Хамшира Написать Поиск/ Распечатать

Онлайн услуги

Вопрос-Ответ

Подробнее

Письмо в редакцию

Чтобы высказать Ваши предложения, замечания или задать вопрос , пожалуйста, заполните приведенную ниже форму.Подробнее

Трудоустройство

В данном разделе Вы можете ознакомиться с текущими вакансиями и/или разместить своё резюмеПодробнее

30.10.2007


Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков

Национальный Клинический протокол

МЗ Республики Узбекистан

Ташкент

2007

Клю­че­вые сло­ва:

antiretroviral therapy, highly active

HIV infection – prevention and control – drug therapy

ADOLESCENT

PATIENT COMPLIANCE

PROGRAM EVALUATION

GUIDELINES

EUROPE

Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу:

Publications

WHO Regional Office for Europe

Scherfigsvej 8

DK-2100 Copenhagen, Denmark

Кроме того, запрос на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на веб-сайте Регионального бюро: http://www.euro.who.int/pubrequest.

© Всемирная организация здравоохранения, 2006 г.

Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет обращения с просьбой разрешить перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью.

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы ни в коем случае не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Там, где в заголовках таблиц используется обозначение “страна или район”, оно охватывает страны, территории, города или районы. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых пока что еще может не быть полного согласия.

Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.

Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в настоящей публикации, является полной и правильной, и не несет ответственности за какой-либо ущерб, нанесенный в результате ее использования. Мнения, выраженные авторами или редакторами данной публикации, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.

Содержание

Сокращения

Благодарности

I. Введение

II. Обследование и лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией

1. Первичное обследование

1.1. Подробный личный, семейный и медицинский анамнез

1.2. Физикальное обследование

1.3. Лабораторные и другие исследования

2. Консультирование по вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией

3. Профилактика оппортунистических и других инфекций

4. Антиретровирусная терапия

4.1. Начало АРТ

4.1.1. Клинические и иммунологические критерии

4.1.2. Значение вирусной нагрузки

4.1.3. Исследование лекарственной устойчивости

4.2. Схемы ВААРТ первого ряда

4.2.1. Рекомендации по выбору НИОТ

4.2.2. Рекомендации по выбору ННИОТ

4.2.3. Альтернативные схемы ВААРТ первого ряда

4.3. Приверженность АРТ

4.3.1. Причины недостаточной приверженности и способы ее повышения

4.4. Эффективность и неудачи АРТ

4.4.1. Вирусологический ответ

4.4.2. Иммунологический ответ

4.4.3. Клинический ответ

4.4.4. Расхождение между вирусологическим и иммунологическим ответом

4.5. Схемы ВААРТ второго ряда

4.5.1. Рекомендации по выбору НИОТ

4.5.2. Рекомендации по выбору ИП

4.6. Резервные схемы терапии

4.7. Плановый перерыв в лечении

5. Клиническое наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией

5.1. Мониторинг лабораторных показателей перед началом АРТ

5.2. Мониторинг лабораторных показателей у пациентов, получающих АРТ

5.3. Воспалительный синдром восстановления иммунитета

5.4. Мониторинг приверженности лечению

5.5. Тактика при проявлениях токсичности и побочных эффектах АРВ-препаратов

5.6. Лекарственные взаимодействия

III. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях


Приложение 1. Обязательные персональные данные о предшествующем лечении ВИЧ-инфекции

Приложение 2. Пересмотренная классификация ВОЗ клинических стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков

Приложение 3. Исследования лекарственной устойчивости

Приложение 4. Основные сведения об АРВ-препаратах

Приложение 5. Методы оценки приверженности лечению

Приложение 6. Перечень АРВ-препаратов

Приложение 7. Словарь

Приложение 8. Перспективы

Библиография 

Сокращения

АлАТ

аланинаминотрансфераза

АсАТ

аспартатаминотрансфераза

АРТ

антиретровирусная терапия

АРВ

антиретровирусные

ВГВ

вирус гепатита В

ВГС

вирус гепатита С

ВИЧ

вирус иммунодефицита человека

ВН

вирусная нагрузка

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ВПЧ

вирус папилломы человека

ВСВИ

воспалительный синдром восстановления иммунитета

ЖКТ

желудочно-кишечный тракт

ЗТО

заместительная терапия опиоидами

ИП

ингибиторы протеазы

ИППП

инфекции, передаваемые половым путем

ИФА

иммуноферментный анализ

КФК

креатинфосфокиназа

ЛДГ

лактатдегидрогеназа

ЛЖВС

люди, живущие с ВИЧ/СПИДом

ЛПВП

липопротеиды высокой плотности

ЛПОНП

липопротеиды очень низкой плотности

МАК

комплекс Mycobacterium avium-intracellulare

МНО

международное нормализованное отношение

НИОТ

нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ

ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ОИ

оппортунистические инфекции

ПИН

потребители инъекционных наркотиков

ПЦП

пневмоцистная пневмония (возбудитель Pneumocystisjirovecii, раньше P. carinii)

ПЦР

полимеразная цепная реакция

СПИД

синдром приобретенного иммунодефицита

ТБ

туберкулез

ТЛМ

терапевтический лекарственный мониторинг

ТМП/СМК

триметоприм/сульфаметоксазол

ТТГ

тиреотропный гормон

УЗИ

ультразвуковое исследование

ЦМВ

цитомегаловирус

ЦНС

центральная нервная система

Бла­го­дар­но­сти

Этот клинический про­то­кол раз­ра­бо­та­ли и на­пи­са­ли Christian Traeder (Vivantes Auguste-Victoria-Klinikum, Гер­ма­ния), Ири­на Ера­мо­ва (Ев­ро­пей­ское ре­гио­наль­ное бю­ро ВОЗ, Да­ния) и Срджан Ма­тич (WHO Regional Office for Europe, Дания). Это один из 13 кли­ни­че­ских про­то­ко­лов по ле­че­нию и по­мо­щи при ВИЧ/СПИ­Де для Ев­ро­пей­ско­го ре­гио­на ВОЗ, вы­пу­щен­ных Ев­ро­пей­ским ре­гио­наль­ным бю­ро ВОЗ в 2006-2007 гг.

Ав­тор­ский и ре­дак­тор­ский кол­лек­тив бла­го­да­рит за тех­ни­че­скую по­мощь и ком­мен­та­рии Keikawuz Arasteh (Vivantes Auguste-Victoria-Klinikum, Гер­ма­ния), John Bartlett (Johns Hopkins University, США), Josip Begovac (University Hospital of Infectious Diseases, Хор­ва­тия), Charles Gilks (WHO Headquarters, Швей­ца­рия), Stine Nielsen (WHO Regional Office for Europe, Дания) и Marco Vitoria (WHO Headquarters, Швей­ца­рия).

От­дель­ную бла­го­дар­ность при­но­сим со­труд­ни­кам Ев­ро­пей­ско­го ре­гио­наль­но­го бю­ро ВОЗ, при­ни­мав­шим уча­стие в под­го­тов­ке дан­но­го про­то­ко­ла: Bente Drachmann, Nico Kerski, Jeffrey V. Lazarus и Andrea Nelsen.

Ири­на Ера­мо­ва, Срджан Ма­тич и Мо­ник Мюнз

Про­грам­ма по ин­фек­ци­ям, пе­ре­да­вае­мым по­ло­вым пу­тем/ВИЧ/СПИ­Ду

Ев­ро­пей­ское ре­гио­наль­ное бю­ро ВОЗ



I. Вве­де­ние

ВИЧ-инфекция — это хро­ни­че­ское за­бо­ле­ва­ние, из­ле­чить ко­то­рое по­ка не уда­ет­ся, поэтому ­люди, живущие с ВИЧ/СПИ­Дом (ЛЖВС), ну­ж­да­ют­ся в по­сто­ян­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щи на протяжении всей жизни (1—3). Ос­но­вным компонентом лечения и по­мо­щи при ВИЧ/СПИ­Де является ан­ти­рет­ро­ви­рус­ная те­ра­пия (АРТ). Пра­виль­но по­доб­ран­ная АРТ увеличивает продолжительность и повышает качество жизни ЛЖВС и, кроме того, сни­жа­ет риск пе­ре­да­чи ви­ру­са дру­гим лю­дям. ВОЗ поддерживает такой подход общественного здравоохранения к предоставлению АРТ (4), который способствует рациональному выбору и последовательному использованию антиретровирусных (АРВ) препаратов различных классов в схемах первого и второго ряда и в резервных схемах; упрощению и стандартизации клинического ведения пациентов, а также стандартизации ведения документации. Такой подход позволяет сохранить возможности выбора АРВ-препаратов для АРТ, свести к минимуму их токсичность и побочные эффекты, добиться максимальной приверженности лечению и поддержать цели АРТ.

Це­ли АРТ:

· Кли­ни­че­ские: про­дле­ние жиз­ни и улуч­ше­ние ее ка­че­ст­ва;

· Им­му­но­ло­ги­че­ские: ко­ли­че­ст­вен­ное и ка­че­ст­вен­ное вос­ста­нов­ле­ние им­му­ни­те­та для пре­ду­пре­ж­де­ния оп­пор­ту­ни­сти­че­ских ин­фек­ций (ОИ);

· Ви­ру­со­ло­ги­че­ские: мак­си­маль­но воз­мож­ное по­дав­ле­ние ви­рус­ной на­груз­ки (ВН) на мак­си­маль­но дол­гий срок с це­лью за­мед­ле­ния про­грес­си­ро­ва­ния бо­лез­ни и пре­ду­пре­ж­де­ния (ли­бо отсрочки) раз­ви­тия ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти;

· Эпи­де­мио­ло­ги­че­ские: снижение частоты, в идеале, предупреждение дальнейшей пе­ре­да­чи ВИЧ (5).

ВОЗ выпустила серию рекомендаций для поддержки предоставления АРТ в национальных программах; эти рекомендации доступны на сайте ВОЗ: http://www.who.int/hiv/universalaccess2010/en/index.html. В данном протоколе акцент сделан на руководствах и рекомендациях по определению клинических и иммунологических стадий ВИЧ-инфекции и проведению АРТ у подростков и взрослых.

Дан­ные анам­не­за и ос­мот­ра, све­де­ния о про­во­див­шей­ся АРТ, ре­зуль­та­тах ла­бо­ра­тор­ных и дру­гих ис­сле­до­ва­ний, а так­же сведения о со­ци­аль­ных ус­ло­ви­ях необходимо документировать на про­тя­же­нии все­го периода ле­че­ния, ко­то­рое мо­жет длить­ся годами или да­же де­сятилетиями. Такая регистрация данных (например, ре­зуль­та­тов эн­до­ско­пи­че­ских процедур, ком­пь­ю­тер­ной то­мо­гра­фии, мик­ро­био­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний, из­ме­ре­ний ВН) важ­ны не толь­ко для пациента, но и для рет­ро­спек­тив­ных ис­сле­до­ва­ний. Ре­ко­мен­ду­ет­ся использовать электронную систему регистрации и хранения данных, осо­бен­но на клиническом уров­не. Не­об­хо­ди­мо обес­пе­чить кон­фи­ден­ци­аль­ность ме­ди­цин­ской ин­фор­ма­ции.

Оптимально, если лечение и помощь при ВИЧ-инфекции обеспечивает комплексная бригада. В идеале, такая бригада, обеспечивающая медицинскую помощь и ведение пациента, должна состоять из врача (­час­то ин­фек­цио­ниста), ме­ди­цин­ской се­ст­ры и со­ци­аль­ного работника или дру­гого персонала, за­ни­маю­щего­ся ре­ше­ни­ем не­ме­ди­цин­ских во­про­сов. Ка­ж­дый из чле­нов бри­га­ды вы­пол­ня­ет оп­ре­де­лен­ные функ­ции, до­пол­ня­я друг дру­га. Также необходимо, чтобы ЛЖВС имели доступ к другим специалистам и группам само- и взаимопомощи (6).

II. Об­сле­до­ва­ние и ле­че­ние пациентов с ВИЧ-инфекцией

Надлежащее ведение пациентов, живущих в ВИЧ/СПИДом, - сложный, пожизненный процесс, сконцентрированный на их потребностях. Он должен включать:

· первичное исследование на ВИЧ и подтверждение результатов тестирования;

· соответствующее консультирование в процессе выявления ВИЧ-инфекции;

· клиническую оценку;

· консультирование пациента;

· наблюдение за состоянием здоровья пациента;

· начало и поддержание АРТ;

· предупреждение и лечение ОИ, других сопутствующих инфекций и заболеваний;

· психологическую поддержку;

· поддержку приверженности лечению;

· направление в соответствующие службы для обеспечения непрерывности предоставления помощи.

Клиническое об­сле­до­ва­ние пациентов долж­но вклю­чать ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния и кон­суль­ти­ро­ва­ние с целью вы­яв­ле­ния и пре­ду­пре­ж­де­ния про­блем, свя­зан­ных с са­мой ВИЧ-ин­фек­ци­ей, а так­же с дру­ги­ми бо­лез­ня­ми и состояниями, ко­то­рые мо­гут по­вли­ять на ле­че­ние ВИЧ-ин­фек­ции, осо­бен­но при взаи­мо­дей­ст­вии с АРТ.

1. Пер­вич­ное об­сле­до­ва­ние

Цель пер­вич­но­го обследования — всесторонне оце­нить со­стоя­ние па­ци­ен­та и ста­дию ВИЧ-ин­фек­ции, раз­ра­бо­тать план по дальнейшему ведению пациента и при не­об­хо­ди­мо­сти направлению его во вспомогательные немедицинские службы.

Пер­вич­ное об­сле­до­ва­ние долж­но вклю­чать:

· подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции и, если возможно, установление, когда пациент был инфицирован;

· под­роб­ный лич­ный, се­мей­ный и ме­ди­цин­ский анам­нез;

· фи­зи­каль­ное об­сле­до­ва­ние;

· ла­бо­ра­тор­ные и дру­гие ис­сле­до­ва­ния;

· ос­мотр спе­циа­ли­стами, если не­об­хо­ди­мо;

· определение клинической и иммунологической стадии болезни.

1.1. Под­роб­ный личный, семейный и медицинский анам­нез

Перед физикальным обследованием новых па­ци­ен­тов, которым только что поставлен диагноз ВИЧ-ин­фекции, и пациентов, которые уже получали лечение и переведены из других учреждений, необходимо собрать полный анам­не­з (табл. 1) (7).

Таб­ли­ца 1. Анам­нез, ко­то­рый не­об­хо­ди­мо со­брать при пер­вич­ном об­сле­до­ва­нии

Об­щая ин­фор­ма­ция:

· ФИО па­ци­ен­та

· да­та ро­ж­де­ния

· пол

· да­та оп­ро­са

Дан­ные о тес­ти­ро­ва­нии на ВИЧ:

· да­та пер­во­го по­ло­жи­тель­но­го тес­та на ВИЧ

· при­чи­на про­ве­де­ния тес­ти­ро­ва­ния

· последний от­ри­ца­тель­ный тес­т на ВИЧ, ес­ли из­вест­но

Риск за­ра­же­ния ВИЧ и путь за­ра­же­ния (ес­ли из­вес­тно):

· по­треб­ле­ние инъ­ек­ци­он­ных нар­ко­ти­ков

· по­ло­вые кон­так­ты (ге­те­ро- или го­мо­сек­су­аль­ные; тип кон­так­тов: ораль­ный, ва­ги­наль­ный, аналь­ный)

· пе­ре­ли­ва­ние кро­ви или продуктов кро­ви; транс­план­та­ция ор­га­нов и тканей

· пе­ре­да­ча от ма­те­ри ре­бен­ку

· кон­такт на ра­бо­чем мес­те (опи­сать)

· неиз­вес­тно

· ВИЧ-ста­тус по­ло­вых парт­не­ров (ес­ли из­вес­тно)

· фак­то­ры рис­ка у по­ло­вых парт­не­ров (ес­ли из­вест­но)

Вре­мя и ме­сто (стра­на), где про­изош­ло за­ра­же­ние (ес­ли из­вест­но или с большой долей вероятности мож­но пред­по­ло­жить)а

История ле­че­ния и ухода при ВИЧ-ин­фек­ции (см. При­ло­же­ние 1)

· вре­мя и ме­сто пред­ше­ст­вую­ще­го ле­че­ния (или ухода), вклю­чая пе­ре­ры­вы в ле­че­нии

· схе­мы АРТ

· по­боч­ные эф­фек­ты

· соблюдение режима лечения

· ла­бо­ра­тор­ные дан­ные [чис­ло лим­фо­ци­тов CD4, ВН, элек­тро­ли­ты, био­хи­ми­че­ские по­ка­за­те­ли функ­ции пе­че­ни и по­чек, об­щий ана­лиз крови — в хро­но­ло­ги­че­ском по­ряд­ке у па­ци­ен­тов, у ко­то­рых ин­фек­ция вы­яв­ле­на дав­но (не­сколь­ко лет на­зад)] (8)

· за­пи­си о ре­зуль­та­тах ис­сле­до­ва­ний ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­вости (ес­ли про­во­ди­ли)

За­бо­ле­ва­ния и со­стоя­ния, обу­слов­лен­ные ВИЧ-ин­фек­ци­ей, и клиническая стадия ВИЧ-инфекции

· ту­бер­ку­лез (ТБ)

· ин­фек­ции ор­га­нов ды­ха­ния

· дру­гие ви­рус­ные, бак­те­ри­аль­ные и гриб­ко­вые ин­фек­ции

· ге­па­ти­ты C и B

· но­во­об­ра­зо­ва­ния

· про­чее

Дру­гие за­бо­ле­ва­ния и со­стоя­ния

· гос­пи­та­ли­за­ции

· опе­ра­ции

· пси­хи­че­ские рас­строй­ства (де­прес­сия и др.)

· заболевания пе­че­ни и по­чек

· эн­док­рин­ные нарушения

· ин­фек­ции, пе­ре­даваемые по­ло­вым пу­тем (ИППП)

· вак­ци­на­ция

· ал­лер­ги­че­ские бо­лез­ни

· из­ме­не­ние те­ло­сло­же­ния

· лекарственные средства, при­ни­мае­мые в настоящее время

Се­мей­ный анам­нез (са­хар­ный диа­бет, ар­те­ри­аль­ная ги­пер­то­ния, кож­ные бо­лез­ни, он­ко­ло­ги­че­ские за­бо­ле­ва­ния и др.)

Сер­деч­но-со­су­ди­стые за­бо­ле­ва­ния и фак­то­ры рис­ка (ожи­ре­ние, ку­ре­ние, ар­те­ри­аль­ная ги­пер­то­ния и пр.)

Кон­так­ты с боль­ны­ми ТБ (у па­ци­ен­та или чле­нов се­мьи)б

Ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва, принимаемые в настоящее время [вклю­чая за­мес­ти­тель­ную те­ра­пию опио­и­да­ми (ЗТО)]

По­треб­ле­ние пси­хо­ак­тив­ных ве­ществ

· нелегальные нар­ко­ти­ки (в прошлом и в на­стоя­щее вре­мя)

· ал­ко­го­ль

Ре­про­дук­тив­ное и сек­су­аль­ное здо­ро­вье

· ме­то­ды кон­тра­цеп­ции (у жен­щин)

· дан­ные о бе­ре­мен­но­сти (в прошлом, в настоящее время, пла­ни­руе­мая)

· типы по­ло­вых кон­так­тов (ораль­ные, аналь­ные, ва­ги­наль­ные)

Со­ци­аль­ный анам­нез

· со­став се­мьи (парт­нер, суп­руг/супруга, де­ти, дру­гие чле­ны се­мьи)

· тру­до­вая за­ня­тость и профессия

· со­ци­аль­ная под­держ­ка (со­ци­аль­ная и ме­ди­цин­ская стра­хов­ка, под­держ­ка со сто­ро­ны об­ще­ст­вен­ных ор­га­ни­за­ций и близ­ких, ко­то­рым из­вес­тен ВИЧ-ста­тус па­ци­ен­та, и др.)

а Эти дан­ные по­лез­ны с эпи­де­мио­ло­гической точки зрения, для определения под­ти­па ви­ру­са и про­фи­ля возможной ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти.

б По­ря­док об­сле­до­ва­ния на ТБ см. в Про­то­ко­ле 4 «Туберкулез и ВИЧ/СПИД: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией».

1.2. Фи­зи­каль­ное обследование

При фи­зи­каль­ном обследовании необходимо задокументировать имеющиеся симптомы и признаки, а также объ­ек­тив­ные по­ка­за­те­ли, для того чтобы другие вра­чи могли определить из­ме­не­ния в со­стоя­нии па­ци­ен­та. Предпочтительно использовать стандартизованные вопросники по сбору анамнеза и обследованию (табл. 2).

Таб­ли­ца 2. Пер­вич­ное фи­зи­каль­ное обследование

Об­щее со­стоя­ние:

· рост и вес

· телосложение (ли­по­ди­ст­ро­фия)

· физическое со­стоя­ние по шка­ле Кар­нов­ско­го или дру­гим стан­дар­т­ным шка­лам

Ос­нов­ные фи­зио­ло­ги­че­ские по­ка­за­те­ли:

· ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние

· тем­пе­ра­ту­ра те­ла

· пульс

· частота дыхания

Лимфатические узлы

Ко­жа (все те­ло):

· в частности выявление:

à признаков активного или пе­ре­не­сен­но­го опоя­сы­ваю­ще­го ли­шая

à признаков за­бо­ле­ва­ний пе­че­ни

à сар­ко­мы Ка­по­ши

à се­бо­рей­ного дер­ма­тита

à сле­дов от инъ­ек­ций у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН)

Для документирования кожных изменений, таких как изменение цвета не­ву­сов и появление темных пятен, луч­ше сделать фо­то­гра­фии (можно также сделать копии контуров через прозрачную пленку), что­бы можно было оценить из­ме­не­ния при по­сле­дую­щих ос­мот­рах

Ротоглотка:

· со­стоя­ние ро­то­вой по­лос­ти и зу­бов

· признаки:

à кан­ди­доз­ного сто­ма­тита

à во­ло­са­той лей­ко­п­ла­кии полости рта

à пер­вич­ного си­фи­лиса

Груд­ная клет­ка и легкие:

· ды­ха­ние, ка­шель, одыш­ка

· фор­ма груд­ной клет­ки

· контроль риска развития эм­фи­зе­мы лег­ких

Мо­лоч­ные же­ле­зы – об­сле­до­ва­ние с целью выявления риска развития ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы (у жен­щин и у муж­чин)

Серд­це – оцен­ка ис­ход­но­го со­стоя­ния у пациентов, у ко­то­рых по­вы­шен риск сер­деч­но-со­су­ди­стых ос­лож­не­ний при приеме АРВ-препаратов (9, 10) или су­ще­ст­ву­ет повышенный риск эн­до­кар­ди­та в свя­зи с по­треб­ле­ни­ем инъ­ек­ци­он­ных нар­ко­ти­ков

Жи­вот и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) – ис­ход­ные дан­ные для оцен­ки по­боч­ных эф­фек­тов АРВ-препаратов, осо­бен­но у пациентов с хро­ни­че­ским ге­па­ти­том, ал­ко­голь­ным по­ра­же­ни­ем и цир­ро­зом пе­че­ни

· кон­си­стен­ция, раз­ме­ры и конфигурация пе­че­ни и се­ле­зен­ки

· пе­ри­сталь­ти­ка кишечника

· бо­лез­нен­ность

· на­пря­же­ние мышц пе­ред­ней брюш­ной стен­ки

· тош­но­та, рво­та, дис­фа­гия

По­ло­вые ор­га­ны и пе­риа­наль­ная об­ласть:

· признаки:

à герпетической инфекции

à ци­то­ме­га­ло­ви­рус­ной (ЦМВ) ин­фек­ции

à си­фи­лиса

à ин­фек­ции, вы­зван­ной ви­ру­сом па­пил­ло­мы че­ло­ве­ка (ВПЧ) (ост­ро­ко­неч­ные кон­ди­ло­мы, анальная карцинома) (11); дру­гих ИППП

à эрек­тиль­ной дис­функ­ции

Но­ги (по­ход­ка, объ­ем дви­же­ний в сус­та­вах, ли­по­ди­ст­ро­фия) - ис­ход­ные дан­ные для оцен­ки по­боч­ных эф­фек­тов АРТ

Лим­фо­уз­лы

Нев­ро­ло­ги­че­ский ста­тус (вклю­чая признаки ней­ро­па­тии)

Пси­хи­че­ский ста­тус

Зре­ние и слух

1.3. Ла­бо­ра­тор­ные и дру­гие ис­сле­до­ва­ния

Таб­ли­ца 3. Ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния

Вы­яв­ле­ние и оцен­ка ВИЧ-ин­фек­ции:

· се­ро­ло­ги­че­ские тесты на ВИЧ (обыч­но ИФА или экс­пресс-тест) с по­сле­дую­щим под­твер­ждаю­щим тестом (обыч­но им­му­ноб­лот­тин­г) (12);

· чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 для оцен­ки тя­же­сти им­му­но­де­фи­ци­та; у бе­ре­мен­ных оп­ре­де­ля­ют % лим­фо­ци­тов CD4 от об­ще­го чис­ла лимфоцитов (13,14);

· оп­ре­де­ле­ние ВН ме­то­дом ПЦР для оцен­ки активности ре­п­ли­ка­ции ви­ру­саа

Ис­сле­до­ва­ния на дру­гие ин­фек­ции:

Обязательные исследования:

· тест VDRL (ре­ак­ция пре­ци­пи­та­ции инак­ти­ви­ро­ван­ной сы­во­рот­ки с кар­дио­ли­пи­но­вым ан­ти­ге­ном) на си­фи­лис

· се­ро­ло­ги­че­ские тесты на ге­па­ти­ты С и B [определение ан­ти­те­л к ви­ру­су ге­па­ти­та C (ВГС) и поверхностного антигена вируса гепатита В (ВГВ) - HBsAg)б

· серологическое исследование на IgG-ан­ти­те­ла к ток­со­плаз­ме, при от­ри­ца­тель­ном результате – оцен­ка рис­ка за­ра­же­ния

По показаниям:

· ма­зок на го­но­рею и Chlamydia trachomatis (в зависимости от показаний из влагалища, полового члена или ануса)

· оп­ре­де­ле­ние тит­ра крип­то­кок­ко­во­го ан­ти­ге­на у пациентов с CD4 <200/мкл и сим­пто­ма­ми крип­то­кок­ко­за

· оп­ре­де­ле­ние ЦМВ-ан­ти­ге­на (ран­не­го ан­ти­ге­на pp65) у пациентов с CD4 <100/мклв

Об­щие ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния:

· элек­тро­ли­ты (на­трий, ка­лий)

· био­хи­ми­че­ские по­ка­за­те­ли функ­ции пе­че­ни (аланинаминотрансфераза - АлАТ, аспартатаминотрансфераза - АсАТ, ще­лоч­ная фос­фа­та­за]

· би­ли­ру­бин

· функ­ция по­чек (азот мо­че­ви­ны кро­ви, креа­ти­нин)

· лактатдегидрогеназа (мар­кер ак­тив­но­сти кле­ток при лим­фо­мах, а так­же ле­гоч­ных ин­фек­ций, ин­фарк­та мио­кар­да, по­вре­ж­де­ния мышц и др.)

