28.02.2009
ПРЕЭКЛАМПСИЯ, РАЗВИВШАЯСЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.
В мире накоплено достаточно доказательств, что преэклампсия может развиться у женщин, уже страдающих гипертензией, и прогноз для матери и плода в таких случаях гораздо хуже, чем в случаях, когда любое из этих состояний встречается в чистом виде [2,4]. Подозрение на возникшую сочетанную преэклампсию диктует необходимость тщательного наблюдения, проведения оценки состояния матери и плода, и затем, основываясь на полученных данных, решения вопроса о родоразрешении.
Диагноз сочетанной преэклампсии, возникшей на фоне имеющейся гипертензии наиболее вероятен в следующих случаях [2]:
У женщин страдающих гипертензией, но при отсутствии протеинурии на ранних сроках беременности (< 20 недель), вновь обнаруженная протеинурия, определяемая как потеря белка в количестве 0,3 г/л и более, определяемая в суточном объеме мочи.
У женщин, страдающих гипертензией и протеинурией до 20 недель гестации.
Внезапное увеличение количества экскреции белка с мочой.
Внезапное повышение уровня артериального давления у женщин, которым ранее удавалось эффективно контролировать гипертензию.
У женщин с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов <100,000 клеток / мм3)
Повышение уровня АЛТ, АСТ.
КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ
Клинический спектр преэклампсии варьируется от легких до тяжелых форм. У большинства женщин наблюдается довольно медленный прогресс заболевания, и процесс может никогда не выйти за рамки легкой преэклампсии. В других случаях заболевание прогрессирует более быстро и легкая форма трансформируется в тяжелую преэклампсию в течение нескольких дней или недель. В самых тяжелых случаях может наблюдаться молниеносное течение и состояние резко ухудшается в течение нескольких часов. Таким образом, в клинической практике целесообразна некоторая степень гипердиагностики преэклампсии, так как первоочередная цель при этом состоит в профилактике материнской и перинатальной смертности, в основном посредством выбора сроков родоразрешения [2].
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Решения о госпитализации или родоразрешении имеющие огромное значение для здоровья матери и плода, зачастую основываются на том, страдает ли пациентка преэклампсией или у нее наблюдается такая более легкая форма повышения артериального давления как, например хроническая гипертензия. Постановка правильного диагноза также важна в момент консультирования пациентов по вопросам будущих беременностей.
Знание срока беременности, при котором впервые выявлена и документирована гипертензия, может быть полезным при постановке правильного диагноза. Наличие записей о повышении артериального давления до беременности или на ранних ее сроках (до 20 недель) указывает на наличие хронической гипертензии (эссенциальной или вторичной). Повышение артериального давления, наблюдаемое в середине беременности (от 20 до 28 недель) может стать проявлениями рано развившейся преэклампсии (в редких случаях развивается на сроках до 24 недель беременности), транзиторной гипертензии или не диагностированной хронической гипертензии. Касаясь последнего случая, можно заметить, что артериальное давление в норме снижается в начале беременности, и такое «физиологическое» снижение может быть чрезмерным у пациентов с эссенциальной гипертензией, маскируя проявления преэкалампсии. Гипертензия может быть диагностирована на поздних сроках беременности, и объясняется как нормальное повышение давления в конце беременности или как присоединившаяся преэклампсия.
ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО СРЕДСТВА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ.
Гидралазин (апрессин) является наиболее часто применяемым препаратом у женщин при тяжелой гипертензии беременных и преэклампсии, наряду с лабеталолом и нифедипином. Метилдопа (Допегит) также используется в лечении тяжелой гипертензии при беременности, хотя имеет не всегда приемлемую задержку начала действия (около 4 часов). Прямые сравнения предприняты при исследовании действия одних препаратов по сравнению с другими, включая гидралазин (апрессин), лабеталол, антагонисты кальциевых каналов (нифедипин, нимодипин, исрадипин), диазоксид, простациклин, кетансерин и сернокислую магнезию. Применение кетансенрина по сравнению с гидралазином у беременных чаще сочеталось с проявлениями персистирующей гипертензии. К настоящему времени нет доказательств, подтверждающее существенное преимущество какого-либо из этих препаратов при лечении беременных женщин с тяжелой гипертензией.
В связи с этим в клинической практике выбор препарата, по-видимому, должен зависеть от того, насколько врач знаком с особенностями действия конкретного препарата [2,4,5,8].
На основании известных данных относительно прямого и опосредованного неблагоприятного воздействия на плод и новорожденного, гидралазин представляется относительно безопасным. Лабеталол может вызвать тяжелую и длительную брадикардию у плода и новорожденного.
