Приложение № 12 к приказу Министерства Здравоохранения РУз № 10 от 10 января 2010 года "Иммунизация людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и лиц с высоким риском ВИЧ-инфекции. Национальный Клинический протокол МЗ Республики Узбекистан"

• Ротавирусную вакцину нельзя использовать у детей с ВИЧ-инфекцией (независимо от степени иммунодефицита) до получения научных доказательств безопасности и иммуногенности этой вакцины для таких детей.

1.5 Вакцина против вируса ветряной оспы/опоясывающего лишая (вирус варицелла-зостер)

Хотя в проведенном недавно небольшом исследовании не выявлено серьезных побочных эффектов после введения вакцины против вируса варицелла-зостер (ВВЗ) 10 ВИЧ-инфицированным детям , эта вакцина противопоказана при среднетяжелой и тяжелой недостаточности клеточного иммунитета, обусловленной ВИЧ-инфекцией (включая СПИД). Однако ВИЧ-инфицированные дети, не имеющие симптомов или имеющие слабо выраженные симптомы ВИЧ-инфекции, при числе лимфоцитов CD4 ≥25% от общего числа лимфоцитов должны получить первую дозу вакцины в возрасте 12–15 месяцев или старше, а вторую – через 4–8 недель после первой. Из-за риска диссеминации вакцина против ВВЗ противопоказана ВИЧ-инфицированным детям, у которых число лимфоцитов CD4 <25% от общего числа лимфоцитов.

Восприимчивые к заражению ВВЗ (не имеющие иммунитета) ВИЧ-инфицированные дети и взрослые не должны контактировать с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем. Восприимчивыми считаются лица, у которых в анамнезе нет указаний на перенесенную ветряную оспу (первичная инфекция); лица, у которых наблюдаются эпизоды опоясывающего лишая (рецидивирующая инфекция); и лица, у которых отсутствуют антитела к ВВЗ.

Вакцинация против ВВЗ показана восприимчивым контактам ЛЖВС (членам семьи или домохозяйств, особенно детям), если у них в анамнезе нет указаний на перенесенную ветряную оспу, и они не инфицированы ВИЧ; это позволит предупредить возможную передачу ВВЗ их ВИЧ-инфицированным близким, которые могут не иметь иммунитета против этой инфекции.

• Вакцину против ВВЗ не назначают ВИЧ-инфицированным взрослым, независимо от тяжести иммунодефицита, и ВИЧ-инфицированным детям с признаками среднетя- желой и тяжелой иммуносупрессии.
• Вакцинацию против ВВЗ проводят только ВИЧ-инфицированным детям, у которых нет клинических проявлений ВИЧ-инфекции или они слабо выражены (число лим- фоцитов CD4 ≥25% от общего числа лимфоцитов).
• Вакцинация против ВВЗ необходима членам семьи ЛЖВС, не имеющим иммунитета против ветряной оспы и опоясывающего лишая, для предупреждения возможной передачи ВВЗ их ВИЧ-инфицированным близким.

2. Убитые или инактивированные вакцины

Убитые или инактивированные вакцины не представляют опасности для пациентов с иммуносупрессией, поэтому их можно назначать ЛЖВС так же, как не инфицированным ВИЧ. Часто у людей с иммуносупрессией иммунный ответ на антигены инактивированных вакцин хуже, чем у людей с нормальным иммунитетом. В связи с этим при иммунодефиците могут требоваться более высокие дозы вакцин или их более частое введение, хотя даже эти меры не могут гарантировать достаточную напряженность поствакцинального иммунитета.

2.1. Вакцины против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС, бесклеточная АКДС, АДС для детей и для взрослых, СА)

• У ВИЧ-инфицированных детей, независимо от тяжести иммунодефицита, вакцинация с использованием АКДС (и АДС для детей), а также бесклеточной АКДС (для ревакцинации или для первой серии прививок) проводится по тому же графику и в тех же дозах, как и у детей без ВИЧ-инфекции.
• ВИЧ-инфицированным взрослым, независимо от тяжести иммуносупрессии, назна- чают АДС для взрослых и СА. Вакцинацию проводят так же, как взрослым, не инфи- цированным ВИЧ.

2.2. Вакцина против Haemophilus influenzae типа b

Как правило, дети старше 2 лет не нуждаются в вакцинации против инфекции, вызванной Haemophilus influenzae типа b (Hib), поскольку с возрастом заболеваемость этой инфекцией снижается. У некоторых людей Hib может вызывать системную инфекцию. Точно путь попадания возбудителя в кровь неизвестен, однако, возможно, предшествующая вирусная или микоплазменная инфекция верхних дыхательных путей является предрасполагающим фактором. Hib с кровью распространяется по организму, попадая в разные органы, в том числе в мозговые оболочки. Из-за иммуносупрессии у ВИЧ-инфицированных детей и взрослых повышен риск системной Hib-инфекции и, следовательно, они нуждаются в вакцинации.

