Приказ №312. «Об утверждении стандартов искусственного прерывания беременности»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ПРИКАЗ

г. Ташкент

“Об утверждении стандартов искусственного
прерывания беременности”

С целью повышения качества оказываемой медицинской помощи женщинам, увеличения доступа к медикаментозному или хирургическому прерыванию беременности, упорядочения производства искусственного прерывания беременности как по желанию женщины, так и по медицинским и социальным показаниям

ПРИКАЗЫВАЮ

Утвердить стандарты  проведения медикаментозного прерывания беременности до 63 дней аменореи (до 9 недель беременности), от 9 до 12 недель беременности, до 22 недель беременности согласно приложениям №№1-3;

Стандарт проведения хирургического (вакуумного) прерывания беременности до 12 недель беременности согласно приложению №4;

Положение о порядке проведения искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям согласно приложению №5;

Положение о порядке разрешения искусственного прерывания беременности по социальным показаниям согласно приложению №6;

Перечень медицинских противопоказаний к вынашиванию беременности согласно приложению №7;

Формы «Информированного добровольного согласия на проведение медикаментозного хирургического прерывания беременности» и «Информированного добровольного согласия на проведение хирургического прерывания беременности» согласно приложениям №8 и №9;
Протокол и лист динамического наблюдения врача при проведении медикаментозного аборта согласно приложению №10;

2. Министру здравоохранения Республики Каракалпакстан, начальникам ГУЗ г.Ташкента и областных управлений здравоохранения:  обеспечить проведение искусственного прерывания беременности  согласно утвержденных стандартов.
3.       Начальникам ГУНиУЗ (У.С.Исмаилов), ГУОМиД (С.И.Исмаилов):
обеспечить внедрение стандартов прерывания беременности в учебную программу до- и постдипломного образования медицинских ВУЗов;
обеспечить проведение семинаров и тренингов для обучения врачей акушер-гинекологов стандартам прерывания беременности.  
4.  Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №721 от 29 октября 1996г. «Об утверждении инструкции о порядке проведения операций искусственного прерывания беременности».

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения А.А.Худаярова.

Приложение № 1
к приказу Минздрава РУз
№312 от "10" "09" 2013г.

СТАНДАРТ  ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 63 ДНЕЙ АМЕНОРЕИ (ДО 9 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ).

I. Описание метода:
Медикаментозное прерывания беременности – это аборт с использованием лекарственных средств: мифепристона и мизопростола.
Медикаментозный аборт проводится с помощью следующих лекарственных средств:
- мифепристон – антипрогестерон, блокирует рецепторы эндометрия, яичника чувствительные прогестерону, приводит отторжению эмбриона, снижению уровня хорионического гонадотропина в крови, лютеолизису, повышению синтеза простагландинов в эндометрии, активацию сократительной способности миометрия, размягчению и раскрытию шейки матки.
Мифепристон выпускается в таблетках по  200мг. Мифепристон  следует  назначать всегда внутрь.
- Мизопростол – аналог простагландина Е1, вызывает сокращение матки, размягчению и раскрытию шейки матки, изгнание плодного яйца.
Мизопростол выпускается в таблетках по 200 мкг. Мизопростол  назначается после приема мифепристона через определенный интервал: перорально, сублингвально (под язык), трансбуккально(за щеку), интравагинально.

Медикаментозное прерывания беременности до 63 дней аменореи (до 9 нед.) проводится по желанию женщины в амбулаторно-поликлинических условиях или в гинекологическом отделении клиники.
Медикаментозный аборт (МА) проводится сертифицированными врачами акушер-гинекологами, независимо от места жительства или дислокации женщин, обращающих в это учреждения и желающих сделать МА до 63 дней аменореи (9нед.) при отсутствии противопоказаний.
Лекарственные препараты: мифепристон и мизопростол, выдаются клиникой на платной основе или их приобретает сама женщина по рецепту в аптеке.
Для проведения МА оформляется амбулаторная карта больного (учетная форма № 025/у) или медицинская карта прерывания беременности (учетная форма 003-1/у)
            МА у несовершеннолетних производится с осведомленностью родителей (опекунов), при наличии их письменного согласия.

Показания:   - желание женщины прервать беременность;
- сроке беременности до 63 дней аменореи (до 9 нед.);
- подтвержденная маточная беременность;

II. Противопоказания для проведения медикаментозного прерывания беременности.

• Абсолютные противопоказания

- подтвержденная или подозреваемая эктопическая беременность;
- надпочечниковая недостаточность и/или длительное лечение глюкокортикоидами
- аллергия в анамнезе на мифепристон, мизопростол или другие простагландины;
- геморрагические нарушения (инсульты, инфаркты, заболевания свертывающей системы);
- заболевания крови, включая анемия тяжелой степени, наследственная порфирия (редкое генетическое заболевание крови)
- длительная  антикоагулянтная терапия;
- воспалительные заболевание желудочно-кишечного тракта в стадии обострения (гастриты, энтериты, колиты, холециститы, панкреатиты);
- сердечно-сосудистые заболевания: при  тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности, ИБС;
- острая почечная и печеночная недостаточность;
- присутствие внематочной спирали (ВМС) в полости матки (необходимо сначала удалить ВМС, после чего проводить МА);

• Состояние требующие особой настороженности (относительные противопоказания), требующие проведения медикаментозного аборта в стационарных условиях:

      - курение больше 20 сигарет у женщин старше 35 лет (необходима консультация терапевта);
- с осторожностью препараты назначают при бронхиальной астме.
- другие тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- отсутствия доступа к получению неотложной медицинской помощи (жительницы отдаленных сельских местностей (>50 км от ЦРБ), отсутствия средства связи и продвижения).
- кормящим матерям следует воздержаться от кормления в течение 6-8 часов после приема мифепристона.
- у пациенток с неблагоприятным влагалищным мазком на флору (III-IVстепени чистоты), острым воспалительным заболеванием женских половых органов одновременно с МА целесообразно проводить антибактериальное лечение.
- пороки развития матки не служат противопоказанием для МА.При пороках развития (двурогая матка, перегородка в полости матки и др.) хирургические вмешательства затруднены, медикаментозный аборт — метод оптимального выбора.

При многоплодной беременности медикаментозный аборт не противопоказан при соблюдении ограничений по сроку беременности.
Рубец на матке не служит абсолютным противопоказанием для МА. Риск осложнений при хирургическом вмешательстве у таких пациенток значительно
выше, чем при МА.

III. Оборудование, необходимые для проведения данного метода прерывания беременности  

• мифепристон, мизопростол, анальгетик-антипиретики и другие лекарства для лечения возможных побочных эффектов и осложнений;
• запасы тестов на беременность, одноразовых перчаток и гинекологических зеркал для осмотра;
• образовательные визуальные материалы для консультирования женщин и письменные материалы, содержащие описание процессов медикаментозного аборта и вакуум аспирации, методы контрацепции;
• памятка с инструкцией по дальнейшему самонаблюдению
• бланк информированного согласия
• бланк протокола проведения МА
• круглосуточный контактный телефон
• экстренная стационарная гинекологическая служба в радиусе < 50 км от места проживания женщины.

IV. Методы обследования для проведения медикаментозного прерывания беременности

Сбор  анамнеза. Сбор анамнеза имеет важное значение в снижении риска и возможных осложнений, связанных с искусственным прерыванием беременности, а также при выборе метода прерывания беременности. Необходимо тщательно собирать соматический, акушерско-гинекологический, эпидемиологический анамнез, выяснить наследственные болезни, течение и исход предыдущих беременностей, перенесенные заболевания и оперативные вмешательства, аллергические реакции, длительный прием определенных лекарственных препаратов (кортикостероиды, антикоагулянты) и физические и психические проблемы со здоровьем.
Установление факта наступление беременности:
- из анамнеза  обычно сообщают женщины в начальные сроки беременности, относятся следующие: нагрубание молочных желез и их болезненность при обследовании, тошнота, иногда сопровождаемая рвотой, ощущение усталости, изменение аппетита и учащенное мочеиспускание.определение  ее срока и убедится в том, что это внутриматочная беременность являются важнейшими факторами, от которого зависит выбор наиболее приемлемого метода  искусственного прерывания беременности.
- срок от первого дня последней менструации;
- экспресс тест на беременность (ХГЧ) проводится в домашних условиях или (и) определение титра ХГ в крови (моче);
- гинекологический осмотр;
- ультразвуковое исследование органов малого таза.