Применение антигипертензивной терапии у женщин с преэклампсией и гестационной гипертензией не влияет на перинатальные исходы. (Категория А).
БЕРЕМЕННОСТЬ, ГИПЕРТЕНЗИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК.
Среди женщин, страдающих легкими формами патологии почек (уровень креатинина менее 123,76 мкмоль/л), выживаемость плодов незначительно снижена, а само заболевание не приводит к резкому ухудшению состояния матери (Категория В).
Женщинам, у которых патология почек имеет тенденцию к прогрессированию, должно быть объяснено, что им следует завершить детородную функцию до периода, когда болезнь находится в стадии компенсации. Наличие повышенного артериального давления до зачатия или на ранних стадиях беременности повышает вероятность развития осложнений у матери и плода с почти десятикратным риском гибели плода (Категория В).
Почечная недостаточность средней и тяжелой степени может прогрессировать в период беременности и подвергать опасности жизнь плода (Категория В). Гипертензия наблюдается в более чем половине случаев таких беременностей (Категория В). Снижение массы тела новорожденного при рождении прямо коррелирует с повышением уровня креатинина в крови матери (Категория В). При прогрессировании почечной недостаточности к гипертензии присоединяется компонент перегрузки объемом и может потребовать назначения ограничения натрия, использования петлевых диуретиков или диализа [2].
Диагностика присоединившейся преэклампсии может представлять значительные трудности, так как у женщин с заболеваниями гломерулярного аппарата в период беременности протеинурия обычно усиливается. Постоянный диализ при беременности ассоциируется со значительным ростом показателей материнской смертности, и беременность таким пациенткам не должна быть рекомендована. Процент выживаемости младенцев гораздо выше в случаях, когда диализ начат женщине после зачатия (74-80%), в сравнении с женщинами, у которых зачатие произошло на фоне поддерживающего гемодиализа (40-50%) (Категория В). Это может быть объяснено тем, что у женщин в первом случае имеется больший потенциал функционирования почек. Выживаемость младенцев может быть повышена при проведении еженедельного и более продолжительного диализа. Хотя низкий вес при рождении и преждевременные роды у таких пациентов встречаются, как правило, прослеживается тенденция к улучшению прогноза.
Предупреждение: Магния сульфат опасен для женщин с тяжелыми формами почечной недостаточности, и его поддерживающие дозы должны быть снижены. Одновременно возможно назначение обычной нагрузочной дозы, так как препарат полностью растворяется в полном объеме воды, содержащейся в организме, и не влияет на функцию почек. В дальнейшем магнезия должна быть назначена в дозе 1 г/час. Терапия должна сопровождаться ежечасным (или раз в два часа) контролем за уровнем магния в крови, до тех пор, пока не будет достигнута оптимальная концентрация. В качестве альтернативного препарата может быть выбран фенитоин.
ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ
Кормление грудью должно поощряться и может производиться совершенно без опасений, с учетом применяемых антигипертензивных средств. У женщин с легкой гипертензией, желающих проводить кормление грудью в течение нескольких месяцев, возможна отмена антигипертензивных препаратов и начало проведения тщательного наблюдения за уровнем артериального давления. После прекращения грудного вскармливания, терапия должна быть возобновлена. У женщин с более тяжелыми формами гипертензии возможно снизить применяемые дозы препаратов, проводя тщательное наблюдение за состоянием матери и плода.
Недостаточно данных накоплено относительно экскреции антигипертензивных агентов в грудное молоко и влияния их на новорожденного. Имеющиеся данные указывают на то, что все изученные препараты обнаруживаются в грудном молоке, хотя отношение молоко/плазма зависит от растворимости их в липидах и степени ионизации препарата при физиологическом уровне рН.
При применении метилдопы и гидралазина не было отмечено ближайших побочных эффектов. Применение атенолола возможно при грудном вскармливании, хотя необходимо помнить, что этот бета- блокатор, а также метопролол и надолол, концентрируются в грудном молоке. Этот эффект не наблюдается при применении пропранолола или лабеталола. В связи с этим данные лекарственные средства являются препаратами выбора, если имеется показание к назначению бета-блокаторов.
Диуретики могут снизить количество вырабатываемого молока и подавить лактацию. Ингибиторы ангиотензин- превращющего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина не должны применяться, так как имеются данные об их отрицательном влиянии на функцию почек у новорожденного.
Принимая во внимание недостаточность данных о применении антигипертензивных средств во время беременности, использование этих препаратов диктует необходимость в тщательном контроле за развитием потенциальных побочных эффектов [2]
