29.12.2007

Приложение № 2

к приказу Минздрава РУз № 595

от 29 декабря 2007 г.

Диагностика и лечение больных острыми диареями

(методические указания)

Острые диареи - полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний, сопровож­дающаяся интоксикацией, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта с разви­тием частого жидкого стула, обезвоживания и в ряде случаев рвоты.

Ведущим клиническим проявлением диареи является частый жидкий стул. При этом, учащение акта дефекации свыше трех раз в течение 24 ч сочетается с нарушением конси­стенции каловых масс и появлением в ряде случаев патологических примесей. Частый, но нормальной консистенции стул не является диареей.

Согласно рекомендациям ВОЗ, по патогенезу диареи условно подразделяют на сек­реторные (водянистые), инвазивные (кровянистые) и персистирующие (диарея свыше двух недель).При острой водянистой диарее каловые массы жидкие с примесью свобод­ной жидкости и без патологических примесей. При инвазивной (кровянистой) диарее стул может быть обильным, но с примесью слизи и крови или наоборот — стул необильный в виде сгустка слизи с примесью крови.

В настоящее время выделены особые формы инфекционной диареи: диарея путеше­ственников; диарея у мужчин-гомосексуалистов; диарея у больных СПИДом; антибио­тико-ассоциированная диарея; синдром избыточного роста бактерий.

Диарея путешественников обычно начинается внезапно, протекает со схваткооб­разными болями в животе и незначительным повышением температуры. Признаков обез­воживания организма, как правило, не наблюдается, и симптомы заболевания исчезают самопроизвольно в течение 3-4 дней.

Острая диарея у мужчин-гомосексуалистов бывает вызвана специфичными возбу­дителями (гонококки, хламидии, вирус простого герпеса). Так, попадание в прямую кишку гонококков может вызвать вялотекущий гонорейный проктит со слизисто-гной­ными выделениями.

Диарея у больных СПИДом один из ведущих синдромов в клинической картине за­болевания, встречается у 30-40% пациентов. Этиологическими факторами инфекционной диареи у больных чаще всего оказываются простейшие (криптоспоридии и изоспоры), оп­портунистические вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериальные агенты (чаще всего Mycobacterium avium intracellulare). Инфекционная диарея у больных СПИДом нередко принимает угрожающее для жизни течение (прежде всего вследствие значительной потери массы тела) и плохо поддается лечению.

Антибиотико-ассоцииро­ванная диарея(псевдомембранозный колит) приобретает важное клиническое значение в тех случаях, когда она бывает обусловлена Clostridium difficile.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ДИАРЕИ

Факультативные признаки при диагностике диарей

1. Наличие эпидемиологических данных (контакт с больным, употребление опреде­ленной пищи, наличие эпидемии в данной местности, климатогеографические условия и др.).

2. Развитие симптомов обезвоживания и топические проявления со стороны желу­дочно-кишечного тракта(гастрит, энтерит, колит в виде моносиндрома или в виде различ­ных сочетаний).

3. Наличие токсикоза, особенно часто при шигеллезе у детей, с развитием церебраль­ной комы, сопора, судорог и падением артериального давления.

Общие опорные клинические симптомы

1. Увеличение частоты актов дефекации (свыше 3 раз) с наруше-нием консистенции стула, увеличение объема испражнений и при инвазивных диареях с появлением слизи и крови в кале.

2. У большинства больных наблюдается рвота, которая может предшествовать дис­функции кишечника.

3. Появление болей в области живота с преимущественной локализацией в опреде­ленных отделах желудочно-кишечного тракта.

4. Развитие синдрома интоксикации.

Частные опорные клинические симптомы

При дизентерии

1. Острое начало заболевания с гипертермией и головной болью.

2. Наличие схваткообразных болей в животе с их последующей локализацией в об­ласти сигмы.

3. При пальпации живота отмечается болезненность в левой подвздошной области со спазмом и уплотнением сигмовидной кишки.

4. Наличие тенезмов вплоть до выпадения прямой кишки, у маленьких детей, как эк­вивалент тенезмов, покраснение лица.

5. Испражнения необильные с примесью слизи, прожилок крови, гноя, без запаха, по типу «ректального плевка».

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза

1. Острое начало заболевания с высокой температурой, рвотой, болями в области жи­вота.

2. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии и вокруг пупка.

3. Стул обильный, водянистый, зловонный с примесью зелени по типу «болотной тины».

4. При клинически выраженной форме холеры довольно быстро развивается олиго­урия и анурия.

5. Стул обильный, водянистый, без запаха, внешне «рисовый отвар» (светлая жид­кость с хлопьями).

