Контактные данные

Адрес: г. Ташкент,
ул. Фархадская, 2
тел.:  +998(71)150-46-00
                           150-46-01
факс.:+998(71)150-46-05

Лечебно-диагностические стандарты

Приложение № 4-д
к приказу Минздрава №
от «     »             2007г.
Стандарты диагностики и лечения по экстренной  хирургии на догоспитальном этапе и в стационарных условиях

1. Желудочно-кишечные кровотечения    •    Анамнез заболевания, жизни.
•    Клинический осмотр с оценкой гемодинамики
•    Симптомы: скрытый период острых ЖКК проявляется слабостью, головокружением, чувством страха, шумом и звоном в голове, тошнотой, потливостью, иногда обмороком этот период может быть кратковременным или продолжаться от нескольких часов до нескольких суток; в явный период ЖКК появляется кровавая рвота, рвота «кофейной гущей», мелена, «вишневый стул» и резкое падение гемодинамики с развитием геморрагического шока.    Необходимы:
•    Клинический осмотр, сбор анамнеза
•    Строгий постельный режим,
•    запрещение приема пищи и воды,
•    пузырь со льдом на живот,
•    контроль гемодинамики,
•    гемостатическая терапия: в/в медленно хлористый кальций 10%- 10 мл, этамзилат 12,5% -4,0 или дицинон 4,0 мл, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%- 200,0 .
•    При продолжающемся кровотечении и коллапсе показаны в/в введение плазмозаменяющих растворов вначале струйно, а при подъеме артериального давления выше 80 мм.рт.ст. капельное.
•    При критической гиповолемии, частоте пульса выше 120 уд в мин (САД ниже 70 мм.рт.ст.) показана инфузия вазопрессоров.
•    При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
Экстренная госпитализация в хирургический стационар лежа на носилках. При необходимости – проведение инфузионной терапии в пути следования.
    В стационарных условиях
    •    Анамнез заболевания, жизни
•    Клинический осмотр с оценкой гемодинамики
•    Симптомы: скрытый период острых ЖКК проявляется слабостью, головокружением, чувством страха, шумом и звоном в голове, тошнотой, потливостью, иногда обмороком этот период может быть кратковременным или продолжаться от нескольких часов до нескольких суток; в явный период ЖКК появляется кровавая рвота, рвота «кофейной гущей», мелена, «вишневый стул» и резкое падение гемодинамики с развитием геморрагического шока.
•    Общий анализ крови мочи биохимические анализ крови
•    Группа и резус фактор
•    Зондирование желудка и промывание
•    Очистительная клизма и осмотр кала
•    ЭФГДС
•    УЗИ (при необходимости)
При подозрении на синдром Меллори-Вейса или кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода:
•    Анамнез, клинический осмотр с оценкой гемодинамики
•    Общий анализ крови (в динамике) и мочи
•    Биохимический анализ крови
•    Группа и резус-фактор крови
•    Зондирование желудка
•    Очистительная клизма и осмотр кала
•    ЭФГДС
УЗИ (при необходимости)
•    Анамнез, клинический осмотр с оценкой общего состояния, гемодинамики
•    УЗИ печени, портальной вены, селезенки, брюшной полости (асцит)
•    ЭГДФС
По необходимости КТ    •    При остановившемся кровотечении  язвенной этиологии рекомендуется проведение консервативной терапии для стабилизации состояния и выполнения операции в «холодном периоде»
•    При продолжающимся язвенном  кровотечении показана экстренная операция.
•    Окончательная тактика лечения определяется на основании клинико-эндоскопических данных (классификация Forest):
    При I a ст. (профузное артериальное кровотечение) экстренная операция.
    При I b ст. (венозное кровотечение) попытка эндоскопической остановки кровотечения «ЭОК», а при неэффективности-экстренная операция.
    При II a ст. (рыхлый свежий тромб) –
    диатеромкоагуляция (ДК),  консервативное лечение и наблюдение в условиях реанимационного отделения (высока вероятность рецидива кровотечения).
    При II b ст. (плотный белый тромб) – гемостатическая терапия и наблюдение в условиях общехирургического отделения
    II c ст. (мелкие тромбы, остановившееся кровотечение)
    При III ст. (данных за кровотечение в момент осмотра нет) – амбулаторное наблюдение и лечение.
Принципы консервативного лечения
•    Катетеризация центральной вены.
•    Динамический контроль артериального давления, пульса, центрального венозного давления, диуреза, гематокрита (каждые 6 часов).
•    Переливание эр.массы в объеме 250-500мл 1 раз в день и 250мл  плазмы.(в зависимости от тяжести состояния больного)
•    При тяжелых кровотечениях допустимо начать инфузионную терапию с рефортан 400 мл  для поднятия АД, на фоне предварительного введения гемостатических средств :хлористый кальций 10%- 10 мл х 2 раза в день 3 дня, этамзилат 12,5% -2,0 х 2 или 3 раза в день в течении 3х дней, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%- 200,0 х 2 раза в день в течении 3х дней, .
•    Введение назогастрального зонда для опорожнения желудка, проведения местной гемостатической терапии и контроля за эффективностью проводимой общей терапии.
•    Применение Н2-блокаторов : зантак по 2,0 х 2 раза в день в течении 3х дней  или омепразол по 1 таб х 2 раза в день в течении 3-4 дней.
•    Строгий постельный режим, холод на живот, глотать мелкие кусочки льда. В остром периоде голод.
Эндоскопическое лечение.
•    Эндоскопические мониторы (каждые 6 часов)
 Диатермокоагуляция источника кровотечения.
•    Прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими средствами (ЕАКК 5%-100 мл);
•    Инъекции в область очага кровотечения спирта 96% -2,0;
•    Аппликация аэрозольных пленкообразующих препаратов  на кровоточащий участок.
•    Криовоздействие на источник кровотечения.
•    Электроэксцизия кровоточащего полипа
•    Использование лазерной фотокоагуляции.
Оперативное лечение
•    Объем оперативного вмешательства определяется состоянием больного, тяжестью ЖКК, сопутствующими заболеваниями, анатомической локализацией и характером язвы.
•    При наличии соответствующих условий показана резекция желудка или трункулярная ваготомия с антрумрезекцией
•    При язве кардиального отдела желудка показана «лестничная» резекция желудка.
•    У пожилых или ослабленных тяжелыми кровотечениями больных и наличии высокой степени оперативного риска обосновано применение при кровоточащей язве ДПК прошивание язвы после широкой гастродуоденостомии, стволовая ваготомия, дополненная дренирующей операцией-пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу или Финнею.
•    При кровоточащей язве желудка у крайне тяжелых больных оправдано выполнение паллиативных операций – прошивание кровоточащего сосуда со стороны слизистой после гастротомии, иссечение язвы, прошивание стенки желудка насквозь П-образными швами по периметру язвы с последующим укрытием швов серозно-мышечными швами.
При наличии синдрома Меллори-Вейса:
А) Консервативное лечение:
•    При тяжелых кровотечениях допустимо начать инфузионную терапию с полиглюкина 400 мл  для поднятия АД, на фоне предварительного введения гемостатических средств :хлористый кальций 10%- 10 мл х 2 раза в день 3 дня, этамзилат натрия 12,5% -2,0 х 2 или 3 раза в день в течении 3-х дней, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%- 200,0 х 2 раза в день в течении 3-х дней .
•    Введение назогастрального зонда для опорожнения желудка, проведения местной гемостатической терапии и контроля за эффективностью проводимой общей терапии.

Применение Н2-блокаторов : зантак по 2,0 х 2 раза в день в течении 3х дней  или омепразол по 1 таб х 2 раза в день в течении 3-4 дней.
•    Переливание эр.массы  в объеме 250-500мл 1 раз в день и 250мл  плазмы.(в зависимости от тяжести состояния больного).
•    Эндоскопическая диатермокоагуляция,
•    Оперативное лечение
При неэффективности консервативной терапии и при активном кровотечении у больных с синдромом Меллори-Вейса показано оперативное лечение: гастротомия и прошивание трещины в слизистой кардио-эзофагального перехода.
При кровотечении из ВРВ:
А) Установка зонда Блекмора на 24 часа.
Б) Консервативное лечение
•    Катетеризация магистральных вен, восстановление ОЦК, трансфузионно-инфузионная терапия
•    Гемостатическая терапия хлористый кальций 10%- 10 мл х 2 раза в день 3 дня, этамзилат натрия12,5% -2,0 х 2 или 3 раза в день в течении 3х дней, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%- 200,0 х 2 раза в день в течении 3х дней, .
•    Переливание эр. массы  в объеме 250-500мл и 250мл  плазмы 1 раз в день.(в зависимости от тяжести состояния больного)

Переливание альбумина 100 мл 1 раз в день , 2 раза.
 Н-2 блокаторы - зантак по 2,0 х 2 раза в день, Альмагель по 1 ст.ложки х з раза в день в течении 5 дней.
•    Эссенциале по 5,0 в\в х 2 раза в день в течении 5 дней, карсил по 1 таб х 3 раза в день в течении 5 дней., стимуляция ЖКТ- дюфалак по 25 мл х  з раза в день в течении 5 дней, , иммунокоррекция- иммуномодулин по 1,0 в\м х 1 раз в день в течении 5 дней.