· быстрый тест МНО (международное нормализованное отношение) или про­тром­би­но­вое вре­мя

· об­щий ана­лиз кро­ви (с дифференциацией и определением тромбоцитов)

· тест на бе­ре­мен­ность пе­ред на­ча­лом АРТ

При воз­мож­ности:

· урове­нь глю­ко­зы на­то­щак

· хо­ле­сте­ри­н [липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП)]

· триг­ли­це­ри­ды

· ли­па­за

· C-ре­ак­тив­ный бе­лок

· тиреотропный гормон (ТТГ)

а Во из­бе­жа­ние расхождений в результатах, связанных с постановкой тестов, же­ла­тель­но про­во­дить из­ме­ре­ния в од­ной и той же ла­бо­ра­то­рии.

б Под­роб­нее об ис­сле­до­ва­ни­ях на ге­па­ти­ты в Про­то­коле 6 «Ге­па­ти­т C и ВИЧ-ин­фекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией» и в Про­то­коле 7 «Ге­па­ти­т B и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией».

в По­зво­ля­ет вы­явить ЦМВ-инфекцию на са­мой ран­ней стадии, а так­же оце­нить от­вет на ле­че­ние.

Таб­ли­ца 4. До­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния

· ту­бер­ку­ли­но­вая про­ба у пациентов без симптомов ТБ или если неизвестно, были ли контакты с ТБа

· мик­ро­ско­пия ок­ра­шен­ных маз­ков мок­ро­ты и рент­ге­носкопия груд­ной клет­ки у пациентов с сим­пто­ма­ми и признаками активного ТБа

· ЭКГ – необязательно (может быть полезно в качестве ис­ход­ных дан­ные для по­сле­дую­ще­го срав­не­ния в свя­зи с по­вы­шен­ным рис­ком сер­деч­но-со­су­ди­стых за­бо­ле­ва­ний на фо­не АРТ) (15)

а Под­роб­нее о ту­бер­ку­ли­но­вых про­бах в Про­то­коле 4 «Ту­бер­ку­ле­з и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией».

В за­ви­си­мо­сти от имеющихся у пациента со­пут­ст­вую­щих за­бо­ле­ва­ний мо­гут по­тре­бо­вать­ся до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния. На­при­мер, при коинфекции ВГС/ВИЧ или ВГВ/ВИЧ – УЗИ брюшной полости для оцен­ки лим­фо­уз­лов, раз­ме­ров и фор­мы пе­че­ни и се­ле­зен­ки; при на­ли­чии клинических признаков заболеваний ЖКТ – эндоскопия верхних и нижних отделов ЖКТ. Данные эн­до­ско­пи­че­ских ис­сле­до­ва­ний должны сопровождаться фо­то­гра­фия­ми.

Таб­ли­ца 5. Кон­суль­та­ции спе­циа­ли­стов, если необходимо

· ос­мотр нев­ро­па­то­ло­га (на пред­мет периферической по­ли­ней­ро­па­тии)

· ос­мотр оф­таль­мо­ло­га (желательно повторять ка­ж­дые 3 месяца при чис­ле лим­фо­ци­тов CD4 <100/мкл для вы­яв­ле­ния ЦМВ-ре­ти­ни­та)

· ос­мотр ги­не­ко­ло­га, вклю­чая ци­то­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние маз­ка из шей­ки мат­ки (Пап-мазок), ка­ж­дые 6 месяцев (для вы­яв­ле­ния ра­ка шей­ки мат­ки, обу­слов­лен­но­го ВПЧ)*

· ос­мотр дру­гих спе­циа­ли­стов, если не­об­хо­ди­мо


  *На момент написания протокола не было оснований для того, чтобы рекомендовать обязательное цитологическое исследование ректального мазка. Подробнее в Протоколе 9 «Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья людей, живущих с ВИЧ/СПИДом».

2. Кон­суль­ти­ро­ва­ние по во­про­сам, свя­зан­ным с ВИЧ-ин­фек­ци­ей

Консультирование – важнейший компонент стратегии ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией и подходящий момент для установления доверительных взаимоотношений между пациентом и медицинским работником. Консультирование нужно начинать с выяснения и обсуждения социальных условий жизни па­ци­ента. Это может помочь в на­ла­жи­ва­нии со­труд­ни­че­ст­ва с пациентом в процессе лечения. Необходимо вы­яс­нить сле­дую­щее:

· на­ли­чие парт­не­ра и от­но­ше­ния с ним;

· тру­до­вая за­ня­тость, вид и ус­ло­вия ра­бо­ты;

· ли­ца, которые знают или ко­то­рых нужно проинформировать о том, что у пациента ВИЧ-ин­фек­ция;

· ли­ца, с ко­то­ры­ми ме­ди­цин­ские ра­бот­ни­ки мо­гут об­су­ж­дать со­стоя­ние здо­ро­вья па­ци­ен­та;

· от­но­ше­ния с род­ст­вен­ни­ка­ми;

· на­ли­чие хо­ло­диль­ни­ка для безо­пас­но­го хра­не­ния ле­кар­ст­вен­ных средств;

· осо­бен­но­сти об­раза жиз­ни, ко­то­рые мо­гут от­ри­ца­тель­но ска­зать­ся на ле­че­нии (16–18).

Ме­ди­цин­ские ра­бот­ни­ки, ко­то­рые кон­суль­ти­ру­ют ЛЖВС, долж­ны в обязательном порядке об­су­дить с па­ци­ен­том ряд во­про­сов и убе­дить­ся, что па­ци­ент их по­нял.

· Объ­яс­нить па­ци­ен­ту, что необходимо соблюдать меры по сни­же­нию рис­ка пе­ре­да­чи ВИЧ (безопасный секс, менее опасная практика проведения инъекций и т. п.); также предупредить об опасности незащищенных половых контактов с ВИЧ-инфицированными партнерами, что может привести к суперинфекции другим штаммом ВИЧ, возможно, устойчивым к АРВ-препаратам (19).

- Объяснить, что важно рассказать о том, что он(она) инфицирован(а), своему партнеру(ам), друзьям и членам семьи по нескольким причинам:

- для получения психологической поддержки и поддержки при проведении лечения;

- для предупреждения передачи ВИЧ;

- для исследования сексуального партнера(ов) на ВИЧ.

- Обсуждение доступности лечения, его преимуществ, подготовки к нему, отдаленных последствий и важности соблюдения режима лечения должно проводиться с каждым пациентом.

- Па­ци­ен­тов следует пре­ду­пре­дить о признаках и сим­пто­мах возможных ОИ и не­об­хо­ди­мо­сти об­ра­ще­ния к вра­чу при их по­яв­ле­нии. Под­роб­нее в Про­то­ко­ле 2 «Тактика ведения пациентов с оп­пор­ту­ни­сти­че­скими ин­фек­циями и об­щими сим­пто­мами ВИЧ/СПИ­Да».

- С па­ци­ентами, упот­реб­ляющими нелегальные нар­ко­ти­ки, необходимо обсудить, как важ­но от­ка­зать­ся от этой при­выч­ки. Ес­ли па­ци­ент не хочет или не мо­жет от­ка­зать­ся от нар­ко­ти­ков, нуж­но рас­ска­зать ему о ме­рах по сни­же­нию вре­да, в том чис­ле о со­кра­ще­нии по­треб­ле­ния нар­ко­ти­ков, от­ка­зе от инъ­ек­ци­он­ных нар­ко­ти­ков, ис­поль­зо­ва­нии толь­ко лич­ных шпри­цев, игл и дру­гих при­над­леж­но­стей, а так­же о нар­ко­ло­ги­че­ском ле­че­нии (вклю­чая ЗТО). Под­роб­нее в Про­то­ко­ле 5 «ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: ле­че­ние и по­мощь».

- Необходимо обсудить меры профилактики других инфекций. Пожалуйста, см. раздел 3 ниже.

- Основываясь на оценке социальных условий жизни пациента, сле­ду­ет по­ощ­рять его вес­ти здо­ро­вый об­раз жизни – на­ла­дить сон, пи­та­ние, за­ни­мать­ся спор­том.

- Пе­ред на­ча­лом АРТ необходимо провести ­кон­суль­ти­ро­вание по сле­дую­щим во­про­сам:

 соблюдение режима ле­че­ния (раз­дел II.4.3 ни­же);

 воз­мож­ные по­боч­ные эф­фек­ты АРВ-препаратов (раз­дел II.5.5 ни­же);

 ле­кар­ст­вен­ные взаи­мо­дей­ст­вия (раз­дел II.5.6 ни­же).

необходимость надежной контрацепции, если схе­ма АРТ будет со­дер­жать эфа­ви­ренз (под­роб­нее в Про­то­коле 9 «Поддержка сек­су­аль­ного и ре­про­дук­тив­ного здо­ро­вья людей, живущих с ВИЧ/СПИДом»).

 Медицинский работник, который проводит консультирование, должен быть уверен, что пациент или пациентка поняли, в чем будет состоять процесс лечения, а также другие вопросы, относящиеся к этой теме.

- Па­ци­ен­тов также сле­ду­ет проинформировать об их от­вет­ст­вен­но­сти пе­ред за­ко­ном (если применимо) и их пра­вах и на­править в со­от­вет­ст­вую­щие служ­бы.

- Па­ци­ен­там сле­ду­ет разъ­яс­нить во­про­сы, свя­зан­ные с им­му­ни­за­ци­ей (вклю­чая им­му­ни­за­цию пе­ред по­езд­ка­ми) и рис­ком, обу­слов­лен­ным про­фес­сио­наль­ной дея­тель­но­стью.

3. Про­фи­лак­ти­ка оп­пор­ту­ни­сти­че­ских и дру­гих ин­фек­ций

· Меры по предупреждению активного ТБ относятся к наиболее важным. Подробнее о ведении пациентов с коинфекцией ТБ/ВИЧ и предупреждении активного ТБ. в Протоколе 4 «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией».

· Поскольку у ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ван­ных пациентов по­вы­шен риск коинфекции ВГВ и ВГС, что может создавать дополнительные медицинские проблемы, важ­но подчеркнуть необходимость про­фи­лак­ти­ки этих инфекций. Не ме­нее важ­но дать ре­ко­мен­да­ции по сни­же­нию рис­ка повреждения пе­че­ни и по про­фи­лак­ти­ке пе­ре­да­чи ВИЧ от ма­те­ри ре­бен­ку (ПМР)*.

· ЛЖВС необходимы прививки про­тив ге­па­ти­тов B и A, а также про­тив грип­па. Под­роб­нее в Про­то­коле 12 «Им­му­ни­за­ция людей, живущих с ВИЧ/СПИ­Дом, и лиц с вы­со­ким рис­ком ВИЧ-ин­фек­ции».

· Всем па­ци­ен­там с чис­лом лим­фо­ци­тов CD4 <200/мкл необходимо проводить ме­ди­ка­мен­тоз­ную про­фи­лак­ти­ку некоторых ОИ, в частности пнев­мо­ци­ст­ной пнев­монии (ПЦП) (возбудитель Pneumocystisjirovecii). Назначают котримоксазол, прием которого можно пре­кра­тить толь­ко при ус­ло­вии, что на фо­не АРТ чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 ста­биль­но >200/мкл в те­че­ние 3 месяцев. Под­роб­нее см. в Про­то­коле 2 «Тактика ведения пациентов с оп­пор­ту­ни­сти­че­скими ин­фек­циями и об­щими сим­пто­мами ВИЧ/СПИ­Да».

· Если у пациента нет антител к Toxoplasma, необходимо рассказать о путях заражения токсоплазмозом и о способах профилактики этого заболевания (включая риск, связанный с домашними животными) (Подробнее в Протоколе 2 «Тактика ведения пациентов с оп­пор­ту­ни­сти­че­скими ин­фек­циями и об­щими сим­пто­мами ВИЧ/СПИ­Да».)

4. Ан­ти­рет­ро­ви­рус­ная те­ра­пия

4.1. Начало АРТ

Во­прос о том, ко­гда лучше всего на­чи­нать АРТ, по­ка ос­та­ет­ся от­кры­тым (20). Об­зор не­сколь­ких ко­горт­ных ис­сле­до­ва­ний и кли­ни­че­ских ре­ко­мен­да­ций по­ка­зывает, что наилучшими первичными кри­те­риями для на­ча­ла АРТ счи­та­ет­ся клиническая стадия ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4) и чис­ло лим­фо­ци­тов CD4, а вспомогательным критерием – уровень ВН (21–31). Пе­ред на­ча­лом АРТ нуж­но проводить работу с па­ци­ен­том, на­прав­лен­ную на обес­пе­че­ние его при­вер­жен­но­сти ле­че­нию (раз­дел II.4.3 ни­же).

4.1.1. Клинические и иммунологические критерии

В табл. 6 представлены кли­ни­че­ские и им­му­но­ло­ги­че­ские кри­те­рии, ре­ко­мен­до­ван­ные ВОЗ в ка­че­ст­ве по­ка­за­ний к началу АРТ.


* Подробную информацию можно найти в Протоколе 6 «Гепатит С и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией», 7 «Гепатит В и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией», 8 «Профилактика гепатитов A, B, C и воздействия других гепатотоксических факторов у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом» и 10 «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку».

Таб­ли­ца 6. Рекомендации для начала АРТ у ЛЖВС

Кли­ни­че­ская ста­дия (ВО­З)а

Чис­ло лим­фо­ци­тов CD4

Ре­ко­мен­да­ции

1

<200/мкл

Ле­чить


200–350/мкл

Рассмотреть возможность лечения б

2

<200/мкл

Ле­чить


200–350/мкл

Рассмотреть возможность лечения б

3

200–350/мкл

Ле­чить

4

Независимо от числа CD4

Ле­чить

а Описание кли­ни­че­ских ста­дий см. в При­ло­же­нии 2.

б Ко­гда чис­ло лим­фо­ци­тов составляет около 350/мкл, нужно обсудить с пациентом вопрос о все более настоятельной необходимости начать АРТ и о подготовке к лечению.

Ре­ше­ние о на­ча­ле АРТ должно основываться на ре­зуль­та­тах двух от­дель­ных из­ме­ре­ний чис­ла лим­фо­ци­тов CD4, в идеале сде­лан­ных с ин­тер­ва­лом не менее 7 дней, что­бы ис­клю­чить ошиб­ку ла­бо­ра­то­рии и дру­гие причины по­греш­но­сти (на­пример, со­пут­ст­вую­щее за­бо­ле­ва­ние). При наличии у пациента сопутствующего острого заболевания, повторно исследовать уровень CD4 следует только после лечения этого заболевания и выздоровления пациента. Однако не должно быть задержки с назначением АРТ, если пациент плохо себя чувствует или быстрое проведение повторного исследования CD4 невозможно. Если вообще нет возможности провести подсчет CD4, решение о начале АРТ можно принять на основании только клинической картины (клинические признаки стадии 3 или 4).

Исходный показатель лимфоцитов CD4 (в идеале измеренный в момент, когда у пациента нет какой-либо ОИ) – критический показатель в отношении прогноза, оценки ответа на лечение и наблюдения за последующим иммунологическим ответом на АРТ.

4.1.2. Зна­че­ние ви­рус­ной на­груз­ки

ВН ассоциируется с потерей лимфоцитов CD4. Хотя ВН са­ма по се­бе не является кри­те­ри­ем для на­ча­ла АРТ, ес­ли она пре­вы­ша­ет 100 000 копий/мл (ино­гда она может достигать 1 млн копий/мл), возможность бы­ст­рого сни­же­ния чис­ла лим­фо­ци­тов CD4 очень высока. В связи с этим рекомендуется рассмотреть возможность начала АРТ при числе лимфоцитов CD4 >350/мкл и ВН выше 100 000 копий/мл.

Несмотря на то, что из­ме­ре­ние ВН по­вы­ша­ет за­тра­ты на ди­аг­но­сти­ку и не всегда доступно, сде­лать это важ­но, так как ис­ход­ный по­ка­за­тель необходим для оцен­ки эф­фек­тив­но­сти ле­че­ния в даль­ней­шем. Отсутствие данных о ВН не должно быть критерием для отсрочки начала АРТ или причиной исключения пациента из группы кандидатов на предоставление АРТ.

4.1.3. Ис­сле­до­ва­ние ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти

Распространенность устойчивости ВИЧ к АРВ-препаратам варьирует в разных странах и обусловлена несколькими факторами, включая продолжительность периода времени с того момента, когда АРТ стала доступной, какое проводилось лечение (монотерапия или использовали два препарата) и приверженностью лечению. В Западной Европе в многоцентровых ис­сле­до­ва­ниях об­на­ру­жена ус­той­чи­вость к АРВ-препаратам у 10% лиц с ВИЧ-ин­фек­ци­ей, впер­вые вы­яв­лен­ной между 1996 и 2002 г. (32). В ис­сле­до­ва­нии, проведенном в 40 го­ро­дах США, час­то­та пер­вич­ной ус­той­чи­во­сти со­ста­ви­ла 14% (33). Са­мые вы­со­кие по­ка­за­те­ли по­лу­че­ны в Испании (26%) (34) и в Сан-Фран­ци­ско (19%) (35). В странах, где использование АРТ имеет недолгую историю или АРТ вообще не применялась, риск передачи устойчивых штаммов ВИЧ намного ниже, и рекомендованные (раздел II.4.2 ниже) схемы высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) первого ряда эффективны у пациентов, не получавших лечения ранее. Очень важно использовать стратегии, основанные на данных популяционных исследований лекарственной устойчивости ВИЧ на местах. Это позволит наблюдать за появлением и распространением устойчивых к АРВ-препаратам штаммов вируса и действовать, основываясь на ранних настораживающих индикаторах устойчивости, чтобы свести к минимуму частоту появления устойчивых штаммов и их дальнейшее распространение.

ВОЗ не рекомендует проводить исследование чувствительности ВИЧ к АРВ-препаратам в индивидуальном порядке перед началом АРТ в тех учреждениях, где в государственной системе здравоохранения лечение проводится только по одной схеме первого ряда, поскольку в этом случае любой полученный результат не повлияет на предоставление АРТ. В отличие от этого, результаты дозорного эпидемиологического надзора, показывающие, что на популяционном уровне устойчивость превышает 5% (36, 37), необходимо принимать во внимание и адаптировать национальные рекомендации, касающиеся АРТ первого ряда. До­пол­ни­тель­ную ин­фор­ма­цию об ис­сле­до­ва­ни­ях ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти мож­но най­ти в При­ло­же­нии 3. Там, где позволяют ресурсы, и в государственной системе здравоохранения лечение проводится с использованием не одной схемы первого ряда, ис­сле­до­ва­ние ус­той­чи­во­сти пе­ред на­ча­лом АРТ может помочь в выборе оптимальной схемы АРТ; вероятно, стоимость и ограниченная доступность исследования лекарственной устойчивости, будут препятствием для использования этого метода во многих учреждениях (38-40).

4.2. Схе­мы ВА­АРТ пер­во­го ря­да

Для схем ВААРТ пер­во­го ря­да ре­ко­мен­ду­ет­ся ком­би­ни­ро­вать два нук­лео­зид­ных или нук­леотид­ных ин­ги­би­то­ра об­рат­ной транс­крип­та­зы (НИ­ОТ) с од­ним не­нук­лео­зид­ным ин­ги­би­то­ром об­рат­ной транс­крип­та­зы (ННИ­ОТ).

Таб­ли­ца 7. Ре­ко­мен­до­ван­ные схе­мы ВА­АРТ пер­во­го ря­да

Классы АРВ-препаратов

Ком­би­на­ция пре­па­ра­тов

2 НИ­ОТ + 1 ННИ­ОТ

Зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин + (эфа­ви­ренза или не­ви­ра­пин)

или

те­но­фо­вир + эм­три­ци­та­бин + (эфа­ви­ренза или не­ви­ра­пин)

или

аба­ка­вир + ла­ми­ву­дин + (эфа­ви­ренза или не­ви­ра­пин)

а Эфа­ви­ренз вы­де­лен как предпочтительный ННИОТ.

Ре­ко­мен­до­ван­ные до­зы АРВ-препаратов см. в При­ло­же­нии 4.

4.2.1. Ре­ко­мен­да­ции по вы­бо­ру НИ­ОТ

· Базовый компонент схемы АРТ пер­во­го ря­да представляет собой комбинацию двух НИ­ОТ. Од­ним из них дол­жен быть ла­ми­ву­дин или эмтрицитабин (39); эмтрицитабин рассматривается как эквивалент ламивудина по эффективности и по токсичности (41). Второй, чаще всего использующийся аналог тимидина, - зидовудин. По зи­до­ву­дину на­ко­п­ле­но наи­боль­шее ко­ли­че­ст­во дан­ных и кли­ни­че­ско­го опы­та, поскольку он был пер­вым из известных АРВ-пре­па­ра­тов.

· Ставудин – другой тимидиновый аналог. Он производится в нескольких комбинациях с фиксированной дозировкой, дешевле, чем зидовудин, и поэтому широко использовался во многих странах. Однако у этого препарата плохой профиль токсичности, а последние исследования показали высокую частоту отдаленных побочных эффектов (42-49). Этот препарат был исключен из многих национальных и международных рекомендаций, касающихся начала АРТ. Он все чаще используется как резервный препарат для замены зидовудина (замена препарата в пределах одного класса), если это необходимо из-за проявлений токсичности и побочных эффектов. На сегодняшний день у всех пациентов (независимо от массы тела) рекомендуется использовать низкую дозировку ставудина (30 мг) для уменьшения отдаленного токсического эффекта.

· Из дру­гих НИ­ОТ для АРТ первого ряда мож­но на­зна­чать те­но­фо­вир или аба­ка­вир в комбинации с ла­ми­ву­ди­ном или эм­три­ци­та­би­ном. Недавно в одном исследовании было показано, что комбинация те­но­фо­вир + эм­три­ци­та­бин немного эффективнее ком­би­на­ции зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин при использовании этих комбинаций с эфавирензом (42). Воз­мож­но, это объ­яс­ня­ет­ся мень­шей час­то­той по­боч­ных эф­фек­тов в группе получавших те­но­фо­ви­р. Не­об­хо­ди­мы даль­ней­шие ис­сле­до­ва­ния. Также нужно отметить, что аба­ка­вир может вы­зы­вать опас­ный син­дром ги­пер­чув­ст­ви­тель­но­сти, а тенофовир – нарушение функции почек, поэтому перед его назначением обычно рекомендуется исследовать функцию почек.? эмтрицитабин усным препаратове, что половые контакты ьных с неуд

· Пре­иму­ще­ст­во те­но­фо­ви­ра и абакавира – в их про­фи­ле ус­той­чи­во­сти, бла­го­да­ря ко­то­ро­му в даль­ней­шем мож­но ис­поль­зо­вать боль­ше ком­би­на­ций НИ­ОТ с ИП в схемах второго ряда. Не­дос­та­тками этих пре­па­ра­тов являются: высокая стоимость, проблема доступности и трудности лицензирования, а также относительно небольшой опыт по применению в программах и недостаточный по сравнению с другими аналогами тимидина объем данных об их эф­фек­тив­но­сти (43).

