Michael L Perdue a & Tim Nguyen b
a. FluSolutions Consulting, LLC, Hilo, HI 96720, United States of America.
b. World Health Organization, Geneva, Switzerland.
Корреспонденция Michael Perdue (эл. почта:mlpatlarge@gmail.com).
В ноябре 2009 года Глобальная программа по гриппу в рамках Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) провела консультацию с участием научных исследователей, финансирующих организаций, лиц, формирующих политику в области здравоохранения, и других представителей органов общественного здравоохранения из 35 стран для оценки научных исследований, проводимых в области гриппа, и их воздействия на общественное здравоохранение, а также для выработки рекомендаций в отношении высокоприоритетных исследований. Было определено пять областей, или направлений, исследований, и соответствующие справочные документы были подготовлены и опубликованы на веб-сайте ВОЗ. Этим направлениям были даны краткие, подходящие названия: уменьшение риска; ограничение распространения; минимизация воздействия; оптимизация лечения и продвижение методик. Каждое направление подразделялось на многочисленные «поднаправления», которые охватывали проводимые и предлагаемые исследования в области гриппа. В начале 2010 года был опубликован обобщенный план научных исследований с рекомендациями.Бюллетень ВОЗ: Выпуск 90, номер 4, апрель 2012 г.
Через два года после пандемии гриппа A(H1N1) - 2009 было предложено провести обзор опубликованных работ и их соответствия плану научных исследований. Кроме того, в докладе, представленном 64-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2011 года, ВОЗ было особо рекомендовано «осуществлять всестороннюю программу научных исследований в области гриппа и их оценки». В ответ на это ВОЗ подготовила более 20 литературных обзоров, охватывающих высокоприоритетные научные исследования, в соответствии с рекомендациями основного плана. В ноябре 2011 года группа экспертов провела неформальную встречу для представления результатов этих обзоров и подготовки общего доклада о ходе работы. Было обнаружено более 4000 соответствующих публикаций 2010-2011 годов.
В результате проведения этих обзоров был выявлен значительный прогресс в каждом из 16 «поднаправлений» основного плана ВОЗ по проведению научных исследований, а также получены фактические данные, свидетельствующие о том, что план достоверно отражает глобальную ситуацию в сфере проводимых и необходимых исследований в области гриппа. В докладе о ходе работы, все еще находящемся на стадии подготовки, будут подведены общие итоги, но важнейшие темы, обсужденные в рамках каждого направления, изложены ниже:
Уменьшение риска. Исследования в этой области направлены на смягчение риска воздействия на людей новых штаммов вируса гриппа и возникновения пандемии. В центре обсуждений была необходимость усиления эпиднадзора и биобезопасности там, где люди вступают в контакт с животными, используемыми в качестве пищевых продуктов, такими как домашние птицы и свиньи. Кроме того, оценивались исследования, направленные на понимание молекулярных изменений, способствующих зоонозной передаче вирусов гриппа.
Ограничение распространения. При появлении новых вирусов гриппа человека научные исследования направлены на выявление динамики передачи инфекции и ее предотвращение. В центре проводимых в настоящее время исследований находятся физические факторы, способствующие распространению вирусов среди людей, но исследуются также и молекулярные маркеры в генах трансмиссивности вируса. Достигнут прогресс в области исследования выживаемости вирусов в окружающей среде и роли тесных контактов и аэрозолей в трансмиссии. Новые данные о пандемии 2009 года пролили свет на другие факторы, воздействующие на трансмиссию.
Смягчение воздействия. В рамках этого направления исследований обсуждались исследования в области ограничения распространения, так как ограничение распространения вирусов гриппа способствует уменьшению воздействия пандемии в целом. В основе усилий по минимизации воздействия лежит вакцинация, поэтому обсуждались исследования в области новых противогриппозных вакцин, подходов и политики вакцинации. Новыми подходами являются разработка «универсальных», рекомбинантных и инновационных вакцин на основе клеток, использование адъювантов для дозирования и усиления защиты, а также передача новых и существующих технологий странам с ограниченными ресурсами. Однако наши потенциальные возможности для эффективной доставки этих вакцин недостаточны.
Оптимизация лечения. Лечение гриппа осложняется в связи с широким диапазоном его клинических проявлений в сочетании с влиянием возраста и иммунного статуса пациента, непостоянным использованием диагностических средств и устойчивостью к противовирусным препаратам. Кроме того, потенциальные возможности систем здравоохранения варьируются в зависимости от стран и регионов. Опубликованы результаты многочисленных исследований о клинических особенностях пандемии A(H1N1) – 2009 и более 60 исследований о сравнительной валидности различных диагностических тестов, применяемых в местах оказания медицинской помощи. Были проведены сотни исследований в области разработки новых противовирусных препаратов, лекарственной устойчивости и фармакокинетики. Однако в наших потенциальных возможностях для быстрого выявления и лечения гриппа остаются пробелы.
Продвижение методик. Расширенное использование современных методик и разработка новых методик может способствовать значительному улучшению раннего выявления вспышек гриппа и борьбы с ним. В основном плане научных исследований было рекомендовано проведение исследований в области усиленного эпиднадзора за случаями заболевания и соответствующей отчетности, моделирования болезни и трансмиссии, а также новых стратегических форм передачи информации. Опубликованы результаты многочисленных моделирующих исследований, главным образом в области передачи болезни и ее изменения в результате вакцинации или предшествующей инфекции. В центре других исследований была передача информации о риске СМИ и сотрудниками органов общественного здравоохранения во время кризисов в области общественного здравоохранения.