С) Эндоскопическая остановка кровотечения (склеротерапия, клипирование вен )
Д) Оперативное лечение: прошивание вен, операции Пациоры М.Д., Назырова Ф.Г..
2. Острый живот:
А) острый аппендицит    На догоспитальном этапе
    •    А) Клинический осмотр, сбор анамнеза (Признаки острого аппендицита прогрессируют в следующем порядке:
1)отсутствие аппетита;2) легкие или умеренной интенсивности боли в средних отделах живота;3)тошнота и рвота; 4) отлокализация болей в правый нижний квадрант живота; 5)локальная болезненность, напряжение мышц, симптомы аппендицита; 6)симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области; 7) лихорадка и лейкоцитоз, которые могут и отсутствовать).    госпитализация в стационар, проведение симптоматической терапии, без применения анальгетиков
    В стационарных условиях
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза (Признаки острого аппендицита прогрессируют в следующем порядке:
•    1)отсутствие аппетита;2) легкие или умеренной интенсивности боли в средних отделах живота;3)тошнота и рвота; 4) отлокализация болей в правый нижний квадрант живота; 5)локальная болезненность, напряжение мышц, симптомы аппендицита; 6)симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области; 7) лихорадка и лейкоцитоз, которые могут и отсутствоватьОбщий анализ крови и мочи
•    Время свертывания крови
•    При сомнении в диагнозе или с целью дифференциации:
•    УЗИ
•    Рентгеноскопия гр. клетки и брюшной полости
•    Наблюдение до утра с повторными осмотрами дежурных хирургов, исследованием лейкоцитов крови
При необходимости производят диагностическую лапароскопию    •    А) При отсутствии осложнений или местном перитоните – аппендэктомия в экстренном порядке: традиционная аппендэктомия или лапароскопическая аппендэктомия (при деструктивных формах аппендицита и наличии местного перитонита желательно завершение операции дренированием малого таза).
•    В послеоперационном периоде медикаментозная терапия:
•    обезболивание (лорноксекам 8мг х  2 раза в день – 2 дня, димедрол  1%- 1.0 – 1 раз в день 2 дня);
•    антибактериальная терапия (при катаральном аппендиците - ампициллин по 0,5 гр – 4 раза в день – 5 дней или таблетированные формы антибактериальных препаратов  цефалоспоринового ряда; при деструктивных формах острого аппендицита (флегмонозный, гангренозный) - таблетированные формы антибактериальных препаратов цефолоспоринового ряда; при диффузном и разлитом перитонитах: инъекционные формы антибактериальных препаратов широкого спектра действия в зависимости от чувствительности бак.материала – цефалоспорины, аминогликозиды, препараты фторхинолонового ряда, метрогил в/в кап по 100 мл 2-3 раза в день в зависимости от формы перитонита).
•    При аппендикулярном инфильтрате – стационарное наблюдение и противовоспалительная терапия - препараты широкого спектра действия – цефалоспорины, аминогликозиды, препараты фторхинолонового ряда, метрогил в/в кап по 100 мл 2-3 раза в день, метрогил по 100 мл х 2 раза в день в течении 3 дней или метронидозол по  250 мг по 1 таб х 3 раза в день 5 дней,  УВЧ ежедневно в сочетании с магнитотерапией, лазеротерапией.
•    При аппендикулярном абсцессе – вскрытие и санация гнойника, дренирование полости абсцесса внебрюшинным доступом;  антибактериальная терапия (препараты широкого спектра действия в зависимости от чувствительности бак.материала – цефалоспорины, аминогликозиды, препараты фторхинолонового ряда, метрогил в/в кап по 100 мл 2-3 раза в день), местная терапия (обработка раны, р-р диксидина 10 мл, мазь «Левомеколь»).
Б) острый холецистит    На догоспитальном этапе
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза (боли в правом подреберье, приступообразного характера, иррадиирующие в правую лопатку, в правое плечо, тошнота, рвота, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Захарина, Щеткина-Блюмберга).    Госпитализация в стационар, проведение симптоматической терапии, голод.
    В стационарных условиях
    •     Кинический осмотр, сбор анамнеза (боли в правом подреберье, риступообразного характера, иррадиирующие в правую лопатку, в правое плечо, тошнота, рвота, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Захарина, Щеткина-Блюмберга);
•    Общий анализ крови и мочи;
•    Биохимические анализ крови (билирубин, АСТ и АЛТ);
•    УЗИ печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей, поджелудочной железы;
•    ЭКГ;
•    При необходимости для дифференциации от патологии желудка и двенадцатиперстной кишки требуется:
•    ЭФГДС
•    Рентгеноскопия брюшной полости.
При наличии сопутствующей механической желтухе дополнительно необходимо:
•    ЭГДФС осмотр зоны БДС (оценивают наличие «рождающегося камня», опухоли, поступление желчи, характер желчи);
•    Диагностическая лапароскопия;
•    По показаниям компьютерная томография;
•    РПХГ;
•    При невозможности или неудаче РПХГ – ЧЧХГ     При наличии клинических, ультразвуковых и лабораторных данных деструкции желчного пузыря и перитонита – экстренная холецистэктомия (традиционная или лапароскопическая).
•    В остальных случаях консервативная терапия в течение 10-24 часов :
•    Обезболивание (лорноксекам 8мг в\м  2 раза в день – 2 дня, димедрол  1%- 1.0 – 1 раза в день 2 дня)
•    Смазмолитическаяия (но-шпа по 2,0 мл х 2 раза в день 2 дня,  платифиллин  0,1%- 2,0 мл х 2 раза в день, 2 дня, глюкоза 5%-400,0 + новокаин 0,5%-50 мл в\в кап х 2 раза в день 2 дня, атропин 0,1%- 0,5 п\к  2 раза в день 2 дня).
•     При неэффективности лечения в ближайшие 10-24 часов, при появлении признаков раздражения брюшины, клинических и ультразвуковых признаков деструктивного холецистита - традиционная или лапароскопическачя холецистэктомия.
При наличии механической желтухи обязательное проведение до операции РПХГ с ЭПСТ, а при не возможности проведения данного метода обязательно выполнение интраоперационной холангиографии. При затихающих приступах, операцию следует производить через 2 – 3 дня после стихания приступа, с учетом общих показаний и противопоказаний к операции.
•    При механической желтухе следует стремиться к декомпрессии билиарной системы малоинвазивными методами – РПХГ с ЭПСТ или ЧЧХС в течение первых 2 суток от момента поступления.
•     При этом необходимо проведение дезинтоксикационной терапии: глюкоза 5%-400 мл+ Вит. С 5%-5,0  2 раза в день в течении 3 х дней, физиологический .р-р 0,9%-400 мл,  2 раза в день в течении 3 х дней, викасол 1%-2,0 мл, смазмолитическая терапия (см. выше).
•    Экстренные операции лапаротомным доступом при механической желтухе производятся при наличии осложнений основного заболевания, требующих немедленной операции (деструктивный холецистит,  перитонит);
•    После разрешения желтухи – отсроченные операции, проводимые через 7-10 дней.
•    При доброкачественных опухолях БДС, а также при раке Фатерова соска I-II ст. диаметром не более 1,5 см – ПДР (при наличии необходимых условий допускается выполнение папиллэктомии);
При раке Фатерова соска II-III ст., раке головки поджелудочной железы, отсутствии отдаленных метастазов и резектабельности опухоли и компенсированном общем состоянии больного показана панкреатодуоденальная резекция, а при наличии противопоказаний к радикальной операции билиодигестивный анастомоз (ХДА, ХЕА, холецистоеюноанастомоз и др.).
При присоединении гнойного холангита:
•    В срочном порядке выполняются малоинвазивные методы декомпрессии магистральных желчевыводящих путей:
    Эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
    Чрескожно-чреспеченочные эндобилиарные вмешательства;
•    При невозможности малоинвазивных методов декомпрессии билиарного тракта – хирургические методы декомпрессии в зависимости от уровня и вида поражения внепеченочных желчных протоков в течение первых 3 суток;
•    Инфузионно-трансфузионная терапия: (кристаллоиды, );
•    Спазмолитическая терапия (но-шпа по 2,0 мл х 2 раза в день 2 дня,  платифиллин  0,1%- 2,0 мл х 2 раза в день, 2 дня, глюкоза 5%-400,0 + новокаин 0,5%-50 мл в\в кап х 2 раза в день 2 дня, атропин 0,1%- 0,5 п\к  2 раза в день 2 дня) ;
•    Антибактериальная терапия (препараты широкого спектра действия – цефалоспорины, аминогликозиды, препараты фторхинолонового ряда, метрогил в/в кап по 100 мл х 3 раза в день в течении 3 дней)
В) Острый панкреатит    На догоспитальном этапе
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза (боли в животе, больше в эпигастрии, иногда (28%) носят опоясывающий характер или распространяются на весь живот, иногда боли вызывают шоковое состояние; тошнота и мучительная рвота; часто динамическая кишечная непроходимость, учащение пульса, снижение артериального давления. Положительные симптомы: Воскресенского, Мондора, Холстеда, Турнера, Мейо-Робсона, Керте).    Госпитализация в стационар, проведение симптоматической терапии,  применять спазмолитические препараты без применения анальгетиков, голод.
 При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    В стационарных условиях
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза (боли в животе, больше в эпигастрии, носят опоясывающий характер или распространяются на весь живот, иногда боли вызывают шоковое состояние; тошнота и мучительная рвота; часто динамическая кишечная непроходимость, учащение пульса, снижение артериального давления. Положительные симптомы: Воскресенского, Мондора, Холстеда, Турнера, Мейо-Робсона, Керте);
•    Общий анализ крови и мочи
•    Биохимический анализ крови и мочи
•    УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
•    ЭКГ
•    ЭФГДС, осмотр зоны БДС (состояние БДС, наличие «рождающегося камня» опухоли, поступления желчи, характер желчи)
•    Лапароскопия (геморрагический выпот в брюшной полости, геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки, пятна жирового некроза, отек круглой связки печени, оттеснение желудка к передней брюшной стенки, застойный желчный пузырь и др.)
По показаниям КТ.    Консервативная терапия:
•    Больному рекомендуется  голод;
•    Зондирование желудка (промывание холодной водой и постоянная аспирация желудочного содержимого)
•    Ингибиторы протеаз: контрикал по 20 тыс ЕД х 2 раза в день 3-4 дня или гордокс по 300 тыс ЕД х 2 раза в день 3-4 дня;
•    Цитостатики (при необходимости):  сандостатин  0,1 п/к 2 раза в день, 4-5 дней;
•    Спазмолитики: атропин 0,1%-1,0 п\к х 2 раза в день в течении 3-х дней, но-шпа по 2,0 мл х 2 раза в день 5 дней,  платифиллин  0,1%- 2,0 мл х 2 раза в день,5 дней, глюкоза 5%-400,0 + новокаин 0,5%-50 мл в\в кап х 2 раза в день 3 дня;
•    Инфузионная терапия- реополиглюкин по 200 мл 1 раз в день в течении 3-4 дней,  раствор Рингера по 400 мл х 1 раз в день 3-4 дня,  солевые растворы (ацесоль, дисоль, трисоль по 400 мл х 2 раз в день 4-5 дней;
•    Преднизолон по 30 мг в\м  или дексаметазон- 4 мг в\м 1 раз в день;
•    Противовоспалительная терапия (антибиотики широкого спектра действия) : цефалоспорины, аминогликозиды, препараты фторхинолонового ряда , метрогил по 100 мл х 2 раза в день в течении 3-х дней;
•    Коррекция гемокоагуляционных нарушений: гепарин по 5 тыс ЕД х 4 раза  в день в течении 3х дней;
•    При билиарном панкреатите в срочном порядке проводить ЭПСТ;
•    При деструктивных формах панкреатита регионарная перфузия поджелудочной железы (селективная катетеризация чревного ствола).
Оперативные методы лечения:
Раннее оперативное лечение (первые сутки) проводится при:
•    При ущемленном камне БДС и невозможности ЭПСТ
•    При развитии ферментативного перитонита.
•    Деструктивного холецистита
•    Отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 24-48 часов.
Отсроченное оперативное лечение (1-3 дня) проводится
•    Отсутствие эффекта от консервативного лечения сохраняющиеся боли и явления частичной кишечной непроходимости, сохранение повышенной температуры, лейкоцитоз,
•    Клинические и рентгенологические признаки деструкции поджелудочной железы.
•    Аррозивное кровотечение из сосудов панкреатодуоденальной области.
Объем хирургического вмешательства:
•    Верхняя срединная лапаротомия , забрюшинная новокаиновая блокада путем инфильтрации корня брыжейки поперечно-ободочной кишки справа и слева от связки Трейтца, блокада круглой связки печени и ретродуоденальной клетчатки.
•    Тщательная ревизия поджелудочной железы, определения формы панкреатита, осмотр сальника, желчевыводящих путей, удаление экссудата.
•    При наличии ущемленного камня – папиллотомия и удаление ущемленного камня.
•    При выявлении стриктуры БДС – вмешательство на БДС в остром периоде не проводится, осуществляется лишь декомпрессия билиарного тракта наружным дренированием холедоха.
•    При обнаружении ферментативного холецистита – холецистэктомия с дренированием общего желчного протока через культю пузырного протока.
•    Декомпрессия желчных путей с помощью холецистостомии делается при наличии гипертензии в желчном пузыре, нарушении оттока желчи вследствие сдавления протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Отечный и геморрагический панкреатит лечится в основном «закрытым» методом.
Объем хирургических операций при деструктивном панкреатите дренирование и тампонада сальниковой сумки и забрюшинного пространства, абдоминизация поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия,
Г) Острая кишечная непроходимость    На догоспитальном этапе
    -    Клинический осмотр, сбор анамнеза (анализ болевого синдрома, тошнота, рвота, неотхождение газов и стула, в зависимости от уровня ОКН в той или иной степени  явления гиповолемии, нарушения гомеостаза, в запущенных случаях клиника перитонита, симптом Валя, Склярова, Обуховской больницы, Спасокукоцкого-Вильмса, Цеге-Мантейфеля и т.д.).    Госпитализация в стационар, проведение симптоматической терапии,  применять смазмолитические препараты без применения анальгетиков, голод.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    В стационарных условиях
    -    Клинический осмотр, сбор анамнеза (анализ болевого синдрома, тошнота, рвота, неотхождение газов и стула, в зависимости от уровня ОКН в той или иной степени  явления гиповолемии, нарушения гомеостаза, в запущенных случаях клиника перитонита, симптом Валя, Склярова, Обуховской больницы, Спасокукоцкого-Вильмса, Цеге-Мантейфеля и т.д.),
-    Общ. анализ крови и мочи
-    Электролиты крови
-    УЗИ брюшной полости
-    Рентгенография брюшной полости стоя
-    Пассаж контраста по ЖКТ
-    Пальцевое исследование прямой кишки
-    Фиброколоноскопия (при необходимости)
Ирригоскопия (при необходимости)    Консервативная терапия:
•    В течении 4-6 часов (период уточнения диагноза и предоперационная подготовка):
- Декомпрессия желудка назогастральным зондом.
- Очистительная клизма (противопоказана при тяжелом состоянии больного)
•    Инфузионная-трансфузионная терапия: кристаллоиды по 200-400 мл 1 раз в день,  раствор Рингера по 400 мл х 2 раза в день , глюкоза 5%-400 мл + Вит С 5%-5,0 + Калий хлор 4%- 30, 0 + инсулин 4 Ед х 2 раза в день , солевые растворы: ацесоль по 400 мл х 2 раз в день., дисоль по 400,0 х 1 раз в день, трисоль по 400 мл 1 раз в день
•    Паранефральная блокада с 2-х сторон  раствором новокаина 0,5%- 100,0 мл
-    Стимуляция кишечника (при парезе): прозерин 0,5х 3 раза по схеме, метоклопромид по 2,0 х 2 раза.
-    спазмолитики: но-шпа по 2,0 х 2 раза,  спазмалгон по 5,0 в\м х 2 раза, платифиллин 0,2%- 2,0 в\м х 2 раза.
•    Неразрешенная кишечная непроходимость в течение 4-6 часов с момента поступления и явления перитонита являются показанием к экстренной операции:
Выбор способа операции зависит от причины кишечной непроходимости и уровня кишечной непроходимости.
В послеоперационном периоде: анальгетики (лорноксекам 1 мл в\м  2 раза в день – 2 дня, димедрол  1%- 1.0 – 1 раза в день 2 дня);
антибиотикотерапия  и инфузионная терапия в зависимости от характера оперативного вмешательства.
Д) перфоративная язва желудка иди 12перстной кишки    На догоспитальном этапе
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза (в типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1.»абдоминального шока» - фаза химического перитонита – в среднем продолжается 6 часов; 2. «мнимого благополучия» - фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции – обычно от 6 до 12 часов; 3.разлитого гнойного перитонита – фаза тяжелого абдоминального сепсиса – спустя 12 часов с момента перфорации).
•    Клинический осмотр, сбор анамнеза.    Госпитализация в стационар, проведение симптоматической терапии,   голод.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    В стационарных условиях
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза ( в типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1.»абдоминального шока» - фаза химического перитонита – в среднем продолжается 6 часов; 2. «мнимого благополучия» - фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции – обычно от 6 до 12 часов; 3.разлитого гнойного перитонита – фаза тяжелого абдоминального сепсиса – спустя 12 часов с момента перфорации).
•    Клинический осмотр, сбор анамнеза .
•    Общий анализ крови и мочи.
•    Электролиты крови
•    Rо” – графия (скопия) брюшной полости стоя на наличие «свободного газа».
•    ЭФГДС в сомнительных случаях.
•    УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости
Лапароскопия (при необходимости)    •    Срочное оперативное вмешательство: традиционным доступом или лапароскопическим - ушивание перфоративной язвы, в зависимости от характера перитонита и язвенного процесса пилоропластика, операция Джадда со стволовой ваготомией, резекция желудка и.т.д.  
    В послеоперационном периоде:
•    Обезболивание  (лорноксекам 8мг в\м  2 раза в день – 2 дня, димедрол  1%- 1.0 – 1 раза в день 2 дня)
•    Препараты блокаторы Н-2 рецепторов  в инъекционной форме в течении 3-5 дней, с последующим переходом на таблетированные формы до выписки из стационара с последующим профилактическим лечением по месту жительства..
•    Инфузионно-трансфузионная терапия - кристалоиды по 200-400 мл 1 раз в день в течении 3-4 дней,  раствор Рингера по 400 мл х 1 раз в день 3-4 дня,  солевые растворы (ацесоль, дисоль, трисоль по 400 мл х 2 раз в день 4-5 дней; белковые препараты при необходимости;
Антибактериальная терапия в течении 5-7 дней (антибиотики широкого спектра действия) : цефалоспорины, аминогликозиды, препараты фторхинолонового ряда , метрогил по 100 мл х 2 раза в день в течении 3-х дней.
3. Закрытая травма живота с повреждением органов    На догоспитальном этапе
    •    Клинический осмотр , сбор анамнеза
•    Симптомы: боли в животе, напряжение мышц, симптомы острого живота, при повреждении крупного сосуда, паренхиматозных органов развивается клиника внутрибрюшного кровотечения с развитием шока (снижение гемодинамики, притупления в отлогих местах живота и т.д.),  при повреждении полых органов четко проявляются симптомы острого живота: тимпанит или притупление , отсутсвие печеночной тупости, подожительный симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, общие явления интоксикации    Необходимо:
•    Клинический осмотр, сбор анамнеза
•    Наблюдение за гемодинамикой.
•    Покой.
•    Пузырь со льдом или холодной водой на живот.
•    Избегать применения болеутоляющих средств.
•    Проведение противошоковых мероприятий при необходимости.
При развитии тяжелого коллапса при признаках внутреннего кровотечения,  в специализированной машине в пути следования допустимо переливание крови и плазмозамещающих растворов.
•    При кровотечении гемостатическая терапия: в/в медленно хлористый кальций 10%- 10 мл, этамзилат натрия 12,5% -4,0 или дицинон 4,0 мл, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%- 200,0.
•    При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
•    Срочная транспортировка в стационар в горизонтальном положении
    В стационарных условиях
    •    Клинический осмотр , сбор анамнеза
•    Симптомы: боли в животе, напряжение мышц, симптомы острого живота, при повреждении крупного сосуда, паренхиматозных органов развивается клиника внутрибрюшного кровотечения с развитием шока (снижение гемодинамики, притупления в отлогих местах живота и т.д.),  при повреждении полых органов четко проявляются симптомы острого живота: тимпанит или притупление , отсутсвие печеночной тупости, подожительный симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, общие явления интоксикации
•    Общий анализ крови и мочи
•    Биохимия крови время свертываемости крови
•    УЗИ брюшной полости
•    Рентгенография брюшной полости
•    Наблюдение за гемодинамикой
•    Лапароскопия (при необходимости)    •    Оперативное вмешательство по экстренным показаниям.
•    В послеоперационном периоде:
•    Инфузионно-трансфузионная терапия: кристалоиды по 200-400 мл 1 раз в день в течении 3-4 дней,  раствор Рингера по 400 мл х 2 раз в день 3-4 дня, глюкоза 5%-400 мл + Вит С 5%-5,0 + Калий хлор 4%- 30, 0 + инсулин 4 Ед х 2 раза в день 4-5 дней, солевые растворы: ацесоль по 400 мл х 2 раз в день 4-5 дней., дисоль по 400,0 х 1 раз в день, трисоль по 400 мл 1 раз в день 3-4 дня.
•    При необходимости гемо- и плазмотрансфузия в зависимости от состояния больного.
•    Антибактериальная терапия : цефалоспорины в течении 5-7 дней, амииногликозиды, фторхинолоны в течении 5-7 дней, метрогил по 100 мл в/в кап, в течении 5 дней.
•    Меры по восстановлению функции ЖКТ (постоянная аспирация содержимого желудка, метоклопрамид (или церукал, эмитрон) по 2,0 х 2 раза в день 3 дня, прозерин по схеме, физиотерапия ( амплипульс).
•    обезболивание (лорноксекам 8мг).
4. Проникающее ранение живота    На догоспитальном этапе
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза
•    Симптомы : быстро развиваются явления шока, нередко в сочетании с  острой кровопотерей, характерны бледность кожных покровов, холодный пот, ослабление пульса, снижение АД, из проникающей раны иногда отмечается выпадение органов, симптомы раздражения брюшины,; при торокоабдоминальных ранениях отмечается одышка, симптомы открытого пневматорокса, боли в области грудной клетки.    •    Наложение асептической повязки на область раны.
•    При выпадении внутренних органов   вправлении их недопустимо, выпавшие органы прикрывают стерильной повязкой.
•    Наблюдение за гемодинамикой.
•    Проведение противошоковых мероприятий при необходимости.
•    При развитии тяжелого коллапаса: в специализированной машине в пути следования допустимо переливание крови и плазмозамещающих растворов.
•    При кровотечении гемостатическая терапия: в/в медленно хлористый кальций 10%- 10 мл, этамзилат натрия 12,5% -4,0 или дицинон 4,0 мо, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%- 200,0.
•    При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
•    Срочная транспортировка в стационар в горизонтальном положении
    В стационарных условиях
    •    Симптомы : быстро развиваются явления шока, нередко в сочетании с  острой кровопотерей, характерны бледность кожных покровов, холодный пот, ослабление пульса, снижение АД, из проникающей раны иногда отмечается выпадение органов, симптомы раздражения брюшины,; при торокоабдоминальных ранениях отмечается одышка, симптомы открытого пневматорокса, боли в области грудной клетки.
•    Общий анализ крови и мочи
•    УЗИ брюшной полости
•    Рентгенография брюшной полости
•    Биохимия крови время свертываемости крови
•    Наблюдение за гемодинамикой
•    Лапароскопия (при необходимости)
•    КТ (при необходимости)    •    Оперативное вмешательство по экстренным показаниям.
•    В послеоперационном периоде:
•    Инфузионно-трансфузионная терапия: кристалоиды по 200-400 мл 1 раз в день в течении 3-4 дней,  раствор Рингера по 400 мл х 2 раз в день 3-4 дня, глюкоза 5%-400 мл + Вит С 5%-5,0 + Калий хлор 4%- 30, 0 + инсулин 4 Ед х 2 раза в день 4-5 дней, солевые растворы: ацесоль по 400 мл х 2 раз в день 4-5 дней, дисоль по 400,0 х 1 раз в день, трисоль по 400 мл 1 раз в день 3-4 дня.
•    При необходимости гемо- и плазмотрансфузия в зависимости от состояния больного.
•    Антибактериальная терапия : цефалоспорины , амииногликозиды, фтор-хинолоны в течении 5-7 дней, метрогил по 100 мл в/вх2 раза кап, в течении 5 дней.
Меры по восстановлению функции ЖКТ (постоянная аспирация содержимого желудка, метоклопрамид (или церукал, эмитрон) по 2,0 х 2 раза в день 3 дня, прозерин по схеме, физиотерапия (амплипульс).
•    Обезболивание (лорноксекам 8мг в/м).
5. Закрытая травма грудной клетки    На догоспитальном этапе
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза
•    Симптомы: общее состояние больного зависит от величины кровопотери и пневмоторокса, жалобы на боли в области получения травмы, которые усиливаются при глубоком вдохе или кашле, одышка.    •    Покой.
•    Наблюдение за гемодинамикой
•    Проведение противошоковых мероприятий при необходимости.
•    При развитии тяжелого коллапаса,  в специализированной машине в пути следования допустимо переливание крови и плазмозамещающих растворов.
•    При кровотечении гемостатическая терапия: в/в медленно хлористый кальций 10%- 10 мл, этамзилат натрия 12,5% -4,0 или дицинон 4,0 мл, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%- 200,0.
•    При закрытом пневматораксе – введение анальгетиков:наркотические анальгетики :  промедол 2% 1 мл,  лорноксекам 8мг, ингаляция кислорода
•    При напряженном пневматороксе с резкими нарушениями дыхания показаны срочная пункция в плевральной полости во 2 межреберье по среднеключичной линии иглой с клапаном либо  системой  с подводным дренажом типа Бюлау.
•    При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
•    Срочная транспортировка в стационар в горизонтальном или полусидячем положении
    В стационарных условиях
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза
•    Симптомы: общее состояние больного зависит от величины кровопотери и пневмоторокса, жалобы на боли в области получения травмы, которые усиливаются при глубоком вдохе или кашле, одышка.
•    Общий анализ крови и мочи
•     Биохимия крови, время свертываемости крови, коагулограмма.
•    
•    УЗИ плевральных полостей, средостения, брюшной полости.
•    Рентгенография (полипозиционная) грудной полости.
•    Наблюдение за гемодинамикой.
•    Торакоскопия (при необходимости)
•    КТ (при необходимости)    •    Оперативное вмешательство по показаниям (традиционная торакотомия или лапароскопическое вмешательство в зависимости от характера повреждения).
•    В послеоперационном периоде:
•    Инфузионно-трансфузионная терапия: кристалоиды по 200-400 мл 1 раз в день в течении 3-4 дней,  раствор Рингера по 400 мл х 2 раз в день 3-4 дня, глюкоза 5%-400 мл + Вит С 5%-5,0 + Калий хлор 4%- 30, 0 + инсулин 4 Ед х 2 раза в день 4-5 дней, солевые растворы: ацесоль по 400 мл х 2 раз в день 4-5 дней., дисоль по 400,0 х 1 раз в день, трисоль по 400 мл 1 раз в день 3-4 дня.
•    При необходимости гемо- и плазмотрансфузия в зависимости от состояния больного.
•    Антибактериальная терапия : цефалоспорины , амииногликозиды, фтор-хинолоны в течении 5-7 дней, метрогил по 100 мл в/в кап, в течении 5-7 дней.
•    обезболивание (лорноксекам 8мг)
6. Проникающее ранение грудной клетки    На догоспитальном этапе
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза
•    Симптомы: общее состояние больного зависит от величины кровопотери и пневмоторокса, жалобы на боли в области раны, которые усиливаются при глубоком вдохе или кашле, одышка.    •    Покой.
•    Наблюдение за гемодинамикой
•    Проведение противошоковых мероприятий при необходимости.
•    При развитии тяжелого коллапса,  в специализированной машине в пути следования допустимо переливание препаратов крови (эр. масса), плазмозамещающих растворов,  рефортана 400 мл в/в кап..
•    При кровотечении гемостатическая терапия: в/в медленно хлористый кальций 10%- 10 мл, этамзилат 12,5% -4,0 или дицинон 4,0 мо, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%- 200,0.
•    При открытом пневматороксе – введение анльгетиков (наркотические анальгетики : морфий 1% 1 мл или промедол 1% 1 мл);  лорноксекам 8мг, ингаляция кислорода, наложение асептической повязки на рану.
•    При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
•    Срочная транспортировка в стационар в горизонтальном или полусидячем положении.
    В стационарных условиях
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза
•    Симптомы: общее состояние больного зависит от величины кровопотери и пневмоторокса, жалобы на боли в области раны, которые усиливаются при глубоком вдохе или кашле, одышка.
•    Общий анализ крови и мочи
•     Биохимия крови, время свертываемости крови, коагулограмма.
•    УЗИ плевральных полостей, средостения, брюшной полости.
•    Рентгенография (полипозиционная) грудной полости.
•    Наблюдение за гемодинамикой.
•    Торакоскопия (при необходимости)
•    Торакоцентез (при необходимости)
•    КТ (при необходимости)    •    Оперативное вмешательство при наличии показаний показаниям (традиционная торакотомия или торакоскопическое вмешательство в зависимости от характера повреждения).
•    В послеоперационном периоде:
•    Инфузионно-трансфузионная терапия: кристалоиды по 200-400 мл 1 раз в день в течении 3-4 дней,  раствор Рингера по 400 мл х 2 раз в день 3-4 дня, глюкоза 5%-400 мл + Вит С 5%-5,0 + Калий хлор 4%- 30, 0 + инсулин 4 Ед х 2 раза в день 4-5 дней, солевые растворы: ацесоль по 400 мл х 2 раз в день 4-5 дней., дисоль по 400,0 х 1 раз в день, трисоль по 400 мл 1 раз в день 3-4 дня.
•    При необходимости гемо- и плазмотрансфузия в зависимости от состояния больного.
•    Антибактериальная терапия : цефалоспорины , амииногликозиды, фтор-хинолоны в течении 5-7 дней, метрогил по 100 мл в/в кап, в течении 5-7 дней.
обезболивание (лорноксекам 8мг 3-4 дня).
7. Ранение сердца    На догоспитальном этапе
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза – клинические признаки:
-    наличие раны;
-    чувство страха, общая слабость, боли и ощущение давления в области сердца, беспокойство, головокружение, резкая одышка, боли иррадиируют в шею, левую руку, живот, пульс частый, малый, нередко аритмичный, иногда не определяется, границы сердца расширены, сердечный толчок ослаблен, тоны сердца глухие. При тампонаде сердца набухание яремных вен, цианоз лица, увеличение печени, мышцы живота (особенно в подложечной области) напряжены. Наружное кровотечение наблюдается редко.    •    Введение анальгетиков (наркотические анальгетики : морфий 1% 1 мл или промедол 1% 1 мл;  лорноксекам 8мг).
•    Наложение асептической повязки.
•    Непрерывная оксигенотерапия.
При развитии тяжелого коллапса, близкого к терминальному состоянию, в специализированной машине в пути следования допустимо переливание эр.массы,  плазмозамещающих растворов, раствор рефортана или стабизола 400 мл в/в кап.
•    При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
•    Срочная госпитализация в положении, избранном самим пострадавшим, сообщить заранее в лечебное учреждение о предстоящем поступлении раненого в сердце.
    В стационарных условиях
    •    Клинический осмотр, сбор анамнеза – клинические признаки:
-    наличие раны;
-    чувство страха, общая слабость, боли и ощущение давления в области сердца, беспокойство, головокружение, резкая одышка, боли иррадиируют в шею, левую руку, живот, пульс частый, малый, нередко аритмичный, иногда не определяется, границы сердца расширены, сердечный толчок ослаблен, тоны сердца глухие. При тампонаде сердца набухание яремных вен, цианоз лица, увеличение печени, мышцы живота (особенно в подложечной области) напряжены. Наружное кровотечение наблюдается редко.
•    Общий анализ крови и мочи
•     Биохимия крови, время свертываемости крови, коагулограмма.
•    УЗИ плевральных полостей, средостения, сердца.
•    Рентгенография (полипозиционная) грудной полости.    •    Экстренная операция (при доставки в стационар заранее сообщить и данном случае): торакотомия, ушивание раны сердца с дренирование средостения.
•    Переливание эр. массы или свежецитратной крови в объеме 250-500мл и 250мл  плазмы 1 раз в день.(в зависимости от тяжести состояния больного)
•    В послеоперационном периоде:
•    Инфузионно-трансфузионная терапия: кристалоиды по 200-400 мл 1 раз в день в течении 3-4 дней,  раствор Рингера по 400 мл х 2 раз в день 3-4 дня, глюкоза 5%-400 мл + Вит С 5%-5,0 + Калия хлорид 4%- 30, 0 + инсулин 4 Ед х 2 раза в день 4-5 дней, солевые растворы: ацесоль по 400 мл х 2 раз в день 4-5 дней., дисоль по 400,0 х 1 раз в день, трисоль по 400 мл 1 раз в день 3-4 дня.
•    При необходимости гемо- и плазмотрансфузия в зависимости от состояния больного.
•    Антибактериальная терапия : цефалоспорины , амииногликозиды, фтор-хинолоны в течении 5-7 дней, метрогил по 100 мл х3 раза в/в кап, в течении 5 дней.
•    Кардиотропные препараты: нитраты, милдронат, антикоагулянты (по рекомендации кардиолога).
обезболивание (наркотические анальгетики :  морфий 1% 1 мл или промедол 1% 1 мл;) лорноксекам 8мг..

Старший научный сотрудник        Н.А.Ходжимухамедова        Директор РНЦЭМП                    Ю.Р.Маликов
 
СТАНДАРТЫ  ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ

1    2    3
1.    Переломы верхней конечности (лопатка, ключица, плечо и предплечье, кисть)    Догоспитальный этап
    •    Жалобы, анамнез (механизм повреждения),
•    объективные данные (боль, отечность в месте перелома, ограничение движений в верхней конечности, вынужденное положение конечности).
•    А/Д, пульс    Транспортная иммобилизация верхней конечности (шиной Крамера или  косыночной повязкой). Необходима фиксация не менее  двух суставов, шина накладывается поверх одежды.
•    При переломах костей  предплечья иммобилизация лучезапястного и локтевого сустава.
•    При переломах плеча дополнительно фиксация плечевого сустава.
•    При переломах лопатки и ключицы – косыночная повязка.
С целью обезболивания - Лорексикам 2мл в/м, при интенсивной боли   наркотические анальгетики морфин 1%-1,0 в/м.
    Госпитальный этап
    •    Осмотр травматолога,
•    общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови при поступлении
•    Реология крови на 3-4 сутки (при переломах крупного сегмента)
•    Рентгенография при поступлении и на 3-4 сутки,
•    ЭКГ, консультация терапевта при необходимости
•    Консультация ангиохирурга при необходимости
•    Консультация нейрохирурга при необходимости    •    Блокада места перелома (прокаин 0,25%- 20,0-30,0).
•    Закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой,
•    при неэффективности закрытой репозиции планировать операцию остеосинтеза, метод фиксации зависит от вида перелома (штифтом, пластиной,  аппаратом внешней фиксации)
Лорексикам 2мл в/м при болях (наркотические анальгетики по показаниям).
Диклофенак 75 мг.- 3,0 в/м, № 5.
Цефалоспорины II поколения 1,0 в/м, каждые 12-24 час., 5-7 дней (смена антибиотика в зависимости течения раневого процесса)
Р-р Стабизола по 400,0 в/в, Глюкоза 5%-400,0; KCl 4%-10,0; Инсулин 4ЕД , в/в в послеоперационном периоде 2-3дня.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
2.    Переломы нижней конечности (бедра, голень, стопа)    Догоспитальный этап
    •    Жалобы, анамнез,
•    объективные данные (боль, отечность в месте перелома, ограничение движений, деформация конечности, костная крепитация, вынужденное положение).
•    А/Д, пульс    Транспортная иммобилизация нижней конечности (шиной Крамера, Дитерихса или пневматической шиной). Необходима фиксация не менее  двух суставов, шина накладывается поверх одежды.
•    При переломах костей стопы, костей голени иммобилизация  шинами с фиксацией голеностопного и коленного суставов.
•    При переломах бедра вне зависимости от уровня повреждения иммобилизация конечности шиной Дитерихса или пневмотической шиной с захватом голеностопного, коленного и тазобедренного суставов.
С целью обезболивания – Лорексикам 2мл в/м , наркотические анальгетики морфин 1%-1,0 в/м, при снижении А/Д, проведение инфузионной терапии – Стабизол -500,0 в/в, симптоматическая терапия.
    Госпитальный этап
    •    Осмотр травматолога,
•    Рентгенография при поступлении и на 7-8 сутки,
•    Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови при поступлении и на 3-4, 7-8 сутки, реология крови на 3-4, 7-8 сутки,
•    ЭКГ, консультация терапевт по показаниям
•    Консультация ангиохирурга по показаниям    •    Блокада места перелома (прокаин 0,25%-30,0-40,0).
•    Закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой, скелетное вытяжение (при переломах бедра и голени).
•    При неэффективности закрытой репозиции планировать операцию остеосинтеза, метод фиксации зависит от вида перелома (штифтом, пластиной,  аппаратом внешней фиксации)
Лорексикам 2мл в/м при болях (наркотические анальгетики по показаниям)
Диклофенак  3,0 мл, в/м, № 5.
 Цефалоспорины II поколения  по1,0 в/м, каждые 12-24 час., 5-7 дней (смена антибиотика в зависимости течения раневого процесса)
Инфузионная терапия: NaCl 0,9%-400 в/в , № 5-7
KCl 4%-10,0
Глюкоза 5%-400,0
Инсулин 4ЕД в/в, № 5
Растворы Рефортан, Стабизол по 400,0 в/в №2-3
По показаниям плазмотрансфузия, гемотрансфузия
Фраксипарин 3,0 п/к 2р/д, №5-7
Диклофенак 75 мг.- 3,0 в/м, №5
3.    Открытые переломы     Догоспитальный этап
    •    Жалобы, анамнез,
•    объективные данные (боль, отечность, костная крепитация и наличие раны в месте перелома, ограничение движений, деформация вынужденное положение).
•    А/Д, пульс.    •    Освобождение поврежденной конечности от одежды,
•    осмотр раны, обработка растворами антисептиков (перекись водорода, диоксидином)
•    наложение асептической давящей повязки,
•    иммобилизация поврежденной конечности шиной.
•    При наличии наружного кровотечения, наложения пневматического кровоостанавливающего жгута.
С целью обезболивания – Лорексикам 2мл в/м , наркотические анальгетики морфин 1%-1,0 в/м, при снижении А/Д, проведение инфузионной терапии – Стабизол -400,0 в/в, ГЭК – 400,0 в/в, Рефортан.
С целью профилактики инфекции введение антибиотика широкого спектра действия – Цефалоспорины II поколения , симптоматическая терапия.
    Госпитальный этап
    •    Осмотр травматолога, при необходимости хирурга.
•    Рентгенография при поступлении, и на 3-4 сут.
•    Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови при поступлении и на 3-4, 7-8 сутки. Реология крови на 3-4, 7-8 сутки
•    Бак. посев из раны на 2-3 сутки,
•    ЭКГ, консультация терапевта по показаниям
•    Консультация ангиохирурга по показаниям
•    Консультация нейрохирурга по показаниям    •    Блокада места перелома (прокаин 0,25%- 30,0-50,0).
•    ПХО раны.
•    Закрытая репозиция (при наличии раны менее 3см без размозжения мягких тканей) и иммобилизация гипсовой повязкой,
•    при неэффективности закрытой репозиции и обширности раны (более 3см и размозжение мягких тканей) планировать операцию остеосинтеза, метод фиксации зависит от вида повреждения мягких тканей и  перелома (штифтом, пластиной,  аппаратом внешней фиксации)
•    При тяжелом, нестабильном состоянии больного – наложение системы скелетного вытяжения. После стабилизации состояния решение вопроса об операции остеосинтез (штифтом, пластиной, АВФ) в зависимости от вида перелома.
Лорексикам 2мл в/м при болях (наркотические анальгетики по показаниям)
Диклофенак 3,0мл, в/м, № 5.
Цефалоспорины II поколения 1,0 в/м, каждые 12-24 час., 5-7 дней,  Метрогил 100мл, в/в  каждые 12часов, 5-7 дней
(смена антибиотиков в зависимости течения раневого процесса)
Инфузионная терапия NaCl 0,9%-400 в/в , № 5-7
KCl 4%-10,0
Глюкоза 5%-400
Инсулин 4ЕД в/в, № 5
Вит. С , 5%- 10,0 в/в № 5.
Растворы Стабизол, Рефортан по 400,0 в/в №3-5
По показаниям плазмотрансфузия, гемотрансфузия
Фраксипарин 3,0 п/к 2р/д, 5-7 дн.
СА и ПСС, ПГС по схеме   
Иммуномодулин 1,0 в/м . №10.
4.    Переломы костей таза     Догоспитальный этап
    •    Жалобы, анамнез,
•    объективные данные (боль в проекции переломов костей таза. Положительные симптомы Вернейля, Ларрея, (усиления болей при надавливании на крылья подвздошных костей и на лонное сочленение). Положительный симптом прилипшей пятки на стороне повреждения. Симптом открытой книги (патологическая подвижность костей таза и костная крепитация).
•    А/Д, пульс.    •    Создание полного покоя в положении больного на спине в позе Волковича (обе нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах и отведены к наружи) с валиком под коленные суставы.
•    С целью обезболивания - наркотические анальгетики морфин 1%-1,0 в/м, при снижении А/Д, проведение инфузионной терапии – Стабизол - 400,0 в/в, симптоматическая терапия.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    •    Осмотр травматолога,
•    Обзорная рентгенография таза,
•    общий анализ крови, мочи, биохимия, коагулограмма,
•    УЗС брюшной полости, КТ диагностика таза по показаниям.
•    Консультация терапевта по показаниям
•    Консультация ангиохирурга по показаниям
•    Консультация нейрохирурга по показаниям
•    Консультация хирурга
•    Консультация уролога по показаниям
•    Консультация гинеколога по показаниям    •    Новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову по 150,0 – 0,25% раствора в каждую сторону.
•    При  необходимости наложение скелетного вытяжения. При наличии показаний стабилизация костей таза стержневыми аппаратами.
•    Лорексикам 2мл в/м при болях (наркотические анальгетики по показаниям).
•    Диклофенак 3,0 мл, в/м, № 5.
•    Цефалоспорины II поколения 1,0 в/м, каждые 12-24 час., 5-7 дней (смена антибиотика  по показаниям)
•    Инфузионная терапия  NaCl 0,9%-400 в/в , № 5-7
•    KCl 4%-10,0
•    Глюкоза 5%-400
•    Инсулин 4ЕД в/в, № 5
•    Растворы Стабизола, Рефортана по 400,0 в/в №2-3
•    При наличии шока  - противошоковая терапия  Инфузионная терапия при травматическом шоке – раствор  Рингера,  Дисоль, ГЭК, и др. Коллоидные растворы Стабизол, Рефортан, Валювен, объем инфузии зависит от тяжести состояния, не менее 3000,0. При необходимости плазмо- и гемотрансфузия. При проведении инфузионной терапии необходим контроль показателей гематокрита, ЦВД, почасового диуреза. Наряду с инфузионной терапией назначают:
•    -антикоагулянты (гепарин по  15 ЕД/кг/час);
•    -гормоны: преднизолон (1-2 мг/кг/сут),
•    -антибиотики широкого действия - Цефалоспорины II и III поколения,
•    Анальгетики – Лорексикам по 2,0 в/м , при необходимости морфин 1% -1,0;
•    -седативные препараты (Диазепам по 5-10 мг);
•    -дыхательные аналептики (кофеин, кордиамин –
•     по 2,0 х 1 раз в сутки) и сердечные гликозиды
•     (строфантин, дигоксин  – по 0,125-0,250 мг  каждые 12ч);
•    Аминокопроновая кислота 5% по 100,0 в/в. №3
•    Симптоматическая терапия
5.    Компрессионные переломы позвоночника без нарушения функции спинного мозга    Догоспитальный этап
    •    Жалобы, анамнез,
•    объективные данные (местная болезненность, ограничение движений, спастическое сокращения шейных мышц, болезненность при пальпации остистых отростков, выступания остистого отростка сломанного позвонка).
•    А/Д, пульс.     •    Создание полного покоя в положении на спине, на щите с мягким валиком под поясничный отдел позвоночника.
•    Фиксация шейного отдела позвоночника воротником Шанца (при переломах шейного отдела).
•    С целью обезболивания - наркотические анальгетики морфин 1%-1,0 в/м, при снижении А/Д, проведение инфузионной терапии – Стабизол - 400,0 в/в, симптоматическая терапия.
•    При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    •    Осмотр травматолога.
•    Рентгенография при поступлении.
•    Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови при поступлении и на 3-4, 7-8 сутки. Реология крови на 3-4, 7-8 сутки,
•    при необходимости КТ-диагностика повреждений,   
•    ЭКГ, консультация терапевта по показаниям
•    Консультация нейрохирурга по показаниям    •    Фиксация шейного отдела позвоночника воротником Шанца (при переломах шейного отдела) Паравертебральная блокада (прокаин0,25%-)
•    Лорексикам 2мл в/м при болях (наркотические анальгетики по показаниям).
•    Седативные препараты -  Диазепам по 5-10 мг.
•    Диклофенак 3,0мл, в/м, № 5.
•    Цефалоспорины II поколения  по 1,0 в/м, каждые 12-24 час., 5-7 дней (смена антибиотика по показаниям)
•    Инфузионная терапия - NaCl 0,9%-400 в/в , № 3-5
•    KCl 4%-10,0+Глюкоза 5%-400+Инсулин 4ЕД в/в,
•    Вит. С , 5%- 10,0 в/в № 3-5.
•    Растворы Стабизол, Рефортан по 400,0 в/в №2-3
•    Гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК)6%- 500,0 в/в №3 Симптоматическая терапия.
•    Вытяжение петлей Глиссона при переломах шейного отдела). Ортопедический режим на щите, при необходимости прикроватное вытяжение (при переломах грудопоясничного отдела).  При  нестабильных переломах решения вопроса об оперативном вмешательстве.
6.     Политравма    Догоспитальный этап
    •    Жалобы, анамнез,
•    объективные данные (боль, отечность мест переломов, ограничение движений, деформация и костная крепитация при переломах со смешением костных отломков, вынужденное положение конечностей).
•     При черепно-мозговой травме - объективные данные (амнезия, тошнота, рвота, головокружение, нистагм,  ассиметрия лица наличие патологических рефлексов., изменения чувствительности на периферии.
•    При повреждении органов брюшной и грудной полостей - объективные данные (живот не участвует в акте дыхании, напряжен, притупления  при перкуссии в отлогих местах, положительный симптом Шеткина-Блюмберга).
•    Отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании, тимпанит при перкуссии, отсутствие звука легочного дыхания.
•    Пульс, А/Д.    •    Контроль дыхания и гемодинамических показателей.
•    Освобождение верхних дыхательных путей, нормализация дыхания, увлажненный кислород, при необходимости решение вопроса о переводе на ИВЛ. Катетеризация магистральной вены и проведение противошоковых мероприятий, введение наркотисческих и ненаркотических анальгетиков, инфузионная терапия – раствор Стабизола, Рефортана по 400,0 в/в, раствор  Рингера - 400,0 в/в, ГЭК, кортикостероиды - преднизалон 30-60 мг, в/в, симптоматическая терапия.
•     Создание полного покоя в положении на спине, на щите, иммобилизация поврежденных сегментов конечностей в зависимости от  локализации.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    •    Обязательный осмотр реаниматолога, травматолога, хирурга, уролога, нейрохирурга, при необходимости другие узкие специалисты.
•    Рентгенография мест повреждения (череп, грудная клетка и таз в обязательном порядке)
•    ЭХО-ЭС, КТ – черепа по показанию.
•    Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови при поступлении и на 3-4, 7-8, 11-12 сутки, реология крови на 3-4, 7-8 сутки
•    Бак. посев из раны при поступлении и на 3-4 сутки,
•    ЭКГ, Рентгеноскопия грудной клетки, брюшной полости, УЗС внутренних органов,
•    по показаниям эндоскопические исследования.
•    Лапароскопия и торокоскапия по показаниям    •    Выявление доминирующей патологии
•    Противошоковая терапия   Инфузионная терапия при травматическом шоке - растворы Рингера, Дисоль, Трисоль, ГЭК,  Стабизол, Рефартан, Валювен и др. При необходимости плазмо-  и гемотрансфузия. При проведении инфузионной терапии  необходим контроль показателей гематокрита, ЦВД,  почасовой диурез. Наряду с  инфузионной  терапией назначают:
•    -антикоагулянты (гепарин по  15 ЕД/кг/час);
•    -гормоны: преднизолон (1-2 мг/кг/сут),
•    -антибиотики - Цефалоспорины II и III поколения;
•    Лорексикам 2мл в/м при болях (наркотические анальгетики по показаниям).
•    Седативные препараты -  Диазепам по 5-10 мг.
•    Диклофенак 3,0мл, в/м, № 5.
•    Дыхательные аналептики (кофеин, кордиамин – по 2,0 х 1 раз в сутки) и сердечные гликозиды
•    (строфантин, дигоксин,  по 0,125-0,250 мг  каждые 12 часов);
•    В зависимости от локализации необходимо проведение различных видов новокаиновых блокад ( вагосимпатическая, паранефральная, футлярные).
•    Ингаляция увлажненного кислорода постоянно в объеме 3-4 литра в минуту, по показаниям ИВЛ, трахеостомия.
В послеоперационном периоде:
•    Лорексикам 2мл в/м при болях (наркотические анальгетики по показаниям)
•    Диклофенак 3,0, в/м, № 5.
•    Цефалоспорины II и III покаления по1,0 в/м, каждые 12-24 час., 5-7 дней;
•    Метронидазол по 100мл, в/в  каждые 12часов, 5-7 дней
•    Инфузионная терапия  NaCl 0,9%-400 в/в , № 5-7
•    KCl 4%-10,0+Глюкоза 5%-400+Инсулин 4ЕД в/в, № 5
•    Растворы Стабизола, Рефортана по 400,0 в/в №2-3
•    Фраксипарин 0,3 п/к 2р/д, №5-10
•    Диклофенак 75 мг.- 3,0 в/м, №5        
•    При наличии показаний - СА и ПСС по схеме   
•    Симптоматическая терапия
•    При необходимости ревизионная лапаротомия, торакоцентез, торакотомия.
Ортопедическая помощь, включающая с учетом тяжести состояния использование малотравматичных методов
•    Гипсовая иммобилизация
•    Скелетное вытяжение
•    ВКДО аппаратом Илизарова или стержневым аппаратом
•    В полном объеме остеосинтез выполняется на 7-10 сутки

С.Н.С.______________ Валиев Э.Ю.             Директор РНЦЭМП _____________________ Маликов Ю.Р.

Стандарты диагностики и лечения при травмах ЦНС
Характер патологии    Клинические признаки и диагностические мероприятия    Объем оказываемой помощи и тактика лечения

