28.02.2009
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ: ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.
Преследуемые цели лечения преэклампсии основаны на принципах ведения, вытекающих из знания патологии, патофизиологии и прогноза заболевания в отношении матери и плода [2,4,5,8]. Следующие три основные доктрины лежат в основе всех схем терапии:
1. Родоразрешение всегда считается наиболее приемлемой терапией для матери, но этого нельзя сказать в отношении плода. В отношении сохранения здоровья матери основная цель проведения лечения- предотвращение развития эклампсии и других тяжелых осложнений преэклампсии. Все эти состояния полностью обратимы и обычно исчезают после родоразрешения. Таким образом, если учитывать исключительно состояние матери, родоразрешение всех женщин с преэклампсией считается приемлемым лечением, если учитывается степень тяжести преэклампсии и гестационный срок. И наоборот, индукция родов не показана если вероятно рождение недоношенного плода и нет данных о внутриутробном страдании плода у женщин с легкой степенью преэклампсии. Из этих положений следуют два важных заключения. Во-первых, любой вид лечения преэклампсии должен иметь успешный результат в плане снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Во-вторых, ключевым моментом акушерских вмешательств при ведении пациентов с преэклампсией, должна стать большая вероятность выживаемости плода без развития серьезных осложнений во внутриутробном периоде или в период выхаживания.
2. Патофизиологические изменения при тяжелой преэклампсии указывают на то, что сниженная перфузия является основным фактором нарушения физиологических механизмов и повышения уровня перинатальной заболеваемости и смертности. Попытки лечения преэклампсии назначением натрийуреза или снижением артериального давления могут привести к усугублению состояния.
3. Патогенетические изменения, сопровождающие преэклампсию присутствуют задолго до клинической манифестации заболевания. Несколько исследований показывают, что изменения сосудистой реактивности, объема плазмы, нарушения канальцевого аппарата почек присутствуют, порой, за несколько недель до появления гипертнезии, протеинурии и задержки натрия. Эти данные доказывают, что необратимые изменения, влияющие на внутриутробное состояние плода могут присутствовать до постановки клинического диагноза. Если существует обоснование метода лечения, отличного от родоразрешения, оно способно сыграть лишь паллиативную роль, давая возможность плоду достичь зрелости, а шейки матки подготовиться к родам.
НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ВЕДЕНИЯ.
Оценка состояния плода.
Проведение оценки внутриутробного состояния плода показано всем женщинам с преэклампсией [2,7,8].
Нестрессовый тест, ультразвуковая оценка активности плода и объема околоплодных вод (биофизический профиль), наряду с подсчетом количества движений плода, являются наиболее распространенными методами оценки состояния плода. Если степень зрелости легких плода влияет на проведение лечения, амниоцентез может быть назначен до момента прерывания беременности.
Для всех женщин с преэклампсией, ежедневный подсчет количества движений плода может стать полезным скрининговым методом оценки. Более тщательное обследование показано, в случаях, когда движения плода носят патологических характер [2]. Тщательное обследование (нестресосвый тест, биофизический профиль) должны периодически проводиться даже в случае нормальной плодовой активности. Частота проведения таких обследований должна зависеть от клинической ситуации. Хотя в большинстве случаев выжидательной тактики ведения беременных с преэклампсией достаточно проведение обследование один раз в 1-2 недели, ежедневные тесты также являются приемлемыми. В случае, когда проведенная оценка на страдание плода, должен рассматриваться вопрос о проведении родоразрешения особо учитывая срок гестации.
Контроль за состоянием плода при гестационной гипертензии и преэклампсии.
(from Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183(1):S1-22.)
Гестационная гипертензия (изолированная гипертензия, отсутствие протеинурии, нормальные лабораторные показатели, отсутствие клинической симтоматики)
Оценка размеров плода, состояния околоплодных вод, проводимые при установлении диагноза; если в норме, повторное обследование производят при наличии значительных изменений состояния матери.
Нестрессовый тест, проводимый при установлении диагноза. Если нереактивный, производят оценку биофизического профиля плода; если биофизический профиль плода > 8, или нестрессовый тест реактивный, повторное обследование производят при наличии значительных изменений состояния матери.
Легкая преэклампсия (легкая гипертензия, нормальный уровень тромбоцитов, и печеночных ферментов, отсутствие клинической симптоматики)
Оценка развития плода, состояния околоплодных вод проводимые при установлении диагноза; если в норме, повторное обследование повторяют каждые три недели.
