НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОСЛОЖНЕННОГО РАСПАДОМ
В последние десятилетия XX века в круг актуальных вопросов здравоохранения стремительно вошла проблема рака молочной железы. Если в 1975 году в мире эта болезнь была выявлена у 540.000 женщин, в 2000 году – у более 800 тыс., а в 2006 году число зарегистрированных больных РМЖ приблизилось к миллиону. По данным ВОЗ (Женева, 1986), за двадцать лет (1960-1980 гг.) смертность от РМЖ возросла в мире на 22%. Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин. Ежегодно в мире выявляются около 1 млн. новых случаев РМЖ.
В структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ почти во всех экономически развитых странах занимает первое место. При этом, удельный вес впервые выявленных больных с III-IV стадиями приближается к 40%.
Среди больных РМЖ у 15% отмечается осложненное течение болезни в виде распада, и хотя этот вид ¬осложнения известен онкологам давно, лечение этой сложной группы пациенток остаётся актуальной проблемой. Актуальность проблемы заключается в отсутствии каких-либо фундаментальных работ, обобщающих своеобразное течение заболевания, закономерность и последовательность развития осложнений, отсутствие единой тактики лечения. Все это приводит к появлению разногласий в тех немногих публикациях, посвященных лечению пациенток с распадающимися формами РМЖ.
По мнению Портного С.М. (2006), проведение оперативного этапа лечения у больных с распадающимися формами РМЖ должно проводиться в рамках соблюдения максимальной радикальности, несмотря на наличие распада опухоли и кровотечение.
По данным ряда других авторов, перспективным направлением является индукционная химиолучевая терапия, позволяющая увеличить число оперированных больных за счет уменьшения массы первичной опухоли и позволяет определить индивидуальную чувствительность опухоли к терапии, что важно для выбора адъювантного лечения. При этом снижается частота метных рецидивов и отдаленных метастазов у больных МР РМЖ.
Наряду с этим, при лечении распадающихся форм РМЖ постоянно сохраняется вопрос о необходимости предоперационного облучения.
Немаловажным вопросом для практической онкологии является выбор наиболее оптимальной комбинации лучевой и лекарственной терапии, а также очередность их применения. Отсрочка хирургического удаления опухоли не исключает возможности диссеминации рака из первичного очага в случае неэффективности химиотерапии и возможности риска послеоперационных осложнений. Поэтому необходимым остаётся подбор рационального неоадъювантного лечения с оптимальным количеством курсов химиотерапии.
Таким образом, лечение распадающихся форм РМЖ является актуальной задачей, несмотря на использование современных схем лечения, а разработка новых подходов в лечении этой группы больных позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных данной категории.
Больным, обратившимся в Ташкент¬ский городской онкологический диспансер, нами было проведено традиционное общеклиническое и маммологическое обследование: сбор анемнеза, физикальный осмотр, пальпации молочных желез, общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование, включающее маммографию, ультразвуковое исследование, цитологическое исследование опухоли и лимфатических узлов, с обязательным предварительным и послеоперационным гистологическим исследованием. По показаниям для уточнения местно-распространенности опухолевого процесса и отдаленных метастазов проводили радиоизотопное исследование костей скелета, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Больные в зависимости от вида лечения были распределены на 3 группы:
В I группу вошли больные, получившие 4 курса предоперационной полихимиотерапии по схеме Доксорубицин + Кселода. У 9 больных отмечено уменьшение опухоли до 50%, у 34 больных – более 50%, у 2 больных наблюдалась стабилизация процесса. Токсичность от химиотерапии I-II степени отмечалась до 83% в этой группе, III степени – до 17%.
Во II группе больные, получившие 4 курса предоперационной полихимиотерапии по схеме САF (Доксорубицин, Фторурацил, Циклофосфан). У 17 больных отмечено уменьшение опухоли до 50%, у 20 больных – более 50%, у 4 больных наблюдалась стабилизация процесса. Токсичность от химиотерапии I-II степени отмечалась до 61% в этой группе, III степени – до 39%.
Всем больным в I и II группе было произведено оперативное вмешательство в объеме радикальной мастэктомии в различных модификациях. В I группе ранние послеоперационные осложнения не наблюдались, позднее послеоперационное осложнение наблюдалось у двоих пациенток в виде частого расхождения швов, за счет высокого натяжения кожных лоскутов. Во II группе у четырех пациентов отмечалось нагноение раны в раннем послеоперационном периоде и частичное расхождение швов. Больные I-II группы в послеоперационном периоде получили 4 курса адъювантной ПХТ по вышеуказанной схеме, также проведена лучевая терапия по радикальной программе.
В III группе больным изначально произведена операция в виде простой мас¬т¬эктомии. У девяти больных отмечалось нагноение раны в раннем послеоперационном периоде и расхождение швов. Всем больным из этой группы проведено 6 курсов адъювантной ПХТ по схеме СМF и лучевая терапия по радикальной программе.
В результате проведенных нами научных исследований можно сделать следующие выводы: проведение неоадъювантной ПХТ, радикальной мастэктомии и адъювантной химиолучевой терапии у больных раком молочной железы, осложненного распадом, позволяет достигнуть одногодичной безрецидивной у 88% и у 73% безметастатической выживаемости по сравнению с больными, которым проводилась простая мастэктомия и адъювантная химиолучевая терапия – 70% и 54,7% соответственно, проведение предоперационной ПХТ по схеме Доксорубицин + Кселода в составе комплексной терапии рака молочной железы, осложненного распадом, улучшает одногодичную безрецедивную выживаемость до 91,1%, безметастатическую – до 80,1% по сравнению с группой пациенток, получивших ПХТ по схеме CAF – 85,4% и 63,5% соответственно.
