Ўзбекистон Республикаси ССВ

Ўз.Р ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 106/ҳ-сон шаклдаги тиббий ҳужжат

Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси ССВ

Ўз.Р ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 106/ҳ-сон шаклдаги тиббий ҳужжат

Муассаса номи

Код учун жой

7.

1. Ўлганнинг фамилияси, исми, ота исми: __________________________________ _____________________________________________________________________________

2. Жинси: эркак – 1, аёл – 2

3. Туғилган сана: кун________ ой _______ йил________

4. Ўлган вақти: кун________ ой _______ йил_________

5. 7 кундан 1 ёшгача бўлган ёшдаги ўлган болалар учун: етилган ҳомила - 1, етилмаган ҳомила – 2, туғилгандаги вазни ________ грамм, бўйи _________ сантиметр, ҳомиладорлик_____ҳафтаси

6. Аёл ўлими ҳолатларида ҳомиладорлик, туғруқ, туғруқдан кейинги 42 кунгача бўлган давр (тагига чизилсин): ҳа – 1, йўқ – 0

7. Ўлганнинг доимий яшаш жойи: Давлат ____________ вилоят (шаҳар)_______________ туман (шаҳар) ________________ шаҳарча (қишлоқ, овул) _________________

кўча _____________ уй ___ хонадон____

8. Ўлим (ўлик туғилиш) содир бўлган жой (шифохона, уй, бошқа жой):

Давлат ____________ вилоят (шаҳар)_______________ туман (шаҳар) ________________

шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____

9. Ўлим содир бўлди: касалликдан – 1, ишдан ташқари бахтсиз ҳодисадан – 2, иш фаолияти туфайли бахтсиз ҳодисадан – 3, қотиллик – 4, ўзини ўзи ўлдириш – 5, ўлим сабаби аниқланмаган – 6

10. Ўлим сабаби фақат ўлимни қайд этган шифокор томонидан аниқланган – 1, ўлган беморни даволаган шифокор томонидан – 2, патологоанатом томонидан – 3, суд-тиббий эксперти томонидан – 4, фельдшер (акушер) томонидан – 5

Ўлим асосий сабаби бўйича ХКТ-10

Коди

11. Мен, шифокор (фельдшер, акушер) ____________________________________________________________________________

(фамилияси, исми, отасининг исми, мансаби)

____________________________________________________________________________

шу ҳақда таъкидлайманки, мурдани кўрувга – 1, тиббий ҳужжатдаги даволовчи шифокор ёзувларига – 2, олиб борилган кузатувларга – 3, мурдани ёриб кўришга – 4 асосланиб, қуйидаги ўлимга олиб келувчи патологик жараён тартиби ва ўлим сабаби аниқланди: Ўлим сабаби*:

I. Бевосита ўлимга олиб келган касаллик ёки ҳолат, ҳодисалар тартиби кўрсатилган ҳолда(ўлимнинг асосий сабаби охирги ўринда кўрсатилади):

а) __________________________________________________________________________

(бевосита ўлим сабаби)

б) __________________________________________________________________________

(келиб чиққан асорат ёки келиб чиққан натижа)

в) __________________________________________________________________________

(асосий ўлим сабаби)

II. Ўлимга олиб келган касаллик ёки патологик ҳолатга боғлиқлиги йўқ, бироқ унга имкон яратган бошқа аҳамиятли ҳолатлар:_______________________________________

____________________________________________________________________________

*Ташҳис ёзувида қисқартиришлар ишлатиш мумкин эмас.

12. Бахтсиз ҳодиса, заҳарланиш ёки жароҳат туфайли бўлган ўлим ҳолатларида:

а) жароҳат (заҳарланиш) вақти: кун ____ ой _______ йил _______

б) меҳнат фаолияти билан боғлиқ бўлмаган бахтсиз ҳодисаларда жароҳат турлари: маиший – 1, кўчада (автотранспортдан ташқари) – 2, автотранспортдан – 3,

мактабда – 4, спортдан – 5, бошқалар – 6

в) жароҳат (заҳарланиш), содир бўлган жой ва вазият (батафсил кўрсатилсин)

___________________________________________________________________________

13. Тиббий гувоҳнома берилди (тиббий муассаса номи кўрсатилсин):_________________

Соғлиқни сақлаш муассасаси Гувоҳнома берган шахснинг

Гербли муҳри

имзоси ______________