Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш муассасларида туғилганлик ҳақидаги тиббий маълумотнома, перинатал ўлим ва ўлим ҳақидаги тиббий гувоҳномаларни бериш тартиби тўғрисидаги Йўриқномага

2-ИЛОВА

Ўзбекистон Республикаси ССВ	Ўз.Р ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 106-2/ҳ-сон шаклдаги тиббий ҳужжат
Муассаса номи

ПЕРИНАТАЛ ЎЛИМ ҲАҚИДАГИ ТИББИЙ ГУВОҲНОМАНИНГ

ҚИРҚИЛАДИГАН ҚИСМИ _____-сон

(якуний, дастлабки, _____-сон дастлабкини ўрнига)

Берилган санаси “___” _______ 20 __ й.

________________________________________________________________________

(Соғлиқни сақлаш муассасаси номи)

Ўлик туғилган – 1, ҳаётининг биринчи хафтасида ўлган – 2

1. Онанинг фамилияси, исми, ота исми:_________________________________________

2. Онанинг туғилган санаси: кун _____ ой _______ йил _______

3. Онанинг миллати ___________________ фуқаролиги _____________

4. Онасининг оилавий аҳволи: никоҳда туради – 1, никоҳда турмайди – 2, бева – 3, ажрашган – 4

5.Ўлган (ўлик туғилган) бола онасининг доимий яшаш жойи: Давлат ______________________ вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________

шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____

6. Онасининг иш жойи (агар ишламаса, кимнинг қарамоғида эканлиги кўрсатилсин): ___________ _____________________________________________________________________________________

7. Мансаби ёки бажарадиган иши: _____________________________________________

8. Онасининг маълумоти: олий – 1, тўлиқсиз олий – 2, ўрта махсус, касб-ҳунар – 3,
умумий ўрта – 4, тўлиқсиз ўрта – 5, маълумотсиз – 6

9. Ўлган боланинг фамилияси, исми, ота исми: ______________________________________

10. Боланинг жинси: эркак – 1, аёл – 2, номаълум – 3

11. Туғилган (ўлик туғилиш) вақти: кун _____ ой ______ йил ____ соат ______ дақиқа_______

12. Ўлган вақти: кун ______ ой _________ йил _______ соат ______ дақиқа_____

13. Ўлим (ўлик туғилиш) содир бўлган жой (шифохона, уй, бошқа жой): Давлат ____________

вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________

шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____

14. Бола ҳомиладорликнинг тўлиқ ______________ ҳафтасида туғилди.

15. Нечанчи ҳомиладорлик ________________ туғруқ _______________

16.Ҳисоб бўйича онанинг нечанчи боласи __________________________

17. Аввалги ҳомиладорликлардан: тирик туғилишлар сони – 1, ўлик туғилишлар – 2, ўз-ўзидан ҳомила тушиши – 3, тиббий аборт – 4, шу жумладан тиббий кўрсатмалар билан – 5

18. Аввалги ҳомиладорликлардан охиргиси тугалланди: тирик туғилган бола билан – 1, ўлик туғилиш билан – 2, ўз-ўзидан ҳомила тушиши билан – 3, тиббий аборт билан – 4, шу жумладан тиббий кўрсатмага биноан – 5

19. Шифокор (фельдшер, акушер)га қатновлар сони ______

20. Туғруқни қабул қилди: шифокор – 1, акушер – 2, фельдшер – 3, бошқа шахс – 4,

21. Бола (ҳомила) туғилди: бир ҳомилаликдан – 1, эгизакнинг биринчиси – 2, эгизакнинг
иккинчиси – 3, бошқа кўп ҳомилаликдан – 4

22. Бола (ҳомила) туғилди: етилган – 1, етилмаган – 2, ўтиб кетган – 3

23. Бола (ҳомила) туғилди: мацерацияланган – 1, асфиксияда – 2

24. Бола (ҳомила)нинг туғилгандаги вазни __________ грамм

25. Бола (ҳомила)нинг бўйи __________ сантиметр

26. Тирик туғилганлик мезонлари: нафас – 1, юрак уриши – 2, киндик пульсацияси – 3, мускуллар ихтиёрий қисқаришлари – 4