• У ранее не вакцинированных против Hib ВИЧ-инфицированных старше 2 лет повышен риск системной инфекции, вызванной этим возбудителем, поэтому они должны получить хотя бы 1 дозу вакцины.
• Детей с иммунодефицитом вакцинируют теми же дозами вакцины и в соответствии с календарем прививок для здоровых детей.

2.3. Вакцина против гепатита A

Риск развития симптоматической инфекции, вызванной вирусом гепатита А (ВГА), напрямую зависит от возраста. У детей до 6 лет заболевание протекает обычно бессимптомно, в то время как у взрослых чаще наблюдается клинически выраженная инфекция. Инфекция, вызванная ВГА, оставляет после себя пожизненный иммунитет. В районах с низкой распространенностью обычно отмечаются отдельные случаи инфекции в группах риска или вспышки, охватывающие небольшое число лиц. Большинство проживающих в районах с высокой распространенностью гепатита A переносят бессимптомную инфекцию в детстве. В странах с низкой и средней распространенностью чаще встречаются случаи гепатита A у взрослых, а само заболевание представляет серьезную медицинскую и экономическую проблему.

Вакцина против гепатита A характеризуется высокой иммуногенностью. В течение 4 недель после введения одной дозы вакцины более чем у 95% взрослых образуются защитные антитела. Более 97% детей и подростков становятся серопозитивными в течение месяца после введения первой дозы. По данным клинических испытаний, после введения 2 доз вакцины у всех вакцинированных формируется напряженный иммунитет. В связи с этим определение титра антител после вакцинации против гепатита A нецелесообразно. Лабораторные методы, достаточно чувствительные, чтобы определять низкие титры поствакцинальных антител к ВГA, не одобрены для широкого применения с диагностической целью. Данных о длительности сохранения антител после вакцинации против гепатита A и иммунологической памяти нет, поскольку современные вакцины применяются меньше 12 лет. Будущие исследования позволят определить необходимость ревакцинации.

Рекомендации

Вакцинацию против гепатита A (одна доза и затем ревакцинация через 6–12 месяцев) рекомендуют лицам, у которых повышен риск ВГА-инфекции и ее осложнений, независимо от наличия у них ВИЧ-инфекции и иммунодефицита. К ним относятся:

• пациенты с хроническими заболеваниями печени;
• мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ);
• потребители наркотиков;
• лица с нарушениями свертывания крови;
• представители профессий, сопряженных с риском заражения гепатитом A (сотрудники лабораторий);
• лица в возрасте ≥1 года из неэндемичных по гепатиту А стран, планирующие поездки в страны со средней или высокой распространенностью этой инфекции.

2.4. Вакцина против гепатита B

Хотя данных о продолжительности поствакцинального иммунитета у ВИЧ-инфицированных детей нет, результаты исследований детей без ВИЧ-инфекции показали, что титры поствакцинальных антител со временем снижаются. Тем не менее иммунологическая память как у детей, так и у взрослых, сохраняется в течение более 15 лет. При нормальном иммунитете проводить ревакцинацию и серологические исследованияни у взрослых, ни у детей нет необходимости. Исключение составляют дети, рожденные носительницами поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). После введения 3-й дозы вакцины у них определяют HBsAg и антитела к нему. Если титр антител к HBsAg <10 мМЕ/мл, необходимо повторить полный курс вакцинации (3 дозы). Определять антитела к ядерному антигену вируса гепатита В (HBcAg) нецелесообразно, так как пассивно приобретенные материнские антитела могут определяться у ребенка до 2-летнего возраста. Вопрос о ревакцинации через более продолжительные интервалы времени будет решен после получения дополнительных данных.

Вакцинацию против инфекции, вызванной вирусом гепатита В (ВГВ) рекомендуют взрослым, у которых повышен риск этой инфекции, независимо от наличия ВИЧ-инфекции и иммунодефицита. К ним относятся:

• МСМ;
• гетеросексуалы с большим числом половых партнеров;
• пациенты с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП);
• работники коммерческого секса;
• половые партнеры и члены семей носителей ВГВ;
• ПИН;
• заключенные, независимо от пола;
• пациенты, находящиеся на гемодиализе (несмотря на то что вакцинация против гепатита B у таких пациентов менее эффективна, ее рекомендуется проводить всем не имеющим иммунитета против гепатита B пациентам, находящимся на гемодиализе);
• медицинские работники.
• Вакцинацию против гепатита B следует проводить всем новорожденным, детям и подросткам до 18 лет, независимо от наличия ВИЧ-инфекции и иммунного статуса.

Риск заражения ВГВ наиболее высок во время обучения, поэтому вакцинацию рекомендуют проводить во время пребывания будущих врачей, стоматологов, медицинских сестер, лаборантов и представителей других медицинских профессий в соответствующих учебных заведениях.

