Хирургия заболеваний позвоночника и спинного мозга - крайне динамично развивающееся направление в нейрохирургии. Роль ведущего учреждения в своей отрасли Минздрав России доверил в начале года ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко». Портал Medvestnik.ru  встретился с сотрудниками отделения спинальной нейрохирургии центра – заведующим отделением спинальной нейрохирургии, член-корреспондентом РАН, профессором Николаем Коноваловым и главным врачом НМИЦ, ведущим научным сотрудником отделения спинальной нейрохирургии, профессором РАН Антоном Назаренко. Специалисты рассказали о том, что нового происходит сегодня в российской и зарубежной нейрохирургии и о планах по решению проблем преемственности, гипердиагностики и врачебных ошибок.  

Новая операционная

- Антон Герасимович, вы буквально две недели назад назначены главным врачом НМИЦ нейрохирургии. Вы вернулись в родные пенаты из Кремлевской больницы, что дал вам опыт работы там, продолжите ли оперировать в новом статусе?  

А. Назаренко: - Работа в мультидисциплинарной клинике позволяет по-другому смотреть на процессы, которые происходят внутри медицинского учреждения и обеспечивают его функционирование. Появляется понимание, как устроена аналитика лечебной деятельности и всего того, что связано с администрированием в том числе.

В системе главного медицинского управления я проработал пять лет и вернулся в центр, который воспитал меня как врача. Надеюсь, что со временем меня полностью не захлестнет административная работа, сейчас я также работаю ведущим научным сотрудником спинального отделения, которым руководит профессор Николай Коновалов.

Есть на кого положиться

- Существуют ли проблемы преемственности в нейрохирургии? Как правило, регионы не спешат направлять пациентов в федеральные центры, пытаются лечить самостоятельно, чтобы не потерять деньги. Часто ли к вам поступают больные уже в запущенном состоянии?

Н. Коновалов: - Правильнее говорить о том, что наиболее сложные хирургические вмешательства проводятся в нашем центре. Тем не менее есть ряд региональных центров, специализирующихся на спинальной нейрохирургии, которые достигли уже довольно высокого уровня. Следует подчеркнуть, что многие из нейрохирургов, которые там работают, проходили обучение в Центре нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко, где на мировом уровне проводятся все виды операций при дегенеративных заболеваниях позвоночника (грыжах межпозвонковых дисков, спондилолистезах, нестабильности и деформациях), при травме позвоночника и спинного мозга, опухолях спинного мозга и позвоночника, поражениях периферической нервной системы.

- А какова судьба прооперированных у вас пациентов: нет такого, что они после выписки попадают под наблюдение менее квалифицированных специалистов, которые способны пустить насмарку ваши усилия?

Н. Коновалов: - Опять же, смотря о каких клиниках мы говорим. Если это федеральные центры или региональные клиники высокого уровня, с ними у нас полная преемственность и понимание. Большинство ведущих нейрохирургов входят в Российскую ассоциацию вертебрологов, поэтому мы можем быть уверены: если наш пациент уезжает в свой регион к такому специалисту, с ним все будет в порядке.

- С реабилитацией по вашему профилю есть проблемы?

А. Назаренко: - Реабилитационное направление в последнее время активно развивается, появилось много и государственных, и частных центров в Москве и регионах. Насколько я знаю, сейчас специалисты Минздрава активно работают над совершенствованием системы реабилитации, максимально приближая ее к мировому уровню. В конце ноября – начале декабря под эгидой нашего центра пройдет конференция «Современные технологии хирургического лечения и реабилитации пациентов с заболеваниями позвоночника и спинного мозга». Первый день будет проходить в НМИЦ, а второй – в ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента России «Волынская». В конференции примут участие ведущие реабилитологи из России, Италии, Венгрии и Южной Кореи. Формат мероприятия подразумевает обсуждение вопросов реабилитации, чтобы практикующие нейрохирурги могли задать вопросы реабилитологам и знали, к кому они могут направлять своих пациентов.