1    2    3
1.    Черепно- мозговая травма    Догоспитальный этап
    •    Следы травмы волосистой части головы и лица в виде ушибов мягких тканей, ссадин и/или ран мягких тканей с признаками кровотечения из ран, носовых и ушных проходов;
•    Жалобы на головные боли, головокружение, тошноту, рвоту, общую слабость;
•    Нарушение сознания от оглушения до запредельной комы;
•    При отсутствии сознания патологические изменения со стороны органов и систем (дыхание и сердечная деятельность);
•    Неврологические нарушения в виде судорог или психомоторного возбуждения с изменениями зрачковых реакций (анизокория, двусторонний мидриаз);
•    Наличие нистагма и/или нарушение функции глазодвигательных нервов;
•    Гемисиндром в виде парезов или параличей;
•    Менингеальные и патологические знаки.    •    Оценка уровня нарушения сознания, дыхания, гемодинамики;
•    Параллельно с установлением  шейно- иммобилизационного корсета обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, посредством освобождения полости рта и глотки от содержимого, с последующим (при угнетении сознания) установлением воздуховода. При необходимости произвести интубацию трахеи с подачей кислорода;
•    Остановка кровотечения наложением зажимов на кровоточащие сосуды или давящей  ватно-марлевой повязки;
•    Транспортировка пострадавшего машиной скорой помощи – на реанимобиле;
•    Оказание реанимационной помощи по ходу транспортировки, при критическом состоянии смотреть приложение №   ;
•    Катетеризация центральных вен;
•    Поддержание адекватного АД (среднее систолическое давление не менее 90-100 мм рт.ст.) при необходимости применение вазопрессоров;
•    При гипертензии (систолическое давление выше 170 мм рт.ст.) применение гипотензивных препаратов;
•    Установление желудочного зонда;
•    Установление мочевого катетера.
    Госпитальный этап
    •    Клинический осмотр нейрохирурга, сбор анамнеза.
•    Рентгенография черепа в 2х проекциях.
•    Осмотр окулиста, невропатолога, отоневролога.
•    Эхоэнцефалоскопия.
•    КТ головного мозга.
•    Люмбальная пункция для санации ликвора, при отсутствии дислокации и отека на КТ головного мозга.
•    Общий анализ крови, мочи.
•    Группа крови, резус- фактор.
•    Коагулограмма.
•    Электролиты крови.
•     Развернутый биохимический анализ крови.
* все вышеперечисленные исследования  при необходимости производятся в динамике для коррекции и выбора тактики лечения.     
Легкая ЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени):    •    Факт травмы и следы травмы волосистой части головы или лица;
•    Кратковременная утрата сознания;
•    Амнезия;
•    Общемозговая симптоматика (головная боль, головокружение, тошнота, однократная рвота, побледнение кожных покровов, холодный пот);
•    Уровень сознания (нарушения до легкого оглушения);
•    Наличие горизонтального нистагма;
•    Гипотония мышц конечностей;
•    Сухожильная анизорефлексия конечностей по горизонтальной оси тела;
•    Отсутствие патологических и менингиальных, координационных и чувствительных расстройств;
•    Отсутствие на рентгенограмме черепа в 2 проекциях костно-травматических изменений;
•    При осмотре окулиста на глазном дне ангиопатия сосудов сетчатки;
•    Отсутствия смещения М-Эхо;
•    На КТ головного  мозга структурных изменений травматического характера со стороны вещества головного мозга  и костей черепа не обнаруживается    •    Строгий постельный режим с возвышенным положением головы на 30 градусов.
•    Диета – стол№15
•    Диклофенак натрия  75 мг - 3 ампул;
•    Диазепам (Реланиум/ сибазон/ седуксен) – 3 ампул;
•    Димедрол  3 ампул;
•    Эуфиллин – 2.4% -5 мл 3 ампул;
•    Платифиллин-0.2%  1мл. 3 ампул;
•    Аспирин кардио 100 мг. 3 таблеток;
•    Пирацетам 20% - 5 мл. 6 ампул;
•    Церебролизин – 10 мл. 3 ампул;
•    Хлористый кальций 10% - 10 мл –3 ампул;
•    Панангин 10 мл по 3 ампул;
•    Магния сульфат 25% - 5 мл 3 ампул;
•    Фуросемид 2 мл не менее 3 ампул;
•    Этамзилат натрия – 12,5%  3 ампул;
•    Глицерин 90 мл. 1 фл.;
При наличии ран:
•    Столбнячный анатоксин – 1 стандартная доза
•    ПСС – 1 стандартная доза;
•    ПГС –  1 стандартная доза;
•    Цефтриаксон  1 гр.  6 флаконов;
•    Для первичной хирургической обработки ран малый хирургический набор;
•    Перевязочный стерильный материал – 3 комплекта
Средняя степень тяжести ЧМТ (ушиб головного средней степени тяжести)    Клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль. Может быть многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие бради-, или тахикардия, повышение или снижение АД; тахипноэ без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, 2-х сторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа. САК с наличием эритроцитов в ликворе от 10000 до 100000    •    Строгий постельный режим с возвышенным положением головы на 30 градусов;
•    Диета – стол№15;
•    Диклофенак натрия  75 мг - 3 ампул;
•    Диазепам (Реланиум/ сибазон/ седуксен) – 3 ампул;
•    Димедрол  6 ампул;
•    Эуфиллин – 2.4% -5 мл 6 ампул;
•    Платифиллин - 0.2%  1мл. 6 ампул;
•    Аспирин кардио 100 мг. 3 таблеток;
•    Пирацетам 20% - 5 мл. 10 ампул;
•    Церебролизин – 10 мл. 10 ампул;
•    Хлористый кальций 10% - 10 мл –3 ампул;
•    Панангин 10 мл по 10 ампул;
•    Магния сульфат 25% - 5 мл 3 ампул;
•    Фуросемид 2 мл не менее 3 ампул;
•    Этамзилат натрия – 12,5%  3 ампул;
•    Глицерин 90 мл. 2 фл.;
•    Преднизолон- 30 мг 3 ампул;
•    Маалокс  5 гр. – 6 пакетов;
•    Нимодипин  – 50 мл. 3 флаконов;
•    Натрия хлорид 0,9 % - 500 мл 10 флаконов;
•    Натрия хлорид 10% - 200 мл 3 флаконов;
•    Раствор Рингера 500 мл - 6 флаконов;
•    растворы ГЭК (Стабизол, Рефортан, Валювен)  500 мл  по 3 флакона;
•    Манит/Маннитол 15% - 400 не менее 8 флаконов;
•    Аминокапроновая кислота 5%  по 100 мл 3 флакона;
•    Плазма – 200 мл – 3 флакона;
•    Контрикал 50 фл;
При наличии ран:
•    Столбнячный анатоксин – 1 стандартная доза
•    ПСС – 1 стандартная доза;
•    ПГС –  1 стандартная доза;
•    Цефтриаксон  1 гр.  6 флаконов
Тяжелая степень  ЧМТ (ушиб головного тяжелой степени  и сдавление головного мозга)    •    Характеризуется длительным: (от нескольких часов до нескольких недель) и глубоким (от сопора до запредельной комы) нарушением сознания, нередко двигательным возбуждением, грубой очаговой симптоматикой не только со стороны полушарий, но и ствола мозга (анизокория, нистагм, плавающий взор, нарушение глотания, парезы и параличи конечностей, атония или гипертонус в конечностях, патологические рефлексы и т.д.);
•    Грубые нарушения витальных функций: нарушения дыхания (брадипноэ), нарушение сердечного ритма с резкими изменениями показателей гемодинамики  (тахикардия, брадикардия, аритмия, артериальная гипо- или гипертензия);
•    Стволовые симптомы в первые часы и дни после травмы затушевывают признаки поражения полушарий мозга. Могут выявляться парезы и параличи конечностей, по прояснении сознания - афатические расстройства, психические нарушения, менингеальный синдром;
•    В зависимости от преимущественного поражения уровня ствола головного мозга доминирует соответствующий симптомокомплекс;
•    При диэнцефальной форме отмечается повышение артериального давления, тахикардия, тахипноэ, гипертермия. Полиурия. Может выявляться парез взора вверх, плавающие движения глазных яблок, снижение реакции зрачков на свет, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность. Сухожильные рефлексы угнетены;
•    При преимущественном поражении каудальных отделов ствола отмечается периодическое дыхание, тенденция к артериальной гипотензии и тахикардии, мидриаз, снижение корнеальных и глоточных рефлексов;
•    Часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным САК;
•    Количество эритроцитов в ликворе более 100000;
•    При нижеперечисленных  патологиях, выявленных  при диагностировании факторов  сдавления головного мозга, необходимо произвести нейрохирургическое вмешательство по жизненным показаниям:
•    Вдавленные костные отломки;
•    Оболочечные гематомы;
•    Отек головного мозга;
•    Прогрессирующий рост размеров зоны ушиба головного мозга;
•    Внутримозговые гематомы;
•    С нарушением ликвороциркуляции.    •    Обеспечение превентивной терапии вторичных гипоксических повреждений головного мозга:  ранняя трахеостомия (3 – 4 сутки при отсутствии положительной неврологической динамики), поддержание умеренной нормоволемической гемодилюции (гематокрит в пределах 30%), включение в состав инфузионных средств препаратов гидроксиэтилкрахмала (Рефортан, Стабизол) из расчета 6-7 мл/кг массы тела/сутки.  Трансфузия свежезамороженной плазмы, в расчете до 10 мл/кг массы тела/сутки и включение низкомолекулярных гепаринов ( фраксипарин), ранняя энтеральная нутритивная поддержка, как средство оптимального соотношения энергетической и пластической ценности и профилактики гипергидратации и гиперосмолярности.  Профилактика назокомиальной, вентилятор-ассоциированной  и уроинфекции, что диктует выбор антибактериальных препаратов. Санационные фибробронхоскопии;
•    Специфическая нейротропная терапия: препараты энергетического действия (актовегин до 2,0 г/сутки) в комбинации с экзогенным фосфокреатинином – неотоном (до 2,0 г/сутки), глиатилин до 1,0 г/сутки, создание медикаментозной седатации в первые двое-трое суток посттравматического периода;
введение осмодиуретиков (маннитол) из расчета 0,5 г/кг массы тела/сутки, с обязательным ежесуточным контролем осмолярности и электролитного состава крови, поддержанием нормального объема циркулирующей крови.
•    Нейромониторинг (с учетом исходных данных и коррекцией терапии под нейромониторным контролем) с использованием данных компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии, измерение уровня внутричерепного давления и расчетом церебрального перфузионного давления; желательным является оценка церебральной оксигенации (церебральная оксиметрия или расчет артерио-югулярной разницы по кислороду).
•    Включение в комплекс интенсивной терапии методов эфферентной терапии (инкубация клеточной массы с антибиотиками, непрямое электрохимическое окисление крови), что обусловлено развитием различной степени компенсации синдрома эндогенной интоксикации.
С учетом вышеизложенных данных,  у данной категории больных, после получения тяжелой черепно-мозговой травмы, возникшие патологические проявления требует реанимационных мероприятий с подбором и своевременной  коррекцией  состава лекарственных веществ учтенных при составлении данной базы медикаментов.
•    Строгий постельный режим, с возвышенным положением головы на 30 градусов.
1.Вазопрессоры:
  -Адреналин 0.1%- 1 мл – 20 ампул;
  -Мезатон 1%- 1 мл – 20 ампул;
  -Дофамин 4% - 5 мл 20 ампул;
  -Добутамин 0.5% -50 мл. 20 ампул;
  -М – холинолитики: Атропин 0,1% - 1 мл – 20 ампул;
2. Наркотические анальгетики:
  -Фентанил –0.005%  30 ампул
  -Промедол – 1% -1 мл. 10 ампул
  -Морфин – 1% -1 мл. 10 ампул
3.Нестероидные противовоспалительные средства:
  -Диклофенак натрия  75 мг - 10 ампул
  -Лорноксекам (Ксефокам) 8 мг -  10 флаконов
4.Местные анестетики:
  -Прокаин (новокаин) 0,5% - 5 мл –  50 ампул, 0,5% - 200,0 мл. 5 фл,      2% -10 мл. 2 фл.
  -Лидокаин 2% - 2 мл - 10 ампул
5. Нейролептики:
  - Дроперидол 2,5% - 5 мл – 10 ампул
6.Транквилизаторы:
  -Диазепам (Реланиум/сибазон/седуксен) – 10 ампул
  -Мидозолам (Дормикум)  15 мг - 10 ампул
  -Альпразолам -  таб.
7.Гормоны коры надпочечников:
  -Преднизолон- 30 мг 60 ампул
  -Дексаметазон – 4 мг 20 ампул
  -Метилпреднизолон- 250 мг. 20 фл.
  -Адиурекрин 5 мл. 1 фл.
8.Средства для наркоза:
  -Кетамин –5% - 500 мг -5 флаконов  
  -ГОМК – 20%-10 мл -  20 ампул
  -Тиопентал натрия, гексенал – 1 г - 10 флаконов
  -Пропофол-1% -20 мл. 20 ампул
9.Миорелаксанты:
  -Дитилин –100 мг. 2 коробки – 10 ампул
  -Панкурониум /ардуан – по 4 мг. 10 ампул
10.Антигистаминные препараты:
  -Тавегил 10 ампул
  -Димедрол  10 ампул
11.Спазмолитики различного действия:
  -Эуфиллин – 2.4% -5 мл 10 ампул
  -Но-шпа – не менее 10 ампул
  -Платифиллин-0.2%  1мл. 10 ампул
  -Мидокалм - таб.150 мг. 1 упаковка
12.Блокаторы Н2 рецепторов,  антацидные средства:
  -Ранитидин
  -Омепрозол таб. 20 мг. –
  -Маалокс  5 гр. – 15 пакетов
13.Антикоагулянты:
  -Гепарин  25000 ЕД. 3 флаконов по 5мл
  -Аспирин кардио 100 мг. 5 таблеток
  -Фраксипарин 0,6 -  10 шт.
14.Средства, улучшающие периферическое/капиллярное и мозговое кровообращение:
  -Пентоксифиллин – 400 мг.  10 ампул
  -Кавинтон –  10 ампул
  -Пирацетам 20% - 5 мл. 10 ампул
  -Нимодипин  – 50 мл. 6 флаконов
  -Церебролизин – 10 мл. 10 ампул
15.Растворы кристаллоидов:
  -Хлористый кальций 10% - 10 мл –10 ампул
  -Глюкоза 40% - 20 мл –20 ампул;
  -Натрия хлорид 0,9 % - 500 мл 20 флаконов
  -Натрия хлорид 10% - 200 мл 10 флаконов
  -Раствор соды 4% - 200 мл 6 флаконов
  -Раствор глюкозы 5%, 10%, 20% - 200 мл 10 флаконов каждого
  -Кальция глюконат 10% - 10 мл 10 ампул;
  -Панангин 10 мл по 20 ампул
  -Калия хлорид 7,5% - 10 мл – 30  ампул
  -Магния сульфат 25% - 10 мл 20 ампул
  -Ацесоль, Дисоль, Трисоль, Хлосоль  500 мл по 5 флаконов каждого;
  -Раствор Рингера 500 мл - 20 флаконов
16.Коллоидные растворы:
  -растворы ГЭК (Стабизол, Рефортан, Валювен)  500 мл по 6 флаконов;
  -Гелофузин по 500 мл 6 флаконов;
17.Сердечные гликозиды
  -Дигоксин 0,01% 10 ампул;
18.Нитраты:
  -Нитроглицерин спрей, таб.0,075 гр. -   инъекция 1% - 10 ампул
19Гипотензивные препараты:
  -Эналаприл 20 мг – 1 конвалюта
  -Нифидипин – таб. 10 мг. 1 конвалюта
  -Изоптин  2 мл – 10 ампул
  -Эсмолол (Бревиблок) – не менее 5 флаконов
  -Ганглиоблокаторы – Бензогексоний - не менее 10 ампул
20.Диуретики:
  -Фуросемид 2 мл не менее 50 ампул
  -Манит/Маннитол 15% - 400 не менее 8 флаконов
  -Кровоостанавливающие средства
  -Этамзилат натрия – 12,5%  20 ампул,
  -Аминокапроновая кислота 5%  по 100 мл 6 флаконов
21.Препараты для местного лечения ран
  -Бетадин 10%-1.000 мл.
  -Фурациллин 1:5000 – 400.0 мл. 10 фл.
22. Нейтрализирующие средства:
  -Глицерин 90 мл. 2 фл.
23.Препараты крови
  -Эритроцитарная масса 500 мл – 2 флакона
  -Плазма – 200 мл – 5 флакона;
24. Столбнячный анатоксин – 1 стандартная доза
25.Сыворотки:
  -ПСС – 1 стандартная доза
  -ПГС –  1 стандартная доза
26.Антибиотики
  -Цефтриаксон  1 гр.  10 флаконов
  -Метронидазол  500 мг. 10  флаконов
  -Ципрофлоксацин 500 мг.  9 флаконов
27.Ингибиторы протеаз:
  -Контрикал 50 фл.
28.Цитостатик
  -Сандостатин 0.3 – 9 амп.
29. Витамины
  -Аскорбиновая кислота 5% -2 мл. 2 каробки
30. Актовегин 10% - 250,0    3 фл.
31. Экзогенным фосфокреатинин:
  -Глиатилин 1000 мг – 4 мл    4 амп.
  -Неотон 1 гр – 100 мл    3 фл.
Одноразовые медицинские принадлежности
  -Шприцы 5-10-20 мл по 50 шт. каждого
  -Шприцы 50 мл – 30 шт.
  -Системы для переливания растворов и крови – 20 шт.
  -Стерильные салфетки и тампоны – 1 большой бикс
  -Перевязочный стерильный материал – 3 комплекта
  -Набор одноразовый для катетеризации центральных вен – 2 шт.
  -Набор одноразовый для пункции спинномозгового канала – 2 шт.;
  -Набор одноразовый для перкутанной трахеостомии -2 шт
  -Одноразовые стерильные перчатки – 20 пар
  -Шовный материал (атравматика): пролен, викрил 3/0, 4/0 – по 1  коробки;
  -Мочевые катетеры – 5 шт.
2. Осложненная и не осложненная травма позвоночника    Догоспитальный этап
    •    При наличии сознания, жалобы на боль по ходу позвоночного столба на том или ином уровне;
•    При отсутствии сознания, нарушение дыхания и/ или сердечной деятельности по центральному типу;
•    Расстройства движения и/ или чувствительности в руках и/или ногах;
•    Наличие следов травмы по ходу и вокруг позвоночного столба в виде ушибов мягких тканей, кровоподтеков и деформации;
•    Наличие ран в вертебральной или паравертебральной областях (с ликвореей и/или кровотечением);
•    В неврологическом статусе ( в зависимости от уровня повреждения) неврологические расстройства в виде парезов или параличей по проводниковому типу;
•    Нарушения чувствительности по корешковому и/или проводниковому типу.    •    Оценка уровня нарушения сознания, дыхания, гемодинамики;
•    Параллельно с установлением  шейно- иммобилизационного корсета, обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, посредством освобождения полости рта и глотки от содержимого, с последующим (при угнетении сознания) установлением воздуховода. При необходимости произвести интубацию трахеи с подачей кислорода;
•    Остановка кровотечения наложением зажимов на кровоточащие сосуды или давящей  ватно-марлевой повязки;
•    Укладка пострадавшего на иммобилизирующий щит;
•    Транспортировка пострадавшего машиной скорой помощи – на реанимобиле;
•    Оказание реанимационной помощи по ходу транспортировки, при критическом состоянии смотреть приложение №   :
•    Катетеризация центральных вен;
•    Поддержание адекватного АД (среднее систолическое давление не менее 90-100 мм рт.ст.), при необходимости применение вазопрессоров;
•    При гипертензии (систолическое давление выше 170 мм рт.ст.)  применение гипотензивных препаратов;
•    Установление желудочного зонда;
•    Установление мочевого катетера
    Госпитальный этап
    •    Клинический осмотр и сбор анамнеза;
•    Спондилограммы в 2 проекциях;
•    КТ позвоночника и МРТ позвоночника и спинного мозга;
•    Осмотр невропатолога;
•    Общий анализ крови, мочи;
•    Группа крови, резус-фактор;
•    Люмбальная пункция, для санации ликвора и ликвородинамические пробы;
•    Коагулограмма;
•    Электролиты крови, мочевина крови, общий белок.
При наличии нарушений функции спинного мозга, подразумевается осложненная травма позвоночника и спинного мозга, проявляющаяся в зависимости от уровня травматического поражения позвоночника от парапарезов, параплегий до тетрапарезов, с нарушением функции тазовых органов, трофических нарушений (пролежневых ран). При наличии травматического повреждения различной степени и без нарушения функции спинного мозга подразумевается не осложненная травма позвоночника, но из-за нарушения стабильности вследствие травмы может быть показанием к операции. Основным показанием к оперативному вмешательству является сдавление спинного мозга и нарушение ликвородинамики при тестах.
Основные цели оперативного вмешательства являются:
1. Декомпрессия спинного мозга.
2. Стабилизация позвоночного столба.
3. Восстановление анатомических структур нарушенных при травме.    •     Обеспечение превентивной терапии вторичных гипоксических повреждений клеток спинного мозга:  при поражениях шейного отдела спинного мозга,  с клиникой восходящего отека мозга,  необходима ИВЛ с ориентацией режимов вентиляции по неврологическому статусу и нейромониторингу; ранняя трахеостомия (3 – 4 сутки при отсутствии положительной неврологической динамики), поддержание умеренной нормоволемической гемодилюции (гематокрит в пределах 30%), включение в состав инфузионых сред препаратов гидроксиэтилкрахмала (Рефортан, Стабизол) из расчета 6-7 мл/кг массы тела/сутки. Трансфузия свежезамороженной плазмы в расчете до 10 мл/кг массы тела в сутки и включением низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин), ранняя энтеральная нутритивная поддержка, как средство оптимального соотношения энергетической и пластической ценности и профилактики гипергидратации и гиперосмолярности. Профилактика назокомиальной, вентилятор-ассоциированной  и уроинфекции, что диктует выбор антибактериальных препаратов, санационные фибробронхоскопии.
Специфическая нейротропная терапия: препараты энергетического действия (актовегин до 2,0 г/сутки) в комбинации с экзогенным фосфокреатинином – неотоном (до 2,0 г/сутки), глиатилин до 1,0 г/сутки, создание медикаментозной седации в первые двое-трое суток посттравматического периода,
введение осмодиуретиков (маннитол) из расчета 0,5 г/кг массы тела/сутки, с обязательным ежесуточным контролем осмолярности и электролитного состава крови, поддержанием нормального объема циркулирующей крови.
•    Нейромониторинг (с учетом исходных данных и коррекцией терапии под нейромониторным контролем) с использованием данных компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии, расчет церебрального перфузионного давления; желательным является оценка церебральной оксигенации (церебральная оксиметрия или расчет артерио-югулярной разницы по кислороду).
Включение в комплекс интенсивной терапии методов эфферентной терапии (инкубация клеточной массы с антибиотиками, непрямое электрохимическое окисление крови), что обусловлено развитием различной степени компенсации синдрома эндогенной интоксикации.
•    С учетом вышеизложенных данных, у данной категории больных, после получения тяжелой спинальной  травмы с клиникой восходяшего отека мозга, возникшие патологические проявления требуют реанимационных мероприятий с подбором и своевременной  коррекцией состава  лекарственных веществ учтенных при составлении данной базы медикаментов.
1.Вазопрессоры:
  -Адреналин 0.1%- 1 мл – 20 ампул;
  -Мезатон 1%- 1 мл – 20 ампул;
  -Дофамин 4% - 5 мл 20 ампул;
  -Добутамин 0.5% -50 мл. 20 ампул;
  -М – холинолитики: Атропин 0,1% - 1 мл – 20 ампул;
2. Наркотические анальгетики:
  -Фентанил –0.005%  30 ампул
  -Промедол – 1% -1 мл. 10 ампул
  -Морфин – 1% -1 мл. 10 ампул
3.Нестероидные противовоспалительные средства:
  -Диклофенак натрия  75 мг - 10 ампул
  -Лорноксекам (Ксефокам) 8 мг -  10 флаконов
4.Местные анестетики: Прокаин (новокаин) 0,5% - 5 мл –  50 ампул, 0,5% - 200,0 мл. 5 фл, 2% -10 мл. 2 фл.; Лидокаин 2% - 2 мл - 10 ампул
5. Нейролептики: Дроперидол 2,5% - 5 мл – 10 ампул
6.Транквилизаторы:
  -Диазепам (Реланиум/сибазон/седуксен) – 10 ампул
  -Мидазолам (Дормикум)  15 мг - 10 ампул
  -Альпразолам -  таб.
7.Гормоны коры надпочечников:
  -Преднизолон- 30 мг 60 ампул
  -Дексаметазон – 4 мг 20 ампул
  -Метилпреднизолон- 250 мг. 20 фл.
  -Адиурекрин 5 мл. 1 фл.
8.Средства для наркоза:
  -Кетамин –5% - 500 мг -5 флаконов  
  -ГОМК – 20%-10 мл -  20 ампул
  -Тиопентал натрия, гексенал – 1 г - 10 флаконов
  -Пропофол-1% -20 мл. 20 ампул
9.Миорелаксанты:
  -Дитилин –100 мг. 2 коробки – 10 ампул
  -Панкурониум /ардуан – по 4 мг. 10 ампул
10.Антигистаминные препараты:
  -Тавегил 10 ампул
  -Димедрол  10 ампул
11.Спазмолитики различного действия:
  -Эуфиллин – 2.4% -5 мл 10 ампул
  -Но-шпа – не менее 10 ампул
  -Платифиллин-0.2%  1мл. 10 ампул
  -Мидокалм - таб.150 мг. 1 упаковка
12.Блокаторы Н2 рецепторов,  антацидные средства:
  -Ранитидин
  -Омепразол таб. 20 мг. –
  -Маалокс  5 гр. – 15 пакетов
13.Антикоагулянты:
  -Гепарин  25000 ЕД. 3 флаконов по 5мл
  -Аспирин кардио 100 мг. 5 таблеток
  -Фраксипарин 0,6 -  10 шт.
14.Средства, улучшающие периферическое/капиллярное и мозговое кровообращение:
  -Пентоксифиллин – 400 мг.  10 ампул
  -Кавинтон –  10 ампул
  -Пирацетам 20% - 5 мл. 10 ампул
  -Нимодипин  – 50 мл. 6 флаконов
  -Церебролизин – 10 мл. 10 ампул
15.Растворы кристаллоидов:
  -Хлористый кальций 10% - 10 мл –10 ампул
  -Глюкоза 40% - 20 мл –20 ампул;
  -Натрия хлорид 0,9 % - 500 мл 20 флаконов
  -Натрия хлорид 10% - 200 мл 10 флаконов
  -Раствор соды 4% - 200 мл 6 флаконов
  -Раствор глюкозы 5%, 10%, 20% - 200 мл 10 флаконов каждого
  -Кальция глюконат 10% - 10 мл 10 ампул;
  -Панангин 10 мл по 20 ампул
  -Калия хлорид 7,5% - 10 мл – 30  ампул
  -Магния сульфат 25% - 10 мл 20 ампул
  -Ацесоль, Дисоль, Трисоль, Хлосоль  500 мл по 5 флаконов каждого;
  -Раствор Рингера 500 мл - 20 флаконов
16.Коллоидные растворы:
  -растворы ГЭК (Стабизол, Рефортан, Валювен) 500 мл  по 6 флаконов;
  -Гелофузин по 500 мл 6 флаконов;
17.Сердечные гликозиды
  -Дигоксин 0,01% 10 ампул;
18.Нитраты:
  -Нитроглицерин спрей, таб.0,075 гр. -   инъекция 1% - 10 ампул
19Гипотензивные препараты:
  -Эналаприл 20 мг – 1 конвалюта
  -Нифидипин – таб. 10 мг. 1 конвалюта
  -Изоптин  2 мл – 10 ампул
  -Эсмолол (Бревиблок) – не менее 5 флаконов
  -Ганглиоблокаторы – Бензогексоний - не менее 10 ампул
20.Диуретики:
  -Фуросемид 2 мл не менее 50 ампул
  -Манит/Маннитол 15% - 400 не менее 8 флаконов
 Кровоостанавливающие средства
  -Этамзилат натрия – 12,5%  20 ампул,
  -Аминокапроновая кислота 5%  по 100 мл 6 флаконов
21.Препараты для местного лечения ран
  -Бетадин 10%-1.000 мл.
  -Фурациллин 1:5000 – 400.0 мл. 10 фл.
22. Нейтрализирующие средства:
  -Глицерин 90 мл. 2 фл.
23.Препараты крови
  -Эритроцитарная масса 500 мл – 2 флакона
  -Плазма – 200 мл – 5 флакона;
24. Столбнячный анатоксин – 1 стандартная доза

25.Сыворотки:
  -ПСС – 1 стандартная доза
  -ПГС –  1 стандартная доза
26.Антибиотики
  -Цефтриаксон  1 гр.  10 флаконов
  -Метронидазол  500 мг. 10  флаконов
  -Ципрофлоксацин 500 мг.  9 флаконов
27.Ингибиторы протеаз:
  -Контрикал 50 фл.
28.Цитостатик
  -Сандостатин 0.3 – 9 амп.
29. Витамины
  -Аскорбиновая кислота 5% -2 мл. 2 каробки
30. Актовегин 10% - 250,0    3 фл.
31. Экзогенным фосфокреатинин:
  -Глиатилин 1000 мг – 4 мл    4 амп.
  -Неотон 1 гр – 100 мл    3 фл.
Одноразовые медицинские принадлежности:
  -Шприцы 5-10-20 мл по 50 шт. каждого
  -Шприцы 50 мл – 30 шт.
  -Системы для переливания растворов и крови – 20 шт.
  -Стерильные салфетки и тампоны – 1 большой бикс
  -Перевязочный стерильный материал – 3 комплекта
  -Набор одноразовый для катетеризации центральных вен – 2 шт.
  -Набор одноразовый для пункции спинномозгового канала – 2 шт.;
  -Набор одноразовый для перкутанной трахеостомии -2 шт
  -Одноразовые стерильные перчатки – 20 пар
  -Шовный материал (атравматика): пролен, викрил 3/0, 4/0 – по 1 коробки;
  -Мочевые катетеры – 5 шт.
•    Оперативное вмешательство, устранение сдавления спинного мозга и стабилизация позвоночника.