У лиц с хроническими заболеваниями печени, не имеющих иммунитета к гепатиту А, повышен риск молниеносного гепатита А. ВИЧ-инфицированные пациенты с подтвержденным хроническим гепатитом С или с гепатитом В должны быть вакцинированы против гепатита А. ВГA присутствует в крови пациентов в начале заболевания и в редких случаях передается при переливании крови. Антисанитарные условия жизни и несоблюдение личной гигиены повышают риск инфицирования ВГА у потребителей наркотиков. Вакцинацию проводят за 2–4 недели до поездки. В настоящее время ревакцинация показана только пациентам, находящимся на гемодиализе. У них ежегодно определяют титр антител к HBsAg. Ревакцинацию проводят, если титр антител становится <10 мМЕ/мл.

Существуют разные схемы вакцинации, включающие и не включающие новорожденных, однако эффективность всех схем примерно одинакова.

Вакцинация показана всем ВИЧ-инфицированным, у которых отсутствуют серологические маркеры гепатита B (HBsAg).

• Если число лимфоцитов CD4 >500/мкл, вакцинацию начинают со стандартной дозы (20 мкг, 0-, 1-, 2- и 12-й месяц или 0-, 1- и 6-й месяц).
• Доза вакцины для детей составляет 10 мкг.
• Если число лимфоцитов CD4 200–500/мкл, вакцинацию проводят по интенсивной схеме (20 мкг, 0-, 1-, 2- и 12-й месяц) (34).
• Пациентам, не отвечающим на 1-го курс вакцинации, вводят дополнительные дозы вакцины или проводят полный курс вакцинации, используя дозу 40 мкг.
• Если число лимфоцитов CD4 <200/мкл и ВИЧ-инфицированный не получает антиретровирусную терапию (АРТ), сначала начинают АРТ. Вакцинацию откладывают до тех пор, пока не будет отмечено клинически значимого восстановления иммунитета. Предпочтительно, чтобы число лимфоцитов CD4 было >200/мкл.

• Иммунный ответ на вакцину против гепатита B зависит от числа лимфоцитов CD4 во время вакцинации и может ухудшаться, если этот показатель <500/мкл.
• После завершения курса вакцинации антитела в достаточном титре определяются у 87% ВИЧ-инфицированных, у которых число лимфоцитов CD4 составляет >500/мкл, и только у 33% ВИЧ-инфицированных, у которых число лимфоцитов CD4 составляет 200–500/мкл.
• Сочетание ВИЧ- и ВГС-инфекции снижает эффективность вакцины против гепатита B. Титр поствакцинальных антител после введения 3-й дозы вакцины в этом случае ниже, чем у пациентов с моноинфекцией ВИЧ.

• Титр антител к HBsAg определяют через 4 недели после завершения вакцинации. Если титр <10 мМЕ/мл, показана бустерная вакцинация (ревакцинация) - введение 1–3 дополнительных доз. Однако иммуногенность более высоких доз вакцины неизвестна, поэтому дать точные рекомендации по этому вопросу пока нельзя.
• Если сероконверсия после вакцинации не произошла и сохраняется риск гепатита B, ежегодно определяют серологические маркеры гепатита B (HBsAg и антитела к HBcAg).
• Если после введения 6 доз вакцины антитела к HBsAg отсутствуют, необходимо провести тест на наличие HBsAg.
• При выявлении HBsAg проводят соответствующее консультирование.
• Если вакцинация неэффективна и HBsAg в сыворотке отсутствует, следует считать, что ВИЧ-инфицированный восприимчив к заражению ВГВ. В этом случае проводят консультирование по предупреждению заражения и подчеркивают необходимость профилактического введения иммуноглобулина против ВГВ после любого вероятного контакта с HBsAg-инфицированной кровью (парентерального или сексуального).

2.5. Противогриппозная вакцина

Грипп на фоне иммунодефицита характеризуется тяжелым течением и сопряжен с риском серьезных осложнений. У многих пациентов с иммунодефицитом вакцинация может обеспечить достаточный уровень защитных антител. Поскольку живая противогриппозная вакцина ЛЖВС противопоказана, у них следует использовать инактивированную противогриппозную вакцину.

• Хотя данные о частоте и тяжести гриппа у ЛЖВС немногочисленны, вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить всем ВИЧ-инфицированным ежегодно, перед сезонной вспышкой этой инфекции.
• На поздних стадиях ВИЧ-инфекции уровень антител в ответ на введение противогриппозной вакцины может быть низким, однако не доказано, что введение таким пациентам дополнительных доз вакцины приводит к усилению иммунного ответа.

2.6. Менингококковая вакцина

Следует применять вакцину против тех серотипов менингококков, которые распространены в данной местности. Менингококки серогрупп A, B и C встречаются повсеместно.

• Иммунизацию менингококковой вакциной, содержащей соответствующие серотипы менингококка, рекомендуется проводить всем лицам, планирующим поездку в страны, эндемичные по менингококковой инфекции, независимо от их ВИЧ-статуса, а также лицам из групп риска, в частности, пациентам с дефицитом конечных компонентов системы комплемента и с анатомической или функциональной аспленией.

