антидиуретическая активность препарата, приводящая к водной интоксикации.

Эргоновин (Ergotrate Maleate) – используется для остановки послеродового кровотечения, вызывая в течение нескольких минут сильные сокращения матки. Хотя препарат первоначально разработан для внутримышечного введения, более быстрый эффект достигается при назначении его внутривенно. Однако при внутривенном введении одновременно увеличивается частота развития побочных эффектов. При профузном кровотечении может потребоваться повторное введение нескольких доз препарата, однако редко необходимо вводить более одной дозы каждые 2-4 часа.

Дозировка для взрослых: 0,2-0,25 мг в/м. При необходимости препарат можно вводить повторно каждые 5 минут до достижения максимальной дозировки 1,25 мг. Возможно введение препарата непосредственно в мышцу матки или внутривенно в дозе 0,125 мг.

Противопоказания: Документально установленная гиперчувствительность, не используется для индукции родов или при ведении пациентов со спонтанным самопроизвольным абортом, противопоказан при преэклампсии.

Взаимодействия: информации нет

Предосторожности: Введение препарата прекращают при развитии симптомов эрготизма, с осторожностью препарат назначают пациентам с заболеваниями сердца, стенозом митрального клапана, облитерирующими заболеваниями сосудов, нарушениями функции печени и почек.

Энзапрост (Hemabate) – Простагландин, схожий по структуре с простагландином F2-альфа (dinoprost), но имеет более продолжительный период действия. Стимулирует сокращения матки, способствуя таким образом остановке кровотечения из плацентарной площадки.           

Дозировка для взрослых     250 мкг в/м каждые 15-90 минут; суммарная доза не должна превышать 2 мг           

Противопоказания: документально установленная гиперчувствительность, воспалительные заболевания органов малого таза

Взаимодействия: увеличивает токсичность утеротонических препаратов   

Предосторожности: с предосторожностью следует назначать при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, астме, гипо- или гипертензии, заболеваниях надпочечников, диабете, заболеваниях печени или почек, патологии матки, желтухе; не назначать внутривенно (из-за возможности развития гипертензии и бронхоспазма)

 

БИБЛИОГРАФИЯ:

1. O’Brien WF, Cefalo RC. Labour and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1996. p. 388.

2. Shane Higgins Obstetric haemorrhage Emergency Medicine (2003) 15, 227–231

3. Geller SE, Adams MG, Kelly PJ, Kodkany BS, Derman RJ. Postpartum hemorrhage in resource-poor settings. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92: 202–11.

4. Royston E, Armstrong S. Preventing maternal deaths. Geneva: World Health Organisation, 1989.

5. Anonymous. The prevention and management of postpartum haemorrhage. Report of a Technical Working Group. 1990;WHO\MCH\90.7.

6. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD000007. DOI: 10.1002/14651858.CD000007.

7. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001808. DOI: 10.1002/14651858.CD001808

8. Ng PS, Chan ASM, Sin WK, Tang LCH, Cheung KB, Yuen PM. A multicentre randomized controlled trial of oral misoprostol and i.m. Syntometrine in the management of the third stage of labor. Hum Reprod 2001;16: 31–5.

9. Boucher M, Nimrod CA, Tawagi GF, Meeker TA, Rennicks White RE, Varin J. Comparison of carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double-blind, randomized trial. J Obstet Gynaecol Can 2004;26:481-8.

10. Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000494.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub2.

11. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003249. DOI: 10.1002/14651858.CD003249

12. McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000201.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD000201.pub2; 

13. McDonald SJ, Prendiville WJ, Blair E. Randomised controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrine in active management of third stage of labour BMJ 1993;93:1167-1171.

14. Langenbach C. Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage: a meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92: 10–18..

15. Richard J Derman, et al; Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1248–53

 

16. Gulmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, et al. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001; 358: 689–95.

17. Sue Fawcus. Treatments for primary postpartum haemorrhage: RHL commentary (last revised: 13 August 2004). The WHO Reproductive Health Library, No 9, Update Software Ltd, Oxford, 2006. www.rhlibrary.com

18. Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Forna F. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002; 100:1301–1312.

19. Joy SD, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Misoprostol use during the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet 2003; 82:143–152.

