30.10.2007

Алгоритм выявления туберкулёза лёгких у ВИЧ-инфицированных лиц

Организация выявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц

Выявление туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц организуется врачами Центров СПИД или кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ) при центральных районных поликлиниках, в которых эти лица состоят на учёте. ВИЧ-инфицированные лица информируются о том, что при появлении любых из вышеназванных симптомов они должны обращаться в территориальные Центры СПИД или кабинеты инфекционных заболеваний по месту учёта.

При плановых посещениях врача по месту учёта ВИЧ-инфицированные лица целенаправленно опрашиваются врачом о наличии у них жалоб, подозрительных в отношении лёгочного и внелёгочного туберкулёза.

При наличии жалоб, подозрительных в отношении туберкулёза, ВИЧ-инфицированные лица из Центров СПИД направляются в кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗы) территориальных поликлиник. Здесь же - в территориальных поликлиниках по направлению врачей КИЗов проводится необходимый комплекс исследований: бактериоскопическое исследование мокроты на КУБ, рентгенография органов грудной клетки и другие исследования. Если больной непосредственно, минуя СПИД-центр, обращается в КИЗ, то врач КИЗа таким же образом организует проведение необходимых исследований в поликлинике, при которой функционирует КИЗ.

При обнаружении КУБ в мокроте, больные направляются в противотуберкулезные диспансеры. При отрицательных результатах проводится рентгенография грудной клетки. При отсутствии изменений на рентгенограммах больной направляется к терапевту. При наличии рентгенологических изменений снимок больного консультируется фтизиатром территориального противотуберкулёзного диспансера (в плановом порядке, раз в неделю, фтизиатр территориального диспансера консультирует рентгенограммы, сделанные за неделю). Дальнейшая тактика определяется характером рентгенологических изменений в легких. В одних случаях, например при подозрении на милиарный туберкулез, больные направляются в противотуберкулезный диспансер. В других, при необходимости проведения дифференциальной диагностики с пневмонией, назначается лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение 2-х недель в стационарных или амбулаторных условиях в учреждениях общей лечебной сети (ОЛС). При отсутствии клинико-рентгенологической динамики или торпидном течении процесса проводится повторное трехкратное бактериоскопическое исследование мокроты на КУБ. Дальнейшая тактика определяется совместно фтизиатром и специалистом Центра СПИД.

Плановая рентгенография органов грудной клетки ВИЧ-инфицированным лицам (1 раз в год) так же проводится в территориальных поликлиниках по направлению врачей КИЗов, а если ВИЧ – инфицированный пациент наблюдается в центре СПИД, то в целях соблюдения конфиденциальности, врач центра СПИД направляет пациента в КИЗ, а врач КИЗа выписывает направление в рентген - кабинет.

В противотуберкулёзных диспансерах городского, районного и областного уровня и территориальных Центрах СПИД создаётся общая база данных о больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Сверка данных между учреждениями противотуберкулёзной службы и службы СПИД осуществляется 1 раз в месяц.

Доступ к информации о ВИЧ-инфицированных лицах имеют только главные врачи противотуберкулёзных учреждений и лица, специально выделенные в противотуберкулёзных учреждениях для осуществления контактов со службой СПИД, при этом с них берётся подписка о неразглашении информации.

Регистрация случаев туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц. Постановка на учёт в противотуберкулёзный диспансер

Установление диагноза туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется врачом-фтизиатром и утверждается решением ЦВКК противотуберкулёзного диспансера. После установления диагноза туберкулёза больные берутся на учёт в противотуберкулёзный.

Больные туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, прибывшие из пенитенциарных учреждений, также берутся на учёт в территориальные противотуберкулёзные диспансеры (кабинеты). Информация о больных, освобождающихся из пенитенциарных учреждений, с указанием адреса их проживания передаётся в территориальные противотуберкулёзные диспансеры, которые связываются с больными и берут их на учёт.

Лечение туберкулёза у ВИЧ – инфицированных больных и мониторинг лечения

Установление терапевтической категории и назначение режима химиотерапии ВИЧ – инфицированным больным туберкулёзом осуществляется фтизиатрами противотуберкулёзных учреждений.

Комбинации и дозы применяемых противотуберкулезных препаратов соответствуют стандартным протоколам DOTS, содержащимся в Приказе Министерства здравоохранения Республики Узбекистан № 160 от 3.04.2003г «Совершенствование противотуберкулёзной службы в Республике Узбекистан».

При проведении лечения ВИЧ-инфицированным больным предпочтение следует отдавать неинъекционным формам (таблетки, капсулы) противотуберкулёзных и других препаратов.

Лечение туберкулёза в интенсивной фазе у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется в территориальных противотуберкулёзныхстационарах.