2.7. Пневмококковая вакцина

Выпускается два типа пневмококковых вакцин: полисахаридная пневмококковая вакцина (ППВ) и конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ). Вакцинацию рекомендуется проводить пациентам с хроническими заболеваниями, при которых повышен риск пневмококковой инфекции и ее осложнений, в частности с заболеваниями, сопровождающиеся иммуносупрессией, включая ВИЧ-инфекцию.

2.7.1. Пневмококковая полисахаридная вакцина (ППВ)

Более чем у 80% не инфицированных ВИЧ здоровых взрослых через 2–3 недели после введения ППВ определяются антитела к соответствующим антигенам Streptococcus pneumoniae. В достаточном титре они сохраняются в течение, по крайней мере, 5 лет, однако при некоторых заболеваниях, в том числе при ВИЧ-инфекции, исчезают быстрее. У детей до 2 лет иммуногенность полисахаридных антигенов большинства серотипов Streptococcus pneumoniae, как правило, низкая.

ПКВ обладает иммуногенностью у детей, в том числе у тех, кто инфицирован ВИЧ, независимо от клинических проявлений ВИЧ-инфекции. После введения 4 доз этой вакцины почти у всех здоровых младенцев определяются антитела ко всем серотипам Streptococcus pneumoniae, присутствующим в вакцине.

На сегодняшний день информация об иммуногенности ПКВ у ЛЖВС ограничивается данными, полученными в Южной Африке и в небольших исследованиях, проведенных в США.

• Младенцев вакцинируют обычно в возрасте 2, 4 и 6 месяцев. Ревакцинацию рекомендуется проводить в возрасте 12–15 месяцев.
• Не получавшим вакцину детям 7–11 месяцев, в том числе ВИЧ-инфицированным, необходимо ввести 2 дозы ПКВ с интервалом 6–8 недель, а затем 3-ю дозу в возрасте 12–15 месяцев.
• Не получавшие вакцину дети 12–23 месяцев должны получить 2 дозы ПКВ с интервалом 6–8 недель.
• Не получавшие вакцину здоровые дети 24–59 месяцев должны получить 1 дозу ПКВ.
• Дети 24–59 месяцев с ВИЧ-инфекцией, серповидноклеточной анемией, аспленией, хроническими заболеваниями или иммунодефицитом любой этиологии должны получить 2 дозы КПВ с интервалом 6–8 недель. Для усиления бустерного эффекта через 6–8 недель после последней дозы ПКВ вводят 1 дозу ППВ.
• У детей старше 5 лет, независимо от ВИЧ-статуса, применение ПКВ в плановом порядке не рекомендуется.
• Ревакцинация после проведения соответствующей возрасту первичной серии ПКВ в настоящее время не рекомендуется.
• Дети, которые получили первичную вакцинацию ПКВ в возрасте 2 лет и старше, должны также получить 1 дозу ППВ через 6–8 недель после введения последней дозы ПКВ.

2.8. Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ)

Для предупреждения передачи вакцинного штамма вируса полиомиелита и/или его производных, ИПВ должна использоваться у следующей группы лиц, если им показана иммунизация против полиомиелита:

• младенцы и дети, инфицированные ВИЧ, независимо от их иммунного статуса;
• члены семьи и другие лица из ближнего окружения;
• персонал, ухаживающий за ЛЖВС.
• Первичная серия ИПВ рекомендуется ВИЧ-инфицированным взрослым, не вакцинированным против полиомиелита, при высоком риске этой инфекции (например, при поездках в страны, эндемичные по полиомиелиту).

2.9. Антирабическая вакцина

Используют два основных типа вакцины против бешенства: вакцина, полученная из головного мозга взрослых животных (вакцина Семпла) и современная вакцина на основе культуры клеток.

У ВИЧ-инфицированных пациентов с иммунодефицитом иммунологический ответ может быть недостаточно эффективным, поскольку он определяется ответом нейтрализующих антител на G-белок и зависит от Т-лимфоцитов CD4+.

• Антирабические вакцины используют как для постконтактной профилактики бешенства, так и для профилактики этой инфекции до возможного контакта. Антирабические вакцины не противопоказаны ЛЖВС и назначаются им по обычным показаниям (см. Приложение 3).
• Если ВИЧ-инфицированному с иммунодефицитом показана профилактика бешенства после произошедшего контакта, обязательно в/м вводят и антирабическую вакцину, и антирабический иммуноглобулин, а затем определяют титр антител (см. также раздел III.3.3 ниже).
• Если после 4–5 доз вакцины, введенных в течение 4 недель, титр не йтрализующих антител ниже уровня 0,5 МЕ/мл, вводят дополнительные дозы антирабической вакцины, поскольку защитный титр антител против вируса бешенства должен составлять >0,5 МЕ/мл.