20. McCormick ML, Sanghi HCG, Kinzie B, McIntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynecol Obstet 2002; 77:267–275.

21. Combs CA, Murphy EL, Laros RK, Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstetrics & Gynecology 1991;77:69-76.

22. Stones RW, Paterson CM, Saunders NJ. Risk factors for major obstetric haemorrhage. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 1993;48:15-18.

23. Tsu VD. Postpartum haemorrhage in Zimbabwe: a risk factor analysis. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1993;100:327-333

24. Letsky EA. Peripartum prophylaxis of thromboembolism. In: Greer IA, ed. Thromboembolic disease in obstetrics and gynaecology. 1997;

25 Anonymous. The management of postpartum haemorrhage. Drug & Therapeutics Bulletin 1992;30:89-92.

26 de Groot AN. Prevention of postpartum haemorrhage. In: Steegers E, Eskes T, Symonds E, eds. Preventive care in obstetrics. London: Bailliere Tindall, 1995;619-631.

27. Santoso J, Lin D, Miller D. Transfusion medicines in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Surv 1995;50:470–481

28. Joseph T. Santoso, MD, Brook A. Saunders, MD, Ken Grosshart, MD Massive Blood Loss and Transfusion in Obstetrics and Gynecology Obstet Gynecol Surv 2005,Volume 60, Number 12

29. Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:275-277.

30. Selo-Ojeme DO. Primary postpartum haemorrhage. J Obstet Gynaecol 2002; 22:

31. Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity 2nd Annual Report 2004

32. Why Mothers Die 2000–2002 (Executive Summary and Key Findings)

The Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom (Executive Summary and Key Findings) Доступно на www.cemach.org.uk/publications.htm (последнее обращение к ссылке сентябрь 2006)

33. Anonymous Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1991 - 1993. London: HMSO, 1996.

34. Hibbard B, et al. Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1988-1990. London: HMSO, 1994.

35. Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD000567.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub2

36. Ekeroma AJ, Ansari A, Stirrat GM. Blood transfusion in obstetrics and gynaecology. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:278-284.

37. Berg EM, Fasting S, Sellevold OF. Serious complications with dextran-70 despite hapten prophylaxis. Is it best avoided prior to delivery? Anaesthesia 1991;91:1033-1035. (Abstract)

38. Rosay H, Lancon JP, Ferrut O, Gisselmann E, Sgro C, Caillard B. [An anaphylactic-type accident caused by a dextran solution in a parturient]. Cahiers d Anesthesiologie 1989;89:541-542. (Abstract)

39. Rosay H, Sgro C, Lancon JP, et al. [Fetal distress after use of dextran for peridural anesthesia in a cesarean program]. Annales Francaises d Anesthesie et de Reanimation 1989;89;8:R67 (Abstract)

40. Paull J. A prospective study of dextran-induced anaphylactoid reactions in 5745 patients. Anaesthesia & Intensive Care 1987;87:163-167. (Abstract)

41. Walker I, Walker J, Colvin BT, Letsky E, Rivers R, Stevens R. Investigation and management of haemorrhagic disorders in pregnancy. Journal of Clinical Pathology 1994;47:100-108.

42. Anonymous. Diagnosis and management of postpartum hemorrhage. ACOG technical bulletin number 143. International Journal of Gynaecology & Obstetrics 1991;36:159-163.

43 . Chamberlain GVP. The clinical aspects of massive haemorrhage. In: Patel N, ed. Maternal mortality: the way forward. London: RCOG, 1992;54-62.

44.Burke G, Duignan N. Massive obstetric haemorrhage. In: Studd J, ed. Progress in Obstetrics & Gynaecology, Volume 9. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991;111-130

45. Williams Obstetrics 21st Ed: McGraw-Hill Professional (April 27, 2001)

46. Falk JL, O’Brien JF,Kerr R. Fluid resuscitation in traumatic hemorrhagic shock. Crit Care Clin 1992;8(2):323-40

47. Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: hemorrhagic shock. Crit Care. 2004 Oct;8(5):373-81. Epub 2004 Apr 2. Available online http://ccforum.com/content/8/5/373 (последнее обращение к ссылке сентябрь 2006)

48. Shires GT, Barber AE, Illner HP. Current status of resuscitation: solutions including hypertonic saline. Adv Surg 1995;28:133-70.