Физикальное обследование.
Комплексная оценка состояния здоровья: пульс, артериальное давление, ЧДД, температура тела;

• Гинекологический осмотр: наружный осмотр; осмотр в зеркалах; бимануальный осмотр, который позволить установить срок беременности, исключить внематочную беременность; если же размеры матки больше, чем предполагаемые, то исключить многоплодную беременность, фиброму матки или пузырный занос.

 Медперсонал должен быть профессионально подготовлен к тому, чтобы распознавать признаки инфекций, передающихся половым путем (ИППП), других инфекций половых путей, провести лечение согласно принятым стандартам.
В случае серьезной патологии шейки матки женщину следует направить в учреждение соответствующего уровня для проведения дальнейшего обследования.

Лабораторное исследование:
Гемоглобин, Гематокрит
Время свертывания
Группа крови и резус принадлежность у первобеременных

Ультразвуковая диагностика: проведение УЗИ органов малого таза целесообразно до МА с целью  подтверждения маточной беременности , а через 14 дней после медикаментозного аборта по показаниям для исключения осложенений МА (неполный аборт, прогрессирующая беременность)

V. Консультирование

Консультированию принадлежит важнейшая роль в плане оказания женщине необходимой помощи при рассмотрении возможных вариантов выбора, а также при принятии решения без какого-либо нажима. Консультирование должно быть добровольным, проходить в конфиденциальной обстановке, и этим должен заниматься профессионально подготовленный специалист.
Если женщина делает свой выбор в пользу аборта, медработник обязан разъяснить ей неизбежные в этой связи юридические требования. Женщина должна располагать достаточным временем для принятия решения, даже если для этого потребуется повторное посещение клиники спустя какое-то время. В любом случае в процессе беседы важно, чтобы женщина поняла, насколько безопаснее и эффективнее делать аборт при малом сроке беременности.
Консультирование включает в себя беседу с пациенткой о целесообразности прерывания беременности, сути метода медикаментозного аборта, о том, как будет проходить процедура, какие симптомы будет испытывать пациентка, как она должна себя вести, о возможных побочных эффектах, осложнениях. Отмечено: чем более подробное проведено консультирование и достигнуто понимание пациентки сути процесса, тем выше эффективность проводимой процедуры.
Консультирование женщины проводится о существующих методах искусственного прерывания беременности, приемлемых для определенного срока беременности  и предоставление право выбора метода прерывания беременности женщине.
Женщине необходимо предоставить информацию о порядке (технике) выполнения аборта, с прояснением таких вопросов:
- какие методы прерывания беременности существуют, их преимущества и недостатки;
- какие обследования нужно пройти, для чего  они необходимы;
- какие действия будут предприниматься во время и после выполнения аборта;
- какие неудобства будет испытывать женщина (например, менструально-подобная боль и кровотечение);
- сколько времени займет сама процедура;
- какими болеутоляющими средствами и методами она сможет воспользоваться;
- какой  риск и осложнения могут быть обусловлены применением того или иного метода аборта;
- через какое время она сможет возобновить привычный образ жизни, в том числе половую жизнь;
- в чем будет выражаться последующее наблюдение после аборта.
Перед проведением искусственного прерывания беременности необходимо получить информированного согласие у женщины, с прояснением следующих вопросов:

• Имеют такой срок беременности, при котором можно делать аборт
• Могут следовать протоколу процедуры
• Согласны при необходимости вернуться в клинику на контрольное обследование
• Согласны при необходимости прибегнуть к хирургическому вмешательству

VI. Обезболивание

При медикаментозным прерывании беременности интенсивность болевого синдрома нарастает в  периоде изгнания плодного яйца и может продолжаться от 4 до 8 часов и более . В это время женщину необходимо обезболить:
1. Вербальная анестезия: необходимость поддержки и внимание близких, медицинского персонала (словесное обезболивание).
2. Парацетамол – по 500 мг несколько раз в течение дня, не превышающее дозу до 2 г в сутки.
3. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), до 800мг в сутки.

VII. Техника проведения медикаментозного прерывания беременности.

Медикаментозное прерывание беременности до 63 дней аменореи (до 9 нед.) проводится по желанию женщины в амбулаторно-поликлинических условиях или в гинекологическом отделении клиники.
- Вначале назначается  мифепристон в дозе 200 мг внутрь.
- Через 1-2 дня (24-48 часов, но не более 72 часов) после приема мифепристона женщина принимает мизопростол 400 мкг (2 таблетки) сублингвально или трансбуккально или интравагинально 800мкг.
При прерывании беременности у женщин с отрицательным резус фактором иммунизацию резус иммунизацию резус иммуноглобулином рекомендовано проводить одновременно с введением мизопростола.
Вся процедура и назначения, связанные с МА должны отражаться в протоколе  МА (cм. приложение).

В период изгнания плодного яйца женщина будет отмечать:

• Маточное кровотечение такое же, как при нормальной обильной менструации или сильнее.
• Схваткообразные боли внизу живота и в пояснице.
• Тошнота, рвота и/или диарея.
• Общая слабость.
• Кратковременное повышение температуры тела и/или иногда озноб.

Все эти симптомы являются нормальным явлением и, как правило, быстро проходят.
После полного изгнания плодного яйца (обычно у рожавших женщин от 2 до 4 часов, а у нерожавших женщин от 2 до 8 часов) вышеуказанные симптомы проходят.
Женщину после этого в течение 10-14 дней (иногда до наступление очередных менструаций) будет беспокоить менструальноподобные выделения из половых путей различной степени выраженности ( от скудных кровянистых до мажущихся).
В течение этих 2-недель от момента приема мифепристона необходимо обеспечить тесный контакт (круглосуточно) с медицинским персоналом лечебного учреждения по телефону для получения консультации.
Женщина должна быть четко проинформирована, в случае необходимости куда ей следует обратиться за неотложной медицинской помощью.
Женщина вправе  в любой момент прервать  процесс медикаментозного аборта и  потребовать хирургического завершения прерывания беременности.
Сведения о прерывании беременности регистрируется в медицинских документах лечебного учреждения. Отчет о проведенных искусственных прерываниях беременности подается в админстративные органы здравоохранения соответствующего уровня.

VIII. Осложнения медикаментозного прерывания беременности.
При обращении женщины с наличием какого либо осложнения, перечисленного ниже, необходимо осуществить экстренную госпитализацию в гинекологическую клинику для оказания неотложной медицинской помощи.

• Болевой синдром: сильная боль, не купируемая обезболивающими средствами при нормальных гемодинамических показателей женщины. Частота встречаемости 35% от общего числа проведенных медикаментозных абортов.
• Кровотечение: кровянистые выделения из половых путей оценивается как кровотечение, если  женщина использует, как минимум, две большие гигиенические прокладки в час в течение двух часов подряд. Частота встречаемости 0,1- 0,2% от общего числа проведенных медикаментозных абортов.

Следует закончить прерывание беременности закончить хирургическим  абортом (вакуумной аспирацией) в соответствии со стандартом №3.

• Гипертермия: повышение температуры выше 37,50С сохраняющейся более 6 часов и более не смотря на прием антипиретиков

Следует назначить женщине обильное питье, а также вливания жидкости в объеме 1 литра.
Необходимо исключить наличие инфекции или обострение хронической инфекции. В этом случае начать антибактериальную терапию.

• Неполный аборт: отсутствие полного опорожнения полости матки от остатков плодного яйца в течение двух последующих недель после приема последней дозы мизопростола. Частота встречаемости 4-5% от общего числа проведенных медикаментозных абортов.

Следует для завершения аборта произвести хирургический (вакуумная аспирация) аборт в соответствии со стандартом №3.

• Прогрессирующая беременность: отсутствие чувствительности у женщины к препаратам, используемым для медикаментозного аборта. Частота встречаемости 1% от общего числа проведенных медикаментозных абортов.

Следует произвести прерывание беременности хирургическим (вакуумной аспирацией) абортом в соответствии со стандартом №3.

VIII. Послеабортное  консультирование и контрацепция:
Женщине должна быть предоставлена информация как минимум по следующим вопросам:

• Через какое время можно возобновить привычный образ жизни, в том числе половую жизнь (воздержание до остановки кровотечения);
• Информирование женщины о том, что восстановление овуляции может произойти уже спустя две недели после аборта и есть риск забеременеть, объяснить необходимость выбора   какого-либо эффективного метода контрацепции.
• Возвращение в медицинское учреждение, если женщина испытывает увеличивающиеся тазовые боли, сильное кровотечение или лихорадку.
• Должен быть обеспечен быстрый доступ к специалисту способному ответить на вопросы и оказать необходимую помощь и уход.
• Точная информация о приемлемых методах контрацепции в каждом конкретном случае, с учётом медицинских критериев приемлемости;
• При необходимости дополнительное консультирование женщины по  другим существующим гинекологическим проблемам.