При эшерихиозах

1. При заболеваниях, вызванных энтеротоксигенными кишечными палочками, на­блюдаются обильные водянистые бесцветные испражнения с наличием хлопьев. Начало болезни может быть острым с появлением рвоты и развитием эксикоза на фоне нормаль-ной или субфебрильной температуры. Довольно быстро наступает обезвоживание.

2. При эшерихиозах, вызванных энтероинвазивными кишечными бактериями, на­блюдается высокая температура со скудными испражнениями с примесью слизи, гноя, крови, болями в животе, головной болью. Заболевание встречается не только у детей, но и у взрослых и клинически напоминает дизентерию.

3. Заболевания, вызываемые энтеропатогенной кишечной палочкой, наблюдаются у детей до 1,5–2 лет (чаще до 6 мес.) и характеризуются постепенным началом на фоне нор­мальной или субфебрильной температуры. Рвота — постоянный симптом болезни. Стул жидкий, кашицеобразный, желтого или оранжевого цвета, по типу водянистой диареи, иногда с примесью слизи.

4. При диарее, вызванной энтерогеморрагическими E.coli (026; OIII; 0157), наблюда­ется острое начало заболевания с проявлений энтероколита с последующим появлением крови в испражнениях, иногда развивается ГУС.

При кампилобактериозе

1. Острое начало заболевания с лихорадкой, болями в области живота, в основном вокруг пупка, предшествующими дисфункции кишечника и интоксикации.

2. Увеличение печени и вовлечение в процесс поджелудочной железы.

3. Боли в области живота локализуются вокруг пупка и в правой подвздошной об­ласти, отличаются постоянством, иногда настолько интенсивны, что требуют исключения хирургической патологии.

4. Стул обильный, «пенистый», зловонный с примесью слизи и зелени, а со 2–3-го дня и крови, но без признаков дистального колита (нет тенезмов, спазма сигмовидной кишки).

При кишечном иерсиниозе

1. Острое начало заболевания с развитием разнообразной симптоматики (сыпь на коже, боли в области суставов, увеличение печени и селезенки) или только в виде диарей­ного синдрома.

2. Боли в области живота локализуются вокруг пупка и по ходу мезентериальных u1083 лимфатических узлов, преимущественно в правой подвздошной области, что тре­бует проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.

3. Стул 3–6 раз в сутки, жидкий, каловый, зловонный без патологических примесей в первые дни болезни, в последующем может носить энтероколитический характер.

При ротавирусной инфекции

При ротавирусных гастроэнтеритах наблюдается острое начало заболевания: по­вышение температуры, рвота как начальный симптом болезни и обильный водянистый стул с урчанием по ходу тонкого кишечника на фоне скудных респираторных симптомов (умеренная гиперемия и зернистость мягкого неба и дужек, заложенность носа) или без респираторного синдрома.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ДИАРЕЕЙ

К оценочным критериям тяжести состояния больных при диарее относятся:

1) выраженность синдрома интоксикации,

2) выраженность синдрома дегидратации,

3) наличие осложнений заболевания.

О наличии интоксикации свидетельствует гипертермия, слабость, раздражитель­ность, беспокойство или наоборот, вялость, снижение аппетита, вплоть до анорексии, плохой сон. Повышение температуры не всегда отражает степень интоксикации, так как при выраженном обезвоживании температура может быть нормальной или даже пони­женной. Однако при ряде заболеваний, например при шигеллезах, выраженность гипер­термии является свидетельством тяжелого состояния больного и вероятности развития ос­ложнений.

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ДИАРЕЕЙ

1. Минимум обследования

1. Общий анализ крови (нормоцитоз или лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, иногда до 40–50% при дизентерии и увеличение эритроцитов и гемоглобина при выра­женном обезвоживании) с определением гематокрита.

2. Общий анализ мочи (могут быть токсические изменения и высокий удельный вес при обезвоживании).

3. Посев кала на дизентерию, сальмонеллез, эшерихиозы, патогенный стафилококк, иерсиниоз, условно-патогенную флору, а также по эпидемическим и клиническим показа­ниям на холеру и обследование кала на антигены ротавирусов (ИФА) и энтеровирусов.

4. Копрологическое исследование кала позволяет уточнить преимущественный отдел кишечника, подвергшийся поражению.

5. Серологический анализ крови в динамике заболевания (РНГА при подозрении на дизентерию, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз и др.).

6. Посев рвотных масс и промывных вод на патогенную микрофлору.

7. Биохимический анализ крови с определением К, Na, Ca, Cl, общего белка, моче­вины, креатинина, КОС.

8. Исследование кала на криптоспоридиоз, амебиаз (вегетативные формы амеб в теп­лом кале), балантидиаз, лямблиоз, глистные инвазии по показаниям.

Дополнительные методы обследования (по необходимости)

1. Посев крови на стерильность и гемокультуру при сохраняющейся лихорадке и по­дозрении на брюшной тиф, сальмонеллез, стафилококковый сепсис.