Во время консультации ВОЗ 2011 года в отношении плана научных исследований был предоставлен форум для неформального обсуждения с целью изучения огромного количества исследований, проведенных с ноября 2009 года, а также оценки достижений и будущих направлений. В скором времени будут опубликованы некоторые из подготовленных обзоров, а на веб-сайте ВОЗ будет размещен доклад о ходе работы. Ожидается, что такой постоянный процесс обзора научных исследований поможет исследователям и финансирующим организациям в эффективном использовании ресурсов для проведения исследований в области гриппа.
Библиография
ЗАГАДКА ГРИППА
Недавние успехи в области микробиологии и молекулярного секвенирования значительно улучшили наше понимание эволюции и распространения вирусов гриппа человека. Но некоторые оставшиеся без ответа вопросы продолжают волновать научных исследователей
Репортаж Патрика Эдамса
Для исследователей болезней из ведущих организаций общественного здравоохранения мира грипп является хорошо знакомым врагом. Впервые изолированный в 1932 году вирус – однонитчатый член семейства ортомиксовирусов – ежегодно встречается в каждой стране, сезонно или спорадически. По данным Всемирной организации здравоохранения, он приводит к смерти от 250 000 до 500 000 человек и вызывает тяжелую болезнь еще нескольких миллионов человек.
За последние три столетия произошло, по меньшей мере, 10 глобальных пандемий гриппа, 3 из которых – в прошлом веке, в том числе так называемая «Испанка» 1918-1919 годов. Эта пандемия стала самой смертоносной вспышкой отдельной болезни в истории человечества – по оценкам, она вызвала от 20 до 50 миллионов случаев смерти во всем мире. Перспектива еще одной подобной катастрофы и тяжкое бремя сезонного гриппа делают вирус гриппа вторым после ВИЧ наиболее изучаемым вирусом в мире.
В последние годы благодаря инвестициям в научные исследования гриппа сделаны важные открытия в области генетического состава вируса и его способности мутировать. Действительно, после реконструкции вируса 1918 г. Центрами США по борьбе с болезнями и профилактике болезней (ЦББ) в Атланте в 2005 г. ученые смогли выявить генетические изменения, позволившие вирусу пересечь видовой барьер между птицами и человеком, и подтвердили опасения в отношении того, что однажды птичий штамм H5N1, циркулирующий в Азии, сможет сделать то же самое.
В настоящее время в двух ведущих лабораториях по гриппу в Университете Висконсин-Мэдисон, Соединенные Штаты Америки (США), и Медицинском центре Эразмуса в Роттердаме, Нидерланды, исследователи пошли еще дальше, создав мутантные штаммы H5N1. Противоречивые исследования, которые были приостановлены для обсуждения возможных рисков для здоровья населения, показали, что вирусы, обладающие белком гемагглютинином высокопатогенных вирусов H5N1, могут передаваться хорьками.
Хорьки считаются идеальной моделью мелких животных для гриппа, потому что они чувствительны к вирусам гриппа человека и к некоторым симптомам, наблюдаемым у людей. На сегодняшний день еще не известно, может ли этот мутантный H5N1 передаваться среди людей, а проведение исследования в целях выяснения этого вряд ли будет возможным. Но на основе данных, полученных в результате исследований на хорьках, мы можем предполагать высокую вероятность такой передачи.
Но, несмотря на все достижения, ставшие возможными благодаря новым геномным технологиям, наше понимание фундаментальной эпидемиологии гриппа остается далеко не полным. «Такие общие вопросы, как вопрос о том, какие конкретные силы управляют появлением и исчезновением эпидемий, все еще представляют проблему для вирусологов и эпидемиологов», – писал в 1980 г. эпидемиолог Майкл Грэгг, долгое время работавший в ЦББ. Это и сегодня остается проблемой.
Возьмем, к примеру, упорную загадку сезонности гриппа. Подобная часам точная повторяемость зимней заболеваемости, пик которой приходится на зоны умеренного климата, возможно, самым удивительным образом демонстрирует сезонность инфекционных болезней. Однако эту картину омрачает крайне изменчивая модель сезонных вспышек гриппа в тропиках, - говорит эпидемиолог Национальных институтов здоровья (НИЗ) США Марта Нельсон. «Они могут быть связаны и с сезонами дождей, и сухими сезонами, может иметь место одна эпидемия, а может – две, – говорит она. – Это действительно остается в значительной мере не понятным».
Есть лишь несколько непроверенных и неубедительных теорий, пытающихся объяснить, почему так происходит.
Такой же загадкой остается вопрос о том, откуда берутся эти сезонные штаммы. В течение долгого времени считалось, что глобальным источником эпидемий сезонного гриппа является Юго-Восточная и Восточная Азия, но исследование, проведенное недавно в медицинской аспирантуре Университета Дьюка – Национального университета Сингапура (НУС), поставило под большое сомнение это предположение. В ходе этого исследования, результаты которого были опубликованы в ноябре прошлого года в журнале «Proceedings of the National Academy of Sciences», проводилось сравнение вирусной миграции между городскими центрами в семи разных районах с умеренным и тропическим климатом за период с 2003 по 2006 годы. И ни за один этот год ни один новый штамм гриппа не был прослежен обратно к каком-либо одному району.
«Мы пришли к выводу, что это динамичная система, – говорит Гэвин Смит, молекулярный эпидемиолог в Дьюк-НУС и главный автор этого исследования. – Скорее всего, имеется не один источник, а несколько местных эпидемий, которые пересекаются во времени и вливаются друг в друга». Полученные данные не являются глобально репрезентативными, – говорит он, – но более крупные исследования в будущем могут дать представление о том, что из себя представляют модели распространения вируса во время пандемии. «Если мы будем знать, как вирус попадает, ну скажем, в Южную Америку, мы сможем принимать соответствующие меры для предотвращения этого».
