Приказ №402 О мерах по повышению эффективности взаимодействия службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ПРИКАЗ

"О мерах по повышению эффективности
взаимодействия службы по борьбе со СПИДом
и противотуберкулезной службы"

Пандемия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) является серьезным препятствием на пути борьбы с туберкулезом, являющимися одной из ведущих причин в смертности лиц с ВИЧ/СПИДом. По данным ВОЗ ежегодно туберкулезом заболевает около 8-10 млн. человек, из них умирает около 3-х миллионов.

В Узбекистане туберкулез ежегодно регистрируется у 15-16 тысяч лиц. Среди ВИЧ-инфицированных лиц растет заболеваемость активным туберкулезом: в 2009 году туберкулез был выявлен у 22,1% ВИЧ-инфицированных, в 2010 – 32,3%, а в 2011 – этот показатель возрос до 35,4%.

С учетом вышеизложенного и в целях дальнейшего повышения эффективности  взаимодействия СПИД и противотуберкулезной служб в республике

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:
состав Рабочей группы по координации взаимодействия службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы согласно приложению № 1;
Адаптированный Национальный Протокол Всемирной Организации Здравоохранения по «Тактике ведения ТБ/ВИЧ коинфекции», согласно приложению № 2.
2. Рабочей группе:
   оказать методическое содействие территориальным управлениям здравоохранения по внедрению механизма взаимодействия службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы;
   в месячный срок внести согласованные предложения по централизованному закупу Ко-тримоксазола и гидразида изоникотиновой кислоты (изониазида);
   обеспечить на периодической основе обсуждение итогов анализа результатов взаимодействия службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы, а также реализации проектов Глобального фонда по компонентам ВИЧ/СПИД и ТБ.
3. Министру здравоохранения Республики Каракалпакстан, начальникам Управлений здравоохранения областей и г.Ташкента:
   обеспечить меры по внедрению в практику учреждений по борьбе со СПИДом и противотуберкулезных учреждений утвержденные Методические рекомендации, способствующие повышению эффективности взаимодействия службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы;
   возложить на главных фтизиатров и инфекционистов регионов координацию мероприятий по сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ на региональном уровне для осуществления регулярного мониторинга и оценки мероприятий;
   с целью улучшения диагностики туберкулеза обеспечить полноценный охват рентгенофлюорографическим обследованием ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на учете в Республиканском и региональных центрах по борьбе со СПИДом, с последующей консультацией фтизиатра и организацией химиопрофилактики гидразидом изоникотиновой кислоты (изониазидом);
   обеспечить предоставление на ежеквартальной основе анализ статистических данных службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы по выявлению новых случаев ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом на районном, областном и республиканском уровнях ответственными специалистами по координации мероприятий по сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ согласно отчетной формы;
   обеспечить создание единой базы данных о больных с сочетанной инфекций ВИЧ/ТБ в региональных противотуберкулезных диспансерах и центрах по борьбе со СПИД и ежемесячно осуществлять сверку данных;
   обеспечить предоставление обобщенных анализов результата мониторинга и оценки взаимодействия служб в Главные управление организации лечебно-профилактической помощи и санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.
4. Главным управлениям организации лечебно-профилактической помощи (Д.Миразимов) и санитарно-эпидемиологического надзора (К.Мухамедов) обеспечить регулярный анализ и контроль проводимых мероприятий по взаимодействию службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы на национальном уровне.
5. Главному управлению науки и учебных заведений (У.Исмаилов), Ташкентскому институту усовершенствования врачей (Д.Сабиров) в трехмесячный срок обеспечить:
   адаптацию методических рекомендаций «Туберкулез ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией» и утверждение обновленных учебных курсов по сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ к современным условиям и требованиям;
   разработку и утверждение курса по консультированию при тестировании на ВИЧ на базе национального Протокола по консультированию при тестировании на ВИЧ.
6. Институту здоровья и медицинской статистики (З.Муталова):
   совместно с соответствующими управлениями и подразделениями Министерства здравоохранения Республики Узбекистан обеспечить разработку, утверждение и внедрение форм учетно-отчетной документации отчетности по ВИЧ\ТБ с января 2014 года;
   усилить санитарно-просветительную работу по профилактике туберкулеза и ВИЧ-инфекции среди населения.
7. Главному управлению организации лечебно-профилактической помощи (Д.Миразимов) совместно с Республиканским специализированным научно-практическим медицинским центром фтизиатрии и пульмонологии (М.Тиллашайхов) и Республиканским центром по борьбе со СПИДом (Н.Атабеков) внедрить в практику здравоохранения химиопрофилактику латентного туберкулеза гидразидом изоникотиновой кислоты (изониазидом) среди ВИЧ-инфицированных пациентов, согласно критериям указанных в приложении
8. Республиканскому центру по борьбе со СПИДом (Н.Атабеков), Республиканскому специализированному научно-практическому медицинскому центру фтизиатрии и пульмонологии (М.Тиллашайхов):
   в трех месячный срок разработать и утвердить единую тренинговую программу «Профилактика, выявление и ведение пациентов с ВИЧ/ТБ» для подготовки фтизиатров и инфекционистов на базах Республиканского центра по борьбе со СПИДом и РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии;
   разработать совместный план-график обучения врачей инфекционистов, фтизиатров, ВОП по программе «Профилактика, выявление и ведение пациентов с ВИЧ\ТБ»;
   обеспечить методическую помощь в организации и проведении добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ-инфекцию в противотуберкулезных диспансерах.
9. Главному управлению экономики, финансирования и прогнозирования (Б.Хашимов) рассмотреть и внести предложения по:
   централизованному закупу на уровне территориальных управлений здравоохранения рентгенофлюорографических пленок для обследования ВИЧ-инфицированных на уровне первичного звена здравоохранения и в противотуберкулезных диспансерах;
   централизованному закупу ко-тримоксазола с целью профилактики оппортунистических инфекцией и гидразида изоникотиновой кислоты (изониазида) для профилактики латентного туберкулеза по обоснованным расчетам Главного управления организации лечебно-профилактической помощи.
10. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя министра А.А.Худаярова и заместителя министра С.С.Саидалиева.

СОСТАВ
Рабочей группы по координации взаимодействия службы по борьбе со СПИДом и противотуберкулезной службы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения лиц с ко-инфекцией

Клинический протокол
2013

Сокращения

Список составителей

Данное руководство разработано под общей редакцией доктора медицинских наук Нурмата Атабекова, директор Республиканского Центра по Борьбе со СПИДом.