2. Дуоденальное зондирование при подозрении на лямблиоз.

3. Ректороманоскопия или колоноскопия при диарее свыше двух недель с наличием примеси крови в кале.

4. Гастрофиброскопия.

5.УЗИ органов брюшной полости.

Клиническая оценка топических проявлений

При первичном осмотре больного с острой диареей выявляются основные клиниче­ские синдромы, приводимые далее.

«Гастроэнтерит» - сочетание гастрита с энтеритом, наиболее часто встречающееся при вирусной диарее(рота-, астро-, калици- и другой вирусной этиологии), эшерихиозах, сальмонеллезе.

«Колит» - воспалительное поражение толстого отдела кишечника только при диа­реях«инвазивного» типа, сопровождающееся самостоятельными (или при пальпации), по­стоянными (или периодически повторяющимися) болями по ходу толстого кишечника и жидким, не обильным, каловым стулом с неприятным запахом и патологическими приме­сями (мутная слизь, зелень, кровь).

В копрограмме – много не перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала и йодофильной микрофлоры и признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты и др.).

«Энтероколит» - одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся появлением обильного жидкого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени (стул типа «болотной тины») и крови, что характерно для сальмонеллеза.

«Гастроэнтероколит» - поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопро­вождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне ин­токсикации, чаще встречается при сальмонеллезе.

«Дистальный колит» - вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишки. Клинический синдром, характерный главным образом для шигеллезов, проявля­ется самостоятельными (или при пальпации) болями в левой подвздошной области. Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или возникают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненная и спазмирована, имеют место явления сфинктерита, податливость или зияние ануса. Стул жидкий, частый, скудный с большим количеством мутной слизи, нередко – зелени и крови («гемоколит»). При тяжелых формах стул, как правило, теряет каловый характер, запах и может пред­ставлять собой «ректальный плевок» в виде мутной слизи с примесью зелени и крови. В копрограмме – большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

− Грипп (особенно при развитии дизентерии Зонне с преобладанием интоксикации на начальном этапе);

− менингит (особенно у детей 1-го года жизни при наличии рво-ты и гипертермии);

− ацетонемическая рвота;

− пищевой аллергоз;

− целиакия;

− муковисцидоз;

− неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;

− энтеропатический акродерматит;

− тереотоксикоз;

− инвагинация кишечника (спастические боли в животе, при-месь крови в кале);

− острый перитонит;

− панкреатит;

− аппендицит (мигрирующие боли в животе, интоксикация);

− холецистит;

− тромбоз мезентериальных сосудов (примесь крови в кале, рез-кая болезненность при пальпации живота);

− внематочная беременность (падение артериального давления, боли в животе, ино­гда диарейный синдром и рвота);

− отравление грибами (чаще всего бледной поганкой);

− отравление дихлофосом;

− отравление солями тяжелых металлов.

ОЦЕНКА ОБЕЗВОЖИВАНИЯ

Важным звеном патогенеза острых диарей является обезвоживание. При заболевании диареей с жидким стулом происходит усиленная потеря воды и электролитов (натрия, хлорида, калия и бикарбоната). Отток влаги и электролитов также наблюдается вследст­вие рвоты, потоотделения, мочеиспускания и дыхания. Обезвоживание наступает тогда, когда эти потери адекватно не восполняются и возникает дефицит воды и электролитов. Объем жидкости, теряемый с калом за сутки, колеблется от 5 мл/кг (близко к норме) до 200 мл/кг и более. Концентрации и количество теряемых электролитов также варьиру­ются. Суммарный дефицит натрия в организме детей раннего возраста с обезвоживанием в тяжелой форме на фоне диареи обычно составляет 70-110 миллимоль на литр дефицита воды. Потери калия и хлорида находятся в таком же диапазоне. Недостаточность в этих пределах может иметь место при острой диареи любой этиологии.

Градация степени обезвоживания (см.приложение № 1) определяется по признакам и симптомам, отражающим количество потерянной жидкости:

· На начальных этапах обезвоживания не бывает каких-либо признаков или симпто­мов.

· По мере нарастания обезвоживания развиваются соответствующие признаки и симптомы.

Первоначально они проявляются в следующем: жажда, беспокойное поведение или раздражительность, сниженный тургор кожных покровов, запавшие глаза и втянутый род­ничок (у младенцев).

· При обезвоживании в тяжелой форме перечисленные проявления становятся более

выраженными, и у пациента могут появиться признаки гиповолемического шока, включая помрачение сознания, недостаточный диурез, холодные и влажные на ощупь конечности, учащенный и слабый пульс (пульсация лучевой артерии может не прощупываться), низкое и неопределяемое артериальное давление и периферический цианоз. Летальный исход на­ступает быстро, если сразу же не приступить к регидратации.