· Эти НИОТ доступны (или, видимо, скоро должны пройти оценку соответствия и будут доступны) в следующих ком­би­нациях с фиксированной дозировкой (в одной таблетке) от производителей оригинальных и генерических препаратов:

- зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин;

- те­но­фо­вир + эм­три­ци­та­бин, тенофовир + ламивудин;

- аба­ка­вир + ла­ми­ву­дин.

- ставудин + ламивудин

· Дополнительное преимущество те­но­фо­вира/эм­три­ци­та­бина и аба­ка­вира/ла­ми­ву­дина – возможность приема один раз в су­тки.

Другие НИ­ОТ и некоторые их комбинации не ре­ко­мен­ду­ют­ся для АРТ первого ряда (44). Необходимо соблюдение определенных правил при ис­поль­зо­вании АРВ-препаратов этого класса.

- Не комбинировать препараты, которые в английском написании содержат букву «d» - «d-drugs» (ddl, d4T – диданозин, ставудин).

- Не назначать диданозин и абакавир при имеющейся полинейропатии.

- Не использовать комбинацию зидовудин + и ставудин.

- Не использовать комбинацию ламивудин + эмтрицитабин.

4.2.2. Ре­ко­мен­да­ции по вы­бо­ру ННИ­ОТ

· Существует два доступных ННИОТ – эфавиренз и невирапин, которые рекомендуются для АРТ первого ряда. Эффективность невирапина сравнима с эффективностью эфавиренза (50). При использовании обоих препаратов наблюдается выраженная токсичность и серьезные побочные эффекты, ограничивающие их широкое применение.

· В наи­бо­льшей степени изу­че­на схе­ма зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин + эфа­ви­ренз (51–53). Эту комбинацию из трех таблеток нуж­но при­ни­мать два раза в день. Эф­фект дос­ти­га­ет­ся бы­ст­ро, ВН па­да­ет уже в пер­вые две не­де­ли ле­че­ния по этой схеме, содержащей эфавиренз, чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 рас­тет при­мер­но так же, как при дру­гих схе­мах, по­боч­ных эф­фек­тов не­мно­го.

· Необходимо избегать назначения эфавиренза пациентам с тяжелым психическим заболеванием в анамнезе, женщинам детородного возраста, не использующим надежную контрацепцию, и в первом триместре беременности. В этих случаях альтернативой является невирапин.

· Невирапин может обладать острой ге­па­то­ток­сич­но­стью, которая, как выяснилось, связана с уровнем иммуносупрессии (54), поэтому его использование ограничивается жен­щи­нами с чис­лом лим­фо­ци­тов CD4 <250/мкл и муж­чи­нами с чис­лом лим­фо­ци­тов CD4 <400/мкл. Более высокое содержание CD4 ассоциируется с более высоким риском проявления гепатотоксичности невирапина.

· При лечении невирапином необходимо постепенное увеличение дозы препарата. Для лучшей переносимости рекомендуется начинать с 200 мг невирапина 1 раз в сутки в течение 14 дней, а затем дозировка повышается до стандартной (200 мг 2 раза в су­тки).

· Обычно следует предпочесть эфавиренз, если пациент получает одновременно рифампицин для лечения ТБ (подробнее в Протоколе 4 «Ту­бер­ку­ле­з и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией»).

· Ком­би­нация из двух ННИ­ОТ и одного НИ­ОТ не ре­ко­мен­ду­ет­ся (55).

4.2.3. Альтернативные схемы ВААРТ первого ряда

· В особых условиях, когда ННИОТ противопоказаны или ведение пациентов, получающих ННИОТ, представляет значительные трудности, можно рекомендовать схемы АРТ первого ряда, содержащие три НИОТ (например, зидовудин + ламивудин + абакавир или зидовудин + ламивудин + тенофовир). Преимущество подобных схем состоит в том, что они позволяют сохранить препараты класса ИП для АРТ второго ряда. Такие схемы можно использовать при следующих обстоятельствах:

- непереносимость ННИОТ или устойчивость к ним;

- психические расстройства;

- имеющееся заболевание печени (повышение уровня АлАТ более чем в 3-5 раз) и подтвержденный цирроз;

- коинфекция ВГВ или ВГС;

- инфекция, вызванная ВИЧ-2, которому присуща устойчивость к ННИОТ;

- одновременное лечение ТБ у женщин детородного возраста в случаях, когда невозможно гарантировать надежную контрацепцию и нельзя использовать невирапин и усиленные ИП.

· Вирусологическая эффективность схемы зидовудин + ламивудин + абакавир кратковременно ниже, по крайней мере, у пациентов с высокими исходными уровнями ВН, а иммунологическая эффективность сравнима с таковой схемы зидовудин + ламивудин + эфавиренз (51, 56).

· Многообещающей представляется схема зидовудин + ламивудин + тенофовир, но на сегодняшний день данных о ее использовании мало (см. Протокол 4 «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией», 6 «Гепатит С и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией» и 7 «Гепатит В и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией»).

· При использовании других схем из трех НИОТ (например, зидовудин + тенофовир + абакавир или тенофовир + ламивудин + диданозин) наблюдалась неприемлемо высокая частота вирусологической неэффективности лечения и появления мутации К65R (57, 58), поэтому их использовать не следует.

· Усиленные ИП обычно оставляют для АРТ второго ряда. АРВ-препараты этого класса в сочетании с двумя НИОТ используются в АРТ первого ряда в исключительных случаях (противопоказания к использованию ННИОТ, когда ни эфавиренз, ни невирапин назначить нельзя, а схема из трех НИОТ недоступна или считается неприемлемой):

- психические расстройства;

- повышение уровня АлАТ более чем в 3-5 раз;

- беременность при числе CD4 250-350/мкл, особенно в 1-м триместре беременности (поскольку эфавиренз противопоказан);

- инфекция, вызванная ВИЧ-2, которому присуща устойчивость к препаратам класса ННИОТ.

· Если схемы АРТ первого ряда, содержащие ИП неэффективны, остается весьма ограниченный выбор АРВ-препаратов для последующего лечения, во всяком случае в государственных системах общественного здравоохранения во многих странах. После неудачи при использовании схем с ИП наблюдается больше профилей устойчивости к другим препаратам, чем после неудачи лечения ННИОТ (точечная мутация в отношении класса ННИОТ). В связи с этим, как правило, рекомендуется оставлять ИП для АРТ второго ряда.

 

4.3. Приверженность АРТ

Для достижения оптимальных ре­зуль­та­тов лечения необходимо строгое соблюдение режима АРТ. Хорошо из­вест­но, что если пациент тщательно придерживается режима лечения, час­то­та обусловленных ВИЧ-инфекцией заболеваний и смерт­ность рез­ко па­да­ют (59), а при нарушении режима приема препаратов быст­ро раз­ви­ва­ет­ся ле­кар­ст­вен­ная ус­той­чи­вость (60). Уровень со­блю­дения назначений для эффективной АРТ окончательно не установлен (он может быть разным в зависимости от схемы АРТ), одна­ко при­ем ме­нее 95% доз ассоциируется со слабым ви­ру­со­ло­ги­че­ским и им­му­но­ло­ги­че­ским от­ве­том, а прие­м 100% доз позволяет достичь еще большей эффективности, чем прим 95% доз (61, 62). Согласно последним данным, су­ще­ст­ву­ет за­ви­си­мость ме­ж­ду ус­той­чи­во­стью к раз­лич­ным клас­сам АРВ-пре­па­ра­тов и со­блю­де­нием режима лечения (63).

Низкий или недостаточный уровень приверженности лечению имеет от­ри­ца­тель­ные по­след­ст­вия для пациентов, здра­во­охра­не­ния и национальной эко­но­ми­ки.

· У пациентов возникает опасность развития вы­ра­жен­ной ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­вости, не­эф­фек­тив­ности ле­че­ния и про­грес­си­ро­ва­ния бо­лез­ни (64, 65). Как пра­ви­ло, при переходе на новую схему после не­уда­чного лечения пациентам еще труднее выполнять назначения (боль­ше таб­ле­ток, боль­ше по­боч­ных эф­фек­тов, ограничения, связанные с приемом пищи, ток­сич­ность, слож­нее до­зи­ров­ание).

· С рос­том чис­ла ус­той­чи­вых ви­ру­сов рас­тет ве­ро­ят­ность их передачи вновь инфицированным. Данные, полученные в США (66) и Ев­ро­пе (67), по­ка­зы­ва­ют, что такая первично приобретенная устойчивость встре­ча­ет­ся у пациентов все ча­ще, отрицательно сказываясь на результатах АРТ.

· С экономической точки зрения, лечение ВИЧ-инфекции, вызванной устойчивыми штаммами вируса, будет требовать более широкого использования схе­м вто­ро­го и третье­го ря­да, а также ре­зерв­ных схе­м, ко­то­рые, как правило, до­ро­же схем пер­во­го ря­да.

· Пло­хое соблюдение режима лечения по­вы­ша­ет риск про­грес­си­ро­ва­ния бо­лез­ни, следовательно, уве­ли­чи­ва­ет за­тра­ты на ле­че­ние ОИ (68).

4.3.1. Причины недостаточной приверженности и способы ее повышения

Персонал, обеспечивающий лечение и помощь, должен выявлять возможные факторы, которые приводят к плохому соблюдению режима лечения, и содействовать их устранению.

Факторы, относящиеся к пациенту, и оказание поддержки для их устранения

Роль самих пациентов является определяющей. Невозможно пред­ска­зать, насколько тщательно пациент будет соблюдать режим лечения. Ис­сле­до­ва­ния влия­ния по­ла, ра­сы, воз­рас­та, пу­ти за­ра­же­ния и уров­ня об­ра­зо­ва­ния на приверженность лечению да­ли про­ти­во­ре­чи­вые ре­зуль­та­ты (69). Кроме того, у од­но­го и то­го же боль­но­го с течением времени уровень приверженности может меняться (70). Время от времени у боль­шин­ст­ва ЛЖВС, получающих лечение, наблюдается низкий уровень приверженности.

К воз­мож­ным при­чи­нам плохого соблюдения режима лечения относятся:

· упот­реб­ле­ние нар­ко­ти­ков и ал­ко­го­ля (пациент может на­ру­шать ре­гу­ляр­ность прие­ма пре­па­ра­тов);

· пло­хое пи­та­ние из-за бед­но­сти или других причин;

· ре­ли­ги­оз­ные убе­ж­де­ния (71);

· страх, что из-за ре­гу­ляр­но­го прие­ма пре­па­ра­тов ВИЧ-статус перестанет быть тайной;

· пси­хи­че­ские за­бо­ле­ва­ния (72);

· страх по­боч­ных эф­фек­тов и со­мне­ния в не­об­хо­ди­мо­сти прие­ма пре­па­ра­тов (73).

Возможные методы поддержки высокого уровня приверженности:

· разъ­яс­не­ние не­об­хо­ди­мо­сти АРТ;

· пре­одо­ле­ние за­блу­ж­де­ний па­ци­ен­та;

· ре­гу­ляр­ная оцен­ка соблюдения режима АРТ;

· по­мощь «рав­ных», близких и пр. (груп­пы взаи­мо­по­мо­щи, друзья. другие лица, оказывающие поддержку пациентам);

· ре­гу­ляр­ная оцен­ка пси­хи­че­ско­го здо­ро­вья;

· оцен­ка поведенческих на­вы­ков, не­об­хо­ди­мых для со­блю­де­ния режима лечения*;

· об­ра­ще­ние за по­мо­щью в спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные со­ци­аль­ные служ­бы и дру­гие уч­ре­ж­де­ния.

Факторы, относящиеся к медицинским ­ра­бот­ни­кам

По­мо­гая пациентам со­блю­дать ре­жим те­ра­пии, мед­ра­бот­ни­ки долж­ны четко понимать необходимость высокого уровня приверженности и роль соблюдения режима лечения в раз­ви­тии ус­той­чи­во­сти. Профессионалы, работающие с ЛЖВС, дол­жны по­сто­ян­но по­вы­шать уровень знаний о способах по­вы­ше­ния при­вер­жен­но­сти лечению. Су­ще­ст­ву­ет ряд стратегий, которые должны помочь персоналу обеспечить высокий уровень приверженности АРТ.

· Во всех центрах по ле­че­нию ВИЧ-ин­фек­ции необходимо иметь пись­мен­ный план ук­ре­п­ле­ния при­вер­жен­но­сти те­ра­пии и ре­гу­ляр­но пе­ре­смат­ри­вать стратегию по ее повышению.

· Ме­ди­цин­ских ра­бот­ни­ков нуж­но при­вле­кать к уча­стию в про­грам­мах ук­ре­п­ле­ния при­вер­жен­но­сти (74).

· Изучение пред­поч­те­ний па­ци­ен­тов в отношении ле­че­ния мо­жет спо­соб­ст­во­вать по­вы­ше­нию при­вер­жен­но­сти.

· По­мощь в улуч­ше­нии соблюдения ре­жи­ма лечения необходимо пред­ла­гать всем па­ци­ен­там, поскольку у всех в процессе лечения могут наблюдаться колебания уровня приверженности.

· Предоставление по­мощи в со­блю­де­нии режима лечения необходимо про­дол­жать как при назначении схем второго ряда, так и резервных схем лечения. Не­эф­фек­тив­ность лечения – важ­ней­ший по­вод для ук­ре­п­ле­ния приверженности и оказания поддержки (75).

· Поскольку тщательное соблюдение режима лечения требует постоянных, а не разовых усилий (76), под­держ­ку необходимо предлагать как в на­ча­ле АРТ и при изменении схе­мы лечения, так и во время плановых визитов.

· Ме­ди­цин­ские ра­бот­ни­ки долж­ны быть уверены в том, что па­ци­ент хорошо понимает осо­бен­но­сти ВИЧ-ин­фек­ции и существование связи ме­ж­ду со­блю­дением на­зна­че­ний и развитием ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти; зна­ет о тре­бо­ва­ниях, касающихся прие­ма назначенных препа­ра­тов, и о воз­мож­ных по­боч­ных эф­фек­тах. Уст­ная ин­фор­ма­ция должна подкрепляться пись­мен­ными ре­ко­мен­да­циями.

· Персонал, обеспечивающий лечения и помощь, должен предлагать пациентам использовать все способы, облегчающие соблюдение режима лечения (от ведения днев­ника или гра­фика прие­ма пре­па­ра­тов, использования ап­теч­ки-ор­га­най­зера и электронных напоминающих устройств до привлечения членов семьи и друзей, которые будут напоминать о приеме таблеток) (77).

· Со­блю­дение режима те­ра­пии улуч­ша­ет­ся, если па­ци­ен­ты по­ло­жи­тель­но оце­ни­ва­ют свои от­но­ше­ния с вра­чом и дру­ги­м персоналом (78).

· Пер­вый раз необходимо провести оце­нку со­блю­де­ния режима лечения че­рез два дня по­сле на­ча­ла те­ра­пии или за­ме­ны схемы, для того что­бы вы­яс­нить, нуждается ли пациент в дополнительной информации или в решении проблем, оставшихся без внимания.

· Со­труд­ни­че­ст­во ме­ж­ду кли­ни­ческими учреждениями и ор­га­ни­за­ция­ми, работающими в сообществе, может помочь до­не­сти необходимую ин­фор­ма­цию до населения; это осо­бен­но касается труд­но­дос­туп­ных популяций и некоторых этнических групп.

Факторы, относящиеся к схеме ле­че­ния, и стратегии по их устранению

· При схе­мах, требующих прие­ма пре­па­ра­тов бо­лее двух раз в су­тки, режим лечения со­блю­дает­ся хуже (79), хотя, по-видимому, нет различий в соблюдении режима при назначении схе­м с прие­мом пре­па­ра­тов один или два раза в су­тки (80). При использовании схем с прие­мом пре­па­ра­тов один или два раза в су­тки пациенты принимают боль­ше доз свое­вре­мен­но. Мно­го­фак­тор­ный ана­лиз по­ка­зал, что при­ем доз с опо­зда­ни­ем при­во­дит к не­эф­фек­тив­но­сти лечения (81).

· Вероятность снижения ВН ниже 50 копий/мл че­рез 48 недель лечения была выше при назначении схем с небольшим числом таблеток (80).

· Уровень приверженности лечению не коррелирует с каким-либо определенным клас­сом АРВ-препаратов. Од­на­ко противоречивые требования, касающиеся зависимости приема различных препаратов от приема пищи, могут затруднять соблюдение режима (82).

· На со­блю­дение режима лечения могут влиять опасные ле­кар­ст­вен­ные взаи­мо­дей­ст­вия и по­боч­ные эф­фек­ты. Пациенты могут про­пускать при­ем пре­па­ра­тов из-за тош­но­ты или рво­ты, а усталость может заставить пациента проспать время прие­ма последней дозы препарата (83).

К методам поддержки приверженности лечению относятся:

· оце­нка факторов, связанных с образом жизни пациента (ре­жим пи­та­ния, сна, ра­бо­ты и др.) и их коррекция в соответствии с ре­жимом ле­че­ния;

· оце­нка индивидуальных пред­поч­те­ний па­ци­ен­та, касающихся ле­че­ния (раз­ме­р таб­ле­ток, ле­кар­ст­вен­ные формы, чис­ло пре­па­ра­тов, ог­ра­ни­че­ния, связанные с приемом пищи и др.;

· демонстрация па­ци­ен­ту, как выглядят таб­лет­ки, пе­ред выбором схемы лечения;

· просвещение по вопросам, связанным с по­боч­ными эф­фек­тами; предоставление рекомендаций, как справиться с их проявлениями; ока­зание под­держ­ки.

· выдача препаратов в небольших количествах через короткие промежутки времени может помочь:

- выявить возможные проблемы с соблюдением режима лечения до того, как они приведут к развитию устойчивости,

- ограничить возможность прерывания лечения и неправильного применения препаратов;

- использование схем с приемом препаратов один раз в день и комбинаций с фиксированной дозировкой; это позволяет уменьшить количество таблеток и полезно на ранних стадиях лечения;

- непосредственное наблюдение за приемом препаратов, особенно в клинических условиях.

4.4. Эф­фек­тив­ность и неудачи АРТ

Все пациенты должны находится под регулярным наблюдением опытных клиницистов. В идеале иммунологические и вирусологические тесты должны быть доступны всем пациентам. Об успехе АРТ мож­но су­дить по клиническим, иммунологическим или вирусологическим критериям (табл. 8).

Таб­ли­ца 8. Кри­те­рии эффективности ле­че­ния


Ви­ру­со­ло­ги­че­ские

Им­му­но­ло­ги­че­ские

Кли­ни­че­ские

Показатель

Вирусная нагрузка

Чис­ло CD4

Клиническая стадия

Сро­киа

24 не­де­ли

48 недель

24-48 не­дель

Че­рез 12 не­дель после начала те­ра­пии у пациента не должно быть симптомов или их должно быть мало

Предлагаемые диапазоны значенийб

<400 копий/мл

<50 копий/мл

Повышение от исходного уровня как минимум на 50-100 клеток/мкл

Стадия 1 или 2б

а Цифры, касающиеся сро­ков и предлагаемых диапазонов значений, не следует рассматривать как абсолютные.

б Более подробная информация о воспалительном синдроме восстановления иммунитета (ВСВИ) в разделе II.5.3 ниже.

Неудачу АРТ первого ряда можно выявить с помощью критериев трех типов: клинических, иммунологических и вирусологических. Эти три критерия будут являться отражением трех различных аспектов неэффективности лечения. Кроме того, оказалось, что, не имея убедительных клинических данных о продолжительности последующего ответа на АРТ второго ряда, трудно узнать, что является наилучшим индикатором, с помощью которого можно определить, когда переходить на другую схему и какие значения или уровни показателей использовать. Существуют различные точки зрения относительного того, нужно ли пациенту, получающему «неудачную» схему лечения, независимо от использовавшегося критерия, переходить на АРТ второго ряда, и когда это сделать. Не существует четкого консенсуса на глобальном уровне по определению неудачи лечения. В настоящее время в различных учреждениях в качестве вирусологических, иммунологических и клинических критериев неэффективности лечения используются разные биологические конечные показатели.


* Можно обратиться за помощью к медсестрам, фармацевтам, членам семьи, использовать график приема препаратов, аптечки-органайзеры с часами, «привязать» прием препаратов к текущему распорядку дня, ознакомиться с рекомендациями для путешествующих и с опытом других пациентов.

4.4.1. Ви­ру­со­ло­ги­че­ский ответ

· ВН – са­мый ранний по­ка­за­тель ус­пе­ха или не­уда­чи ле­че­ния, ко­то­рый поч­ти на ме­сяц опе­ре­жа­ет из­ме­не­ния чис­ла лим­фо­ци­тов CD4. В ред­ких слу­ча­ях наблюдается парадоксальная реакция (вирусологический ответ на лечение не сопровождается иммунным ответом), поэтому при оценке ВН необходимо оценивать и число лим­фо­ци­тов CD4.

· Если ВН не снизилась до <400 копий/мл к 24-й не­де­ле ле­че­ния или до <50 копий/мл к 48-й не­де­ле ле­че­ния, это указывает на неполноценный иммунный ответ.

· Ес­ли ВН уже сни­зи­лась до не­оп­ре­де­ляе­мо­го уров­ня, а затем проведенное дважды измерение с ин­тер­ва­лом 4–8 не­дель показало, что она вновь возросла до >400–1000 копий/мл, существует риск ви­ру­со­ло­ги­че­ской не­эф­фек­тив­ности лечения (84).4

· Не­боль­шие подъ­е­мы ВН от не­оп­ре­де­ляе­мо­го уров­ня до 50–200 копий/мл («вспле­ски») могут регистрироваться и без развития ус­той­чи­вых штаммов вируса (по­греш­но­сти из­ме­ре­ний), но, тем не менее, это должно стать поводом для обсуждения с пациентом вопросов соблюдения режима лечения (86). В подобной си­туа­ции может быть полезен терапевтический лекарственный мо­ни­то­ринг (ТЛМ) кон­цен­тра­ции пре­па­ра­тов в сыворотке. Любой «вспле­ск» необходимо устранить в течение 4 недель.

· Ес­ли при­чи­на ви­ру­со­ло­ги­че­ской не­эф­фек­тив­но­сти (например, нарушение режима приема, субоптимальные кон­цен­тра­ции пре­па­ра­тов в сыворотке, ле­кар­ст­вен­ные взаи­мо­дей­ст­вия и т.п.) не выявлена, необходимо обсудить вопрос о пе­ре­хо­де на схе­му вто­ро­го ря­да.

4.4.2. Им­му­но­ло­ги­че­ский ответ

· Показатели числа лим­фо­ци­тов CD4 сами по себе могут использоваться для оценки неудачи или успеха лечения.

· В сред­нем за пер­вый год ле­че­ния у пациентов, не по­лу­ча­вших раньше АРВ-препаратов, чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 уве­ли­чи­ва­ет­ся при­мер­но на 150/мкл (87, 88). От­сут­ст­вие повышения чис­ла лим­фо­ци­тов CD4 бо­лее чем на 50/мкл в течение первого года АРТ сви­де­тель­ст­ву­ет об им­му­но­ло­ги­че­ской не­эф­фек­тив­но­сти ле­че­ния.

· Ес­ли че­рез 6 месяцев чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 не по­вы­си­лось, необходимо вновь оценить, как соблюдается режим лечения и обеспечить его выполнение.

4.4.3. Кли­ни­че­ский ответ

· Обычно клиническая стадия претерпевает обратное развитие, и у пациентов либо вообще не определяется симптомов (стадия 1), либо имеются минимальные симптомы и признаки, ассоциирующиеся с ВИЧ-инфекцией (стадия 2).

· Некоторые ОИ, свидетельствующие о стадии 3 или 4, могут рецидивировать и, например, прогностическое значение кандидоза полости рта и пищевода, не всегда определенное.

· Однако, как правило, появление после начала АРТ новых или рецидивирующих признаков, характерных для стадии 3 или 4 (ОИ или другие, обусловленные ВИЧ-инфекцией заболевания) свидетельствуют о клинической неэффективности лечения.

4.4.4. Расхождение между вирусологическим и иммунологическим ответом

У некоторых пациентов, получающих ВААРТ, несмотря на постоянно низкий, но определяемый уровень виремии (подавление ВН меньше обычного установленного значения), число лимфоцитов CD4 может оставаться стабильным или даже повышаться (89-91). При анализе результатов обширных межкогортных исследований даже у пациентов, у которых отмечена вирусологическая неэффективность лечения препаратами 3 классов и которые продолжали получать ВААРТ, виремия <10 000 копий/мл или подавление ВН как минимум на 1,5 log копий/мл по сравнению с исходным уровнем (до лечения) не сопровождалось снижением числа клеток CD4 (92, 93).