Рабочая группа по подготовке протокола:

1. Дилдора Мустафаева, заместитель директора по лечебной части, Республиканский Центр по Борьбе со СПИД, ассистент курса «Проблемы ВИЧ инфекции» ТашИУВ
2. Дилбар Урунова, врач – инфекционист Республиканский Центр по Борьбе со СПИД, ассистент курса «Проблемы ВИЧ инфекции» ТашИУВ
3. Лола Нуритдинова, специалист по лечению ГРП ГФСТМ, Республиканский Центр по Борьбе со СПИД
4. Гузал Гиясова, директор Центрально Азиатского Обучающего Центра по уходу, поддержке и лечению ЛЖВ.
5. Дилором Бабаходжаева, врач – инфекционист, Республиканский Центр по Борьбе со СПИД
6. Вера Белоцерковец, заведующая терапевтическим отделением Республиканский Специализированный Научно-Практический Медицинский Центр Фтизиатрии и Пульмонологии
7. Фарида Абсадикова, старший научный сотрудник Республиканский Специализированный Научно-Практический Медицинский Центр Фтизиатрии и Пульмонологии
8. Ботыр Омонов, ведущий специалист ГУЛПП МЗ РУз

Ценные комментарии при подготовке новой версии данного документа высказали следующие эксперты, которым авторы и редакторы выражают свою признательность:

1. Октай Гёзалов, медицинский специалист по туберкулезу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в Узбекистане.
2. ДилрабоУльмасова, специалист по туберкулёзу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в Узбекистане.
3. Лев Зограбян, координатор Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) в Узбекистане.
4. Ольга Ким  координатор по лечению ГФТСМ
5. ГульнозУзакова, менеджер БРП ГФСТМ по ТБ.
6. Елена Мун, специалист по адвокации, коммуникации и социальной мобилизации Проекта USAID«Диалог по ВИЧ и туберкулезу».
7. Жамшид Гадоев, специалист по туберкулёзу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в Узбекистане.
8. Тотугуль Мурзабекова  «Врачи без границ»
9. Музаффар Ярмухамедов - «Врачи без границ»;

Данный протокол был выработан при содействии офиса ВОЗ в Узбекистан на основе протокола Европейского Регионального Бюро ВОЗ.

Введение

Туберкулез (ТБ) и ВИЧ-инфекция являются серьезной проблемой для общественного здравоохранения Европейского региона ВОЗ, в том числе и в Узбекистане. Хотя показатели заболеваемости, распространенности и смертности от ТБ в регионе снижаются, показатели частоты ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) являются самыми высокими в глобальных масштабах, а число новых случаев ВИЧ-инфекции увеличивается.

Данный протокол является адаптированной версией клинического протокола «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения взрослых и подростков с сочетанной инфекцией ВОЗ», опубликованного в 2013г. Европейским региональным бюро ВОЗ.

Протокол предназначен для всех работников здравоохранения, участвующих в профилактических мероприятиях, диагностике, лечении и оказании помощи людям, живущим с ТБ и ВИЧ, в Узбекистане.

Особенности сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ

ВИЧ-инфекция способствует прогрессированию инфекции, обусловленной Mycobacteriumtuberculosis, в заболевание активной формой ТБ как у недавно заразившихся людей, так и у пациентов с латентной инфекцией. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции число лимфоцитов CD4 снижается ежегодно примерно на 50–80 клеток/мкл, а иммунная система утрачивает способность предупреждать распространение M. tuberculosisв организме человека.У ЛЖВ, инфицированных M. tuberculosis, риск развития активной формы ТБ составляет около 5–10% в год, по сравнению с риском 5–10% в течение всей жизни человека, не инфицированного ВИЧ. Кроме того, ВИЧ-инфекция увеличивает частоту обострения туберкулеза, что может быть вызвано как реактивацией эндогенной инфекции, так и повторным заражением экзогенным путем. Клинические проявления, результаты исследования мазков мокроты и рентгенологического исследования органов грудной клетки нередко отличаются от таковых у пациентов, которые не инфицированы ВИЧ, причем, различия зависят от выраженности иммунодефицита. Клинические проявления ТБ у пациентов на ранней стадии ВИЧ-инфекции такие же, как и у пациентов без ВИЧ-инфекции, и напоминают поражения легких как при (вторичном туберкулезе, при котором на рентгенограммах органов грудной клетки нередко видны каверны, а результаты бактериоскопического исследования мокроты положительные. В противоположность этому, клинические проявления у лиц с более поздними стадиями ВИЧ-инфекции напоминают первичный туберкулез, когда вместо каверн при рентгенологическом исследовании в легких обнаруживаются инфильтраты, увеличенные внутригрудные лимфоузлы, а результаты бактериоскопического исследования мокроты нередко отрицательные. При выраженном иммунодефиците увеличивается частота внелегочных и диссеминированных форм ТБ; кроме того, из-за трудностей диагностики с ними могут быть связаны случаи летальных исходов у госпитализированных больных без установленных причин смерти.

По сравнению с людьми без ВИЧ-инфекции, риск развития туберкулеза у ЛЖВ остается более высоким, даже после начала антиретровирусной терапии (АРТ).  Необходимо отметить, что туберкулез сам по себе способствует развитию умеренно выраженного вторичного иммунодефицита. У ЛЖВ туберкулез усиливает иммунодефицит, связанный с ВИЧ-инфекцией, и способствует присоединению и прогрессированию других оппортунистических инфекций – например, эзофагита, вызванного Candidaalbicans, криптококкового менингита и, в наибольшей степени – пневмонии, вызванной Pneumocystisjirovecii(старое название P. carinii). У людей с сочетанной инфекцией ТБ и ВИЧ любая из перечисленных оппортунистических инфекций может приводить к летальному исходу.

Более высокие показатели заболеваемости и смертности вследствие взаимодействия ТБ и ВИЧ-инфекции требуют ранней диагностики и лечения ТБ среди ЛЖВ и ВИЧ-инфекции у лиц с ТБ.

1. Диагностика ТБ и ВИЧ-инфекции

Все ЛЖВ должны быть обследованы на предмет наличия у них заболевания туберкулезом или инфицирования M. tuberculosis, а также наличия факторов риска заражения ТБ. Аналогичным образом всем больным ТБ должно быть предложено тестирование на ВИЧ и соответствующее консультирование.

Диагноз ТБ и ВИЧ-инфекции должен быть поставлен в амбулаторных условиях, если это возможно; лабораторные службы (включая быстрое тестирование на оба заболевания) должны быть максимально приближены к пациентам, и соответствующее внимание должно быть уделено мерам контроля аэрогенных инфекций. Выявление случаев активного ТБ и диагностика латентной формы ТБ способствует раннему выявлению источников инфекции, что позволит предупредить излишние контакты ЛЖВ с возбудителем ТБ (в случае, если они будут направлены в противотуберкулезную службу). В таком случае основное значение приобретает организация эффективной профилактики ТБ и лечения больных службой по ВИЧ-инфекции. Привлечение на разных этапах диагностической работы немедицинских работников и представителей сообществ, включая аутрич-работников и сотрудников неправительственных организаций (ННО), которые работают с группами наиболее  высокого риска (например, с ПИН), может улучшить охват диагностикой лиц, которые имеют ограниченный доступ или сложности в получении медицинской помощи.

1.1 Предоставление ЛЖВ услуг по диагностике ТБ

Работники обеих служб обязаны помогать осуществлять диагностику ТБ в профильных службах для ЛЖВ; диагностика (включая постановку быстрых тестов) должна быть максимально доступна для больных ТБ и ЛЖВ при строжайшем соблюдении мер инфекционного контроля. Доступность диагностики ТБ и ЛТБИ в профильных службах для ЛЖВ должна обеспечивать раннюю диагностику ТБ у ЛЖВ, улучшенный доступ к лечению ТБ, предупреждение распространения ТБ во время транспортировки больных из одного медицинского учреждения в другое и предупреждение контактов ЛЖВ с источниками туберкулезной инфекции.

Каждая из служб должна предоставлять и обеспечивать полноценную возможность диагностики обоих заболеваний внутри своих медицинских учреждений.

Для определения стратегии ведения и лечения заболеваний должны быть созданы соответствующие консилиумы врачей-специалистов. Данные консилиумы должны проводиться не реже одного раза в неделю, а при необходимости и чаще, для обсуждения каждого случая и принятия решения о том, какую именно противотуберкулезную и антиретровирусную терапию необходимо назначить.

Привлечение немедицинских работников, включая аутрич-работников и сотрудников ННО, обслуживающих группы наиболее высокого риска, например, ПИН, к диагностическому процессу (рис. 1–3) позволит существенно увеличить охват людей, которые обычно не посещают медицинские учреждения.

1.2Диагностика туберкулеза у ЛЖВ

Если ни одного из перечисленных выше симптомов или признаков активного ТБ нет,  врач должен пойти дальше и провести тестирование с целью диагностики латентной инфекции (см. раздел 1.4).

В противоположность этому, наличие любого из перечисленных симптомов требует от врача проведения дополнительных исследований для выявления активной формы ТБ. При этом необходимо предпринять следующие шаги:

• клиническое обследование;
• исследование пробы мокроты с помощью тест-системы XpertMTB/RIF¹;
• другие бактериологические исследования (микроскопия мазков мокроты и посев мокроты для выделения культуры) двух проб мокроты, взятых даже в один и тот же день, если нет возможности использовать тест-систему XpertMTB/RIF (см. далее раздел об определении чувствительности к лекарственным препаратам);
• рентгенологическое  исследование органов грудной клетки;
• у людей с признаками внелегочного ТБ должны быть проведены микробиологические исследования (XpertMTB/RIF или выделение культуры возбудителя) материалов, полученных с помощью аспирации или биопсии тканей; у пациентов с признаками диссеминированной инфекции или прогрессирующего иммунодефицита полезным может быть посев крови на микобактерии;
• если предполагается внелегочный ТБ, рекомендованы любые дополнительные исследования, включая компьютерную томографию и другие соответствующие методы (если они доступны).

Необходимо при обследовании ЛЖВ с подозрением на ТБ  следовать диагностическим алгоритмам с использованием в качестве первой диагностической процедуры тест-системы XpertMTB/RIF (как в амбулаторных условиях, так и для тяжелых больных) (рис. 2 и 3).

Обязательным для подтверждения диагноза является консультация фтизиатра!

Если диагноз ТБ остается неподтвержденным, для исключения неспецифической бактериальной инфекции назначается полный курс лечения антибиотиками широкого спектра действия (не следует использовать в антибактериальном лечении противотуберкулезные препараты: рифампицин, стрептомицин, канамицин, фторхинолоны). Может потребоваться повторное проведение диагностических тестов и дополнительное клиническое обследование. В случае атипичного течения (при наличии симптомов интоксикации, отсутствии эффекта от проведенного лечения  по поводу неспецифической бактериальной инфекции и отсутствия клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений ТБ), консилиум врачей-фтизиатров, устанавливает диагноз Туберкулеза на основании МКБ-10 ², в соответствии с кодом А.16.9 «Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении».

1.3 Диагностика резистентных форм туберкулеза у ЛЖВ

Проверку чувствительности выделенной культуры возбудителя к лекарственным препаратам необходимо проводить у всех больных ТБ, так как ее результаты имеют важное  значение для выбора наиболее эффективной схемы лечения, основанной на информации об устойчивости туберкулезных микобактерий к лекарствам.

У каждого больного с предположительным диагнозом ТБ следует использовать быстрый молекулярно-биологический метод для определения устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам (например, тест-систему XpertMTB/RIF). Однако, если это невозможно, быстрый молекулярно-биологический тест необходимо использовать в первую очередь для обследования людей с эпидемиологическими факторами риска МЛУ-ТБ (например, у ранее леченных больных, у заключенных, у лиц из контакта). Если с помощью тест-системы XpertMTB/RIF выявлена устойчивость к рифампицину, необходимо провести исследование чувствительности ко всем противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда, что необходимо для оптимального применения препаратов второго ряда.

1.4 Диагностика ЛТБИ у ЛЖВ

Учитывая ограниченные возможности ВИЧ-инфицированного организма к формированию реакций гиперчувствительности замедленного типа, реакция Манту не может использоваться в качестве отборочного теста для проведения дальнейших исследований на туберкулёз. Отрицательная или сомнительная реакция на туберкулин пробы Манту с 2 ТЕ у ВИЧ-инфицированных лиц не исключает возможности активного туберкулёзного процесса.  Проба Манту у ВИЧ-инфицированных лиц может применяться в комплексе с другими исследованиями, проводимыми в противотуберкулёзных учреждениях: в неясных диагностических случаях, например, при отрицательных результатах бактериоскопии мокроты на КУБ и не вполне характерных для туберкулёза рентгенологических изменениях в лёгких или других органах. Резко положительная (гиперергическая) проба Манту в комплексе с результатами других исследований, - у лиц с неглубокой степенью иммунодефицита, может служить дополнительным косвенным свидетельством в пользу возможной туберкулёзной этиологии выявленных изменений.

Всех ЛЖВ, у которых нет ни одного из симптомов, используемых для скрининга активного ТБ (кашель, лихорадка, потеря массы тела и потливость в ночное время), врач должен дополнительно обследовать для выявления ЛТБИ.

На рис. 1 показан рекомендуемый диагностический алгоритм для выявления ТБ у лиц живущих с ВИЧ.

В последние годы для выявления ЛТБИ стали использовать новый метод, основанный на определении освобождения гамма-интерферона при исследовании пробы крови (ТОГИ). Его результаты не зависят от предшествующей вакцинации БЦЖили от контакта с нетуберкулезными микобактериями, для его постановки и учета результатов достаточно одного визита пациента. Чувствительность ТОГИ такая же, как и КТП, но снижается у людей с низким количеством лимфоцитов CD4.

Повторное обследование на ЛТБИ рекомендуется проводить у всех ЛЖВ не реже одного раза каждые 12 месяцев.

Рис. 1. Алгоритм выявления туберкулёза лёгких у ВИЧ-инфицированных лиц

1.5 Диагностика ВИЧ-инфекции у больных ТБ или у лиц с предположительным диагнозом ТБ

Все медицинские работники должны рекомендовать консультирование и тестирование на ВИЧ людям с предположительным или подтвержденным диагнозом ТБ.³ Тестирование на ВИЧ проводится после получения информированного согласия, с возможностью отказа от тестирования; при этом проводится дотестовое и послетестовое консультирование, гарантируется конфиденциальность и обеспечивается доступность служб, осуществляющих лечение больных и уход за ними. Оценка ВИЧ-статуса человека должна включать:

• дотестовое информирование о ВИЧ-инфекции;
• проведение серологического исследования - обычно, это иммуноферментный анализ (ИФА) и (или) экспресс-тесты - для выявления антител к ВИЧ, с последующей постановкой подтверждающего теста в соответствии с национальными рекомендациями; и
• послетестовое консультирование, включая информирование о снижении рискованного поведения – независимо от результатов теста на ВИЧ.

При положительных результатах подтверждающего теста на ВИЧ вся дальнейшая тактика, включая клиническое обследование и ведение пациента с ВИЧ-инфекцией и ТБ, в том числе выбор противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов, определяется в соответствии с национальными рекомендациями по ТБ и ВИЧ/СПИДу.

2. Лечение ТБ и ВИЧ-инфекции

Все ЛЖВ с диагностированным туберкулезом нуждаются в лечении ТБ и ВИЧ-инфекции, независимо от  числа лимфоцитов CD4.