 
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОЖОГАХ

1. Термические ожоги (ограниченные по площади)    Догоспитальный этап
    Отмечается боль в области ожоговых ран. Наблюдается отек, гиперемия, наличие пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью, отслойка эпидермиса.    1. Снятие одежды.
2. Охлаждение раны
3. Повязка с раствором антисептика (бетадин 10%-1000,0)
4. Ненаркотические анальгетики (лорноксикам 8 мг)
5. Наркотические анальгетики (морфин-1%-1,0)
    Госпитальный этап
    Кроме вышеперечисленных: определение площади ожога: правило «ладони».
Определение глубины поражения: термометрия, «булавочная» проба, проба со спиртом, волосковая проба.
Лабораторные исследования:
-общий анализ крови и мочи;
-определение группы крови и резус-фактора;
-коагулограмма;
-биохимические анализы: сахар крови и мочи, определение электролитов, КЩС, общий белок и их фракции, ферменты (АЛТ, АСТ), уровень билирубина, мочевина, креатинин;
-бак. посев из крови и раны.    При ограниченных ожогах: антибиотики: цефтриаксон 1,0 х 2 раза, ципрофлоксацин 0,5 гр х 2 раза;
-анальгетики: лорноксикам 8 мг х 2 раза в день, морфин – 1,0;
-седативные препараты (диазепам 5-10 мг по показаниям);
Местно на раневую поверхность повязки с растворами антисептиков (бетадин 10%-1000,0) и мазью диоксиколь 100,0. При поверхностных ожогах лица – аэрозоли пантенол. При глубоких ожогах некрэктомия и АДП.
2. Термические ожоги
(обширные с клиникой ожогового шока)    Догоспитальный этап
    Отмечается сильная боль в области ожоговых ран, озноб, акроцианоз, похолодание конечностей, слабость. Наблюдается отек, гиперемия, наличие пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью, отслойка эпидермиса на обширных участках тела. Определение показателей гемодинамики.    1. Прекращение действия термического агента, удаление пострадавшего из зоны воздействия дыма, теплового излучения, токсического воздействия продуктов горения.
2. Введение ненаркотических (лорноксикам 8 мг) и наркотических (морфин-1%-1,0) анальгетиков.
3. Тригеминальная новокаиновая блокада.
4. Обработка раневых поверхностей растворами антисептиков (бетадин 10%-1000,0), наложение асептической повязки.
5. Подача кислорода.
6. Катетеризация периферической вены.
7. Инфузия кристаллоидов (раствор Рингера-500,0, дисоль-400, 0,9% раствор хлористого натрия-500,0, глюкозированные растворы -5%-500,0,  хлористый калий 7,5%-20,0), коллоидов (стабизол-500,0, гелофузин-500,0).
8. При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Кроме вышеперечисленных: определение площади ожога: правило «девяток».
Определение глубины поражения: термометрия, «булавочная» проба, проба со спиртом, волосковая проба. Диагностика ожогового шока: гемодинамические показатели, ЦВД, почасовой диурез, кожно-ректальный градиент, термометрия, индекс тяжести повреждения - индекс Франка и индекс Бо, наличие термоингаляционного поражения, наличие комбинированной травмы (ожог+механическая травма, ожог+отравление угарным газом и др).
Лабораторные исследования:
-общий анализ крови и мочи;
-определение группы крови и резус-фактора;
-коагулограмма;
-биохимические анализы: сахар крови и мочи, определение электролитов, КЩС, общий белок и их фракции, ферменты (АЛТ, АСТ), уровень билирубина, мочевина, креатинин;
-бак. посев из крови и раны;
-при нарушении функции внутренних органов (сердца, печени, почек, легких, ЖКТ) функциональные исследования: ЭКГ, УЗИ, ЭФГДС, бронхоскопия и т.д.    Необходимо применять правило четырех катетеров (катетеризация центральной вены, зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря, подача увлажненного кислорода).
Инфузионная терапия: в первые сутки - 3 мл жидкости х площадь ожога в % х масса тела (в килограммах). Соотношение кристаллоидов (раствор Рингера-500,0, дисоль-400, 0,9% раствор хлористого натрия-500,0, глюкозированные растворы -5%-10%-500,0), коллоидов (стабизол-500,0, рефортан-500,0, гелофузин-500,0) растворов в первые сутки должно быть 2 : 1.
Во вторые сутки – тот же объем жидкости, но соотношение растворов 1 : 1, а также СЗП и альбуминотрансфузия.
На 3 сутки объем инфузионной терапии нужно уменьшить вдвое.
При глубоких и циркулярных ожогах необходимо проведение операции декомпрессивной некротомии.
-антикоагулянты (гепарин по 15 ЕД/кг/час);
-гормоны: преднизолон (1-2 мг/кг/сут) или дексаметазон (4 мг х 2 раза в день);
-инсулин из расчета на 5 гр. глюкозы – 1 ед.;
-антацидные препараты: ранитидин 2,0 мг х 2 раза;
-обволакивающие препараты: маалокс – по 1 д. х 3 раза;
-препараты улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин 2%-5,0 х 2 раза;
-антибиотики: цефтриаксон 1,0 х 2 раза, ципрофлоксацин 0,5 гр х 2 раза;
-анальгетики: ненаркотические (лорноксикам 8 мг х 2 раза) и наркотические (морфин-1%-1,0);
-седативные препараты (диазепам 5-10 мг по показаниям);
- аскорбиновая кислота – по 5,0 - 5% раствора х 4 раза в сутки.
- сердечные гликозиды (дигоксин – 0,01%-1,0 каждые 12 часов);
-спазмолитики: эуфиллин 2,4%-10,0 х 2 раза в день;   
-диуретики (фуросемид по 2 мг/кг/сут) под контролем суточного диуреза;
-ингибиторы протеаз (контрикал-20000 АЕ х 3 раза в день).
При необходимости проведение различных видов новокаиновых блокад (тригеминальная, вагосимпатическая, паранефральная, футлярные).
При поражении дыхательных путей: бронхоскопия, пара- и претрахеальная блокада, ингаляция лекарственных препаратов, ингаляция увлажненного кислорода, по показаниям ИВЛ, трахеостомия.
После выведения из состояния ожогового шока и стабилизации гемодинамических показателей ранняя некрэктомия с последующей аутодермопластикой.
Местно на раневую поверхность повязки с растворами антисептиков (бетадин 10%-1000,0) и мазью диоксиколь 100,0. При поверхностных ожогах лица – аэрозоли пантенол.
Укладка больного на кровать с противопролежным матрацом.
3. Химические ожоги (ограниченные по площади)    Догоспитальный этап
    Отмечается боль в области ожоговых ран. При химических ожогах кислотами отмечается сухой коагуляционный некроз, а при ожогах щелочами колликвационный некроз.     1. Удаление одежды. Промывание водой зоны поражения.
2. Накладывание химического нейтрализатора:
а) при ожогах кислотами кашица из соды;
б) при ожогах щелочами подкисленные растворы.
3. Анальгетики: ненаркотические (лорноксикам 8 мг) и наркотические (морфин-1%-1,0);
    Госпитальный этап
    Кроме вышеперечисленных: определение площади ожога: правило «ладони».
Определение глубины поражения: термометрия, «булавочная» проба, проба со спиртом, волосковая проба.
Лабораторные исследования:
-общий анализ крови и мочи;
-определение группы крови и резус-фактора;
-коагулограмма;
-биохимические анализы: сахар крови и мочи, определение электролитов, КЩС, общий белок и их фракции, ферменты (АЛТ, АСТ), уровень билирубина, мочевина, креатинин;
-бак. посев из крови и раны.    Нейтрализация химического агента и противошоковые мероприятия. Нейтрализация: промывание проточной водой в течение 15-25 минут. В последующем применение нейтрализирующих растворов в зависимости от химического агента (приложение №1).
-антибиотики: цефтриаксон 1,0 х 2 раза, ципрофлоксацин 0,5 гр х 2 раза.
-седативные препараты (диазепам 5-10 мг по показаниям);
Местно: повязки с нейтрализующими растворами в течении 3 суток (приложение №1), в последующем раствор бетадина 10%-1000,0. При поверхностных ожогах лица – обработка раствором бетадина. При глубоких ожогах некрэктомия и АДП.
4. Химические ожоги (обширные с клиникой ожогового шока)    Догоспитальный этап
    Отмечается боль в области ожоговых ран. При химических ожогах кислотами отмечается сухой коагуляционный некроз, а при ожогах щелочами колликвационный некроз. Определение показателей гемодинамики.    1. Удаление одежды. Промывание водой зоны поражения.
2. Накладывание химического нейтрализатора:
а) при ожогах кислотами кашица из соды;
б) при ожогах щелочами подкисленные растворы.
3. Введение анальгетиков: ненаркотические (лорноксикам 8 мг) и наркотические (морфин-1%-1,0).
4. Подача кислорода.
5. Катетеризация периферической вены.
6. Инфузия кристаллоидов (раствор Рингера-500,0, дисоль-400, 0,9% раствор хлористого натрия-500,0, глюкозированные растворы -5%-500,0), коллоидов (стабизол-500,0, гелофузин-500,0).
7. При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Кроме вышеперечисленных: Ожоги веществами вызывающими коагуляционный некроз, кислоты и действующие подобно им:
серная кислота – коричневый струп;
азотная кислота – желто-зеленая (желто-коричневая);
соляная – желтая;
плавиковая – молочно-синяя или серая;
пергидроль – белая;
бороводородная – серая.
-ожоги веществами вызывающими колликвационный некроз, щелочи и вещества действующие подобно им.
Раневая поверхность влажная, студенистая, мылкий на ощупь.
Клинический осмотр: общее состояние больного, состояние кожных и видимых слизистых покровов, локализация повреждений;
Клинические исследования: определение площади ожога: правило «девятки», правило «ладони»;
Определение глубины поражения: инструментальные методы применяемые для определения глубины ожоговой раны: термометрия, «булавочная» проба, проба со спиртом, волосковая проба. Диагностика ожогового шока: гемодинамические показатели, ЦВД, почасовой диурез, кожно-ректальный градиент, термометрия, индекс тяжести повреждения – индекс Франка и индекс Бо, определение площади повреждения, наличие ком-бинированной травмы (ожог+механическая травма, ожог+отравление угарным газом и др.)
Лабораторные исследования:
-общий анализ крови и мочи;
-определение группы крови и резус-фактора;
-коагулограмма;
-биохимические анализы: сахар крови и мочи, определение электролитов, КЩС, общий белок и их фракции, ферменты (АЛТ, АСТ), уровень билирубина, мочевина, креатинин;
-бак. посев из крови и раны;
-при ингаляционном поражении: рентгенография органов грудной клетки, ларингоскопия;
-при нарушении функции внутренних органов (сердца, печени, почек, легких, ЖКТ) функциональные исследования: ЭКГ, УЗИ, ЭФГДС, бронхоскопия и т.д.    При ожоговом шоке: необходимо применять правило четырех катетеров (катетеризация центральной вены, зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря, подача увлажненного кислорода).
Инфузионная терапия: в первые сутки - 3 мл жидкости х площадь ожога в % х масса тела (в килограммах). Соотношение кристаллоидов (раствор Рингера-500,0, дисоль-400, 0,9% раствор хлористого натрия-500,0, глюкозированные растворы -5%-500,0 хлористый калий 7,5%-20,0), коллоидов (стабизол-500,0, рефортан-500,0, гелофузин-500,0) растворов в первые сутки должно быть 2 : 1.
Во вторые сутки – тот же объем жидкости, но соотношение растворов 1 : 1, а также СЗП и альбуминотрансфузия.
На 3 сутки объем инфузионной терапии нужно уменьшить вдвое.
При глубоких и циркулярных ожогах необходимо проведение операции декомпрессивной некротомии.
-антикоагулянты (гепарин по 15 ЕД/кг/час);
-гормоны: преднизолон (1-2 мг/кг/сут) или дексаметазон (4 мг х 2 раза в день);
-инсулин из расчета на 5 гр. глюкозы – 1 ед.;
-антацидные препараты: ранитидин 2,0 мг х 2 раза;
-обволакивающие препараты: маалокс – по 1 д. х 3 раза;
-препараты улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин 2%-5,0 х 2 раза;
-ингибиторы протеаз (контрикал-20000 АЕ х 3 раза в день).
-антибиотики: цефтриаксон 1,0 х 2 раза, ципрофлоксацин 0,5 гр х 2 раза;
-анальгетики: ненаркотические (лорноксикам 8 мг х 2 раза) и наркотические (морфин-1%-1,0);
-седативные препараты (диазепам 5-10 мг по показаниям);
- аскорбиновая кислота – по 5,0 - 5% раствора х 4 раза в сутки.
- сердечные гликозиды (дигоксин – 0,01%-1,0 каждые 12 часов);
-спазмолитики: эуфиллин 2,4%-10,0 х 2 раза в день;
-диуретики (фуросемид по 2 мг/кг/сут) под контролем суточного диуреза;
При необходимости проведение различных видов новокаиновых блокад (тригеминальная, вагосимпатическая, паранефральная, футлярные).
При поражении дыхательных путей: бронхоскопия, пара- и претрахеальная блокада, ингаляция лекарственных препаратов, ингаляция увлажненного кислорода, по показаниям ИВЛ, трахеостомия.
После выведения из состояния ожогового шока и стабилизации гемодинамических показателей ранняя некрэктомия с последующей аутодермопластикой.
Местно: повязки с нейтрализующими растворами в течении 3 суток (приложение №1), в последующем раствор бетадина 10%-1000,0. При поверхностных ожогах лица – обработка раствором бетадина.
Укладка больного на кровать с противопролежным матрацом.
5. Электротермические ожоги (ограниченные по площади)    Догоспитальный этап
    Отмечается боль, слабость, чувство сердцебиения. Наблюдаются участки сухого некроза, от «знаков» тока до ограниченных по площади ожоговых ран, с отслойкой эпидермиса. Возможно нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания. Контроль показателей гемодинамики и дыхания.    1. Прекращение действия электричества, освобождение от одежды.
2. Снятие ЭКГ.
3. Введение ненаркотических (лорноксикам 8 мг) и наркотических (морфин-1%-1,0) аналгетиков.
4. Обработка раневых поверхностей растворами антисептиков.
5. Подача кислорода.
6. При нарушении сердечной деятельности: дигоксин – 0,01%-1,0, атропин (0,1%-1,0), гормон (преднизолон 30 мг).
7. Инфузия кристаллоидов (раствор Рингера-500,0, дисоль-400, 0,9% раствор хлористого натрия-500,0, глюкозированные растворы -5%-500,0), коллоидов (стабизол-500,0, гелофузин-500,0).
8. При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Кроме вышеперечисленных: определение площади ожога: правило «ладони».
Локализация повреждений, наличие «знаков» или «меток» тока, сосудистые нарушения, в местах выхода тока высокого напряжения разрывы мышц выбухающих из раны.
Инструментальные методы применяемые для определения глубины ожоговой раны: термометрия, «булавочная»
проба, проба со спиртом, волосковая проба.
Определение площади повреждения, наличие комбинированной травмы (ожог+механическая травма, ожог+отравление угарным газом и др.)
Лабораторные исследования:
-общий анализ крови и мочи;
-определение группы крови и резус-фактора;
-коагулограмма;
-биохимические анализы: сахар крови и мочи, определе ние электролитов, КЩС, общий белок и их фракции, ферменты (АЛТ, АСТ), уровень билирубина, мочевина, креатинин;
-бак. посев из крови и раны;
-ЭКГ в динамике индивидуальный мониторинг;
-при нарушении функции внутренних органов (сердца, печени, почек, легких, ЖКТ) функци ональные исследования: УЗИ, ЭФГДС, бронхоскопия и т.д.    При ограниченных ожогах: -антибиотики: цефалоспорины II поколения;
-анальгетики: ненаркотические (лорноксикам 8 мг х 2 раза) и наркотические (морфин-1%-1,0);
-седативные препараты (диазепам 5-10 мг по показаниям);
-антибиотики: цефтриаксон 1,0 х 2 раза, ципрофлоксацин 0,5 гр х 2 раза;
Местно на раневую поверхность повязки с растворами антисептиков (бетадин 10%-1000,0) и мазью диоксиколь 100,0. При поверхностных ожогах лица – аэрозоли пантенол.
При нарушении сердечной деятельности: дигоксин – 0,01%-1,0, атропин (0,1%-1,0), гормон (преднизолон 30 мг), при остановке сердечной и дыхательной деятельности: адреналин 0,1%-1,0, закрытый массаж сердца и ИВЛ. Инфузия кристаллоидов (раствор Рингера-500,0, дисоль-400, 0,9% раствор хлористого натрия-500,0, глюкозированные растворы -5%-500,0), коллоидов (стабизол-500,0, рефортан-500,0, гелофузин-500,0).
6. Электротермические ожоги
(обширные с клиникой ожогового шока)    Догоспитальный этап
    Отмечается сильная боль в области ожоговых ран, озноб, акроцианоз, похолодание конечностей, слабость. Наблюдаются обширные по площади участки сухого некроза, мумификация периферических сегментов конечностей и участки разрыва мышц, участки глубоких ожогов в области конечностей и туловища. Отмечается нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания. Контроль показателей гемодинамики и дыхания.    1. Прекращение действия электричества, освобождение от одежды.
2.  Снятие ЭКГ.
3. Введение ненаркотических (лорноксикам 8 мг) и наркотических (морфин-1%-1,0) аналгетиков.
4. Обработка раневых поверхностей растворами антисептиков (бетадин 10%-1000,0), наложение асептической повязки.
5. Подача кислорода.
6. При нарушении сердечной деятельности: дигоксин – 0,01%-1,0, атропин (0,1%-1,0), гормон (преднизолон 30 мг). Катетеризация периферической вены.
7. Инфузия кристаллоидов (раствор Рингера-500,0, дисоль-400, 0,9% раствор хлористого натрия-500,0, глюкозированные растворы -5%-500,0), коллоидов (стабизол-500,0, гелофузин-500,0).
8. При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Кроме вышеперечисленных: диагностика ожогового шока: гемодинамические показатели, ЦВД, почасовой диурез, кожно-ректальный градиент, термометрия, индекс тяжести повреждения – индекс Франка и индекс Бо, определение площади повреждения, наличие комбинированной травмы (ожог+механическая травма, ожог+отравление угарным газом и др.)
Лабораторные исследования:
-общий анализ крови и мочи;
-определение группы крови и резус-фактора;
-коагулограмма;
-биохимические анализы: сахар крови и мочи, определение электролитов, КЩС, общий белок и их фракции, ферменты (АЛТ, АСТ), уровень билирубина, мочевина, креатинин;
-бак. посев из крови и раны;
-ЭКГ в динамике индивидуальный мониторинг;
-при нарушении функции внутренних органов (сердца, печени, почек, легких, ЖКТ) функциональные исследова
ния: УЗИ, ЭФГДС, бронхоскопия и т.д.    Необходимо применять правило четырех катетеров (катетеризация центральной вены, зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря, подача увлажненного кислорода).
Инфузионная терапия: в первые сутки - 3 мл жидкости х площадь ожога в % х масса тела (в килограммах). Соотношение кристаллоидов (раствор Рингера-500,0, дисоль-400, 0,9% раствор хлористого натрия-500,0, глюкозированные растворы -5%-500,0 хлористый калий 7,5%-20,0), коллоидов (стабизол-500,0, рефортан-500,0, гелофузин-500,0) растворов в первые сутки должно быть 2 : 1.
Во вторые сутки – тот же объем жидкости, но соотношение растворов 1 : 1, а также СЗП и альбуминотрансфузия.
На 3 сутки объем инфузионной терапии нужно уменьшить вдвое.
При глубоких и циркулярных ожогах необходимо проведение операции декомпрессивной некротомии.
-антикоагулянты (гепарин по 15 ЕД/кг/час);
-гормоны: преднизолон (1-2 мг/кг/сут) или дексаметазон (4 мг х 2 раза в день);
-инсулин из расчета на 5 гр. глюкозы – 1 ед.;
-ингибиторы протеаз (контрикал-20000 АЕ х 3 раза в день).
-антибиотики: цефтриаксон 1,0 х 2 раза, ципрофлоксацин 0,5 гр х 2 раза;
-анальгетики: ненаркотические (лорноксикам 8 мг х 2 раза) и наркотических (морфин-1%-1,0);
-антацидные препараты: ранитидин 2,0 мг х 2 раза;
-обволакивающие препараты: алмагель – 15,0 х 3 раза;
-препараты улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин 2%-5,0 х 2 раза;
-седативные препараты (диазепам 5-10 мг по показаниям);
- аскорбиновая кислота – по 5,0 - 5% раствора х 4 раза в сутки.
- сердечные гликозиды (дигоксин – 0,01%-1,0, каждые 12 часов);
-спазмолитики: эуфиллин 2,4%-10,0 х 2 раза в день;
-диуретики (фуросемид по 2 мг/кг/сут) под контролем суточного диуреза;
При необходимости проведение различных видов новокаиновых блокад (тригеминальная, вагосимпатическая, паранефральная, футлярные).
При поражении дыхательных путей: бронхоскопия, пара- и претрахеальная блокада, ингаляция лекарственных препаратов, ингаляция увлажненного кислорода, по показаниям ИВЛ,
трахеостомия.
При глубоких и циркулярных ожогах показана фасциотомия.
Фасциотомия показано:
-при субфасциальном отеке и увеличение сегмента конечности в объеме;
-отсутствие или ослабление пульсации в магистральных или периферических сосудах;
-изменение окраски кожных покровов сегмента конечности: бледность, цианоз, мраморность;
-снижение или отсутствие тактильной чувствительности.
Тотальное поражение всех тканей конечностей прямое показание к ранней ампутации.
При возникновении вероятности аррозивного кровотечения перевязка сосудов на протяжении.
Местно на раневую поверхность повязки с растворами антисептиков (фурациллин 1:5000, бетадин 10%-1000,0) и мазью диоксиколь 100,0.
Укладка больного на кровать с противопролежным матрацом.




Приложение №1
Нейтрализующие средства, применяемые при воздействии различных химических агентов
Химический агент    Нейтрализующие средства
Щелочи
Известь
Соли металлов (азотнокислое серебро, медный купорос, хлористый цинк)
Плавиковая кислота
Карболовая кислота
Хромовая кислота
Бром     1% раствор уксусной кислоты, 0,5-3% раствор борной кислоты
20% раствор сахара
2-5% раствор двууглекислой соды
10-12% раствор аммиака
Глицерин
5% раствор гипосульфата натрия
Жженая магнезия


 
Стандарты диагностики и лечения при острых экзогенных отравлениях
Острые отравления    Клинические признаки и диагностика    Объем оказываемой помощи и тактика лечения

1    2    3
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
1. Амитриптилин триптизол, мелипромил, тофранил     Догоспитальный этап
    Клинические признаки: отмечается сухость во рту, нарушение зрения, психомоторное возбуждение, ослабление перистальтики кишечника, задержка мочи, мышечные подергивания и гиперкинезы, спутанность сознания вплоть до глубокой комы, приступы клонико-тонических судорог по типу эпилептиформных, расстройства сердечной деятельности (бради- и тахиаритмии, внутрисер-дечная блокада, фибрилляция желудочков), острая сердечно-сосудистая недостаточность.    Промывание желудка, энтеросорбция – активированный уголь 50 г. При судорогах и возбуждении – Диазепам 10-20 мг внутривенно или внутримышечно.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
-общий анализ крови, мочи
-биохимическое исследование крови
-КЩС
-ЭКГ
-ЭЭГ
-Рентгенография легких
-определение концентрации в крови и в моче    1.    Форсированный диурез, ощелачивание крови. Р-ры коллоидов (Рефортан 500,0; Реополиглюкин 500,0; Стабизол 500,0) в объеме 0,5-1,5 литра и кристаллоидов (Глюкоза 5%-400,0; Натрия хлорид 0,9%-400,0; Натрия бикарбонат 4%-400,0; Рингера 500,0)  в объеме 2,5-3,0 литра внутривенно с последующим введением 80-120 мг лазикса. (При необходимости цикл повторяют).
2.    Гемосорбция.
3.    Коррекция ПКЭ (первичного кардиотоксического эффекта). При тахиаритмии прозерин 0,05%-1,0 мл п/к, лидокаин 100 мг, обзидан 0,1% по 1-5 мл в/в. При брадиаритмии атропин 0,1%-1,0 мл п/к. При нарушении внутрижелудочковой проводимости 5% р-р унитиола 5-10 мл в/м, 125-250 мг гидрокортизона и токоферола 2-4 мл. При развитии острой ССН - дофамин 5-10 мг/кг/мин разбавить в 500 мл физиологического раствора, в/в кап.
4.    При развитии глубокой комы, нарушений дыхания: ИВЛ
При развитии антихолинергического (холинолитического) синдрома показано введение прозерина 0,05% раствор 1-2 мл подкожно
БАРБИТУРАТЫ
2. Амитал-натрий, барбамил, мединал, фенобарбитал    Догоспитальный этап
    Клинические признаки:  наркотическое опьянение, поверхностное или глубокое коматозное состояние с падением сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, гипотермия, поверхностное и редкое дыхание, слабый пульс, цианоз, узкие зрачки не реагирующие на свет, ослабевание или отсутствие роговичных, сухожильных и глоточных рефлексов     Промывание желудка через зонд (при коматозном состоянии после предварительной интубации трахеи), энтеросорбция, солевое слабительное.

При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
-общий анализ крови, мочи
-биохимическое исследование крови
-КЩС
-ЭКГ
-ЭЭГ
-Рентгенография грудной клетки
-определение концентрации в крови и в моче    1.    Форсированный диурез в сочетании с введением 4% - 400,0 мл раствора бикарбоната натрия внутривенно.
2.    Раннее применение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции в сочетании с кишечным лаважем.
3.    При развитии глубокой комы, нарушения дыхания: ИВЛ
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
3. Феназепам, диазепам, лоразепам    Догоспитальный этап
    Клинические признаки: вялость, заторможенность, сонливость, расширение зрачков, снижение мышечного тонуса, растянутая иногда скандированная речь. Отмечаются также гиперемия лица, сухость кожных покровов, тахикардия с учащением пульса на 15-20 ударов в минуту, тахипноэ (учащение дыхательных движений на 5-10 в минуту).    Промывание желудка (у больных в коматозном состоянии - после предварительной интубации трахеи) с последующим введением активированного угля (50 г) или масляного слабительного (100-150 мл).
Антидотная терапия - флюмазенил (фирменное название "Анексат"). Препарат вводится внутривенно струйно в дозе 0,3-0,5 мг. В случае необходимости (достижение полного восстановления сознания или поддержание полученного эффекта) препарат вводят повторно внутривенно струйно или капельно. Максимальная лечебная доза - 2 мг.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
- общий анализ крови, мочи
- биохимическое исследование крови
- КЩС
- ЭКГ
- ЭЭГ
- Рентгенография легких
- определение концентрации в крови и в моче    1.    Форсированный диурез в сочетании с введением раствора бикарбоната натрия 4% - 400,0 мл внутривенно.
2.    Гемосорбция в сочетании с кишечным лаважем.
3.    При развитии глубокой комы, нарушений дыхания: ИВЛ
АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
4. Димедрол, супрастин, пипольфен,
кетотифен.     Догоспитальный этап
    Клинические симптомы: сухость во рту и глотке, расстройство речи и глотания, нарушение ближнего видения, диплопия, светобоязнь, сердцебиение, одышка, головная боль. Кожа красная, сухая, пульс частый, зрачки расширены не реагируют на свет. Психическое и двигательное возбуждение, галлюцинации, бред, эпилептиформные судороги с последующей потерей сознания, развитием коматозного состояния, параличом дыхательного центра.    При приеме внутрь - промывание желудка через зонд с последующим введением 50 г активированного угля, солевых и жировых слабительных.                                                                                                           Антидотная терапия: при развитии психических нарушений – р-р прозерина 0,05 %-1,0 или эзерина 0,1 %- 1-2 мл подкожно. При возбуждении р-р оксибутирата натрия 20% -10 мл внутривенно повторно до достижения эффекта, 5 - 10 мг диазепама внутривенно.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап

    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
- общий анализ крови, мочи
- биохимическое исследование крови
- КЩС
- ЭКГ
- определение концентрации в крови и в моче    1.    Форсированный диурез в сочетании с введением раствора бикарбоната натрия 4% - 400,0 мл внутривенно.
2.    Антидотная терапия: при развитии психических нарушений – р-р прозерина
0,05 %-1,0 или эзерина 0,1 %-1-2мл подкожно, повторно внутривенно.
3.    Гемосорбция в сочетании с кишечным лаважем.
4.    При развитии глубокой комы, нарушений дыхания: ИВЛ
5.    При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
КЛОФЕЛИН
Клофелин    Догоспитальный этап
    Клинические симптомы: головокружение, слабость, оглушение с расстройством ориентации и памяти. Снижение АД, выраженная брадикардия. Возможно развитие ортостатического коллапса    Больным с отравлением  промывают желудок через зонд, в конце манипуляции назначается активированный уголь (энтеросорбент). С целью очищения кишечника используют слабительные средства (25% сульфат магния 0,5 г/кг массы тела).
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
-общий анализ крови, мочи
-биохимическое исследование крови
-КЩС
-ЭКГ
-определение концентрации в крови и в моче    Форсированный диурез проводится в виде водной нагрузки из расчета 6-7 мл/кг в час в течение 9 - 10 часов. 12 мл/кг/час в течение 12 -16 часов.                                                                                                        Операция замещения крови (ОЗК), экстракорпоральная гемосорбция.                                                                    Специфическое лечение: в качестве специфической терапии можно   рекомендовать раствор атропина-сульфата в возрастной дозе (0,1%-1мл/год жизни) или метацин 0,1%-1мл/год жизни. Доза для детей: атропин сульфат 0,1%-0,1 мл/год жизни, метацин 0,1%-0,1мл/год жизни, гидрокортизон 3 - 5мг/кг веса.                                                   Симптоматическая терапия: мероприятия, направленные на поддержание функции и коррекцию метаболических нарушений сердечной деятельности, КОС (10% р-р глюкозы + К-40 ммоль/л + инсулин 1 ед. на 4г. глюкозы, АТФ  10% р-р-0,5 мл в сочетании с унитиолом 5%-1,0 мл на 10 кг веса). В комплекс лечения входят витамины (В1 и В6 5% раствор по 0,5 - 1,0 - 5,0 мл; витамин С  5% раствор по 0,5 - 1,0 мл.
Бензин , керосин, солярка
НЕФТЕПРОДУКТЫ       
    Догоспитальный этап       
    Клинические симптомы: при вдыхании паров - головокружение, головная боль, опьянение, возбуждение, тошнота, рвота, нарушение дыхания, потеря сознания, судороги, запах бензина изо рта. При заглатывании - боли в животе, рвота, увеличение и болезненность печени с желтухой (токсическая гепатопатия и нефропатия ). При аспирации - боли в груди, кровянистая мокрота, цианоз, одышка, лихорадка, резкая слабость (бензиновая токсическая пневмония)    Удаление пострадавшего из помещения насыщенного парами вещества. При
попадании внутрь - промывание желудка через зонд, введение 200 мл вазелинового масла.

