30.10.2007

4.3. Приверженность АРТ

Для достижения оптимальных ре­зуль­та­тов лечения необходимо строгое соблюдение режима АРТ. Хорошо из­вест­но, что если пациент тщательно придерживается режима лечения, час­то­та обусловленных ВИЧ-инфекцией заболеваний и смерт­ность рез­ко па­да­ют (59), а при нарушении режима приема препаратов быст­ро раз­ви­ва­ет­ся ле­кар­ст­вен­ная ус­той­чи­вость (60). Уровень со­блю­дения назначений для эффективной АРТ окончательно не установлен (он может быть разным в зависимости от схемы АРТ), одна­ко при­ем ме­нее 95% доз ассоциируется со слабым ви­ру­со­ло­ги­че­ским и им­му­но­ло­ги­че­ским от­ве­том, а прие­м 100% доз позволяет достичь еще большей эффективности, чем прим 95% доз (61, 62). Согласно последним данным, су­ще­ст­ву­ет за­ви­си­мость ме­ж­ду ус­той­чи­во­стью к раз­лич­ным клас­сам АРВ-пре­па­ра­тов и со­блю­де­нием режима лечения (63).

Низкий или недостаточный уровень приверженности лечению имеет от­ри­ца­тель­ные по­след­ст­вия для пациентов, здра­во­охра­не­ния и национальной эко­но­ми­ки.

· У пациентов возникает опасность развития вы­ра­жен­ной ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­вости, не­эф­фек­тив­ности ле­че­ния и про­грес­си­ро­ва­ния бо­лез­ни (64, 65). Как пра­ви­ло, при переходе на новую схему после не­уда­чного лечения пациентам еще труднее выполнять назначения (боль­ше таб­ле­ток, боль­ше по­боч­ных эф­фек­тов, ограничения, связанные с приемом пищи, ток­сич­ность, слож­нее до­зи­ров­ание).

· С рос­том чис­ла ус­той­чи­вых ви­ру­сов рас­тет ве­ро­ят­ность их передачи вновь инфицированным. Данные, полученные в США (66) и Ев­ро­пе (67), по­ка­зы­ва­ют, что такая первично приобретенная устойчивость встре­ча­ет­ся у пациентов все ча­ще, отрицательно сказываясь на результатах АРТ.

· С экономической точки зрения, лечение ВИЧ-инфекции, вызванной устойчивыми штаммами вируса, будет требовать более широкого использования схе­м вто­ро­го и третье­го ря­да, а также ре­зерв­ных схе­м, ко­то­рые, как правило, до­ро­же схем пер­во­го ря­да.

· Пло­хое соблюдение режима лечения по­вы­ша­ет риск про­грес­си­ро­ва­ния бо­лез­ни, следовательно, уве­ли­чи­ва­ет за­тра­ты на ле­че­ние ОИ (68).

4.3.1. Причины недостаточной приверженности и способы ее повышения

Персонал, обеспечивающий лечение и помощь, должен выявлять возможные факторы, которые приводят к плохому соблюдению режима лечения, и содействовать их устранению.

Факторы, относящиеся к пациенту, и оказание поддержки для их устранения

Роль самих пациентов является определяющей. Невозможно пред­ска­зать, насколько тщательно пациент будет соблюдать режим лечения. Ис­сле­до­ва­ния влия­ния по­ла, ра­сы, воз­рас­та, пу­ти за­ра­же­ния и уров­ня об­ра­зо­ва­ния на приверженность лечению да­ли про­ти­во­ре­чи­вые ре­зуль­та­ты (69). Кроме того, у од­но­го и то­го же боль­но­го с течением времени уровень приверженности может меняться (70). Время от времени у боль­шин­ст­ва ЛЖВС, получающих лечение, наблюдается низкий уровень приверженности.

К воз­мож­ным при­чи­нам плохого соблюдения режима лечения относятся:

· упот­реб­ле­ние нар­ко­ти­ков и ал­ко­го­ля (пациент может на­ру­шать ре­гу­ляр­ность прие­ма пре­па­ра­тов);

· пло­хое пи­та­ние из-за бед­но­сти или других причин;

· ре­ли­ги­оз­ные убе­ж­де­ния (71);

· страх, что из-за ре­гу­ляр­но­го прие­ма пре­па­ра­тов ВИЧ-статус перестанет быть тайной;

· пси­хи­че­ские за­бо­ле­ва­ния (72);

· страх по­боч­ных эф­фек­тов и со­мне­ния в не­об­хо­ди­мо­сти прие­ма пре­па­ра­тов (73).