Степень обезвоживания определяется на основании комплекса клинических призна­ков и взвешивания больного.

I ст. обезвоженности (компенсированная) развивается вследствие потери организмом жидкости в объеме не более 5% массы тела. У заболевших почти нет клинических призна­ков водно-электролитного дефицита. Отмечаются (непостоянно) жажда, ощущение легкой сухости слизистых оболочек и лабильность гемодинамики при нормальном тургоре тка­ней и диурезе.

II ст. (субкомпенсированная) соответствует потере 6–9% массы тела. У заболевшего четко выявляются сухость слизистых оболочек, снижение тургора тканей (дряблая кожа, легко образуется кожная складка, западают роднички и др.), постоянная тахикардия, глу-хость тонов сердца, артериальная гипотензия, олигурия, бледность кожи, признаки циа­ноза. С целью повышения эффективности регидратационной терапии целесообразно де­гидратацию II ст. делить на IIа (при потере 6–7% массы тела) и IIв (8–9% массы тела).

III ст. обезвоженности (декомпенсированная) развивается у больных, потерявших 10% и более массы тела. У них обнаруживаются резчайшая сухость слизистых оболочек, афония, незакрывающиеся глаза из-за сухих конъюнктив, сухая морщинистая кожа с не­расправляющейся («стоячей») складкой, мраморность и акроцианоз. Резко выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, малый и слабый пульс на периферических сосудах, олигоанурия. У некоторых больных отмечаются адинамия, спутанность сознания, чаще по типу оглушенности, иногда судороги. Определение дефи­цита массы тела при обезвоженности организма по характерному клиническому симпто­мокомплексу вполне обосновано и достаточно для адекватной регидратации организма больных всех возрастных групп. Результатов взвешивания обезвоженных больных для оценки степени дегидратации организма и дефицита массы тела недостаточно из-за того, что нет сведений о массе тела человека накануне его заболевания, а также потому, что не­редко диарея продолжается более 5 суток. В последнем случае установленный путем взвешивания дефицит — следствие не только водно-электролитных потерь, но и разви­вающейся дистрофии.

С клинических позиций наиболее важным является учет этиопатогенетических ас­пектов каждой нозологической формы острой диареи(см.прил.2).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ ДИАРЕЕ

При инвазивных диареях: прободение кишечника с развитием перитонита, перико­литы, кишечные кровотечения, токсическое расширение толстого кишечника, выпадение прямой кишки у детей, синдром Рейтера, артриты и иридоциклиты, гемолитико-уремиче­ский синдром (ГУС), острая почечная недостаточность, дизэлектролитемия с судорожным синдромом, лейкемоидная реакция.

При затяжном течении: гипотрофия, анемия, дисбактериоз.

При амебиазе может быть поражение печени, селезенки и головного мозга с форми­рованием амебных абсцессов.

При секреторных диареях: острая почечная недостаточность, гиповолемический шок, дизэлектролитемия с судорожным синдромом, электролитный дисбаланс.

Гемолитико-уремиче­ский синдром ГУС у детей: термин «гемолитико-уремический синдром» объединяет группу заболеваний, в кли­нической картине которых в той или иной степени проявляется характерная триада: ост­рая почечная недостаточность, гемолитическая анемия и тромбоцитопения. В большин­стве случаев (60–80%) развитие этого заболевания у детей связано с диареей, вызванной веротоксинпродуцирующей Escherichia Coli серотипа O157: H7 (V.TEC O157).

Развитие ГУС можно разделить на два периода: продромальный (диарейный) и острую фазу заболевания. Клиническая симптоматика продромального периода ГУС соответствует клинике ОКИ. Во время второй фазы проявляется и бурно прогрессирует в течение 2–3 дней вся триада ГУС: анемия, тромбоцитопения, нарушение функции почек.

Критерии ранней диагностики: изменения в общем анализе мочи (протеинурия, гематурия, пиурия), судорожные приступы, бледность кожных покровов, пастозность кожи и подкожной клетчатки, рвота, олигурия, тромбоцитопения, артериальная гипертензия.

ЛЕЧЕНИЕ больных с кишечными инфекциями можно проводить в домашних условиях и в стационарах. В домашних условиях могут лечиться дети свыше трех лет легким тече­нием острой диареи, а также взрослые с легкими и среднетяжелыми формами болезни при условии полного выполнения врачебных назначений.

В инфекционные отделения или больницы направляются все дети с острой диареей в возрасте до двух лет, дети и взрослые по эпидемическим (закрытые детские учреждения, из семей работников детских учреждений, пищеблоков, отсутствие условий для изоляции на дому, а также взрослые больные, проходящие медицинские осмотры в связи со специ­фикой своей работы) и клиническим показаниям (тяжелые формы диареи, развитие ослож­нений, среднетяжелые формы болезни с отсутствием эффекта от лечения диареи в течение 5 дней, при наличии показаний для внутривенной терапии, выраженными болями в жи­воте, пожилые больные, а также пациенты с хронической фоновой патологией).