Другим зияющим пробелом в эпидемиологии гриппа, как говорят эксперты, является нехватка данных эпиднадзора за гриппом среди популяций домашних и диких животных, в частности среди птиц и свиней.
«Нам необходимо узнать больше о том, какого из вирусов, циркулирующих в этих популяциях, нам необходимо опасаться», – говорит Ричард Уэбби, вирусолог гриппа из Детской научно-исследовательской больницы Св. Джуда в Мемфисе, Теннеси, США.
Уэбби отмечает, что в 2009 году основные усилия эпиднадзора были сфокусированы на птичьих вирусах в Африке и Азии, в то время как вирус H1N1 стал пандемическим через свиней в Америке. Имея рецепторы как к вирусам человека, так и к птичьим вирусам, свиньи могут служить «смесительным сосудом» для рекомбинации геномного материала разных вирусов. Этот феномен, известный как «реассортация», может приводить к появлению новых штаммов с пандемическим потенциалом.
Так уже происходит реассортация пандемических вирусов H1N1 с вирусами H3N2 у свиней, в результате которой появляются отличные от них вирусы H3N2 (H3N2v), инфицировавшие в июле 2011 года 12 человек в США. Эти вирусы имеют ограниченную способность передаваться от человека человеку и представляют потенциальную пандемическую угрозу.
Алберт Остерхаус, руководитель департамента вирусологии в МЦ Эразмуса и один из соавторов исследования мутантного H5N1, согласен с этим. «Мониторинг птиц очень важен, – говорит он, – но мы должны гораздо больше работать в области гриппа свиней. Мы знаем, что цифры огромны, но мы не знаем, что именно там происходит». Научно-исследовательская группа превратившегося в ветеринара вирусолога Остерхауса первой продемонстрировала в 1997 году, что H5N1 может передаваться человеку от птиц. С тех пор он бьет тревогу в отношении обеспечения пандемической готовности, призывая проводить более тщательный мониторинг за популяциями птиц, расширять масштабы применения существующих вакцин и создавать глобальную базу данных, объединяющую информацию о гриппе животных и человека.
Опасения в отношении гриппа животных усугубляются в связи с возрастающей интенсификацией секторов сельского хозяйства и фермерства в Юго-Восточной Азии – на протяжении последних десятилетий в обоих этих секторах наблюдается колоссальный рост. «Сегодня мы находимся в другом мире, – говорит Ричард Коукер, директор базирующейся в Бангкоке Научно-исследовательской группы по изучению политики в области инфекционных болезней. – Смешивается все большее количество вирусов, возрастает потенциал для реассортации и усиливается давление естественного отбора» – все это, – говорит он, – повышает риск возникновения новой пандемии.
«Мы не знаем, приводит ли, например, промышленное производство домашней птицы к появлению новых вирусов, или оно просто действует в качестве усилителя вирусов, поступающих в эти системы». Если мы будем знать это, – говорит Коукер, – мы сможем более эффективно проводить эпиднадзор и лучше конструировать пищевые системы, делая их более безопасными. Он добавляет, что проблему усугубляют аспекты справедливого доступа к лекарствам и вакцинам, а также инвестиций в системы здравоохранения, которые могут оказаться необходимыми для смягчения угроз, возникающих при вспышке болезни. «Вопрос о том, какие страны и какие народы получат преимущества в условиях скудных глобальных ресурсов, остается большим общим вопросом. В настоящий момент у нас нет механизма для его решения».
Несмотря на расхождение во мнениях относительно того, куда лучше направлять скудные ресурсы, эксперты соглашаются с тем, что всеобщий доступ имеет первостепенное значение. Получение вещества с высокой степенью защиты от многочисленных штаммов однозначно изменит правила игры, – говорит Майкл Остерхолм, директор Центра по научным исследованиям и политике в области инфекционных болезней при Университете Миннесоты. – Это кардинальным образом изменит всю ситуацию». Более того, с учетом незавершенной работы над тем, что он называет «потенциально выдающимися кандидатами», это достижимая цель.
«У нас есть наука, – говорит он. – Но никто не готов пронести кандидатную вакцину через «долину смерти» – от I и II фазы испытаний до III фазы и лицензирования». Остерхолм объясняет эту проблему общим неправильным представлением об имеющихся в настоящее время вакцинах, преимущества которых, как он утверждает, сильно преувеличены. «Они не настолько эффективны, как это утверждается, – говорит он, подкрепляя свои слова результатами мета-анализа, проведенного им и его коллегами в прошлом году.
Используя крайне ограничительные критерии, Остерхолм и три других исследователя гриппа просмотрели более 5 700 исследований эффективности вакцин, лицензированных в США, результаты которых были опубликованы с 1960-х годов. На основе результатов 31 исследования, отвечающего критериям, только тех исследований, ожидаемым результатом которых был лабораторно-подтвержденный грипп, они заключили, что, в среднем, вакцина против сезонного гриппа была эффективна на 59% среди людей в возрасте 18-65 лет – это гораздо меньше, чем 70-90%, как считалось ранее, и способствовала снижению смертности среди пожилых людей, в лучшем случае, на 4%. В данном случае под «эффективностью» понимается способность предотвращать лабораторно-подтвержденный грипп, независимо от степени тяжести. Результаты этого исследования были опубликованы в журнале «Lancet Infectious Diseases».