Лечение ТБ у ЛЖВ следует считать приоритетной задачей и начинать его как можно раньше после постановки диагноза ТБ, с учетом результатов определения лекарственной устойчивости возбудителей. Лечение ТБ быстро снижает смертность от этой инфекции и прерывает ее передачу другим ЛЖВ. Лечение ТБ и МЛУ-ТБ состоит в назначении стандартной схемы с использованием различных комбинаций 4–5 эффективных противотуберкулезных препаратов (см. Приложение 1), которые больной получает во время фазы интенсивного лечения, и меньшего количества препаратов во время фазы продолжения лечения.

Выявление активного ТБ у ЛЖВ указывает на необходимость начинать АРТ как можно раньше, независимо от числа лимфоцитов CD4. АРТ может включать определенную комбинацию антиретровирусных препаратов (см Приложение 2). Ее следует рассматривать как часть лечения и профилактики ВИЧ и ТБ, которая увеличивает продолжительность жизни и повышает ее качество, сохраняет и улучшает функционирование иммунной системы, а также снижает риск передачи ВИЧ среди ЛЖВ. Так как ВИЧ-инфекция в настоящее время представляет собой хроническую пожизненную инфекцию и пока не может быть излечена, медицинское наблюдение  ЛЖВ  необходимо проводить в течение всей жизни, а АРТ рассматривать как ключевой компонент их лечения.

В рамках программ лечения ВИЧ-инфекции используются стандартные схемы АРТ. Схема АРТ первого ряда должна включать два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) и один ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ).

Лечение активного ТБ у ЛЖВ следует планировать очень тщательно, с учетом чувствительности возбудителей к противотуберкулезным препаратам, возможного лекарственного взаимодействия антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов, а также конкретных особенностей каждого больного, например, наличие беременности, потребление инъекционных наркотиков, наличие сопутствующих заболеваний почек или печени.

2.1 Лечение чувствительных к лекарствам форм ТБ и ВИЧ-инфекции

2.1.1 Лечение ТБ

Приём противотуберкулёзных препаратов как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе, осуществляется под непосредственным наблюдением медицинских работников.
Курс противотуберкулезной терапии состоит из двух этапов: 1-й этап (интенсивная фаза) длительностью 2-4 месяца и 2-й этап (поддерживающая фаза) длительностью 4-7 месяцев. Длительность лечения (как интенсивной так и поддерживающей фаз) будет зависеть от характера и распространенности туберкулезного процесса и количества CD4 клеток.

Лечение случаев устойчивых форм туберкулёза у ВИЧ – инфицированных больных осуществляется в специализированных противотуберкулёзных учреждениях в соответствии с принятыми в республике национальными протоколами для лечения больных устойчивых форм  туберкулёза.

Схема лечения на основе рифабутина так же эффективна, как и схема на основе рифампицина; в течение 2-4 месяцев больной получает изониазид, рифабутин, пиразинамид и этамбутол, а затем в течение 4-7 месяцев - изониазид и рифабутин.

Из-за двухстороннего лекарственного взаимодействия уровень рифабутина в крови возрастает в случае приема этого лекарства одновременно с антиретровирусными ИП. Поэтому рекомендуемая доза рифабутина снижается до 150 мг в день вместо обычной стандартной ежедневной дозы 300 мг.

Если туберкулез развивается у ЛЖВ на фоне получения АРТ, ее следует продолжать (если нет признаков неудачи лечения), а схему лечения ТБ выбирать в соответствии с получаемыми противотуберкулезными препаратами.

У ЛЖВ, получающих схему с ИП, усиленным ритонавиром, пересмотр схемы АРВТ после развития туберкулеза представляет большие трудности из-за многочисленных лекарственных взаимодействий рифампицина с ИП. Если нет альтернативы для замены препаратов, то для достижения терапевтической концентрации лопинавир/ритонавира - его суточную дозу увеличивают в 2 раза на время приема рифампицина. После отмены рифампицина – переходят на стандартную дозу лопинавир/ритонавира.

В таблице 1 суммированы рекомендованные стандартные схемы для лечения ТБ у ЛЖВ.

2.1.2 Лечение ВИЧ-инфекции

При одновременном приеме противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов наблюдается лекарственное взаимодействие, которое влияет на клиническое ведение ЛЖВ, больных туберкулезом. В наибольшей степени это касается рифампицина, который снижает уровни как ННИОТ, так и ИП путем индукции ферментной системы цитохрома P450 печени. Рифабутин является более слабым индуктором системы цитохрома P450 по сравнению с рифампицином. В Приложении 3 суммированы данные об основных лекарственных взаимодействиях рифампицина и рифабутина с антиретровирусными препаратами, и даны рекомендации по их клиническому применению.

Рекомендованные схемы АРТ первого ряда у больных ТБ включают препараты группы НИОТ - ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) и тенофовир (TDF) в сочетании с эфавирензем (EFV) из группы ННИОТ, поскольку в этом случае взаимодействие с противотуберкулезными препаратами минимально.

Эфавиренз следует использовать в предпочтительной схеме АРТ первого ряда, в том числе у женщин репродуктивного возраста и у беременных женщин. (См. Приказ МЗ РУз № 88  от 30.03.12 года «Об внедрении адаптированных национальных   протоколов ВОЗ» Приложение №4 «Профилактика передачи ВИЧ от матери  ребенку).

Больным ТБ, которые должны получать АРТ с использованием усиленного ИП, необходимо назначать схему противотуберкулезного лечения на основе рифабутина, если этот препарат доступен. Поскольку рифабутин по сравнению с рифампицином является менее сильным индуктором системы цитохромаP450, доза ИП остается без изменений (см Приложение 3). Однако рифабутин также является субстратом для ферментной системы цитохрома P450, и ИП нарушают его метаболизм, поэтому его дозы должны быть уменьшены (см. выше).
Если рифабутин недоступен, не следует одновременно с рифампицином использовать ИП, так как их концентрации в сыворотке крови варьируют в значительной степени и нередко не достигают терапевтических значений, даже в присутствии усиливающих доз ритонавира. Применять усиленную АРТ по схеме, включающей лопинавир (LPV) с добавлением ритонавира (LPV/r), не рекомендуется из-за ее токсичности.

Если рифабутин недоступен, больным туберкулезом ЛЖВ, которые не могут принимать эфавиренз, рекомендована схема лечения тремя нуклеозидами или нуклеотидами - 3TC (или FTC) + ZDV + TDF(или ABC). Однако такое лечение тремя нуклеозидами или нуклеотидами значительно менее эффективно по сравнению с другими схемами АРТ и рекомендовано только на время лечения рифампицином.

В таблице 2 представлены рекомендованные схемы АРТ первой линии для больных ТБ, получающих рифампицин или рифабутин.

Таблица 2. Стандартные схемы АРТ у больных с коинфекцией ТБ и ВИЧ

^a ИП/р: ингибитор протеазы, усиленный ритонавиром.

2.2 Лечение устойчивых форм ТБ и ВИЧ

У больных МЛУ-ТБ при проведении противотуберкулезной терапии продолжительность фазы интенсивного лечения должна составлять не менее 8 месяцев, а фазы продолжения лечения – не менее 12 месяцев.

Схема лечения МЛУ-ТБ должна базироваться на данных об устойчивости возбудителей к противотуберкулезным препаратам, полученных в результате исследования.