Программа лечения диареи предусматривает:

1. Проведение оральной регидратации (по показаниям).

2. При наличии эксикоза II–III ст. у детей и III ст. у взрослых инфузионно.

3. Назначение адекватного питания в зависимости от клинических проявлений (рвота, парез кишечника, гиповолемический шок, гипотрофия или пониженное питание и т.д.).

4. Проведение этиотропного лечения антибиотиками и химиопрепаратами строго по показаниям (инвазивные диареи) с учетом чувствительности циркулирующих возбудите­лей ОКИ в данной местности.

5. Назначение энтеросорбентов при секреторных диареях(детям до одного года за­прещается).

6. Назначение биологических препаратов (бифидумбактерии, лактобактерии, энтерол и др.) в периоде ранней реконвалесценции (по показаниям).

Регидратационная терапия терапия проводится в два последовательных этапа:

Первый — этап первичной регидратации организма. На этом этапе ликвидируется водно-солевой дефицит, который образовался у больного ко времени его первого осмотра. Объем первичной регидратации жидкости для возмещения обезвоженности организма (ЖВО) определяется по степени дегидратации или, точнее, по соответствующему ей де­фициту массы тела. Объем ЖВО, независимо от возраста больного, тяжести заболевания и способа предстоящего введения жидкости, рассчитывается, исходя из следующего по­ложения: для возмещения дефицита массы тела в 1% необходимо ввести жидкости в объ­еме 10 мл/кг массы тела. Таким образом, у детей при дегидратации I ст., чтобы ликвиди­ровать дефицит в 5% массы тела, нужен объем ЖВО 50 мл/кг; для дегидратации II ст. (устранения дефицита в 6–9% массы тела) — 60–90 мл/кг; II-а ст. — 60–70 мл/кг, II-в сте­пени — 80–90 мл/кг; для дегидратации III ст. (снятие дефицита не менее 10% массы тела) — 100 и более мл/кг.

Подобный расчет ведется по формуле: объем ЖВО (в мл) = Р×Д×10, где Р — факти­ческая масса тела в кг к началу лечения, Д — дефицит массы тела в %, 10 — коэффици­ент пересчета. У взрослых восполнение этого объема проводится на основе восполнения жажды.

Проведение оральной регидратации. Оральную регидратацию проводят в два этапа и начинают ее сразу после обращения за медицинской помощью, а при необходимости госпитализации в стационар проводят по пути следования в больницу. Для проведения оральной регидратации важно составление плана и определение примерного объема пероральной регидратационной жидко­сти(приложения № 3 и 4).

Первичная регидратация, или экстренная, проводится в первые 4–6 ч от начала лечения.

Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающихся по­терь воды и солей (понос, рвота, одышка, лихорадки).

Для этих целей предложены глюкозо-солевые растворы 1-го поколения — регидрон (3,5 г хлористого натрия, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г глюкозы); глю­косолан (3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глю­козы); цитроглюкосолан (3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 15 г глюкозы). В препаратах 2-го поколения для оральной регидратации вместо глюкозы используется растительная мука (крахмал, рисовая мука 50–80 г/л раствора). Наборы со­лей для оральной регидратации растворяются в 1 л свежекипяченой и охлажденной воды (растворы пригодны в течение 24 ч). Добавление глюкозы в количестве 10–20 г на 1 л со­левого раствора способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике, которое на-руша­ется при диарейных заболеваниях.

В домашних условиях при отсутствии стандартных на­боров солей раствор для оральной регидратации можно приготовить из 8 чайных ложек сахара, 1 чайной ложки соли, 3/4 чайной ложки соды, растворенных в 1 л кипяченой и ох­лажденной воды. Применяется также гастролит, содержащий 0,35 г натрия хлорида, 0,3 г калия хлорида, 0,5 г натрия бикарбоната, 2,98 г глюкозы в пакетике для растворения в 200 мл воды, а также экстракт ромашки сухой 0,02 г, который оказывает противовоспалитель­ное, антибактериальное действие, нормализует перистальтику кишечника, предотвращая метеоризм.

Первый этап лечения (введение ЖВО в расчетном объеме) продолжается у взрослых — 2–6 ч, у детей — 4–6 ч. При этом вся жидкость необходимого объема равномерно рас­пределяется на заданное время. Жидкость вводится дробно, исходя из возможностей больного и его возраста: от 100–200 мл и более на прием взрослым до 1 капли из пипетки детям грудного возраста.

Второй этап лечения начинается после введения ЖВО. Проводится последовательно по одинаковым временным интервалам с равномерным распределением вводимой жидкости на весь 6-часовой интервал.