4.5. Схе­мы ВА­АРТ вто­ро­го ря­да

· При выявлении признаков неэффективности схемы ВААРТ первого ряда, рекомендуется перевести пациента на АРТ второго ряда, заменив все АРВ-препараты.

· АРТ второго ряда – это следующая схема, на которую следуют перейти сразу же после выявленной неэффективности схемы первого ряда. ИП – это резерв для использования в схемах второго ряда. В качестве оптимального решения рекомендуются усиленные ритонавиром ИП, дополненные двумя АРВ-препаратами из класса НИОТ (схемы второго ряда представлены в табл. 9).

Таб­ли­ца 9. Схе­мы АРТ вто­ро­го ря­да, ре­ко­мен­до­ван­ные для лечения взрос­лых и под­ро­ст­ков


Схе­мы пер­во­го ря­да

Схе­мы вто­ро­го ря­да после неудачного лечения

Зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин + (эфа­ви­ренз или невирапин)

Ло­пи­на­вир/ри­то­на­ви­ра (или ата­за­на­вир/ри­то­на­вир, са­к­ви­на­вир/ри­то­на­вир, фо­сам­пре­на­вир/ри­то­на­вир, ин­ди­на­вир/ри­то­на­вир) + ди­да­но­зин + аба­ка­вир

или

ло­пи­на­вир/ри­то­на­ви­ра (или ата­за­на­вир/ри­то­на­вир,са­к­ви­на­вир/ри­то­на­вир, фо­сам­пре­на­вир/ри­то­на­вир, ин­ди­на­вир/ри­то­на­вир) + те­но­фо­вир + аба­ка­вир

или

ло­пи­на­вир/ри­то­на­ви­ра (или ата­за­на­вир/ри­то­на­вир, са­к­ви­на­вир/ри­то­на­вир, фо­сам­пре­на­вир/ри­то­на­вир, ин­ди­на­вир/ри­то­на­вир) + те­но­фо­вир + (зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин)б

Те­но­фо­вир + эм­три­ци­та­бин + (эфа­ви­ренз или невирапин)

Ло­пи­на­вир/ри­то­на­ви­ра (или ата­за­на­вир/ри­то­на­вир, са­к­ви­на­вир/ри­то­на­вир, фо­сам­пре­на­вир/ри­то­на­вир, ин­ди­на­вир/ри­то­на­вир) + ди­да­но­зин + аба­ка­вир

или

ло­пи­на­вир/ри­то­на­ви­ра (или ата­за­на­вир/ри­то­на­вир, са­к­ви­на­вир/ри­то­на­вир, фо­сам­пре­на­вир/ри­то­на­вир, ин­ди­на­вир/ри­то­на­вир) + ди­да­но­зин + зи­до­ву­дин

Аба­ка­вир + ла­ми­ву­дин + (эфа­ви­ренз или не­ви­ра­пин)

Ло­пи­на­вир/ри­то­на­ви­ра (или ата­за­на­вир/ри­то­на­вир, са­к­ви­на­вир/ри­то­на­вир, фо­сам­пре­на­вир/ри­то­на­вир, ин­ди­на­вир/ри­то­на­вир) + ди­да­но­зин + зи­до­ву­дин

или

ло­пи­на­вир/ри­то­на­ви­ра (или ата­за­на­вир/ри­то­на­вир, са­к­ви­на­вир/ри­то­на­вир, фо­сам­пре­на­вир/ри­то­на­вир, ин­ди­на­вир/ри­то­на­вир) + зи­до­ву­дин + тенофовир (+ ла­ми­ву­дин) б

а Ло­пи­на­вир/ри­то­на­вир в дан­ной таб­ли­це вы­де­лен как пред­поч­ти­тель­ный из всех уси­лен­ных ри­то­на­ви­ром ИП, од­на­ко в за­ви­си­мо­сти от при­ори­те­тов различных программ предоставления лечения его мож­но за­ме­нить на дру­гой уси­лен­ный ИП (например, ата­за­на­вир/ри­то­на­вир, са­к­ви­на­вир/ри­то­на­вир, фо­сам­пре­на­вир/ри­то­на­вир или ин­ди­на­вир/ри­то­на­вир). В от­сут­ст­вие «хо­ло­до­вой це­пи» в качестве ИП мож­но на­зна­чить не­лфи­на­вир, од­на­ко он счи­та­ет­ся ме­нее ак­тив­ным, чем уси­лен­ные ри­то­на­ви­ром ИП.

б Зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин ука­заны здесь из стра­те­ги­че­ских со­об­ра­же­ний, поскольку неудача схем первого ряда позволяет предположить устойчивость к ним обоим. Од­на­ко зи­до­ву­дин мо­жет пре­дот­вра­тить или за­дер­жать раз­ви­тие му­та­ции K65R, а ла­ми­ву­дин будет под­дер­жи­вать му­та­цию M184V, ко­то­рая сни­жа­ет спо­соб­ность ви­ру­са к ре­п­ли­ка­ции, а так­же в не­ко­то­рой сте­пе­ни вос­ста­нав­ли­ва­ет чув­ст­ви­тель­ность к зи­до­ву­ди­ну. Сле­ду­ет за­ме­тить, что кли­ни­че­ская эф­фек­тив­ность та­кой так­ти­ки в дан­ной си­туа­ции не до­ка­за­на.

Рекомендованные дозы АРВ-препаратов см. в Приложении 4.

4.5.1. Ре­ко­мен­да­ции по вы­бо­ру НИ­ОТ

· Минимальные изменения при выборе схемы второго ряда – два новых НИОТ. Никогда не меняйте только один препарат при подозрении на устойчивость.

· Ес­ли пер­вая схе­ма АРТ вклю­ча­ла зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин, то аба­ка­вир с ди­да­но­зи­ном (или те­но­фо­вир с ди­да­но­зи­ном в скор­рек­ти­ро­ван­ной до­зе и при тща­тель­ном на­блю­де­нии) можно выбрать для схемы второго ряда (94).

· Пациентам, которые в составе схемы первого ряда получали те­но­фо­вир или аба­ка­вир из-за высокой вероятности развития лекарственной устойчивости полезно включить в схему второго ряда зидовудин (95). Например, мутация K65R, возникающая под воздействием тенофовира и абакавира по­вы­шает чув­ст­ви­тель­ность ви­ру­са к зи­до­ву­ди­ну (96, 97).

· Ла­ми­ву­дин пригоден также и при ус­той­чи­во­сти к не­му, так как он под­дер­жи­ва­ет му­та­цию 184V, ко­то­рая сни­жа­ет жиз­не­спо­соб­ность ви­ру­са и по­вы­ша­ет его чув­ст­ви­тель­ность к зи­до­ву­ди­ну (96).

4.5.2. Ре­ко­мен­да­ции по вы­бо­ру ИП

· Ес­ли пер­вая схе­ма вклю­ча­ла ННИ­ОТ, вто­рая долж­на вклю­чать ИП.

· Боль­шин­ст­во ИП «уси­ле­ны» низ­ки­ми до­за­ми ри­то­на­ви­ра (по­след­ний то­же яв­ля­ет­ся ИП) – 100 мг 2 раза в су­тки. Ис­клю­че­ние со­став­ля­ет нелфинавир – его кон­цен­тра­ции по­вы­ша­ют­ся при прие­ме не с ри­то­на­ви­ром, а с пи­щей. Уси­ли­ваю­щее дей­ст­вие ри­то­на­ви­ра ос­но­ва­но на по­дав­ле­нии изо­фер­мен­та 3A4 ци­то­хро­ма P450 (CYP), в ре­зуль­та­те чего по­вы­ша­ют­ся кон­цен­тра­ции ос­нов­ных ИП (за исключением не­лфи­на­ви­ра) (98). Ри­то­на­вир ис­поль­зу­ет­ся толь­ко для уси­ле­ния дру­гих ИП и не эффективен в ка­че­ст­ве са­мо­стоя­тель­но­го АРВ-пре­па­ра­та.

· ИП от­ли­ча­ют­ся ме­ж­ду со­бой по чис­лу му­та­ций, не­об­хо­ди­мых для раз­ви­тия ус­той­чи­во­сти к ним (так на­зы­вае­мый ге­не­ти­че­ский барь­е­р), а так­же по по­боч­ным эф­фек­там.

· Одним из препаратов с самым высоким генетическим барьером является усиленный ло­пи­на­ви­р (ло­пи­на­вир/ритонавир) (99).

· Профили устойчивости усиленных ритонавиром атазановира, фо­сам­пре­на­ви­ра, ин­ди­на­ви­ра и са­к­ви­на­ви­ра различаются мало, и кли­ни­че­ско­го зна­че­ния это поч­ти не име­ет.

· Не­лфи­на­вир, по-ви­ди­мо­му, ус­ту­па­ет дру­гим ИП, но его использование во время беременности хо­ро­шо изу­чено. При не­эф­фек­тив­но­сти не­лфи­на­ви­ра обыч­но об­на­ру­жи­ва­ет­ся му­та­ция D30N; пе­ре­кре­ст­ной ус­той­чи­во­сти к дру­гим ИП она не вызывает (100, 101).

· Ло­пи­на­вир/ритонавир – ИП выбора бла­го­да­ря до­ка­зан­ной ак­тив­но­сти (102). Этот препарат доступен в форме с фиксированной дозировкой, требует приема относительно небольшого количества таблеток и хорошо переносится. В Европе одоб­ре­на но­вая таблетированная фор­ма ло­пи­на­ви­ра/ри­то­на­вира, ко­то­рая не тре­бу­ет хра­не­ния в холодильнике (прием 2 таблетки 2 раза в су­тки) (103).

· Недавно проведенные исследования (104, 105) показали сходную эффективность саквинавира и фосампренавира, усиленных ритонавиром, и лопинавира/ритонавира, но только у пациентов, ранее не получавших АРВ-препараты. Пря­мых срав­не­ний ло­пи­на­ви­ра/ри­то­на­ви­ра с фо­сам­пре­на­ви­ром - пролекарственной формой ам­пре­на­вира (АРВ-препарат класса ИП, который принимают один раз в су­тки) и с но­вой ле­кар­ст­вен­ной фор­мой са­к­ви­на­ви­ра (таб­лет­ки по 500 мг) не про­во­ди­лось. По­это­му име­ют­ся толь­ко кос­вен­ные дан­ные. Не­об­хо­ди­мы даль­ней­шие ис­сле­до­ва­ния по сравнению эффективности усиленных ИП у пациентов, уже получавших АРВ-препараты.

· Вы­би­рая ИП, необходимо учи­ты­вать воз­мож­ные по­боч­ные эф­фек­ты, со­пут­ст­вую­щие за­бо­ле­ва­ния, ле­кар­ст­вен­ные взаи­мо­дей­ст­вия, а так­же пред­поч­те­ния па­ци­ен­та.

· Ес­ли схе­ма первого ряда, содержащая ИП, оказалась неэффективной, вы­бор схемы вто­рого ряда в ос­нов­ном за­ви­сит от про­фи­ля ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти. Ес­ли нет воз­мож­но­сти оп­ре­де­лить про­филь ус­той­чи­во­сти, при­чи­ной не­эф­фек­тив­но­сти схе­мы пер­во­го ря­да сле­ду­ет счи­тать ус­той­чи­вость к вхо­дя­щим в нее ИП (см. раз­дел II.4.4 вы­ше).

· Ва­ри­ан­ты за­ме­ны в тех случаях, когда схемы первого ряда, содержащие ИП, неэффективны:

- зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин + ИП/ри­то­на­вир ® аба­ка­вир + ди­да­но­зин + ННИ­ОТ,

- или один из резервных вариантов (раздел II.4.6 ниже).

4.6. Ре­зерв­ные схе­мы те­ра­пии

Ес­ли под­твер­жде­на не­эф­фек­тив­ность схе­мы вто­ро­го ря­да (по ви­ру­со­ло­ги­че­ским, им­му­но­ло­ги­че­ским и кли­ни­че­ским кри­те­ри­ям), ре­ша­ют во­прос о пе­ре­хо­де на ре­зерв­ную схе­му те­ра­пии. Ре­зерв­ны­ми на­зы­ва­ют схе­мы, вклю­чаю­щие пре­па­ра­ты, ак­тив­ные да­же про­тив штам­мов с час­тич­ной ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­стью. Это слож­ные схе­мы, ко­то­рые тре­бу­ют от вра­ча боль­ших зна­ний и опы­та в об­лас­ти АРТ. Край­не же­ла­тель­но про­вес­ти ис­сле­до­ва­ние ле­кар­ст­вен­ной чув­ст­ви­тель­но­сти. В не­ко­то­рых слу­ча­ях луч­ше по­до­ж­дать не­сколь­ко ме­ся­цев, пре­ж­де чем на­чи­нать ле­че­ние по ре­зерв­ной схе­ме, хо­тя та­кая так­ти­ка не­безо­пас­на, осо­бен­но, ес­ли чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 низ­кое.

· Если воз­мож­но, следует до­ба­вить два но­вых ак­тив­ных пре­па­ра­та, на­при­мер, ин­ги­би­тор слия­ния эн­фу­вир­тид (106), ко­то­рый на­зна­ча­ет­ся 2 раза в су­тки подкожно, и один из новых, усиленных ритонавиром, ИП – тип­ра­на­вир (107, 108) или дарунавир (108-112).

· Ге­не­ти­че­ский барь­ер для раз­ви­тия ус­той­чи­во­сти к тип­ра­на­ви­ру/ритонавиру оказался да­же вы­ше, чем для ло­пи­на­ви­ра/ри­то­на­ви­ра, а по эф­фек­тив­но­сти тип­ра­на­вир/ритонавир ра­вен ло­пи­на­ви­ру/ри­то­на­ви­ру или пре­вос­хо­дит его (113). Этот ИП в настоящее время ис­поль­зу­ет­ся толь­ко в ре­зерв­ных схе­мах те­ра­пии.

· Мож­но так­же ис­поль­зо­вать ком­би­на­цию из двух ИП (114-117), за исключением усиленного ритонавиром тип­ра­на­ви­ра, ко­то­рый не комбинируется ни с каким другим ИП (см. раз­дел II.5.6, табл. 13).

Рекомендованные дозы АРВ-препаратов см. в Приложении 4.

4.7. Пла­но­вый пе­ре­рыв в лечении

Боль­шин­ст­во спе­циа­ли­стов воз­ра­жа­ют про­тив пла­но­вых пе­ре­ры­вов в АРТ, од­на­ко в не­ко­то­рых об­стоя­тель­ст­вах это оп­рав­да­но. Пе­ре­рыв в ле­че­нии воз­мо­жен, на­при­мер, ес­ли в те­че­ние не­сколь­ких лет чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 >500/мкл при полном подавлении репликации ви­руса. В этом слу­чае де­лать пе­ре­рыв необя­за­тель­но, но же­ла­тель­но, так как пациент мо­жет на­чать про­пус­кать при­ем пре­па­ра­тов, а это при­ве­дет к развитию ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти. Во вре­мя планового пе­ре­ры­ва в ле­че­нии чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 обыч­но бы­ст­ро па­да­ет до уров­ня, ко­то­рый был до на­ча­ла АРТ, по­это­му в пер­вые три месяца после прерывания лечения луч­ше из­ме­рять чис­ло лим­фо­ци­тов ежемесячно. У не­ко­то­рых пациентов чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 на протяжении ме­ся­цев и лет ос­та­ет­ся дос­та­точ­но вы­со­ким (обычно >350/мкл), а ВН низ­кой (1000–5000 копий/мл). Ис­сле­до­ва­ния це­ле­со­об­раз­но­сти пла­но­вых пе­ре­ры­вов в ле­че­нии про­дол­жа­ют­ся (118–122), так же, как и обсуждение этого вопроса пациентами и спе­циа­ли­ста­ми по АРТ. Од­на­ко недавно проведенные в США многоцентровые исследования показали, что тактика ведения пациентов, предусматривающая плановые перерывы в лечении, может повышать риск прогрессирования ВИЧ-инфекции, появления осложнений, не связанных со СПИДом (заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания), и смерти (123); это послужило причиной прекращения специального исследования в группе пациентов, получавших лечение в соответствии со стратегией, предусматривающей плановые перерывы. Учитывая эти результаты и недостаточные доказательства преимуществ такой стратеги, полученные в других исследованиях, ВОЗ не ре­ко­мен­ду­ет использовать такой подход (за исключением клинических испытаний).

5. Кли­ни­че­ское на­блю­де­ние за па­ци­ен­та­ми с ВИЧ-ин­фек­ци­ей

С то­го мо­мен­та, как у па­ци­ен­та ди­аг­но­сти­ро­ва­на ВИЧ-ин­фек­ция, необходимо обеспечить ему предоставление посто­ян­ной по­мощи и на­блю­де­ния.

5.1. Мониторинг ла­бо­ра­тор­ных по­ка­за­те­лей до на­ча­ла АРТ

· Подсчет чис­ла CD4

- Повторять один раз каждые шесть ме­ся­цев, за исключением случаев получения неожиданных результатов или появления непредвиденных состояний (бы­ст­рое падение чис­ла CD4 или выявление ОИ).

- Ес­ли во­прос о на­ча­ле АРТ находится в процессе обсуждения (чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 £350/мкл), по­вто­рять определение числа CD4 раз в три ме­ся­ца. В сред­нем по ста­ти­сти­ке у всех пациентов чис­ло CD4 сни­жа­ет­ся на 50/мкл в год, но иногда их концентрация может снижаться очень бы­ст­ро, осо­бен­но на фо­не со­пут­ст­вую­щих ин­фек­ций.

- Ви­рус­ная на­груз­ка

- Из­ме­ре­ние ВН сто­ит до­ро­го, од­на­ко неконтролируемая АРТ об­хо­дит­ся намного до­ро­же (бес­по­лез­ный при­ем пре­па­ра­тов, гос­пи­та­ли­за­ция в слу­чае не­эф­фек­тив­но­сти ле­че­ния). Кро­ме то­го, зна­чи­тель­но воз­рас­та­ет риск даль­ней­шей пе­ре­да­чи ВИЧ, так как интенсивность передачи при вы­со­кой ВН повышается.

- Если возможно, ВН необходимо оп­ре­де­лять с той же пе­рио­дич­но­стью, что и чис­ло лим­фо­ци­тов CD4. ВН по­зво­ля­ет су­дить об ак­тив­но­сти репликации вируса. Низ­кая ВН (1000–5000 копий/мл) ука­зы­ва­ет на мед­лен­ное про­грес­си­ро­ва­ние ин­фек­ции, а вы­со­кая (>100 000 копий/мл) – на вы­со­кий риск бы­ст­ро­го про­грес­си­ро­ва­ния.

- Об­щие ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния (см. табл. 3 вы­ше) сле­ду­ет по­вто­рять ка­ж­дые 6 месяцев, ес­ли вопрос о начале АРТ не пересматривался и не изменялись дру­гие об­стоя­тельства (появление со­пут­ст­вую­щих за­бо­ле­ва­ний, бе­ре­мен­но­сть и т. д.)

5.2. Мо­ни­то­ринг ла­бо­ра­тор­ных по­ка­за­те­лей у па­ци­ен­тов, по­лу­чаю­щих АРТ

Пер­вый по­ка­за­тель, по ко­то­ро­му мож­но су­дить об эф­фек­тив­но­сти АРТ, — это снижение ВН; им­му­но­ло­ги­че­ский от­вет на ле­че­ние (чис­ло лим­фо­ци­тов CD4) за­ви­сит от ВН и, следовательно, про­яв­ля­ет­ся позд­нее. Для оцен­ки ре­зуль­та­тов АРТ луч­ше ис­поль­зо­вать оба показателя — ВН и чис­ло лим­фо­ци­тов CD4.

- Вирусная нагрузка

- Для оценки эффективности АРТ ВН необходимо из­ме­рить че­рез 4–8 не­дель после начала те­ра­пии. Обыч­но ВН пе­ре­ста­ет оп­ре­де­лять­ся в кро­ви в те­че­ние 16—24 не­дель лечения.

- В даль­ней­шем следует из­ме­рять ВН раз в 3—4 ме­ся­ца.

- Как только уровень ВН падает ниже порогового уровня метода определения - <50 копий/мл (или 60–70 копий/мл в за­ви­си­мо­сти от ме­то­да), необходимо следить, чтобы ВН оставалась на этом уровне и в дальнейшем.

- Чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 нуж­но из­ме­рять ка­ж­дые 6 месяцев, за исключением случаев неэффективности ле­че­ния.

- Об­щий на­бор ла­бо­ра­тор­ных ис­сле­до­ва­ний (табл. 3 вы­ше) нуж­но по­вто­рять раз в 6 ме­ся­цев, ес­ли не было замены АРВ-препаратов или не появились какие-либо дру­гие об­стоя­тельства.

- Час­то­та ла­бо­ра­тор­ных ис­сле­до­ва­ний за­ви­сит от ис­поль­зуе­мых АРВ-препаратов (табл. 10).

Таб­ли­ца 10. Сро­ки про­ве­де­ния ла­бо­ра­тор­ных ис­сле­до­ва­ний в за­ви­си­мо­сти от на­зна­чен­ных АРВ-пре­па­ра­тов


Пе­ред на­ча­лом ле­че­ния

2-я нед

4-я нед

8-я нед

16-я нед

24-я нед

36-я нед

48-я нед

Ви­рус­ная на­груз­ка

x



x


x

x

x

Чис­ло лим­фо­ци­тов CD4

x



x


x

(x)

x

Об­щий ана­лиз кро­ви

x


x

x

x (зи­до­ву­дин)

x

(x)

x

Био­хи­ми­че­ские по­ка­за­те­ли функ­ции пе­че­ни

x

x (не­ви­ра­пин)

x

x (не­ви­ра­пин, зи­до­ву­дин, ИП)

x (не­ви­ра­пин, ИП)

x

(x)

x

Хо­ле­сте­рин, триг­ли­це­ри­ды

x (ИП)




x (ИП)



x (ИП)

По­ка­за­те­ли функ­ции по­чек

x

x (те­но­фо­вир)

x (те­но­фо­вир, ин­ди­на­вир)



x

(x)

x

х: ла­бо­ра­тор­ное ис­сле­до­ва­ние по­ка­за­но не­за­ви­си­мо от ис­поль­зуе­мых АРВ-препаратов; x (АРВ-пре­па­рат): ис­сле­до­ва­ние по­ка­за­но па­ци­ен­там, ко­то­рые по­лу­ча­ют ука­зан­ный в скоб­ках пре­па­рат; (x): необязательный тест.

5.3. Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)

ВСВИ раз­ви­ва­ет­ся вско­ре по­сле на­ча­ла АРТ, ча­ще у пациентов с чис­лом лим­фо­ци­тов CD4 ме­нее 100/мкл. Бес­сим­птом­ные (и по­то­му не вы­яв­лен­ные) ОИ на фо­не АРТ мо­гут про­явить­ся вос­па­ли­тель­ной ре­ак­ци­ей, обу­слов­лен­ной вос­ста­нов­ле­ни­ем и ак­ти­ва­ци­ей им­мун­ной сис­те­мы (124, 125), что позволяет их диагностировать. ВСВИ может наблюдаться у трети пациентов с ТБ, которые начали АРТ (85) (более подробная информация о ВСВИ у пациентов с коинфекцией ТБ/ВИЧ в Протоколе 4 «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией»). Про­яв­ле­ния ОИ часто бы­ва­ют не­ха­рак­тер­ны­ми: ати­пич­ные ми­ко­бак­те­рии (комплекс Mycobacterium avium-intracellulare - МАК) мо­гут вы­звать абс­цесс, а пнев­мо­ци­ст­ная пнев­мо­ния (ПЦП) мо­жет про­те­кать с не­обыч­ны­ми из­ме­не­ния­ми на рент­ге­но­грам­ме лег­ких. Предполагается, что ВСВИ раз­ви­ва­ет­ся при­мер­но у 10% пациентов. Ча­ще все­го возбудителем ОИ является МАК или ЦМВ; так­же могут наблюдаться обо­ст­ре­ния пролеченной ПЦП (126). Как пра­ви­ло, следует ле­чить ОИ и про­дол­жать АРТ. По­лез­ны­ми бы­ва­ют низ­кие до­зы пред­ни­зо­ло­на (20—60 мг/сут). АРТ необходимо прервать, ес­ли пациент не­ре­гу­ляр­но при­ни­ма­ет АРВ-пре­па­ра­ты из-за побочного действия лекарств, использующихся для лечения ОИ, или при бо­ли в пи­ще­во­де (цитомегаловирусный, гер­пе­ти­че­ский или кан­ди­доз­ный эзо­фа­ги­т).

5.4. Мони­то­ринг приверженности лечению­

У ка­ж­до­го па­ци­ен­та во вре­мя пла­но­вых ви­зи­тов нуж­но оце­ни­вать, насколько тщательно со­блю­дается режим АРТ. Для это­го ис­поль­зу­ют раз­лич­ные ме­то­ды (см. При­ло­же­ние 5), но луч­ше все­го поль­зо­вать­ся стан­дарт­ны­ми воп­рос­ни­ка­ми, ко­то­рые необходимо предлагать па­ци­ен­ту/пациентке раз в две не­де­ли или раз в ме­сяц.