Когда становятся доступными результаты определения чувствительности возбудителей к противотуберкулезным препаратам, больные могут начинать лечение МЛУ-ТБ по индивидуальной схеме на основе нескольких важных принципов (сходных с принципами лечения людей без ВИЧ-инфекции): лечение проводится под непосредственным наблюдением. Лечение больных с М/ШЛУ-ТБ в сочетании с ВИЧ проводить по национальным стандартам.

Вероятности излечения ТБ увеличивается в случаях, когда больные одновременно получают АРТ. На основании этих данных больным с МЛУ-ТБ рекомендуется начинать АРТ в возможно более ранние сроки (в течение первых восьми недель) после начала противотуберкулезного лечения, независимо от числа лимфоцитов CD4.

Необходимо проводить систематическую оценку серьезных побочных эффектов, приверженности лечению, лекарственных взаимодействий и частоты возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета, связанного с противотуберкулезными препаратами второго ряда у ЛЖВ с МЛУ-ТБ.

Информация о некоторых взаимодействиях между лекарствами, которые используют при лечении ВИЧ-инфекции и ТБ, суммирована ниже.

• Кларитромицин одновременно является субстратом и ингибитором системы цитохрома P3A; у этого препарата возникает множество лекарственных взаимодействий с ИП и ННИОТ. По возможности следует избегать применения кларитромицина у больных с МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекцией вследствие как низкой эффективности этого препарата при устойчивых формах ТБ, так и из-за частых лекарственных взаимодействий.

Из-за потенциальной нефротоксичности инъекционных противотуберкулезных лекарств и антиретровирусного препарата тенофовира применять эти лекарства совместно необходимо с осторожностью; при этом следует часто контролировать функцию почек.

2.3 Приверженность противотуберкулезному лечению и АРТ

Приверженность имеет решающее значение для достижения успеха при проведении как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии. У людей с низкой приверженностью лечению имеется очень высокий риск формирования устойчивых к лекарствам штаммов возбудителей ТБ и ВИЧ.

Для повышения приверженности лечению ТБ необходимо использовать тактику лечения под непосредственным наблюдением (ДОТ), в сочетании с конкретной и целенаправленной поддержкой больного.

В отличие от лечения ТБ, терапия ВИЧ-инфекции должна продолжаться в течение всей жизни, поэтому здесь тактика ДОТ не рассматривается. Однако необходимость предупреждения появления и распространения штаммов вируса, устойчивых к лекарствам, имеет не меньшее значение; при проведении АРТ для достижения оптимального угнетения репликации ВИЧ и благоприятного исхода уровень приверженности лечению должен составлять не менее 95%. Получающие лечение люди должны очень хорошо понимать важность приверженности лечению и негативные последствия низкой приверженности; этот вопрос должен быть четко изложен при проведении консультирования.

Необходимо осуществлять тщательный мониторинг приверженности лечению ТБ и ВИЧ-инфекции и контролировать ее при каждой встрече с пациентом. Очень важно внимательно следить за возникновением побочных эффектов на прием лекарств; это – одно из важных условий для повышения приверженности лечению.

При проведении как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии проблема приверженности лечению может быть очень актуальной в некоторых специфических группах населения – например, у ПИН и у заключенных. В частности, риск низкой приверженности лечению при АРТ и лечении ТБ имеется у ПИН. Причины низкой приверженности варьируют в различных местах и ситуациях, поэтому медицинские работники должны советоваться с пациентами и с их представителями, чтобы определить наиболее эффективные пути повышения  приверженности и найти лучшие решения в местных условиях. При адекватной поддержке, постоянной помощи и наличии опытного персонала, потребители наркотиков могут сохранять высокую приверженность длительному лечению, и результаты терапии у них могут быть такими же, как и у пациентов, не употребляющих наркотики. Социальная поддержка позволяла улучшать результаты программ ДОТ при лечении больных ТБ.

2.4 Тактика при побочных эффектах в процессе лечения

Во время первых 2–4недельлечения больных туберкулезом рекомендуется проводить полное клиническое обследование, по крайней мере, 1 раз в неделю. В конце первого месяца рекомендуется биохимическое исследование крови с постановкой печеночных проб и желательно определить содержание трансаминаз (АСТ, АЛТ) в сыворотке крови.
Признаки гепатотоксичности могут наблюдаться у 13% людей с ТБ и ВИЧ.

Гепатотоксичностью обладают три противотуберкулезных препарата, рифампицин, изониазид и пиразинамид, некоторые лекарства против ВИЧ (ННИОТ) также проявляют гепатотоксичность. Если имеются признаки значительного повреждения печени (уровни трансаминаз в пять раз выше нормальных показателей этого теста), все противотуберкулезные и антиретровирусные препараты необходимо заменить менее токсичными, а также принять во внимание возможность взаимодействий между этими лекарствами. Следует перейти на нетоксичную для печени схему лечения, включающую стрептомицин, этамбутол и фторхинолоновый препарат. Если лечение ТБ было прекращено по жизненным показаниям, то до возобновления приема противотуберкулезных препаратов должны нормализоваться результаты печеночных тестов и исчезнуть клинические симптомы (тошнота и боли в животе). После разрешения лекарственного гепатита прием лекарств возобновляют по одному. Если после возобновления лечения ТБ симптомы гепатотоксичности возобновятся, повысятся более чем в 3 раза результаты функциональных проб печени, следует прекратить прием того препарата, который был добавлен последним. Рифампицин гепатотоксичнее, чем изониазид или пиразинамид, поэтому повторное назначение его необходимо как можно позже.

Нередким побочным эффектом комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии является также сыпь на коже. Рекомендуется, приступив к симптоматическому лечению антигистаминными препаратами, продолжить лечение ТБ, тщательно наблюдая за больным. Однако, если будет замечено ухудшение со стороны кожных покровов, необходимо прекратить прием всех противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. После исчезновения кожной сыпи можно будет возобновить прием противотуберкулезных лекарств, добавляя их по одному, а затем и антиретровирусных препаратов.

При лечении противотуберкулезными лекарствами второго ряда наблюдается гораздо больше побочных эффектов, чем при приеме препаратов первого ряда. Своевременный и интенсивный мониторинг, а также снижение побочных эффектов, обусловленных приемом противотуберкулезных препаратов второго ряда, играет ключевую роль при лечении МЛУ-ТБ. Очень важно, чтобы получающие лечение пациенты были информированы о возможных побочных эффектах, знали их природу и имели доступ к клиническим и лабораторным службам, с целью выявления побочных эффектов и получения соответствующего лечения в случае их возникновения. Детальная информация о лечении побочных эффектов, связанных с приемом противотуберкулезных препаратов второго ряда, отражена в национальных протоколах по лечению М/ШЛУ - ТБ.

2.5 Лечение ТБ и ВИЧ при наличии особых обстоятельств

2.5.1 Почечная недостаточность

Изониазид, рифампицин и этионамид/протионамид либо почти полностью выводятся с желчью, либо метаболизируются в нетоксичные вещества; следовательно, эти лекарства больным с почечной недостаточностью можно давать в обычных дозировках. У больных с тяжелой почечной недостаточностью, при клиренсе креатинина<30 мл/мин или находящихся на гемодиализе, изониазид может провоцировать периферическую нейропатию, развитие которой можно предупредить, назначая больным пиридоксин.