49. Domsky MF,Wilson RF. Hemodynamic resuscitation. Crit Care Clin 1993;10(4):715-26.

50. Shinozawa Y, Koike K. [Pathophysiologies of ischemic/reperfusion injuries associating with hemorrhagic shock and up-to-date treatment] Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2003 Dec;104(12):835-9. (Abstract)

51.Heckbert SR,Vedder NB, Hoffman W,Winn RK, Hudson LD, Jurkovich GJ, et al. Outcome after hemorrhagic shock in trauma patients. J Trauma 1998;45(3):545-9.

52. Seekamp A, Jochum M, Ziegler M, van Griensven M, Martin M, Regel G. Cytokines and adhesion molecules in elective and accidental traumarelated ischemia/reperfusion. J Trauma 1998;44(5):874-82.

53. ACOG Educational Bulletin. Hemorrhagic shock. Number 235. April 1997 (replaces no. 82, December 1984). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1997;57(2):219-26.

54. Shoemaker WC, Peitzman AB, Bellamy R, Bellomo R, Bruttig SP, Capone A, et al. Resuscitation from severe hemorrhage. Crit Care Med 1996;24(2 Suppl):S12-23

55. Rebarber A, Lonser R, Jackson S, Copel JA, Sipes S.The safety of intraoperative autologous blood collection and autotransfusion during Cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1998;179:715-20.

56. Culkin Mann M,Votto J, Kambe J, McNamee J. Management of the severely anemic patient who refuses transfusion: lessons learned during the care of a Jehovah’s Witness. Ann Intern Med 1992;117:1042-8.

57. Gould SA, Sehgal LR, Sehgal HL, Moss GS. Hypovolemic shock. Crit Care Clin 1993;9(2):239-59.

58. Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children. Can Med Assoc J 1997;156(11):S1-S54.

59. Kale IT,Kuzu MA, Berkem H, Berkem R, Acar N.The presence of hemorrhagic shock increases the rate of bacterial translocation in blunt abdominal trauma. J Trauma 1998;44(1):171-4.

60. ACOG technical bulletin. Blood component therapy. Number 199 –November 1994 (replaces no. 78, July 1984). Committee on Technical Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists.Int J Gynaecol Obstet 1995;48(2):233-8.

61. Marzi I. Hemorrhagic shock: update in pathophysiology and therapy. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1997;111:42-4.

62. Sillett HK,Whicher JT,Trejdosiewicz LK. Effects of resuscitation fluids on nonadaptive immune responses.Transfusion 1997;37(9):953-9

63. Napolitano LM. Resuscitation following trauma and hemorrhagic shock: is hydroxyethyl starch safe? [editorial; comment]. Crit Care Med 1995;23(5):795-7.

64. Dries DJ. Hypotensive resuscitation. Shock 1996;6(5):311-6.

65. Brucker MC. Management of the third stage of labor: an evidence-based approach. J Midwifery Womens Health 2001; 46:381–392.

66. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES No. 88, April 2000

67. Festin MR, Lumbiganon P, Tolosa JE, et al. International survey on variations in practice of the management of the third stage of labour. Bull World Health Organ 2003; 81:286–291. Epub 16 May 2003. http://www.scielosp.org/scielo.php?script = sci_arttext&pid = S0042-

96862003000400010&lng = en&nrm = iso&tlng = es

68.Current strategies for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour

Yap-Seng Chonga, Lin-Lin Sua and Sabaratnam Arulkumaranb Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2004, 16:143–150

69. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов ВОЗ, Женева 2002г.

70. Уход во время беременности, родов, послеродового периода, уход за новорожденным: Руководство для клинической практики. ВОЗ, Женева 2003г.

71. Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage No. 136, November 2003 J Obstet Gynaecol Can 2003;25(11):952–3.

72. Ian D. Graham, Margaret B. Harrison, Melissa Brouwers, Barbara L. Davies, Sandra Dunn. Facilitating the Use of Evidence in Practice: Evaluating and Adapting Clinical Practice Guidelines for Local Use by Health Care Organizations. JOGNN Clinical Issues, September/October, 2002  

73. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. – М.: Медиа Сфера, 2001.