Н. Коновалов: - Этому мероприятию мы придаем большое значение, потому что взаимодействие между хирургами и реабилитологами в России действительно пока не на высоте. Требуется более развитая преемственность, общая концепция лечения. Надеемся, становлению такой практики будет способствовать наша конференция. Она уникальна, поскольку отходит от привычных форматов таких мероприятий, на которых, как правило, обмениваются опытом врачи одной специальности: хирурги встречаются с хирургами, реабилитологи с реабилитологами. Совместное общение врачей всех специальностей, работающих в одной области, должно привести к качественным изменениям. Несмотря на то, что в последнее время в стране открылось много нейрохирургических центров хорошего уровня, полученный недавно Центром нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко статус подтверждает нашу флагманскую роль. Уровень хирургии, в частности спинальной, в нашем отделении и нейрохирургии в целом в НМИЦ в ряде случаев превосходит мировой.

Расширяя горизонты

- А как проходит работа по созданию клинических руководств?

Н. Коновалов: - Нами, совместно с коллегами из других центров, написаны клинические руководства в области спинальной хирургии, они опубликованы на сайте Ассоциации нейрохирургов. Они постоянно модернизируются, поэтому сейчас ведется работа по подготовке новых клинических руководств. В этом году меня удостоили чести, включив в состав спинального комитета Всемирной федерации нейрохирургических обществ. Мы активно и продуктивно сотрудничаем со всеми зарубежными ассоциациями в области нейрохирургии и хирургии позвоночника. В 2017 году в мае в центре прошли конгресс и школа Всемирной федерации нейрохирургических обществ, в 2019 году пройдут курсы Европейской ассоциации нейрохирургов. Таким образом, мы полностью интегрированы в систему европейского образования. Я считаю это большим достижением. 

- В какой стадии сейчас находится работа над вертебрологическим регистром, какие возможности он открывает, насколько востребован у нейрохирургов?

А. Назаренко: - Над его созданием мы работаем несколько лет совместно с Федеральным исследовательским центром «Информатика и управление» РАН. Идея заключается в том, чтобы аккумулировать информацию об исходах лечения пациентов с заболеваниями позвоночника и спинного мозга. Изначально нами был изучен опыт зарубежных коллег и, накопив определенный объем данных, мы сможем органично интегрироваться с международными аналогами. За рубежом регистры функционируют более 10 лет, накоплены тысячи наблюдений о лечении пациентов с разными патологиями позвоночника и спинного мозга, что позволяет, с одной стороны, контролировать отдаленные исходы, с другой - проводить оценку эффективности существующих методов лечения и новых технологий.

Н. Коновалов: - Необходимо отметить, что в своей работе мы руководствуемся принципами доказательной медицины. Принимая клинические решения, мы опираемся на результаты достоверных исследований (мультицентровые исследования, мета-анализ и др.). В ряде случаев используем информационные системы поддержки принятия решения.

Например, если раньше при стенозах позвоночного канала в большинстве случаев устанавливались стабилизирующие системы, то сейчас, по данным доказательной медицины, в ряде случае аналогичными по эффективности являются микродекомпрессивные операции. Хотя многие спинальные хирурги до сих пор уверены, что стабилизирующая операция в этих случаях является методом выбора, а они, как доказано, могут сопровождаться осложнениями.

Это только один из примеров того, что нельзя мыслить исключительно в рамках своего опыта или какого-то узкого сообщества, надо смотреть широко: на мировой опыт и имеющиеся достоверные публикации по конкретной теме.

Издержки медицинского туризма

- Что вы думаете о проблеме гипердиагностики и излишнего лечения? Например, об оперативном лечении межпозвонковых грыж, которые зачастую лечатся грамотной консервативной терапией, но многие клиники предпочитают оперировать, зарабатывая на этом.

Н. Коновалов: - Действительно, отдаленные результаты консервативного лечения межпозвонковых грыж и хирургического в определенном проценте случаев совпадают. Однако есть абсолютные показания к хирургии: отсутствие эффекта от консервативного лечения в течении 4-6 недель, наличие у пациента некупируемого болевого синдрома, чувствительных нарушений, либо наличие слабости в ноге и нарушение функции тазовых органов. Представьте, человек терпит боль на протяжении 2-3 недель, пьет таблетки и уже от них страдает – тогда, конечно, надо рассмотреть вариант хирургического лечения.