Остерхолм признает, что сотрудникам общественного здравоохранения сложно убеждать и без того недоверчивое население в преимуществах вакцинации, но, по его словам, в конечном счете, общественное здравоохранение должно «говорить правду. Просто говорить правду. Мы не были до конца честными с нашим населением и с нашими медицинскими специалистами в отношении того, насколько в действительности эффективна эта вакцина».
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О СЕЗОННОМ ГРИППЕ
При проведении кампаний по распространению информации о сезонном гриппе необходимо учитывать потребности населения и особенности культуры каждой конкретной страны. Какие кампании наиболее эффективны и что препятствует их проведению?Репортаж Бена Джонса
Маленькие дети из западноафриканской страны Сьерра-Леоне выстроились в ряд. Каждый из них держит в руках плакат с лозунгом «Предотвратите новую простуду».
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сезонный грипп ежегодно вызывает от трех до пяти миллионов случаев тяжелой болезни и приводит к 250 000 – 500 000 случаев смерти. Поэтому эффективные кампании по распространению информации имеют огромное значение. Поэтому основным вопросом для работников здравоохранения является вопрос о том, как донести эти сообщения до сведения людей в местных сообществах.
Возьмем, к примеру, Сьерра-Леоне. Эта страна с одним из самых низких уровней дохода, где средние расходы на здравоохранение составляют лишь 41 доллар США на человека в год, была предметом исследования ВОЗ, проводимого осенью 2009 года с целью определения наилучшего способа передачи сообщений в отношении охраны здоровья во время пандемии гриппа A (H1N1), имевшей место в начале того года.
"Проект, принявший форму кампании по повышению осведомленности, - говорит Нахоко Шиндо, медицинский эксперт ВОЗ, - столкнулся с рядом проблем, основной из которых была необходимость обеспечения того, чтобы эти сообщения достигли намеченной цели, то есть местного сообщества".
«В Сьерра-Леоне мы взяли две группы, – объясняет она. – Одна группа была из Джордж Брука, пригорода городского типа столицы, Фритауна, а другая – из Бламы, деревни в восточной части страны. У этих групп совершенно разные культуры и восприятие болезни».
Были и другие проблемы. «Бессмысленно говорить о важности мытья рук в районах, где отсутствует безопасная вода, поэтому необходимо привлекать внимание к соблюдению респираторной гигиены», - говорит Шиндо. Респираторная гигиена подразумевает необходимость прикрывать рот рукой при чихании или кашле и не сплевывать рядом с другими людьми.
В условиях тропического климата многих африканских стран, где существует всего два сезона, «сухой» и «влажный», вирус циркулирует круглый год.
Для многих людей в Сьерра-Леоне народные целители так же важны, как и современная медицина. Большинство людей не умеют ни читать, ни писать, поэтому при проведении кампании по борьбе против гриппа использовались доступные для них средства. Для распространения сообщения о «новой простуде» привлекались городские глашатаи, а местные певцы пели песни о вирусе на местном языке на рынках и в других местах массовых сборищ.
Лидеры сообществ распространяют информацию о гриппе в Сьерра-Леоне. Кампания была направлена на определенные группы общества. Например, сообщения об опасностях пандемического гриппа беременным женщинам передавали акушерки, которые могли, по словам Шиндо, «эффективно передавать информацию целевой группе населения».
Для оценки успеха кампании группа, работавшая в рамках этого проекта, разработала две анкеты. В первой анкете оценивались знания сообществ о гриппе по ответам случайно отобранных членов сообществ, а во второй – приверженность лидеров сообществ повышать осведомленность по окончании проекта. Лидеры сообществ, принимавшие участие в осуществлении этого проекта, были опрошены. В каждом случае люди, проводившие оценку, записывали устные ответы на задаваемые вопросы и переводили их на английский язык.
Результаты исследования ВОЗ показали, что, в общем, для передачи сообщений о гриппе каналы передачи информации в широкие массы с привлечением лидеров сообществ были более эффективны, чем статические методы, такие как плакаты и СМИ.
Разные страны по-разному передают информацию о необходимости бороться с сезонным гриппом. В прошлом году Бразилия проводила 13-ю кампанию вакцинации против сезонного гриппа, во время которой было введено примерно 32,75 миллиона доз вакцины. Кампания включала проведение 30 апреля Дня национальной мобилизации, и Министерство здравоохранения расширило охват этими вакцинами, включив в кампанию беременных женщин, детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет и работников здравоохранения; в предшествующие годы вакцина предоставлялась только коренному населению и работникам здравоохранения.
Кампании в Бразилии и, еще в большей степени, в Сьерра-Леоне показали, что отсутствие ресурсов в стране не является непреодолимым препятствием для проведения успешной кампании по распространению информации.
Например, в Новой Зеландии Министерство здравоохранения работает над тем, чтобы расширить масштабы применения вакцин среди людей, подвергающихся наибольшему риску развития тяжелой болезни, – пожилых людей, людей с хроническими нарушениями здоровья и беременных женщин – путем бесплатного предоставления вакцин.
Проводимая в Новой Зеландии кампания под названием «Не дайте гриппу возможности заполучить вас!» направлена на содействие специалистам здравоохранения в обеспечении охвата этих групп населения. В прошлом году в рамках кампании им предоставлялся целый пакет, который включал информацию о заказе вакцин, формы о согласии, клиническую информацию и информационные материалы, такие как плакаты и основные сообщения кампании.
Однако при всей важности информирования общего населения о надлежащих практических методиках профилактики сезонного гриппа, необходимо вести борьбу и на другом фронте – необходимо защитить работников здравоохранения от сезонного гриппа. Медицинские работники первой линии ежедневно имеют контакты с пациентами и, поэтому могут легко приобрести инфекцию и, в свою очередь, передать вирус другим пациентам. Но эти работники не всегда вакцинируются. Так, например, по данным Центров по борьбе с болезнями и профилактике болезней, в Соединенных Штатах Америки (США) охват работников здравоохранения вакцинацией против гриппа составляет лишь около 63,5%.