Контрацепция:

• Консультирование по различным методам контрацепции.
• Осознанный выбор метода контрацепции женщиной (КОК, ЧПК, ВМС, ДХС, включая экстренную контрацепцию).

Женщине на руки выдается ПАМЯТКА по домашнему самонаблюдению.

Приложение № 2
к приказу Минздрава РУз
№312 от "10" "09" 2013г.

I. Описание метода:
Медикаментозное прерывания беременности – это аборт с использованием лекарственных средств: мифепристона и мизопростола.
Медикаментозный аборт проводится с помощью следующих лекарственных средств:
- мифепристон – антипрогестерон, блокирует рецепторы эндометрия, яичника чувствительные прогестерону, приводит отторжению эмбриона, снижению уровня хорионического гонадотропина в крови, лютеолизису, повышению синтеза простагландинов в эндометрии, активацию сократительной способности миометрия, размягчению и раскрытию шейки матки. Мифепристон выпускается в таблетках по  200мг. Мифепристон  следует  назначать всегда внутрь.
- мизопростол – аналог простагландина Е1, вызывает сокращение матки, размягчению и раскрытию шейки матки, изгнание плодного яйца. Мизопростол выпускается в таблетках по 200 мкг. Мизопростол  назначается после приема мифепристона через определенный интервал. 

Медикаментозное прерывания беременности от 9 недель до 12 недель проводится строго в гинекологическом отделении клиники, сертифицированными врачами акушер-гинекологами  при отсутствии противопоказаний и  по желанию женщины.
Лекарственные препараты: мифепристон и мизопростол для МА выдается клиникой на платной основе или их приобретает сама женщина по рецепту в аптеке.
Для проведения МА оформляется медицинская карта прерывания беременности (учетная форма 003-1/у).
МА у несовершеннолетных производится при наличии письменного согласия родителей (опекунов).
Показания:   - желание женщины прервать беременность;
- срок беременности от 9  до 12 нед.;
- подтвержденная маточная беременность.

II. Противопоказания для проведения медикаментозного прерывания беременности.
- подтвержденная или подозреваемая эктопическая беременность;
- надпочечниковая недостаточность и/или длительное лечение глюкокортикоидами
- аллергия в анамнезе на мифепристон, мизопростол или другие простагландины;
- геморрагические нарушения (инсульты, инфаркты, заболевания свертывающей системы);
- заболевания крови, включая анемия тяжелой степени, наследственная порфирия (редкое генетическое заболевание крови)
- длительная  антикоагулянтная терапия;
- воспалительные заболевание желудочно-кишечного тракта в стадии обострения (гастриты, энтериты, колиты, холециститы, панкреатиты);
- сердечно-сосудистые заболевания: при  тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности, ИБС;
- острая почечная и печеночная недостаточность;
- присутствие внематочной спирали (ВМС) в полости матки (необходимо сначала удалить ВМС, после чего проводить медикаментозный аборт);

• Состояние требующие особой настороженности (относительные противопоказания), требующие проведения медикаментозного аборта в стационарных условиях:

      - курение больше 20 сигарет у женщин старше 35 лет (необходима консультация терапевта);
- с осторожностью препараты назначают при бронхиальной астме.
- другие тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- кормящим матерям следует воздержаться от кормления в течение 6-8 часов после приема мифепристона.
- у пациенток с неблагоприятным влагалищным мазком на флору (III-IVстепени чистоты), острым воспалительным заболеванием женских половых органов одновременно с МА целесообразно проводить антибактериальное лечение.
- пороки развития матки не служат противопоказанием для медикаментозного аборта. Есть данные, что при поро­ках развития (двурогая матка, перегородка в полости матки и др.), при которых внутриматочные хирургические вме­шательства затруднены, медикаментозный аборт — метод оптимального выбора.
При многоплодной беременности медикаментозный аборт не противопоказан при соблюдении ограничений по сроку беременности.
Миома матки больших размеров служит противопока­занием для медикаментозного аборта. При мио­ме матки малых и средних размеров с интерстициально-субсерозным расположением миоматозных узлов размером до 4 см проведение медикаментозного аборта возможно.

III. Оборудование, необходимые для проведения данного метода прерывания беременности 

• мифепристон, мизопростол, анальгетик- антипиретики и другие лекарства для лечения возможных побочных эффектов и осложнений;
• запасы тестов на беременность, одноразовых перчаток и гинекологических зеркал для осмотра, гигиенических  прокладок;
• образовательные визуальные материалы для консультирования женщин и письменные материалы, содержащие описание процессов медикаментозного аборта и вакуум аспирации, методы контрацепции;
• манипуляционный кабинет, оснащенный оборудованиями  для выполнения хирургической (вакуумной) аспирации (приложение 3)
• Реанимационное отделение и служба по обеспечению крови и кровозаменителей.

IV. Методы обследования для проведения медикаментозного прерывания беременности

Сбор  анамнеза. Сбор анамнеза имеет важное значение в снижении риска и возможных осложнений, связанных с искусственным прерыванием беременности, а также при выборе метода прерывания беременности. Необходимо тщательно собирать соматический, акушерско-гинекологический, эпидемиологический анамнез, выяснить наследственные болезни, течение и исход предыдущих беременностей, перенесенные заболевания и оперативные вмешательства, аллергические реакции, длительный прием определенных лекарственных препаратов (кортикостероиды, антикоагулянты) и физические и психические проблемы со здоровьем.
Установление факта наступление беременности:
- из анамнеза  обычно сообщают женщины в начальные сроки беременности, относятся следующие: нагрубание молочных желез и их болезненность при обследовании, тошнота, иногда сопровождаемая рвотой, ощущение усталости, изменение аппетита и учащенное мочеиспускание.определение  ее срока и убедится в том, что это внутриматочная беременность являются важнейшими факторами, от которого зависит выбор наиболее приемлемого метода  искусственного прерывания беременности.
- срок от первого дня последней менструации;
- экспресс тест на беременность (ХГЧ) проводится в домашних условиях или (и) определение титра ХГ в крови (моче);
- гинекологический осмотр;
- ультразвуковое исследование органов малого таза.

Физикальное обследование.
Комплексная оценка состояния здоровья: пульс, артериальное давление, ЧДД, температура тела;

• Гинекологический осмотр: наружный осмотр; осмотр в зеркалах; бимануальный осмотр, который позволить установить срок беременности, исключить внематочную беременность; если же размеры матки больше, чем предполагаемые, то исключить многоплодную беременность, фиброму матки или пузырный занос.

 Медперсонал должен быть профессионально подготовлен к тому, чтобы распознавать признаки инфекций, передающихся половым путем (ИППП), других инфекций половых путей (ИПП), провести лечение согласно принятым стандартам.
В случае серьезной патологии шейки матки женщину следует направить в учреждение соответствующего уровня для проведения дальнейшего обследования.

Лабораторное исследование:
Гемоглобин, Гематокрит
Время свертывания
Группа крови и резус принадлежность первобеременным

Ультразвуковая диагностика: проведение УЗИ органов малого таза целесообразно как до, перед выпиской из стационара  и при необходимости при повторном визите через 14 дней после медикаментозного аборта.

