Федеральная антимонопольная службы уже два года призывает Минздрав привести в соответствие с законодательством приказ №121н от 11 марта 2013 года. В антимонопольном ведомстве считают, что документ не содержит требований к организации и выполнению работ в целях лицензирования, которые предусмотрены постановлением правительства №291 от 16.04.2012 г. В приказе есть лишь расширенный перечень работ, составляющих медицинскую деятельность с указанием классификации видов медпомощи и условий ее оказания. Однако, как выяснилось на заседание Экспертного совета по конкуренции в социальной сфере и здравоохранении  и Экспертного совета в сфере обращения медизделий, прошедшего в ФАС 16 ноября, это не единственная проблема в сфере надзора за медицинской деятельностью. 

Параллельные миры 

Как рассказал председатель правления СРО Национальная ассоциация медицинских организаций, управляющий центров косметологии «Реднор» Дмитрий Борисов, в сфере медицинской деятельности существует своего рода принудительное лицензирование части услуг. Речь о ситуациях, когда надзорный орган требует получить лицензию на услугу, которая не имеет отношения к пациенту. 

Например, Росздравнадзор требует, чтобы у медучреждения была лицензия на организацию здравоохранения и общественного здоровья. Логика здесь такая: в любой клинике есть главный врач, который занимается организацией деятельности медучреждения, осуществляет ее внутренний контроль, а значит, у клиники должна быть лицензия на такой вид деятельности как организация здравоохранения. 

Есть еще ряд подобных услуг: дезинфектология, медицинская статистика, организация медицинского дела, управление сестринской деятельностью. Дмитрий Борисов сетует, что суды часто становятся на сторону надзорных органов. И это при том, что в 2016 году Верховный суд РФ при рассмотрении частного вопроса определил, что не во всех случаях необходима дополнительная лицензия. «Разбиралось дело, касающееся дезинфектологии, тогда суд пришел к выводу: лицензия нужна, только если услуга оказывается третьим лицам. Тем не менее за отсутствие этой услуги в лицензии по-прежнему наказывают», – рассказал представитель медицинского сообщества. 

Тот самый приказ 

Приказ Минздрава №121 не только не устанавливает требований, но вносит сумятицу. «Сложилась традиция, не подкрепленная нормами права, когда в приложении к лицензии кроме работ и услуг включаются виды помощи и условия, – говорит Дмитрий Борисов. – Несмотря на то, что в постановлении №826 о типовой форме лицензии четко указано, что в ней указываются работы и услуги в соответствии с постановлением правительства». Например, услуга ЭКО может оказываться и в амбулаторных условиях, и в дневном стационаре. Если в лицензии есть только дневной стационар, то только в нем и можно проводить ЭКО. 

«Логика такая: вы хотите оказывать услуги хирургии в амбулаторных условиях, вы должны посмотреть этот раздел в приказе №121н и понять, какие работы и услуги могут вам теоретически вменить. Но при этом вопрос включения видов помощи в лицензию не предусмотрен законом», – поясняет эксперт.

«Лицензирование - особый вид законодательства, – рассуждает начальник Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев. – Оно находится на стыке профессиональных стандартов, юридических требований, экономических... Законодательство о лицензировании подразумевает, что речь идет о деятельности, которую субъект ведет на рынке. В системе здравоохранения могут по-другому подходить. Вы осуществляете внутренний контроль – получайте лицензию на руководство. Такая философия имеет право на существование. Она может участников рынка шокировать. Может быть, надо простыми примерами объяснить Минздраву, как это все происходит на практике. Наверное, требуется еще один раунд консультаций». 

Слишком требовательны 

Еще одна забота медорганизаций – соответствие порядкам оказания медицинской помощи. «Например, для организации дневного стационара по гастроэнтерологии требуется, чтобы это было обособленное подразделение, чтобы там были хирургия, эндоскопия, ультразвуковая диагностика. Но это необоснованно, так как требования к помещению установлены определенными санитарными нормами и правилами, утвержденными главным санитарным врачом, где, в частности, определено, что существуют три вида стационаров: общесоматического профиля, хирургического и акушерские. Кабинеты врачей, смотровая, перевязочная, процедурная, операционная могут быть общими для разных структурных подразделений. Это же очевидно, что малая операционная может обслуживать несколько стационаров», – рассказывает о проблеме Дмитрий Борисов. 

Или другой пример: по санитарным нормам для косметологии, если услуга оказывается без нарушения кожных покровов, общая площадь кабинета врача с оборудованием не должна быть меньше 16 кв. м, если есть нарушение кожных покровов, необходимо еще 12 метров для процедурной. Но в новом порядке речь идет о пяти-шести кабинетах. 

Тимофей Нижегородцев отметил, что такая позиция странная в текущих условиях: когда в системе здравоохранения необходимо оптимизировать затраты, они, наоборот, повышаются для субъектов этой деятельности. 

Заместитель руководителя Росздранадзора Ирина Серегина обратила внимание на то, что она не может давать комментарии по поводу нормативных актов Минздрава. «Мы работаем в соответствие с постановлением правительства №291 от 16.04.2012 г. Что касается порядков оказания медпомощи, то мне хотелось бы напомнить, что эти документы проходят общественное обсуждение, тем не менее это не догма, я полагаю, можно их дорабатывать», – добавила она. 