Независимая, некоммерческая организация, Совместная комиссия, надеется решить проблему. Эта организация выпустила целый ряд бесплатных просветительских материалов, которые могут быть использованы в медицинских учреждениях на местах для информирования работников о преимуществах вакцинации против сезонного гриппа. Более того, в соответствии с новым стандартом, который вступит в силу 7 июля этого года, медицинским учреждениям надлежит предлагать вакцинацию против гриппа имеющим лицензию независимым врачам и персоналу, а также выдвинуть поэтапные цели в области вакцинации против гриппа, необходимые для достижения поставленной в стране цели по обеспечению к 2020 г. 90-процентного охвата населения.
Роберт Уайс, медицинский советник Совместной комиссии, объясняет, что, несмотря на то, что уровень охвата вакцинацией против гриппа в настоящее время слишком низкий, «события развиваются в правильном направлении», и добавляет, что Федеральное правительство, Центры США по борьбе против болезней и профилактике болезней и другие организации в стране работают для достижения этой цели.
И все же, большинство кампаний вакцинации предназначаются для охвата общего населения. Брэм Пэлэш, директор по глобальным делам правительств, Лаборатории Эбботт, и автор исследования в области обеспечения вакцинами и связей этой проблемы с национальной политикой в области общественного здравоохранения, результаты которого были опубликованы в журнале «Вакцины» в октябре 2011 года, говорит, что органы здравоохранения должны играть главную роль в передаче эффективных сообщений о сезонном гриппе. Он объясняет: «Мы определили, что кампании по повышению осведомленности, проводимые органами здравоохранения, действительно являются одной из основных движущих сил для расширения масштабов вакцинации. Они должны быть основным элементом надлежащей борьбы против гриппа, а она часто проводится не достаточно хорошо и эффективно».
В значительной мере проблема заключается в том, что в научном сообществе ведется много дискуссий – и споров – об эффективности разных вакцин. Эти разногласия просачиваются в СМИ и становятся общедоступными.
Грипп поражает людей во всем мире. Поэтому, в документе с изложением позиции 2005 г. ВОЗ сделала сильный акцент на важности повышения общественной осведомленности в отношении гриппа и его осложнений, а также преимуществ вакцинации против гриппа.
Различные исследования показали, что эффективность вакцин против гриппа может варьироваться от 25% до 75% в зависимости от ряда факторов, включая возраст человека, историю его болезней и иммунный статус. Ученые расходятся во мнениях в отношении эффективности вакцин против гриппа, то есть способности вакцины защитить человека от инфекции. По этой причине сообщения о том, что люди должны делать для профилактики сезонного гриппа, – в любой их форме – должны быть основаны на фактических данных. Они должны быть убедительными и простыми для понимания и запоминания.
Тем не менее, кампании по распространению информации о гриппе проводятся, и правительства должны принимать в них участие независимо от того, на какие группы населения они нацелены – будь то работники здравоохранения, пожилые люди или дети раннего возраста.
Как говорит Пэлэш: «Должно быть твердое намерение понять, что необходимо защитить людей от инфекций гриппа и разработать программы с этой целью».
УРОВЕНЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПО ПРИЧИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ В МАСШТАБАХ ВСЕГО НАСЕЛЕНИЯ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ КЕНИИ В 2007-2009ГГ.
Daniel R Feikin, Maurice O Ope, Barrack Aura, James A Fuller, Stella Gikunju, John Vulule, Zipporah Ng’ang’a, M Kariuki Njenga, Robert F Breiman & Mark Katz
Цель
Произвести оценку уровня госпитализации, связанного с заболеванием гриппом в сельской местности западной Кении, а также его распределение по возрастным категориям.
Методы
Исследование было проведено среди всех 3924 пациентов с респираторными заболеваниями (с такими симптомами как сильный кашель, затрудненное дыхание или боль в грудной клетке), которые были госпитализированы в период с июня 2007 г. по май 2009 г. во всех стационарах лечебных заведениях округа Бондо в Кении. Был произведен сбор мазков из носоглотки и ротоглотки, после чего полученный материал был протестирован на наличие вирусов гриппа с использованием полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой в режиме реального времени (ПЦР РВ). При расчете годичных показателей были внесены коррективы для включенных в исследование пациентов, мазки которых не проверялись на наличие вируса гриппа.
Результаты
Из 2079 пациентов, у которых были взяты мазки, заражение вирусом гриппа было подтверждено в 204 случаях (10%); результаты теста ПРЦ РВ дали следующий результат: 176 заражений вирусом гриппа A, 27 заражений вирусом гриппа B и 1 заражение вирусами гриппа A и B одновременно. Среди протестированных на наличие вируса гриппа у 6,8% детей в возрасте до 5 лет и у 14,0% пациентов от 5 лет и старше был выявлен вирус гриппа. Количество случаев заболевания со смертельным исходом среди пациентов с положительным результатом ПЦР-тест, подтверждающий наличие заражения гриппом, составило 2,0%. Уровень госпитализации за год (на 100 000 человек) составил 699,8 человек среди пациентов с респираторными заболеваниями и 56,2 человек среди пациентов, больных гриппом (среди которых 143,7, 18,8, 55,2, 65,1 и 57,3 госпитализированных пациентов, зараженных вирусом гриппа, на 100 000 человек были в возрасте < 5, 5–19, 20–34, 35–49 и ≥ 50 лет соответственно).
Вывод
В сельской местности западной Кении наибольшее количество случаев госпитализации по причине заболевания гриппом было зарегистрировано среди детей в возрасте до 5 лет.
ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ И НЕФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ МЕР ПО УМЕНЬШЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИРУСА ГРИППА В МОНГОЛИИ
KJ Bolton, JM McCaw, R Moss, RS Morris, S Wang, A Burma, B Darma, D Narangerel, P Nymadawa & J McVernon
Цель
Оценить предполагаемую эффективность и пользу рассматриваемых в Монголии мер, направленных на борьбу с будущими пандемиями гриппа.
Методы
Для получения основных результатов, демонстрирующих влияние на динамику распространения пандемии гриппа определенных мер, таких как ограничение поездок, закрытие школ, общее социальное дистанцирование, введение карантина для тесно контактирующих людей, лечение больных противовирусными препаратам и профилактика контактов, была создана стохастическая блоковая модель восприимчивости, контактов с источником заражения, инфицирования и восстановления. Предполагаемые выгоды, а также оптимальные сроки и продолжительность каждой из этих мер были оценены с использованием метода выборочного контроля «латинский гиперкуб», который позволяет вывести средние значения, основываясь на многих возможных путях передачи вируса и параметрах взаимодействий в обществе.
Результаты
Своевременное принятие мер может существенно сократить продолжительность и интенсивность пандемии гриппа в Монголии. В сценарии умеренной пандемии ранние меры по увеличению социальных расстояний снизили среднюю интенсивность распространения с 10% до 7–8%. Подобным образом в сценарии сильной пандемии аналогичные меры снизили среднюю интенсивность распространения приблизительно с 23% до 21%. В обоих сценариях – с умеренной и сильной пандемией – комплекс нефармацевтических мер позволил достичь такой же эффективности, как и направленное использование противовирусных средств. В сценариях с сильной пандемией направленные противовирусные кампании продемонстрировали более высокую эффективность по сравнению со сценариями с умеренной пандемией.
Вывод
Математическая модель передачи вируса гриппа в Монголии продемонстрировала, что для достижения успешных результатов применения мер по предотвращению распространения вируса, необходимо задействовать эти меры при обнаружении первых случаев обнаружения вируса в пограничных регионах. Если меры по социальному дистанцированию будут применены на этом этапе на протяжении нескольких недель, они могут в значительной степени уменьшить распространение вируса. В регионах с низким уровнем доходов, таких как Монголия, социальное дистанцирование может быть более эффективным, чем полномасштабное использование противовирусных препаратов.
СМЕРТНОСТЬ ОТ ГРИППА В БАНГЛАДЕШ В 2009г. ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НАБЛЮДЕНИЙ НА ЧЕТЫРЁХ КОНТРОЛЬНЫХ УЧАСТКАХ
Nusrat Homaira, Stephen P Luby, ASM Alamgir, Kariul Islam, Repon Paul, Jaynal Abedin, Mustafizur Rahman, Tasnim Azim, Goutam Podder, Badrul Munir Sohel, Abdullah Brooks, Alicia M Fry, Marc-Alain Widdowson, Joseph Bresee, Mahmudur Rahman & Eduardo Azziz-Baumgartner
Цель
Произвести оценку уровня смертности от гриппа в Бангладеш в 2009 г.
Методы
На протяжении 2009 г. в четырех больницах республики Бангладеш два раза в месяц брались дыхательные пробы у стационарных больных в возрасте до 5 лет с острой формой пневмонии, а также у стационарных больных старшей возрастной категории с острой формой респираторной инфекции. Методом полимеразной цепной реакции данные пробы были исследованы на предмет наличия рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса гриппа. В 2009 г. путем изучения официальных документов и неформальных обсуждений в группах была исследована смертность в обслуживаемых больницами районах в пяти случайным образом выбранных округах (наименьшие административные единицы в Бангладеш). Предполагалось, что смерть пациентов, которые согласной поступившей информации умерли в течение 14 дней после стремительного развития лихорадки, сопровождающейся кашлем и/или болями в горле, наступила в результате заболевания гриппом. Доля смертей по этой причине в 2009 г. для каждого района, обслуживаемого медицинскими учреждениями, была рассчитана на основании количества смертей, предположительно наступивших в результате заболевания гриппом в исследуемых округах, пропорционально количеству стационарных больных в местных больницах, в пробах которых была обнаружена РНК вируса гриппа, по отношению к расчетному количеству жителей исследуемых округов.
Результаты
Из 2500 человек, которые умерли в 2009 году во всех 20 исследуемых округах, 346 (14%), согласно поступившей информации, за 14 дней о наступления их смерти были больны лихорадкой, сопровождающейся кашлем и/или болями в горле. Расчетные значения указывают, что ежегодная смертность из-за гриппа в этих округах была 11 человек на 100 000 населения: 1,5, 4,0 и 125 смертей на 100 000 человек населения в возрастных категориях < 5,5–59 и > 59 лет, соответственно.
Вывод
Наибольшее количество смертей в республике Бангладеш в 2009 году по причине заболевания гриппом наступило среди людей старшей возрастной категории.
ВЛИЯНИЕ ЭПИДЕМИЙ ГРИППА НА СМЕРТНОСТЬ В ГОРОДАХ УМЕРЕННОГО И СУБТРОПИЧЕСКОГО ПОЯСА КИТАЯ В 2003-2008 ГОДАХ
Цель
Произвести оценку влияния эпидемий гриппа на смертность среди городского населения Китая.
Методы
В 2003-2008 гг. среди жителей трех городов северного Китая с умеренным климатом и пяти городов субтропического юга страны была произведена оценка роста смертности, связанного с заболеванием гриппом. Оценивание осуществлялось с помощью моделей, основанных на отрицательной биномиальной регрессии, а также на основании демографической статистики и результатов еженедельных наблюдений за распространением вируса гриппа.
Результаты
Годовой рост смертности, связанный с заболеванием гриппом, независимо от причины смерти составил 18,0 (диапазон: 10,9 – 32,7) смертей на 100 000 жителей в северных городах и 11,3 (диапазон: 7,3–17,8) смертей на 100 000 жителей в южных городах. Большая часть данного роста – 12,4 (диапазон: 7,4 – 22,2) и 8,8 (диапазон: 5,5 – 13,6) количества смертей на 100 000 жителей в северных и южных городах, соответственно, вызвана респираторными заболеваниям и/или заболеваниями, протекающими с расстройством кровообращения. Большая часть (86%) смертей произошла в возрастной группе ≥ 65 лет. Рост смертности, связанной с заболеванием гриппом, был выше в периоды доминирования вируса B по сравнению с периодами, когда преобладали вирусы A(H3N2) либо A(H1N1); более половины всех связанных с заболеванием гриппом случаев смерти относится к вирусу гриппа B.
Вывод
В период между 2003 и 2008 гг. существенное повышение уровня смертности в трех городах севера Китая с умеренным климатом и пяти городах субтропического юга страны было связано с сезонной заболеваемостью гриппом, вызванной, главным образом, вирусом гриппа B.
РЕАЛИЗАЦИЯ УКАЗАНИЙ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ НА ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ РЫНКАХ (НА ДВУХ ИНДОНЕЗИЙСКИХ РЫНКАХ) В ЦЕЛЯХ СНИЖЕНИЯ ПЕРЕДАЧИ «ПТИЧЬЕГО ГРИППА»
Gina Samaan, Ferra Hendrawati, Trevor Taylor, Tangguh Pitona, Dini Marmansari, Ratna Rahman, Kamalini Lokuge & Paul M Kelly
Проблема
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала указания, содержащие 10 мер, направленных на снижение передачи вируса птичьего гриппа A(H5N1) на рынках в условиях с ограниченными ресурсами. Практические аспекты реализации инструкции ранее никогда не были описаны.
Подход
Указания ВОЗ были реализованы на двух индонезийских рынках в городе Макассар в целях уменьшения передачи вируса A(H5N1). Реализация указаний была осуществлена с использованием активного подхода и была нацелена на совместное внедрение инфраструктурных и поведенческих изменений.
Местные условия
Птичий грипп является эндемическим для птиц в Макассаре. Для исследования были выбраны два из 22 ветхих и плохо организованных птичьих рынков. До реализации мероприятий ни один из рынков не выполнял ни одной из 10 рекомендуемых ВОЗ мер контроля, за исключением контроля партий товара.
Осуществленные перемены
Осведомленность заинтересованных лиц, участвующих в работе рынка, о птичьем гриппе А(H5N1) после реализации мероприятий улучшилась. Рекомендации ВОЗ, касающиеся визуального осмотра, чистки и содержания птиц, а также инфраструктурные требования к зонированию, водоснабжению и системам коммунального обслуживания стали соответствовать указаниям ВОЗ. Такие решения с низкими эксплуатационными расходами, как установка систем очистки сточных вод, а также такие экономические стимулы, как, например, компостирование, были хорошо приняты и подходят для условий с ограниченными ресурсами.
Выводы
Сочетание инфраструктурных изменений с мерами, направленными на изменение поведения, имеет решающее значение для реализации указаний. Несмотря на первоначальное сопротивление изменению поведения, подход, предполагающий активное участие и включающий ежемесячные консультации и учебные занятия, способствовал принятию практик безопасного обращения с пищевыми продуктами и санитарии. Руководство рынка в течение проведения мероприятий приняли на себя важную направляющую роль, что помогло склонить заинтересованных лиц в пользу осознания необходимости регулирования и содержания рынка в надлежащем состоянии. Такое изменение отношения может повысить устойчивость результатов от реализации мероприятий.
ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЭПИДНАДЗОРА ЗА ГРИППОМ В СТРАНАХ АФРИКИ, РАСПОЛОЖЕННЫХ К ЮГУ ОТ САХАРЫ
C Steffen, F Debellut, BD Gessner, FC Kasolo, AA Yahaya, N Ayebazibwe, O Bassong, Y Cardoso, S Kebede, S Manoncourt, KA Vandemaele & AW Mounts
Проблема
О бремени гриппа в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, известно очень мало. Ключом к пониманию влияния острых респираторных инфекций на население стран Африки, расположенных к югу от Сахары, является осуществление регулярного эпиднадзора за распространением вирусом гриппа.
Подход
Проект, известный как «Повышение качества контрольно-выборочного эпиднадзора за гриппом в Африке» (SISA), был запущен в Анголе, Камеруне, Гане, Нигерии, Руанде, Сенегале, Сьерра-Леоне и Замбии. Его целью является оказание помощи в повышении качества эпиднадзора для сбора эпидемиологических и вирусологических данных, а также в разработке механизмов составления регулярных национальных, региональных и международных отчетов. Упомянутые страны получили техническую поддержку путем дистанционного надзора и посещений объектов. Консультанты тесно сотрудничали с министерствами здравоохранения, Всемирной организацией здравоохранения, национальными лабораториями по гриппу и другими заинтересованными сторонами, принимающими участие в осуществлении эпиднадзора за гриппом.