27. Бола (ҳомила)нинг ўлими содир бўлди: туғруқ фаолияти бошлангунга қадар – 1, туғруқ
даврида – 2, туғруқдан сўнг – 3, номаълум – 4

28. Бола (ҳомила)нинг ўлими юз берди: касалликдан – 1, бахтсиз ходисадан – 2, қотилликдан – 3, ўлим сабаби аниқланмаган – 4 (тагига чизилсин)

29. Апгар шкаласи бўйича баҳо 1 дақиқадан сўнг -0–3 балл, 4–6 балл, 7–10 балл,

5 дақиқадан сўнг -0–3 балл, 4–6 балл, 7–10 балл,

30. Перинатал ўлим сабаби:

а) Бола (ҳомила)нинг ўлимига сабаб бўлган асосий касаллик ёки ҳолат (битта касаллик кўрсатилади) ______________________________________________________________

б) Бола (ҳомила)нинг бошқа касалликлари ёки ҳолати ___________________________

____________________________________________________________________________________

в) Бола (ҳомила)нинг ўлими сабабига олиб келган она (йўлдош)нинг асосий касаллиги ёки ҳолати ________________________________________________________________

г) Бола (ҳомила)нинг ўлими сабабига олиб келган она (йўлдош)нинг бошқа касалликлари ёки ҳолатлари__________________________________________________________________________

Ўлим ҳақида гувоҳнома берган шифокор (фельдшер, акушер) фамилияси, исми, ота исами

____________________________________________________________________________________

Туғилиш ҳақидаги далолатнома ёзуви: _____ - сон «____» ________ 20 ____ йил

Ўлим ҳақидаги далолатнома ёзуви: _____ - сон «____» ________ 20 ____ йил

ФҲДЁ бўлими номи ________________________________________________________

Сана «____»_______ 20 ___ й. ФҲДЁ органи мутахассиси имзоси ____________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ўзбекистон Республикаси ССВ	Ўз.Р ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 106-2/ҳ-сон шаклдаги тиббий ҳужжат
Муассаса номи

ПЕРИНАТАЛ ЎЛИМ ҲАҚИДА ТИББИЙ ГУВОҲНОМА ______-сон

(ФҲДЁ органларида қайд этиш учун берилади)

(якуний, дастлабки, ______-сон дастлабкини ўрнига)

Берилган санаси “___” _______ 20 __ й.