При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
-общий анализ крови, мочи
-биохимическое исследование крови
-Рентгенография легких    1.     Инфузионная терапия. При вдыхании паров или аспирации - ингаляция   кислорода.
2.     Антибиотики в мышцу и в ингаляциях.
3.     При болях 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина под
              кожу.
4.    Гормональная терапия: преднизолон 50 мг в/в или в/м
ПРИЖИГАЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
Кислоты крепкие (азотная, серная, уксусная, хлористоводородная, щавелевая)    Догоспитальный этап
    Клинические симптомы: при приёме внутрь – химический ожог полости рта, зева, глотки, желудка, иногда кишок. Резкие боли в полости рта и по ходу пищевода, в области живота, слюнотечение, повторная рвота с примесью крови, пищеводно-желудочное кровотечение. Механическая асфиксия в связи с ожогом и отеком гортани. Токсический ожоговый шок со снижение АД. При отравлениях уксусной эссенцией - гемолиз, гемоглобинурия.    Установление назогастрального зонда и промывание желудка. Промывание начинается с укладывания больного в положении на боку, с опущенным головным концом, с введения в желудок через 2-х просветный или обычный зонд большого количества дистиллированной или обычной водопроводной воды с температурой не более 23-25 С (до 8-10 литров) с нейтрализующим веществом (в случае отравления кислотами- жженой магнезии, щелочами - 1% раствор лимонной кислоты, или 0,1% раствор соляной кислоты, а при их отсутствии можно добавить лимонный сок). При завершении процедуры желудок опорожняется, извлечение зонда сопровождается введением в его просвет любого жирового раствора до 50 мл. Предварительно, перед промыванием, желательно обезболить слизистую оболочку рта и пищевода, дав полоскать рот и выпить 100-150 мл 0,5% раствора новокаина, п/к вводят 1мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора папаверина, 1мл 0,1% раствора атропина для уменьшения болевого синдрома и снятия спазма.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
-кровь на наличие свободного Нв в крови и моче (при отравлении уксусной кислотой)
-общий анализ крови, мочи
-биохимический анализ крови
-коагулограмма
-ЭГДФС (1-2 сутки, 10-12 сутки, 25-30 сутки )
-УЗИ печени, почек
-Рентгенография легких
-контрастная рентгенография пищевода, желудка    1.    Лечение болевого синдрома и экзотоксического шока [Лечение включает введение наркотических средств (морфин, промедол, омнопон) по 1 мл 3-4 раза в сутки, нейролептаналгезия, холинолитиков (2 мл 2% раствора папаверина, 1мл 0,1% раствора атропина, 1мл 0,2% раствора платифиллина) подкожно 3-5 раз в сутки, инфузионная терапия с введением коллоидов – рефортан, стабизол в обьеме 500-1500 мл, кристаллоидов – растворы глюкозы 5%, натрия хлорида 0,9%, Рингера, глюкозо-новокаиновой смеси, поляризующей смеси в объеме 3-5 л под контролем ЦВД. Обязательно ощелачивание крови путем введения 4% гидрокарбоната натрия. При гипотензии введение глюкокортикостероидов -  гидрокортизон – 300 мг/сут в/м, преднизолон до 1000 мг в сутки в/в, допамина в кардиотонической дозе 5-10 мкг/кг/мин]. После извлечения зонда из желудка больному необходимо дать выпить стакан нейтрализующего раствора и 0,5% раствора новокаина, чтобы смыть со стенок пищевода остатки едкого вещества и уменьшить поток болевых импульсов с обожженной слизистой.
2.    Профилактика ранних первичных, ранних вторичных и поздних кровотечений – введение СЗП, альбумина, местная терапия ожогов ЖКТ (облепиховое масло до 50-100 мл в сутки, гидрокортизон 125 мг-2,0 мл + новокаин 0,5%-10,0 мл + левомицитин 0,5 г перорально по 2-3 г в сутки.
3.    Форсированный диурез с обязательным ощелачиванием крови (до 800- 1500 мл 4% бикарбоната натрия в/в), введение коллоидных и кристаллоидных растворов (в тяжелых случаях до 8-12 л) с одновременным введением 8-20 мл лазикса под контролем ЦВД и КЩС.
4.    Антибиотикотерапия. Назначение антибиотика с учетом степени тяжести ожога и индивидуальной чувствительности.
5.     Гепаринотерапия. При средней тяжести ожога - по 2500ед 4 раза в день в течение 2-х дней, далее по показаниям. При тяжелой по 5000ед 4 раза в день в течение 2-х дней, далее по показаниям.
6.    Гормонотерапия. При легкой степени ожога назначение гормонов не требуется. При средней тяжести - по 120 мг 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней, при тяжелой степени ожога - по 120-150 мг 2-3 раза в сутки в течение 3-4 дней (в перерасчете по преднизолону).
7.    Витаминотерапия. Назначение витамина Е при средней и тяжелой степени ожога в дозе 4,0 в/м в течение 5-10 дней.
СОЛИ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ И МЫШЬЯК       
Свинец и его соли    Догоспитальный этап       
    А. Клинические симптомы:  сладковатый вкус во рту, слюнотечение, першение в горле, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея, одышка, затруднение дыхания, боль в глазах.    Промывание желудка через зонд 1% р-ром сульфата магния или натрия, солевое слабительное внутрь.

При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
- -общий анализ крови, мочи
-биохимический анализ крови
 -УЗИ печени, почек
-Рентгенография легких, костей конечностей    1.    Форсированный диурез.
2.    Ранний гемодиализ с в/в введением 150-300 мл 5% р-ра унитиола.
3.    Специфическое лечение. Введение тетацин-кальция (СаNа2ЭДТА) внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы до 100 мг на 1 кг массы тела в сутки. Дозу делят на 4 приема, вводя препарат через каждые 6 ч в течение 3 - 5 дней с последующим перерывом на 2 - 4 дня. Лечение продолжается в течение 1 - 1,5 мес. При отсутствии тетацин-кальция могут быть использован унитиол 5% раствор по 5 мл 3-4 раза в сутки внутривенно, внутримышечно или  тиосульфат натрия 30% - 30 мл в сутки в течение 2-3-х дней. При лечении тетацин-кальцием необходимо следить за функцией почек. При появлении в моче белка введение препарата следует прекратить. При ранее имевшемся заболевании почек СаNа2ЭДТА вводят в половинной дозе. При отсутствии СаNа2ЭДТА можно использовать ранее применявшийся, но менее эффективный цитрат натрия, который переводит свинец в неионизированную форму, но не ускоряет его выведение из организма.
Соли ртути    Догоспитальный этап
    Клинические симптомы: резкие боли в области живота, по ходу пищевода. Рвота, через несколько часов понос с кровью. Медно-красная окраска  слизистой оболочки  рта и глотки. Набухание лимфатических желёз,  металлический  вкус во рту, слюнотечение, кровоточивость дёсен, позже появляется тёмная кайма сернистой ртути на дёснах, повышенная возбудимость, гипертонический синдром, отёки.    При пероральном отравлении – многократное промывание желудка с введением через зонд 5% р-ра унитиола 30 мл, активированный уголь внутрь.

При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап

    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
- общий анализ крови, мочи
- биохимический анализ крови
- УЗИ печени, почек
- рентгенография легких, костей конечностей    1.    Форсированный диурез с ощелачиванием плазмы.
2.    Специфическое лечение. Унитиол 5% - 10 мл в/м или в/в повторно в течение 7-10 дней (в первые сутки 3-4 раза, во вторые сутки 2-3 раза, в дальнейшем 1-2 раза в сутки). В/в - тетацин-кальция 10% - 10 мл в 5% р-ре глюкозы - 300 мл в течение 2-3 дней, тиосульфат натрия 30% - 100 мл капельно.
3.    Ранний гемодиализ с одновременным внутривенным введением 150 - 300 мл 5% раствора унитиола (от 20 до 40 мл за 1 ч до операции).
Мышьяк и его соединения    Догоспитальный этап
    Клинические симптомы: металлический вкус во рту, рвота, сильные боли в животе. Рвотные массы зелёного цвета. Жидкий стул, напоминающий  рисовый отвар. Наступает резкое обезвоживание организма, сопровождающееся судорогами. Гемоглобинурия в результате гемолиза, желтуха.
В более тяжёлых случаях развивается паралитическая форма (оглушение, сопорозное состояние, судороги, потеря сознания, кома, паралич дыхания, коллапс). При отравлении мышьяковистым водородом быстро развивается тяжёлый  гемолиз, гемоглобинурия, цианоз.    При пероральном отравлении – многократное промывание желудка с введением через зонд 5% р-ра унитиола 30 мл, активированный уголь внутрь.

При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
-свободный гемоглобин в крови и моче
- общий анализ крови, мочи
-биохимический анализ крови
 -УЗИ печени, почек
-ЭКГ     1.    Форсированный диурез с ощелачиванием плазмы.
2.    Специфическое лечение. Унитиол 5% - 10 мл в/м или в/в повторно в течение 7-10 дней (в первые сутки 3-4 раза, во вторые сутки 2-3 раза, в дальнейшем 1-2 раза в сутки). В/в - тетацин-кальций 10% - 10 мл в 5% р-ре глюкозы - 300 мл в течение 2-3 дней, тиосульфат натрия 30% - 100 мл капельно.
3.    Ранний гемодиализ с одновременным внутривенным введением 150 - 300 мл 5% раствора унитиола (от 20 до 40 мл за 1 ч до операции).
СПИРТЫ
Спирт этиловый    Догоспитальный этап
    Клинические симптомы: при приёме внутрь токсических доз  после симптомов опьянения быстро развивается кома. Холодная липкая кожа, гиперемия лица и конъюнктивы, снижение t0 тела, рвота, непроизвольные выделения мочи и кала. Зрачки сужены, а при нарастании расстройства дыхания – расширяются. Горизонтальный нистагм. Дыхание замедленное, пульс частый, слабый. Иногда  судороги, аспирация рвотными массами, ларингоспазм. Возможно остановка дыхания, чаще в результате механической асфиксии с последующим падением сердечно-сосудистой деятельности     Промывание желудка через зонд. Наложение языкодержателя, отсасывание слизи из полости глотки. Восстановление нарушенного дыхания: атропин – 0,1% раствор 1 мл, кордиамин - 2 мл подкожно, лучше подъязычно или внутривенно. При отсутствии глоточных рефлексов - интубация, ИВЛ.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
-определение алкоголя в крови и моче
- общий анализ крови, мочи
-биохимический анализ крови
-Рентгенография легких
-ЭКГ
-ЭЭГ (при коме)    1.    Форсированный диурез, ощелачивание крови.
2.    При развитии аспирационного синдрома – антибиотики широкого спектра действия.
3.    При развитии глубокой комы, нарушений дыхания: ИВЛ
4.    Витамины: В6 - 2 мл 5% раствора, В1 - 5 мл 6% раствора внутримышечно.
Спирт метиловый (метанол, древесный спирт )    Догоспитальный этап
    Клинические симптомы: опьянение выражено слабо, тошнота, рвота, мелькание «мушек» перед глазами, неясность видения, слепота. Боли в ногах, в голове, нарастание жажды. Кожа и слизистые оболочки сухие, гиперемированы с синюшным оттенком, язык обложен серым налётом, запах алкоголя изо рта. Зрачки расширены, с ослабленной реакцией на свет. Тахикардия с последующим замедлением и нарушением ритма.  АД сначала повышено, затем падает. Сознание спутанное, возможно психомоторное возбуждение, судороги, кома, гипертонус мышц конечностей, ригидность затылочных мышц, длительный коллапс, паралич дыхания.    Промывание желудка, солевое слабительное.
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
-кровь на содержание суррогатов в крови и моче
- общий анализ крови, мочи
-биохимический анализ крови
-осмотр глазного дна
-ЭКГ
-ЭЭГ (при коме)    1.    Форсированный диурез с ощелачиванием крови до тех пор, пока pH мочи не достигнет нормы.
2.    Специфическое лечение: при поступлении больного в стационар этиловый спирт назначается внутрь в виде 30% раствора в количестве не менее 100 мл. Затем каждые 2 ч по 50 мл 4 - 5 раз. В коматозном состоянии этиловый спирт следует вводить внутривенно капельно в виде 5% раствора (из расчета 1 г/кг в сутки), при постоянном контроле до тех пор, пока pH мочи не достигнет нормы.
3.    При нарушении зрения - ретробульбарное введение атропина и гидрокортизона. При нарастающем отеке мозга - повторные люмбальные пункции.
УКУСЫ
Укусы змей    (гадюка, гюрза, кобра и др.)    Догоспитальный этап
    Клинические симптомы: сильная и продолжительная боль, выраженный отёк в местах укуса, увеличивающийся на 1 и 2-ые сутки, подкожные кровоизлияния, сонливость, иногда возбуждение и судороги. Возможно развитие коллапса и
расстройств дыхания по типу анафилактического шока. При укусе кобры – паралич двигательной мускулатуры.    Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании ртом яда из ранок (предварительно последние можно "открыть" сдавливанием складки кожи в области укуса). Продолжать отсасывание следует 10 - 15 мин, сплевывая содержимое ранок.
С самого начала должны быть обеспечены покой и лежачее положение (как на месте укуса, так и при транспортировке в лечебное учреждение), а также неподвижность пораженной конечности, для этого она должна быть фиксирована лангетой или фиксирующей повязкой. Укушенная нога прибинтовывается к здоровой, а рука фиксируется повязкой в согнутом положении.
Противопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия. На догоспитальном этапе показано обильное питье.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
-кровь на содержание свободного гемоглобина  
- общий анализ крови, мочи
-коагулограмма
-биохимический анализ крови
- -ЭКГ    1.    Форсированный диурез
2.    Специфическое лечение. Поливалентная сыворотка по Безредко (0,1 мл п/к, при отсутствии аллергической реакции, остальную дозу п/к в область лопатки или живота. Доза 500-1000 ед). В случаях тяжелого отравления вводятся внутривенно капельно медленно под защитой кортикостероидов и антигистаминных препаратов (супрастин 1%-1-2 мл, пипольфен 2,5% 1-2 мл) ввиду опасности развития анафилактического шока. Гепарин - до 5000 ед в сутки.
3.    При поражениях нейротоксическими ядами (укус кобры ) - внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, внутривенное введение 3-6 мл 0,5% раствора прозерина, оксибутират натрия 20%-10,0, диазепам 2 мл, дормикум 1-3 мл в/м , унитиол 5% 10-20 мл, большие дозы витамина В (В1 5% 4-8 мл, В6 5% 4-8 мл). Проведение циркуляторной новокаиновой блокады выше места укуса, иммобилизации конечности, наложении антисептических повязок с гепариновой мазью.
Укусы насекомых
(каракурт, оса,  шмель,скорпион)     Догоспитальный этап
    Клинические симптомы: укус каракурта мало болезненный. Местная реакция на яд отсутствует или весьма слабо выражена - вокруг места укуса может быть зона побледнения кожи (диаметром в несколько сантиметров), окруженная ободком слабой гиперемии. В большинстве же случаев локальных изменений нет и найти место укуса крайне трудно. Для выраженных форм характерны мучительные мышечные боли, сочетающиеся с парестезиями в конечностях, пояснице, животе и грудной клетке. Больные возбуждены, часто покрыты холодным потом, выражен страх смерти, лицо напряженное, гиперемированное, склеры "налиты" кровью, мимика бедна, выражение страдальческое. Нередко наблюдается слезотечение. Уже вскоре после укуса развивается резкая мышечная слабость, особенно нижних конечностей, вследствие чего больные с трудом передвигаются либо вообще не могут стоять на ногах. Мучительный болевой синдром (ломящие, тянущие и рвущие боли разной локализации) сочетаются с выраженным напряжением мышц.
При укусе скорпиона возникает острая мучительная боль в зоне укуса, возникающая сразу же после инокуляции яда и сохраняющаяся 1 - 24 ч и более (адекватное лечение сокращает период боли). Резко выражена гиперемия кожи вокруг места укуса, в этом месте часто развиваются парестезии. Возможно развитие отека и гиперемии в зоне ужаления (чаще всего на протяжении 5 - 10 см), лимфангита и лимфаденита, единичных крупных пузырей на коже вблизи места введения яда.
Одиночные ужаления осы вызывают лишь ограниченную местную болевую и воспалительную реакцию, характеризующуюся чувством жжения и боли, гиперемией, отечностью (особенно выражен отек при ужалении в лицо, шею и слизистую оболочку рта).  Общетоксические явления отсутствуют и слабо выражены (озноб, тошнота, головокружение, сухость во рту). Все более тяжелые поражения связаны не с интоксикацией как таковой, а с повышенной чувствительностью (аллергией) к насекомым и их ядам.    I.При укусе каракурта - течение интоксикации существенно облегчается внутривенным введением 10 мл 10% раствора хлорида кальция или 25% раствора сульфата магния, специфическая иммунная антикаракуртовая сыворотка, которая при раннем введении быстро обрывает интоксикацию. Ее вводят подкожно или внутримышечно по Безредке по 10 - 20 мл желательно в течение первого часа интоксикации.
 II. При укусе скорпиона – смазывание места поражения растительным маслом (хлопковым, подсолнечным), прикладывание к нему тепла (грелка с теплой водой). Обкалывание места укуса (ужаления) 0,5 - 2% раствором новокаина (при возобновлении боли - повторять).
III. При укусах ос, пчел и шмелей - при ужалении пчелой удалить из ранки жало пинцетом или пальцами. Место ужаления смочить эфиром, спиртом или одеколоном, приложить к нему холод.  При множественных ужалениях подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина. Внутрь - 0,03 г пипольфен или супрастин по 0,025 г). Горячее питье. Немедленное подкожное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина или 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
- общий анализ крови, мочи
-коагулограмма
-биохимический анализ крови    Укус каракурта:
1.    Форсированный диурез. 
2.    Высокоэффективна специфическая иммунная антикаракуртовая сыворотка, которая при раннем введении быстро обрывает интоксикацию. Ее вводят подкожно или внутримышечно (лучше) по Безредке по 10 - 20 мл желательно в течение первого часа интоксикации.
3.    При выраженном болевом синдроме - подкожно вводят промедол (0,5-1 мл 1% раствора), спазмалитики, аналгетики.

Укусы ос, пчел
1.    Внутривенное введение 500 - 1000 мл 5% раствора глюкозы с преднизолоном (60 - 100 мл на одно вливание) или гидрокортизоном (120 мг и более). В капельницу можно ввести также 0,3 мл 0,1% раствора адреналина или 0,5 мл 5% раствора эфедрина.
2.    Антигистаминные препараты (димедрол - 0,03 г, супрастин, пипольфен по 0,025 г) внутрь вместе с анальгином (по 0,5 г) или амидопирином (0,5 г) 3 раза в сутки.
3.    При развитии полной асфиксии из-за отека языка и гортани в них дополнительно ввести 0,5 мл 5% раствора эфедрина. При отсутствии эффекта произвести трахеотомию.
ФОСФОРГАНИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА
Фосфорорганические вещества (хлорофос,  карбофос,  дихлофос и др.)
Смертельная доза тиофоса 2g    Догоспитальный этап.
    Клинические симптомы: отравления  развиваются  при  попадание этих препаратов в желудок, через дыхательные пути и кожные покровы. Отмечаются психомоторное возбуждение, миоз, стеснение груди, одышка, влажные хрипы в лёгких, потливость, повышение АД, отдельные и генерализованные миофибриляции, клонико–тонические судороги, хореические гиперкинезы, ригидность грудной клетки, нарушение дыхания из-за нарастающей бронхореи. Коматозное состояние. Угнетение дыхательного центра до полной остановки   дыхания.    Промывание желудка повторное, энтеросорбция.
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
-кровь на содержание ацетилхолинэстеразы крови
- общий анализ крови, мочи
-биохимический анализ крови
-УЗИ печени, почек
-Рентгенография легких
-КЩС
-ЭКГ повторно.      1.    Форсированный диурез.
2.    Гемосорбция, гемодиализ, кишечный лаваж.
3.    Специфическая терапия: атропин–3 мл 0,1 % р-ра в/в в растворе глюкозы, повторно до купирования бронхореи и сухости слизистых оболочек (15-20 мл). При резкой гипертонии и судорогах MgSO4 – 10 мл 25 % р-ра в/м., диазепам–5 мл 2,5 % р-ра в/в, реактиваторы холинэстеразы  (дипироксим – 1 мл 15 % р-ра, диэтиксим – 2 мл 10 % р-ра п/к).
4.    Лечение токсического шока (инфузионная терапия с введением коллоидов – рефортан, реополиглюкин, стабизол, полиглюкин в обьеме 500-1500 мл, кристаллоидов– растворы глюкозы 5%, натрия хлорида 0,9%, Рингера, глюкозо-новокаиновой смеси, поляризующей смеси в обьеме 3-5 л под контролем ЦВД. Обязательно ощелачивание крови путем введения гидрокарбоната натрия 4% по формуле Аструпа. При гипотензии введение глюкокортикостероидов -  гидрокортизон – 300 мг/сут в/м, преднизолон до 1000 мг в сутки в/в, допамина в кардиотонической дозе 5-10 мкг/кг/мин ). Антибиотики широкого спектра действия.
Повторные сеансы ультрафиолетовой, магнитной или лазерной гемотерапии до востановления активности холинэстеразы в крови.
ЯДОВИТЫЕ ГАЗЫ
Угарный газ (окись углерода).    Догоспитальный этап
    Клинические симптомы: головная боль, стук в висках, головокружение, сухой кашель, боль в груди, слёзотечение, тошнота, рвота. Возможно возбуждение со зрительными и слуховыми голлюцинациями. Гиперемия кожи. Тахикардия, повышение АД. Далее развивается адинамия,
сонливость, двигательные параличи, потеря сознания, кома, судороги, нарушение дыхания и мозгового кровообращения, отёк мозга. Возможно развитие инфаркта миокарда.    Вынести пострадавшего на свежий воздух. Непрерывная ингаляция кислорода в течение 2 - 3 ч.
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
- кровь на содержание угарного газа в крови
- общий анализ крови, мочи
-биохимический анализ крови
 -Рентгенография легких
-КЩС
-ЭКГ повторно.      Специфическое лечение: при отравлении средней и тяжелой степени - гипербарическая оксигенация при давлении в камере 2 - 3 атм. в течение 50 - 60 мин. (в 1-е сутки повторить).
 Симптоматическая терапия. При отеке мозга - люмбальные пункции с удалением 10-15% ликвора при повышенном давлении, краниоцеребральная гипотермия (аппликация льда) в течение 6 - 8 ч,  введение эуфиллина 2,4% раствора с 40% глюкозой.
ЯДОВИТЫЕ ГРИБЫ
Грибы ядовитые:
поганка бледная    Догоспитальный этап
    Клинические симптомы: спустя 6-8 часов после употребления наступает неукротимая рвота, коликообразные боли в животе, понос с кровью, слабость. На 2-3 сутки желтуха, печеночно-
почечная недостаточность. Анурия, коллапс.    Вызвать рвоту и промыть желудок, назначить слабительные средства (касторовое масло или изотонический раствор сульфата натрия), действие этих препаратов поддерживают внутримышечным введением карбакола, йестрила, дорила, но не до опасного снижения АД и спонтанной рвоты. Те же меры предпринимают и по отношению к лицам, которые употребляли грибы вместе с пострадавшими. Рвотные массы или первые порции промывных вод собирают. Назначается в большом количестве активированный уголь (при рвоте его введении возможно только через назогастральный зонд).
При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    На госпитальном этапе
    Лабораторно-функциональные исследования на госпитальном этапе:
-кровь на содержание ацетилхолинэстеразы крови
- общий анализ крови, мочи
-биохимический анализ крови
 -УЗИ печени, почек
-Рентгенография легких
-КЩС
-ЭКГ повторно.      1.    С целью ускоренного выведения аманитотоксинов из организма в первые двое суток после отравления рекомендуется применение форсированного диуреза, гемосорбции и плазмафереза. Экстракорпоральные методы детоксикации рекомендуется проводить с использованием регионарной гепаринизации из-за опасности смертельных кровотечений. 
2.    Симптоматическая терапия:  проводится инфузионная терапия, а также лечение, направленное на предупреждение нарушений функции печени (начинают как можно раньше и продолжают в течение нескольких дней). Контролируемое введение изотонического раствора с полным набором электролитов с левулезой и/или декстрозой (10-20%) в виде капельных внутривенных или внутрибрюшинных (иногда внутриректальных) введений, в исключительных случаях с попеременным добавлением гидрокортизона (150-300 мг/сут) или преднизолона. Никакой чрезмерной полипрагмазии (избегать введения фармакопрепаратов, обладающих потенциальным гепато- и нефротоксическим действием!). Дополнительно назначают антибиотики для лечения кишечных расстройств.  Коррекция водного равновесия на основе соответствующего контроля (в том числе за гематокритом, содержанием белков в сыворотке, ЭКГ). Иногда также необходима коррекция кислотно-щелочного состояния.
3.    При шоке или коллапсе проводят контролируемую инфузионную терапию (при гиперкалиемии и уменьшении диуреза соблюдать осторожность с введением калия), в случае необходимости назначают норадреналин. При анурии показан гемодиализ. Состояние возбуждения и страха осторожно снимают транквилизаторами, такими как диазепам, валиум.
4.    При гипопротромбинемии или геморрагическом диатезе вводят витамин К1, при этом нельзя одновременно вводить витамин С. Переливают плазму и/или свежую кровь. Для борьбы с коагулопатией наряду с восполнением объема и электролитов по возможности рано начинают вводить гепарин.
5.    Обменное переливание крови рекомендуется при коме вследствие тяжелого поражения печени. Для защиты печени используют витамины группы В и С.Осуществляется парентеральное введение питательных и электролитных смесей, растворов аминокислот, гормонов (преднизолон до 200-300 мг/сут), ингибиторов протеаз. В тяжелых случаях применяется трансумбиликальное введение вышеуказанных средств. В комплекс лечебных мероприятий у больных с нарушениями функций печени и почек также входит специальная диета.
6.    В случаях, когда отравление осложнено печеночно-почечной недостаточностью, применяют диализно-фильтрационные и сорбционные методы детоксикации и коррекции гомеостаза крови, плазмы и лимфы в виде гемо-, плазмо- и лимфодиализа, а также гемо-, плазмо- и лимфосорбции. В последние годы в лечении печеночной недостаточности в специализированных стационарах применяют биологический диализ с использованием аллогенных гепатоцитов. Показаниями к применению вышеуказанных методов лечения служат: гипергидратация, азотемия (креатинин более 0,5 ммоль/л), билирубинемия, ферментемия (АЛТ, АСТ, ЛДГ) и гиперкалиемия более 6 ммоль/л.

Главный токсиколог            Марупов А.М.
Директор РНЦЭМП             Маликов Ю.Р.
 