Этамбутол, пиразинамид, циклосерин, парентеральные препараты и фторхинолоны выводятся почками, поэтому больные должны их принимать в уменьшенных дозах или с увеличенными интервалами (таблица3) и при тщательном мониторинге функции почек с помощью ежемесячных проверок уровня креатинина. Лекарственные формы парааминосалициловой кислоты (ПАСК), не содержащие соли натрия, могут быть использованы без опасения возможной задержки натрия в организме.

Следует избегать применения тенофовир, в связи  возможной нефротоксичностью.

Таблица 3. Корректировка доз противотуберкулезных препаратов при наличии почечной недостаточности^a

^a     Применительно к препаратам группы 5 - см. рекомендации производителя в отношении применения препаратов при почечной недостаточности.

^b     Чтобы добиться максимального дозо-зависимого бактерицидного эффекта многих противотуберкулезных препаратов, их применяют в стандартных дозах, за исключением случаев непереносимости.

^c     Приемлемость суточной дозы 250 мг не была документирована. Необходимо тщательно контролировать появление признаков нейротоксичности (если возможно, определяйте концентрацию в сыворотке крови и носите соответствующие коррективы).

^d     Лекарственные формы парааминосалициловой кислоты, содержащие соли натрия, могут вызывать задержку натрия в организме, поэтому их не следует применять у людей с почечной недостаточностью. Лекарственные формы ПАСК, не содержащие соли натрия, могут быть использованы без опасений о возможной задержке натрия.

^e    Парентеральные препараты у больных с нарушениями функции почек следует применять с особой осторожностью из-за повышенного риска как ототоксичности, так и нефротоксичности.

2.5.2 Поражения печени

Пиразинамид, изониазид и рифампицин или рифабутин могут провоцировать воспалительные процессы в печени. Наибольшей гепатотоксичностью обладает пиразинамид, далее следует изониазид. Рифампицин вызывает повреждения клеток печени, и его прием может сопровождаться развитием холестаза и желтухи. Из числа противотуберкулезных препаратов второго ряда гепатотоксичностью обладают также этионамид/протионамид и ПАСК, хотя в меньшей степени, чем любой из препаратов первого ряда. Гепатит редко возникает при лечении фторхинолонами.

Люди, являющиеся носителями вирусов гепатитов или перенесшие острый вирусный гепатит в прошлом, а также употребляющие алкоголь в больших количествах, могут получать противотуберкулезную терапию по обычной схеме.

У людей с нестабильным состоянием печени или с выраженными ее поражениями необходимо, по возможности, проверить функцию печени до начала лечения. Рекомендован тщательный контроль содержания печеночных ферментов.

2.5.3 Беременные женщины

Активные формы ТБ диагностируют в 10 раз чаще среди беременных женщин, живущих с ВИЧ, чем среди женщин без ВИЧ-инфекции. При отсутствии лечения ТБ у женщины риск вертикальной передачи ВИЧ еще не родившемуся ребенку увеличивается в 2,5 раза. Аналогичным образом, ВИЧ-инфекция является фактором риска развития активного ТБ у младенцев и детей. У детей, живущих с ВИЧ, регистрировали более тяжелые клинические формы ТБ и более высокие показатели летальности. Поэтому лечение ТБ и ВИЧ у беременных является чрезвычайно важным как для женщины, так и для ее ребенка.

Необходимо:

• Использовать те же антиретровирусные препараты первого ряда, что и у небеременных женщин. Анализ имеющихся данных и практический опыт убедительно показывают, что прием эфавиренза на ранних этапах беременности не приводит к увеличению числа врожденных дефектов или другим существенным проявлениям токсичности лекарства. При отсутствии устойчивости возбудителей ТБ используйте стандартное противотуберкулезное лечение препаратами первого ряда.
• В случаях устойчивого ТБ:
• Избегайте применения парентеральных противотуберкулезных препаратов, которые обладают высокой токсичностью в отношении органа слуха плода. Прием капреомицина также может сопровождаться риском ототоксичности, однако это лекарство является парентеральным препаратом выбора в случаях, когда нельзя обойтись без инъекционных препаратов.
• Избегайте применения этионамида/протионамида, которые могут увеличивать риск возникновения тошноты и рвоты, связанных с токсикозом беременности, а также проявлять тератогенное действие.

2.5.4. Потребители инъекционных наркотиков

П ИН имеют более высокий риск развития ТБ в дополнение к более высокому бремени ВИЧ-инфекции и гепатита С в этой группе риска. Однако алкогольная зависимость, активное потребление наркотиков и проблемы со стороны психического здоровья не должны служить оправданием для отказа от лечения ТБ и ВИЧ-инфекции. Следующие факторы требуют особых клинических подходов.

• Взаимодействие наркотиков с противотуберкулезными и антиретровирусными препаратами приводит к усилению гепатотоксичности. Это требует более осторожного выбора самих противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов и их дозировок, а также более тщательного мониторинга функций печени. У лиц с алкогольной и другими зависимостями циклосерин очень часто вызывает развитие побочных эффектов, включая судороги, поэтому данный препарат не следует включать в схемы лечения МЛУ-ТБ.
• Частые ко-инфекции с вирусным гепатитом C и (или) гепатитом B и взаимодействия с лекарствами, применяемыми для их лечения, требуют специальных подходов. Наличие вирусного гепатита не является противопоказанием для лечения ТБ или ВИЧ-инфекции, но требует более тщательного мониторинга функций печени. Схема лечения сочетанной ВИЧ-инфекции и гепатита В должна включать антиретровирусные препараты тенофовир и эмтрицитабин (или ламивудин). Обычно лечение вирусного гепатита С пегилированным интерфероном и рибавирином должно быть отложено до окончания лечения ТБ, однако при наличии выраженного фиброза или цирроза печени решение о начале лечения должно приниматься индивидуально у каждого больного.
• Большое значение имеет приверженность лечению.
• Особое внимание должно быть уделено доступности услуг. Сотрудничество ТБ и ВИЧ служб имеет большое значение в организации эффективной помощи пациентам на местах, например, образовательной работы, тестирования на ВИЧ, скрининга на ТБ и проведения профилактического лечения ТБ, реализации стратегии ДОТС и помощи в выявлении людей, потерянных для наблюдения в процессе лечения ТБ.

2.5.5 Дети

Рекомендации по ведению детей, больных ТБ и ВИЧ-инфекцией, приведены в клиническом протоколе Лечение и помощь при ВИЧ-инфекции у детей (см национальный протокол).

2.6 Профилактическое лечение ТБ

ЛЖВ с ЛТБИ имеют наиболее высокий риск развития активной формы ТБ. Поэтому профилактическое лечение должно быть начато у ЛЖВ без активного ТБ, у которых имеется предполагаемая или подтвержденная латентная инфекция (рис. 1).

2.6.1 Показания к профилактическому лечению

Профилактическое противотуберкулезное лечение следует начинать у всех взрослых ЛЖВ, у которых исключен диагноз активной формы ТБ.

Профилактическое лечение изониазидом проводится всем ВИЧ-инфицированным детям, у которых имеются клинические или иммунологические показания к началу АРТ.

ЛЖВ должны получать лечение по поводу ЛТБИ независимо от результатов тестов для выявления латентной инфекции и их возраста, если у них нет заболевания активной формой ТБ, и если они удовлетворяют следующим требованиям:

• имели тесные контакты с больными заразными формами ТБ легких.

