2. Кон­суль­ти­ро­ва­ние по во­про­сам, свя­зан­ным с ВИЧ-ин­фек­ци­ей

Консультирование – важнейший компонент стратегии ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией и подходящий момент для установления доверительных взаимоотношений между пациентом и медицинским работником. Консультирование нужно начинать с выяснения и обсуждения социальных условий жизни па­ци­ента. Это может помочь в на­ла­жи­ва­нии со­труд­ни­че­ст­ва с пациентом в процессе лечения. Необходимо вы­яс­нить сле­дую­щее:

· на­ли­чие парт­не­ра и от­но­ше­ния с ним;

· тру­до­вая за­ня­тость, вид и ус­ло­вия ра­бо­ты;

· ли­ца, которые знают или ко­то­рых нужно проинформировать о том, что у пациента ВИЧ-ин­фек­ция;

· ли­ца, с ко­то­ры­ми ме­ди­цин­ские ра­бот­ни­ки мо­гут об­су­ж­дать со­стоя­ние здо­ро­вья па­ци­ен­та;

· от­но­ше­ния с род­ст­вен­ни­ка­ми;

· на­ли­чие хо­ло­диль­ни­ка для безо­пас­но­го хра­не­ния ле­кар­ст­вен­ных средств;

· осо­бен­но­сти об­раза жиз­ни, ко­то­рые мо­гут от­ри­ца­тель­но ска­зать­ся на ле­че­нии (16–18).

Ме­ди­цин­ские ра­бот­ни­ки, ко­то­рые кон­суль­ти­ру­ют ЛЖВС, долж­ны в обязательном порядке об­су­дить с па­ци­ен­том ряд во­про­сов и убе­дить­ся, что па­ци­ент их по­нял.

· Объ­яс­нить па­ци­ен­ту, что необходимо соблюдать меры по сни­же­нию рис­ка пе­ре­да­чи ВИЧ (безопасный секс, менее опасная практика проведения инъекций и т. п.); также предупредить об опасности незащищенных половых контактов с ВИЧ-инфицированными партнерами, что может привести к суперинфекции другим штаммом ВИЧ, возможно, устойчивым к АРВ-препаратам (19).

- Объяснить, что важно рассказать о том, что он(она) инфицирован(а), своему партнеру(ам), друзьям и членам семьи по нескольким причинам:

- для получения психологической поддержки и поддержки при проведении лечения;

- для предупреждения передачи ВИЧ;

- для исследования сексуального партнера(ов) на ВИЧ.

- Обсуждение доступности лечения, его преимуществ, подготовки к нему, отдаленных последствий и важности соблюдения режима лечения должно проводиться с каждым пациентом.

- Па­ци­ен­тов следует пре­ду­пре­дить о признаках и сим­пто­мах возможных ОИ и не­об­хо­ди­мо­сти об­ра­ще­ния к вра­чу при их по­яв­ле­нии. Под­роб­нее в Про­то­ко­ле 2 «Тактика ведения пациентов с оп­пор­ту­ни­сти­че­скими ин­фек­циями и об­щими сим­пто­мами ВИЧ/СПИ­Да».

- С па­ци­ентами, упот­реб­ляющими нелегальные нар­ко­ти­ки, необходимо обсудить, как важ­но от­ка­зать­ся от этой при­выч­ки. Ес­ли па­ци­ент не хочет или не мо­жет от­ка­зать­ся от нар­ко­ти­ков, нуж­но рас­ска­зать ему о ме­рах по сни­же­нию вре­да, в том чис­ле о со­кра­ще­нии по­треб­ле­ния нар­ко­ти­ков, от­ка­зе от инъ­ек­ци­он­ных нар­ко­ти­ков, ис­поль­зо­ва­нии толь­ко лич­ных шпри­цев, игл и дру­гих при­над­леж­но­стей, а так­же о нар­ко­ло­ги­че­ском ле­че­нии (вклю­чая ЗТО). Под­роб­нее в Про­то­ко­ле 5 «ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: ле­че­ние и по­мощь».

- Необходимо обсудить меры профилактики других инфекций. Пожалуйста, см. раздел 3 ниже.

- Основываясь на оценке социальных условий жизни пациента, сле­ду­ет по­ощ­рять его вес­ти здо­ро­вый об­раз жизни – на­ла­дить сон, пи­та­ние, за­ни­мать­ся спор­том.

- Пе­ред на­ча­лом АРТ необходимо провести ­кон­суль­ти­ро­вание по сле­дую­щим во­про­сам:

 соблюдение режима ле­че­ния (раз­дел II.4.3 ни­же);

 воз­мож­ные по­боч­ные эф­фек­ты АРВ-препаратов (раз­дел II.5.5 ни­же);

 ле­кар­ст­вен­ные взаи­мо­дей­ст­вия (раз­дел II.5.6 ни­же).