Возможные методы поддержки высокого уровня приверженности:

· разъ­яс­не­ние не­об­хо­ди­мо­сти АРТ;

· пре­одо­ле­ние за­блу­ж­де­ний па­ци­ен­та;

· ре­гу­ляр­ная оцен­ка соблюдения режима АРТ;

· по­мощь «рав­ных», близких и пр. (груп­пы взаи­мо­по­мо­щи, друзья. другие лица, оказывающие поддержку пациентам);

· ре­гу­ляр­ная оцен­ка пси­хи­че­ско­го здо­ро­вья;

· оцен­ка поведенческих на­вы­ков, не­об­хо­ди­мых для со­блю­де­ния режима лечения*;

· об­ра­ще­ние за по­мо­щью в спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные со­ци­аль­ные служ­бы и дру­гие уч­ре­ж­де­ния.

Факторы, относящиеся к медицинским ­ра­бот­ни­кам

По­мо­гая пациентам со­блю­дать ре­жим те­ра­пии, мед­ра­бот­ни­ки долж­ны четко понимать необходимость высокого уровня приверженности и роль соблюдения режима лечения в раз­ви­тии ус­той­чи­во­сти. Профессионалы, работающие с ЛЖВС, дол­жны по­сто­ян­но по­вы­шать уровень знаний о способах по­вы­ше­ния при­вер­жен­но­сти лечению. Су­ще­ст­ву­ет ряд стратегий, которые должны помочь персоналу обеспечить высокий уровень приверженности АРТ.

· Во всех центрах по ле­че­нию ВИЧ-ин­фек­ции необходимо иметь пись­мен­ный план ук­ре­п­ле­ния при­вер­жен­но­сти те­ра­пии и ре­гу­ляр­но пе­ре­смат­ри­вать стратегию по ее повышению.

· Ме­ди­цин­ских ра­бот­ни­ков нуж­но при­вле­кать к уча­стию в про­грам­мах ук­ре­п­ле­ния при­вер­жен­но­сти (74).

· Изучение пред­поч­те­ний па­ци­ен­тов в отношении ле­че­ния мо­жет спо­соб­ст­во­вать по­вы­ше­нию при­вер­жен­но­сти.

· По­мощь в улуч­ше­нии соблюдения ре­жи­ма лечения необходимо пред­ла­гать всем па­ци­ен­там, поскольку у всех в процессе лечения могут наблюдаться колебания уровня приверженности.

· Предоставление по­мощи в со­блю­де­нии режима лечения необходимо про­дол­жать как при назначении схем второго ряда, так и резервных схем лечения. Не­эф­фек­тив­ность лечения – важ­ней­ший по­вод для ук­ре­п­ле­ния приверженности и оказания поддержки (75).

· Поскольку тщательное соблюдение режима лечения требует постоянных, а не разовых усилий (76), под­держ­ку необходимо предлагать как в на­ча­ле АРТ и при изменении схе­мы лечения, так и во время плановых визитов.

· Ме­ди­цин­ские ра­бот­ни­ки долж­ны быть уверены в том, что па­ци­ент хорошо понимает осо­бен­но­сти ВИЧ-ин­фек­ции и существование связи ме­ж­ду со­блю­дением на­зна­че­ний и развитием ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти; зна­ет о тре­бо­ва­ниях, касающихся прие­ма назначенных препа­ра­тов, и о воз­мож­ных по­боч­ных эф­фек­тах. Уст­ная ин­фор­ма­ция должна подкрепляться пись­мен­ными ре­ко­мен­да­циями.

· Персонал, обеспечивающий лечения и помощь, должен предлагать пациентам использовать все способы, облегчающие соблюдение режима лечения (от ведения днев­ника или гра­фика прие­ма пре­па­ра­тов, использования ап­теч­ки-ор­га­най­зера и электронных напоминающих устройств до привлечения членов семьи и друзей, которые будут напоминать о приеме таблеток) (77).

· Со­блю­дение режима те­ра­пии улуч­ша­ет­ся, если па­ци­ен­ты по­ло­жи­тель­но оце­ни­ва­ют свои от­но­ше­ния с вра­чом и дру­ги­м персоналом (78).

· Пер­вый раз необходимо провести оце­нку со­блю­де­ния режима лечения че­рез два дня по­сле на­ча­ла те­ра­пии или за­ме­ны схемы, для того что­бы вы­яс­нить, нуждается ли пациент в дополнительной информации или в решении проблем, оставшихся без внимания.

· Со­труд­ни­че­ст­во ме­ж­ду кли­ни­ческими учреждениями и ор­га­ни­за­ция­ми, работающими в сообществе, может помочь до­не­сти необходимую ин­фор­ма­цию до населения; это осо­бен­но касается труд­но­дос­туп­ных популяций и некоторых этнических групп.