Это неполный перечень сложностей. Вот еще одна: когда медорганизация обращается за санитарно-эпидемиологическим заключением о соответствии санитарным требованиям зданий, строений, помещений, то от нее требуют еще договоры на стирку, вывоз мусора и т.д. «Главный санитарный врач еще в 2012 году в специальном письме указал, что недопустимо требовать документы, характеризующие деятельность. Но вузы, которые, как правило, проводят экспертизу, по-прежнему настаивают на наличии таких бумаг. На рынке уже есть пакетное предложение по продаже формально подписанных бланков за 50 тысяч рублей, хотя фактически никакая деятельность еще не осуществляется», – сообщил Дмитрий Борисов. 

В отсутствие логики 

В порядках оказания медицинской помощи есть специальный раздел со стандартами оснащения, где перечисляются необходимое оборудование и медизделия. «Если туда включены приборы, которые имеют одного производителя, или они не нужны для тех или иных видов деятельности, это заставляет медорганизации создавать имитационную практику, связанную с формальным обладанием оборудованием», – рассказал об еще одном подводном камне Тимофей Нижегородцев.

Руководитель юридического отдела ООО «УК МРТ Эксперт» (г. Липецк) Ольга Таврова считает, что такие требования могут привести к снижению конкуренции, так как часто оборудование не окупается. Обязательный порядок стандартов оснащения препятствует также активному использованию уже имеющегося диагностического оборудования. «Для МРТ-исследований в отдельных случаях требуется проведение анестезиологического пособия для таких категорий пациентов как дети, пожилые и другие. Однако получить дополнение в лицензию по анестезиологии медицинскому центру, который имеет только один кабинет МРТ, нельзя. В соответствие с порядком оказания медицинской помощи предусмотрен стандарт оснащения для группы анестезиологов. В нашем случае одному анестезиологу не нужно три монитора, три наркозных аппарата и т.д. Когда есть только один кабинет МРТ, то нет помещений, чтобы хранить это оборудование», – приводит она пример. 

Другой случай: для амбулаторного приема врача-невролога органы лицензирования требуют наличия персонального компьютера с программой когнитивной реабилитации, ссылаясь при этом на порядок оказания медпомощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы. Стандарт оснащения определен для двух кабинетов: невролога и клинико-диагностического. При этом функция реабилитации возложена на один кабинет – клинико-диагностический. Кроме того в порядке говорится, что кабинет врача невролога – структурное подразделение любой медорганизации, а клинико-диагностический - медорганизации, оказывающей специализированную помощь больным с заболеваниями нервной системы. Такая организация должна иметь психо-, физиотерапевтов, врачей по медреабилитации, логопедов и т.д. Таким образом, непонятно, зачем в кабинете невролога обязательна программа когнитивной реабилитации, которая стоит от 100 тыс. до 1 млн рублей, ее выпускают 3-5 компаний, а право пользоваться ею выдается только на определенный срок, после чего необходимо заплатить за следующие несколько лет. 

По мнению Ольги Тавровой, обязательное применение стандартов оснащения необходимо сделать рекомендательным. 

Заместитель руководителя Росздравнадзора Дмитрий Павлюков в свою очередь отметил, что не имеет полномочий комментировать документы Минздрава. «Не секрет, что порядки оказания медицинской помощи, как и вся система лицензирования, необходимы, чтобы обеспечить гарантированное качество и безопасность медицинской деятельности. Согласитесь, не хотелось бы оказаться в операционной, где у хирурга не будет необходимого оборудования для оказания медицинской помощи. Частные вопросы должны обсуждаться в профильных советах Минздрава. Конкретные предложения, если они есть, думаю, надо направлять в федеральной орган исполнительной власти для обсуждения. Это вполне нормальная практика», – предположил он. 

Однако Ольга Таврова рассказала, что Ассоциация медорганизаций однажды уже направляла свои предложения в ведомство, но безрезультатно. Тогда Тимофей Нижегородцев предложил, чтобы ФАС выступила своеобразным посредником между Минздравом и отраслью: «Давайте создадим специальный раздел на сайте ФАС, где будут помещаться самые яркие примеры нормативных несоответствий, анализ текущего законодательства с точки зрения практики, чтобы начать диалог». 

Не забудем про ФОМС 

Последняя часть заседания касалась проведения экспертизы качества медицинской помощи со стороны Фонда ОМС. Его эксперты согласно федеральному законодательству (ФЗ №323 и №326) должны оценить своевременность, правильность и запланированный результат медицинской помощи. Однако, по словам директора НП «Тюменская медицинская палата» Николая Попенко, приказ ФОМС №230 от 01.12.2010 г. говорит несколько о другом. 

«Согласно пункту 23 этого документа экспертиза качества оценивает соответствие предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору об оказании медицинской помощи ОМС, порядкам, стандартам, клиническим рекомендациям, сложившейся медицинской практике. Ни договор, ни порядок оказания медпомощи, ни стандарты не устанавливают требования ни к порядку планирования результата медпомощи, ни к правилам выбора методов профилактики, диагностики лечения. Кроме того нет нормативного акта, в котором зафиксирован термин «сложившаяся медицинская практика», – недоумевает он. 

Кроме того весьма примечателен пункт 30 приказа, где говорится об объеме ежемесячных экспертиз. Установлена только нижняя граница. При оказании стационарной медицинской помощи не менее 5% от числа законченных случаев лечения, при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%, амбулаторной помощи – не менее 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев, при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5%. Получается, что можно и 100% случаев проверять, однако когда осуществляется такой сплошной контроль, не прописано. 

Представители ФАС пообещали внимательнее ознакомиться с этим документом. В отношении же лицензирования антимонопольный орган надеется, что, во-первых, Минздрав выполнит предписание и откорректирует приказ №121н, во-вторых, в скором времени будет налажен конструктивный диалог между регуляторами и медицинским сообществом.

Источник:  medvestnik.ru