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1:13 до 1:9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. Это также второе по частоте после рака легких онкологическое заболевание в популяции в целом (считая и мужское население). Количество случаев рака молочной железы в развитых странах резко увеличилось после 1970-х годов. За этот феномен считают частично ответственным изменившийся стиль жизни населения развитых стран (в частности то, что в семьях стало меньше детей и сроки грудного вскармливания сократились).
Поскольку молочная железа состоит из одинаковых тканей у мужчин и женщин, рак молочной железы иногда встречается и у мужчин, но случаи РМЖ у мужчин составляют менее 1% от общего количества больных РМЖ.
Рак молочной железы является одной из самых изученных и изучаемых форм рака. Древнейшее из известных описаний рака молочной железы (хотя сам термин "рак" еще не был известен и не использовался) было найдено в Египте и датируется примерно 1600 годом до нашей эры. Так называемый "Папирус Эдвина Смита" описывает 8 случаев опухолей или изъязвлений молочной железы, которые были подвергнуты лечению прижиганием огнем. Текст гласит: "От этой болезни нет лечения, она всегда приводит к смерти".
В течение многих столетий врачи описывали подобные случаи в своей практике с тем же печальным заключением. Никаких сдвигов в лечении рака молочной железы не происходило до тех пор, пока в XVII веке врачи не добились лучшего понимания работы кровеносной и лимфатической систем организма и не смогли понять, что рак молочной железы распространяется (метастазирует) по лимфатическим путям и в первую очередь поражает ближайшие – подмышечные – лимфатические узлы. Французкий хирург Жан-Луи Петит (1674-1750) и вскоре после него шотландский хирург Бенджамин Белл (1749-1806) были первыми, кто догадался удалять при раке молочной железы не только саму молочную железу, но и ближайшие лимфатические узлы и подлежащую грудную мышцу. Их успешная работа была подхвачена Уильямом Стюардом Холстедом, который в 1882 году ввел в широкую медицинскую практику технически усовершенствованный вариант этой опреации, которую он называл "радикальной мастэктомией". Операция стала настолько популярной при раке молочной железы, что даже получила название по имени ее изобретателя – "мастэктомия Холстеда" или "мастэктомия по Холстеду".
В настоящее время исследована экспрессия различных генов в опухолях молочной железы и выделены различные молекулярные типы опухоли. Клинически они имеют существенно различный риск развития метастазов и требуют различной терапии. Коллекция данных по экспрессии 17816 генов в опухолях молочной железы доступна он-лайн и используется не только для медико-биологических исследований, но и как ставший классическим тестовый пример для визуализации и картографии данных.
Существуют три основных пути улучшения результатов лечения рака молочной железы:
ранняя диагностика;
первичная и вторичная профилактика,адекватное лечение.
Факторы риска развития рака молочной железы:
отсутствие в анамнезе беременностей и родов;
первые роды после 30 лет;
курение, особенно если оно начато в юном возрасте;
раннее менархе (до 12 лет);
поздняя менопауза (после 55 лет);
отягощенный семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников);
больные, леченные по поводу рака женских половых органов;
травма молочной железы в анамнезе;
ожирение;
сахарный диабет;
гипертоническая болезнь;
злоупотребление алкоголем;
употребление экзогенных гормонов – при непрерывном употреблении экзогенных гормонов с целью контрацепции или лечения – более 10 лет.
Симптомы рака молочной железы на ранних стадиях заболевания могут отсутствовать или характеризоваться появлением в молочной железе небольших малочувствительных подвижных масс. Рост опухоли сопровождается нарушением ее подвижности, фиксацией, розоватыми или оранжевыми выделениями из соска.
Сигналы тревоги рака молочной железы:
наличие уплотнений или опухолевидных образований в одной или обеих молочных железах;
выделения из соска любого характера, не связанные с беременностью или лактацией;
эрозии, корочки, чешуйки, изъявления в области соска, ареолы;
беспричинно возникающая деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы;
увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов.
Выявление врачом хотя бы одного из указанных "сигналов тревоги" требует срочного направления больной к онкологу-маммологу. Скрининг рака молочной железы проводится при физикальном обследовании молочной железы врачом любой специальности ежегодно, а также ежемесячного самообследования молочных желез. Маммография проводится женщинам от 35 до 50 лет раз в 2 года (при отягощенном личном и семейном анамнезе – 1 раз в год), женщинам после 50 лет – ежегодно. Профилактика рака молочной железы заключается в устранении факторов, способствующих его развитию, а также в оптимальной диспансеризации женщин с гиперпластическими процессами и своевременном адекватном их лечении, включая оперативные методы. Диагностика данного заболевания должна быть комплексная. Методами исследования являются узи молочных желез, термомаммография и маммо¬графия. Велика роль анализа крови на онкомаркер. Для установления типа опухоли делают гистологическое исследование тканей.
Рак молочной железы на ранних стадиях протекает бессимптомно и не причиняет боли. Обычно рак молочной железы обнаруживают до появления симптомов – либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Также может появиться не исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или над ключицей.
Прочие симптомы:
прозрачные или кровянистые выделения из груди;
втяжение соска;
изменение цвета или структуры кожи груди.
Г. ХАКИМОВ, Н. ШАЮСУПОВ, С. ПАК, А. МАДАЛИМОВ, Ташкентский городской онкологический диспансер.
Источник: http://uzssgzt.uz