Стандарты диагностика и лечение неотложных состояний в кардиологии
Патология    Клинические признаки  и диагностика    Объем оказываемый помощи, тактика лечение

1    2    3
Острый инфаркт миокарда с Q (неосложненные)    Догоспитальный этап
    Жалобы: боль в груди, в области шеи или нижней челюстью
( тяжесть, жжение, давление) длительностью 30 мин и более.
Анамнез: ИБС, ГБ, СД, гиподинамия
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.    Иммобилизация
оксигенотерапия 2-4 л/мин
нитроглицерин под язык или вв по показаниям.
Снять боль: аналгин 50% 4,0 в/в, морфин 10 мг на физ р-ре в/в, дроперидол 0,25 2,0 в/в
Аспирин 325 мг разжевать
Гепарин 5000 Ед в/в
    Госпитальный этап
    Жалобы: боль в груди, в области шеи или нижней челюстью( тяжесть, жжение, давление) длительностью 30 мин и более.
Анамнез: ИБС, ГБ, СД, гиподинамия
ЭКГ, ЭКГ мониторинг. Лабораторные анализы МВ КФК, ОАК, БАК, коагулограмма, ОАМ, сахар кровы, КШР, АЧТВ, липиды кровы, агрегация тромбоцитов, коронарография.    1 . Тромболизис.
При подъеме сегмента ST более чем в двух отведениях при переднем ИМ или острой блокаде левой ножки пучка Гиса в первые 12 ч тромболитическая те¬рапия: актилизе 15 мг в/в струйно+0.75 мг/кг в течение 30 мин+0.5 мг/кг в/в; в течение следующих 60 мин, стрептокиназа 1500000 ЕД в/в капельно в течение 30-60мин.
2. Проведение экстренной коронарографии и интервенционных  вмешательств с учетом показаний:
- Интракоронарный тромболизис.
- Транслюминальная ангиопластика + стентирование.
- АКШ при окклюзии ствола ЛКА  или поражении трех КА.
III. Уменьшение размеров инфаркта миокарда.
1 . Все больные, включая получавших ТЛТ должны получать терапию бета-блокаторами (за исключением абсолютных противопоказаний).
Лечение бета-блокаторами можно начинать сразу же  при поступлении  больного.
Неотложная терапия:
Метопролол 5 мг в/в 3 раза с интервалом в 2 минуты, через 15 мин начать
прием внутрь по 50 мг 2 раза в сутки первые двое суток, затем при хорошей переносимости по 100 мг 2 раза в сутки;
Атенолол 5-10 мг в/в, затем по 100 мг внутрь однократно;
Пропранолол 20-60 мг 4 раза в сутки.
Метопролол 25-100 мг 2 раза в сутки
Атенолол 50-100мг/сут
2. Нитроглицерин назначается в виде в/в инфузии 10-20 мкг/мин с   увеличением на 5-10 мкг/мин каждые 5 мин до снижения АД на 10% (при артериальной гипертонии на 30%). Препарат не назначается в/в при артериальной гипотонии  и инфаркте правого желудочка. Привыкание может развиться после суток непрерывной инфузии, дальнейшее введение обычно приводит к развитию осложнений.Желательно использовать «эксцентрический» метод назначения, препарат выбора И5МН.
3. Прямые антикоагулянты:
- В случае проведения системного тромболизиса введение прямых антикоагулянтов  начинают через 12 часов : Гепарин в/в струйно 60-80 ЕД/кг болюс далее инфузия со скоростю 1000-1300 ЕД/час(поддержовать АЧТВ в 2-2,5 раза выше исходного) Далее по 5000 ЕД под кожа 4 раза в сутко под контролем ВСК до 6-7 суток с переходом на фраксипарин  0,3 мл п/к 1-2 р/сут.
- В случае интервенционных вмешательств или невозможности проведения системного тромболизиса введение прямых антикоагулянтов начинают с мо¬мента поступления в стационар (как описано выше).
4. Антиагреганты:
- Аспирин 160-325 мг внутрь при поступлении (разжевать), затем 1 раз в су¬тки. Начать терапию немедленно. Далее аспирин 80-160 мг/сут, бессрочно. - Плавикс 300 мг однократно, далее 75 мг/сут.
5. Ингибиторы АПФ при САД > 100 мм рт. ст.: каптоприл 6,25-75 мг/сут, эналаприл 1,25-20 мг/сут, лизиноприл 1,25-20 мг/сут, периндоприл 2-8 мг/сут. Титровать под контролем АД.
6. Статины: симвастатин или аторвастатин 20-40 мг/сут.
Средние сроки пребывания в стационаре: 12-15 дней.
Острый инфаркт
 миокарда с Q (осложненные)
Острая  левожелудочковое недостаточность,
сердечная астма, отек легких,
кардиогенный шок    Догоспитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.
    Иммобилизация c поднятым на 45˚ головным концом
оксигенотерапия 2-4 л/мин
в/в доступ
Снять боль: аналгин 50% 4,0 в/в, морфин 10 мг на физ р-ре в/в, дроперидол 0,25 2,0 в/в
Аспирин 325 мг разжевать
Гепарин 5000 Ед в/в
Если АД>140/90 мм.рт.ст нитроглицерин в/в кап.
Если АД<100/70 мм.рт.ст гормон в/в+ дофамин в/в
Фуросемид в/в
Инфузия инотропных средств по показаниям
Экстренная госпитализация
    Госпитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.
Лабораторные анализы МВ КФК, ОАК, БАК, коагулограмма, ОАМ, сахар кровы, КШР, АЧТВ, липиды кровы, агрегация тромбоцитов, коронарография. Измерение ЦВД или ДЗЛК, рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца    1 . Подача кислорода, начиная с 4 л/мин с помощью назальной канюли.при отеке легких добовлении  во вдыхаемую смесь пеногасителеи (30% водный раствор этилового спирта).
2. Морфин 2 мг в/в, пока не наступит облегчение или не появится /ид отензия.
3. При застое в легких и сохраненном сердечном выбросе в/в лазикс-подбор дозы.
4. При тяжелой левожелудочковой недостаточности лечение направлено на повышение сердечного выброса и снижение ДЗЛА при помощи нитратов: При САД > 90 мм рт. ст. начальная доза нитроглицерина 1 5 мкг/мин посте¬пенно наращивая каждые 2-3 мин. До ДЗЛА 15-18 мм рт. ст. и снижения САД ниже 90 мм рт ст. Для меньшего снижения СВ нитроглицерин начинают вво¬дить с дозы 10 мкг/мин.
5. При выраженном снижении насосной функции инотропные средства: добутамин 5-10 мкг/мин, дозу увеличивают до увеличения СВ и снижения ДЗЛА.
6. При тяжелой левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся ар¬териальной гипотонией: дофамин 5-10 мкг/мин в зависимости от величин АД, СВ и диуреза.
Острая сердечная недостаточность, класс IV по Killip:
1 . По возможности: аортальная контрпульсация и экстренная коронарография с ТЛАП.
2. ДЗЛА < 15 мм рт. ст. инфузия NaCl 0,9% 200 мл/10 мин, вводить повторно до АЛ > 1 00 мм рт. ст. или ДЗЛА > 1 8 мм рт. ст.
3. При ДЗЛА > 15 мм рт. ст. дофамин (3-5 мкг/кг/мин) или добутамин (3-10 мкг/кг/мин). Если эффект недостаточен, дозу увеличивают до 20-50 мкг/кг/мин для дофамина или 20-40 мкг/кг/мин для добутамина.
4. При выраженном снижении САД к терапии добавляют норадреналин (0.5 -30 мкг/кг/мин).
5. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии может быть эффек¬тивной контрпульсация, предпринимается попытка восстановления кровотока с помощью  балонной ангиопластики; некоторым больным показана АКШ.
Средние сроки пребывания в стационаре: 15-24 дней.
Нарушения ритм и проводимости    Догоспитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2.
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.    Иммобилизация
При тахикардии: Валокардин 30 кап/мин
                             Атенолол 50 мг внутрь
                             Панангин или Аспаркам внутрь
При брадикардии:
                             Атропин 0,1%-0,5 мл п/к
                             Платифиллин 0,2%-1 мл п/к
                             Изадрин 1 таб. пд язык

    Госпитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2.
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.
Суточное мониторирование,  КШР, электролиты кровы,    Желудочковая экстрасистолия
Лидокаин 200 мг болюс  инфузия 2 4 мг/мин.
Амиодарон 600-1200мг/сутпосхеме.
Новокаинамид 10-12мг/кг/мин
Аллапенин 25мг 1-3 таб/ сут по схеме.
Синусовой тахикардия.
При отсутствии противопоказаний в/в введение бетаблокаторов
Пропранолол В/в 05-3мг болюс  можноповторить через 2 минуты, следующая парентеральная доза вводится неранее чем через 4 часа
Метопролол неболее 15 мг дробно в 3 приема.
Пропранолол , атеналол  внутрь в индивидуальной подобранной дозе
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Верапамил в/в болю 5-10мг (0,075-0,15мг/кг) при необходимости вторую дозу 10 мг вводят через 15-30 минут.(при отсутсвии WPW  синдрома).
Пропранолол 0,15мг/кг в/в со скоростью 1мг мин до 5 мг.
Аденозин болюс 6-12мг/вв через 2мин можно повторить.
Трепетание предсердий
Для восстановления синусового ритма используетця электрическая кардиоверсия  (последовательно  50 -100 ,200,300  Дж) или сверхчастотная предсердная ЭКС.
Медикаментозное лечение само по себе восстанавливает синусовый ритм редко
Для повышения эффективности кардиоверсии и сверхчастотный предсердной ЭКС атак же для поддержания синусового ритма назначают блокаторы AV проведения (дигоксин пропранолол верапамил )в сочетании с препаратами
Классов 1с пропафенон или III (амиодарон)
Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
ФЖ :механическая дефибрилляция синхронизированная последовательная
Кардиоверсия  200 -300 -360 Дж
Устойчивая монофморфная ЖТ:
Гемодинамический стабильная:
Лидокаин : 1,0-1,5мг/кг болюсы 0,5-0,75мг/кг каждые5-10мин до3мг/кг,
далее инфузия 2-4мг. мин
Амиодарон: 150мг10мин, далее инфузия 1мг/мин 6 час, за тем 0,5мг/мин.
Прокаинамид: 20-30мг/мин до 12-17мг/кг (скорость введения 20-30мг/мин
под контролем АД) далее инфузия 1-4мг/мин.
Нестабильная  гемодинамика, отек легких, гипотония:
Синхронизированная последовательная кардиоверсия 100-200-300- 360 Дж
При необходимости непрямой массаж сердца. ИВЛ коррекция нарушений электролитного статуса и нарушений КЩС.
Синусовая брадикардия со снижением АД и низким СВ:
Атропин. 0,5-1 мг/вв каждые 5мин до общей дозы 2мг при отсутствии  эффекта временная ЭКС предсердий или желудочков.
Средние сроки пребывания в стационаре 4-5 дней:
Острый
коронарный
синдром
(нестабильная стенокардия и 
ИМ без Q)    Догоспитальный этап
    Жалобы, анамнез( качественные изменение приступов стенокардия покоя)
Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.    Иммобилизация
оксигенотерапия 2-4 л/мин
в/в доступ
нитроглицерин под язык или вв по показаниям.
Снять боль: аналгин 50% 4,0 в/в, морфин 10 мг на физ р-ре в/в, дроперидол 0,25 2,0 в/в
Аспирин 325 мг разжевать
Гепарин 5000 Ед в/в
Экстренная госпитализация
    Госпитальный этап
    Жалобы, анамнез( качественные изменение приступов стенокардия покоя)
Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.
МВ КФК, тропонины, ОАК, БАК, сахар кровы, АЧТВ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки,
коронарография.    -Аспирин  75- 250 мг/сут
- морфин 10 мг на физ. растворе в/в дробно или
дроперидол (только при нормальном или повышенном АД) 2.5-5 мг (1-2 мл
0.25% раствора) и фентанил 0.05-0.1 мг (1-2 мл 0.005% раствора), разведенного в 5-20% раствора глюкозы.
- Изосорбид динитрат (внутрь) (10-40 мг каждые 6 ч). При необходимости НТГ или ИДН в/в. ИДН 5-10 мкг/мин, увеличивая каждые 5-10 мин на 10
мкг/мин. Под контролем АД
- Бета-блокаторы: пропранолол 120-240 мг/сут, метопролол 50-100 мг/сут, атенолол 25-100 мг/сут, бисопролол 1,25-10 мг/сут, небиволол 1,25-10 мг/сут, карведилол 3,25-25 мг/сут. Титровать под контролем ЧСС и АД.
-гепарин в/в болюс 10000 ЕД, далее инфузия соскоростю 1000 ЕД /час контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше исходного), продолжительность введения до 48 часов и более
Мониторирование ЭКГ и определение уровня тропонинов в течение первых
8-12 часов с оценкой факторов риска смерти или инфаркта:
1 . Высокий риск: повторные эпизоды ишемии (депрессия или преходящий подъем сегмента ST); повышение содержания тропонина в крови; нестабильная гемодинамика; серьезные нарушения ритма.
Требуется коронарография для решения вопроса об оперативном лечении:
- При поражении одной коронарной артерии - баллонная дилятация;
- При стенозе ствола левой коронарной артерии  и/или  поражении  двух-трех  сосудов: неотложная баллонная ангиопластика и стентирование сосуда, АКШ.
- До ангиографии начать введение тирофибана 0,4 мкг/кг/мин 30 мин, далее  инфузия 0,1 мкг/кг /мин и продолжать в течение 24 ч после ангиопластики; или Плавикс 600 мг однократно внутрь за 1 час до вмешательства.
Далее медикаментозная терапия (см. ниже).
Тромболизис только в случаях подозрения на полную окклюзию коронарной артерии. При ОКС без стойкого подъема сегмента ST тромболизис не реко¬мендуется.
2. Низкий риск: отсутствие болей за период наблюдения, нормальные уров¬ни тропонинов, отсутствие депрессии или подъема сегмента ST: -
-Продолжать терапию аспирином, бета-блокаторами, гепарином.
- Ингибиторы АПФ при САД > 100 мм рт. ст.: каптоприл 6,25-75 мг/сут, эна-лаприл 1,25-20 мг/сут, лизиноприл 1,25-20 мг/сут, периндоприл 2-8 мг/сут. Титровать под контролем АД.
- Статины: симвастатин или аторвастатин 20-40 мг/сут.При необходимости антагонисты кальция: дитиязем 60-180 мг, верапамил 40-240 мг/сут. Титро¬вать под контролем ЧСС и АД.
- При необходимости нитраты продленного действия: И5М 10-40 мг/сут. Средние сроки пребывания в стационаре: 7-12 дней.
Асистолия    Догоспитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, пульс, дыхания, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.    ЭКС наружная или эндоваскулярная.
Адреналин, атропин в/в
Экстренная госпитализация 
    Госпитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, пульс, дыхания, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.
КШС, электролиты кровы    Катетеризация центральной вены и интубация трахеи.
Непрямой массаж сердца, дефибрилляция (при развитии фибрилляции желудочков).
ИВЛ.
Наружная ЭКС с одновременным введением лекарственных препаратов. Постановка временного ЭКС.
Борьба с обратимыми причинами асистолии (гипоксией, гипер- и гипокалиемией, ацидозом, перидозировкой лекарственными препаратами, гипотермией, резко повышенным парасимпатическим тонусом ).
Адреналин 1 мг в/в струйно быстро каждые 3-5 мин
Атропин 1 мг в/в струйно каждые 3-5 мин до общей дозы 0.4 мг/кг.
При неэффективности используемых доз адреналина его вводят по следующей
схеме:
2-5 мг в/в струйно быстро каждые 3-5 мин.
1-3-5 мг в/в струйно с интервалами в 3 мин.
Высокие дозы 0.1 мг/кг в/в струйно каждые 3-5 мин.
Сульфат магния 1-2 7, разведенной в 100 мл 5% р-ра глюкозы в/в за 1-2 мин.
Брадисистолии с МЭС синдромом    Догоспитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.    Временная наружная ЭКС
Атропин 0,1 мг в/в дробно
Преднизолон 50 мг в/в дробно
Экстренная госпитализация  для имплантации ЭКС
    Госпитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.
Суточное мониторирование    При переходе неполной AV-блокады в полную - постоянная ЭКС
При полной AV-блокаде с медленным замещающим желудочковым ритмом -
изопротеренол 1 мг в/в инфузия в 250 мл 0,9% NaCl 1-4 мкг/мин.
Атропин 0,1 мг в/в дробно
При длительных и повторных бради аритмиях временная или постоянная экс.
Средние сроки пребывания в стационаре: 2-5 дней.
Пароксизмальная наджелудочковая  тахикардия и мерцательная аритмия    Догоспитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.     Иммобилизация
оксигенотерапия 2-4 л/мин
Вагусные пробы
Госпитализация.
    Госпитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.
Суточное мониторирование    АТФ 10-20мг болюсно,
Финоптин 5-10 мг болюсно,
Новокаинамид 100мг болюсно
При нестабильной гемодинамике кардиоверсия
При мерцательной аритмии
Существует 2 основные стратегии:
- купировать пароксизм и восстановить синусовый ритм.
- Снизить ЧСС и перевести МА в эусистолическую форму с частотой желудочкового ритма 60-80 уд/мин.
Длительность пароксизма < 7 сут., -При ЧСС > 100 в 1 мин: прием блокаторов AV проведения:
- Дигоксин 0,25 мг в/в каждые 2 часа до 1,5 мг, поддерживающая доза 0,125-
025 мг/сут.
- Пропранолол 0,15 мг/кг в/в
- Верапамил 0,075-0,15 мг/кг в/в в течение 2 мин.
Медикаментозная кардиоверсия:
Амиодарон: 5-7 мг/кг в течение 30-60 мин, далее 1,2-1,8 г/сут медленно в/в
или в несколько приемов внутрь до 10 г, затем поддреживающая доза 200-400 мг/сут.
Соталол: 20-120 мг (0.5-1.5 мг/кг). Общую расчетную дозу можно ввести за 10 минут, а при необходимости эту дозу можно повторять с 6-часовыми интервалами.
Пропафенон: 450-600 мг внутрь.
При выраженных нарушениях гемодинамики: электрическая кардиоверсия:
ЭКВ выполняется под в/в наркозом. Начальный разряд для трепетания предсердий 50 Дж, мерцательной аритмии - 200 Дж. При необходимости мощность разряда повышается на 100 Дж на каждом этапе до максимальной 400 Дж.
Длительность пароксизма > 7 суток.
Снижение ЧСС блокаторами AV проведения: дигоксин, бета-блокаторами,
верапамилом (режим дозирования см. выше).
Непрямые антикоагулянты на 3 недели: варфарин 0,5-10 мг.
Проведение плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии в
условиях стационара (см. выше).
Средние сроки пребывания в стационаре: 3-5 дней.
Пароксизмальная желудочковая  тахикардия    Догоспитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.     Иммобилизация
оксигенотерапия 2-4 л/мин
в/в доступ
Терапия согласно приведенным алгоритмам
Экстренная госпитализации 
    Госпитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.
Суточное мониторирование    Синхронизированная кардиоверсия до 360 Дж.
Стабильное состояние.
Кислород 1-4 л/мин.
Лидокаин болюс 1 мг/кг
Лидокаин 0.5 мг/кг каждые 1 мин до 5 мг/кг и одновременно инфузия 2 мг/кг (для больных ХСН 1 мг/мин). Длительность инфузии 48 часов.
Амиодарон 150 мг в/в 10 мин болюс, далее инфузия 1 мг/мин 6 часов
Прокаинамид -20 мг/мин до прекращения ЖТ или дозы 1000 мг.
Бретилий 10 мг/кг 8-10 мин, затем длительная инфузия со скоростью 1-2
мг/мин.
При отсутствии эффекта кардиоверсия, как при нестабильном состоянии.
Нестабильное состояние.
Кислород.
Лидокаин 1 мг/кг
Кардиоверсия 50 Дж, затем последовательно 100, 200, 300 Дж.
При рецидиве - лидокаин, повторить кардиоверсию, зарядом, который был ранее эффективен. Затем ввести прокаинамид или бретилий.
Полиморфная желудочковая тахикардия Torsades de pointes.
Отмена лекарственного препарата, коррекция электролитных нарушений.
Магния сульфат 25%- 10 мл в/в 1 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин, одновременно инфузия 3-20 мг/мин.
Лидокаин 1 мг/кг или бретилий 5-10 мг/кг в течение 8-10 мин.
Пропранолол только при врожденных синдромах удлинения интервала QT, в/в 0.1 5 мг/кг.
Для предупреждения брадиаритмий вызванных препаратами, удлиняющими QT  или электролитными нарушениями, временная ЭКС.
При отсутствии эффекта от медикаментозных средств - имплантация дефибриллятора.
Средние сроки пребывания в стационаре: 3-8 дней.
Застойная
сердечная недостаточность
    Догоспитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.     Оксигенотерапия 6-8 л/мин возможно вдыхание паров пеногасителей.
Фуросемид в/в стр, нитраты, сердечные  гликозиды по показаниям. 
Госпитализация. 
    Госпитальный этап
    Клинический осмотр.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.
Лабораторные анализы  ОАК, БАК, коагулограмма, ОАМ, сахар кровы, КШР, АЧТВ, липиды кровы, агрегация тромбоцитов, Измерение ЦВД или ДЗЛК, рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца    Диета (ограничение в пище натрия до 2 г/сут и жидкости).
Диуретики:
Индап  2,5-10 мг/сут
Фуросемид 40-600 мг в 2-4 приема под контролем диуреза: «положительный диурез» - 1,0-1,5 л/сут.
Ингибиторы АПФ.
Каптоприл: 6.25 мг 2-3 раза в день, при хорошей переносимости по 12.5-25 мг 2-3 раза в день.
Эналаприл 2,5-5 мг 1-2 раза в день, титруя до 20-40 мг/сут.
Бета-адренабдркаторы.
Метопролол/Ј мг 2 раза в сутки, титруя каждые 7-10 дней до 100-150 мг/сут.
Карведилол: 6,25-12,5 мг/сут, титруя каждые 7-10 дней до 25-50мг/сут.
Небиволол: 2,5-10 мг/сут.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Вальсартан: 20-160 мг/сут.
Антагонисты альдостерона.
Спиронолактон: 25-100 мг/сут в один прием.
Дигокснн.
Показания к назначению:
Все больные ХСН и мерцанием предсердий, у которых необходим контроль за ритмом сокращений желудочков.
Больные тяжелой ХСН III и IV ФК если:
Симптомы ХСН сохраняются, несмотря на терапию диуретиками и ингибиторами АПФ.
Больные более 1 раза госпитализировались в связи с декомпенсацией ХСН.
Фракция выброса менее 25%.
Режим дозирования:
При нормальном уровне креагинина: 0,25-0,375 мг/сут.  У пожилых больных: 0,0625-0,125 мг/сут, редко 0,25 мг/сут. При ХПН доза дигоксина снижается соответственно клиренсу креатинина.
Варфарин - при опасности тромбоэмболии 2-10 мг/сут. Возможно использование фраксипарина 0.3-0.6 мг/сут.
Нитраты.
Изосорбид динитрат 30-40 мг/сут.
Кордарон (при желудочковой экстрасистолии) 600-900 мг/сут 10 дней, с последующим снижением до поддерживающей дозы 1 00-400 мг/сут.
Средние сроки пребывания в стационаре: 3-7 дней.
Гипертонический криз    Догоспитальный этап
    Клинический осмотр
Измерения АД.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.
Оценка неврологического статуса, функции почек и зрение.     Седатация
Сублингвально: нифедипин 10 мг, каптоприл 25 мг, анаприлин 20 мг.
Госпитализация.
    Госпитальный этап
    Клинический осмотр
Измерения АД.
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2
ЭКГ, ЭКГ мониторинг.
Оценка неврологического статуса, функции почек и зрение.
Лабораторные анализы  ОАК, БАК, коагулограмма, ОАМ, сахар кровы, АЧТВ, липиды кровы, агрегация тромбоцитов,  рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, консультация окулиста, невропатолога.    Основная  цель терапии снизить АД до целевого уровня в течение 24 часов от начала терапии. Начальной целью терапии является снижение АД в течение  нескольких минут до 1 ч на 25%, а в последующие 2-6 часов - до 160/100 ммрт. ст. или таким образом, чтобы за 30 мин диастолическое АД уменьшилось на 10-15 ммрт. ст.
Используют сублингвальное назначение: клонидин (0,075 мг), нифедипин (10 мг), каптоприл (25 мг) или анаприлин (20мг).
Для усиления действия препарата через 60 мин после сублингвального приема, этот же препарат назначают внутрь.
После снижения ДАД ниже 100 мм рт. ст. переходят на поддерживающие дозы в соответствующем режиме дозирования.
Нифедипин не рекомендуется больным с дискомфортом или болями в груди,
признаками ишемии или наличием ИБС.
КЛОНИДИН не рекомендуется больным с неврологической симптоматикой (сонливость).
Показаниями к парентеральной терапии являются:
Основная цель - снизить АД за достаточно короткий промежуток времени.
АД снижают до 1 00- 1 1 0 мм рт. ст. ДАД или на 25-40% от среднего артериального давления (Ср. АД). Это должно быть сделано за 30 минут. АД должно измеряться каждые 5-10 минут. Дальнейшая терапия строго индивидуальна.
Наиболее универсальным считается терапия нитропруссидом натрия, его начальная доза 0,25 мкг/кг/мин. Скорость инфузии (0,3-8 мкг/кг/мин) титруется по уровню АД каждые 5-10 минут.
Нитроглицерин 0,5-8 мкг/мл/мин (5-200 мкг/мин) (перлиганит или изокет).
Диазоксид 50-100 мг болюс
Пропранолол 0,1% 5 мл в/в болюс
Фуросемид 40- 1 20 мг в/в.
При гиперкатехоламинемии (Феохромоцитома, интоксикация кокаином):
Фентоламин 20-40 мг в/в или в/м.
После купирования криза переход на терапию АГ препаратами первого выбора с достижением целевого уровня АД.
Средние сроки пребывания в стационаре 3-7 дней.