The AGREE Collaboration. Appraisal of Guideline for Research and Evaluation (AGREE) Instrument. http://www.agreecollaboration.org

74. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. Учебное пособие для врачей и организаторов здравоохранения. Издательство Медиа Сфера, Москва, 2004 

75. Scottish Intercollegiate Guideline Network. SIGN 50: A guideline developers' handbook. SIGN Publication No. 50. Published February 2001. Last updated May 2004.

http:// www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html

76. Методическое пособие по разработке клинических практических руководств. ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины. Москва, Декабрь 2003. www.osdm.org

77. Measuring General Practice. A demonstration project to develop and test a set of primary care clinical quality indicators. National Primary Care Research and Development Centre, University of Manchester, RAND, Santa Monica, CA, USA. Martin N. Marshall, Martin O. Roland, Stephen M. Campbell, Sue Kirk, David Reeves, Robert Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. The Nuffield Trust, 2003

78. The Clinical Audit Handbook. Improving the quality of health care. Clare Morrell, Gill Harvey. Royal College of Nursing Institute, Oxford, UK, 1999 

Postpartum hemorrhage is the leading cause of maternal mortality worldwide, resulting in about 130,000 deaths each year.

Postpartum hemorrhage (PPH) is the leading cause of maternal mortality. All women who carry a pregnancy beyond 20 weeks' gestation are at risk for PPH and its sequelae. Although maternal mortality rates have declined greatly in the developed world, PPH remains a leading cause of maternal mortality elsewhere.

The direct pregnancy-related maternal mortality rate in the United States is approximately 7-10 women per 100,000 live births. National statistics suggest that approximately 8% of these deaths are caused by PPH (Berg, 1996). In industrialized countries, PPH usually ranks in the top 3 causes of maternal mortality, along with embolism and hypertension. In the developing world, several countries have maternal mortality rates in excess of 1000 women per 100,000 live births, and World Health Organization statistics suggest that 25% of maternal deaths are due to PPH, accounting for more than 100,000 maternal deaths per year (Abouzahr, 1998).

Severe bleeding is the single most significant cause of maternal death world-wide. More than half of all maternal deaths occur within 24 hours of delivery, most commonly from excessive bleeding. It is estimated that worldwide, 140,000 women die of postpartum hemorrhage each year-one every 4 minutes (1). In addition to death, serious morbidity may follow postpartum hemorrhage. Sequelae include adult respiratory distress syndrome, coagulopathy, shock, loss of fertility, and pituitary necrosis (Sheehan syndrome).

United States and industrialized countries

The frequency of PPH is related to the management of the third stage of labor. This is the period from the completed delivery of the baby until the completed delivery of the placenta. Data from several sources, including several large randomized trials performed in industrialized countries, indicate that the prevalence rate of PPH of more than 500 mL is approximately 5% when active management is used versus 13% when expectant management is used. The prevalence rate of PPH of more than 1000 mL is approximately 1% when active management is used versus 3% when expectant management is used (Rogers, 1998; Prendiville, 2000). See Management of the Third Stage of Labor.

 

Developing countries

The increased frequency of PPH in the developing world is more likely reflected by the rates given above for expectant management because of the lack of widespread availability of medications used in the active management of the third stage (Abouzahr, 1998). A number of factors also contribute to a much less favorable outcome of PPH. The first is a lack of experienced obstetricians who might be able to successfully manage PPH if it occurred. Additionally, the same drugs used for prophylaxis against PPH in active management of the third stage are also the primary agents in the treatment of PPH. Lack of blood transfusion services, anesthetic services, and operating capabilities also plays a role. Finally, the previously mentioned comorbidities are more commonly observed in developing countries and combine to decrease a woman's tolerance of blood loss.

Etiology: PPH has many potential causes, but the most common, by a wide margin, is uterine atony, ie, failure of the uterus to contract and retract following delivery of the baby. PPH in a previous pregnancy is a major risk factor and every effort should be made to determine its severity and cause. In a recent randomized trial in the United States, birthweight, labor induction and augmentation, chorioamnionitis, magnesium sulfate use, and previous PPH were all positively associated with increased risk of PPH (Jackson, 2001).