V. Доабортное консультирование и получение информированного согласия для проведения медикаментозного аборта
Консультированию принадлежит важнейшая роль в плане оказания женщине необходимой помощи при рассмотрении возможных вариантов выбора, а также при принятии решения без какого-либо нажима. Консультирование должно быть добровольным, проходить в конфиденциальной обстановке, и этим должен заниматься профессионально подготовленный специалист.
Если женщина делает свой выбор в пользу аборта, медработник обязан разъяснить ей неизбежные в этой связи юридические требования. Женщина должна располагать достаточным временем для принятия решения, даже если для этого потребуется повторное посещение клиники спустя какое-то время. В любом случае в процессе беседы важно, чтобы женщина поняла, насколько безопаснее и эффективнее делать аборт при малом сроке беременности.
Консультирование включает в себя беседу с пациенткой о целесообразности прерывания беременности, сути метода медикаментозного аборта, о том, как будет rdquo;br /проходить процедура, какие симптомы будет испытывать пациентка, как она должна себя вести, о возможных побочных эффектах, осложнениях. Отмечено: чем более подробное проведено консультирование и достигнуто понимание пациентки сути процесса, тем выше эффективность проводимой процедуры.
Консультирование женщины проводится о существующих методах искусственного прерывания беременности, приемлемых для определенного срока беременности  и предоставление право выбора метода прерывания беременности женщине.
Женщине необходимо предоставить информацию о порядке (технике) выполнения аборта, с прояснением таких вопросов:
- какие методы прерывания беременности существуют, их преимущества и недостатки;
- какие обследования нужно пройти, для чего  они необходимы;
- какие действия будут предприниматься во время и после выполнения аборта;
- какие неудобства будет испытывать женщина (например, менструально-подобная боль и кровотечение);
- сколько времени займет сама процедура;
- какими болеутоляющими средствами и методами она сможет воспользоваться;
- какой  риск и осложнения могут быть обусловлены применением того или иного метода аборта;
- через какое время она сможет возобновить привычный образ жизни, в том числе половую жизнь;
- в чем будет выражаться последующее наблюдение после аборта.
Перед проведением искусственного прерывания беременности необходимо получить информированного согласие у женщины, с прояснением следующих вопросов:

• Имеют такой срок беременности, при котором можно делать аборт
• Могут следовать протоколу процедуры
• Согласны находится в клинике до завершения медикаментозного аборта
• Согласны при необходимости вернуться в клинику на контрольное обследование
• Согласны при необходимости прибегнуть к хирургическому вмешательству

VI. Обезболивание
При медикаментозным прерывании беременности интенсивность болевого синдрома нарастает в  периоде изгнания плодного яйца и может продолжаться от 4 до 8 часов и более. В это время женщину необходимо обезболить:
1. Вербальная анестезия: необходимость поддержки и внимание близких, медицинского персонала (словесное обезболивание).
2. Парацетамол –по 500 мг несколько раз в течение дня, не превышающее дозу  до 2 г в сутки.
3. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), до 800мг в сутки.

VII. Техника проведения медикаментозного прерывания беременности.

Медикаментозное прерывания беременности от 9 до 12 недель проводится строго только в условиях гинекологической клиники.

•  Медикаментозный аборт проводится с помощью следующих 2-х методов:
• Медикаментозное прерывания беременности с применением мифепристона и мизопростола:

- Вначале назначается препарат  - Мифепристон в дозе 200 мг внутрь. Женщина после приема мифепристона может находится дома или в клинике по ее  желанию.
- Через 1,5-3 дня (36-48 часов, но не более 72 часов) после приема мифепристона она возвращается в клинику и госпитализируется в гинекологическое отделение. Первично врачом  интравагинальна вводится 800 мкг (4 таблетки) Мизопростола и оставляется под наблюдением в клинике.
- В последующим женщине через каждые 3 часа под язык дается Мизопростол по 400 мкг (2 таблетки)  до полного  изгнания плодного яйца, но не более 4 раз.
2.  При отсутствии наличия или доступности препарата Мифепристон, медикаментозное прерывания беременности от 9 до 12 недель можно проводить с применением только Мизопростола:
- Первично врачом  интравагинальна вводится 800 мкг (4 таблетки) Мизопростола и оставляется под наблюдением в клинике.
- В последующим  каждые 3 часа ( но не более 12 часов) под язык дается Мизопростол по 400 мкг (2 таблетки)  до полного  изгнания плодного яйца, не более 3 раз.
При прерывании беременности у женщин с отрицательным резус фактором иммунизацию резус иммунизацию резус иммуноглобулином рекомендовано одновременно с введением простагландина.

• В период изгнания плодного яйца женщина будет отмечать:
• Маточное кровотечение такое же, как при нормальной обильной менструации или сильнее.
• Схваткообразные боли внизу живота и в пояснице.
• Тошнота, рвота и/или диарея.
• Общая слабость.
• Кратковременное повышение температуры тела и/или иногда озноб.

Все эти симптомы являются нормальным явлением и, как правило, быстро проходят.
После полного изгнания плодного яйца (обычно у рожавших женщин от 2 до 8 часов, а у нерожавших женщин от 4 до 12 часов) вышеуказанные симптомы проходят.
Женщину после этого в течение 10-14 дней (иногда до наступление очередных менструаций) будет беспокоить менструальноподобные выделения из половых путей различной степени выраженности ( от скудных кровянистых до мажущихся).
Через 2 часа после полного изгнания плодного яйца проводится контрольный гинекологический осмотр женщины с оценкой цервикального канала и размера матки.
При наличии условий желательно проведения УЗИ матки с оценкой полости матки.
Женщина вправе  потребовать хирургического завершения беременности в любой момент во время процесса медикаментозного аборта.
Сведения о прерывании беременности регистрируется в медицинских документах лечебного учреждения. Отчет о проведенных искусственных прерываниях беременности подается в админстративные органы здравоохранения соответствующего уровня.
VIII. Осложнения медикаментозного прерывания беременности:

• Болевой синдром - сильная боль, не купируемая обезболивающими средствами при нормальных гемодинамических показателей женщины: при таких случаях  обезболивающие средства сочетать с транквилизаторами ( диазепам, реланиум, седуксен)
• Кровотечение – кровянистые выделения из половых путей оценивается как кровотечение, если  женщина использует, как минимум, две большие гигиенические прокладки в час в течение двух часов подряд(составляет <0,1- 0,2% от общего числа проведеннных медикаментозных абортов). При этом необходимо прерывание беременности закончить хирургическим (вакуумной аспирацией) абортом в соответствии с инструкцией.
• Гипертермия - если высокие показатели термометрии сохраняются  в течение 6 часов или более не смотря на прием антипиретиков. Необходимо чтобы женщина принимала жидкости в большом количестве (обильное питье), а также вливания жидкости в объеме 1 литра. А также исключить наличие инфекции или обострение хронической инфекции. При установке данной ситуации начать антибактериальную терапию.
• Неполный аборт (4-5%) – при медикаментозном прерывании беременности устанавливается при отсутствии полного опрожнения полости матки от остатков плодного яйца в течении 2-х последующих недель после приема последней дозы мизопростола. Для полного опрожнения полости матки женщине сначала можно дать мизопростол 400мкг под язык  и при отсутствии эффекта или сразу без приема мизопростола произвести хирургический (вакуумная аспирация) аборт в соответствии с инструкцией.
• Прогрессирующая беременность  - у 1% женщин наблюдается отсутствия чувствительности к препаратом медикаментозного аборта. При этом необходимо прерывание беременности закончить хирургическим (вакуумной аспирацией) абортом в соответствии с инструкцией.

IХ. Послеабортное  консультирование:
Женщине должна быть предоставлена информация как минимум по следующим вопросам:

• Через какое время можно возобновить привычный образ жизни, в том числе половую жизнь (воздержание до остановки кровотечения);
• Информирование женщины о том, что восстановление овуляции может произойти уже спустя две недели после аборта и есть риск забеременеть, объяснить необходимость выбора   какого-либо эффективного метода контрацепции.
• Возвращение в медицинское учреждение, если женщина испытывает увеличивающиеся тазовые боли, сильное кровотечение или лихорадку.
• Должен быть обеспечен быстрый доступ к специалисту способному ответить на вопросы и оказать необходимую помощь и уход.
• При необходимости дополнительное консультирование женщины по  другим существующим гинекологическим проблемам.

Контрацепция:

• Консультирование по различным методам контрацепции.
• Осознанный выбор метода контрацепции женщиной (КОК, ЧПК, ВМС, ДХС, включая экстренную контрацепцию).

Приложение № 3
к приказу Минздрава РУз
№312 от "10" "09" 2013г.

Стандарт проведения медикаментозного прерывания беременности
 до 22 недель.

I. Описание метода:
Медикаментозное прерывания беременности от 13 до 22 нед. проводится строго только в условиях гинекологической клиники по медицинским и социальным показаниям при наличии соответствующих документов.
Медикаментозный аборт проводится с помощью следующих лекарственных средств:

- мифепристон – антипрогестерон, блокирует рецепторы эндометрия, яичника чувствительные прогестерону, приводит отторжению эмбриона, снижению уровня хорионического гонадотропина в крови, лютеолизису, повышению синтеза простагландинов в эндометрии, активацию сократительной способности миометрия, размягчению и раскрытию шейки матки.

Мифепристон выпускается в таблетках по  200мг. Мифепристон  следует  назначать всегда внутрь.

- мизопростол – аналог простагландина Е1, вызывает сокращение матки, размягчению и раскрытию шейки матки, изгнание плодного яйца.

