Клинический протоколы по функциональной нейрохирургии Диагностика и лечение больных с невралгией тройничного нерва

Клинический протоколы по функциональной нейрохирургии

Диагностика и лечение больных с невралгией тройничного нерва.

Многовековая история изучения тяжелейшего недуга, получившего в 1671 г. название невралгии тройничного нерва (НТН), проявляющегося острыми рекуррентными болевыми приступами в области лица, уходит своими корнями в XI - XII столетия.

Эпидемиология.

Распространенность невралгии тройничного нерва (НТН) достаточно велика и составляет до 30-50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость по данным ВОЗ находится в пределах 2-4 человек на 100 000 населения. Заболевание чаще возникает после 40 лет и преобладает у женщин.

Патогенез.

Структурным и функциональным изменениям различных отделов нервной системы отводится ведущая роль в формировании клинического синдрома тригеминальной невралгии. «Периферические» гипотезы предполагают первоначальное повреждение периферических отделов нервной системы, а «центральные»- подчеркивают значение внутримозговых ядерных и проводящих структур. Результаты хирургического лечения тригеминальной невралгии показали, что основным фактором, приводящим к развитию невралгического болевого синдрома, является первоначальное повреждение периферического отдела тригеминальной системы – входной зоны корешка тройничного нерва в варолиев мост – с обязательным патологическим функционированием центральной нервной системы. Выявляемые во время микрохирургических вмешательств компрессия и деформация нервного корешка васкулярными образованиями служат причиной возникновения тригеминальной невралгии в подавляющем большинстве наблюдений. Устранение болевого синдрома после микрососудистой декомпрессии парастволового отдела корешка тройничного нерва послужило основой для создания гипотезы о локальной демиелинизации нервных волокон, вызванной артериальными и венозными структурами. В работе Ю. А. Григорян световая микроскопия, проведенная на операционном материале 7 пациентов с клиническим синдромом невралгии тройничного нерва показало, что первичным фактором, повреждающим нервные волокна, является сдавление корешка извне различными сосудистыми образованиями и опухолями.

Классификация. (G50.0).

Существуют множество классификаций лицевых болевых синдромов.

Нет единого мнения по вопросу этиологии и патогенеза этого заболевания. Кроме невралгии тройничного нерва, которая признана отдельной нозологической формой, существует также синдром атипичных лицевых болей. При НТН более распространена классификация, принятая в Ганновере в 1980 году в международном симпозиуме по черепно-мозговым нервам. В эту классификацию входит:

Симптоматическая невралгия тройничного нерва:

- тригеминальные поражения при заболеваниях ствола мозга;

- тригеминальные поражения при внутричерепных внемозговых заболеваниях;

- тригеминальные поражения при экстракраниальных заболеваниях

- тригеминальные сенсорные невропатии.

Идиопатическая невралгия тройничного нерва.

Клиника.

Диагностика НТН основывается на характерном болевом синдроме, наличии тригерных зон, отсутствии неврологического дефицита и скудном вегетативном сопровождении приступов.

Jannetta считает, что основными клиническими критериями симптоматической НТН является сильная односторонняя лицевая боль, приступообразного характера, которая чаще встречается у женщин и в большинстве случаев локализуется в зоне иннервации второй и третьей ветви, а также чаще поражена правая сторона.

Несмотря на уровень и причину заболевания, типичной считается приступообразность болей. У больных симптоматической НТН характерно наличие тригерной точки, а также болезненность выходных точек периферических ветвей, надавливание на них, также как речь и прием пищи часто провоцирует приступ боли.

Диагностическую роль играют точки Керера — остистые отростки шейных позвонков, глубокая пальпация которых сопровождается иррадиирущей болью в лицо. На высоте обострения определяется характерный признак симптома "лестницы": если больной оступается, спускаясь по лестнице, возникает хотя и ослабленный, но все же типичный тригеминальной "прострел", что обусловлено "ударом" ликвора в тригеминальной цистерне по патологически измененному корешку. В этой фазе заболевания часто встречается симптом "осторожного дотрагивания" до триггерной зоны: если пациента просят показать точное расположение участка на лице, при касании которого возникает приступ, он не доносит палец до кожи из-за страха спровоцировать тригеминальный пароксизм. У ряда больных со временем развивается вторичный мышечно-фасциальный прозопалгический синдром. Все больные НТН как при обострении, так и в период ремиссии, используют для жевания "здоровую" сторону рта. В мышцах гомолатеральной стороны лица возникают дегенеративные изменения с развитием типичных мышечных уплотнений.