Что касается гипердиагностики, это больше проблема западных стран. В США зачастую, даже не видя человека, стоит ему лишь пожаловаться на боли в позвоночнике, сразу назначают операцию, предлагают установить стабилизирующую конструкцию. То же самое в Израиле, в Германии. Особенно когда в клинике видят у пациента российский паспорт. Это пресловутый медицинский туризм. Хотя в последнее время такая тенденция прослеживается и у наших коллег в России.

Я считаю, что лучшая операция - не сделанная. А если без нее не обойтись, то вмешательство должно быть минимальным, но максимально эффективным и действительно по показаниям.

Вы говорите, это бизнес, но на самом деле, и этому меня учили в свое время американские нейрохирурги, когда вы сообщаете человеку, что его не надо оперировать – это лучшая реклама, никто ведь не хочет ложиться под нож. Словом, операции надо делать в крайних случаях. И мы как раз такими случаями не обделены: у нас достаточный объем работы, мы загружены, потому лишних операций не делаем.

Технологии - гарантия безопасности

- Недавно на форуме SAS слушал ваш доклад об анализе триггеров неблагоприятных событий как одном из элементов системы управления качеством медицинской помощи. Этот механизм помогает  бороться с гипердиагностикой или больше направлен на устранение ошибок в работе хирургов? 

А. Назаренко: - Этот анализ строится на опыте работы нашего центра, который в некотором роде является эталонным учреждением, и работа над ошибками здесь не сверх актуальна. Ежегодно у нас выполняется около 8 тыс. операций, а с учетом открытия нового операционного блока, эта цифра, скорее всего, будет расти. Соответственно большой объем работы требует непрерывного контроля, управления качеством и безопасностью медицинской помощи. Современные информационные технологии позволяют автоматизировать тот комплекс мероприятий, который с этим связан, и минимизировать случаи возникновения тех неблагоприятных событий, которые можно предотвратить. Мы работаем над выстраиванием этой системы в тандеме с Центром мониторинга и клинико-экономической экспертизы Росздравнадзора, которым разработан целый план мероприятий добровольной аккредитации качества, который объединил в себе опыт американской системы стандартов в области качества и безопасности для медицинских учреждений JCI и европейской EFQM. Отечественная система аккредитации состоит из нескольких уровней и направлена на оптимизацию процессов работы клиники, начиная от поступления пациента, его диагностики, хирургической безопасности, эпидемиологической безопасности, лекарственной безопасности и т.д. Все эти меры позволяют предотвратить неблагоприятные события, улучшить качество лечения и повысить безопасность пациентов.

Н. Коновалов: - В спинальной нейрохирургии существует ряд технологий и методик, направленных на повышение интраоперационной безопасности пациентов. Так, в нашей операционной есть навигационная система, которая интегрирована с интраоперационным компьютерным томографом. Это позволяет в режиме реального времени контролировать все этапы операции, а по ее завершении выполнить контрольное исследование. Такая система дает возможность радикально улучшить исходы лечения наших пациентов, свести к минимуму количество осложнений.

В новейшем корпусе центра развернута операционная, которой нет равных в России, и она точно  одна из лучших в Европе. Если раньше в качестве сканера использовался конуснолучевой томограф, то сейчас это новейший стационарный аппарат, позволяющий делать 128 срезов. Этот томограф передвигается между двумя операционными, что значительно повышает его полезную нагрузку. В хирургии опухолей применяется метаболическая навигация: пациенту дается препарат, который накапливается в патологической ткани, и мы интраоперационно с помощью лазерной спектроскопии либо флюоресценции можем определить четкие границы патологического процесса. Это моментальная подсказка - что нужно удалять, а что нет. Таким образом, принимая на вооружение передовые технологии, мы поднимаем спинальную нейрохирургию на новую высоту.

Источник:  medvestnik.ru