3. Использование иммуноглобулинов

3.1. Иммуноглобулин против гепатита B (ГBIg)

Используя ГBIg для постконтактной профилактики, можно добиться формирования временного иммунитета. ГBIg используют для пассивной иммунизации:

• новорожденных, матери которых являются носительницами HBsAg;
• лиц, имевших контакт с кровью или другими биологическими жидкостями носителя HBsAg (чрескожный контакт, контакт со слизистыми или половой);
• реципиентов печени.

• Лица с иммунодефицитом, включая ЛЖВС, должны получать ГВIg по тем же показаниям и в тех дозах, что и лица с нормальным иммунитетом.
• Как правило, ГBIg должен использоваться как дополнение к вакцине против гепатита В. Все те, кому показано введение ГBIg, по определению относятся к группе высокого риска и, следовательно, они должны считаться кандидатами на одновременное проведения курса иммунизации вакциной против гепатита В.

Введение ГBIg показано следующим категориям пациентов:

• Недоношенным детям, рожденных носительницами HBsAg или женщинами, чей HBsAg-статус неизвестен; таким детям показано введение вакцины для профилактики гепатита В, и они могут получить ГВIg сразу же или через короткий промежуток времени после рождения.
• Новорожденным, матери которых являются носительницами HBsAg (инъекцию ГBIg предпочтительно сделать в течение 12 часов после рождения и не в то место, куда вводилась вакцина). Введение ГВIg незначительно повышает уровень защиты от перинатальной инфекции, достигнутый путемнемедленной (в течение 24 часов после рождения) вакцинации против гепатита В
• HBsAg-отрицательным лицам, у которых отсутствует сероконверсия после введения вакцины против гепатита B. Эти пациенты нуждаются в консультировании по профилактике гепатита B и в пассивной иммунизации (введение ГBIg) при любом возможном парентеральном контакте с HBsAg-положительной кровью.
• Восприимчивым к инфекции половым партнерам пациентов с острым гепатитом B (иммуноглобулин вводят в течение 14 суток после последнего полового контакта).
• Не получавшим вакцину младенцам, если у матери или лиц, осуществляющих первичную помощь и уход, диагностирован острый гепатит В (в этих случаях вместе с ГBIg вводят 1-ю дозу вакцины против гепатита B).
• Членам семьи пациента с острым гепатитом В и лицам, которые могут контактировать с кровью инфицированного вирусом гепатита В человека (например, при использовании общей зубной щетки или бритвенного лезвия). В этих случаях вместе ГBIg вводят 1-ю дозу вакцины против гепатита B.

3.2. Нормальный человеческий иммуноглобулин (НЧIg)

• Для профилактики гепатита A у ВИЧ-инфицированных НЧIg назначают им в тех же дозах и по тем же показаниям, что и не инфицированным ВИЧ. Одновременное назначение НЧIg и вакцины против гепатита A не оказывает статистически значимого влияние на титр поствакцинальных антител. Для профилактики гепатита A НЧIg следует вводить до или в течение 2 недель после возможного контакта. Более позднее введение НЧIg часто только ослабляет клинические проявления гепатита A.
• Введение НЧIg для профилактики гепатита A показано следующим категориям:
• Лицам, направляющимся в районы с высокой распространенностью этой инфекции, у которых перед поездкой не прошло 4 недель после введения первой дозы вакцины (НЧIg вводится не в то место, куда была введена вакцина).
• Детям до 1 года перед поездкой в районы с высокой распространенностью этой инфекции, поскольку вакцина против гепатита А не одобрена к применению у детей этого возраста (НЧIg вводится в дозе 0,02–0,06 мл/кг в зависимости от длительности предполагаемого пребывания).
• Не вакцинированным против гепатита A лицам, подвергшимся риску заражения этой инфекцией (НЧIg необходимо ввести как можно раньше, но не позднее 2 недель после возможного контакта).
• Лицам, близко контактирующим с больным гепатитом A.
• Персоналу детского учреждения и детям, посещающим это учреждение, при выявлении в нем случая гепатита A.
• Лицам, попавшим в ситуацию, когда возможен общий источником заражения (например, постоянным клиентам предприятия общественного питания, среди сотрудников которого выявлен гепатит А, если риск заражения оценивают как высокий).
• Лицам, получившим дозу вакцины против гепатита A по крайней мере за месяц до контакта, не требуется введение НЧIg.

• У лиц с иммуносупрессией (включая ВИЧ-инфицированных) показано применение НЧIg для профилактики кори после контакта.
• У лиц с иммуносупрессией, которым противопоказана вакцинация против кори (включая детей до 1 года), при необходимости срочной защиты как можно раньше после контакта проводится пассивная иммунизация (НЧIg в/м, 0,5 мл/кг, максимальная доза 15 мл).
• ВИЧ-инфицированные пациенты с симптомами ВИЧ-инфекции должны получать НЧIg, вне зависимости от вакцинации против кори в анамнезе, поскольку у таких пациентов вакцина против кори может быть неэффективной, а течение кори – тяжелым.
• Пациентам с иммуносупрессией, получавшим НЧIg для профилактики кори, вакцинацию против кори проводят через 6 месяцев после его введения.