При по­вы­ше­нии ВН по­сле то­го, как ее уда­лось сни­зить, вра­ч обя­за­тель­но­ должен обсудить с пациентом вопрос соблюдения режима лечения. Использование открытых вопросов, для того чтобы выяснить, как пациент соблюдает режим АРТ, предпочтительнее, поскольку позволяет получить раз­вер­ну­тые от­веты.

Оптимизация приверженности лечению в пер­вые 4—6 ме­ся­цев после начала АРТ (127) является решающим фактором, обеспечивающим долговременную иммунологическую и вирусологическую эффективность АРТ. Из мно­го­об­ра­зия раз­лич­ных спо­со­бов ук­ре­п­ле­ния приверженности наиболее важными яв­ля­ют­ся ме­ры по улуч­ше­нию со­блюде­ния режима лечения в пер­вые ме­ся­цы АРТ (127—131).

Под­держ­ка со­блю­дения режима лечения долж­на быть ча­стью по­все­днев­ной ра­бо­ты всего персонала, ока­зы­ваю­щего по­мощь ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ван­ным пациентам. Необходим ин­ди­ви­ду­аль­ный под­хо­д к ка­ж­до­му па­ци­ен­ту с учетом его по­треб­но­стей на дан­ном эта­пе ле­че­ния. При ка­ж­дом ви­зи­те па­ци­ен­та мед­ра­бот­ник дол­жен убе­дить­ся, что па­ци­ент:

· име­ет мо­раль­ную и прак­ти­че­скую под­держ­ку;

· при­спо­со­бил при­ем пре­па­ра­тов к сво­ему рас­по­ряд­ку дня;

· по­ни­ма­ет, что не­со­блю­де­ние режима лечения при­во­дит к ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти;

· осоз­на­ет, что нуж­но при­ни­мать все до­зы;

· не чув­ст­ву­ет стес­не­ния при прие­ме пре­па­ра­тов в при­сут­ст­вии дру­гих лиц;

· не про­пус­ка­ет ви­зи­тов к вра­чу;

· зна­ет о взаи­мо­дей­ст­ви­ях АРВ-пре­па­ра­тов и их по­боч­ных эф­фек­тах;

· ос­ве­дом­лен о тре­вож­ных сим­пто­мах и дру­гих об­стоя­тель­ст­вах, при ко­то­рых он дол­жен об­ра­тить­ся к вра­чу (132, 133).

Когда пациент уже получает АРТ, могут появиться другие проблемы, требующие своевременного обсуждения:

· ле­че­ние де­прес­сии для ук­ре­п­ле­ния за­ин­те­ре­со­ван­но­сти в ле­че­нии и в улуч­ше­нии его дол­го­сроч­ных ре­зуль­та­тов (134);

· кор­рек­ция ле­кар­ст­вен­ных взаи­мо­дей­ст­вий и доз.

5.5. Так­ти­ка при проявлениях ток­сич­но­сти и по­боч­ных эф­фек­тах АРВ-препаратов

Побочные эффекты при приеме АРВ-препаратов, осо­бен­но ИП, - распространенное явление (табл. 11).

· Ло­пи­на­вир/ри­то­на­вир и не­лфи­на­вир мо­гут вы­звать острую диарею.

· Ло­пи­на­вир/ри­то­на­вир ассоциируется с ги­пер­ли­по­про­теи­де­мией (осо­бен­но ги­пер­триг­ли­це­ри­де­мией).

· Поч­ти все ИП мо­гут на­ру­шать ли­пид­ный об­мен.

· От­да­лен­ные по­боч­ные эф­фек­ты и риск сер­деч­но-со­су­ди­стых ос­лож­не­ний тре­бу­ют оцен­ки в дол­го­сроч­ных ис­сле­до­ва­ни­ях.

Токсичность может быть причиной замены назначенного АРВ-препарата в той же схеме. Переход на другую схему лечения из-за проявлений токсичности не рекомендуется.

Таб­ли­ца 11. Под­твер­жден­ная токсичность АРВ-пре­па­ра­тов и предложения по так­ти­ке ведения пациентов при ее проявлениях

АРВ-пре­па­рат

Токсичность

Так­ти­ка

Нек­роз пе­че­ни (уг­ро­жаю­щий жиз­ни)

Не­ви­ра­пин

· Ли­хо­рад­ка, сыпь (50%), тош­но­та, рво­та, эо­зи­но­фи­лия, по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти АлАТ и АсАТ

· Обыч­но проявляется в пер­вые 6—18 не­дель ле­че­ния, по­сле 48-й не­де­ли наблюдается ред­ко

· Раз­ви­ва­ет­ся у 1—2% пациентов, по­лу­чав­ших не­ви­ра­пин; риск вы­ше у жен­щин с чис­лом лим­фо­ци­тов CD4 >250/ мкл и у муж­чин с чис­лом лим­фо­ци­тов CD4 >400/мкл

· Оце­ни­вать био­хи­ми­че­ские по­ка­за­те­ли функ­ции пе­че­ни на 2-, 4-, 8-, 16-й не­де­ле ле­че­ния и за­тем раз в 3 ме­ся­ца

· Ле­че­ние сим­пто­ма­ти­че­ское

· Нек­роз пе­че­ни уг­ро­жа­ет жиз­ни; в тя­же­лых слу­ча­ях нуж­но от­ме­нить все пре­па­ра­ты сра­зу

Лак­та­ци­доз (уг­ро­жаю­щий жиз­ни)

Риск по убы­ва­нию:

· Ста­ву­дин с ди­да­но­зи­ном

· Ди­да­но­зин

· Ста­ву­дин

· Зи­до­ву­дин

· Тош­но­та, рво­та, по­ху­да­ние, сла­бость, пан­креа­тит, по­ли­ор­ган­ная не­дос­та­точ­ность, острый респираторный дистресс-синдром

· 1—10 на 1000 па­ци­ен­тов в год для ди­да­но­зи­на и ста­ву­ди­на

· Наблюдать за появлением клинических признаков лак­та­ци­доза; определять ран­ние при­зна­ки (КФК, HCO3)

· Сим­пто­ма­ти­че­ское ле­че­ние би­кар­бо­на­том

· За­ме­нить пре­па­рат на аба­ка­вир, те­но­фо­вир, ла­ми­ву­дин или эм­три­ци­та­бин

Ги­пер­чув­ст­ви­тель­ность (при по­втор­ном на­зна­че­нии аба­ка­ви­ра уг­ро­жа­ет жиз­ни: ана­фи­лак­ти­че­ский шок)

Аба­ка­вир

· Ли­хо­рад­ка и сыпь (поч­ти все­гда), сла­бость и тош­но­та

· 5%, по­сле 6-й не­де­ли ле­че­ния раз­ви­ва­ет­ся ред­ко

· Ос­мат­ри­вать ко­жу; не на­чи­нать ле­че­ние аба­ка­ви­ром вме­сте с дру­ги­ми пре­па­ра­та­ми, вы­зы­ваю­щи­ми сыпь

· При уве­рен­но­сти в ди­аг­но­зе от­ме­нить аба­ка­вир, и боль­ше ле­че­ние им не во­зоб­нов­лять

· За­ме­нить аба­ка­вир на зи­до­ву­дин, те­но­фо­вир или ста­ву­дин

Син­дром Сти­вен­са—Джон­со­на, син­дром Лай­ел­ла

Не­ви­ра­пин

Ре­же эфа­ви­ренз

· Ли­хо­рад­ка, сыпь с вол­ды­ря­ми, ми­ал­гия

· Невирапин — 0,3%; эфавиренз — 0,1%

· Ос­мат­ри­вать ко­жу

· На­зна­чить ан­ти­био­ти­ки; про­во­дить ин­тен­сив­ное ле­че­ние ра­не­вых по­верх­но­стей, воз­мож­но в ожо­го­вом цен­тре

Пан­креа­тит

Риск по убы­ва­нию:

· Ста­ву­дин с ди­да­но­зи­ном

· Ди­да­но­зин

· Ста­ву­дин

· Боль, вы­со­кая ак­тив­ность ли­па­зы.

· Ди­да­но­зин 1—7%, при кор­рек­ции до­зы ре­же

· Сле­дить за ак­тив­но­стью ли­па­зы.

· Сим­пто­ма­ти­че­ское ле­че­ние: обез­бо­ли­ва­ние, па­рен­те­раль­ное пи­та­ние; от­ме­нить пре­па­рат.

· За­ме­нить пре­па­рат на зи­до­ву­дин, те­но­фо­вир или аба­ка­вир

Неф­ро­ток­сич­ность

Те­но­фо­вир

· По­чеч­ная не­дос­та­точ­ность и син­дром Фан­ко­ни

· Ча­ще раз­ви­ва­ет­ся у пациентов с ис­ход­ны­ми на­ру­ше­ния­ми функ­ции по­чек (135)

· Сле­дить за сы­во­ро­точ­ным уров­нем креа­ти­ни­на, с ос­то­рож­но­стью на­зна­чать боль­ным с по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­стью в анам­не­зе

· Сим­пто­ма­ти­че­ское ле­че­ние

· Во­зоб­но­вить ле­че­ние те­но­фо­ви­ром, сни­зив до­зу (необходимо знать кли­ренс креа­ти­ни­на: пре­па­рат при­ни­мать че­рез день)

· За­ме­нить те­но­фо­вир на зи­до­ву­дин, аба­ка­вир или ста­ву­дин

Ане­мия

Зи­до­ву­дин

· Ане­мия, ней­тро­пе­ния (не­боль­шое снижение — нор­маль­ное яв­ле­ние при ле­че­нии зи­до­ву­ди­ном).

· 1— 4%, за­ви­сит от до­зы

· Сде­лать ана­лиз кро­ви че­рез 2, 4, 8 и 12 не­дель ле­че­ния. Час­то об­на­ру­жи­ва­ет­ся мак­ро­ци­тоз и ане­мия легкой степени (уро­вень ге­мо­гло­би­на до 10 г%)

· Ле­че­ние: трансфузия пре­па­ра­тов эри­тро­по­эти­на (очень до­ро­гие) или за­ме­на зи­до­ву­ди­на на дру­гой НИ­ОТ (те­но­фо­вир, аба­ка­вир или ста­ву­дин)

Пе­ри­фе­ри­че­ская ней­ро­па­тия

Ди­да­но­зин, ста­ву­дин

(d-препараты)

· Боль, па­ре­сте­зии в ко­неч­но­стях

· 10—30%, мо­жет раз­вивать­ся че­рез не­сколь­ко лет

· Сле­дить за сим­пто­ма­ми ней­ро­па­тии, пре­ду­пре­дить па­ци­ен­та

· Ле­че­ние: обез­бо­ли­ва­ние, за­ме­на d-препарата на друго­й НИОТ (зи­до­ву­дин, те­но­фо­вир или аба­ка­вир)

Ат­ро­фия жи­ро­вой тка­ни

Ста­ву­дин и дру­гие НИ­ОТ

· Умень­ше­ние жи­ро­вой тка­ни в области щек и ко­неч­но­стей

· Час­то встре­ча­ет­ся при дли­тель­ном ле­че­нии (ми­то­хон­д­ри­аль­ная ток­сич­ность)

· На­блю­дать за пациентом, срав­ни­вать из­ме­не­ния с ис­ход­ной кар­ти­ной

· За­ме­нить ста­ву­дин на те­но­фо­вир или аба­ка­вир. Ес­ли ат­ро­фия не­об­ра­ти­ма, при­бе­га­ют к пла­сти­че­ской опе­ра­ции

На­ко­п­ле­ние жи­ро­вой тка­ни

ИП

· Ожи­ре­ние ту­ло­ви­ща, мо­лоч­ных же­лез, «бы­чий гор­б»

· 20—80%

· Определять ан­тро­по­мет­ри­че­ские показатели и срав­ни­вать их с пре­ды­ду­щи­ми

· За­ме­нить ИП на ННИ­ОТ, ес­ли па­ци­ент тя­же­ло пе­ре­но­сит ли­по­ди­ст­ро­фию/ли­по­ат­ро­фию; мо­жет по­тре­бо­вать­ся пла­сти­че­ская опе­ра­ция

Сыпь

В порядке убывания: ННИ­ОТ > ам­пре­на­вир/фо­сам­пре­на­вир > аба­ка­вир

· Пят­ни­сто-па­пу­лез­ная зу­дя­щая сыпь

· ННИ­ОТ - 15%, ампренавир - 20%, аба­ка­вир - 5%

· Час­то из­ме­рять тем­пе­ра­ту­ру те­ла и оценивать био­хи­ми­че­ские по­ка­за­те­ли функ­ции пе­че­ни и КФК

· Ис­клю­чить ал­лер­гию на дру­гие пре­па­ра­ты (ТМП/СМК, ан­ти­био­ти­ки); в не­ко­то­рых слу­ча­ях на фо­не АРТ происходит спонтанное разрешение сыпи

· Мож­но за­ме­нить не­ви­ра­пин на эфа­ви­ренз и на­обо­рот; ес­ли сыпь со­хра­ня­ет­ся, по­про­бо­вать дру­гую схе­му

По­вы­ше­ние ак­тив­но­сти ами­нотранс­фе­раз

ННИ­ОТ (все) и ИП (все)

· По­вы­ше­ние ак­тив­но­сти пе­че­ноч­ных фер­мен­тов без дру­гих ви­ди­мых при­чин.

· При ле­че­нии ИП и ННИ­ОТ 8—15%

· Ча­ще раз­ви­ва­ет­ся у пациентов с хро­ни­че­ским ге­па­ти­том B или C

· Из­ме­рять ак­тив­ность АлАТ каждые 3 ме­ся­ца; ис­клю­чить дру­гие при­чи­ны (ге­па­тит, ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва)

· Час­то уров­ни фер­мен­тов нор­ма­ли­зу­ют­ся при про­дол­же­нии ле­че­ния ННИОТ или ИП

· От­ме­нить ННИ­ОТ или ИП

Же­лу­доч­но-ки­шеч­ные на­ру­ше­ния

ИП (все), зи­до­ву­дин, ди­да­но­зин

· Тош­но­та и рво­та диарея

· Распространенное явление

· Ис­клю­чить дру­гие при­чи­ны (ЦМВ-ко­лит, крип­тос­по­ри­ди­оз и мик­ро­спо­ри­ди­оз при ВСВИ, ко­то­рый так­же может раз­ви­вать­ся в пер­вые не­де­ли после начала АРТ)

· Ес­ли дру­гих при­чин диареи нет, на­зна­чить ло­пе­ра­мид; при тош­но­те и рво­те на­зна­чить ме­ток­лоп­ра­мид или он­дан­се­трон

На­ру­ше­ния со сто­ро­ны ЦНС

Эфа­ви­ренз

· Ноч­ные кош­ма­ры, на­ру­ше­ния кон­цен­тра­ции, де­прес­сия (риск са­мо­убий­ст­ва)

· 50%

· Пре­ду­пре­дить па­ци­ен­та, со­брать пси­хи­ат­ри­че­ский анам­нез, на­пра­вить на кон­суль­та­цию к пси­хи­ат­ру

· Ле­че­ние обыч­но не тре­бу­ет­ся; сим­пто­мы про­хо­дят че­рез 5—21 сутки

Ин­су­ли­но­ре­зи­стент­ность

ИП (все, кро­ме ата­за­на­ви­ра), осо­бен­но ин­ди­на­вир

· По­вы­ше­ние уров­ня глю­ко­зы при пе­ро­раль­ном тес­те на то­ле­рант­ность к глю­ко­зе, по­вы­ше­ние уров­ня глю­ко­зы утром на­то­щак

· 5%

· Сле­дить за уров­нем глю­ко­зы кро­ви на­то­щак.

· Ле­че­ние: дие­та, фи­зи­че­ские уп­раж­не­ния, мет­фор­мин или про­из­вод­ные тиа­зо­ли­дин­дио­на

· За­ме­нить ИП на ННИ­ОТ

Ги­пер­ли­пи­де­мия

Ста­ву­дин > ИП (все кро­ме ата­за­на­ви­ра)

· По­вы­ше­ние уров­ня ли­пи­дов в кро­ви, по­вы­ше­ние уров­ней ЛПНП, хо­ле­сте­ри­на, триг­ли­це­ри­дов (ги­пер­триг­ли­це­ри­де­мия осо­бен­но вы­ра­же­на при ле­че­нии ста­ву­ди­ном)

· Час­то­та варь­и­ру­ет

· Из­ме­рять уров­ни ли­пи­дов на­то­щак пе­ред на­ча­лом АРТ и каждые 6 ме­ся­цев

· Ле­чить в со­от­вет­ст­вии с ре­ко­мен­да­ция­ми по лечению при повышении уровня липидов, холестерина и ­триг­ли­це­ри­дов

· На­зна­чить ги­по­ли­пи­де­ми­че­ские сред­ст­ва: ин­ги­би­то­ры ГМГ-КоА-ре­дук­та­зы и про­из­вод­ные фиб­рое­вой ки­сло­ты; со­блю­дать ос­то­рож­ность в от­но­ше­нии ле­кар­ст­вен­ных взаи­мо­дей­ст­вий (не на­зна­чать с сим­ва­ста­ти­ном, ло­ва­ста­ти­ном)

Ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия

Ата­за­на­вир > ин­ди­на­вир

· По­вы­ше­ние уров­ня би­ли­ру­би­на (безо­пас­но; воз­може­н зуд; дли­тель­но­го по­ра­же­ния пе­че­ни не наблюдается, изменения обратимы)

· Час­то­та варь­и­ру­ет

· Из­ме­рять уро­вень би­ли­ру­би­на в кро­ви и сле­дить за сим­пто­ма­ти­кой

· От­ме­нять пре­па­рат толь­ко при не­пе­ре­но­си­мо­сти. За­ме­нить ИП

Неф­ро­ли­ти­аз

Ин­ди­на­вир

· Боль в жи­во­те, ге­ма­ту­рия, по­чеч­ная ко­ли­ка

· 10—20% в год, при упот­реб­ле­нии бо­лее 3 л жид­ко­сти в сутки — ре­же

· Сле­дить за ана­ли­зом мо­чи, уров­нем креа­ти­ни­на

· Ле­че­ние как при дру­гих ви­дах неф­ро­ли­тиа­за

Ис­точ­ник: Bartlett, 2006 (136).

5.6. Ле­кар­ст­вен­ные взаи­мо­дей­ст­вия

Ле­кар­ст­вен­ные взаи­мо­дей­ст­вия при АРТ могут быть серь­ез­ной про­бле­мой. ЛЖВС при­хо­дит­ся при­ни­мать мно­же­ст­во раз­лич­ных ле­кар­ст­вен­ных средств как для ле­че­ния са­мой ВИЧ-ин­фек­ции, так и ее ос­лож­не­ний, а также со­пут­ст­вую­щих за­бо­ле­ва­ний.

При этом не­ко­то­рые пре­па­ра­ты вме­сте на­зна­чать нель­зя, некоторые — мож­но. По­след­них боль­шин­ст­во, од­на­ко их взаи­мо­дей­ст­вия по­вы­ша­ют риск по­боч­ных эф­фек­тов, которые необходимо вни­ма­тель­но от­сле­жи­вать. Может сни­жа­ть­ся эф­фек­тив­ность кон­тра­цеп­ти­вов. (См. так­же Про­то­кол 9 «Поддержка сек­су­аль­ного и ре­про­дук­тив­ного здо­ро­вья людей, живущих с ВИЧ/СПИДом»). Ле­кар­ст­вен­ные взаи­мо­дей­ст­вия с ННИ­ОТ и ИП при­ве­де­ны в табл.12 и 13.

Таб­ли­ца 12. Взаи­мо­дей­ст­вия ННИ­ОТ с не­ко­то­ры­ми ле­кар­ст­вен­ны­ми сред­ст­ва­ми

ННИ­ОТ (пре­па­рат A)а

Вместе с…….(пре­па­рат B)

Результат взаи­мо­дей­ст­вия

Зна­чи­мо­стьб

Эфа­ви­ренз

Не­ви­ра­пин




+


Ал­ка­лои­ды спо­ры­ньи

­ уровня В

++ (из­бе­гать)


+

Про­ти­во­арит­ми­че­ские сред­ст­ва: ли­до­ка­ин, амио­да­рон, другие

­ и ¯ уров­ней B

++ (на­зна­чать с ос­то­рож­но­стью)

+

+

Про­ти­во­су­до­рож­ные: кар­ба­ма­зе­пин, фе­ни­то­ин, фе­но­бар­би­тал

¯ уров­ня B и/или A; вза­мен ис­поль­зо­вать га­ба­пен­тин

++

(+) в

+

Ит­ра­ко­на­зол, ке­то­ко­на­зол

(-)в уро­вень B

+


+

Цик­лос­по­рин, так­ро­ли­мус, си­ро­ли­мус

­ уров­ня B

++

++

+

Ми­да­зо­лам, ал­пра­зо­лам, триа­зо­лам

­ уров­ня B

++


+

Ан­та­го­ни­сты каль­ция

­ уров­ня B

++

+

+

Сил­де­на­фил, вар­де­на­фил, та­да­ла­фил

­ уров­ня B

++


+

Фен­та­нил

­ уров­ня A

++

+

+

Ме­та­дон

¯ уров­ня B

++

+

+

Кон­тра­цеп­ти­вы

­ и ¯ уров­ня B

++

+

+

Ри­фам­пи­цин, ри­фа­бу­тин

­ и ¯ уров­ня B,

¯ уров­ня A (с осторожно-стью)

++

+

+

Пре­па­ра­ты зве­ро­боя

¯ уров­ня B

++

+

+

Вар­фа­рин

­ уров­ня B

++

а + или ++ в от­но­ше­нии пре­па­ра­та А оз­на­ча­ют сте­пень его влия­ния на уро­вень пре­па­ра­та В.

б Зна­чи­мость: + оз­на­ча­ет, что взаи­мо­дей­ст­вия мо­гут быть кли­ни­че­ски зна­чи­мы­ми, ++ — что взаи­мо­дей­ст­вия оп­ре­де­лен­но кли­ни­че­ски зна­чи­мы.

в (+) или (-) — не­по­сто­ян­ные ре­зуль­та­ты.

Ис­точ­ник: Sande & Eliopoulos, 2004; Gilbert, Moellering & Eliopoulos, 2005; Antoniu & Tseng, 2002 (137—139).

При­ме­ры про­чте­ния таб­лиц:

1.Табл. 12, стро­ка 6: эфа­ви­ренз силь­но по­вы­ша­ет уров­ни ми­да­зо­ла­ма, ал­пра­зо­ла­ма и триа­зо­ла­ма, а невирапин — не очень силь­но. По­вы­ше­ние уров­ней этих пре­па­ра­тов име­ет ус­та­нов­лен­ную кли­ни­че­скую зна­чи­мость, од­на­ко со­вме­ст­ное на­зна­че­ние пре­па­ра­тов до­пус­ка­ет­ся.

2. Табл. 13, стро­ка 4: ам­пре­на­вир, ин­ди­на­вир, ло­пи­на­вир, не­лфи­на­вир, ри­то­на­вир и са­к­ви­на­вир по­вы­ша­ют уров­ни кар­ба­ма­зе­пи­на, кло­на­зе­па­ма, фе­ни­тои­на и фе­но­бар­би­та­ла; при этом уров­ни са­мих этих ИП сни­жа­ют­ся. Эти взаи­мо­дей­ст­вия кли­ни­че­ски зна­чи­мы. Следует избегать любых комбинаций этих пре­па­ра­тов.