При легкой степени обезвоживания первичную регидратацию проводят в течение 4–6 ч. Глюкозо-солевые растворы дают по чайной ложке каждые 1–2 мин для детей младше 2 лет, более старших детей можно поить из чашки. В течение 20 мин ребенку не следует да­вать более 100 мл раствора. При отказе ребенка от питья раствор можно вводить капельно через назогастральный зонд из расчета 10–20 мл/кг/ч. При возникновении у ребенка рвоты необходимо выждать 10 мин и начинать давать раствор медленнее — по 1 чайной ложке через 2–3 мин.

Расчет объема жидкости для оральной регидратации, которую необходимо ввести за час, рассчитывают по формуле:

мл/ч = Р × n × 10 / 6,

где Р — масса больного в кг,

n — процент дефицита массы тела больного,

мл/ч — количество мл регидратационного раствора за час.

Через 4–6 ч от начала регидратации необходимо оценить ее эффективность с выде­лением трех вариантов:

-Признаков обезвоживания нет и можно переходить к поддерживающей регидрата­ционной терапии.

-Состояние больного улучшилось, но есть некоторые признаки обезвоживания — продолжить оральную регидратацию.

-Признаки обезвоживания сохраняются или даже нарастают — показана внутривен­ная регидратационная терапия.

Оральная регидратация затруднительна:

-при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации;

-при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально;

-при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации;

-при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания;

-при наличии тяжелой степени обезвоживания (II-б, III ст.);

-при сахарном диабете;

-при нарушении всасывания глюкозы.

Второй этап — поддерживающая регидратация организма — начинается за первым этапом и продолжается до выведения больного из состояния обезвоженности. Предназна­чен для возмещения продолжающихся на фоне лечения патологических потерь жидкости, прежде всего с жидким стулом. Объем поддерживающей регидратации рассчитывается с учетом предполагаемых или установленных (измеренных) объемов патологических по­терь жидкости в соответствии с фактической массой тела больного. На этом этапе регид­ратационная терапия также имеет некоторые особенности, зависящие от методики ее про­ведения и возраста больного.

Жидкость продолжающихся патологических потерь рассчитыва-ется в динамике на­блюдения за больным следующим образом:

1. Гипертермия — на каждый 1° свыше 37° более 6 ч — 10 мл/кг/сут.

2. Одышка — на каждые 20 дыханий больше возрастной нормы — 15 мл/кг/сут.

3. При продолжающемся поносе: умеренном — 40 мл/кг/сут, сильном — 50–90 мл/кг/сут и профузном — 100–120 мл/кг/сут.

4. При парезе кишечника ІІІ ст. — 20 мл/кг/сут, ІІ ст. — 40 мл/кг/сут.

5. При продолжающейся рвоте — от 10 до 30 мл/кг/сут.

Установлено, что примерный объем стула у больных с водянистыми диареями (одна дефекация) у детей младше 2 лет составляет 50–100 мл, старше 2 лет — 100–200 мл и у взрослых — 200–500 мл. Объемы рвотных масс не превышают 10–15% от объема стула. Оптимальным является измерение испражнений, что обычно проводится у больных на специальных кроватях.

Восполнение физиологических потребностей организма в жидкости нужно начинать уже на этапе первичной регидратации и продолжать до ликвидации диареи, стараясь при этом максимально приблизиться к естественному восполнению. У новорожденных до 1 мес. такая потребность достигает 130–140 мл/кг массы тела в сутки, у детей 2–3 мес. — 120–130 мл/кг, 4–5 мес. — 110 мл/кг, 6–7 мес. — 100 мл/кг, 8–12 месяцев — 90–100 мл/кг, 1–2 лет — 80 мл/кг, 3–6 лет — 70 мл/кг, 7–9 лет — 60 мл/кг, 10–14 лет — 40–50 мл/кг. По­требность взрослых в жидкости в норме не превышает 30–40 мл/кг массы тела в сутки.

Инфузионная терапия при острой диарее

Показания к первичной регидратации больного только путем внутривенной инфузии:

– обезвоженность организма у детей II–III ст., а у взрослых — III ст.;

– профузный понос, превышающий по объемам возможности всасывания жидкости в кишечнике;

– признаки нарушения функции почек;

– тяжелый токсикоз в сочетании с обезвоженностью организма любой степени;

– некупируемая рвота.

На первом этапе регидратационной терапии (прил.№ 5) инфузионным способом больным с обезвоженностью организма свыше 7% массы тела требуется экстренная кор­рекция нарушений — ускоренное введение части ЖВО с последующим замедлением ин­фузии. ЖВО определяется по формуле:

m × Д потери × 10 = мл раствора,

где m — фактическая масса тела в момент осмотра,

Д — дефицит массы тела в %.