3.3. Антирабический человеческий иммуноглобулин (АРЧIg)

• Пациенты с иммуносупрессией (в том числе ВИЧ-инфицированные) должны получать АРЧIg по тем же показаниям и в тех же дозах, что и лица с нормальным иммунитетом.
• АРЧIg показан при единичных или множественных укусах или царапинах с повреждением кожи, а также при попадании слюны на слизистые. Вводится одновременно с 1-й дозой антирабической вакцины.
• Вакцинированным ранее лицам, в крови которых определяются нейтрализующие антитела в титре не менее 0,5 МЕ/мл, введение АРЧIg не требуется. В этом случае достаточно с интервалом в 3 суток ввести в/м 2 дозы одной из современных антирабических вакцин на основе культур клеток.
• Если постконтактную профилактику проводят ВИЧ-инфицированному с признаками иммуносупрессии, АРЧIg вводят обязательно вместе с 1-й дозой антирабической вакцины.
• Кроме того, необходимо определить титр поствакцинальных антител (подробнее см. Приложение 3).

3.4. Противостолбнячный иммуноглобулин (ПСIg)

• ПСIg применяют для лечения столбняка, а также для профилактики у не вакцинированных или неадекватно вакцинированных лиц, получивших ранения или при других обстоятельствах, связанных с высоким риском столбняка, вне зависимости от наличия ВИЧ-инфекции и иммунного статуса. ПСIg нейтрализует циркулирующий столбнячный токсин, не влияя на токсин, связанный с нервными клетками.
• Дозы ПСIg для ЛЖВС такие же, как для других пациентов.
• Для лечения столбняка детям и взрослым ПСIg назначают в/м однократно в дозе 3000–5000 ед.

Показания к применению ПСIg:

• обширные или загрязненные раны, если пациент получил меньше 3 доз СА или нет сведений о вакцинации против столбняка; ПСIg в этом случае вводят вместе с АДС для взрослых;
• любые раны, кроме небольших и чистых, при наличии противопоказаний к введению столбнячного анатоксина;
• симптомы, указывающие на столбняк;
• Если ПСIg недоступен, можно использовать нормальный иммуноглобулин для в/в введения, так как в нем содержатся антитела, нейтрализующие столбнячный токсин.

3.5. Иммуноглобулин против вируса ветряной оспы/опоясывающего лишая (варицелла-зостер) (ВЗIg)

ВЗIg применяют в основном для пассивной иммунизации новорожденных и не имеющих иммунитета пациентов с тяжелой иммуносупрессией (в том числе ЛЖВС) после тесного контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем. У пациентов с иммунодефицитом ВЗIg снижает риск заболевания и его осложнений. Побочные действия ВЗIg незначительны, но стоимость этого препарата высокая.

Первые дозы вакцины не создают иммунитета, а только примируют клетки иммунной системы. ПСIg создает временный пассивный иммунитет до появления собственных токсиннейтрализующих антител в достаточном титре.

• Для профилактики ветряной оспы ВИЧ-инфицированным детям и взрослым, не имеющим иммунитета (в анамнезе нет указаний на перенесенные ветряную оспу и опоясывающий лишай и отсутствуют антитела к ВВЗ), ВЗIg назначают не позднее чем через 96 часов после контакта.
• Введение ВЗIg рекомендуется в течение 96 часов после контакта всем ВИЧ-инфицированным беременным, не имеющим иммунитета к ВВЗ. Если применяют ацикловир для приема внутрь, необходимо провести исследование на антитела к ВВЗ. При их обнаружении препарат можно отменить.

Приложение 1. Краткий обзор рекомендаций по иммунизации пациентов с иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ/СПИДома

Таблица 1. Краткие рекомендации по иммунизации пациентов с иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ/СПИДом*

Пояснение к таблице:

Рекомендуется: вакцинация либо рекомендуется в рамках календаря прививок, либо иммуносупрессия, вызванная ВИЧ-инфекцией, является показанием к ее применению.

По показаниям: тяжесть иммуносупрессии не является противопоказанием к вакцинации, которую проводят по показаниям.

Противопоказана: вызванная ВИЧ-инфекцией иммуносупрессия является абсолютным или относительным противопоказанием к использованию вакцины.

Возможна, следует рассмотреть: решение о применении вакцины принимают после индивидуальной оценки

Приложение 2. Классификация ВОЗ ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита у детей

Таблица 2. Классификация ВОЗ ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита у детей

Приложение 3. Вакцинация против бешенства

При высоком риске заражения бешенством рекомендуют проводить профилактику до возможного контакта. Для этого можно использовать любую современную антирабическую вакцину, полученную из культур клеток. Традиционно профилактика до возможного контакта рекомендуется следующим лицам:

• сотрудникам лабораторий;
• ветеринарам;
• людям других профессий, часто контактирующим с животными;
• лесникам, которые часто контактируют с потенциально зараженными животными;
• лицам, которые посещают энзоотические очаги25 бешенства и могут контактировать с больными животными.