Таб­ли­ца 13. Взаи­мо­дей­ст­вия ин­ги­би­то­ров про­теа­зы с не­ко­то­ры­ми ле­кар­ст­вен­ны­ми сред­ст­ва­ми

Ин­ги­би­тор про­теа­зы (пре­па­рат A) а

Вместе с….. (препарат B)

Взаи­мо­дей­ст­вие

Зна­чи­мо­стьб

Ам­пре­на­вир

Ата­за­на­вир

Ин­ди­на­вир

Ло­пи­на­вир

Нел­фи­на­вир

Ри­то­на­вир

Са­к­ви­на­вир









+


Фен­та­нил, тра­ма­дол, гид­ро­ко­дон

­ уров­ня B

+




+


+


Ко­де­ин, мор­фин, ме­та­дон

¯ уров­ня B

+

+

+

+

+

+

+

+

Амио­да­рон, ли­до­ка­ин, фле­каи­нид

­ уров­ня B

+

+


+

+

+

+

+

Кар­ба­ма­зе­пин, кло­на­зе­пам, фе­ни­то­ин, фе­но­бар­би­тал

­ уров­ня B

¯уровня A

++ (из­бе­гать)

+

+

+



+


Три­цик­ли­че­ские ан­ти­де­прес­сан­ты

­ уров­ня B

+


+




+


Все другие ан­ти­де­прес­сан­ты

­ уров­ня B

+






+


Ло­ра­та­дин

­ уров­ня B

++




+




Ато­ва­к­вон

¯ уров­ня B

+

+

+

+

++

+

+

++

Бен­зо­диа­зе­пи­ны

­ уров­ня B

++






+


Бе­та-ад­ре­ноб­ло­ка­то­ры

­ уров­ня B

+

+

+

+

+

+

+

+

Ан­та­го­ни­сты каль­ция

­ уров­ня B

++


+




+

+

Кла­рит­ро­ми­цин, эрит­ро­ми­цин при на­ру­ше­нии функ­ции по­чек

­ уров­ня B

+ (с ос­то­рож­но­стью)

+


+


+

+

+

Кла­рит­ро­ми­цин, эрит­ро­ми­цин

­ уров­ня B и A

+


+


+

+

+


Кон­тра­цеп­ти­вы

¯уровня B

++

+



+


+

+

Глю­ко­кор­ти­кои­ды

­ уров­ня B

¯ уров­ня A

+

+

+

+

+

+

+

+

Цик­лос­по­рин

­ уров­ня B

+

+

+

+

+

+

+

+

Ал­ка­лои­ды спо­ры­ньи

­ уров­ня B

++ (из­бе­гать)

+

++

+

+

+

+

+

Ин­ги­би­то­ры H+,K+-АТ­Фа­зы

¯ уров­ня A

+ (с ос­то­рож­но­стью)

(++, атазанавир — из­бе­гать)

+

++

+

+

+

+

+

H2-бло­ка­то­ры

¯ уров­ня A

++

(с ос­то­рож­но­стью)

(++, атазанавир — из­бе­гать)

+

+

+

+

+

+

+

Ло­ва­ста­тин, сим­ва­ста­тин

­ уров­ня B

++ (из­бе­гать)


+






Ири­но­те­кан

­ уров­ня B

++ (из­бе­гать)

+


+

+

+


+

Ке­то­ко­на­зол, ит­ра­ко­на­зол

­ уров­ня B

­ уров­ня A

+

+

+

+

+

+

+

+

Пи­мо­зид

­ уров­ня B

++ (из­бе­гать)

+

+

+

+

+

+

+

Ри­фам­пи­цин

­ уров­ня B

¯ уров­ня A

++ (из­бе­гать)

+

+

+

+

+

+

+

Ри­фа­бу­тин

­ уров­ня B

¯ уров­ня A

+ (с ос­то­рож­но­стью, кор­рек­ти­ро­вать до­зу)

+

+

+

+

+

+

+

Сил­де­на­фил

Ино­гда ­, ино­гда ¯ уров­ня B

++

+

+

+

+

+

+

+

Пре­па­ра­ты зве­ро­боя

¯ уров­ня A

++ (из­бе­гать)


+






Те­но­фо­вир

¯ уров­ня A

++ (до­ба­вить ри­то­на­вир)



+

+


+


Тео­фил­лин

¯ уров­ня B

+

+

+


+


+


Вар­фа­рин

­ уров­ня B

+

а + или ++ в от­но­ше­нии пре­па­ра­та А оз­на­ча­ют сте­пень его влия­ния на уро­вень пре­па­ра­та В.

б Зна­чи­мость: + оз­на­ча­ет, что взаи­мо­дей­ст­вия мо­гут быть кли­ни­че­ски зна­чи­мы­ми, ++ — что взаи­мо­дей­ст­вия оп­ре­де­лен­но кли­ни­че­ски зна­чи­мы.

Ис­точ­ник: Sande & Eliopoulos, 2004; Gilbert, Moellering & Eliopoulos, 2005; Antoniu & Tseng, 2002 (137—139).

III. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в ме­ди­цин­ских уч­ре­ж­де­ни­ях

Предложенный минимум данных, которые должны быть собраны, ва­жен для оцен­ки дос­ту­пности и эф­фек­тив­но­сти услуг. Эти данные по­мо­гут ор­га­ни­за­то­рам здра­во­охра­не­ния в при­ня­тии ре­ше­ний об улуч­ше­нии и рас­ши­ре­нии ус­луг для всех тех, кто в них ну­ж­дается.

Каждое медицинское учреждение должно на ре­гу­ляр­ной ос­но­ве (на­при­мер, раз в ме­сяц, квар­тал или по­лу­го­дие) собирать следующие данные:

· чис­ло ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ван­ных па­ци­ен­тов, наблюдающихся в учреждении (обратившихся хотя бы 1 раз за про­шед­шие 12 месяцев);

· чис­ло наблюдающихся в учреждении ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ван­ных па­ци­ен­тов с по­ка­за­ния­ми к АРТ (чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 <350/мкл);

· чис­ло ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ван­ных па­ци­ен­тов, на­чав­ших ВА­АРТ;

· чис­ло ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ван­ных па­ци­ен­тов, по­лу­чаю­щих ВА­АРТ первого ряда;

· чис­ло па­ци­ен­тов, пе­ре­шед­ших со схе­мы ВА­АРТ пер­во­го ря­да на схе­му вто­ро­го ря­да;

· чис­ло па­ци­ен­тов, пе­ре­шед­ших со схе­мы ВА­АРТ вто­ро­го ря­да на ре­зерв­ную схе­му;

· чис­ло па­ци­ен­тов, пре­рвав­ших АРТ, с ука­за­ни­ем при­чи­ны (напр., смерть, ток­сич­ность/по­боч­ные эф­фек­ты, потерянные для дальнейшего на­блю­де­ния, не­дос­туп­ность АРВ-пре­па­ра­тов и т. д.);

· чис­ло умер­ших па­ци­ен­тов из чис­ла по­лу­чав­ших ВА­АРТ, с ука­за­ни­ем при­чи­ны смерти (напр., смерть, обу­слов­лен­ная ВИЧ/СПИ­Дом; смерть, не связанная с ВИЧ/СПИДом, на­пр., не­сча­ст­ный слу­чай, от­рав­ле­ние нар­ко­ти­ка­ми, са­мо­убий­ст­во);

· чис­ло па­ци­ен­тов, умер­ших в те­че­ние пер­во­го го­да ВА­АРТ;

· чис­ло умер­ших из чис­ла всех ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ван­ных па­ци­ен­тов, с ука­за­ни­ем при­чи­ны (напр., смерть, обу­слов­лен­ная ВИЧ/СПИ­Дом; смерть, не связанная с ВИЧ/СПИДом, напр., не­сча­ст­ный слу­чай, от­рав­ле­ние нар­ко­ти­ка­ми, са­мо­убий­ст­во).


При­ло­же­ние 1. Обя­за­тель­ные персональные дан­ные о пред­ше­ст­вую­щем ле­че­нии ВИЧ-инфекции

Таб­ли­ца 14. Обя­за­тель­ные персональные дан­ные о пред­ше­ст­вую­щем ле­че­нии ВИЧ-инфекции

Да­та

Лимфоциты CD4/мкл

% лим­фо­ци­тов CD4

ВН (копии/мл)

Те­ку­щая схе­ма АРТ

Ле­кар­ст­вен­ная ус­той­чи­вость (ге­но­ти­пи­че­ская или фе­но­ти­пи­че­ская)

АРТ: пре­ды­ду­щие схе­мы, при­чи­ны за­ме­ны







































































При­ло­же­ние 2. Пе­ре­смот­рен­ная клас­си­фи­ка­ция ВОЗ кли­ни­че­ских ста­дий ВИЧ-инфекции у взрос­лых и под­ро­ст­ков

Пе­ре­смот­рен­ная клас­си­фи­ка­ция ВОЗ

кли­ни­че­ских ста­дий ВИЧ-инфекции у взрос­лых и под­ро­ст­ков

(Пред­ва­ри­тель­ный версия для Европейского региона для лиц ³15 лет с по­ло­жи­тель­ным ре­зуль­та­том ис­сле­до­ва­ния на ан­ти­те­ла к ВИЧ или дру­гими ла­бо­ра­тор­ными подтверждениями ВИЧ-инфекции)

Ост­рая ВИЧ-ин­фек­ция

· Бес­сим­птом­ное те­че­ние

· Ост­рая ли­хо­ра­доч­ная фа­за (ост­рый рет­ро­ви­рус­ный син­дром)

· Кли­ни­че­ская ста­дия 1

· Бес­сим­птом­ное те­че­ние

· Пер­си­сти­рую­щая ге­не­ра­ли­зо­ван­ная лим­фа­де­но­па­тия

· Кли­ни­че­ская ста­дия 2

· Се­бо­рей­ный дер­ма­тит

· Ан­гу­ляр­ный хей­лит

· Ре­ци­ди­ви­рую­щие яз­вы сли­зи­стой рта (два или бо­лее раз за по­след­ние 6 месяцев)

· Опоя­сы­ваю­щий ли­шай (об­шир­ные вы­сы­па­ния в пре­де­лах од­но­го дер­ма­то­ма)

· Ре­ци­ди­ви­рую­щие ин­фек­ции ды­ха­тель­ных пу­тей (два или бо­лее слу­чаев си­ну­си­та, сред­не­го оти­та, брон­хи­та, фа­рин­ги­та или тра­хеи­та за любые 6 месяцев)

· Они­хо­ми­ко­зы

· Па­пу­лез­ная зу­дя­щая сыпь

· Кли­ни­че­ская ста­дия 3

· Во­ло­са­тая лей­ко­п­ла­кия полости рта

· Не­объ­яс­ни­мая хро­ни­че­ская диарея дли­тель­но­стью бо­лее ме­ся­ца

· Ре­ци­ди­ви­рую­щий кан­ди­доз­ный сто­ма­тит (два или бо­лее раз за 6 месяцев)

· Тя­же­лые бак­те­ри­аль­ные ин­фек­ции (на­пример, пнев­мо­ния, эм­пие­ма плев­ры, пио­мио­зит, ин­фек­ции кос­тей и сус­та­вов, ме­нин­гит, бак­те­рие­мия)

· Ост­рый яз­вен­но-нек­ро­ти­че­ский сто­ма­тит, гин­ги­вит или пе­рио­дон­тит

Кли­ни­че­ская ста­дия 4 а

· Ту­бер­ку­лез лег­ких

· Вне­ле­гоч­ный ту­бер­ку­лез (кро­ме лим­фа­де­ни­та)

· Не­объ­яс­ни­мая по­те­ря ве­са (бо­лее 10% в те­че­ние 6 мес)

· Синдром ка­хек­сии, обусловленный ВИЧ-инфекцией

· Пнев­мо­ци­ст­ная пнев­мо­ния

· Ре­ци­ди­ви­рую­щая тя­же­лая или под­твер­жден­ная рент­ге­но­ло­ги­че­ски бак­те­ри­аль­ная пнев­мо­ния (два или бо­лее раз в те­че­ние го­да)

· Цитомегаловирусный ре­ти­нит (± ко­лит)

· Гер­пес, вызванный ВПГ (хро­ни­че­ский или пер­си­сти­рую­щий не менее 1 ме­ся­ца)

· Эн­це­фа­ло­па­тия

· Кар­дио­мио­па­тия, обусловленная ВИЧ-инфекцией

· Неф­ро­па­тия, обусловленная ВИЧ-инфекцией

· Про­грес­си­рую­щая муль­ти­фо­каль­ная лей­ко­эн­це­фа­ло­па­тия

· Сар­ко­ма Ка­по­ши и дру­гие обу­слов­лен­ные ВИЧ-ин­фек­ци­ей но­во­об­ра­зо­ва­ния

· Ток­со­плаз­моз

· Дис­се­ми­ни­ро­ван­ная гриб­ко­вая ин­фек­ция (на­пример, кан­ди­доз, кокцидиоидомикоз, гис­то­плаз­моз)

· Крип­тос­по­ри­ди­оз

· Крип­то­кок­ко­вый ме­нин­гит

· Дис­се­ми­ни­ро­ван­ные ин­фек­ции, вы­зван­ные ати­пич­ны­ми ми­ко­бак­те­рия­ми

а Возможно включение в чис­ло кри­те­ри­ев 4-й кли­ни­че­ской ста­дии анального рака и T-кле­точ­ной ходжкинской лим­фо­мы при дос­та­точ­ных на то ос­но­ва­ниях.

Ис­точ­ник: Ев­ро­пей­ское ре­гио­наль­ное бю­ро ВОЗ, 2005 (140)



При­ло­же­ние 3. Ис­сле­до­ва­ние ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­вости

Для исследования лекарственной устойчивости вирусная нагрузка должна быть как минимум 500–1000 копий/мл. При пол­ном по­дав­ле­нии ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са про­вес­ти ис­сле­до­ва­ние не­воз­мож­но.

Ге­но­ти­пи­че­ское ис­сле­до­ва­ние ус­той­чи­во­сти ос­но­ва­но на ана­ли­зе му­та­ций ви­рус­ной РНК. По­сле ам­пли­фи­ка­ции ви­рус­но­го ге­но­ма его рас­шиф­ро­вы­ва­ют. По вы­яв­лен­ным му­та­ци­ям мож­но су­дить об из­ме­не­ни­ях чув­ст­ви­тель­но­сти ви­ру­са к пре­па­ра­там. Это кос­вен­ный спо­соб оцен­ки ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти. Популяция ус­той­чи­вого штамма дол­жна со­став­лять бо­лее 20% от общей популяции ви­ру­са в ор­га­низ­ме.

Вир­ту­аль­ное фе­но­ти­пи­че­ское ис­сле­до­ва­ние ус­той­чи­во­сти про­во­дит­ся путем ком­пь­ю­тер­ной об­ра­бот­ки ре­зуль­та­тов ге­но­ти­пи­че­ских ис­сле­до­ва­ний с ис­поль­зо­ва­ни­ем боль­ших баз дан­ных фе­но­ти­пи­че­ских ис­сле­до­ва­ний для интерпретации результатов.

Фе­но­ти­пи­че­ское ис­сле­до­ва­ние ус­той­чи­во­сти, как и мик­ро­био­ло­ги­че­ское, оце­ни­ва­ет спо­соб­ность ви­ру­са к репликации в куль­ту­ре кле­ток в при­сут­ст­вии раз­лич­ных ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов. Ре­зуль­тат срав­ни­ва­ют с ре­п­ли­ка­ци­ей ди­ко­го штам­ма ви­ру­са. Мар­ке­ром ак­тив­но­сти пре­па­ра­та слу­жит кон­цен­тра­ция пре­па­ра­та, по­дав­ляю­щая 50% штам­мов ви­руса (ПК50). По ре­зуль­та­там ис­сле­до­ва­ния мож­но оце­нить сте­пень ус­той­чи­во­сти.

Ка­кое ис­сле­до­ва­ние про­во­дить

На се­го­дняш­ний день все ис­сле­до­ва­ния сто­ят до­ро­го. Ге­но­ти­пи­че­ское ис­сле­до­ва­ние сто­ит 400 ев­ро, фенотипическое — 800 ев­ро (цена на 2005 г.) Ожи­да­ние ре­зуль­та­тов ис­сле­до­ва­ния мо­жет за­ни­мать не­сколь­ко не­дель. Ге­но­ти­пи­че­ское ис­сле­до­ва­ние до на­ча­ла те­ра­пии да­ет дос­та­точ­но ос­но­ва­ний для пла­ни­ро­ва­ния ле­че­ния. При вы­бо­ре схем пер­во­го и вто­ро­го ря­да от бо­лее до­ро­гого фе­но­ти­пи­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния мож­но от­ка­зать­ся. У пациентов со слож­ным анам­не­зом АРТ, мно­же­ст­вом вы­яв­лен­ных му­та­ций или не­объ­яс­ни­мой не­эф­фек­тив­но­стью ле­че­ния фе­но­ти­пи­че­ское ис­сле­до­ва­ние может быть це­ле­со­об­раз­ным. Во вре­мя про­ве­де­ния ис­сле­до­ва­ний ус­той­чи­во­сти пациент дол­жен про­дол­жать ле­че­ние по преж­ней, неэффективной схе­ме, так как ина­че ди­кий штамм ви­ру­са нач­нет пре­об­ла­дать над ус­той­чи­вым. Стан­дарт­ных ре­ко­мен­да­ций по про­ве­де­нию фе­но­ти­пи­че­ско­го или ге­но­ти­пи­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния ус­той­чи­во­сти не су­ще­ст­ву­ет.

При­ло­же­ние 4. Ос­нов­ные све­де­ния об АРВ-пре­па­ра­тах

Таб­ли­ца 15. Ос­нов­ные све­де­ния об АРВ-пре­па­ра­тах


На­зва­ние

Англ. аббр.

Вес таблетки

До­зы

При­ме­ча­ния

Ос­нов­ные по­боч­ные эф­фек­ты

(см. табл. 11)

Му­та­ции ус­той­чи­во­сти (первичные, вто­ричные)


НИ­ОТ


Аба­ка­вир

ABC

300 мг

Таблетка 300 мг 2 раза в су­тки

или

600 мг 1 раз в су­тки

При ги­пер­чув­ст­ви­тель­но­сти в анам­не­зе повторно пре­па­рат не на­зна­чать

Ре­ак­ция ги­пер­чув­ст­ви­тель­но­сти (ли­хо­рад­ка, сыпь, грип­по­по­доб­ный синдром, симптомы со стороны ЖКТ и легких)

65R, 74V, 115F

184V/I


Ди­да­но­зин

ddl

250 мг 400 мг

Масса тела ³60 кг: таблетка 400 мг 1 раз в су­тки,

<60 кг: таблетка 250 мг 1 раз в су­тки

При­ни­мать че­рез 2 ч по­сле еды. Сни­зить до­зу, ес­ли схе­ма вклю­ча­ет те­но­фо­вир. Не на­зна­чать с ри­ба­ви­ри­ном

Периферическая по­ли­ней­ро­па­тия, пан­креа­тит, лак­та­ци­доз

65R, 74V


Зи­до­ву­дин

ZDV

300 мг

Таблетка 300 мг 2 раза в су­тки

Не на­зна­чать со ста­ву­ди­ном; му­та­ции 65R и 184V по­вы­ша­ют чув­ст­ви­тель­ность к пре­па­ра­ту

Ане­мия, же­лу­доч­но-ки­шеч­ные на­ру­ше­ния, го­лов­ная боль

41L, 67N, 70R, 210W, 215Y/F, 219Q/E


Ла­ми­ву­дин

3TC

300 мг

150 мг

Таблетка 300 мг 1 раз в су­тки

или 150 мг 2 раза в су­тки


Дирея (ред­ко)

65R,184V/I


Ста­ву­дин

d4T

30 мг

Кап­су­ла 30 мг 2 раза в су­тки

Не на­зна­чать с зи­до­ву­ди­ном

Периферическая ней­ро­па­тия, ли­по­ди­ст­ро­фия, по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти АлАТ/АсАТ

41L, 67N, 70R, 75T/M/S/A, 210W, 215Y/F, 219Q/E


Те­но­фо­вир

TDF

300 мг

Таблетка 300 мг 1 раз

в су­тки

Сни­зить до­зу ди­да­но­зи­на, не ком­би­ни­ро­вать со ста­ву­ди­ном; ос­то­рож­но при­ме­нять при по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти (сни­зить до­зу)

По­чеч­ная не­дос­та­точ­ность

41L, 65R, 210W


Эм­три­ци­та­бин

FTC

200 мг

Кап­су­ла 200 мг 1 раз в су­тки


Как у ла­ми­ву­ди­на

65R, 184V/I


Аба­ка­вир + ла­ми­ву­дин

KVX

600 мг аба­ка­ви­ра, 300 мг ламивудина

1 таб­лет­ка 1 раз в су­тки





Те­но­фо­вир + эм­три­ци­та­бин

TVD

300 мг те­но­фо­ви­ра, 200 мг эм­три­ци­та­би­на

1 таб­лет­ка 1 раз в су­тки





Зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин

CBV

300 мг зи­до­ву­ди­на, 150 мг ла­ми­ву­ди­на

1 таб­лет­ка 2 раз в су­тки

При бо­лее вы­со­ких до­зах зи­до­ву­ди­на (ис­поль­зо­ва­лись ра­нее) высокий риск по­боч­ных эф­фек­тов




Зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин + аба­ка­вир

TZV

300 мг зи­до­ву­ди­на, 150 мг ла­ми­ву­ди­на, 300 мг аба­ка­ви­ра

1 таб­лет­ка 2 раз в су­тки

Не для прие­ма 1 раз в су­тки




ННИ­ОТ


Де­ла­вир­дин

DLV

200 мг

100 мг

2 таб­лет­ки по 200 мг

3 раза в су­тки или

4 таб­лет­ки по 100 мг 3 раза в су­тки

В Ев­ро­пе не ис­поль­зу­ет­ся

Сыпь, же­лу­доч­но-ки­шеч­ные на­ру­ше­ния, диарея

K103N/S, Y181C/l, P236L, G190A/S/E/Q/C, Y188L/H/C, V106A/M, K101E/P, M230L, K238T/N, F318L, V179D/E


Не­ви­ра­пин

NVP

200 мг

Таблетка 200 мг 2 раза в су­тки

В те­че­ние пер­вых 14 суток 200 мг 1 раз в су­тки, за­тем по 200 мг 2 раза в су­тки

Сыпь, по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти пе­че­ноч­ных фер­мен­тов

100I, 101E, 103N, 106A/M, 108I, 179D/E, 181C/I, 188C/H, 190A/S, 230L


Эфа­ви­ренз

EFV

600 мг

Таблетка 600 мг 1 раз в су­тки

Пер­вую до­зу при­нять ве­че­ром

Го­ло­во­кру­же­ние, на­ру­ше­ния сна, пси­хи­че­ские рас­строй­ства (де­прес­сия, риск са­мо­убий­ст­ва)

100I, 101E, 103N, 106A/M, 108I, 181C, 188L, 190A/S, 225H, 230L


Ин­ги­би­то­ры про­теа­зы (ИП)


Ата­за­на­вир

ATV

300 мг

Капсула 300 мг 1 раз в су­тки + капсула ри­то­на­ви­ра 100 мг 1 раз в су­тки

Для пациентов, уже получавших АРТ. На­зна­чать с ри­то­на­ви­ром

По­вы­ше­ние уров­ня би­ли­ру­би­на (безо­пас­но)

24I, 33F/I/V, 36I/L/V, 46I/L, 50L, 54V/L/M/T, 82A/F/T/S, 84V, 88S, 90M


Ин­ди­на­вир

IDV

400 мг

Кап­су­ла 400 мг 2 раза в су­тки + капсула ри­то­на­вира 100 мг 2 раза в су­тки

На­зна­чать с ри­то­на­ви­ром

Кам­ни в поч­ках, дис­ли­по­про­теи­де­мия

24I, 32I, 36I, 46I/L, 54V, 82A/F/T/S, 84V, 90M


Ло­пи­на­вир/ри­то­на­вир (ком­би­ни­ро­ван­ный пре­па­рат с фиксированной дозировкой)

LPV/r

133 мг/33 мг

200 мг/50 мг

3 кап­су­лы по 133 мг/33 мг 2 раза в су­тки или

2 таб­лет­ки по 200 мг/50 мг 2 раза в су­тки

В отличие от старой ле­кар­ст­вен­ной фор­мы, новую не нуж­но хра­нить в хо­ло­диль­ни­ке; об­су­ж­да­ет­ся воз­мож­ность прие­ма 1 раз в су­тки

Диарея, ме­тео­ризм, дис­ли­по­про­теи­де­мия

10I/R/V, 20M/R, 24I, 32I, 33I/F/V, 46I/L, 53L, 54V/L, 63P, 71V, 82A/F/T, 84V, 90M


Не­лфи­на­вир

NFV

250 мг

625 мг

2 таб­лет­ки по 625 мг 2 раза в су­тки

или

5 таб­ле­ток по 250 мг 2 раза в су­тки

При­ни­мать во вре­мя еды (вса­сы­ва­ние улуч­ша­ет­ся на 270%); уси­ле­ние ри­то­на­ви­ром не тре­бу­ет­ся

Диарея, ме­тео­ризм

30N, 36I, 46I/L, 54V/L/M/T, 82A/F/T/S, 84V, 88D/S, 90M


Ри­то­на­вир

RTV

100 мг

Толь­ко в ка­че­ст­ве уси­ли­те­ля


Дис­ли­по­про­теи­де­мия, по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти пе­че­ноч­ных фер­мен­тов, диа­рея



Са­к­ви­на­вир

SQV

500 мг

2 кап­су­лы по 500 мг 2 раза в су­тки +

кап­су­ла ри­то­на­вира 100 мг 2 раза в су­тки

Новые таблетки по 500 мг; до 2004 г. вы­пус­ка­лись таб­лет­ки по 200 мг. На­зна­чать с ри­то­на­ви­ром

Диарея и дру­гие же­лу­доч­но-ки­шеч­ные на­ру­ше­ния, дис­ли­по­про­теи­де­мия

48V, 53L, 54V/L, 82A/F/T, 84V, 90M


Тип­ра­на­вир

TPV

250 мг

2 кап­су­лы по 250 мг 2 раза в су­тки +

2 кап­су­лы ри­то­на­ви­ра по 100 мг 2 раза в су­тки

Для пациентов, уже получавших АРТ. Не ком­би­ни­ро­вать с дру­ги­ми ИП. На­зна­чать с ри­то­на­ви­ром

.

Дис­ли­попротеиде-мия (выраженная), по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти пе­че­ноч­ных фер­мен­тов, диарея

13L/V, 20M/R/V, 33F/I, 35D/N, 36I, 45R, 46I/L, 47V, 54A/M/T/V, 58E, 66F, 69K, 71I/K, 74P, 82F/L/T, 84C/V, 90M, 91S


Фо­сам­пре­на­вир

FPV

700 мг

Таб­лет­ка 700 мг 2 раза в су­тки +

капсула ри­то­на­вира 100 мг 2 раза в су­тки

До­зы для пациентов, уже получавших АРТ. На­зна­чать с ри­то­на­ви­ром

Сыпь, го­лов­ная боль, диарея, дис­ли­по­про­теи­де­мия

32I,47V, 50V, 54L/M, 82A/F/T/S, 84V


Ин­ги­би­то­ры слия­ния


Эн­фу­вир­тид

ENF

90 мг

90 мг/мл под­кож­но 2 раза в су­тки

Фор­мы для прие­ма внутрь нет

Кож­ные ре­ак­ции (зуд, отек, боль)

Од­на то­чеч­ная му­та­ция ге­на gp41 ли­бо две или три то­чеч­ных му­та­ции ге­на gp41 между участками 36 и 45; му­та­ция ге­на gp41 вне уча­ст­ка 36-45


Ис­точ­ник: адаптировано из Sande & Eliopoulos, 2004; Gilbert, Moellering & Eliopoulos, 2005; Antoniu & Tseng, 2002, IAPAC, 2006 (137–139, 141).


При­ло­же­ние 5. Ме­то­ды оцен­ки приверженности лечению

Оцен­ка со­блю­дения режима лечения со слов пациента (самоотчет) – хо­ро­ший, но не идеальный метод. По срав­не­нию с дру­ги­ми ме­то­да­ми при этой оцен­ке приверженность АРТ может за­вы­шаться (142). От­но­ше­ния вра­ча и па­ци­ен­та долж­ны стро­ить­ся на до­ве­рии и же­ла­нии выявить про­бле­мы, осо­бен­но при об­ще­нии один на один. В от­ли­чие от ме­то­дов, ос­но­ван­ных на кон­тро­ле со сто­ро­ны мед­ра­бот­ни­ка, этот ме­тод по­зво­ля­ет повысить от­вет­ст­вен­ность па­ци­ен­та в отношении ле­че­ния.

Оцен­ка мед­ра­бот­ни­ком, как по­ка­за­ли ис­сле­до­ва­ния, очень при­бли­зи­тель­на (143), и использовать этот метод не рекомендуется.

Мо­ни­то­ринг кон­цен­тра­ции пре­па­ра­та в сыворотке – дорогой метод и пока не может использоваться для всех АРВ-пре­па­ра­тов. Этот ме­тод не подходит для регулярного контроля со­блю­дения режима лечения и по­ка­за­те­лен толь­ко для то­го пе­рио­да, когда взя­та кровь для ис­сле­до­ва­ния (144). При низ­ком уров­не пре­па­ра­тов в кро­ви необходимо об­су­дить с па­ци­ен­том проблему со­блю­дения режима лечения. О ре­гу­ляр­но­сти прие­ма зи­до­ву­ди­на и в мень­шей сте­пе­ни ста­ву­ди­на мож­но су­дить по та­ким ла­бо­ра­тор­ным мар­ке­рам как сред­ний объ­ем эритроцитов.

Сис­те­ма мо­ни­то­рин­га лечения (MEMS) час­то ис­поль­зу­ет­ся для ис­сле­до­ва­ний. Элек­трон­ное уст­рой­ст­во на фла­ко­не с таб­лет­ка­ми ре­ги­ст­ри­ру­ет чис­ло от­кры­ва­ний крышки флакона. Этот по­ка­за­тель коррелирует с прогнозируемым ви­ру­со­ло­ги­че­ским от­ве­том на АРТ (145). Ме­тод не при­го­ден для пре­па­ра­тов в блистерной упа­ков­ке.

Под­счет таб­ле­ток и про­вер­ка ап­теч­но­го фор­му­ля­ра мо­жет рассматриваться пациентом как нежелательная попытка медработника кон­тролировать выполнение назначений. Ме­тод за­ни­ма­ет мно­го вре­ме­ни и тре­бу­ет, что­бы па­ци­ен­ты ­но­си­ли все таб­лет­ки с со­бой.

Про­ба с уз­на­ва­ни­ем таблеток – но­вый ме­тод оцен­ки приверженности лечению, по точ­но­сти со­от­вет­ст­вую­щий самоотчету - методу, доказавшему свою пригодность (146). Па­ци­ен­ту пред­ла­га­ют вы­брать из куч­ки таб­ле­ток те, ко­то­рые вхо­дят в его схе­му те­ра­пии. При этом сре­ди раз­ных таб­ле­ток долж­ны быть таб­лет­ки-двойники, по­хо­жие, но не идентичные тем, которые на­зна­чены па­ци­ен­ту.

Сур­ро­гат­ные мар­ке­ры со­блю­дения режима лечения дос­та­точ­но на­деж­ны, но обнаруживаются слишком поздно, когда нарушения уже выявлены. У па­ци­ен­тов с ви­ру­со­ло­ги­че­ской не­эф­фек­тив­но­стью схем, со­дер­жа­щих ИП, обнаруживали низ­кую концентрацию ИП в кро­ви, низкий уровень приверженности лечению по тесту подсчета таблеток и от­сут­ст­ви­е ге­но­ти­пи­че­ской ус­той­чи­во­сти к ИП, что сви­де­тель­ст­вовало о том, что не­эф­фек­тив­ность ле­че­ния обу­слов­ле­на пло­хим со­блю­дением режима лечения (147, 148). Ме­ди­цин­ские ра­бот­ни­ки долж­ны с ос­то­рож­но­стью от­но­сить­ся к этим мар­ке­рам, так как низ­кие уров­ни пре­па­ра­тов мо­гут объ­яс­нять­ся дру­ги­ми при­чи­на­ми (145).


При­ло­же­ние 6. Пе­ре­чень АРВ-пре­па­ра­тов*

Таб­ли­ца 16. Пе­ре­чень АРВ-пре­па­ра­тов

Ме­ж­ду­на­род­ное не­па­тен­то­ван­ное на­зва­ние (INN)

Па­тен­то­ван­ное на­зва­ние

Фир­ма-про­из­во­ди­тель

НИ­ОТ

Аба­ка­вир (ABC)

Эп­зи­ком - США, Ки­век­са - Ве­ли­ко­бри­та­ния (ла­ми­ву­дин/аба­ка­вир)

Три­зи­вир - Ев­ро­па, Ве­ли­ко­бри­та­ния, США (зи­до­ву­дин/ла­ми­ву­дин/аба­ка­вир)

Зиа­ген - Ве­ли­ко­бри­та­ния, США

GlaxoSmithKline


Аба­вир

Genixpharma


Ви­рол

Ви­рол LZ (аба­ка­вир/ла­ми­ву­дин/зи­до­ву­дин)

Ranbaxy

Ди­да­но­зин (ddI)

Ви­декс, Ви­декс EC

Bristol-Myers Squibb


Ди­некс EC

Оди­вир Кит (ди­да­но­зин/ла­ми­ву­дин/эфа­ви­ренз)

Cipla


Ави­ро-Z

Ви­ро­зин

Ви­ро-Z

Ranbaxy (Индия)


Ди­вир

Thai Government

Зи­до­ву­дин (ZDV или AZT)

Ком­би­вир - Ве­ли­ко­бри­та­ния, США (ла­ми­ву­дин/зи­до­ву­дин)

Рет­ро­вир - Ве­ли­ко­бри­та­ния, США

Три­зи­вир - Ве­ли­ко­бри­та­ния, США (зи­до­ву­дин/ла­ми­ву­дин/аба­ка­вир)

GlaxoSmithKline


Зи­до­векс

Auribindo


Зи­до­вир

Дуо­вир (ла­ми­ву­дин/зи­до­ву­дин)

Cipla


Зи­до-H (зи­до­ву­дин)

Genixpharma


Ан­ти­вир

GPO (Таиланд)


Ави­ро-Z

Ви­ро­комб (ла­ми­ву­дин/зи­до­ву­дин)

Ви­рол LZ (аба­ка­вир/ла­ми­ву­дин/зи­до­ву­дин)

Ви­ро-Z

Ranbaxy

Ла­ми­ву­дин (3TC)

Ком­би­вир – Ве­ли­ко­бри­та­ния, США (ла­ми­ву­дин/зи­до­ву­дин)

Эпи­вир – Ве­ли­ко­бри­та­ния, США

Зеф­фикс – Ве­ли­ко­бри­та­ния

Эп­зи­ком – США

Ки­век­са – Ве­ли­ко­бри­та­ния (ла­ми­ву­дин/аба­ка­вир)

Три­зи­вир – Ве­ли­ко­бри­та­ния, США (зи­до­ву­дин/ла­ми­ву­дин/аба­ка­вир)

GlaxoSmithKline


Ла­ми­вокс

Ста­векс-L (ла­ми­ву­дин/ста­ву­дин)

Ста­векс-LN (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Зи­до­векс-L (ла­ми­ву­дин/зи­до­ву­дин)

Зи­до­векс-LN (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/зи­до­ву­дин)

Aurobindo


Дуо­вир (ла­ми­ву­дин/зи­до­ву­дин)

Дуо­вир-N (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/зи­до­ву­дин)

Ла­ми­вир

Оди­вир Кит (ди­да­но­зин/ла­ми­ву­дин/эфа­ви­ренз)

Трио­мун (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Cipla


Геп­та­вир

Ла­ми­стар 30, Ла­ми­стар 40 (ла­ми­ву­дин/ста­ву­дин)

Не­ви­ласт (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Зи­до­лам (ла­ми­ву­дин/зи­до­ву­дин)

Genixpharma


Ви­ро­лам

Ви­роко­мб (ла­ми­ву­дин/зи­до­ву­дин)

Ви­ро­ланс (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Ви­ро­лис (ла­ми­ву­дин/ста­ву­дин)

Ви­рол LZ, Абак-ALZ (аба­ка­вир/ла­ми­ву­дин/зи­до­ву­дин)

Ranbaxy

Ста­ву­дин (d4T)

Зе­рит, Зе­рит XR

Bristol-Myers Squibb


Ста­векс

Ста­векс-L (ла­ми­ву­дин/ста­ву­дин)

Ста­векс-LN (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Aurobindo


Ста­вир

Ла­ми­вир-S (ла­ми­ву­дин/ста­ву­дин)

Трио­мун (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Cipla


Ла­ми­стар (ла­ми­ву­дин/ста­ву­дин)

Не­ви­ласт (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Стаг

Genixpharma


Ста­вир

GPO (Thailand)


Аво­став

Три­ви­ро-LNS (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Ви­ро­ланс (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Ви­ро­лис, Ко­ви­ро (ла­ми­ву­дин/ста­ву­дин)

Ви­ро­став

Ranbaxy

Те­но­фо­вир (TDF)

Тру­ва­да (те­но­фо­вир/эм­три­ци­та­бин)

Ви­рид (те­но­фо­вир)

Gilead Sciences


АТ­РИ­П­ЛА (эфа­ви­ренз/эм­три­ци­та­бин/те­но­фо­вир)

Bristol-Myers Squibb

Три нук­лео­зид­ных ин­ги­би­то­ра (TRZ)

Три­зи­вир – Ве­ли­ко­бри­та­ния, США (зи­до­ву­дин/ла­ми­ву­дин/аба­ка­вир)

GlaxoSmithKline

Эм­три­ци­та­бин (FTC)

АТ­РИ­П­ЛА (эфи­ве­ринз/эм­три­ци­та­бин/те­но­фо­вир)

Bristol-Myers Squibb и Gilead Sciences


Эм­три­ва

Тру­ва­да (те­но­фо­вир/эм­три­ци­та­бин)

Gilead Sciences

ННИ­ОТ

Де­ла­вир­дин (DLV)

Ре­ск­рип­тор

Pfizer, Inc.

Не­ви­ра­пин (NVP)

Ви­ра­мун

Boehringer Ingelheim


Не­ви­рекс

Ста­векс LN (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Aurobindo


Дуо­вир-N (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/зи­до­ву­дин)

Не­ви­мун

Трио­мун (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Cipla


Не­ви­ласт (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Genixpharma


ГПО­Вир

GPO (Thailand)


Не­ви­пан

Три­ви­ро LNS (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Ви­ро­ланс (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Зи­до­векс-LN (ла­ми­ву­дин/не­ви­ра­пин/ста­ву­дин)

Ranbaxy

Эфа­ви­ренз (EFV)

Сус­ти­ва – Ев­ро­па, Ве­ли­ко­бри­та­ния

Сто­крин - Ав­ст­ра­лия, Ев­ро­па, Ла­тин­ская Аме­ри­ка, Юж­ная Аф­ри­ка

АТ­РИ­П­ЛА (эфа­ви­ренз/эм­три­ци­та­бин/те­но­фо­вир)

Bristol-Myers Squibb


Ви­ранз

Aurobindo


Эфа­вир

Cipla


Эс­ти­ва

Genixpharma


Эф­фер­вен

Ranbaxy

Ин­ги­би­то­ры слия­ния

Эн­фу­вир­тид, T-20

Фу­зе­он - Ве­ли­ко­бри­та­ния,США

Roche Pharmaceuticals & Trimeris, Inc.

Ин­ги­би­то­ры про­теа­зы



Ам­пре­на­вир (APV)

Аге­не­ра­за - Ве­ли­ко­бри­та­ния,США

GlaxoSmithKline

Ата­за­на­вир (ATV)

Рея­таз - Ев­ро­па, США

Bristol-Myers Squibb

Ин­ди­на­вир (IDV)

Крик­си­ван

Merck & Co.


Ин­ди­векс

Aurobinda


Ин­ди­вир

Cipla


Ин­ди­вир

Genixpharma


Ви­ро­дин

Ranbaxy

Ло­пи­на­вир/ри­то­на­вир, комбинированный препарат (LPV/r)

Ка­лет­ра

Abbott Laboratories

Не­лфи­на­вир (NFV)

Ви­ра­септ

Pfizer, Inc., Roche Pharmaceuticals


Не­лвекс

Aurobinda


Не­лвир

Cipla


Не­лфин

Genixpharma


Не­фа­вир

Ranbaxy

Ри­то­на­вир (RTV)

Нор­вир

Abbott Laboratories


Ри­то­вир

Hetero/Genix

Са­к­ви­на­вир (SQV)

Фор­то­ва­за - Ев­ро­па, Ве­ли­ко­бри­та­ния, США

Ин­ви­ра­за - Ве­ли­ко­бри­та­ния, США

Roche Pharmaceuticals

Фо­сам­пре­на­вир (FPV)

Лек­си­ва – США

Тел­зир - Ве­ли­ко­бри­та­ния

GlaxoSmithKline и Vertex


Криксиван

Merck & Co.


*В этот перечень вошли АРВ-препараты, которые широко используются, но перечень не является исчерпывающим. Данные проверены на 31 июля 2006 г. Предупреждение: Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте.

При­ло­же­ние 7. Сло­варь

Базовый компонент – часть схе­мы АРТ, обыч­но со­стоя­щая из двух НИ­ОТ, которые комбинируются с ННИОТ или с ИП или с ИП и ин­ги­би­то­ром слия­ния. «Скор­рек­ти­ро­ван­ный ба­зо­вый ком­по­нен­т» означает скорректированную комбинацию пред­по­ло­жи­тель­но ак­тив­ных НИ­ОТ, составленную по ре­зуль­та­там ис­сле­до­ва­ния ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти.

Вто­ричные мутации – му­та­ции, ко­то­рые при­во­дят к ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти толь­ко в со­че­та­нии с дру­ги­ми первичными или вторичными му­та­ция­ми; кро­ме то­го вторичные му­та­ции мо­гут ос­лаб­лять не­бла­го­при­ят­ные по­след­ст­вия дру­гих му­та­ций.

Ге­не­ти­че­ский барьер – тер­мин от­ра­жаю­щий чис­ло му­та­ций, не­об­хо­ди­мых для при­об­ре­те­ния ви­ру­сом ус­той­чи­во­сти к ле­кар­ст­вен­ным сред­ст­вам. Ес­ли для раз­ви­тия ус­той­чи­во­сти дос­та­точ­но од­ной му­та­ции, ге­не­ти­че­ский барь­ер низ­кий, а ес­ли для это­го тре­бу­ет­ся 10 мутаций – очень вы­со­кий (кри­те­рии пе­ре­смат­ри­ва­ют­ся).

Ле­кар­ст­вен­ная устойчивость – ре­зуль­тат за­ме­ны аминокислот в ви­рус­ной РНК. Это происходит из-за слабой способности ВИЧ к репликации. Большая часть этих изменений приводит к гибели вируса; при других вирус сохраняет жизнеспособность и при­об­ре­та­ет устойчивость к АРВ-препаратам. В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев с раз­ви­ти­ем ус­той­чиво­сти жиз­не­спо­соб­ность ви­ру­са сни­жа­ет­ся, что про­яв­ля­ет­ся в за­мед­ле­нии ре­п­ли­ка­ции. Хотя сначала это хо­ро­шо для пациента, затем со вре­ме­нем ус­той­чи­вый штамм вы­тес­ня­ет ос­таль­ных и на­чи­на­ет ре­п­ли­ци­ро­вать­ся с вы­со­кой ско­ро­стью. Не­ко­то­рые ком­би­на­ции му­та­ций ус­той­чи­во­сти по­вы­ша­ют жиз­не­спо­соб­ность ви­ру­са и его спо­соб­ность к ре­п­ли­ка­ции.

Му­та­ции ус­той­чи­во­сти к ана­ло­гам нуклеозидов (NAMs) – му­та­ции, ко­то­рые вы­зы­ва­ют пе­ре­кре­ст­ную ус­той­чи­вость к боль­шин­ст­ву пре­па­ра­тов дан­но­го клас­са.

Му­та­ции ус­той­чи­во­сти к ана­ло­гам ти­ми­ди­на (TAMs) обыч­но являются результатом ле­че­ния зи­до­ву­ди­ном.

Первичные мутации – из­ме­не­ния ви­рус­ной РНК, ко­то­рые при­во­дят к по­яв­ле­нию ус­той­чи­во­сти к отдельным АРВ-пре­па­ра­там или клас­сам АРВ-пре­па­ра­тов.

Приверженность.Способность пациента принимать АРВ-препараты в соответствии с назначениями и в нужное время (соблюдение режима лечения).Высокий уровень приверженности определятся как прием бо­лее 95% всех доз пре­па­ра­тов; низкий уровень – все, что ниже 95%.

То­чеч­ная мутация – един­ст­вен­ная за­ме­на в определенном участке РНК, ко­то­рая при­во­дит к развитию ус­той­чи­во­сти к пре­па­ра­ту или клас­су пре­па­ра­тов; на­при­мер, му­та­ция 103 вы­зы­ва­ет ус­той­чи­вость ко всем ННИОТ в результате изменений в этой конкретной точке.

При­ло­же­ние 8. Пер­спек­ти­вы

Ис­сле­до­ва­ния в об­лас­ти АРТ про­дол­жа­ют­ся. Новые мутации вируса и появление лекарственной устойчивости наблюдаются регулярно; это дает новые знания о взаимоотношениях между АРВ-препаратами и вирусом. Ни­же пе­ре­чис­лен ряд не­ко­то­рых но­вей­ших АРВ-препаратов, одоб­рен­ных к при­ме­не­нию или ожи­даю­щих одоб­ре­ния, а так­же но­вые ком­би­на­ции ста­рых пре­па­ра­тов.

· Не­дав­но соз­да­на ком­би­на­ция с фиксированной дозой те­но­фо­вир + фо­сам­пре­на­вир + эфа­ви­ренз для прие­ма один раз в су­тки; по имею­щим­ся дан­ным она не­мно­го эф­фек­тив­нее стан­дарт­ной ком­би­на­ции зи­до­ву­дин + ла­ми­ву­дин + эфа­ви­ренз (42).

· Этра­ви­рин (TMC-125) — но­вый ННИ­ОТ, ак­тив­ный да­же про­тив штам­мов с му­та­ция­ми ус­той­чи­во­сти к дру­гим пре­па­ра­там это­го класса (149).

· Но­вый ИП дарунавир – TMC114 об­ла­да­ет еще бо­лее вы­со­ким ге­не­ти­че­ским барь­е­ром, чем ло­пи­на­вир/ри­то­на­вир. In vitro ус­той­чи­вость к не­му раз­ви­ва­ет­ся мед­лен­нее, чем к не­лфи­на­ви­ру, ам­пре­на­ви­ру и ло­пи­на­ви­ру/ри­то­на­ви­ру. Се­го­дня дей­ст­ву­ет про­грам­ма рас­ши­рен­но­го дос­ту­па к пре­па­ра­ту (150). Недавно препарат был одобрен Управлением по контролю лекарственных препаратов США (FDA).

· Ка­пра­ви­рин (AG1549) — то­же ННИ­ОТ вто­ро­го по­ко­ле­ния, эф­фек­тив­ный про­тив штам­мов с клас­си­че­ски­ми му­та­ция­ми ус­той­чи­во­сти к ННИ­ОТ.

· Разработаны но­вые ингибиторы ко­ре­цеп­то­ров слия­ния. Эти пре­па­ра­ты пре­пят­ст­ву­ют про­ник­но­ве­нию в клет­ки штам­мов, свя­зы­ваю­щих­ся с ре­цеп­то­ром CXCR4 или CCR5, или обо­и­ми. Для при­ме­не­ния этих пре­па­ра­тов необходимы но­вые тес­ты, по­зво­ляю­щие оп­ре­де­лить тип ко­ре­цеп­то­ра, ис­поль­зуе­мо­го штам­мом пациента. По имею­щим­ся на сегодня дан­ным, по­боч­ных эф­фек­тов не­мно­го, хотя первый опыт использования этих новых препаратов показал наличие кар­дио­ток­сич­ности и гепатотоксичности. Шестого августа 2007 г. FDA одобрило препарат Селзентри (маравирок) для использования в составе АРТ только у взрослых пациентов, инфицированных штаммом ВИЧ-1, использующим рецептор CCR5, с доказанной репликацией ВИЧ-1, обладающего множественной устойчивостью к АРВ-препаратам.

Библиография

1. Palella FJ Jr et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. The New England Journal of Medicine, 1998, 338(13):853–860.

2. Sterne JA et al. Long-term effectiveness of potent antiretroviral therapy in preventing AIDS and death: a prospective cohort study. The Lancet, 2005, 366(9483):378–384.

3. Lewden C. Responders to antiretroviral treatment over 500 CD4/mm³ reach same mortality rates as general population: APRICO and Aquitaine Cohorts. 10th European Aids Conference, Dublin, 17–20 November, 2005 (Abstract PE18.4/8).

4. Gilks CF et al. The WHO public-health approach to antiretroviral treatment against HIV in resource-limited settings, The Lancet, 2006, 368(9534): 505–510.

5. Bartlett JG, Gallant JE. 2003 Medical Management of HIV Infection. Baltimore, Johns Hopkins University, Division of Infectious Disease and AIDS Service. 2003 (http://www.hopkins-aids.edu/publications/book/03MMHIV1to3.pdf, accessed 11 September 2006).

6. Wilson IB et al. Quality of HIV care provided by nurse practitioners, physician assistants and physicians. Annals of Internal Medicine, 2005, 143(10):729–736.

7. Aberg JA et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2004, 39:609–629.

8. Mellors JW et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Annals of Internal Medicine,1997, 126(12):946–954.

9. Savès M et al. Risk factors for coronary heart disease in patients treated for human immunodeficiency virus infection compared with the general population. Clinical Infectious Diseases, 2003, 37(2):292–298.

10. Friis-Moller N et al. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. The New England Journal of Medicine, 2003, 349(21):1993–2003.

11. Pragna Patel. Incidence of AIDS defining and non-AIDS defining malignancies among HIV-infected persons. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (13th CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Poster 813).

12. HIV testing methods. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 1997 (UNAIDS Technical Upd ate WC 503.1).

13. Mulcahy F et al. CD4 counts in pregnancy do not accurately reflect the need for long-term HAART. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Abstract 704b).

14. Hawkins D et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission of HIV. HIV Medicine, 2005, 6:107–148.

15. Friis-Moller N et al. Exposure to PI and NNRTI and risk of myocardial infarction: results from the D:A:D study. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Abstract 144).

16. Markowity M et al. Infection with multidrug resistant, dual-tropic HIV-1 and rapid progression to AIDS: a case report. The Lancet, 2005, 365(9464):1031–1038.

17. Urbina A, Jones K. Crystal methamphetamine, its analogues, and HIV infection: medical and psychiatric aspects of a new epidemic. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38(6):890–894.

18. Gregory M et al. Illicit drug use and HIV-1 disease progression: a longitudinal study in the era of highly active antiretroviral therapy. American Journal of Epidemiology, 2006, 163(5):412–420.

19. Markowitz M et al. Infection with multidrug resistant, dual-tropic HIV-1 and rapid progression to AIDS: a case report. The Lancet, 2005, 365(9464):1031–1038.

