Крупные и коралловидные камни почек представляют собой особую форму мочекаменной болезни, лечение которой сопряжено с наличием специфических рисков, особенностей выполнения вмешательств и течения послеоперационного периода. Перкутанная нефролитолапаксия прочно зарекомендовала себя в качестве стандартного метода лечения у этой категории пациентов, обеспечивая клиническую эффективность в 73-91 % случаев. Однако сама технология выполнения перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) несет в себе потенциальный риск развития жизненно опасных осложнений, таких как кровотечение (3-10 %), повреждение соседних органов (1-3 %), плевральной полости (4-8 %). Активное развитие современных технологий обеспечения эндоурологических вмешательств (мочеточниковые кожухи, фиброуретеропиелоскопы, высокоэнергетические гольмиевые лазеры и др.) в течение последних лет позволило применить ретроградный доступ для удаления крупных камней почек. Несомненным преимуществом подобного подхода служит использование естественных мочевых путей, лежащее в духе современного тренда малоинвазивной транслюминальной эндоскопической хирургии.

Методика выполнения ретроградных интраренальных вмешательств заключается в трансуретральном проведении гибкого мочеточникового кожуха (максимально возможного размера) по струне-проводнику в лоханку почки после предварительной уретеропиелоскопии. Установленный кожух обеспечивает постоянный доступ для проведения эндоскопического инструмента в ЧЛС и манипуляций с камнем. При этом многочисленные пассажи и экстракция фрагментов конкремента осуществляются без риска травматизации слизистой мочеточника. Дополнительным преимуществом работы с мочеточниковым кожухом является обеспечение постоянного оттока ирригационной жидкости по его просвету помимо инструмента. Таким образом достигается не только улучшение интраоперационной видимости, но и профилактика возникновения паренхиматозных рефлюксов за счет снижения внутрилоханочного давления. Основная часть камня удаляется через полужесткий уретеропиелоскоп путем лазерной контактной литотрипсии. Недоступные для этого инструмента фрагменты камня экстрагируются с использованием фиброуретеропиелоскопа и специальных корзинчатых ультратонких экстракторов.

В клинике НИИ Урологии ретроградные интраренальные вмешательства при крупных (> 2 см) и коралловидных камнях почек выполняются уже в течение 1,5 лет. За этот период оперативное лечение по этой технологии было выполнено 34 пациентам. Средний размер одиночных крупных конкрементов у 20 из них составлял 3,4 см (2,0-5,5 см). В 4 случаях отмечались множественные камни почки. Средняя продолжительность операции составила 78 минут. Вмешательство завершалось установкой внутреннего стента. В течение месяца проводилась литокинетическая терапия, направленная на эвакуацию резидуальных фрагментов. По завершении этого периода выполнялось стандартное для этой категории больных контрольное обследование. По его результатам в 77 % случаев клинически значимые резидуальные фрагменты конкрементов отсутствовали, у 23 % пациентов они были отмечены и потребовали проведения 6 сеансов дистанционной литотрипсии (ДЛТ). В 11 % случаев в виду неэффективности ДЛТ для удаления фрагментов были успешно выполнены фибропиелокаликолитотрипсия и литоэкстракция.

Ключевым этапом успешного выполнения вмешательства служит проведение и правильная установка мочеточникового кожуха. Если есть опасность повреждения мочеточника, предпочтительной тактикой является немедленное прекращение дальнейших попыток проведения кожуха и установка внутреннего стента на недельный период. За счет пассивной дилатации мочеточника, достигаемой на стенте, во всех случаях удалось беспрепятственно провести кожух. При его позиционировании необходимо достигать уровня выше лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), что принципиально важно, поскольку расположение кожуха в мочеточнике ниже сегмента не позволяет ирригационной жидкости из лоханки эффективно дренироваться по его просвету. В то же время действие торсионных сил приводит к образованию угла и натяжению мочеточника в области контакта его слизистой и проксимального конца кожуха, что чревато повреждением первой фрагментами конкремента при выполнении литоэкстракции.

Некоторые сложности с правильным позиционированием кожуха возникают у мужчин, что обусловлено большей длиной мужской уретры. Набор длин кожухов имеет шаг в 10 см и начинается с 35 см. Именно такие размеры наиболее удобны в клинической практике, поскольку они идеально соотносятся с размером часто используемых полужестких уретеропиелоскопов, длина которых составляет 43 см. Таким образом, вынужденный выбор другого размера кожуха предполагает его использование только с фиброуретеропиелоскопом. Это крайне неудобно при выполнении основного этапа литотрипсии и больших размерах конкремента ввиду относительной узости рабочего канала, не превышающего 3.6 Fr. Превалирующим осложнением, отмеченным нами в 23 % случаев, стало обострение хронического пиелонефрита.