Профилактику до возможного контакта проводят современными антирабическими вакцинами, полученными из культур клеток. Вакцину вводят в дозе 0,5–1 мл (доза зависит отвыбранной вакцины) в/м 3 раза (0-, 7- и 28-й день).27 Постконтактную профилактику современными антирабическими вакцинами, полученными из культур клеток (иногда дополненными антирабическим иммуноглобулином), планируют в зависимости от типа контакта с больным животным.28 Для постконтактной профилактики вакцину вводят в дозе 0,5–1 мл (доза зависит от выбранной вакцины) в/м 4–5 раз в течение 4 недель. Лицам, получившим ранее полный курс пред- или постконтактной профилактики современными антирабическими вакцинами, достаточно ввести в/м 2 дозы одной из таких вакцин с интервалом в 3 суток. Антирабический иммуноглобулин в этом случае не назначают.

Эти же правила применимы к ранее вакцинированным людям, у которых определяются нейтрализующие антитела к вирусу бешенства в титре не менее 0,5 МЕ/мл.

Антирабическая диплоидноклеточная вакцина считается золотым стандартом антирабических вакцин, полученных из культур клеток.29 Согласно требованиям ВОЗ, 1 доза любой вакцины для в/м введения, полученной из культур клеток, должна содержать не менее 2,5 МЕ антигена. Несмотря на применение современных вакцин, постконтактная профилактика оказывается неэффективной примерно в 1 случае на 1 миллион. Тщательный анализ показал, что причинами неэффективности профилактики почти всегда являются тяжелые повреждения в области головы и шеи (или близко к этой области) и/или нарушение рекомендаций по ее проведению.

Полный курс постконтактной профилактики антирабическими вакцинами, полученными из головного мозга взрослых животных, состоит из 23 достаточно болезненных инъекций. Кроме того, эффективность этих вакцин ниже таковой вакцин, полученных из культур клеток. Очевидно, что антирабические вакцины, полученные из головного мозга взрослых животных нельзя рекомендовать для профилактики бешенства до возможного контакта.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

СанПиН № 0239-07

Примечание: вакцинацию АДС-М-7 в 26 лет и АДС-М-8 в 46 лет проводят по эпидемиологическим показаниям.

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ЛЖВС

• при наличии инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ) иммунизацию против полиомиелита проводят в сроки национального календаря профилактических прививок;
• вакцинацию против гепатита А, вируса ветряной оспы/опоясывающего лишая проводят в случае контакта с больным в эпид.очаге;
• вакцинацию протии гриппа проводят убитой противогриппозной вакциной ежегодно, перед сезонной вспышкой этой инфекции;
• вакцинацию АДС-М-7 в 26 лет и АДС-М-8 в 46 лет проводят по эпидемиологическим показаниям.

Приложение. Словарь

Активный иммунитет – обычно постоянный иммунитет, формируемый собственной иммунной системой. Один из путей приобретения активного иммунитета – переболеть какой-либо инфекцией. Как правило, у выздоровевших пациентов приобретенный иммунитет сохраняется на всю жизнь.

Анатоксин – бактериальный экзотоксин, потерявший токсичность в результате специальной обработки, но сохранивший иммуногенность.

Антигены – чужеродные вещества, которые стимулируют выработку антител иммунной системой. Антигены могут быть живыми (например, вирусы или бактерии) или инактивированными.

Антитела – белки, вырабатываемые иммунной системой в ответ на воздействие специфических антигенов и помогающие организму бороться с инфекциями и обезвреживать чужеродные вещества.

Антитоксин – препарат антител, полученный из сыворотки животных, иммунизированных определенным антигеном (например, противодифтерийный или противоботулинический антитоксин). Антитоксические сыворотки применяют как для создания пассивного иммунитета, так и для лечения; обычно они обладают постоянным действием.

Вакцина – суспензия живых (обычно аттенуированных) или инактивированных микробов (вирусов или бактерий) либо их фракций, вводимая с целью формирования активного специфического иммунитета и профилактики инфекционного заболевания и его осложнений. Некоторые вакцины содержат специфические антигены, например капсульный полисахарид Haemophilus influenzae типа b или HBsAg, другие – более сложные, многочисленные и даже неизвестные антигены, например инактивированные Bordetella pertussis или живые аттенуированные вирусы. Введение вакцины обычно приводит к формированию иммунитета, аналогичного таковому после инфекционного заболевания, однако исключает само заболевание и риск его осложнений. Вакцинация обеспечивает также формирование иммунологической памяти.

Вакцинация – введение в организм человека иммунобиологического препарата (вакцины, анатоксина или иммуноглобулина) с целью формирования активного специфического иммунитета.