Внутривенные вливания жидкости продолжаются:

− детям раннего возраста — 6–8 ч (фаза экстренной коррекции — первый час, за ко­торый инфузия стартового раствора ведется со скоростью 20–30 мл/кг массы тела, что со­ответствует 7–10 каплям/кг массы тела в минуту);

− детям среднего возраста — 3–6 ч (фаза экстренной коррекции — первые 30 мин., за это время вводится 30 мл/кг массы тела стартового раствора — около 20 капель/кг массы тела в минуту);

− подросткам и взрослым — 2–4 ч (фаза экстренной коррек-ции — первые 30 мин., в течение которых вводится половина ЖВО — примерно 1–1,5 мл/кг в минуту).

Используются в основном солевые растворы: трисоль (5 г NаСl, 4 г — натрия u1075 гидрокарбоната, 1 г калия хлорида, растворенных в литре апирогенной воды), квартасоль (4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата, 1 г натрия гидрокарбо­ната на 1 л апирогенной воды), ацесоль (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды), хлосоль (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды), Рингера лактат или раствор Хартмана. По ре-комендации экспертов ВОЗ предпочтительным раствором является молочно-кислый раствор Рингера или раствор

Хартмана, в состав которого входит натрия хлорид (6,2 г), натрия лактат (3,3 г), калия хлорид (0,3 г), магния хлорид (0,1 г), натрия гидрокарбонат (0,3 г) в литре раствора с ос­молярностью 271 ммоль/л. Для внутривенной регидратации детей первого года жизни с обильным водянистым стулом наиболее подходит РСRS (paediatrics cholera replacement solution), который идеально сбаланстрован по электролитному составу. В случае гиперка­лиемии применяется дисоль (на 1 л апирогенной воды 6 г натрия хлорида и 2 г натрия ацетата).

У взрослых больных при выраженном обезвоживании проводят струйное введение полиионных растворов, подогретых до 36–38° С, со скоростью 80–120 мл за мин. Струй­ное введение прекращают после нормализации пульса, АД, ликвидации гемоконцентра­ции и ацидоза.

При тяжелой степени обезвоживания (III ст.) первый этап регидратации проводят в две фазы:

1-я фаза — экстренная коррекция — 20 мл/кг в течение 1 часа для детей до года, что со­ответствует 7–10 каплям/кг массы тела в мин. Более старшим детям — со скоростью 30 мл/кг массы тела или около 20 капель/кг массы тела в минуту за 30 мин. Подросткам и взрослым — в течение 30 мин вводится половина ЖВО или примерно 1–1,5 мл/кг/мин.

2-я фаза — поддерживающая терапия до рекомендуемого времени для введения ос­тального объема ЖВО в зависимости от возраста. Дальнейшая скорость инфузии жидко­сти больным всех возрастов рассчитывается по формуле:

r = v / 3y, где r — число капель в мин,

v - объем инфузионного раствора (часто ЖВО, оставшееся после экстренной кор­рекции),

y - заданное время инфузии в часах (время введения ЖВО за вычетом времени экс­тренной коррекции).

Контроль эффективности внутривенной регидратационной терапии предусматри­вает:

– исчезновение клинических признаков обезвоженности;

– прибавление массы тела;

– мониторинг вводимой и теряемой жидкости с определением водного баланса;

– положительная динамика в содержании электролитов плазмы, мочевины и показа­телей КОС;

– изменение гемоконцентрации в положительную сторону, особенно снижение ге­матокрита;

– динамические показатели ЦВД с определением каждые 6 ч.

Особенности лечения гемолитико-уремического синдрома:

1) после постановки диагноза ГУС (или при подозрении на него) ребенка необходимо госпитализировать в отделение (палату) интенсив-ной терапии (профиль стационара большого значения не имеет, так как при соблюдении обычных режимных правил отделе­ния интенсивной терапии ребенок опасности для окружающих не представляет);

2) проведение дезинтоксикационной терапии под контролем гемодинамических по­казателей;

3) переливание отмытых одногрупных эритроцитов для коррекции тяжелой анемии (гемоглобин менее 50 г/л) ;

4) методом выбора при искусственном замещении функции почек у детей с ГУС яв­ляется перитонеальный диализ;

5) используется сочетание различных методов очищения крови (перитонеальный диализ, гемодиализ, плазмаферез).

Этиотропная терапия диарей

Безусловными показаниями для проведения этиотропной терапии у больных бакте­риальными кишечными инфекциями является кровянистая диарея. Назначение антибио­тиков также показано при среднетяжелых формах инвазивных диарей у ослабленных больных, пациентов с сопутствующей патологией, лиц пожилого возраста, детей первого года в связи с возможной генерализацией процесса.У взрослых больных препаратом вы­бора является ципрофлоксацин в дозе 500 мг-2 раза в день,в течении 3-дней,а детям 15 мг на кг-2 раза в день 3 дня.Но,детям до одного года не рекомендуется.Препаратом ре­зерва является цефтриаксон,назначаемый детям в дозе 50-100 мг на кг веса один раз вдень внутримышечно курсом 2-5 дней.