Код учун жой 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

Ўлик туғилган – 1, ҳаётининг биринчи хафтасида ўлган – 2 1. Ўлганнинг фамилияси, исми, ота исми: __________________________________ _________________________________________________________________________ 2. Боланинг жинси: эркак – 1, аёл – 2, номаълум – 3 3. Туғилган вақти: кун _____ ой ______ йил ______ соат ___ дақиқа ___ 4. Ўлим вақти: кун _____ ой ______ йил ______ соат ___ дақиқа ___ 5. Ўлим (ўлик туғилиш) содир бўлган жой (шифохона, уй, бошқа жой): Давлат ____________ вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________ шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____ 6.Онасининг фамилияси, исми, ота исми: _________________________________ ______________________________________________________________ 7. Онанинг туғилган санаси: кун ________ ой _______ йил _______ 8. Онанинг миллати - ___________________ фуқаролиги - __________________ 9. Оилавий аҳволи: никоҳда туради – 1, никоҳда турмайди – 2 Никоҳда турадиганлар учун: никоҳ қайд этилган вақт: кун _____ ой ______ йил ______ эрининг фамилияси, исми, отасининг исми ___________________________________ Ушбу маълумотлар – она паспорти ёзувларига асосан; она сўзларига асосан тўлдирилди. (тагига чизилсин) 10. Ўлган бола (ўлик туғилган) онасининг доимий яшаш жойи: Давлат ____________ вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________ шаҳарча (қишлоқ, овул) _____________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____ 11. Онасининг маълумоти: олий – 1, тўлиқсиз олий – 2, ўрта махсус, касб-ҳунар – 3, умумий ўрта – 4, тўлиқсиз ўрта – 5, маълумотсиз – 6 12. Онасининг иш жойи (агар ишламаса, кимнинг қарамоғида эканлиги кўрсатилсин) ________________________________________________________________________ Мансаби ёки бажарадиган иши____________________________________________ 13. Нечанчи ҳомиладорлик ________________ туғруқ _______________ 14. Ҳисоб бўйича онанинг нечанчи боласи ________________ 15. Бола ҳомиладорликнинг тўлиқ ______________ ҳафтасида туғилди. 16. Туғруқни қабул қилди: шифокор – 1, акушер – 2, фельдшер – 3, бошқа шахс – 4 Туғруқни қабул қилган шахс фамилияси, исми, ота исми: _________________ _________________________________________________________________________ 17. Бола (ҳомила) туғилди: бир ҳомилаликдан – 1, эгизакнинг биринчиси – 2, эгизакнинг иккинчиси – 3, бошқа кўп ҳомилаликдан – 4 18. Бола (ҳомила)нинг туғилгандаги вазни __________ грамм 19. Бола (ҳомила)нинг бўйи ________ сантиметр 20. Бола (ҳомила) туғилди: етилган – 1, етилмаган – 2, ўтиб кетган – 3 21. Бола (ҳомила) туғилди: мацерацияланган – 1, асфиксияда – 2 22. Бола (ҳомила)нинг ўлими содир бўлди: туғруқ фаолияти бошлангунга қадар – 1, туғруқ даврида – 2, туғруқдан сўнг – 3, номаълум – 4 23. Бола (ҳомила)нинг ўлими юз берди: касалликдан – 1, бахтсиз ходисадан – 2, қотилликдан – 3, ўлим сабаби аниқланмаган – 4 24. Перинатал ўлим сабаби: а) бола (ҳомила)нинг ўлимига сабаб бўлган асосий касаллиги ёки ҳолати (битта касаллик кўрсатилади) _____________________________________________________ б) бола (ҳомила)нинг бошқа касалликлари ёки ҳолатлари _______________________ __________________________________________________ в) бола (ҳомила)нинг ўлими сабабига олиб келган она (йўлдош)нинг асосий касаллиги ёки ҳолати ______________________________________________________ г) бола (ҳомила)нинг ўлими сабабига олиб келган она (йўлдош)нинг бошқа касалликлари ёки ҳолатлари ________________________________________________ д) бошқа ҳамроҳ касаликлар ________________________________________________ 25. Ўлим (ўлик туғилиш) сабаби аниқланди: а) ўлимни қайд этган шифокор томонидан – 1, туғруқни қабул қилган шифокор томонидан – 2, болани даволаган педиатр томонидан – 3, патологоанатом томонидан – 4, суд-тиббий эксперти томонидан – 5, акушер томонидан – 6, фельдшер томонидан – 7 Қуйидагича асосда: мурдани кўриги – 1, тиббий ҳужжатидаги ёзуви – 2, аввалги кузатувлар – 3, мурдани ёриш – 4 26. Гувоҳнома берган шахснинг мансаби, фамилияси, исми, ота исми: _____________________________________________________, имзоси___________ Муассаса номи___________________ Муассаса рахбари _______________________ Гербли мухр ўрни

Номер документа:  №2
Дата принятия:  27.02.2010
Дополнительно:  Buyruq №56 Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш муассасаларида туғилганлик ҳақида тиббий маълумотнома, перинатал ўлим ва ўлим ҳақидаги тиббий гувоҳномаларни бериш тартиби тўғрисидаги Йўриқномани тасдиқлаш ҳақида  / 1-Илова Ўз.Р ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 103/у-сон шаклдаги тиббий ҳужжат / 3-Илова.Ўз.Р ССВ 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруқ билан тасдиқланган 106/ҳ-сон шаклдаги тиббий ҳужжат / Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2010 йил 27 февралдаги 56-сон буйруғига. Илова