Мизопростол выпускается в таблетках по 200 мкг. Мизопростол  назначается после приема мифепристона через определенный интервал. 

Показания:

- медицинские показания для прерывания см. Приложение№6
- немедицинские (социальные) показания см приложение №5

II. Противопоказания для проведения медикаментозного прерывания беременности.

• Абсолютные противопоказания

- хроническая надпочечниковая недостаточность;
- аллергия в анамнезе на мифепристон, мизопростол или другие простагландины;
- геморрагические нарушения (инсульты, инфаркты, заболевания свертывающей системы), тяжелая анемия;
- длительная  антикоагулянтная терапия;
- наследственная порфирия (редкое генетическое заболевание крови);
- длительная кортикостероидная терапия;
- - воспалительные заболевание желудочно-кишечного тракта в стадии обострения (гастриты, энтериты, колиты, холециститы, панкреатиты);
- протезы клапанов сердца, эндо- и миокардиты;

• Состояние требующие особой настороженности (относительные противопоказания):

- опухоли матки и придатков больших размеров;
- аномалии развития половых органов;
- операции на матке в анамнезе;
- другие тяжелые экстрагенитальные заболевания;

III. Оборудование, необходимые для проведения данного метода прерывания беременности 
В наличии должно быть, по меньшей мере, следующее:

• материалы и оборудование для скрининга и обследования органов малого таза и факта установления беременности;
• адекватные запасы мифепристона и мизопростола, анальгетики и другие лекарства для лечения возможных побочных эффектов и осложнений;
• запасы тестов на беременность, перчаток для осмотра, гигиенических  прокладок;
• образовательные визуальные материалы для консультирования женщин и письменные материалы, содержащие описание процессов медикаментозного аборта и вакуум аспирации, методы контрацепции;
• манипуляционный кабинет, оснащенный оборудованиями  для выполнения хирургического аборта (приложение 3).
• Реанимационное отделение и служба по обеспечению крови и кровозаменителей.

IV. Методы обследования для проведения медикаментозного прерывания беременности

• Сбор  анамнеза:

А. Установление факта наступление беременности, определение  ее срока и убедится в том, что это внутриматочная беременность являются важнейшими факторами, от которого зависит выбор наиболее приемлемого метода  искусственного прерывания беременности.
Определение срока беременности:
- срок от первого дня последней менструации;
- экспресс тест на ХГЧ или (и) определение титра ХГ в крови (моче);
- гинекологический осмотр;
- ультразвуковое исследование органов малого таза.
Б. Сбор анамнеза имеет важное значение в снижении риска и возможных осложнений, связанных с искусственным прерыванием беременности, а также при выборе метода прерывания беременности. Необходимо тщательно собирать соматический, акушерско-гинекологический, эпидемиологический анамнез, выяснить наследственные болезни, течение и исход предыдущих беременностей, перенесенные заболевания и оперативные вмешательства, аллергические реакции, длительный прием определенных лекарственных препаратов (кортикостероиды, антикоагулянты) и физические и психические проблемы со здоровьем.

• Физикальное обследование:

Комплексная оценка состояния здоровья: пульс, артериальное давление, дыхание, температура тела;

• Гинекологический осмотр: наружный осмотр и осмотр в зеркалах;

- Установить срок беременности, исключить внематочную беременность; если же размеры матки больше, чем предполагаемые, то исключить многоплодную беременность, фиброму матки или пузырный занос. Медперсонал должен быть профессионально подготовлен к тому, чтобы распознавать признаки инфекций, передающихся половым путем (ИППП), других инфекций половых путей (ИПП), лечение согласно принятым стандартам. В случае серьезной патологии шейки матки женщину следует направить в учреждение соответствующего уровня для проведения дальнейшего обследования.

• Лабораторное исследование: общий анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус фактор,  анализ выделений из влагалище.
• Ультразвуковая диагностика: проведение УЗИ целесообразно как до, так и после выполнения аборта.

V. Доабортное консультирование и получение информированного согласия для проведения медикаментозного аборта
Первичное консультирование: Консультрование должно быть поддерживающим и сочувственным. Если женщина пришла на прием с кем-либо,уделите ей некоторое время для консультирования наедине. Вовлеките сопровождающее лицо nозже,и предоставьте информацию по уходу за пациенткой.
Консультирование женщины о существующих методах искусственного прерывания беременности, приемлемых для определенного срока беременности  и предоставление право выбора метода прерывания беременности женщине.
Консультирование должно проходить в конфиденциальной обстановке, и этим  должен заниматься профессионально подготовленный специалист, владеющий всеми методами искусственного прерывания беременности.
Женщине необходимо предоставить информацию о порядке (технике) выполнения аборта, с прояснением таких вопросов как:
- какие методы прерывания беременности существуют, их преимущества и недостатки;
- какие обследования нужно пройти, для чего  они необходимы;
- какие действия будут предприниматься во время и после выполнения аборта;
- какие неудобства будет испытывать женщина (например, менструально-подобная боль и кровотечение);
- сколько времени займет сама процедура;
- какими болеутоляющими средствами и методами она сможет воспользоваться;
- какой  риск и осложнения могут быть обусловлены применением того или иного метода аборта;
- через какое время она сможет возобновить привычный образ жизни, в том числе половую жизнь;
- в чем будет выражаться последующее наблюдение после аборта.
Перед проведением искусственного прерывания беременности необходимо получить информированного согласие у женщины, с прояснением следующих вопросов:

• Могут следовать протоколу процедуры
• Согласны находится в клинике до завершения медикаментозного аборта
• Согласны при необходимости вернуться в клинику на контрольное обследование
• Согласны при необходимости прибегнуть к хирургическому вмешательству

VI. Обезболивание

При медикаментозным прерывании беременности интенсивность болевого синдрома нарастает в  периоде изгнания плодного яйца. В это время женщину необходимо обезболить:

1. Вербальная анестезия: необходимость поддержки и внимание близких, медицинского персонала (словесное обезболивание).
2. Парацетамол –по 500 мг несколько раз в течение дня, не превышающее дозу  до 2 г в сутки.
3. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие, как ибупрофен до 800мг в сутки.

VII. Техника проведения медикаментозного прерывания беременности.
Медикаментозное прерывания беременности от 13 до 22 нед. проводится строго только в условиях гинекологической клиники.

•  Медикаментозный аборт проводится с помощью следующих 2-х методов:

1. Медикаментозное прерывания беременности с применением мифепристона и мизопростола:

- Вначале назначается препарат  - Мифепристон в дозе 200 мг внутрь.
Женщина после приема мифепристона может находится дома или в клинике по ее  желанию.
- Через 1,5-3 дня (36-48 часов, но не более 72 часов) после приема мифепристона она возвращается в клинику и госпитализируется в гинекологическое отделение. Первично врачом  интравагинальна вводится 400 мкг (2 таблетки) Мизопростола и оставляется под наблюдением в клинике.
- В последующим женщине через 6 часов после первого приема, а потом каждые 3 часа, но не более 12 часов под язык дается Мизопростол по 400 мкг (2 таблетки)  до полного  изгнания плодного яйца.

2.  При отсутствии наличия или доступности препарата Мифепристон, медикаментозное прерывания беременности от 13 до 22 нед. можно проводить с применением только Мизопростола:
- Первично врачом  интравагинальна вводится 400 мкг (2 таблетки) Мизопростола и оставляется под наблюдением в клинике.
- В последующим женщине через каждые 3 часа, но не более 12 часов под язык дается Мизопростол по 400 мкг (2 таблетки)  до полного  изгнания плодного яйца. Кратность повторных доз мизопростола не более 5 раз.

• В период изгнания плодного яйца женщина будет отмечать:
• Маточное кровотечение такое же, как при нормальной обильной менструации или сильнее.
• Схваткообразные боли внизу живота и в пояснице.
• Тошнота, рвота и/или диарея.
• Общая слабость.
• Кратковременное повышение температуры тела и/или иногда озноб.

Все эти симптомы являются нормальным явлением и, как правило, быстро проходят.
После полного изгнания плодного яйца  вышеуказанные симптомы проходят.
Женщину после этого в течение 10-14 дней (иногда до наступление очередных менструаций) будет беспокоить менструальноподобные выделения из половых путей различной степени выраженности ( от скудных кровянистых до мажущихся).
Через 2 часа после полного изгнания плодного яйца проводится контрольный гинекологический осмотр женщины с оценкой цервикального канала и размера матки.
При наличии условий желательно проведения УЗИ матки с оценкой полости матки. Сведения о прерывании беременности регистрируется в медицинских документах лечебного учреждения. Отчет о проведенных искусственных прерываниях беременности подается в админстративные органы здравоохранения соответствующего уровня.

