4.6. Ре­зерв­ные схе­мы те­ра­пии

Ес­ли под­твер­жде­на не­эф­фек­тив­ность схе­мы вто­ро­го ря­да (по ви­ру­со­ло­ги­че­ским, им­му­но­ло­ги­че­ским и кли­ни­че­ским кри­те­ри­ям), ре­ша­ют во­прос о пе­ре­хо­де на ре­зерв­ную схе­му те­ра­пии. Ре­зерв­ны­ми на­зы­ва­ют схе­мы, вклю­чаю­щие пре­па­ра­ты, ак­тив­ные да­же про­тив штам­мов с час­тич­ной ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­стью. Это слож­ные схе­мы, ко­то­рые тре­бу­ют от вра­ча боль­ших зна­ний и опы­та в об­лас­ти АРТ. Край­не же­ла­тель­но про­вес­ти ис­сле­до­ва­ние ле­кар­ст­вен­ной чув­ст­ви­тель­но­сти. В не­ко­то­рых слу­ча­ях луч­ше по­до­ж­дать не­сколь­ко ме­ся­цев, пре­ж­де чем на­чи­нать ле­че­ние по ре­зерв­ной схе­ме, хо­тя та­кая так­ти­ка не­безо­пас­на, осо­бен­но, ес­ли чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 низ­кое.

· Если воз­мож­но, следует до­ба­вить два но­вых ак­тив­ных пре­па­ра­та, на­при­мер, ин­ги­би­тор слия­ния эн­фу­вир­тид (106), ко­то­рый на­зна­ча­ет­ся 2 раза в су­тки подкожно, и один из новых, усиленных ритонавиром, ИП – тип­ра­на­вир (107, 108) или дарунавир (108-112).

· Ге­не­ти­че­ский барь­ер для раз­ви­тия ус­той­чи­во­сти к тип­ра­на­ви­ру/ритонавиру оказался да­же вы­ше, чем для ло­пи­на­ви­ра/ри­то­на­ви­ра, а по эф­фек­тив­но­сти тип­ра­на­вир/ритонавир ра­вен ло­пи­на­ви­ру/ри­то­на­ви­ру или пре­вос­хо­дит его (113). Этот ИП в настоящее время ис­поль­зу­ет­ся толь­ко в ре­зерв­ных схе­мах те­ра­пии.

· Мож­но так­же ис­поль­зо­вать ком­би­на­цию из двух ИП (114-117), за исключением усиленного ритонавиром тип­ра­на­ви­ра, ко­то­рый не комбинируется ни с каким другим ИП (см. раз­дел II.5.6, табл. 13).

Рекомендованные дозы АРВ-препаратов см. в Приложении 4.

4.7. Пла­но­вый пе­ре­рыв в лечении

Боль­шин­ст­во спе­циа­ли­стов воз­ра­жа­ют про­тив пла­но­вых пе­ре­ры­вов в АРТ, од­на­ко в не­ко­то­рых об­стоя­тель­ст­вах это оп­рав­да­но. Пе­ре­рыв в ле­че­нии воз­мо­жен, на­при­мер, ес­ли в те­че­ние не­сколь­ких лет чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 >500/мкл при полном подавлении репликации ви­руса. В этом слу­чае де­лать пе­ре­рыв необя­за­тель­но, но же­ла­тель­но, так как пациент мо­жет на­чать про­пус­кать при­ем пре­па­ра­тов, а это при­ве­дет к развитию ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти. Во вре­мя планового пе­ре­ры­ва в ле­че­нии чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 обыч­но бы­ст­ро па­да­ет до уров­ня, ко­то­рый был до на­ча­ла АРТ, по­это­му в пер­вые три месяца после прерывания лечения луч­ше из­ме­рять чис­ло лим­фо­ци­тов ежемесячно. У не­ко­то­рых пациентов чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 на протяжении ме­ся­цев и лет ос­та­ет­ся дос­та­точ­но вы­со­ким (обычно >350/мкл), а ВН низ­кой (1000–5000 копий/мл). Ис­сле­до­ва­ния це­ле­со­об­раз­но­сти пла­но­вых пе­ре­ры­вов в ле­че­нии про­дол­жа­ют­ся (118–122), так же, как и обсуждение этого вопроса пациентами и спе­циа­ли­ста­ми по АРТ. Од­на­ко недавно проведенные в США многоцентровые исследования показали, что тактика ведения пациентов, предусматривающая плановые перерывы в лечении, может повышать риск прогрессирования ВИЧ-инфекции, появления осложнений, не связанных со СПИДом (заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания), и смерти (123); это послужило причиной прекращения специального исследования в группе пациентов, получавших лечение в соответствии со стратегией, предусматривающей плановые перерывы. Учитывая эти результаты и недостаточные доказательства преимуществ такой стратеги, полученные в других исследованиях, ВОЗ не ре­ко­мен­ду­ет использовать такой подход (за исключением клинических испытаний).

Стр. 11 - 11 из 21
Начало | Пред. | 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 | След. | Конец | Все