Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан
Центр Государственного санитарно-эпидемиологического надзора
Ташкентской области

Об­щая ин­фор­ма­ция:

· ФИО па­ци­ен­та

· да­та ро­ж­де­ния

· пол

· да­та оп­ро­са

Дан­ные о тес­ти­ро­ва­нии на ВИЧ:

· да­та пер­во­го по­ло­жи­тель­но­го тес­та на ВИЧ

· при­чи­на про­ве­де­ния тес­ти­ро­ва­ния

· последний от­ри­ца­тель­ный тес­т на ВИЧ, ес­ли из­вест­но

Риск за­ра­же­ния ВИЧ и путь за­ра­же­ния (ес­ли из­вес­тно):

· по­треб­ле­ние инъ­ек­ци­он­ных нар­ко­ти­ков

· по­ло­вые кон­так­ты (ге­те­ро- или го­мо­сек­су­аль­ные; тип кон­так­тов: ораль­ный, ва­ги­наль­ный, аналь­ный)

· пе­ре­ли­ва­ние кро­ви или продуктов кро­ви; транс­план­та­ция ор­га­нов и тканей

· пе­ре­да­ча от ма­те­ри ре­бен­ку

· кон­такт на ра­бо­чем мес­те (опи­сать)

· неиз­вес­тно

· ВИЧ-ста­тус по­ло­вых парт­не­ров (ес­ли из­вес­тно)

· фак­то­ры рис­ка у по­ло­вых парт­не­ров (ес­ли из­вест­но)

Вре­мя и ме­сто (стра­на), где про­изош­ло за­ра­же­ние (ес­ли из­вест­но или с большой долей вероятности мож­но пред­по­ло­жить)^а

История ле­че­ния и ухода при ВИЧ-ин­фек­ции (см. При­ло­же­ние 1)

· вре­мя и ме­сто пред­ше­ст­вую­ще­го ле­че­ния (или ухода), вклю­чая пе­ре­ры­вы в ле­че­нии

· схе­мы АРТ

· по­боч­ные эф­фек­ты

· соблюдение режима лечения

· ла­бо­ра­тор­ные дан­ные [чис­ло лим­фо­ци­тов CD4, ВН, элек­тро­ли­ты, био­хи­ми­че­ские по­ка­за­те­ли функ­ции пе­че­ни и по­чек, об­щий ана­лиз крови — в хро­но­ло­ги­че­ском по­ряд­ке у па­ци­ен­тов, у ко­то­рых ин­фек­ция вы­яв­ле­на дав­но (не­сколь­ко лет на­зад)] (8)

· за­пи­си о ре­зуль­та­тах ис­сле­до­ва­ний ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­вости (ес­ли про­во­ди­ли)

За­бо­ле­ва­ния и со­стоя­ния, обу­слов­лен­ные ВИЧ-ин­фек­ци­ей, и клиническая стадия ВИЧ-инфекции

· ту­бер­ку­лез (ТБ)

· ин­фек­ции ор­га­нов ды­ха­ния

· дру­гие ви­рус­ные, бак­те­ри­аль­ные и гриб­ко­вые ин­фек­ции

· ге­па­ти­ты C и B

· но­во­об­ра­зо­ва­ния

· про­чее

Дру­гие за­бо­ле­ва­ния и со­стоя­ния

· гос­пи­та­ли­за­ции

· опе­ра­ции

· пси­хи­че­ские рас­строй­ства (де­прес­сия и др.)

· заболевания пе­че­ни и по­чек

· эн­док­рин­ные нарушения

· ин­фек­ции, пе­ре­даваемые по­ло­вым пу­тем (ИППП)

· вак­ци­на­ция

· ал­лер­ги­че­ские бо­лез­ни

· из­ме­не­ние те­ло­сло­же­ния

· лекарственные средства, при­ни­мае­мые в настоящее время

Се­мей­ный анам­нез (са­хар­ный диа­бет, ар­те­ри­аль­ная ги­пер­то­ния, кож­ные бо­лез­ни, он­ко­ло­ги­че­ские за­бо­ле­ва­ния и др.)

Сер­деч­но-со­су­ди­стые за­бо­ле­ва­ния и фак­то­ры рис­ка (ожи­ре­ние, ку­ре­ние, ар­те­ри­аль­ная ги­пер­то­ния и пр.)

Кон­так­ты с боль­ны­ми ТБ (у па­ци­ен­та или чле­нов се­мьи)^б

Ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва, принимаемые в настоящее время [вклю­чая за­мес­ти­тель­ную те­ра­пию опио­и­да­ми (ЗТО)]

По­треб­ле­ние пси­хо­ак­тив­ных ве­ществ

· нелегальные нар­ко­ти­ки (в прошлом и в на­стоя­щее вре­мя)

· ал­ко­го­ль

Ре­про­дук­тив­ное и сек­су­аль­ное здо­ро­вье

· ме­то­ды кон­тра­цеп­ции (у жен­щин)

· дан­ные о бе­ре­мен­но­сти (в прошлом, в настоящее время, пла­ни­руе­мая)

· типы по­ло­вых кон­так­тов (ораль­ные, аналь­ные, ва­ги­наль­ные)

Со­ци­аль­ный анам­нез

· со­став се­мьи (парт­нер, суп­руг/супруга, де­ти, дру­гие чле­ны се­мьи)

· тру­до­вая за­ня­тость и профессия

· со­ци­аль­ная под­держ­ка (со­ци­аль­ная и ме­ди­цин­ская стра­хов­ка, под­держ­ка со сто­ро­ны об­ще­ст­вен­ных ор­га­ни­за­ций и близ­ких, ко­то­рым из­вес­тен ВИЧ-ста­тус па­ци­ен­та, и др.)

^а Эти дан­ные по­лез­ны с эпи­де­мио­ло­гической точки зрения, для определения под­ти­па ви­ру­са и про­фи­ля возможной ле­кар­ст­вен­ной ус­той­чи­во­сти.

^б По­ря­док об­сле­до­ва­ния на ТБ см. в Про­то­ко­ле 4 «Туберкулез и ВИЧ/СПИД: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией».