Big data, “идеальный больной” и реальность: новая эра клинических исследований

При проведении традиционных рандомизированных клинических исследованиях новых препаратов пациентов выбирают по строгим критериям, и эффективность лекарства изучается на “идеальном больном”, в реальной же клинической практике к врачам приходят совсем другие пациенты.

На XXVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Санкт-Петербурге одной из главных тем стало Солфордское исследование легких (SLS), крупнейшее рандомизированное исследование нового формата, в котором изучалась результативность лечения бронхиальной астмы в условиях реальной клинической практики. Оно было завершено в 2016 году и проводилось в Великобритании в отдельно взятом округе (Солфорд и Южный Манчестер), и пока в мире ему нет аналогов.

В чем суть

В рандомизированных двойных слепых сравнительных исследованиях (РКИ) очень строгие критерии включения пациентов. К примеру, в исследованиях бронхиальной астмы исключено участие пациентов-курильщиков, пациентов с сопутствующими заболеваниями, часто требуемые показатели ОФВ₁ 50-85% и обратимость ОФВ₁ 12%, предусмотрен еще ряд требований. В итоге, например, из 334 астматиков, приглашенных к РКИ, к участию в исследовании могут быть допущены лишь 11 человек, или 3,3% от изначального числа. Как отметила в своем докладе профессор Людмила Александровна Горячкина, при РКИ выбирается некий “идеальный больной”.

В реальной же клинической практике к врачу придут больные, которые не полностью соответствовали критериям включения. Получается, что РКИ из-за особенностей дизайна не отражают репрезентативные данные о разных группах пациентов характерных для повседневной клинической практики, а врачи и руководители медучреждений заинтересованы как раз в этих данных.

Поэтому РКИ, изучающие эффективность препарата, нужно дополнять приближенными к реальной практике исследованиями, которые отображают результативность. При таком типе исследований выборка значительно шире за счет более либеральных критериев включения.

О необходимости создания такого формата говорили еще на Саммите по проблеме неудовлетворенных потребностей в ведении пациентов с бронхиальной астмой в Европейском парламенте в 2007 году, по итогам которого была принята Брюссельская декларация. Она рекомендует включать в терапевтические руководства доказательства, полученные в исследованиях, проведенных в приближенных к реальным условиях. Это должно помочь врачам принимать более обоснованные терапевтические решения.

От слов к делу

Англичане стали первыми, кто воплотил в жизнь рекомендации Брюссельской декларации. В Солфорде и Южном Манчестере было организовано открытое контролируемое рандомизированное мультицентровое исследование III фазы, целью которого было сравнение результативности и профиля безопасности начала использования комбинации вилантерол + флутиказона фуроат с обычной поддерживающей терапией у пациентов с бронхиальной астмой. К участию привлекли всех подходящих местных пациентов наблюдающихся у врача с диагнозом бронхиальная астма, сведения о которых были получены из баз данных клинической практики.

Критериями включения были:

• возраст 18 лет и старше,
• наличие симптомов бронхиальной астмы в течение недели перед рандомизацией,
• наблюдение в первичном звене медицинской помощи,
• регулярный прием ИГКС или ИГКС/ДДБА (соответствующий не менее, чем 3-ей ступени по GINA),
• подписание информированного согласия.

Критериями исключения были:

• угрожающее состояние для жизни по причине бронхиальной астмы в недавнем прошлом,
• хроническая обструктивная болезнь легких или другое неконтролируемое (обострение),
• клинически значимое сопутствующее заболевание,
• регулярная поддерживающая терапия только ДДБА,
• постоянный прием пероральных кортикостероидов,
• высокая вероятность того, что пациент не сможет завершить исследование.

В исследование включили более 4 тыс. пациентов – это самая большая популяция пациентов среди любых исследований для комбинации вилантерол + флутиказона фуроат при бронхиальной астме. В начале исследования их разделили случайным образом на две группы, одна из которых получала изучаемую комбинацию лекарств, а вторая – стандартную поддерживающую терапию. Заранее пациентам не было известно, в какую группу они попадут.

Большой медицинский брат

Почему именно Солфорд и окрестности? Именно этот регион соответствовал всем необходимым условиям проведения исследования нового формата. Здесь наблюдается низкий уровень миграции среди населения и при этом очень хорошо развит цифровой компонент сферы здравоохранения. Все сведения из медицинских учреждений поступают в единую базу данных. Туда же приходят данные из всех местных аптек.

