Как и во всех западных демократических странах, за исключением Соединенных Штатов Америки, система здравоохранения в Канаде финансируется государством. Система начала зарождаться в 1940-х годах с созданием небольшой регулируемой государством схемы медицинского страхования в Саскатчеване (одна из 10 провинций и территорий Канады), которая охватывала население данной провинции. Система была первой подобной системой в Северной Америке. Начиная с этого скромного старта, идея вскоре начала распространяться, и следующим шагом было создание в этой же провинции первой программы страхования медицинских услуг, оказываемых в стационаре. В конце 1950-х годов федеральное правительство ввело национальную программу страхования услуг, оказываемых стационарами учреждения, а в 1962 году в Саскатчеване приняли первую в Северной Америке государственную Программу медицинского ухода. Ей жестко оппонировали заинтересованные круги, включая врачей. Один из результатов конфронтации между врачами и правительством заключался в том, что врачи сохранили принцип оплаты за предоставленные услуги, который остался действующим до настоящего времени. Это повлияло на расходы на здравоохранение и стало источником продолжительного диалога с правительством, поскольку оплата труда врачей определяется в ходе переговоров между медицинскими ассоциациями, представляющими интересы врачей, и органами власти в каждой провинции. Следует отметить, что при существующей в Канаде в значительной степени децентрализованной системе управления, ответственность за предоставление услуг социальной сферы, включая здравоохранение, лежит большей частью на местных органах власти, то есть провинция примерно эквивалентна области. После уровня провинции каждый район имеет свой собственный совет по здравоохранению, который приближает решения, оказывающие влияние на здравоохранение к конечным получателям этих услуг.

В 1966 году федеральный парламент принял законодательство, которое ввело Программу медицинского ухода и первоначально была достигнута договоренность, что федеральное правительство будет финансировать 50 процентов затрат в каждой провинции из своих общих доходов. С того времени федеральное правительство сократило выплаты провинциям, что привело к напряженности в предоставлении услуг, и в настоящее время раздаются призывы к федеральному правительству восстановить более высокий уровень поддержки. В 1984 году федеральное правительство приняло Акт о здравоохранении Канады, который позволил федеральному правительству удерживать вы¬платы в случае несоблюдения принципов Акта. Пять принципов заключаются в том, что услуги здравоохранения должны быть публичными и некоммерческими, всеохватывающими, универсальными, перемещаемыми (между провинциями) и доступными. Несмотря на некоторые проблемы, уровень общественной удовлетворенности существующей в настоящее время системой здравоохранения высок.

Семейная медицина в системе здравоохранения

Семейные врачи образуют остов системы предоставления медицинских услуг, предлагая эффективные, высококачественные всеобъемлющие услуги, практикуя медицину, основанную на фактах, и используя экономически эффективные методы. Правительство считает это важным фактором, так как население стареет, давая рост числу больных с хроническими проблемами и заболеваниями нескольких систем, а расходы на здравоохранение растут. Чтобы обратиться за медицинской помощью, человек должен сначала обратиться к семейному врачу по своему выбору. Семейный врач определяет, является ли данная проблема разрешимой на этом уровне или же требуется направление к специалисту. Таким образом, семейный врач выступает в роли "охранника ворот" ко всем уровням и типам лечения. Единственным способом миновать эту систему является непосредственное обращение в отделение экстренной помощи в стационарных учреждениях. Тогда как большинство пациентов обращаются в эти отделения по экстренным случаям, некоторые из пациентов склонны использовать эти услуги постоянно, хотя это не поощряется.

Практикующие семейные врачи свободны создавать практику там, где пожелают, хотя рыночные силы в значительной мере диктуют этот выбор. Заполучить практикующего семейного врача в более отдаленные регионы остается сложным в рамках такой системы, и правительство использует разные стимулы, чтобы побудить врачей работать в этих районах. Предполагается, что стимулы к переезду в сельские регионы могут усилиться с проведением обучения на местах.