Факторы, относящиеся к схеме ле­че­ния, и стратегии по их устранению

· При схе­мах, требующих прие­ма пре­па­ра­тов бо­лее двух раз в су­тки, режим лечения со­блю­дает­ся хуже (79), хотя, по-видимому, нет различий в соблюдении режима при назначении схе­м с прие­мом пре­па­ра­тов один или два раза в су­тки (80). При использовании схем с прие­мом пре­па­ра­тов один или два раза в су­тки пациенты принимают боль­ше доз свое­вре­мен­но. Мно­го­фак­тор­ный ана­лиз по­ка­зал, что при­ем доз с опо­зда­ни­ем при­во­дит к не­эф­фек­тив­но­сти лечения (81).

· Вероятность снижения ВН ниже 50 копий/мл че­рез 48 недель лечения была выше при назначении схем с небольшим числом таблеток (80).

· Уровень приверженности лечению не коррелирует с каким-либо определенным клас­сом АРВ-препаратов. Од­на­ко противоречивые требования, касающиеся зависимости приема различных препаратов от приема пищи, могут затруднять соблюдение режима (82).

· На со­блю­дение режима лечения могут влиять опасные ле­кар­ст­вен­ные взаи­мо­дей­ст­вия и по­боч­ные эф­фек­ты. Пациенты могут про­пускать при­ем пре­па­ра­тов из-за тош­но­ты или рво­ты, а усталость может заставить пациента проспать время прие­ма последней дозы препарата (83).

К методам поддержки приверженности лечению относятся:

· оце­нка факторов, связанных с образом жизни пациента (ре­жим пи­та­ния, сна, ра­бо­ты и др.) и их коррекция в соответствии с ре­жимом ле­че­ния;

· оце­нка индивидуальных пред­поч­те­ний па­ци­ен­та, касающихся ле­че­ния (раз­ме­р таб­ле­ток, ле­кар­ст­вен­ные формы, чис­ло пре­па­ра­тов, ог­ра­ни­че­ния, связанные с приемом пищи и др.;

· демонстрация па­ци­ен­ту, как выглядят таб­лет­ки, пе­ред выбором схемы лечения;

· просвещение по вопросам, связанным с по­боч­ными эф­фек­тами; предоставление рекомендаций, как справиться с их проявлениями; ока­зание под­держ­ки.

· выдача препаратов в небольших количествах через короткие промежутки времени может помочь:

- выявить возможные проблемы с соблюдением режима лечения до того, как они приведут к развитию устойчивости,

- ограничить возможность прерывания лечения и неправильного применения препаратов;

- использование схем с приемом препаратов один раз в день и комбинаций с фиксированной дозировкой; это позволяет уменьшить количество таблеток и полезно на ранних стадиях лечения;

- непосредственное наблюдение за приемом препаратов, особенно в клинических условиях.

4.4. Эф­фек­тив­ность и неудачи АРТ

Все пациенты должны находится под регулярным наблюдением опытных клиницистов. В идеале иммунологические и вирусологические тесты должны быть доступны всем пациентам. Об успехе АРТ мож­но су­дить по клиническим, иммунологическим или вирусологическим критериям (табл. 8).

Таб­ли­ца 8. Кри­те­рии эффективности ле­че­ния
	Ви­ру­со­ло­ги­че­ские		Им­му­но­ло­ги­че­ские	Кли­ни­че­ские
Показатель	Вирусная нагрузка		Чис­ло CD4	Клиническая стадия
Сро­киа	24 не­де­ли	48 недель	24-48 не­дель	Че­рез 12 не­дель после начала те­ра­пии у пациента не должно быть симптомов или их должно быть мало
Предлагаемые диапазоны значенийб	<400 копий/мл	<50 копий/мл	Повышение от исходного уровня как минимум на 50-100 клеток/мкл	Стадия 1 или 2б
а Цифры, касающиеся сро­ков и предлагаемых диапазонов значений, не следует рассматривать как абсолютные. б Более подробная информация о воспалительном синдроме восстановления иммунитета (ВСВИ) в разделе II.5.3 ниже.

Неудачу АРТ первого ряда можно выявить с помощью критериев трех типов: клинических, иммунологических и вирусологических. Эти три критерия будут являться отражением трех различных аспектов неэффективности лечения. Кроме того, оказалось, что, не имея убедительных клинических данных о продолжительности последующего ответа на АРТ второго ряда, трудно узнать, что является наилучшим индикатором, с помощью которого можно определить, когда переходить на другую схему и какие значения или уровни показателей использовать. Существуют различные точки зрения относительного того, нужно ли пациенту, получающему «неудачную» схему лечения, независимо от использовавшегося критерия, переходить на АРТ второго ряда, и когда это сделать. Не существует четкого консенсуса на глобальном уровне по определению неудачи лечения. В настоящее время в различных учреждениях в качестве вирусологических, иммунологических и клинических критериев неэффективности лечения используются разные биологические конечные показатели.