Местные условия
Во время запуска проекта SISA системы эпиднадзора за гриппом в целевых странах находились на различных этапах развития. Например, в Сенегале вирусологический эпиднадзор осуществлялся уже на протяжении ряда лет, в то время как в Сьерра-Леоне эпиднадзор не осуществлялся вообще.
Осуществленные перемены
Была разработана или обновлена рабочая документация, такая как протоколы национального эпиднадзора. Также было организовано обучение персонала дозорных постов эпиднадзора и руководителей отделов обработки данных.
Выводы
Целенаправленная поддержка стран может помочь им повысить качество национального эпиднадзора за гриппом, но долгосрочные стабильные результаты могут быть достигнуты только при наличии внешнего финансирования и при поддержке правительств целевых стран.
МОДЕЛИРОВАНИЕ ЭПИДЕМИЙ И ПРОВЕДЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ – НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ В ОТНОШЕНИИ ПРОВОДИМЫХ ПОЛИТИК? УРОКИ, ИЗВЛЕЧЁННЫЕ ИЗ ПАНДЕМИИ ГРИППА 2009
Maria D Van Kerkhove & Neil M Ferguson
Проблема
Анализ и математическое моделирование вспышек заболеваний играют важную роль в планировании ответных мер органов здравоохранения на вспышки инфекционных заболеваний, эпидемии и пандемии. В этом документе описывается анализ данных и математическое моделирование, осуществленные во время и после пандемии гриппа в 2009 году. Основной целью этих мероприятий было предоставление необходимой информации для осуществления планирования и принятия решений органами здравоохранения.
Подход
font face="Tahoma">Вскоре после пандемии вируса гриппа A(H1N1)pdm09 в Северной Америке в 2009 году Всемирная организация здравоохранения создала неформальную сеть математического моделирования из групп академических экспертов и специалистов по моделированию в сфере здравоохранения. Эта сеть и другие группы по моделированию сотрудничали с составителями политик с целью определения характеристик, динамики и влияния пандемий, а также оценки эффективности мероприятий в различных условиях.
Местные условия
Пандемия гриппа A(H1N1) в 2009 году.
Осуществленные перемены
Составители моделей предоставили количественную основу для анализа данных по эпиднадзору, а также для понимания динамики распространения эпидемий и влияния осуществленных мероприятий. Тем не менее, основная информация для принимающих решения органов поступала на ежедневной основе не по результатам сложного имитационного моделирования, но из простого и проводимого в реальном времени статистического анализа, основывающегося на механистических моделях передачи, использующих доступные эпидемиологические и вирусологические данные.
Выводы
Основной вывод заключается в том, что моделирование не может заменить данные. Оно может только служить инструментом для обработки доступных данных и указывать, какие дополнительные сведения могут быть полезны при составлении политик. Пробелы в данных 2009 года, особенно из стран с ограниченными ресурсами, затруднили оценку тяжести пандемии, последствий сезонных изменений при передаче вируса и эффективность нефармацевтических мероприятий. Для достижения ожидаемых результатов, стимулирования обмена данными, а также для улучшения интерпретации результатов и уменьшения количества несоответствий, необходимо повышение качества обмена данными между составителями моделей и сотрудниками здравоохранения.
РАЗВИТИЕ УРОВНЯ ГОТОВНОСТИ К ПАНДЕМИЯМ В ЕВРОПЕ В 21-М СТОЛЕТИИ: ОПЫТ, ЭВОЛЮЦИЯ И СЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ
Angus Nicoll, Caroline Brown, Franz Karcher, Pasi Penttinen, Michala Hegermann-Lindencrone, Silvia Villanueva, Massimo Ciotti, Lucie Jean-Gilles, Sybille Rehmet & Jonathan S Nguyen-Van-Tam
Проблема
Повышение уровня планирования и готовности к пандемиям в Европе затруднено, поскольку на ее территории действует множество региональных организаций (Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Европейская Комиссия и Европейский центр профилактики болезней и борьбы с ними), функции и обязанности которых могут дублироваться.
Подход
Чтобы разработать инструменты для оценки и процедуры, основанные на предложенном ВОЗ глобальном перечне 2005 года для готовности к пандемиям, были использованы европейские индикаторы готовности к пандемиям. Полученные результаты были применены в странах-участницах ВОЗ европейского региона, изначально в рамках структурированных национальных оценок, проведенных во время краткосрочных визитов внешних команд.
Местные условия
Страны, входящие в ВОЗ европейского региона.
Осуществленные перемены
С 2005 по 2008 гг. в 43 странах была проведена оценка готовности к пандемиям, которая включала в себя краткосрочный оценочный визит команды внешних экспертов. Эти краткосрочные визиты послужили основой для разработки расширенной процедуры оценки, которая проводилась страной-участницей с использованием собственных средств и привлечением внешней команды и служила для определения пробелов и разработки планов по повышению уровня готовности. С усложнением степени готовности к пандемиям на национальном и местном уровнях оценочный инструмент и процедуры также стали более сложными. Пандемии 2009 года выявили новые пробелы в планировании, обмене данными эпиднадзора и вакцинации.
Выводы
Самостоятельная структурированная национальная система оценки с поддержкой внешних команд помогает отдельным странам выявить пробелы в их планах готовности к пандемиям, а также позволяет региональным организациям оценить региональные и глобальные ресурсы, необходимые для реализации этих планов. Пандемии 2009 года выявили дополнительные проблемы с эпиднадзором, оценкой тяжести пандемии, гибкостью реагирования, вакцинацией, участием работников здравоохранения и коммуникацией. Производится обновление Европейских национальных планов, а для равномерного внедрения этих планов по всему региону необходимо наличие глобального руководства.