20. Kassutto S et al. Longitudinal analysis of clinical markers following antiretroviral therapy initiated during acute or early HIV type 1 infection. Clinical Infectious Diseases, 2006,42:1024–1031.

21. The EACS Euroguidelines Group. European guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults in Europe. AIDS, 2003, 17(Suppl.):S3–S26.

22. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. London, British HIV Association, 2003 (http://www.bhiva.org/guidelines/2003/hiv/index.html, accessed 30 May 2006).

23. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Bethesda, United States Department of Health and Human Services (DHSS), 2004.

24. Salzberger B et al. German-Austrian recommendations for the antiretroviral therapy on HIV-infections. European Journal of Medical Research, 2004, 9:491–504.

25. Egger M et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. The Lancet, 2002, 360(9327):119–129.

26. Phillips AN et al. Viral load outcome of non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor regimens for 2203 mainly antiretroviral-experienced patients. AIDS, 2001, 15(18):2385–2395.

27. Sterling TR et al. Improved outcomes with earlier initiation of highly active antiretroviral therapy among human immunodeficiency virus-infected patients who achieve durable virologic suppression: longer follow-up of an observational cohort study. Journal of Infectious Diseases, 2003, 188(11):1659–1665.

28. Opravil M et al. Clinical efficacy of early initiation of HAART in patients with asymptomatic HIV infection and CD4 cell count >350 x 10(6) /l. AIDS, 2002, 16(10):1371–1381.

29. Gras L et al. Predictors of changes in CD4 cell count seven years after starting HAART. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Abstract 530).

30. Palella FJ Jr et al. Survival benefit of initiating antiretroviral therapy in HIV-infected persons in different CD4+ cell strata. Annals of Internal Medicine, 2003, 138(8):620–626.

31. Keruly J et al. Increases in CD4 cell count to five years in persons with sustained virologic suppression. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Abstract 529).

32. Wensing AMJ, et al. Analysis from more than 1800 newly diagnosed patients with HIV from 17 European countries shows that 10% of the patients carry primary drug resistance: the CATCH study. The 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, International AIDS Society and ANRS, Paris, 13 July 2003 (Abstract LB1).

33. Ross L et al. Prevalence of antiretroviral drug resistance and resistance mutations in antiretroviral therapy (ART) naive HIV infected individuals from 40 US cities. 44th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), Washington, 30 October–2 November 2004 (Abstract H-173).

34. De Mendoza C et al. Evidence for a different transmission efficiency of viruses with distinct drug-reistance genotypes. 12th International Drug Resistance Workshop, Los Cabos, Mexico, 10–13 June 2003 (Abstract 130).

35. Grant GM et al. Declining nucleoside reverse transcriptase inhibitor primary resistance in San Francisco 2000–2002. 12th International Drug Resistance Workshop, Los Cabos, Mexico, 10–13 June 2003 (Abstract 120).

36. Resistance Orientation to WHO Methodology for surveillance of transmitted HIV Drug Resistance. Geneva, WHO, 2006 (http://www.who.int/hiv/drugresistance/HIVDRSurveillance2006.ppt#294,1,Slide 1, accessed 5 July 2007).

37. Protocol for evaluation of transmitted HIV drug resistance using specimens from HIV sentinel serosurveys in resource-limited settings (Draft). Geneva, WHO, 2006 (http://www.who.int/entity/hiv/drugresistance/HIVDRsurvthresholdprotocol2006.pdf, accessed 5 July 2007).

38. Cane P et al. Time trends in primary resistance to HIV drugs in the United Kingdom: multicentre observational study. BMJ, 2005, 331(7529):1368.

39. de Mendoza C et al. Antiretroviral recommendations may influence the rate of transmission of drug-resistant HIV type 1. Clinical Infectious Diseases, 2005, 41(2):227–232.

40. Daar ES, Richman DD. Confronting the emergence of drug-resistant HIV type 1: impact of antiretroviral therapy on individual and population resistance. AIDS Research and Human Retroviruses, 2005, 21(5):343–357.

41. McDoll et al. Emtricitabine and 3TC: interchangeable? A systemic review. 10th European AIDS Conference (EACS), Dublin, 17–20 November 2005 (Poster 7.3/17).

42. Gallant JE et al. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. The New England Journal of Medicine, 2006, 354(3):251–260.

43. DeJesus E et al. Abacavir versus zidovudine combined with lamivudine and efavirenz, for the treatment of antiretroviral-naive HIV-infected adults. Clinical Infectious Diseases, 2004, 39(7):1038–1046.

44. Barrios A et al. Paradoxical CD4+ T-cell decline in HIV-infected patients with complete virus suppression taking tenofovir and didanosine. AIDS, 2005, 19(6):569–575.

45. Saag MS et al. Efficacy and safety of emtricitabine vs stavudine in combination therapy in antiretroviral-naive patients: a randomized trial. JAMA, 2004, 292(2):180–189.

46. Bonnet F et al. Risk factors for hyperlactataemia in HIV-infected patients, Aquitaine Cohort, 1999–2003. Antiviral Chemistry & Chemotherapy, 2005, 16(1):63–67.

47. Mallon PW et al. A prospective evaluation of the effects of antiretroviral therapy on body composition in HIV-1-infected men starting therapy. AIDS, 2003, 17(7):971–979.

48. Shah SS, Rodriguez T, McGowan JP. Miller Fisher variant of Guillain-Barré syndrome associated with lactic acidosis and stavudine therapy. Clinical Infectious Diseases, 2003, 36(10):131–133.

49. Bernasconi E et al. Abnormalities of body fat distribution in HIV-infected persons treated with antiretroviral drugs: The Swiss HIV Cohort Study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 1999, 31(1):50–55.

50. Calza L et al. Substitution of nevirapine or efavirenz for protease inhibitor versus lipid-lowering therapy for the management of dyslipidaemia. AIDS, 2005, 19(10):1051–1058.

51. Gulick RM et al. Triple-nucleoside regimens versus efavirenz-containing regimens for the initial treatment of HIV-1 infection. The New England Journal of Medicine, 2004, 350(18):1850–1861.

52. Staszewski S et al. Efavirenz plus zidovudine and lamivudine, efavirenz plus indinavir, and indinavir plus zidovudine and lamivudine in the treatment of HIV-1 infection in adults. Study 006 Team. The New England Journal of Medicine, 1999, 341(25):1865–1873.

53. Bartlett JA et al. Abacavir/lamivudine in combination with efavirenz, amprenavir/ritonaviror stavudine: ESS40001 (CLASS) preliminary 48 weeks results. 14th International AIDS Conference, Barcelona, July 2002 (Abstract TuOrB1189).

54. van Leeuwen R et al. A randomized trial to study first-line combination therapy with or without a protease inhibitor in HIV-1–infected patients. AIDS, 2003, 17(7):987–999.

55. Sheran M. The nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors efavirenz and nevirapine in the treatment of HIV. HIV Clinical Trials, 2005, 6(3):158–168.

56. DART Virology Group and Trial Team. Virological response to a triple nucleoside/nucleotide analogue regimen over 48 weeks in HIV-1 infected adults in Africa. AIDS, 2006, 20:1391–1399.

57. Gallant JE et al. Early virologic nonresponse to tenofovir, abacavir and lamivudine in HIV-infected antiretroviral-naive subjects. Journal of Infectious Diseases, 2005,192(11):1921–1930.

58. Jemsek J, Hutcherson P, Harper E. Poor virologic responses and early emergence of resistance in treatment naïve, HIV–infected patients receiving a once daily triple nucleoside regimen of didanosine, lamivudine, and tenofovir DF. 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, February 2004.

59. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. The New England Journal of Medicine, 1998, 338:853–860.

60. Perelson AS et al. HIV-1 dynamics in vivo: virion clearance rate, infected cell life-span, and viral generation time. Science, 1996, 271(5255):1582–1586.

61. Mannheimer S et al. The consistency of adherence to antiretroviral therapy predicts biologic outcomes for human immunodeficiency virus-infected persons in clinical trials. Clinical Infectious Diseases, 2002, 34(8):1115–1121.

62. Fischl M et al. Impact of directly observed therapy on long-term outcomes in HIV clinical trials. 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Chicago, 4–8 February 2001 (Abstract 528).

63. Bangsberg DR et al. Adherence-resistance relationships for protease and non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors explained by virological fitness. AIDS, 2006, 20(2):223–231.

64. Maher K et al. Disease progression, adherence and response to protease inhibitor therapy for HIV infection in an Urban Veterans Affairs Medical Center. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 1999, 22(4):358–363.

65. Vanhove GF et al. Patient compliance and drug failure in protease inhibitor monotherapy. JAMA, 1996, 276(24):1955–1956.

66. Little SJ et al. Antiretroviral-drug resistance among patients recently infected with HIV. The New England Journal of Medicine, 2002, 347(6):385–394.

67. UK Collaborative Group on Monitoring the Transmission of HIV. Drug resistance. Analysis of prevalence of HIV-1 drug resistance in primary infections in the United Kingdom. BMJ, 2001, 322(7294):1087–1088.

68. Bangsberg DR, Perry S, Charlesbois ED. Adherence to HAART predicts progression to AIDS. 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Chicago, 4–8 February 2001 (Abstract 483).

69. Lerner BH, Gulick RM, Dubler NN. Rethinking nonadherence: historical perspectives on triple-drug therapy for HIV disease. Annals of Internal Medicine, 1998, 129(7):573–578.

70. Carrieri P et al. The dynamic of adherence to highly active antiretroviral therapy: results from the French National APROCO cohort. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2001, 28(3):232–239.

71. Walsh JC et al. Reasons for non-adherence to antiretroviral therapy: patients' perspectives provide evidence of multiple causes. AIDS Care, 2001, 13(6):709–720.

72. Tuldra A et al. Prospective randomized two-arm controlled study to determine the efficacy of a specific intervention to improve long-term adherence to highly active antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2000, 25(3):221–228.

73. Bamberger JD et al. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health, 2000, 90(5):699–701.

74. Walsh JC et al. An assessment of current HIV treatment adherence services in the UK. AIDS Care, 2002, 14(3):329–334.

75. Cingolani A et al. Usefulness of monitoring HIV drug resistance and adherence in individuals failing highly active antiretroviral therapy: a randomized study (ARGENTA). AIDS, 2002, 16(3):369–379.

76. Mannheimer S et al. The consistency of adherence to antiretroviral therapy predicts biologic outcomes for human immunodeficiency virus-infected persons in clinical trials.
Clinical Infectious Diseases, 2002, 34(8):1115–1121.

77. Chesney MA. Factors affecting adherence to antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases, 2000, Suppl 2:S171–176.

78. Altice FL, Mostashari F, Friedland GH. Trust and the acceptance of and adherence to antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2001, 28(1):47–58.

79. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clinical Therapeutics, 2001, 23(8):1296–1310.

80. Bartlett JA et al. Overview of the effectiveness of triple combination therapy in antiretroviral-naive HIV-1-infected adults. AIDS, 2001, 15(11):1369–1377.

81. Paterson DL et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annals of Internal Medicine, 2000, 133(1):21–30.

82. Fumaz CR et al. Quality of life, emotional status, and adherence of HIV-1-infected patients treated with efavirenz versus protease inhibitor-containing regimens. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2002, 29(3):244–253.

83. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence [review]. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2002, 29 Suppl. 1:S2–S10.

84. Moore AL et al. Raised viral load in patients with viral suppression on highly active antiretroviral therapy: transient increase or treatment failure? AIDS, 2002, 16(4):615–618.

85. WHO antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach – 2006 revision. Geneva, WHO, 2006.

86. Nettles RE et al. Intermittent HIV-1 viremia (Blips) and drug resistance in patients receiving HAART. JAMA, 2005, 293(7):817–829.

87. Le Moing V et al. Predictors of long-term increase in CD4(+) cell counts in human immunodeficiency virus-infected patients receiving a protease inhibitor-containing antiretroviral regimen. Journal of Infectious Diseases, 2002, 185(4):471–480.

88. Smith CJ et al. Factors influencing increases in CD4 cell counts of HIV-positive persons receiving long-term highly active antiretroviral therapy. Journal of Infectious Diseases, 2004, 190(10):1860–1868.

89. Hunt PW et al. Continued CD4 cell count increases in HIV-infected adults experiencing 4 years of viral suppression on antiretroviral therapy. AIDS, 2003, 17:1907–1915.

90. Graber S et al. Clinical outcome of patients with HIV-1 infection according to immunological and virologic response after 6 months of highly active antiretroviral therapy. Annals of Internal Medicine, 2000, 133:401–410.

91. Aleman S et al. Drug resistance at low viraemia in HIV-1 infected patients with antiretroviral combination therapy. AIDS, 2002, 16:1039–1044.

92. Murri R et al. Is moderate HIV viremia associated with a higher risk of clinical progression in HIV-infected people treated with highly active antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2006, 41(1):23–30.

93. The PLATO Collaboration. Predictors of trend in CD4-positive T-cell count and mortality among HIV-1 infected individuals with virological failure to all three antiretroviral-drug classes. The Lancet, 2004, 364:51–62.

94. Barrios A et al. Paradoxical CD4+ T-cell decline in HIV-infected patients with complete virus suppression taking tenofovir and didanosine. AIDS, 2005, 19(6):569–575.

95. Gallant JE et al. Efficacy and safety of tenofovir DF vs stavudine in combination therapy in antiretroviral-naive patients: a 3-year randomized trial. JAMA, 2004, 292(2):191–201.

96. Miller MD et al. Decreased replication capacity of HIV-1 clinical isolates containing K65R or M184V RT mutations. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, 10–14 February 2003 (Abstract 616).

97. Parikh U et al. K65R: a multinucleoside resistance mutation of increasing prevalence exhibits bi-directional phenotypic antagonism with TAM. 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), San Francisco, 8–11 February 2004 (Abstract 54).

98. Condra JH et al. Drug resistance and predicted virologic responses to human immunodeficiency virus type 1 protease inhibitor therapy. Journal of Infectious Diseases, 2000, 182(3):758–765.

99. Kempf DJ et al. Analysis of the virological response with respect to baseline viral phenotype and genotype in protease inhibitor-experienced HIV-1-infected patients receiving lopinavir/ritonavir therapy. Antiviral Therapy, 2002, 7(3):165–174.

100. Martinez-Picado J et al. Replicative fitness of protease inhibitor-resistant mutants of human immunodeficiency virus type 1. Journal of Virology, 1999, 73(5):3744–3752.

101. Albrecht MA et al. Nelfinavir, efavirenz, or both after the failure of nucleoside treatment of HIV infection. The New England Journal of Medicine, 2001, 345(6):398–407.

102. Kessler H et al. CD4 cell increases through more than 4 years in antiretroviral-naïve HIV+ patients treated with lopinavir/ritonavir-based therapy. The 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, International AIDS Society and ANRS, Paris, 13 July 2003 (Abstract 568).

103. Abbott’s new Kaletra tablet gets EMEA CHMP’s OK. Therapeutics Daily, 8 May 2006 (http://www.therapeuticsdaily.com/News/article.cfm?contenttype=sentryarticle&contentvalue=884529&channelID=31, accessed 9 May 2006).

104. Eron Jr J et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir, each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks: a randomised non-inferiority trial. The Lancet, 2006, 368(9534):476–482.

105. Slim J et al. Saquinavir/r BID vs. Lopinavir/r BID plus FTC/Tenofovir QD in ARV-naïve HIV-1 –infected patients: GEMINI study. 8th International Congress on Drug Therapy in HIV infection, Glasgow, Scotland, UK, 12–16 November 2006.

106. Lazzarin A et al. Efficacy of enfuvirtide in patients infected with drug-resistant HIV-1 in Europe and Australia. The New England Journal of Medicine, 2003, 348(22):2186–2195.

107. Gonzalez-Lahoz J. The RESIST trials – superiority of tipranavir over other PIs. AIDS Reviews, 2004, 6(4):244–245.

108. Croom KF, Keam SJ. Tipranavir: a ritonavir-boosted protease inhibitor. Drugs, 2005, 65(12):1669–1679.

109. Clotet B et al. Efficacy and safety of darunavir-ritonavir at week 48 in treatment-experienced patients with HIV-1 infection in POWER 1 and 2: a pooled subgroup analysis of data from two randomised trials, The Lancet, 2007, 369: 1169–1178.

110. Markowitz M et al. Long-term efficacy and safety of tipranavir boosted with ritonavir in HIV-1–infected patients failing multiple protease inhibitor regimens 80-week data from a phase 2 study, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome (in press).

111. Gathe Jr JC et al. Efficacy and safety of three doses of tipranavir boosted with ritonavir in treatment-experienced HIV type 1-infected patients, AIDS Research and Human Retroviruses, 2007, 23(2):216–223.

112. Oldfield V, Keating GM, Plosker G. Enfuvirtide: a review of its use in the management of HIV infection, Drugs, 2005, 65(8):1139–1160.

113. Turner D et al. The influence of protease inhibitor resistance profiles on selection of HIV therapy in treatment-naive patients. Antiviral Therapy, 2004, 9(3):301–314.

114. Rottmann C et al: Atazanavir ritonavir saquinavir without any other antiretroviral drugs in protease inhibitor experienced patients with no reverse transcriptase options: a 24 week cohort analysis. 7th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow, 14–18 November 2004 (Abstract P21).

115. Stephan C et al. Saquinavir drug exposure is not impaired by the boosted double protease inhibitor combination of lopinavir/ritonavir. AIDS, 2004, 18(3):503–508.

116. Eron Jr J et al. A phase II trial of dual protease inhibitor therapy: amprenavir in combination with indinavir, nelfinavir, or saquinavir. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2001, 26(5):458–461.

117. Boffito M et al. Atazanavir enhances saquinavir hard-gel concentrations in a ritonavir-boosted once-daily regimen. AIDS, 2004, 18(9):1291–1297.

118. Ananworanich J et al. CD4-guided scheduled treatments interruptions compared to continuous therapy: results of the Staccato trial. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Abstract 102).

119. Skiest D et al. Predictors of HIV disease progression in patients who stop ART with CD4 cell counts >350 cells/mm3. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Abstract 101).

120. Marchou B et al. Structured treatment interruptions in HIV-infected patients with high CD4 cell counts and virologic suppression: results of a prospective, randomized, open-label trial (Window - ANRS 106). 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Abstract 104).

121. Danel C et al. CD4-guided strategy arm stopped in a randomized structured treatment interruption trial in West African adults: ANRS 1269 Trivacan trial. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Abstract 105LB).

122. El-Sadr W et al. Episodic CD4-guided use of art is inferior to continuous therapy: results of the SMART study. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Abstract 106LB).

123. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. The New England Journal of Medicine, 2006, 355(22):2283–2296.

124. Jacobson MA et al. Cytomegalovirus retinitis after initiation of highly active antiretroviral therapy. The Lancet, 1997, 349(9063):1443–1445.

125. Race EM et al. Focal mycobacterial lymphadenitis following initiation of protease-inhibitor therapy in patients with advanced HIV-1 disease. The Lancet, 1998, 351(9098):252–255.

126. Koval CE et al. Immune reconstitution syndrome after successful treatment of Pneumocystis carinii pneumonia in a man with human immunodeficiency virus type 1 infection. Clinical Infectious Diseases, 2002, 35(4):491–493.

127. Carrieri MP et al. Impact of early versus late adherence to highly active antiretroviral therapy on immuno-virological response: a 3–year follow-up study. Antiviral Therapy, 2003, 8(6):585–594.

128. Safren SA et al. Two strategies to increase adherence to HIV antiretroviral medication: life-steps and medication monitoring. Behaviour Research and Therapy, 2001, (10):1151–1162.

129. Simoni JM et al. Antiretroviral adherence interventions: a review of current literature and ongoing studies. Topics in HIV Medicine, 2003, 11(6):185–198.

130. Golin CE, Smith SR, Reif S. Adherence counseling practices of generalist and specialist physicians caring for people living with HIV/AIDS in North Carolina. Journal of General Internal Medicine, 2004, 19(1):16–27.

131. Weber R et al. Effect of individual cognitive behaviour intervention on adherence to antiretroviral therapy: prospective randomized trial. Antiviral Therapy, 2004, 9(1):85–95.

132. Kerr T et al. Psychosocial determinants of adherence to highly active antiretroviral therapy among injection drug users in Vancouver. Antiviral Therapy, 2004, 9(3):407–414.

133. Tyndall MW et al. Attendance, drug use patterns, and referrals made from North America's first supervised injection facility. Drug and Alcohol Dependence, 2005, December.

134. Yun LW et al. Antidepressant treatment improves adherence to antiretroviral therapy among depressed HIV-infected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2005, 38(4):432–438.

135. Zimmermann AE et al. Tenofovir-associated acute and chronic kidney disease: a case of multiple drug interactions. Clinical Infectious Diseases, 2006, 42(2):283–290.

136. Bartlett JG. Pocket guide to adult HIV/AIDS treatment. Baltimore, John Hopkins University AIDS Service, 2006 (http://hopkins-aids.edu/publications/pocketguide/pocketgd0106.pdf, accessed 11 September 2006).

137. Sande MA, Eliopoulos GM. The Sanford guide to HIV/AIDS therapy, 13th ed. Hyde Park, VT, Antimicrobial Therapy, 2004.

138. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM. The Sanford guide to antimicrobial therapy, 35th ed. Hyde Park, VT, Antimicrobial Therapy, 2005.

139. Antoniu T, Tseng AL. Interactions between recreational drugs and antiretroviral agents. The Annals of Pharmacotherapy, 2002, 36(10):1598–1613.

140. WHO/EURO report of the technical consultation on clinical staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS case definition for surveillance. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 (http://www.euro.who.int/document/E87956.pdf, accessed 5 April 2006).

141. 2006 antiretroviral drug guide. IAPAC Monthly, 2006, 12 Suppl. 1 (http://www.iapac.org/home.asp?pid=7288, accessed 11 September 2006).

142. Liu H et al. A comparison study of multiple measures of adherence to HIV protease inhibitors. Annals of Internal Medicine, 2001, 134(10):968–977.

143. Bangsberg DR et al. Provider assessment of adherence to HIV antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2001, 26(5):435–442.

144. Hugen PW et al. Assessment of adherence to HIV protease inhibitors: comparison and combination of various methods, including MEMS (electronic monitoring), patient and nurse report, and therapeutic drug monitoring. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2002, 30(3):324–334.

145. Paterson DL et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annals of Internal Medicine, 2000, 133(1):21–30.

146. Parienti JJ et al. The pills identification test: a tool to assess adherence to antiretroviral therapy. JAMA, 2001, 285(4):412.

147. Descamps D et al. Mechanisms of virologic failure in previously untreated HIV-infected patients from a trial of induction-maintenance therapy. JAMA, 2000, 283(2):205–11.

148. Havlir DV et al. Drug susceptibility in HIV infection after viral rebound in patients receiving indinavir-containing regimens. JAMA, 2000, 283(2):229–234.

149. Vingerhoets J et al. Effect of baseline resistance on the virologic response to a novel NNRTI, TMC 125, in patients with extensive NNRTI and PI resistance: analysis of study TMC 125–233. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Abstract 154).

150. De Meyer et al. Effect of baseline susceptibility and on-treatment mutations on TMC 114 and control PI efficacy: preliminary analysis of data from PI-experienced patients from POWER 1 and POWER 2. 13th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Denver, 5–8 February 2006 (Abstract 157).




Стр. 1 - 21 из 21
 Начало | Пред. | 1 | След. | Конец | По стр.

Новости здравоохранения РУз
Новости журнала
Все Новости
26.03.2025

Единая диспетчерская служба 112 заработала по всему Узбекистану

Единая диспетчерская служба 112 запущена во всех регионах Узбекистана, заявили в Минцифры. Служба объединяет в себе экстренные линии МВД, МЧС, Минздрава, Национального агентства социальной защиты и газового оператора «Худудгазтаъминот».
26.03.2025

Что изменится в законодательстве Узбекистана с 1 апреля 2025 года

Портал Norma.Uz представила обзор главных изменений в национальном законодательстве, которые вступят в силу с 1 апреля 2025 года
25.03.2025

Специалисты в области ветеринарии выходят на международный рынок труда

Изменение климата представляет угрозу не только для жизни людей, но и для животного мира. Вирусы, которые появляются под новыми названиями, приводят к сокращению численности животных и растений.

Сайты единой информационной сети Медицинского портала Узбекистана

Нормативные документы

Copyright©HAMSHIRA

Все права защищены. Вся информация, размещённая на данном веб-сайте, предназначена только для персонального использования и не подлежит дальнейшему воспроизведению и/или распространению в какой-либо форме, иначе как с письменного разрешения администрации сайта.

Данный сайт входит в единую информационную сеть Медицинского портала Узбекистана www.med.uz.

Разработка сайта: Mednetsoft

Контакты:

Адрес: 113000, Ташкент, Чиланзар-8, улица Катартал, дом 60

Тел./факс: (+99871) 273-47-82

Web-сайт: www.journal.hamshira.uz

e-mail: makad@yandex.ru