При подозрении на кишечный иерсиниоз антибиотиками выбора являются фторхи­нолоны, доксициклин; на кампилобактериоз-эритромицин, азитромицин и другие макро­лиды.

При подозрении на госпитальный сальмонеллез антибиотиками выбора могут быть амикацин в дозе 15 мг/кг в сут-ки на 2 введения или нетромицин (нетилмицин) в дозе 6–7 мг/кг в сутки на 1–2 введения внутривенно или внутримышечно.

При секреторной диарее антибактериальная терапия не проводится.

Другие лекарственные средства в лечении острых кишечных инфекций

Используются по показаниям в виде назначения энтеросорбентов, различных бакте­риофагов, ферментов, биопрепаратов, фитотерапии. При диарейных заболеваниях и дис­бактериозе назначаются различные пробиотики(см.приложение ).

Диетотерапия

Основным правилом кормления больных с острой диареей(особенно детей),должно быть сохранение привычной пищи.Не рекомендуется добавление непривычных продуктов питания.

Оптимальным видом питания грудных детей является материнское молоко (непасте­ризованное!). Детям, в том числе, первых месяцев жизни, находящимся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать детские питательные кисломолочные смеси и каши. Дефицит белка восполняется назначением специализированных детских смесей, коммерческого детского творога, мясного фарша.

При нарушении всасывания жира (при энтеритах, чаще, сальмонеллезной этиологии), о чем свидетельствует жирный блестящий стул, большое количество нейтрального жира в копрограмме, при сохранении всасывания белка, назначаются детские питательные смеси, по составу близкие материнскому молоку роболакт, линолак, милдибе, робеби А, Б.

При нарушении всасывания углеводов (дисахаридазная, чаще, лактазная, недоста­точность), которое как правило (при ротавирусной инфекции и колиэнтеритах), проявляется беспокойством, вздутием живота, отрыжкой и брызжущим пенистым стулом, после каждого кормления, ограничивают сладкие молочные смеси и назначают низколак­тозные смеси или 3-х дневный кефир, 10% каши на овощном и рисовом отваре, а детям на грудном вскармливании добавляют после грудного молока 20-30 мл кислых молочных смесей (ацидофильную малютку, кефир, биолакт).

При непереносимости белка коровьего молока назначается диета с исключением ко­ровьего молока и заменой его на молоко других животных, а также каши на воде или овощных отварах, овощи (картофель, кабачки, цветная капуста, тыква), мясо (за исключе­нием говядины) в виде фарша и паровых котлетов.

Детей старшего года следует кормить с учетом их аппетита. В первые дни ограничи­вается количество жира, отдается предпочтение кислым молочным смесям, пюре, овощ­ным супам на мясном бульоне, а с 3-4 дня добавляется мясо (фарш, паровые котлеты) не­жирных сортов, творог. К 5-7 дню лечения объем и состав пищи уже должен соответство­вать возрастной норме, исключаются лишь продукты, усиливающие брожение и пери­стальтику кишечника, а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции.

Как только у ребенка восстанавливается способность принимать пищу по окончании первоначального четырехчасового периода регидратации, начинайте вводить в рацион питания препараты цинка, так как цинку принадлежит жизненно важная роль в образовании металлоферментов, в росте и размножении клеток и работе иммунной системы. Прием препаратов цинка (10-20 мг в сутки, в течение 10-14 дней, вплоть до прекращения диареи) существенно снижает тяжесть и продолжительность диареи у детей моложе 5 лет.

____________________

**Составители:Б.Д.Маткаримов(ГУСЭН),Я.К.Худайбердиев(ТашИУВ),Б.А.Кадиров (ТашИУВ),Р.Х.Жураев(НИИВ),С.Н.Бабаходжаев(НИИЭМИз),Я.Ш.Равшанов(НИИЭМИз)

Дополнительно:  Приложение №2 "Этиопатогенез отдельных нозологических форм острой диареи" / Приложение №3 к Приложению №2 Приказа МЗ №595 "Составление плана профилактики или лечения обезвоживания" / Приложение № 1 к Приложению №2 Приказа МЗ РУз №595 "Оценка степени обезвоживания у больных диареей" / Приложение №4 к Приложению №2 Приказа МЗ №595 "Рекомендации по лечению детей и взрослых I и II степенью обезвоживания" / Приложение №5 к Приложению №2 Приказа МЗ №595 "Рекомендации по внутривенному лечению детей и взрослых с обезвоживанием в тяжелой форме"