необходимость надежной контрацепции, если схе­ма АРТ будет со­дер­жать эфа­ви­ренз (под­роб­нее в Про­то­коле 9 «Поддержка сек­су­аль­ного и ре­про­дук­тив­ного здо­ро­вья людей, живущих с ВИЧ/СПИДом»).

 Медицинский работник, который проводит консультирование, должен быть уверен, что пациент или пациентка поняли, в чем будет состоять процесс лечения, а также другие вопросы, относящиеся к этой теме.

- Па­ци­ен­тов также сле­ду­ет проинформировать об их от­вет­ст­вен­но­сти пе­ред за­ко­ном (если применимо) и их пра­вах и на­править в со­от­вет­ст­вую­щие служ­бы.

- Па­ци­ен­там сле­ду­ет разъ­яс­нить во­про­сы, свя­зан­ные с им­му­ни­за­ци­ей (вклю­чая им­му­ни­за­цию пе­ред по­езд­ка­ми) и рис­ком, обу­слов­лен­ным про­фес­сио­наль­ной дея­тель­но­стью.

3. Про­фи­лак­ти­ка оп­пор­ту­ни­сти­че­ских и дру­гих ин­фек­ций

· Меры по предупреждению активного ТБ относятся к наиболее важным. Подробнее о ведении пациентов с коинфекцией ТБ/ВИЧ и предупреждении активного ТБ. в Протоколе 4 «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение пациентов с сочетанной инфекцией».

· Поскольку у ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ван­ных пациентов по­вы­шен риск коинфекции ВГВ и ВГС, что может создавать дополнительные медицинские проблемы, важ­но подчеркнуть необходимость про­фи­лак­ти­ки этих инфекций. Не ме­нее важ­но дать ре­ко­мен­да­ции по сни­же­нию рис­ка повреждения пе­че­ни и по про­фи­лак­ти­ке пе­ре­да­чи ВИЧ от ма­те­ри ре­бен­ку (ПМР)*.

· ЛЖВС необходимы прививки про­тив ге­па­ти­тов B и A, а также про­тив грип­па. Под­роб­нее в Про­то­коле 12 «Им­му­ни­за­ция людей, живущих с ВИЧ/СПИ­Дом, и лиц с вы­со­ким рис­ком ВИЧ-ин­фек­ции».

· Всем па­ци­ен­там с чис­лом лим­фо­ци­тов CD4 <200/мкл необходимо проводить ме­ди­ка­мен­тоз­ную про­фи­лак­ти­ку некоторых ОИ, в частности пнев­мо­ци­ст­ной пнев­монии (ПЦП) (возбудитель Pneumocystisjirovecii). Назначают котримоксазол, прием которого можно пре­кра­тить толь­ко при ус­ло­вии, что на фо­не АРТ чис­ло лим­фо­ци­тов CD4 ста­биль­но >200/мкл в те­че­ние 3 месяцев. Под­роб­нее см. в Про­то­коле 2 «Тактика ведения пациентов с оп­пор­ту­ни­сти­че­скими ин­фек­циями и об­щими сим­пто­мами ВИЧ/СПИ­Да».

· Если у пациента нет антител к Toxoplasma, необходимо рассказать о путях заражения токсоплазмозом и о способах профилактики этого заболевания (включая риск, связанный с домашними животными) (Подробнее в Протоколе 2 «Тактика ведения пациентов с оп­пор­ту­ни­сти­че­скими ин­фек­циями и об­щими сим­пто­мами ВИЧ/СПИ­Да».)

4. Ан­ти­рет­ро­ви­рус­ная те­ра­пия

4.1. Начало АРТ

Во­прос о том, ко­гда лучше всего на­чи­нать АРТ, по­ка ос­та­ет­ся от­кры­тым (20). Об­зор не­сколь­ких ко­горт­ных ис­сле­до­ва­ний и кли­ни­че­ских ре­ко­мен­да­ций по­ка­зывает, что наилучшими первичными кри­те­риями для на­ча­ла АРТ счи­та­ет­ся клиническая стадия ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4) и чис­ло лим­фо­ци­тов CD4, а вспомогательным критерием – уровень ВН (21–31). Пе­ред на­ча­лом АРТ нуж­но проводить работу с па­ци­ен­том, на­прав­лен­ную на обес­пе­че­ние его при­вер­жен­но­сти ле­че­нию (раз­дел II.4.3 ни­же).

4.1.1. Клинические и иммунологические критерии

В табл. 6 представлены кли­ни­че­ские и им­му­но­ло­ги­че­ские кри­те­рии, ре­ко­мен­до­ван­ные ВОЗ в ка­че­ст­ве по­ка­за­ний к началу АРТ.