Нестрессовый тест и/или биофизический профиль плода, проводимые при установлении диагноза; если биофизический профиль плода > 8, или нестрессовый тест реактивный, обследование повторяют еженедельно. Тесты должны быть проведены немедленно, при появлении резких изменений состояния матери.
Если оцениваемый при ультразвуковом исследовании вес плода менее 10 перцентилей от гестационного возраста или имеется олигогидрамнион, тесты необходимо проводить по меньшей мере дважды в неделю.
Оценка состояния матери.
Антенатальное наблюдение имеет две цели. Первая- раннее распознавание преэклампсии; вторая- наблюдение за прогрессом заболевания, и обе цели направлены на профилактику возникновения осложнений у матери путем проведения родоразрешения, а также на выяснение возможности проведения безопасного контроля за состоянием плода путем использования обычных методов наблюдения.
В настоящее время, клиническое ведение преэклампсии направлено на устранение явных клинических признаков и симптомов. Хотя быстрая прибавка массы тела и отеки лица могут указывать на задержку жидкости и натрия при преэклампсии, проявление этих симптомов наблюдается и не всегда и также не является универсальной характеристикой преэклампсии. Данные симптомы, в большинстве случаев, являются причиной для начала тщательного мониторинга за артериальным давлением и экскрецией белка с мочой. Ранняя диагностика угрожающей преэклампсии в первую очередь должна базироваться на данных о повышении артериального давления в последние недели второго и в начале третьего триместра беременности. Как только отмечено повышение уровня артериального давления (это может стать первым симптомом развития преэклампсии), рекомендовано проведение повторных измерений АД в течение ближайших 1-3 дней. У таких пациентов измерение АД и исследование мочи на протеинурию может проводиться в домашних условиях. Так или иначе, женщина должна быть обследована для выявления симптомов, указывающих на развитие преэклампсии (т.е. головная боль, нарушения зрения, боль в правом верхнем квадранте или в области эпигастрия), пациентке необходимо провести лабораторные тесты с подсчетом количества тромбоцитов, определения функции почек, и уровня печеночных ферментов. Исследование на протеинурию рекомендуется проводить, измеряя количество мочи, собранной за 12-24 часа. Такой вариант обследования указывает, как быстро прогрессирует заболевание, и может быть показателем того, что процесс не имеет молниеносный характер. Частота последующих обследований обусловлена полученными начальными данными и степенью уверенности в доброкачественном течении процесса. Наличие протеинурии при начальном обследовании является важнейшим из признаков, влияющим на частоту проведения дальнейших обследований.
Зачастую, диагностированная преэклампсия является показанием для госпитализации. После проведения серии повторных оценок состояния матери и плода, дальнейшее ведение беременных может осуществляться в условиях стационара, дневного стационара, или в домашних условиях, что также зависит от результатов начального обследования. Недавние исследования показывают, что ведение беременных с легкими формами преэклампсии и гестационной гипертензии возможно проводить в условиях амбулаторного наблюдения (Категория В). В этом случае необходимо проводить частую оценку состояния матери и плода, а также соблюдать условие беспрепятственного и незамедлительного доступа к медицинской помощи в случае необходимости. Госпитализация показана при ухудшении состояния, определенного при проведении лабораторных тестов, обнаружении симптомов и признаков.
Госпитализация на период беременности показана при раннем проявлении тяжелых форм гестационной гипертензии или преэклампсии. Вопрос о пролонгировании беременности у данного контингента беременных должен обсуждаться ежедневно. Женщине необходимо проводить интенсивное наблюдение за ее состоянием и состоянием плода, ведение беременных обычно осуществляется в условиях стационара третьего уровня. У некоторых пациенток состояние улучшается после госпитализации и немедленном назначении магнезиальной и антигипертензивной терапии (Категория А). Лабораторные исследования проводятся с небольшими интервалами и включают серийное определение количества тромбоцитов, уровня печеночных ферментов, и протеинурии. Особое внимание следует уделять пациентам с ухудшающимся течением гипертензии; свидетельствами вовлечения в процесс центральной нервной системы, включающими сильную головную боль, дезориентацию, симптомы нарушения зрения; вовлечением в процесс печени, включающим наличие боли и напряжения в эпигастральной области.
Это возможно только в условиях медицинских учреждений, способных проводить тщательную оценку состояния матери и плода (специальное наблюдение). Такой вариант ведения способен продлить беременность, одновременно снизив перинатальную смертность и заболеваемость. (Категория В)