VIII. Осложнения медикаментозного прерывания беременности:

• Болевой синдром - сильная боль, не купируемая обезболивающими средствами при нормальных гемодинамических показателей женщины: при таких случаях  обезболивающие средства сочетать с транквилизаторами ( диазепам, реланиум, седуксен)
• Кровотечение – кровянистые выделения из половых путей оценивается как кровотечение, если  женщина использует, как минимум, две большие гигиенические прокладки в час в течение двух часов подряд. При этом необходимо прерывание беременности закончить хирургическим  абортом в соответствии с инструкцией.
• Гипертермия - если высокие показатели термометрии сохраняются  в течение 6 часов или более не смотря на прием антипиретиков. Необходимо чтобы женщина принимала жидкости в большом количестве (обильное питье), а также вливания жидкости в объеме 1 литра. А также исключить наличие инфекции или обострение хронической инфекции. При установке данной ситуации начать антибактериальную терапию.
• Неполный аборт (4-5%) – при медикаментозном прерывании беременности устанавливается при отсутствии полного опрожнения полости матки от остатков плодного яйца произвести хирургический аборт в соответствии со стандартами.
• Прогрессирующая беременность  - у 1% женщин наблюдается отсутствия чувствительности к препаратом медикаментозного аборта. При этом необходимо прерывание беременности закончить хирургическим абортом в соответствии со стандартами.

IХ. Послеабортное  консультирование:

Женщине должна быть предоставлена информация как минимум по следующим вопросам:

• Через какое время можно возобновить привычный образ жизни, в том числе половую жизнь (воздержание до остановки кровотечения);
• Информирование женщины о том, что восстановление овуляции может произойти уже спустя две недели после аборта и есть риск забеременеть, объяснить необходимость выбора   какого-либо эффективного метода контрацепции.
• Возвращение в медицинское учреждение, если женщина испытывает увеличивающиеся тазовые боли, сильное кровотечение или лихорадку.
• Должен быть обеспечен быстрый доступ к специалисту способному ответить на вопросы и оказать необходимую помощь и уход.
• Точная информация о приемлемых методах контрацепции в каждом конкретном случае, с учётом медицинских критериев приемлемости;
• Осознанный выбор метода контрацепции (КОК, ЧПК, ВМС, ДХС, включая экстренную контрацепцию).
• При необходимости дополнительное консультирование женщины по  другим существующим гинекологическим проблемам.

Приложение № 4
к приказу Минздрава РУз
№312 от "10" "09" 2013г.

СТАНДАРТ ПРОВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО (ВАКУУМНОГО) ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 12 НЕД БЕРЕМЕННОСТИ

I. Описание метода:
При хирургическом (мануальная вакуумная аспирация) прерывании беременности  до 12 нед. используются следующие методы хиургического прерывания:
- Электрическая вакуумная аспирация  до 7 недель беременности;
- Мануальная вакуумная аспирация до 9 недель беременности – одномоментное хирургическое прерывание беременности без подготовки шейки матки;
- Мануальная вакуумная аспирация  до 12 недель беременности с предварительной подготовкой шейки матки простагландинами, ламинариями;
Все хирургические прерывания беременности независимо от срока должны выполняться в условиях гинекологических стационаров при наличии операционных и реанимационных отделений.
Процедура  должна выполняться обученными сертифицированными врачами гинекологами.

II. Противопоказания для проведения хирургического прерывания беременности.

• Острая и подострая гонорея;
• Острые и подострые воспалительные процессы любой локализации;
• Острые инфекционные заболевания

Меры  предосторожности.
В нижеследующих случаях хиуругический аборт  проводит с осторожностью и при наличии всех средств неотложной помощи:

• Кровотечения в анамнезе.
• Нарушения свертывания крови
• Перфорация матки в анамнезе. 
• При  тяжелой степени анемии.
• При заболеваниях системы кровообращения, септических состояниях.
• При миоме матки.

     
III. Необходимое оборудование  для хирургического прерывания беременности 

• гинекологическое кресло, манипуляционный столик; стерильный набор гинекологических инструментов: гинекологические зеркала, пулевые щипцы, корнцаг, расширители Гегара.
• Шприцы с длинными иглами для обезболивания;
•  1% раствора лидокаина 10 мл;
• Двухклапанные или одноклпанные мануальные вакуумные щприцы, адапатеры для канюл,стерильный набор канюл с №4-12  
• Электрический вакуум аспиратор со стерильными металлическими канюлями.
• Посуда для сбора аспирационного материала; сито для исследования аспирационной ткани;
• Дезинфицирующие растворы (бетадин, фурациллин, спирт)
• Роторасширитель;
• Мешок Амбу;
• Противошоковые препараты;
• Шкаф для хранения лекарственных препаратов и расходных материалов;
• Комната, для пребывания женщин после процедуры;
• образовательные визуальные материалы для консультирования женщин и письменные материалы, содержащие описание процессов  вакуум аспирации, методы контрацепции;
• абортная карта, стат талон учетная форма, журнал регистрации учет форма
• памятка с инструкцией по дальнейшему самонаблюдению.

Необходимые методы обследования  для проведения хирургического прерывания беременности

Сбор  анамнеза. Сбор анамнеза имеет важное значение в снижении риска и возможных осложнений, связанных с искусственным прерыванием беременности, а также при выборе метода прерывания беременности. Необходимо тщательно собирать соматический, акушерско-гинекологический, эпидемиологический анамнез, выяснить наследственные болезни, течение и исход предыдущих беременностей, перенесенные заболевания и оперативные вмешательства, аллергические реакции, длительный прием определенных лекарственных препаратов (кортикостероиды, антикоагулянты) и физические и психические проблемы со здоровьем.
Установление факта наступление беременности:
- из анамнеза  обычно сообщают женщины в начальные сроки беременности, относятся следующие: нагрубание молочных желез и их болезненность при обследовании, тошнота, иногда сопровождаемая рвотой, ощущение усталости, изменение аппетита и учащенное мочеиспускание.определение  ее срока и убедится в том, что это внутриматочная беременность являются важнейшими факторами, от которого зависит выбор наиболее приемлемого метода  искусственного прерывания беременности.
- срок от первого дня последней менструации;
- экспресс тест на беременность (ХГЧ) проводится в домашних условиях или (и) определение титра ХГ в крови (моче);
- гинекологический осмотр;
- ультразвуковое исследование органов малого таза.

Физикальное обследование.
Комплексная оценка состояния здоровья: пульс, артериальное давление, ЧДД, температура тела;

• Гинекологический осмотр: наружный осмотр; осмотр в зеркалах; бимануальный осмотр, который позволить установить срок беременности, исключить внематочную беременность; если же размеры матки больше, чем предполагаемые, то исключить многоплодную беременность, фиброму матки или пузырный занос.

 В случае серьезной патологии шейки матки женщину следует направить в учреждение соответствующего уровня для проведения дальнейшего обследования.

Лабораторное исследование:
Гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, Гематокрит
Время свертывания
Группа крови и резус принадлежность для первобеременных.
мазок на степень чистоты из влагалища, цервикального канала и уретры;

Ультразвуковая диагностика:  проведение УЗИ целесообразно как до, так и после выполнения аборта.

V. Консультирование
Консультированию принадлежит важнейшая роль в плане оказания женщине необходимой помощи при рассмотрении возможных вариантов выбора, а также при принятии решения без какого-либо нажима. Консультирование должно быть добровольным, проходить в конфиденциальной обстановке, и этим должен заниматься профессионально подготовленный специалист.
Если женщина делает свой выбор в пользу аборта, медработник обязан разъяснить ей неизбежные в этой связи юридические требования. Женщина должна располагать достаточным временем для принятия решения, даже если для этого потребуется повторное посещение клиники спустя какое-то время. В любом случае в процессе беседы важно, чтобы женщина поняла, насколько безопаснее и эффективнее делать аборт при малом сроке беременности.
Консультирование включает в себя беседу с пациенткой о целесообразности прерывания беременности, сути метода медикаментозного аборта, о том, как будет проходить процедура, какие симптомы будет испытывать пациентка, как она должна себя вести, о возможных побочных эффектах, осложнениях. Отмечено: чем более подробное проведено консультирование и достигнуто понимание пациентки сути процесса, тем выше эффективность проводимой процедуры.
Консультирование женщины проводится о существующих методах искусственного прерывания беременности, приемлемых для определенного срока беременности  и предоставление право выбора метода прерывания беременности женщине.
Женщине необходимо предоставить информацию о порядке (технике) выполнения аборта, с прояснением таких вопросов:
- какие методы прерывания беременности существуют, их преимущества и недостатки;
- какие обследования нужно пройти, для чего  они необходимы;
- какие действия будут предприниматься во время и после выполнения аборта;
- какие неудобства будет испытывать женщина (например, менструально-подобная боль и кровотечение);
- сколько времени займет сама процедура;
- какими болеутоляющими средствами и методами она сможет воспользоваться;
- какой  риск и осложнения могут быть обусловлены применением того или иного метода аборта;
- через какое время она сможет возобновить привычный образ жизни, в том числе половую жизнь;
- в чем будет выражаться последующее наблюдение после аборта.