Ретроградная интраренальная хирургия оказалась клинически эффективной и в лечении коралловидного нефролитиаза. Оперативные вмешательства трансуретральным доступом в нашей клинике были выполнены 14 пациентам. Средний размер конкрементов составил 4,6 (3,5-6,8) см. Продолжительность операции составила в среднем 102 минуты. Отсутствие клинически значимых фрагментов было отмечено нами у 57 % пациентов. В 28 % случаев потребовалось проведение 8 сеансов ДЛТ. У 14 % пациентов были успешно выполнены фибропиелокаликолитотрипсия и литоэкстракция. У 2 пациентов мужского пола первоначально установить мочеточниковый кожух не удалось. Дренирование внутренним стентом в течение недели обеспечило успех этой манипуляции при повторном вмешательстве. Единственным осложнением, как и в предыдущей группе пациентов, стало обострение хронического пиелонефрита, отмеченное в 21 % случаев.

Наш опыт применения ретроградной интраренальной хирургии показывает клиническую эффективность в плане клиренса конкрементов. При этом трансуретральные вмешательства обладают существенными преимуществами для этой группы пациентов. Прежде всего, практически отсутствует риск возникновения клинически значимого кровотечения и повреждения соседних органов, и они, безусловно, безопаснее. Так, при отсутствии данных за обострение воспалительного процесса в почке пациенты уже на следующий день могут покинуть стационар. Нами также отмечен выраженный положительный эффект установки мочеточникового кожуха в плане пассивной дилатации мочеточника. Степень ее выраженности у большинства пациентов позволяет рассчитывать на отхождение достаточно крупных фрагментов в послеоперационном периоде. В ряде случаев был отмечен клиренс конкрементов диаметром ~ 1см.

Отсутствие повреждения почечной паренхимы во время вмешательства способствует минимизации интраоперационной геморрагии, что в сочетании с эффективным дренированием ирригационной жидкости по просвету кожуха способствует созданию условий для оптимальной эндоскопической видимости.

Это обстоятельство имеет большое значение для максимально полного и безопасного удаления конкремента в ходе операции. Минимизация риска периоперационного кровотечения делает метод идеальным пособием у пациентов с коагулопатиями, для которых остальные варианты противопоказаны.

Важным фактором, связанным с выполнением эндоурологических вмешательств при крупных и коралловидных камнях, является степень выраженности лучевой нагрузки. Среднее время экспозиции при выполнении перкутанной нефролитолапаксии опытным специалистом, по данным ряда авторов, составляет не менее 5 мин, а при сложных формах заболевания — существенно превосходит это время. Лучевая нагрузка при выполнении ретроградных интраренальных вмешательств на 70 % меньше по сравнению с перкутанной нефролитолапаксией, а при самых продолжительных и сложных вмешательствах не превосходит 50 % соответствующего времени. Таким образом, эта технология оказывается более безопасной и в плане облучения, как для оперирующего хирурга, так и для пациента.

Дополнительным плюсом ретроградных интраренальных вмешательств служит возможность их повторения с невысоким риском развития осложнений и хорошая переносимость в послеоперационном периоде. Эти факторы могут оказаться решающими при интраоперационном ухудшении эндоскопической видимости или наличии других технических сложностей. Необходимо помнить, что всегда есть возможность прекратить вмешательство и вернуться к его выполнению по прошествии некоторого времени.

Мы проанализировали собственный опыт применения трансуретральных операций при крупных и коралловидных камнях почек и выявили лучшие результаты у пациентов-женщин, что объясняется анатомическими особенностями, способствующими в большинстве случаев более легкой и правильной установке мочеточникового кожуха. Успешность его позиционирования в области ЛМС — ключевой фактор эффективности всего вмешательства. Отсутствие расширения ЧЛС перед операцией создает благоприятные условия для профилактики миграции крупных фрагментов конкремента во время литотрипсии с использованием полужесткого уретроскопа, тем самым сокращается время всего вмешательства и обеспечивается большая эффективность этапа извлечения фрагментов камня фиброуретеропиелоскопом. Именно размеры резидуальных конкрементов при манипуляции с этим инструментом определяют вероятность окончательного успеха операции. Плотность камня в меньшей степени оказывает влияние на результаты вмешательства. На наш взгляд, важным фактором являются особенности пространственного взаимоотношения оси мочеточника и ЧЛС, ее коаксиальность. Совпадение этих осей при проведении кожуха предоставляет возможность максимальной экспозиции камня при работе уретроскопом, облегчая тем самым его разрушение и экстракцию. В целом мы считаем технологию ретроградной интраренальной хирургии на сегодняшний день наиболее инновационным и перспективным направлением в малоинвазивном лечении сложных форм нефролитиаза.