Поддерживающая фаза лечения, если позволяет состояние больного, проводится амбулаторно (в учреждениях общей лечебной сети, в противотуберкулёзных диспансерах) или в противотуберкулёзных санаториях. Если состояние больного не позволяет проводить поддерживающую фазу амбулаторно, она проводится стационарно: в туберкулёзных стационарах (в случаях, когда тяжесть состояния обусловлена туберкулёзным процессом), или в других стационарах по профилю заболевания, если тяжесть состояния обусловлена не туберкулёзом и больной не является бактериовыделителем.

Приём противотуберкулёзных препаратов, как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе, осуществляется под непосредственным наблюдением медицинских работников.

Профилактический прием котримоксазола.

На протяжении всего курса лечения туберкулёза – и в интенсивной и в поддерживающей фазе, всем лицам, живущим с ВИЧ/СПИД, назначается профилактический приём котримоксазола. Применение котримоксазола способствует профилактике пневмоцистной пневмонии, стрептококковой (пневмококковой) пневмонии, токсоплазмоза, сальмонеллёза, изоспороза, малярии. Котримоксазол назначается в дозе 160/800 мг 1 раз в сутки в один приём. Если используются таблетки котримоксазола по 0,48 гр. с содержанием в одной таблетке 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола, то взрослым назначается 2 таблетки 1 раз вдень. Дозы для детей составляют 150/750 мг/м² в сутки. Эта суточная доза делится на 2 приёма (утром и вечером). Препарат принимается внутрь ежедневно или 3 раза в неделю, 3 дня подряд (например, в понедельник, вторник и среду). В четверг, пятницу, субботу и воскресенье делается перерыв.

После окончания лечения туберкулёза вопрос о целесообразности дальнейшего приёма котримоксазола решает врач – инфекционист. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (2004г), профилактический приём котримоксазола в указанных выше дозировках показан в следующих случаях:

1. Всем лицам с клиническими признаками ВИЧ-инфекции.

2. В бессимптомной стадии ВИЧ при количестве CD-4 лимфоцитов в крови менее 500 клеток в 1 мкл (1 мм³).

3. Беременным – начиная со второго триместра и до конца беременности.

4. Всем лицам (взрослым, подросткам, детям), перенесшим пневмоцистную пневмонию – пожизненный приём.

Антиретровирусная терапия для ВИЧ-инфицированных больных с сопутствующим туберкулёзом

Общие положения:

Если у больного туберкулёзом выявлена ВИЧ-инфекция, он должен быть немедленно проконсультирован врачом-инфекционистом: специалистом центра СПИД, главным инфекционистом района – заведующим инфекционным отделением Центральной районной больницы или врачом кабинета инфекционных заболеваний.

Решение о назначении или отсрочке антиретровирусной терапии (АРТ) больным туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в каждом конкретном случае принимается совместно врачом инфекционистом и фтизиатром. Режимы АРТ и дозы противовирусных препаратов назначаются врачом – инфекционистом.

При внелёгочном туберкулёзе, генерализованном туберкулёзе, милиарном, диссеминированном туберкулёзе лёгких и казеозной пневмонии, независимо от числа лимфоцитов CD₄ в крови и стадии ВИЧ-инфекции, АРТ следует начать после достижения больным хорошей переносимости противотуберкулёзных препаратов, но не ранее, чем через 3-4 недели от начала противотуберкулёзной терапии во избежание развития у больного крайне опасного для жизни синдрома восстановления иммунной системы.

В IV клинической стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, АРТ назначается, независимо от клинической формы туберкулёза и числа лимфоцитов CD₄ в крови, после достижения хорошей переносимости противотуберкулёзных препаратов, но не ранее, чем через 3-4 недели от начала противотуберкулёзной терапии.

Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфицированным больным туберкулёзом организуется и проводится персоналом противотуберкулёзных учреждений или учреждений общей лечебной сети, в зависимости от того, где больной туберкулёзом в данный момент получает противотуберкулёзную терапию. После завершения курса противотуберкулёзной терапии дальнейшее проведение антиретровирусной терапии осуществляется медицинскими учреждениями, в которых больной наблюдается и лечится по профилю заболевания.

Противотуберкулёзные учреждения (районные диспансеры, больницы) и учреждения общей лечебной сети получают антиретровирусные препараты в региональных (областных, городских) противотуберкулёзных диспансерах, куда эти препараты доставляются из региональных Центров СПИД.

Специфическая профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц

Иммунопрофилактика – осуществляется введением вакцины BCG.

Вакцинация новорождённых, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (при отсутствии у новорождённых противопоказаний, в том числе клинических признаков ВИЧ-инфекции), проводится стандартной дозой вакцины BCG (0,05 мг) внутрикожно однократно, в календарные сроки – в течение первых четырёх-шести дней жизни.

Новорождённые, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые в указанные сроки, могут быть привиты в течение первых четырёх недель жизни (период новорождённости) без предварительной пробы Манту.По истечении четвёртой недели жизни введение вакцины BCG детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей не допускается, так как, если ребёнок инфицирован ВИЧ, нарастающая вирусная нагрузка (в течение суток образуется около 1 млрд. новых вирусных частиц) и прогрессирование иммунодефицита могут привести к развитию генерализованной инфекции BCG.

Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые при рождении вакциной BCG, у которых в ходе повторного тестирования на ВИЧ к возрасту 18 месяцев ВИЧ-инфекция исключена, прививаются стандартной дозой вакцины BCG после предварительной пробы Манту с 2 Т Е при отрицательных ее результатах.

Ревакцинация BCG ВИЧ-инфицированным детям и подросткам не проводится из-за опасности развития генерализованной инфекции BCG на фоне нарастающего иммунодефицита.

Если ребёнок родился от ВИЧ инфицированной матери, но сам не является ВИЧ – инфицированным, ревакцинация BCG проводится ему в календарные сроки.

Химиопрофилактика

Целью химиопрофилактики является элиминация латентной туберкулёзной инфекции. У ВИЧ-инфицированных лиц проводится как первичная, так и вторичная химиопрофилактика туберкулёза.

Контингенты ВИЧ-инфицированных лиц, которым показано проведение первичной химиопрофилактики туберкулёза перечислены в таблице 1.

Таблица 1

Контингенты, подлежащие первичной химиопрофилактике туберкулёза из числа ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИД, и режимыхимиопрофилактики

№ п/п	Контингенты, подлежащие химиопрофилактике:	Режимы химиопрофилактики
1. 2.	Все впервые выявленные ВИЧ-инфицированные лица (дети, подростки, взрослые), при установлении факта ВИЧ-инфицирования, независимо от туберкулиновой чувствительности. ВИЧ-инфицированные лица (дети, подростки, взрослые), независимо от туберкулиновой чувствительности, проживающие в контакте с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом, независимо от наличия бактериовыделения у больного.	Стандартный:	Альтернативный:
		Изониазид (Н) -5 мг на 1 кг веса в сутки, но не более 0,3 г. в сутки внутрь, ежедневно, в сочетании с приёмом пиридоксина – 25 мг в сутки внутрь, ежедневно, в течение шести (6) месяцев.	Рифампицин (R) в соответствующих весу и возрасту реципиента дозировках ежедневно внутрь, в течение 4 месяцев.

ВИЧ-инфицированным лицам (детям, подросткам, взрослым), не проживающим в контакте с больными туберкулезом, химиопрофилактика проводится однократно при установлении факта ВИЧ–инфицирования. Её назначают врачи-фтизиатры территориальных противотуберкулёзных диспансеров, а проводят учреждения общей лечебной сети (кабинеты инфекционных заболеваний), или центры СПИД. Туберкулиновая проба Манту для отбора контингентов на проведение химиопрофилактики не используется.

Контактным лицам химиопрофилактика также проводится однократно при первичном обнаружении контакта с больным туберкулёзом. Если ВИЧ-инфицированный или больной СПИД продолжает находиться в контакте с бактериовыделителем в течение ряда лет, ЦВКК противотуберкулёзного диспансера может принять решение о проведении повторных курсов химиопрофилактики.

Химиопрофилактика назначается врачами-фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров только после исключения у ВИЧ-инфицированных лиц активного туберкулёза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования.

Химиопрофилактика туберкулёза ВИЧ-инфицированным лицам проводится изониазидом в соответствующих весу и возрасту дозировках, ежедневно, в течение 6 месяцев, в сочетании с пиридоксином (25 мг в сутки) – стандартный режим. Альтернативный режим (рифампицин в течение 4 месяцев) переносится хуже стандартного, в связи гепатотоксическим действием рифампицина, которое может усилиться на фоне антиретровирусной терапии.

Препараты для проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфицированные лица могут получать непосредственно в противотуберкулёзных диспансерах, в территориальных учреждениях ПМСП (в кабинетах инфекционных заболеваний) или центрах СПИД, куда препараты доставляются из районных противотуберкулёзных диспансеров по заявкам этих учреждений. Медицинские сёстры центров СПИД и учреждений ПМСП получают химиопрепараты под расписку и выдают их больным на руки также под расписку, на срок не более 10 дней.

Основные направления деятельности по организации выявления и лечения сочетанной патологии ВИЧ/ТБ.

1. Обеспечение координации мероприятий на республиканском уровне.

2. Подготовка кадров.

3. Создание системы информирования о туберкулезе и мерах его профилактики.

4. Организация выявления туберкулеза на различных стадиях ВИЧ-инфекции.

5. Организация лечения туберкулеза на различных стадиях ВИЧ-инфекции.

6. Организация диспансерного наблюдения больных ВИЧ-инфекцией фтизиатром.

7. Обеспечение превентивного лечения туберкулеза с учетом стадий ВИЧ-инфекции.

8. Создание системы социальной адаптации больных с сочетанной инфекцией.

9. Создание системы мониторинга за туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией.

10. Создание системы социальной защиты медицинских работников, работающих с больными с двойной инфекцией ВИЧ/ТБ.

Стр. 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец | Все