Боль при НТН имеет следующие характеристики: С. С. Павленко .

Приступообразный характер, длительность атаки не более 2 минут. Между двумя приступами всегда имеется "светлый" промежуток.
Значительная интенсивность, внезапность, напоминающие удар электрическим током.
Локализация строго ограничена зоной иннервации тройничного нерва, чаще 2 или 3 ветви (в 5% случаев 1 ветвь).
Наличие триггерных точек [зон], слабое раздражение которых вызывает типичный пароксизм (могут находиться в болевой или безболевой зоне). Наиболее часто триггерные зоны располагаются в орофациальной области, на альвеолярном отростке, при поражении первой ветви у медиального угла глаза.
Наличие триггерных факторов, чаще всего это умывание, разговор, еда, чистка зубов, движение воздуха, простое прикосновение.
Типичное болевое поведение. Больные, стараясь переждать приступ, замирают в той позе, в которой застал их болевой пароксизм. Иногда растирают зону боли или совершают чмокающие движения. В период приступа больные отвечают на вопросы односложно, едва приоткрывая рот. На высоте пароксизма могут быть подергивания лицевой мускулатуры (tic douloureux).
Неврологический дефицит в типичных случаях НТН отсутствует.
Вегетативное сопровождение приступов скудное и наблюдается менее чем у 1/3 больных.

Заболевание течет с обострениями и ремиссиями. В период приступов боли могут группироваться залпами. Залпы могут длиться часами, а периоды приступов продолжаются дни и недели. В тяжелых случаях значительно нарушается повседневная активность больных. В некоторых случаях возникает status neuralgicus, когда промежутки между отдельными залпами отсутствуют. Возможны спонтанные ремиссии, на фоне которых заболевание обычно прогрессирует. Ремиссии длятся месяцы и годы, но по мере возникновения рецидивов, больные начинают чувствовать боль, сохраняющуюся и между приступов.

Дать четкие рекомендации по диагностике и лечению больных с невралгией тройничного нерва.

Исполнитель – невропатолог, нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра.

Клинические стандарты представляют собой формализованное описание минимально необходимого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой(заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Протокол – официальный документ, в котором фиксируются процессуальные действия, совокупность общепринятых правил, традиций и условностей, соблюдаемых исполнителями.

Модель пациента.

Нозологическая форма: невралгия тройничного нерва.

Соответствующий код по МКБ – 10: G40 – G41.

Фаза: любая;

Стадия: любая;

Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Уровень оказания помощи в СВП.

Выявление клинических признаков:

Основные:

Симптомы эпилепсии:

-наличие болевого синдрома по ходу ветвей тиройничного нерва.

Изучение анамнестических данных:

-давность заболевания;

-с чем связывает появление данного заболевания;

-предшествующая обезболивающая терапия;

-характер местного лечения до поступления;

Дополнительные:

- данные лабораторных и инструментальных исследований(общий анализ крови и мочи; биохимия крови (общий билирубин, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ); коагулограмма;

Функциональные. Электрокардиография;

Перечень медицинских услуг: диагностика и определение тяжести заболевания, заполнение медицинской документации, оказание первой врачебной помощи (назначение обезболивающих, седативной и противосудорожной терапии). Направление в ЦРБ.

Уровень оказания помощи в условиях РМО.

Выявление клинических признаков:

Основные:

Симптомы заболевания:

- наличие болевого синдрома по ходу ветвей тиройничного нерва.

Изучение анамнестических данных:

-давность заболевания;

-с чем связывает появление данного заболевания;

-предшествующая обезболивающая терапия;

-характер местного лечения до поступления;

Дополнительные:

- данные лабораторных и инструментальных исследований(общий анализ крови и мочи; биохимия крови (общий билирубин, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ); коагулограмма.