ВИЧ-инфицированный без клинических проявлений ВИЧ-инфекции – лицо, у которого подтвержден диагноз ВИЧ-инфекции, но нет клинических симптомов и признаков инфекции; соответствует клинической стадии 1 по классификации ВОЗ.

ВИЧ-инфицированный с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции – лицо, у которого имеются симптомы и признаки ВИЧ-инфекции. Легкое, среднетяжелое и тяжелое течение соответствует 2, 3 и 4 клиническим стадиям ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ.

Живая аттенуированная вакцина – вакцина, полученная при изменении дикого штамма возбудителя инфекции в лабораторных условиях. Полученный вакцинный штамм способен к размножению и обладает иммуногенностью, но обычно не вызывает заболевание.

Иммунизация – более широкий, чем вакцинация, термин. Он означает искусственное создание специфического иммунитета с помощью введения иммунобиологических препаратов. Иммунизация может быть активной и пассивной. Активная иммунизация – это образование антител или формирование других иммунных реакций путем введения вакцин или анатоксинов. Пассивная иммунизация – формирование временного иммунитета за счет введения в организм антител в виде иммуноглобулинов или антитоксических сывороток.

Иммунитет – способность организма не реагировать на собственные и удалять чужеродные антигены. Эта способность обеспечивает защиту от инфекционных заболеваний, поскольку большинство микробов воспринимаются иммунной системой как чужеродные. На иммунитет против той или иной инфекции указывает наличие в организме антител к ее возбудителю. Иммунитет обычно высоко специфичен: он направлен против отдельного микроорганизма или группы близкородственных микроорганизмов. Приобретенный иммунитет может быть активным и пассивным.

Иммунная система – сложная система взаимодействующих между собой клеток, основная функция которых – выявление чужеродных веществ, или антигенов, и защита от инфекций, болезней и чужеродных веществ. В качестве защитной реакции иммунная система обеспечивает выработку антител.

Иммунный ответ – защитная реакция иммунной системы на антигены, в результате которой образуются белковые молекулы – антитела, или иммуноглобулины, (гуморальный иммунитет) и специфические клетки (клеточный иммунитет). Иммунный ответ направлен на удаление чужеродных антигенов из организма.

Иммуноглобулин (Ig) – в республике Узбекистан не применяются для пассивной иммунизации.

Иммуносупрессия – недостаточность иммунитета в результате заболеваний (например, ВИЧ-инфекции, врожденного иммунодефицита, лейкозов, лимфом, диссеминированных солидных опухолей), применения лекарственных средств (например, алкилирующих средств, антиметаболитов) или лучевой терапии. Тяжесть иммуносупрессии (иммунодефицит) определяют по числу лимфоцитов CD4 или их доле от общего числа лимфоцитов.

Иммунологическая память– сохранение способности к иммунному ответу при повторном контакте с тем же антигеном спустя много лет. Она опосредуется циркулирующими в крови и присутствующими в костном мозге клетками памяти – B-лимфоцитами. Пролиферация этих клеток при повторном контакте с антигеном обеспечиваетбыстрый и интенсивный иммунный ответ.

Инактивированная вакцина – вакцина, состоящая из убитых вирусов или бактерий либо их фрагментов. Вакцины, состоящие из отдельных компонентов антигена, бывают белковыми и полисахаридными. К белковым вакцинам относят анатоксины (инактивированные бактериальные экзотоксины), субъединичные или расщепленные вакцины. Большинство полисахаридных вакцин состоят из очищенного полисахарида клеточной стенки бактерий. В конъюгированных полисахаридных вакцинах полисахарид химически связан с белком для повышения иммуногенности. Микробные антигены для вакцинможно получать также методами генной инженерии. Такие вакцины называют рекомбинантными.

Пассивный иммунитет – иммунитет, возникший в результате введения антител, полученных от животных или человека. Пассивная иммунизация обычно надежно защищаетот инфекции, однако ее эффективность со временем (через несколько недель или месяцев) снижается.

Противопоказание – заболевание или состояние, значительно повышающие риск тяжелых побочных действий, которые могут серьезно угрожать здоровью. При наличии противопоказаний вакцины обычно не вводят.

Специфический иммуноглобулин – препарат, полученный из плазмы доноров с высокими титрами антител к определенному антигену (например, антирабический и противостолбнячный иммуноглобулины, а также иммуноглобулины против гепатита B и инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы/опоясывающего лишая). Как и в случае нормального иммуноглобулина и нормального иммуноглобулина для в/в введения, применение специфических иммуноглобулинов не повышает риск инфекционных заболеваний.

При иммунизации детей и взрослых живущих с ЛЖВС и родившихся от ВИЧ инфицированной матери необходимо строго соблюдать все выше перечисленные методические рекомендации к решению вакцинировать необходимо решение комиссии при поликлинике или при стационаре. Вакцинацию проводить строго под присмотром врача педиатра или лечащего врача.