 
Стандарты диагностики и лечения при экстренных неврологических состояниях
Нозология    Клинические признаки    Объем оказываемой помощи. Тактика лечения

1    2    3
    Догоспитальный этап
Острые нарушения мозгового кровооб-ращения  (ОНМК)     1.    Наличие сосудистого анамнеза: артериальная гипертензия. ИБС, постинфарктный коронарокардиосклероз, сахарный диабет, нарушение сердечного ритма, васкулиты, болезни крови.
2.    Появление неврологических симптомов на фоне пароксизмальных нарушений гемодинамики (колебания АД, нарушение сердечного ритма, ишемия миокарда)
3.    Дифференциальная диагностика с эпилептическим статусом, травмой, опухолью мозга.      Строгий покой, проводится базисная терапия:
1.    Регуляция функции внешнего дыхания (санация дыхательных путей, при необходимости трахеостомия, дыхательные аналептики противопоказаны!)
2.    Коррекция АД на уровне 5-10 мм. выше рабочих цифр. При АД не выше 180 – 190 мм.рт.ст. (сис-толическое) активная гипотензивная терапия не показана. Гипотензивные препараты при АД до 200 мм.рт.ст – таб. Нифедипин 10 мг сублингвально. При АД выше 200 мм.рт.ст –  Бензогексоний  1мл в/м  При тенденции к дальнейшему повышению – нитраты ( р-р нитроглицерина1% в/в капельно на физ.р-ре) под строгим контролем АД (требуемый уровень АД см. выше.)
3.    Коррекция нарушений деятельности сердца (совместно с кардиологом)
4.    Борьба с отеком мозга: осмотические диуретики
5.     (Маннитол 15% -100 мл в/в капельно  и через 10-15 мин. р-р Фуросемида  20 мг в/в медленно.
6.    При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
Ишемический инсульт    Госпитальный этап
    1.    Данные неврологического обследования: на фоне остро возникших неврологических симптомов, наличие общесоматических проявлений (пароксизм мерцательной аритмии, тахикардия, бледность,  отсутствие нарушений дыхания).
2.    КТ – позволяет исключить геморрагию в первые часы, признаки ишемии выявляются у 60 % больных, а к концу первых суток у 100%.
3.    ЭКГ и ЭхоЭКГ позволяют установить кардиогенную причину инсульта (тромбоэмболия).
4.    Пальпация, аускультация и УЗДГ МАГ – позволяют уточнить патогенетический вариант инсульта.
5.    При экстренно проведенной КТ – в диагностической люмбальной пункции необходимости нет.     На госпитальном этапе проводится дифференцированная стационарная  терапия.
1.    Меры по улучшению перфузии головного мозга: в первые 3 часа – тромболизис с использованием Актилизе, при системном тромболизисе в дозировке 0.9 мг / кг в/в капельно, а при интра-артериальном – 0.3-0.5 мг/кг. Строжайший учет всех показаний и противопоказаний!
Гемодилюция – в/в Рефортан под контролем гематокрита (не снижать ниже  35%),  при АД выше 180 мм.рт.ст – по 200 мл х 2 раза в сутки. При АД ниже 180 мм.рт.ст. по 400 мл х 2 раза в сутки. При сердечной недостаточности – противопоказан.
Антиагреганты и сосудорасширяющие средства – р-р Пентоксифиллина  5-10 мл в/в капельно на физ. растворе.   Р-р Кавинтона 2 мл. в/в капельно на 250 мл. физраствора 2 раза в сутки ,  Аспирин-кардио 1 мг / кг веса в сутки.
2.    Меры по коррекции системы гемостаза: Антикоагулянты прямого действия –  Фраксипарин (строго по показаниям - прогрессирующее течение инсульта, кардиогенная эмболия, ДВС – синдром) c учетом противопоказаний (кома – 2-3 ст., АД выше 200 мм.рт.ст., эпиприпадки, болезни паренхиматозных органов). Дозировка Фраксипарина по 0,3 мл 2 раза  в сутки. п/к живота. 
Cвежезамороженная плазма по 200 мл х 2 раза в сутки в/в капельно.
3.    Дальнейшая  дегидратационная терапия.  Целе-сообразно Дексаметазон  8+4+4+4 мг/ сутки в/в или в/м. При наличии показаний – р-р Маннита  15% 200 мл в/в капельно х 2 раза в сутки с последующим введением через 10-15 мин р-ра Фурасемида 20 мг в/в. 
4 Нейропротекторная и нейро-метаболическая терапия. ( Церебролизин 20мл в/в капельно, р-р Пирацетама 12 г. в сутки в/в капельно).
Геморрагический инсульт    1.    Данные неврологического обследования: на фоне остро возникших неврологических симптомов, наличие общесоматических проявлений (высокое системное АД: багрово-цианотичный цвет лица, храпящее дыхание, брадикардия).
2.    КТ – позволяет выявить геморрагию в первые часы в 100% случаев.
3.    ЭКГ и ЭхоЭКГ позволяют установить гипертрофию отделов сердца.
4.    Анализ периферической крови выявляет лейкоцитоз (выше 10 тыс.  с нейтрофильным сдвигом, индекс Кребса выше 6-7).
5.    В сомнительных случаях проводится люмбальная пункция. В анализе ликвора выявляется примесь крови или ксантохромия, повышенное давление ликвора, содержание белка не повышено.    Срочная консультация нейрохирурга и решение вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Основное показание – объем гематомы по данным КТ выше 40 мл.
1.    Кровоостанавливающая и вазостабилизирующая терапия: Е-аминокапроновая кислота 5%  100 – 150 мл. в/в капельно х 2 раза в сутки 3 дней. На 2 день начала терапии Е-аминокапроновой кислотой р-р Контрикал 10 000 ед в/в капельно до окончания терапии. Р-р Этамзилат патрия 250 мг в/в струйно х 4 раза в сутки.
2.    Профилактика сосудистого спазма: Нимодипин 50 мл ( 10 мг )в/в капельно со скоростью 2 мл/час    в течение 3  дней.
Острый синдром головной боли.     Догоспитальный этап
    1.    Чаще всего эпизодическая головная боль напряжения (боль давящая, сжимающая, диффузная от умеренной до сильной) или мигренозная атака (боль преимущественно односторонняя, пульсирующая, иногда сопровождается тошнотой, редко рвотой, интенсивность сильная). При перечисленных видах головных болей – аналогичные эпизоды в анамнезе.
2.    Более редкие, но серьезные причины – разрыв аневризмы, острая внутричерепная гематома. Боль острая нестерпимая, часто пульсирующая, локальная, сопровождается тошнотой, нередко рвотой и наличием менингеальных симптомов.      Покой, введение аналгетических средств из группы             нестероидных противовоспалительных препаратов – Лорноксекам (Ксефокам) 8 мг  в 3 мл физ.р-ра в/м.
    Госпитальный этап
    1.    Тщательный сбор анамнеза и неврологическое обследование для дальнейшего уточнения диагноза.
2.    При необходимости УЗДГ, КТ, Лабораторные исследования.     1.    При выявлении нейрохирургических причин – консультация и лечение у специалиста.
2.    При головной боли напряжения  - плановое назначение НПВС (Диклофенак натрия 75 мг в/м  2 раза в сутки), миорелаксантов (Таб. Мидокалм 150мг х 2 раза в сутки).
Острая боль в спине    Догоспитальный этап
    1.    Чаще всего носит вертеброгенный характер (остеохондроз). Мышечная боль (люмбаго, люмбалгия) локализуется как правило в поясничной области, носит ноющий характер, зависит от движений, усиливается в положении сидя, наклонах туловища. Корешковая боль носит стреляющий характер, часто иррадиирует в ногу с одной стороны, сопровождается нарушениями чувствительности и рефлексов.
2.    Острая впервые возникшая боль подозрительна на патологический перелом позвонков     Покой на ровном ложе, аналгетические препараты (НПВС-Лорноксекам 8 мг в/м на 3 мл физ р-ра) 

    Госпитальный этап
    1. МРТ, КТ позвоночника. Позволяет визуализировать наличие грыж дисков, деформаций позвоночника и спинального канала, переломов позвоночника и их причины.
2. Консультация нейрохирурга при необходимости.    1.    Дальнейшее лечение с применением НПВС , миорелаксантов(мидокалм 150 мг по 1 таб. 2 раза в сутки).
2.    Местные  прокаиново-гормональные (глюкокортикоиды) блокады. При умеренных болях – паравертебральные, при интенсивных – в сочетании с эпидуральными.
3.    При необходимости (грыжа диска, стеноз позвоночного канала) - оперативное лечение.
Острый пароксизм головокружения    Догоспитальный этап
    1.    Системное головокружение вращательного характера -  как правило, проявление вестибулярной дисфункции.
2.    Несистемное головокружение (ощущение проваливания, колебания, смещение тела или  пространства) -  проявление стволовой дисфункции. При обеих формах головокружения возможен нистагм.
3.    При наличии нарушения кровообращения в районе ствола помимо нистагма  появляются комплексные органические очаговые симптомы (нарушение зрения, мозжечковые симптомы, бульбарные нарушения).     Покой, спазмолитические препараты ( р-р       Платифиллин 0.2% 1 мл в/м, Ношпа 2 мл в/м ).
    Госпитальный этап
    1.    Рентгенография шейного отдела позвоночника или КТ, МРТ, позволяет определить вертеброгенную причину головокружения.
2.    КТ, МРТ головного мозга позволяет исключить нарушение мозгового кровообращения в районе ствола и мозжечка.
3.    Консультация отоневролога позволяет определить состояние периферического вестибулярного аппарата.     1.    При установлении вертеброгенной причины (синдром позвоночной артерии)-плановая  сосудистая терапия ( Кавинтон 2-4 мл в/в капельно на 200 мл физ.р-ра), консультация нейрохирурга.
2.    При выявлении нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне – госпитализация в нейрососудистое отделение(см.Ишемический инсульт).
 
Судорожные состояния.    Догоспитальный этап
    1.    Впервые возникший судорожный синдром, как правило, является проявлением острого или текущего органического процесса (инсульт по типу геморрагии, опухоль головного мозга, разрыв аневризмы)
2.    При истинной эпилепсии имеются указания в анамнезе на повторные пароксизмы, а статусное течение судорожного синдрома обусловлено дополнительными факторами (отказ от противосудорожных препаратов, депривация сна, ОРВИ).    1.    Противосудорожные препараты: внутривенно р-р Диазепам 10 мг в 20 мл физ. раствора. При отсутствии эффекта – повторить через 30 мин. 
2.    Параллельная дегидратационная терапия (р-р Фуросемид 20 мг в/в, р-р  Магния сульфата 25% 5-10 мл  в/в струйно.
3.    При критических состояниях объем реанимационной помощи проводится на основании приложения №
    Госпитальный этап
    1. Клинико-неврологическое обследование для оценки наличия и  характера объективной неврологической симптоматики – позволяет  отдифференцировать истинную эпилепсию от симптоматического судорожного синдрома.
2.Обязательное ЭЭГ и КТ обследование, особенно в случаях впервые возникшего судорожного синдрома. Позволяет объективизировать генез судорожного синдрома и его характер     1.    Госпитализация для уточнения диагноза и определения лечебной тактики.
2.    При установлении наличия острого или текущего органического процесса в головном мозгу на фоне купирования судорожного синдрома – лечение основного заболевания.


Гл. невропатолог МЗ РУз  проф.   Б.Г. Гафуров   
Директор РНЦЭМП  Маликов Ю.Р.
 
Стандарт оказания экстренной медицинской помощи при критических состояниях
Характер патологии    Симптоматика    Алгоритм действия

1    2    3
Остановка кровообращения и дыхания (асистолия, фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация)    Внешние признаки остановки сердца и дыхания: отсутствие сознания и движений, расширение зрачков, отсутствие пульса на магистральных артериях, цианоз, бледность. Подтвердить остановку сердца можно инструментальными методами (ЭКГ и др.), но уже на фоне проводящейся СЛР.    1. Восстановление и поддержание дыхания
1.1(а) Восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.
(б) Пунктировать и катетеризировать периферическую или центральную вену
1.1.1. Удаление инородных тел и жидкости с использованием отсоса.
1.1.2. Интубация трахеи.
1.1.3. При необходимости - выполнить санацию трахеобронхиального дерева.
1.2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
1.2.1. Как первичная мера - экспираторные методы ИВЛ с использованием   различных устройств (лицевые маски, клапаны, воздуховоды, включая двухпросветные обтураторы).
1.2.2. Ручные или автоматические респираторы, позволяющие использовать кислородно-воздушную смесь, включая метод струйной прерывистой вентиляции через иглу или катетер.

2.1. Закрытый массаж сердца.
2.1.1. По стандартной технике с частотой 80-100 в мин, глубиной сдавливания    грудной клетки 3-5 см, соотношением времени компрессии и декомпрессии 1:1.
2.1.2. Возможно использование механических приспособлений реаниматорами, обученными работе с ними: кардиопампа, вставленной абдоминальной компрессии и др. (см. соответствующие стандарты).
3. Электроимпульсная и медикаментозная терапия
3.1. При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без
пульса - как можно более ранняя дефибрилляция
3.1.1. Продолжать механические методы поддержания дыхания и кровообращения до дефибрилляции (см. разделы 1 и 2).
3.1.2. Медикаментозная терапия осуществляется внутривенно (в центральную или периферическую вену), внутрилегочно, через интубационную трубку    или путем пункции перстнещитовидной мембраны (двойная доза препарата разводится в 10-20 мл. жидкости).
3.1.3. Дефибрилляция разрядом 200 Дж, при неэффективности - увеличение энергии разряда до 300 Дж, а затем - 360 Дж.
3.1.4. Выполнять дефибриляцию только на выдохе с минимальным временным для контроля эффективности.
3.1.5. Оценка сердечного ритма после первых трех дефибрилляции. При восстановлении сердечных сокращений применить лекарственные средства для стабилизации артериального давления, ритма и частоты сердечных сокращений.
3.1.6. При продолжающейся или рецидивирующей фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии:
- продолжать СЛР;
- внутривенно адреналин 1,0 мг струйно;
- дефибрилляция 360 Дж через 30-60 с после введения адреналина.
3.1.7. При неэффективности указанных мер:
- увеличение дозы адреналина: 1-3-5 мг внутривенно струйно до 0,1 мг/кг через 3-5 мин;
- лидокаин 1,0-1,5 мг/кг внутривенно струйно до максимальной дозы 3 мг/кг;
- магния сульфат 1-2 г внутривенно;
- дефибрилляция 360 Дж через 30-60 с после введения каждой дозы препаратов по схеме:
лекарство - дефибрилляция - лекарство - дефибрилляция.
3.1.8. При неэффективности в течение 30 минут - решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий (консилиумом врачей).
3.2. При асистолии:
3.2.1.выполнить действия, предусмотренные разделами 1 и 2.
3.2.2. Атропин 1 мг внутривенно болюсно через 3-5 мин до общей дозы 0,4 мг/кг
3.2.3 Адреналин 2-10 мг/мин
3.2.4. Допамин 5-20 мкг/кг/мин.
3.2.5.По возможности провести электрокардиостимуляцию (чрескожную, чреспищеводную или эндокардиальную).
3.2.6. При неэффективности в течение 30 минут - решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий (консилиумом врачей).
3.3. При электромеханической диссоциации (ЭМД), т.е. отсутствии пульсового наполнения сосудов при регистрируемой электрической
ритмичной активности сердца:
3.3.1. Адреналин 1 мг внутривенно болюсно до общей дозы 0,1 мг/кг
3.3.2. Атропин 1 мг внутривенно болюсно до общей дозы 0,4 мг/кг
3.3.3. При неэффективности в течение 30 минут - решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий (консилиумом врачей).
4. Медикаментозная коррекция кислотно-основного и электролитного сдвигов.
4.1 .Применение натрия гидрокарбаната в дозе 1 мг/кг:
- при исходном ацидозе с гиперкалиемией;
-при передозировке трициклических антидепрессантов; 
-при длительном (20-30 мин) отсутствии сердечного ритма и восстановлении кровообращения после длительной реанимации.
4.2. Применение препаратов кальция (кальция хлорид 10% - 10 мл, при необходимости можно повторить через 3 ч.):
- при гиперкалиемии;
- при гипокальциемии;
- при передозировке антагонистов кальция.
5. Открытый массаж сердца.
5.1. Выполняется обученными врачами, в случаях, когда он может быть единственно эффективным методом восстановления сердечной деятельности (в стационарных условиях) при:
- травме грудной клетки, не позволяющей проводить закрытый массаж;
- выраженной анатомической и/или эмфизематозной деформации грудной клетки;
- остановки сердца в операционной у больных с уже вскрытой грудной клеткой;
- тампонаде сердца;
- массивной тромбоэмболии легочной артерии;
- разрыве аневризмы аорты при немедленном подключении средств для вспомогательного искусственного кровообращения;
- последней попытке при лечении стойкой фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации, асистолии.
6. Мониторинг сердечной деятельности и эффективности открытого массажа.
6.1.Контроль зрачков и цвета кожных покровов.
6.2.Электрокардиография, пульсоксиметрия, контроль артериального давления, капнография.
7. Устранение и коррекция возможной причины остановки дыхания
и кровообращения – выполняется непосредственно с начала проведения реанимационных мероприятий согласно посиндромному принципу терапии критических состояний.
Шок (травматический, геморрагичекий)    На фоне имеющихся травматических повреждений отмечаются следующие признаки: бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный липкий пот, тахипноэ, тахикардия, артериальная гипотензия, снижение ЦВД, возможно нарушение (угнетение) сознания.    1. Лечебная тактика при угрожающем состоянии:
1.1. Обеспечить проходимость дыхательных путей и ингаляцию 100% кислорода.
1.2. Оценить состояние кровообращения. При остановке сердца преступить к сердечно- легочной реанимации (см. Стандарт)
1.3. Катетеризировать центральную и периферическую вену, начать инфузионную терапию (при необходимости инфузия в 2-3 вены).
1.4 Установить мочевой катетер.
1.4. Кристаллоидных растворов: р-р Рингера - 1,0 л., р-р NaCl - 0.9% -1.0 л. (в объеме до 2 л) зависимости от АД
1.5. Обезболивание:
При отсутствии нарушения дыхания - морфин 10 мг в\м; при нарушениях дыхания - промедол 10 мг в/м, при необходимости проведение ВИВЛ - ИВЛ
1.6. Ввести глюкокортикоиды из расчета 2-3 мг/кг преднизолона.
1.7. Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал - 50000 ЕД.
1.8. Гемостатическая терапия: Этамзилат натрия-12.5%- 4 мл. в/в. Хлористый кальций - 10%-10 мл. в/в.
1.9. При нестабильной гемодинамике, на фоне адекватной инфузионной терапии (ЦВД 60 мм. вод. ст. и выше), снижении АД ниже 90 мм рт. ст. инфузия Дофамина из расчета 1- 5 мкг/кг/мин (титровать до получения желаемого эффекта)
2. Лечебная тактика на последующих этапах:
2.1. Восполнение ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами (скорость введения - в зависимости от уровня АД, ЦВД, почасового диуреза)   до стабилизации гемодинамики. При стойкой гипотонии возможно применение противошокового костюма.
2.2. Респираторная терапия и по показаниям ИВЛ.
Травма грудной клетки с плевро-легочным осложнениями.    Следы травмы на грудной клетки, боль при акте дыхания, нехватка воздуха, тахипноэ,  асимметричность грудной клетки, атипичное дыхание (флотация грудной стенки), крепитация и болезненность при пальпации, подкожная эмфизама, аускультативно отсутствие дыхания или резко ослаблено, перкуторно коробочный звук, тупость в нижних отделах.    1. Лечебная тактика.
1.1. Обеспечить проходимость дыхательных путей и ингаляцию 100% кислорода.
1.2. Катетеризировать центральную или периферическую вену, начать вливание, противошоковые мероприятия (см. Стандарт).
1.3. При наличии симптомов напряженного гемо-, пневмоторакса дренирование плевральной полости с подключением к плевроэвакуатору.
1.4. Оценить состояние кровообращения. При остановке сердца преступить к сердечно- легочной реанимации (см. Стандарт)
1.5. При травматическом и геморрагическом шоке - противошоковые мероприятия (см. Стандарт).
1.6. Оценить спонтанное дыхание (ЧД, SaO2, ЧСС, А/Д), при наличии дыхательной недостаточности проведение ВИВЛ-ИВЛ.
Черепно-мозговая травма    Наличие признаков травмы головы, кратковременная потеря сознания, отсутствие сознания, наличие назо-, ото -гемоликворреи, нистагм, анизокария.    1.1 Неотложные действия
- Оценка состояния больного: сознания, дыхания, гемодинамики, рефлексов.
- Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
- Обеспечить проходимость дыхательных путей и ингаляцию 100% кислорода.
- Очистить полость рта и глотки от содержимого.
- При сохранении дыхания и защитных рефлексов с дыхательных путей ввести ротоглоточный или носоглоточный воздуховод.
1.2. Катетеризировать центральную вену, начать противошоковую терапию (см. Стандарт). Выполняется по возможности, одновременно с действиями, предусмотренными 1.1-1.2.
-поддержание адекватного А/Д (ср.А/Д не менее 90 - 100 мм. рт. ст.) при необходимости Дофамин (титровать) или Мезатон (титровать)
1.3. При угнетении защитных рефлексов с дыхательных путей, неадекватном или отсутствующем дыхании интубировать трахею, для чего:
- ввести оксибутират натрия или барбитураты или мидозалам (при сохраненном сознании) до отключения сознания
- ввести дитилин 100 - 120 мг,
- интубировать трахею, проводить ИВЛ.
- установить желудочный зонд
- установить мочевой катетер
1.4. При гипертензии (систолическое АД выше 170 мм рт ст). начать введение Бензогексония (титровать до получения желаемого эффекта)
1.5. Катетеризировать мочевой пузырь.
1.6.  Транспортировать больного при самостоятельном дыхании в положении на боку (учитывая состояние).

Судорожный синдром
    Впервые возникший судорожный синдром, как правило, является проявлением острого или текущего органического процесса (инсульт по типу геморрагии, опухоль головного мозга, разрыв аневризмы)    1.    Противосудорожные препараты: внутривенно р-р Диазепам 10 мг в 20 мл физ. раствора. При отсутствии эффекта – повторить через 30 мин. 
2.    Параллельная дегидратационная терапия (р-р Фурасемид 20 мг в/в, р-р  Магния сульфата 25% 5-10 мл  в/в струйно.
Анафилактический шок    Клинические проявления    кожный зуд, крапивница, ангио невротическим отеком, арушением дыхания (отек верхних дыхательных путей и или бронхоспазм), артериальной
гипотонией.   Возможно     развитие абдонимальной             формы с явлениями пертонизма.    1. Лечебная тактика при угрожающем состоянии:
1.1. Обеспечить проходимость дыхательных путей и ингаляцию 100% кислорода.
1.2. Оценить состояние кровообращения. При остановке сердщ преступить к сердечно-легочной реанимации (см. Стандарт)
1.3.Катетеризировать центральную или периферическую вену,
1.4. Инфузия адреналина на кристаллоидном растворе средняя скорость 0,1 мкг/кг/мин (титровать под контролем А/Д, ЧСС). При отсутствш венозного  доступа возможно введение адреналина под язык (0,5 0,1% раствора) или в трахею.
1.5. Ввести глюкокортикоиды из расчета 2-3 мг/кг преднизолона.
1.6. Катетеризация мочевого пузыря
2. Лечебная тактика на последующих этапах:
2.1. Восполнения ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворам! (скорость введения в зависимости от уровня АД, ЦВД) до стабилизации гемодинамики.
При стойкой гипотонии показано применение противошокового костюма.
2.2. Респираторная терапия по показаниям ИВЛ.
2.3. При наличии бронхоспазма введение эуфиллина-6 мг/кг однократно (за 20 мин) и постоянная инфузия в течение суток со скоростью 0, мг/кг/час.
2.4. Введение супрастин - 2 мл. в/в.
2.5 при клиники сердечной недостаточности Дофамин 1-5 мкг/кг/мин (титровать).