Осмотр окулиста, терапевта, невропатолога, психиатра.

Функциональные. Электрокардиография; Эхо-ЭГ, ЭЭГ, Транскраниальная доплерография, КТ или МРТ-головного мозга.

Осмотр окулиста, терапевта, невропатолога, психиатра.

Перечень медицинских работ и услуг для лечения заболевания (основной и дополнительный).

Назначение обеболивающей терапии. Возможно проведение блокад ветвей тройничного нерва. Экзкрез ветвей тройничного нерва.

Исход модели на этапах диагностики и лечения в условиях РМО.

При проведении медицинских услуг возможны следующие исходы:

Стойкое купирование болевого синдрома;
Выздоровление;
Неэффективность консервативной терапии – направление на лечение в Специализированный Центр;
Летальный исход;

Уровень оказания помощи в условиях

специализированного медицинского учреждения.

Выявление клинических признаков:

Основные:

Симптомы заболевания:

- наличие болевого синдрома по ходу ветвей тиройничного нерва.

Изучение анамнестических данных:

-давность заболевания;

-с чем связывает появление данного заболевания;

-предшествующая обезболивающая терапия;

-характер местного лечения до поступления;

Дополнительные:

Осмотр окулиста, терапевта, невропатолога, психиатра.

Перечень медицинских работ и услуг для лечения заболевания (основной и дополнительный).

В последние годы хирургические методы применяются при полной неэффективности консервативных методов, т.к. высок риск рецидивов с утяжелением клинической картины. В сущности, современные методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва повторяют предшествующие исторические, но на более высокотехнологичном уровне.

Оперативные вмешательства на центральных структурах разделяют на чрезкожные и посредством краниотомии.

К первым относят терморизотомию (чрезкожная высокочастотная селективная ризотомия, ретрогассериальную ризотомию глицеролом и балонную микрокомпрессию. Использование высокотехнологических методов как гамма-нож.

Терморизотомия более эффективна, но имеет и больше побочных эффектов в виде корнеальной анестезии, кератита, пареза жевательных мышц, лицевой дизестезии.

Тригеминальная нуклеотрактотомия (разрушение чувствительных ядер тройничного нерва) имеет такой же высокий оперативный риск.

Крионейротомия чувствительной порции корешка ТН имеет весомые преимущества перед химической деструкцией - 65%, однако наиболее удовлетворительные результаты данного метода можно ожидать, если на момент операции период заболевания не превышает 5 лет.

Наиболее адекватным и эффективным методом хирургического лечения больных с НТН при соответствующем генезе заболевания сегодня признан метод микрососудистой декомпреcсии (МСД) корешка тройничного нерва. Эту операцию предложил W. J. Gardner в 1969 и далее разработали с применением операционного микроскопа R. W. Rand и на более обширном материале P. J. Janetta и др.

Микроваскулярная декомпрессия заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии взаимоотношений корешка тройничного нерва, верхней и нижней передних мозжечковых артерий и верхней каменистой вены. При компрессии корешка сосудами их выделяют, а между сосудами и корешком помещают прокладку, предотвращающую контакт между ними и воздействие сосуда на корешок. Этот метод позволяет несколько сократить число рецидивов и дает меньше побочных эффектов, но является более травматичным. Наиболее тяжелым осложнением микроваскулярной декомпрессии является ишемический инфаркт ствола мозга, нередко приводящий к летальному исходу (0,5-3% случаев по данным разных авторов). К другим осложнениям относится повреждение блокового нерва, парез лицевой мускулатуры, снижение слуха, атаксия, возникновение гематомы мозжечка, воздушной эмболии, инфекционные осложнения. Частота осложнений составляет 12-17%, а риск рецидивов от 3 до 47%.

К другим осложнениям относится повреждение блокового нерва, парез лицевой мускулатуры, снижение слуха, атаксия, возникновение гематомы мозжечка, воздушной эмболии, инфекционные осложнения. Частота осложнений составляет 12-17%, а риск рецидивов от 3 до 47%. Кроме того, у больных с НТН, страдающих тяжелой сопутствующей соматической патологией, и больных в старческом возрасте проведение МСД противопоказано.