Для ЛЖВ в пенитенциарных учреждениях и у лиц, бывших в местах лишения свободы, назначается профилактическое лечение ТБ; это обусловлено высокой распространенностью ТБ среди заключенных и очень высоким риском прогрессирования латентной инфекции в заболевания ТБ.

Не рекомендуется использовать показатель количества лимфоцитовCD4 (например, ниже 500 клеток/мкл) в качестве критерия для начала профилактической противотуберкулезной терапии. Заболевание ТБ в анамнезе, беременность или проведение АРТ не являются противопоказаниями для начала профилактического лечения ТБ. При наличии гепатита (острого или хронического) или симптомов периферической нейропатии, а также при частом и интенсивном употреблении алкоголя необходим тщательный контроль в процессе лечения из-за более высокого риска возникновения побочных эффектов.

2.6.2 Выбор схемы и доз химиопрофилактики.

Профилактическое лечение ТБ осуществляется в основном изониазидом, несмотря на одновременное проведение АРТ. Рекомендованная доза изониазида при проведении профилактического противотуберкулезного лечения составляет 10 мг/кг один раз в сутки. Изониазид не проявляет существенных клинических взаимодействий с лекарствами для лечения ВИЧ-инфекции (см Приложение 3).

В настоящее время не существует замены изониазиду при проведении профилактического противотуберкулезного лечения. Ниже приведена в таблице 4 доз для детей.

Таблица 4: Дозирование изониазида для проведения профилактики (из расчета 10 мг/кг/день)

2.6.3 Продолжительность лечения

Профилактическое лечение изониазидом должно продолжаться в течение шести месяцев. Прием изониазида или лечение шестимесячными курсами этого препарата, назначается с перерывами (один раз в три года).

2.6.4 Побочные эффекты и их лечение

При профилактическом лечении изониазидом риск возникновения побочных явлений невелик. Изониазид может вызывать лекарственный гепатит, который протекает преимущественно в легкой или среднетяжелой форме, а также периферические нейропатии.

Обычно нет необходимости осуществлять повседневный мониторинг функции печени, за исключением ЛЖВ, у которых имеются сопутствующие факторы повреждения печени (сопутствующий вирусный гепатит, алкогольная или наркотическая зависимость и т. д.). Однако всех пациентов, принимающих изониазид, необходимо информировать о том, каким образом распознать клинические симптомы поражения печени (тошнота, рвота, желтуха и т. д.) и как немедленно сообщить об этом.

Периферические нейропатии наблюдаются чаще всего у ЛЖВ, имеющих сопутствующие заболевания или состояния – например, беременность, алкогольную зависимость, нарушения питания, диабет, хронические заболевания печени и почечную недостаточность.

Для предупреждения этих явлений и их лечения следует использовать пиридоксин в дозах соответственно 10 мг/сутки и 50–70 мг/сутки.
Иногда изониазид может провоцировать сонливость. В таких случаях препарат можно принимать перед сном.

2.6.5 Проведение терапии и приверженность лечению

В ситуации, когда медицинскую помощь больным ТБ и ЛЖВ оказывают в различных учреждениях здравоохранения, медицинские работники СПИД-сервисной службы должны при проведении профилактического лечения изониазидом использовать помощь социальных работников и поддержку представителей гражданского общества.
Приверженность при профилактическом лечении изониазидом имеет большое значение для обеспечения его эффективности; повышению приверженности может способствовать интеграция усилий различных служб; например, сотрудники СПИД-сервисных служб и наркологических центров осуществляют консультирование больных ТБ и проводят у них профилактическое лечение изониазидом, обеспечивают согласованное клиническое ведение случаев побочных эффектов и т. д. Привлекать аутрич-работников и проводить другие мероприятия (например, программ обмена шприцев и игл) для повышения эффективности проводимой профилактической терапии изониазидом. Опасения возможной недостаточной высокой приверженности не должны служить препятствием для проведения профилактической терапии изониазидом.

2.7 Профилактическое лечение ко-тримоксазолом

Люди с ТБ и ВИЧ-инфекцией могут умереть вскоре после начала лечения, особенно если АРТ была начата поздно – на стадии далеко зашедшей ВИЧ-инфекции. Смертельный исход может быть связан с прогрессированием самого заболевания ТБ, но во многих случаях смерть бывает обусловлена прогрессированием других оппортунистических инфекций - например, пневмонии, обусловленной Pneumocystisjirovecii, или энцефалита, вызванного Toxoplasmagondii. Имеющиеся данные свидетельствуют об эффективности ко-тримоксазола(триметоприм-сульфаметоксазола) в предупреждении пневмонии, вызванной P.jirovecii, и энцефалита, вызванного Toxoplasmagondii, а также, вероятно, ряда других бактериальных инфекций у людей, живущих с ВИЧ и ТБ.

Необходимая доза при проведении профилактического лечения ко-тримоксазолом у взрослых составляет 960 мг в сутки. Для детей дозы приведены в таблице 5 ниже:

Таблица 5: Лекарственные формы и дозы ко-тримоксазола для профилактики (ТМП/СМК)

Огромное значение при терапии котримоксазолом имеет приверженность лечению, поэтому полезно осуществлять непосредственный контроль приема этого препарата и противотуберкулезных лекарств. Программы профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и ТБ должны организовать систему, которая обеспечит проведение профилактической терапии котримоксазолому всех соответствующих больных, живущих с ВИЧ.

2.8 Организация лечения больных ТБ и ВИЧ-инфекцией

Программы борьбы с ВИЧ и ТБ работают совместно для организации интегрированного обслуживания, которое обеспечивает качественной квалифицированной медицинской помощью в одном месте, оперативно и максимально близко к месту проживания людей, живущих с ВИЧ и ТБ, и их семей. Оптимальная модель лечения и помощи людям с ТБ и ВИЧ-инфекцией основана на мультидисциплинарном подходе.

Базовые требования к лечению и уходу должны учитывать потребности человека, живущего с ВИЧ и ТБ, и наличие у него или нее сопутствующих заболеваний. Лечение и уход обеспечивает мультидисциплинарная команда, в состав которой входят один или несколько врачей (как минимум, один специалист по инфекционным болезням и ВИЧ/СПИДу и один фтизиатр), медицинская сестра и социальный работник или немедицинский работник. Каждый член этой команды играет определенную роль в обеспечении лечения и ухода, причем они выполняют взаимно дополняющие функции. Члены команды должны проводить регулярные совместные планирования выполнения и мониторинга всех мероприятий, относящихся к ведению каждого больного (консилиумы). Для людей с ВИЧ-инфекцией и ТБ должны быть также доступны другие специалисты и группы само- и взаимопомощи.

Большое значение имеет возможность госпитализации пациентов в тяжелом состоянии и больных с сопутствующими заболеваниями, требующими тщательного клинического мониторинга. Однако необходимым условиям для любого случая госпитализации является обеспечение непрерывности получаемых данным человеком других видов медицинского обслуживания, которые он должен продолжать получать по месту госпитализации (например, продолжение лечения антиретровирусными препаратами, находящихся в противотуберкулезных стационарах).

Большинство больных ТБ могут успешно получать противотуберкулезную терапию в амбулаторных условиях. Госпитализация пациентов с ограниченными  формами ТБ  без бактериовыделения может быть опасным из-за угрозы его заражения МЛУ-ТБ в результате суперинфекции. Таким образом, все мероприятия должны быть интегрированы в систему оказания первичной медико-санитарной помощи.

