ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к Инструкции
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
гор. (пос.) ___________________________________________________
Сообщаем, что личность венбольного(ой) ______________________
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________ 199 ___ г. р., проходящего(ей) курс лечения в Вашем
учреждении, установлена и необходимы для внесения
в медицинские документы следующие данные:___________________
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
(полностью)
2. ______________ 199_ года рождения___________________________
3. Уроженец(ка) ______________________________________________
(полностью)
пол _________________ национальность ________________________
образование ______________ семейное положение _______________
Начальник отдела внутренних дел_____________________________
(приемника-распределителя ОВД) _______________________________