• Перед проведением искусственного прерывания беременности необходимо получить информированного согласие.

Информация о порядке выполнения аборта
Женщине должна быть предоставлена информация как минимум по следующему кругу вопросов:

br /
• какие действия будут предприниматься во время и после выполнения аборта;
• какие неудобства будет испытывать женщина (например, менструальноподобная боль и кровотечение);
• сколько времени займет сама процедура;
• какими болеутоляющими средствами и методами она сможет воспользоваться;
• какой риск и осложнения могут быть обусловлены применением данного метода;

Перед проведением искусственного прерывания беременности необходимо получить информированного согласие у женщины, с прояснением следующих вопросов:

• Имеют такой срок беременности, при котором можно делать аборт
• Могут следовать протоколу процедуры
• Согласны находится в клинике до завершения хирургического аборта
• Согласны при необходимости вернуться в клинику на контрольное обследование.

VI. Обезболивание
При хирургическим прерывании беременности обезболивание должно проводится в комплексе:

• вербальная анестезия (уважительное отношение и поддержка сотрудников, разговаривать с женщиной спокойным, внимательным голосом, особенно в течении процедуры, постоянное информирование женщины о том, что происходит, и особенно, что она должна ожидать в тот или иной момент)
• НПВС, такие, как ибупрофен за 30 мин до процедуры
• Парцервикальная блокада 10-20 мл  1% раствора лидокаина (буфикаина) с предварительной инъекцией малого количества лидокаина (1мл) на участок где будут помещены пулевые щипцы.

VII. Техника проведения медикаментозного прерывания беременности.
Перед началом процедуры необходимо убедиться в готовности, стерильности и исправности инструментов, использоваемых для мануальной (электрической) вакуум аспирации. В шейку матки вводятся только стерильные инструменты. Части расширителей, канюль или зондов, предназначенных для введения в матку, не должны касаться не стерильных поверхностей или объектов, в том числе стенок  влагалища.

• Необходимо иметь наготове несколько канюль примерно того размера, какой необходим в соответствии с размером матки. Каждая канюля стерильна, если ее Обертка не нарушена. Проверяйте целостность оберток перед тем, как их разворачивать. Лучше использовать канюлю, которая плотно проходит через шейку, чтобы вакуум передавался из шприца в матку без утечки. Желательно иметь под рукой конюли нескольких размеров. Ниже перечислены ориентировочные размеры канюль.

Примерный размер матки (недели)                     Примерный размер канюли

• 5-6мм

7-9                                                                                           6-7 мм            
9-12                                                                                         7-12 мм
2.  Выбрать шприцы, канюли и адаптеры (при необходимости) в соответствии с нижеприведенной таблицей. Перед процедурой может быть полезно,  приготовить два шприца, потому что бывает трудно предсказать количество отсасываемого материала. Размер (4, 5,6 и т.д.) проставлен на канюлях, а цветные точки на канюлях соответствуют цвету нужного адаптера.

3.   Проверить шприц. Шприц должен удерживать вакуум. Выбрасывайте шприцы, имеющие видимые трещины или дефекты или не удерживающие вакуум.

4.    Прикрепить адаптер (если необходимо) к кончику шприца или канюли. Канюлю можно прикрепить к шприцу через адаптер позже, после того, как кончик канюли введен в шейку матки.

5.  Перед использованием проверить шприц на удержание вакуума. Для этого необходимо оставить шприц на несколько минут с вакуумом. Откройте нажимной клапан, отпустив кнопку. Будет слышен шум воздуха, входящего в шприц, что показывает наличие вакуума в нем. Если звука воздуха не слышно, надо смазать уплотнительное кольцо силиконом и снова проверить вакуум. Заменить уплотнительное кольцо или взять другой шприц, если этот не держит вакуум.
Этапы мануальной вакуумной аспирации
Во время процедуры необходимо соблюдать принципы безконтактности: все инструменты или части инструментов, которые попадают в матку, должны быть стерильными. Необходимо не загрязнять канюли и не касаться их кончиками объектов или поверхностей до введения в канал шейки матки. Нужно:
1.  Проверить размер и положение матки при бимануальном исследовании. Надо быть внимательными к любым признакам инфекции и быстро реагировать на таковые в соответствии со стандартными протоколами.
2. Ввести зеркало для осмотра шейки матки.
3. Обработать шейку матки и влагалище антисептиком. Промежность следует дезинфицировать, но тщательная подготовка промежности не нужна.
4. Проверить необходимость в обезболивании и, если нужно, ввести обезболивающее. Обычно достаточно парацервикальной блокады. Перед проведением парацервикальной блокады необходимо выяснить аллергологический анамнез. Следите за тем, чтобы не ввести местный анестетик в кровеносный сосуд. Предпочтительно, чтобы во время  процедуры пациентка была в сознании и могла информировать врача о внезапном усилении боли (возможная перфорация) и быстро придти в себя. Сильное седативное действие и общая анестезия редко бывают необходимы и создают дополнительный риск.
5. Фиксировать шейку матки пулевыми щипцами и осторожно распрямить канал шейки матки натяжением.

6. Для измерения длины полости матки можно использовать канюлю, для этого нужно считать точки, которые видны на канюле после ее введения до дна матки. Точка, ближайшая к кончику канюли, находится в 6 см от него, а другие расставлены через 1 см.
7. Расширить канал шейки матки в меру необходимости. Расширение канала шейки матки требуется, если он не пропускает канюлю, соответствующую размеру матки. При необходимости такое расширение можно осторожно произвести механическим или осмотическим расширителем или серией канюль возрастающего диаметра, при этом надо стараться не повредить шейку матки.
8.  Осторожно ввести канюлю через канал шейки в полость только чуть за внутренний зев. Облегчить введение можно, если вращать канюлю, оказывая на нее мягкое давление.
9. Присоединить готовый шприц к канюле, держа ее конец в одной руке, а шприц в другой. Убедитесь в том, что канюля не продвинулась дальше в матку, пока вы присоединяли шприц.

10. Медленно провести канюлю в полость матки, пока она не коснется дна. Отметить глубину матки по точкам, которые видны на канюле. Затем слегка вытащите канюлю.
11. Освободить нажимной клапан на шприце, чтобы передать вакуум через канюлю в матку. Через канюлю в шприц начнет проходить ткань с кровью и пузырьками.

12.  Удалить содержимое матки, мягко и осторожно передвигая кончик канюли в полости матки, вращая при этом шприц.
Важно не вывести канюлю (ее отверстия) из цервикального канала, иначе вакуум будет потерян. Если это произойдет, следуйте инструкциям по восстановлению вакуума.
Пока вакуум в шприце сохранился, а канюля остается в матке, ни в коем случае не держите шприц за ручки плунжера и обеспечивайте неподвижность ручек плунжера на кромке корпуса шприца. Если плунжер случайно проскользнет в шприц, ткань и воздух могут быть выброшены обратно в матку.
13. Проверить признаки завершенности процедуры. Сама процедура может быть гораздо более быстрой, чем обычное расширение цервикального канала и выскабливание полости матки, и она оканчивается, когда: в канюле появляется красная или розовая пена без ткани, ощущается шероховатость при перемещении канюли по внутренней поверхности полости матки, матка сокращается вокруг канюли (охватывает ее).
14. Отсоединить шприц и удалить все инструменты (канюлю, пинцет и зеркало).
15. Обследовать аспирированную ткань. Необходимо проверить аспирированную ткань на присутствие продуктов зачатия, чтобы судить об их соответствии срокам беременности и убедиться в полном прекращении маточной беременности. Продукты зачатия включают в себя ворсинки, плодные оболочки или, после 9 недель, части плода. Отсутствие ворсинок может указывать на эктопическую беременность. Разделите и промойте ткани, чтобы удалить избыток и сгустки крови, поместите ткань в чистый контейнер в воду или слабую уксусную кислоту для визуальной проверки. Образцы ткани можно отправить в гистологическую лабораторию. При работе с образцами соблюдайте правила асептики и антисептики.