Уникальность Солфордского исследования в том, что в него было вовлечено практическое здравоохранение. Это дало возможность получать достоверные сведения о пациентах в режиме реального времени и минимизировать влияние на пациента со стороны исследователей.

“Есть пациенты, которые что-то не договаривают исследователю сознательно или по незнанию.В условиях Солфордского исследования скрыть что-либо было невозможно, потому что была связь со всеми медучреждениями и аптеками. Можно было узнать, как регулярно пациент получал препарат по рецепту, обращался ли он, например, к кардиологу, окулисту, в другое лечебное учреждение, которое не включено в исследовательский центр”, – пояснила профессор Л.А. Горячкина.

Со стороны исследователей состояние пациентов контролировалось во время лечения в течение года с помощью телефонных звонков, при которых делался опрос по тесту АСТ (Тест по контроля над астмой). При этих опросах собирали информацию о субъективной оценке пациентом степени контроля над бронхиальной астмой, а также оценивали влияние достигнутого контроля на качество жизни и трудоспособность. При визите к специалисту эти данные дополнялись результатами обследования в соответствии со стандартным протоколом ведения больного бронхиальной астмой.

По протоколу исследования при необходимости пациенты на препарате “Релвар” могли быть переключены на стандартную терапию, но не наоборот.

О результатах

Исследование показало, что шансы достижения контроля в два раза выше у пациентов, лечившихся комбинацией виланетрол + флутиказона фуроат, по сравнению с пациентами в группе со стандартной терапией. У значимо большего количества пациентов достигался контроль бронхиальной астмы в группе исследуемой комбинации в отличие от группы сравнения. Улучшение контроля по баллам ACT также было значительно лучше.

Частота серьезных нежелательных явлений была равной в обеих группах пациентов, частота пневмонии как критерия безопасности особого интереса была невысокой в обеих группах. Новых предупреждений по безопасности во время исследования не получено.

Что такое “Релвар Эллипта” и чем он хорош

“В классе фиксированных комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов с длительно-действующими бета-агонистами «Релвар» является первый и единственным препаратом с длительностью действия 24 часа, то есть с возможностью приема один раз в сутки, что очень удобно для пациентов”, – пояснила научно-медицинский эксперт –  GSK, пульмонолог, к.м.н. Юлия Михайловна Илькович. По словам эксперта, шанс на точное  соблюдение режима приема препарата гораздо выше, когда препарат назначается раз в сутки, чем при двукратном режиме.

Еще одно преимущество – инновационное устройство доставки, в котором выпускается “Релвар”. Это одно из наиболее простых и понятных для пациента ингаляционных устройств.“Нужен всего один шаг, чтобы осуществить правильную ингаляцию: просто открыть ингаляционное устройство, и оно уже готово. Не надо ставить капсулу в ингалятор, активировать его каким-то образом, кроме того, не нужно координировать вдох c нажатием на баллончик. Клинические исследования при сравнении с другими устройствами доставки показали, что времени на обучение по применению Эллипты затрачивается гораздо меньше, и процент критических ошибок при выполнении ингаляции значимо ниже, чем при использовании других устройств доставки”, – говорит ученый.

“Данные Солфордского исследования – это еще одно подтверждение эффективности препарата, полученное в условиях реальной клинической практики. Сейчас наша задача – сделать так, чтобы о результатах исследования знало как можно больше специалистов”, – прокомментировал результаты руководитель департамента коммуникации и связей с государственными органами “GSK Pharma Россия” Камиль Сайткулов.

Он добавил, что сам дизайн исследования является общедоступной информацией и может быть воспроизведен для других препаратов, групп пациентов, территорий, его могут использовать другие компании. Однако проводить такие исследования можно пока далеко не везде. Для этого нужна, во-первых, низкая мобильность популяции (то есть мало приезжих и уезжающих) и одновременно с этим достаточная степень информатизации здравоохранения и смежных областей. Как отметила Юлия Илькович, подобные условия еще мало где есть даже в странах с высоким уровнем развития системы здравоохранения.

Источник:  riaami.ru