Оплата работы семейного врача основана на принципе оплаты за услугу. Каждая услуга имеет тарифную структуру, которая, как было упомянуто выше, определяется при переговорах между правительством и медицинской ассоциацией провинции. Такие переговоры проводятся регулярно и временами бывают очень трудными и затянутыми, например, в настоящее время, когда уменьшились ассигнования на здравоохранение из-за обстоятельств экономического характера. Имеется потолок по числу пациентов, которых может принимать семейный врач каждый день, в настоящее время это 35 человек, за услуги которым полностью платит правительство. Если врач согласен принять более 35 пациентов в день, плата будет уменьшена, и, если врач принимает более 42 пациентов каждый день, он не получает компенсации за пациентов, обслуженных сверх нормы. Это удерживает врача от того, чтобы принимать избыточное число пациентов с целью получения большего дохода. Доход, получаемый от правительства, не является личным доходом, поскольку врач должен оплачивать из полученного дохода накладные расходы, связанные с практикой, в том числе арендную плату, зарплату сотрудников, материалы и коммунальные расходы. Таким образом, из полученного дохода около 45 процентов идет на покрытие расходов, а оставшаяся часть становится, таким образом, зарплатой, с которой должен быть уплачен подоходный налог. В настоящее время в правительстве обсуждается замена существующей системы оплаты труда на систему, в которой врачи будут получать фиксированный оклад, или на систему подушевого финансирования. Хотя индивидуальный семейный врач и оплачивается правительством, он обладает свободой выбора, где и как ему практиковать.

Одной из главных проблем для семейных врачей в Канаде является несоответствие доходов между семейными врачом и узким специалистом, который может зарабатывать в три раза больше, чем семейный врач. В настоящее время семейные врачи хотят провести отдельные переговоры с правительством по этому вопросу с тем, чтобы неравенство тарифной структуры могло быть сглажено. Ситуация является отражением постепенной эволюции семейной медицины как отдельной специализации и противоречит намерениям правительства подчеркнуть первичное медицинское звено. Напряженность между семейными врачами и узкими специалистами проявляется и в других областях, например, в области использования стационаров. В сельской местности стационарными учреждениями, как правило, управляют семейные врачи, но в крупных городских центрах им зачастую отказано в доступе к койкам, которые находятся под контролем узких специалистов, таких как хирурги, которые работают в стационарах.

Колледж семейной практики является профессиональным учреждением, отделенным от правительства, и его ключевые функции заключаются в осуществлении контроля над качеством и соблюдением стандартов и предоставлении непрерывного медицинского образования (НМО). Тогда как требование о поступлении в колледж для семейных врачей не является обязательным, это поощряется. Каждый член колледжа должен пройти обучение в течение 50 часов в год независимо от формы непрерывного медицинского образования, чтобы сохранить членство. Причем намечается тенденция роста к усиленному повышению квалификации с периодическими аттестациями. Непрерывное медицинское образование можно получать различными способами, например, участвуя в посещениях стационаров и презентациях отдельных случаев, телеконференциях или, что становится все более популярным, встречи семейных врачей, на которых каждый участник должен представить результаты исследования по проблеме, представляющей общий интерес. Эта система гарантирует сохранение стандартов и защиту общественных интересов.

Не существует совершенной системы предоставления медицинских услуг. Если бы такая система была, то каждый мог бы следовать ей. Везде системы находятся в состоянии постоянного развития, поскольку они отражают изменения в потребностях по уходу, изменения заболеваемости и экономической ситуации. Это верно как для Канады, так и для всех других стран, несмотря на то, что канадскую систему здравоохранения часто рассматривают как модель, в особенности, те, кто настаивает на реформе здравоохранения в Соединенных Штатах Америки, где нет системного подхода к здравоохранению. Системы здравоохранения в Канаде и Узбекистане объединяет один аспект – они обе финансируются правительством и оплачиваются из государственных доходов. Во всем остальном системы разительно отличаются.