С точки зрения предоставления интегрированной медицинской помощи по поводу ТБ и ВИЧ, врач Центра СПИД должен назначить АРТ сразу же, как только будет установлена хорошая переносимость противотуберкулезного лечения – обычно в течение первых 2–8 недель. Фтизиатры должны осуществлять мониторинг АРТ и ее эффективность в сотрудничестве со специалистом Центра СПИД.

Риск приобретения лекарственной устойчивости у M. Tuberculosisпредставляется одинаковым у людей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Однако, риск развития первично-устойчивой формы туберкулеза достаточно высок у ЛЖВ. Необходимо строгое соблюдение мер инфекционного контроля, основанные на административных мероприятиях, контроле объектов окружающей среды и предупреждении респираторных инфекций.

Решение о том, каким образом будет осуществляться лечение ТБ и ВИЧ-инфекции после выписки из больницы и во время фазы продолжения терапии ТБ, должно приниматься с учетом того, какой вариант будет наиболее удобен для пациента, чтобы обеспечить его высокую приверженность лечению. Вспомогательные сотрудники, например, социальные работники, а также представители ННО и сообществ могут оказывать эффективную поддержку больных и контролировать прием противотуберкулезных препаратов (стратегия DOT), что способствует завершению курса лечения и имеет огромное значение в достижении благоприятного клинического результата и в предупреждении развития лекарственной устойчивости у M. Tuberculosis.

3. Мониторинг противотуберкулезной и антиретровирусной терапии

3.1 Мониторинг противотуберкулезного лечения

У всех больных ТБ необходимо проводить тщательный мониторинг для оценки эффективности специфической терапии, выявления побочных эффектов и их контроля, а также повышения приверженности лечению

Тактика последующего наблюдения не отличается от таковой у ВИЧ-отрицательных больных ТБ. Эффективность лечения оценивают, контролируя массу тела и динамику клинических признаков, а также проводя микробиологические исследования проб мокроты (таблица 6). Для выявления наиболее частых побочных эффектов противотуберкулезных препаратов рекомендован «симптомный подход». Поддерживать приверженность лечению помогает непрерывная и тщательная регистрация приема лекарств. Всем больным ТБ, их родственникам и знакомым, а также медицинским работникам следует дать инструкции о необходимости немедленно сообщать о сохранении или возобновлении симптомов ТБ (включая потерю массы тела), а также о появлении симптомов подобных эффектов и о перерывах в лечении.

3.2 Мониторинг антиретровирусной терапии

При осуществлении мониторинга за больными ТБ, получающими АРТ, необходимо контролировать клинические признаки и симптомы, иммунологические и вирусологические показатели, проявления токсичности и побочные эффекты антиретровирусных препаратов. Воспалительный синдром восстановления иммунитета может наблюдаться при любом числе лимфоцитов CD4, однако чаще всего его регистрируют у больных с числом лимфоцитов CD4 <50 клеток/мкл на ранних стадиях АРТ. Обычно этот синдром развивается в течение первых трех месяцев после начала антиретровирусного лечения.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета объединяет два самостоятельных синдрома: 1) парадоксальный воспалительный синдром восстановления иммунитета, включающий ухудшение клинического состояния больного ТБ, несмотря на эффективность лечения ТБ, что нередко наблюдается в контексте с началом АРТ; 2) демаскирующий воспалительный синдром восстановления иммунитета, включающий появление новых клинических проявлений ТБ (или какой-либо другой оппортунистической инфекции) после начала АРТ, нередко с атипичными или агравированными проявлениями. Сывороточные биомаркеры воспаления могут предсказывать появление связанного с ТБ воспалительного синдрома и характеризовать его: у людей с демаскирующим воспалительным синдромом  восстановления иммунитета до начала АРТ имеются более высокие уровни гамма-интерферона и С-реактивного белка в плазме крови, что коррелирует с предсуществующими субклиническими формами ТБ; парадоксальный воспалительный синдром восстановления иммунитета ассоциируется с более низкими уровнями моноцитарных биомаркеров и регуляторной активности Т-клеток, а также с более высокими уровнями С-реактивного белка. Диагноз воспалительного синдрома восстановления иммунитета следует ставить только после тщательной оценки и исключения других возможных причин патологии, особенно – неудачи лечения ТБ.

Информацию о токсичности антиретровирусных препаратов, а также о том, какие меры необходимо предпринимать в такой ситуации, можно найти в разделе о контроле токсических проявлений антиретровирусных препаратов и побочных эффектов в национальном протоколе по обследованию и антиретровирусной терапии у взрослых и подростков.

Больных, получающих лечение по поводу ТБ и ВИЧ-инфекции, необходимо регулярно обследовать для клинической оценки переносимости терапии. В таблице 6 суммирована информация о необходимых исследованиях у таких больных.

Таблица 6. Мониторинг больных, получающих противотуберкулезное лечение и антиретровирусную терапию

X: необходимо; (X): желательно.
^aНеобходимо исследовать мокроту согласно национальному протоколу лечения ТБ. У больных с МЛУ-ТБ исследование мокроты необходимо делать ежемесячно.

4. Перечень сбора данных о ЛЖВ в медицинских учреждениях

• С целью оказания квалифицированной медицинской помощи больным ВИЧ/ТБ и по улучшению взаимодействия двух служб, необходимо назначить  ответственного специалиста-координатора по ВИЧ/ТБ на уровне всех противотуберкулезных учреждений и центров СПИД.

Основным источником информации о больных с ТБ являются журнал регистрации случаев ТБ  (ТБ-03) и индивидуальная карта ТБ пациента (ТБ-01). См

Необходимо собирать регулярно для улучшения клинического ведения больных ТБ и ВИЧ-инфекцией и для контроля эффективности совместных усилий по борьбе с ТБ и ВИЧ-инфекцией:

Приложение 1. Наиболее часто применяемые противотуберкулезные препараты

Приложение 2. Наиболее часто применяемые антиретровирусные препараты

Приложение 3. Лекарственное взаимодействие противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов

AUC: площадь под кривой; Cmax: максимальная концентрация препарата в плазме; Cmin: минимальная концентрация препарата; DRV/r: дарунавир, усиленный ритонавиром; SQV/r: саквинавир, усиленный ритонавиром.

¹ Тест-система XpertMTB/RIF, основанная на амплификации нуклеиновых кислот, доступна в настоящее время и рекомендована ВОЗ для быстрой диагностики ТБ и случаев ТБ с множественной лекарственной устойчивостью. Она более предпочтительна по сравнению с реакцией гибридизации, так как является более чувствительной и, следовательно, рекомендована в качестве первого теста, в том числе и при исследовании проб мокроты с отрицательными результатами бактериоскопического исследования. В дальнейшем могут появиться другие тест-системы.

² МКБ – 10 Международная классификация болезней, 10 пересмотра.

³К числу инфекций, определяющих СПИД у ЛЖВ, относятся легочный и внелегочный ТБ, вызванныйM. tuberculosis, диссеминированная или внелегочная инфекция, вызванная бактериями комплекса M. aviumили M. kansasii, другие диссеминированные или внелегочные поражения, вызванные микобактериями, видовая принадлежность которых не установлена. Таким пациентам настоятельно рекомендуется провести тестирование на ВИЧ в качестве очень важного диагностического исследования.

⁴ХПИ-химиопрофилактикаизониазидом