VIII. Послеоперационный уход
 
Необходимо следить за восстановлением состояния пациентки  
а) за основными показателями жизнедеятельности, пока пациентка находится на процедурном столе.
б) пациентке необходимо удобно устроиться, пока она находится под наблюдением.
в) перед выпиской хотя бы раз проверить количество и характер кровянистых выделений у пациентки. Убедиться  в том, что прекратились схваткообразные боли.
г) Если пациентка резус-отрицательная, необходимо ввести антирезусный иммуноглобулин.
Пациентку  можно выписать, как только ее состояние стабилизируется, и она получит всю нужную информацию.
Женщина должна находится в стационаре в течение 2 часов.

VIII. Осложнения медикаментозного прерывания беременности:

При любых инвазивных процедурах существует риск инфицирования для пациентов и медицинского персонала из-за контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Для безопасности следует всегда соблюдать стандартные меры предосторожности, в том числе применение средств индивидуальной защиты, осторожное обращение с отходами и с острыми инструментами. Мануальная вакуумная аспирация сопровождается минимальными травмами тела и шейки матки. Однако, в небольшом проценте случаев возможны следующие осложнения: неполная аспирация содержимого матки, перфорация тела и шейки матки, кровотечение, острая гематометра, эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, артериальная гипотония,  вагусные реакции,  воздушная эмболия.
Наличие неясной аспирированной ткани при аборте на первом триместре или при лечении неполного выкидыша. Если аспирированной ткани мало или она не содержит явных продуктов зачатия, это может свидетельствовать о неполном удалении содержимого матки или на то, что такие продукты уже отсутствуют (при выкидыше), или на эктопическую беременность.
Неполная аспирация содержимого матки
 Использовании слишком маленькой канюли или преждевременное прекращении аспирации может привести к неполному удалению ткани, геморрагии и инфекции, Во время МВА необходимо тщательное наблюдение за признаками опорожнения матки и внимательное исследование удаленной ткани. При неполной аспирации требуется повторная процедура и как правило, введение антибиотиков.
Эктопическая беременность.
            Отсутствие ворсин, мембран или частей эмбриона при обследовании аспирированной ткани может указывать на эктопическую беременность. Для уточнения диагноза необходимо УЗИ, определение хорионического гонадотропина и, возможно,  лапароскопия.
Перфорация тела или шейки матки.
Эти осложнения наиболее вероятны при не соблюдении техники операции и сопутствующей инфекции. Для предотвращения этих осложнений важно правильно определить положение шейки матки и тела матки. Перфорация матки может привести к повреждению внутренних органов и кровеносных сосудов. При подозрении на перфорацию матки необходимо принять надлежащие меры, включающие лапароскопию и, в некоторых случаях,  лапаротомию.
Инфекция малого таза.
Для предупреждения инфекции малого таза рекомендуется послеоперационное использование антибиотиков.
Кровотечение.
Лечение кровотечения зависит от его причины и тяжести и может включать в себя повторную аспирацию, введение утеротонических средств, массаж матки, переливание крови и ее компонентов, хирургические меры.
Острая гематометра.
 Это осложнение заключается в нарушении оттока крови из матки, что приводит к расширению полости матки. Проявляется сильными схваткообразными болями и вагусными симптомами, появляющимися, обычно в пределах двух часов после процедуры. Пальпация позволяет обнаружить увеличение матки, ее болезненность, неоднородность консистенции. Подтверждение диагноза возможно при ультразвуковом исследовании. Лечение включает в себя повторную аспирацию содержимого матки, введение средств, повышающих тонус матки, или массаж, при- водящий к сокращению матки.
Воздушная эмболия.
Это случается редко — в случаях, когда поршень шприца продвигается вперед, пока канюля все еще остается в полости матки.

IХ. Послеабортное  консультирование:

Женщине должна быть предоставлена информация как минимум по следующим вопросам:

• Через какое время можно возобновить привычный образ жизни, в том числе половую жизнь (воздержание до остановки кровотечения);
• Информирование женщины о том, что восстановление овуляции может произойти уже спустя две недели после аборта и есть риск забеременеть, объяснить необходимость выбора   какого-либо эффективного метода контрацепции.
• Возвращение в медицинское учреждение, если женщина испытывает увеличивающиеся тазовые боли, сильное кровотечение или лихорадку.
• Должен быть обеспечен быстрый доступ к специалисту способному ответить на вопросы и оказать необходимую помощь и уход.
• Точная информация о приемлемых методах контрацепции в каждом конкретном случае, с учётом медицинских критериев приемлемости;
• Осознанный выбор метода контрацепции (КОК, ЧПК, ВМС, ДХС, включая экстренную контрацепцию).
• При необходимости дополнительное консультирование женщины по  другим существующим гинекологическим проблемам.

Приложение № 5
к приказу Минздрава РУз
№312 от "10" "09" 2013г.

ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

Операция  искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям разрешается производить при беременности со сроком не свыше 22 недель.

Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе врача акушер-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

При наличии медицинских показаний беременной выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения.

Примечание: при наличии у беременной психических или венерических заболеваний документация передается непосредственно в акушерско-гинекологическое учреждение, где находится женщина.

При установлении медицинских показаний у беременной в условиях акушерско-гинекологического стационара в истории болезни заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, лечащего врача и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

Метод прерывания беременности выбирается с учетом противопоказаний методу и заболевания (состояния) женщины согласно стандартам прерывания беременности.

В случае отказа беременной от прерывания беременности по медицинским показаниям, учитывая, что прогрессирование беременности приведет к ухудшению ее здоровья, отказ оформлять письменно, в присутствии юриста, после консультации психолога.

Провести беседу с женщиной о выборе метода контрацепции после прерывания данной беременности.

Медицинскими показаниями к искусственному прерыванию беременности являются приведенные заболевания (состояния) в приложении №6.

Приложение № 6
к приказу Минздрава РУз
№312 от "10" "09" 2013г.

ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО СОЦИАЛЬНЫМ ПОКАЗАНИЯМ

1. Операция искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям производится при беременности сроком не выше 22 недель.
2. Показаниями к искусственному прерыванию беременности не связанными с медицинскими основаниями являются:

- смерть мужа во время беременности;
- пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы;
- лицам, лишенным право материнства;
- многодетность (более 4-х детей);
- развод во время данной беременности;
- беременность после изнасилования;
- беременность у подростка до 17 лет;
- инвалидность у женщины, мужа;
- наличие ребенка- инвалида в семье у беременной женшины;
- пороки развитие у плода во время данной беремнности, подтвержденные УЗИ.

Вопрос о прерывании беременности по перечисленным показаниям решается комиссионно при наличии у женщины заключения о сроке беременности, который устанавливается врачом акушером-гинекологом, соответствующих юридических документов (свидетельство о смерти мужа, свидетельство о разводе и др.).
Примечание: при наличии у женщины оснований к прерыванию беременности немедицинского характера, непредусмотренных настоящей инструкцией, вопрос о прерывании беременности решается комиссией в индивидуальном порядке.

Приложение № 7
к приказу Минздрава РУз
№312 от "10" "09" 2013г.

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ВЫНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
** Классы заболеваний по МКБ-10.

Приложение № 8
к приказу Минздрава РУз
№312 от "10" "09" 2013г.

Перечень необходимых (бланки) документаций для прерывания беременности

Медицинские учреждения, представляющие услуги по аборту должны иметь следующий перечень документов:

1. Информированное добровольное согласие на проведение медикаментозного прерывания беременности до 70 дней аменореи  (до 9 недель).
2. Информированное добровольное согласие на проведение медикаментозного прерывания беременности  от 10  до 12 недель.
3. Информированное добровольное согласие на проведение медикаментозного прерывания беременности  от 13  до 22 недель.
4. Информированное добровольное согласие на проведение хирургического  прерывания беременности   до 12 недель.
5. Протокол вкладыш в амбулаторную карту для проведение медикаментозного прерывания беременности до 70 дней аменореи (до 9 недель).
6. Протокол вкладыш в амбулаторную карту для проведение медикаментозного прерывания беременности от 10  до 12 недель.
7. Памятка по домашнему самонаблюдению при МА для женщин.