Итак, что же есть в канадской системе, что может быть полезно в Узбекистане? Ответ на этот вопрос лежит в решении правительства принять семейную практику за основу новой системы предоставления медицинских услуг, поскольку она позволяет оказывать результативные и экономически эффективные услуги, и аналогична системе, существующей в Канаде и других западноевропейских странах, например, Великобритании.

Существуют две основные области, в которых канадский опыт может быть полезным для Узбекистана. Первая и наиболее основополагающая – это методика обучения врачей, которая направлена на подготовку, в первую очередь, семейных врачей, делая акцент на имеющиеся потребности. Узбекистан проводит структурную реорганизацию своей системы медицинского образования и ему необходимо извлечь для себя пользу из опыта других систем, цели которых совпадают с политическими целями правительства Узбекистана. Вторая область, не менее важная, чем первая, это организация такой системы здравоохранения, которая признает первенство семейной медицины. Здесь затрагивается широкий спектр вопросов, от отношения пациента до управления медицинскими учреждениями и распределения ресурсов, и охватывается целый комплекс решений, которые необходимо предпринять. Децентрализация ответственности за состояние здоровья и развитие контроля над медицинскими услугами на уровне сообщества приводит к тому, что решения, оказывающие влияние на услуги здравоохранения, принимаются на более близком к потребителю уровне.

Коренные изменения, подобные тем, которые происходят сейчас в Узбекистане, никогда не были легкими. Они встречают враждебное отношение и противостояние из-за страха перед переменами. Необходимы мужество и сильная политическая воля, чтобы через структурную реорганизацию системы медицинского обслуживания и в рамках имеющихся ресурсов прийти к такому уровню услуг, который будет приемлем и поддержан как общественностью, так и поставщиками этих услуг. Канада прошла через большие политические пертурбации, чтобы достичь существующего сейчас уровня медицинского обслуживания, и все еще переживает их, в особенности, когда это касается вопросов распределения ресурсов.

Укрепление независимой профессиональной ассоциации и наделение ее ответственностью и полномочиями руководить развитием медицинской профессии и решать такие вопросы, как аккредитация и поддержание качества и медицинских стандартов будет способствовать улучшению качества медицинской практики. Введение требования регулярно продолжать непрерывное медицинское образование приведет к постоянному повышению качества услуг и внедрению новых протоколов, новых препаратов и новых методов осуществления лечения. Эта система хорошо работает в Канаде, и принятие такого подхода в Узбекистане существенно облегчит нагрузку на правительство, а также будет более эффективным и результативным в повышении стандартов, чем те подходы, которые используются в ныне действующей системе.

Имеется еще одна область, которая еще не затронута, – это ответственность каждого человека за свое здоровье. Баланс между зависимостью от государства и принятием собственных решений, которые повлияют на состояние здоровья, охватывает совокупность тонких и сложных взаимоотношений. Государство может оказать влияние на эти решения напрямую через политику и законы налогообложения, к примеру, введение налога на табак и алкоголь, и требование использовать ремни безопасности в автомобилях. Или же оно может повлиять на принятие решений косвенным образом, через просвещение общественности о возможных рисках для здоровья и их минимизации, что дает пользу в виде здорового состояния людей и меньшей потребности в медицинских услугах, но предполагает долгосрочную программу с признаваемыми, но трудно измеряемыми результатами. Тем не менее, все эти разнообразные стратегии доказали свою эффективность в Канаде, где население постоянно и хорошо осведомляется о вопросах здоровья и тех мерах, которые может принимать человек для поддержания собственного здоровья. В конечном счете, большинство людей хотят жить долго и быть здоровыми, поэтому имеет смысл предоставлять им информацию для того, чтобы они сами принимали решение поддерживать свое здоровье в хорошей форме.

Майкл Дж. ПОРТЕР консультант Всемирного банка по вопросам здравоохранения.