Медикаментозное лечения невралгии тройничного нерва. Консервативное лечение направлено на уменьшение тригеминальных болей и по сей день особого препарата не существует и используются антиконвульсанты (карбамазепин, финлепсин 200 мг по 1таб. 2 раза в день на длительное время).

Радиочастотная деструкция базируется на физическом принципе термокоагуляции и основана на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключенный к генератору тока, подводится к анатомической области, месту деструкции через изолированную канюлю. Интенсивность нагревания ткани зависит от ее сопротивления. Электрический ток проходит между активным или повреждающим электродом, погруженным в ткани тела, и индифферентным или рассеянным электродом. Теплопродукция, а вследствие этого и разрушение тканей, происходит только вокруг неизолированного кончика активного электрода. Основным преимуществом метода радиочастотной термодеструкции является то, что размер зоны повреждения может быть адекватно проконтролирован, а электрод с термодатчиком регистрирует температуру в зоне повреждения. Существует возможность установки точного времени повреждения, а контроль электростимуляции и уровня сопротивления позволяет правильно и точно установить электрод. Одна и та же канюля может быть использована для различных методик деструкции в области позвоночного столба и полости черепа. Использование местной анестезии обеспечивает короткий восстановительный период и при необходимости возможны повторные сеансы радиочастотной термодеструкции.

Исход модели на этапах диагностики и лечения в условиях РМО.

При проведении медицинских услуг возможны следующие исходы:

Стойкое купирование болевого синдрома;
Выздоровление;
Неэффективность консервативной терапии;
Летальный исход;

Эпилепсия.

Эпилепсия - это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Синонимы, наиболее часто используемые в повседневной жизни – "припадки", "судороги" и многие другие.

Эпидемиология.

Встречаемость заболевания (число новых случаев в год) в развитых странах составляет примерно 50 на 100 000 населения, в развивающихся странах этот показатель практически в два раза выше - 100 на 100 000. По данным исследования, проведенного в 2001 году, хирургическое вмешательство прошли менее 0,1 процента из четырех миллионов пациентов, которым показан данный метод лечения. Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за тот же год, от эпилептических припадков страдали около 50 миллионов человек по всему миру

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ

(РЕКОМЕНДОВАНА В 1989 ГОДУ МЕЖДУНАРОДНОЙ ЛИГОЙ ПРОТИВ ЭПИЛЕПСИИ)

G40 Эпилепсия

Исключено:

паралич Тодда (G83.8)

синдром Ландау-Клеффнера (F80.3)

судорожный припадок БДУ (R56.8)

эпилептический статус (G41.-)

G40.0 Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая

эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припад-

ками с фокальным началом

G40.1 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая

эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциаль-

ными припадками

G40.2 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая

эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парци-

альными судорожными припадками

G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические

синдромы

G40.4 Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических

синдромов

G40.5 Особые эпилептические синдромы

G40.6 Припадки grand mal неуточненные (с малыми припадками [pe-

tit mal] или без них)

G40.7 Малые припадки [petit mal] неуточненные без припадков

grand mal

G40.8 Другие уточненные формы эпилепсии

G40.9 Эпилепсия неуточненная

G41 Эпилептический статус

G41.0 Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков)

Исключено: эпилепсия парциальная непрерывная [Кожевникова]

(G40.5)

G41.1 Зпилептический статус petit mal (малых припадков)

G41.2 Сложный парциальный эпилептический статус

G41.8 Другой уточненный эпилептический статус

G41.9 Эпилептический статус неуточненный

Клиника.

Основные клинические критерии эпилепсии:

1 - генетическая предрасположенность (наличие семейных случаев эпилепсии);

2 - лимитированный возраст дебюта заболевания (начало в детском и юношеском возрасте);

3 - отсутствие изменений в неврологическом статусе;

4 - изменение интеллекта пациентов;

5 - сохранность основного ритма на ЭЭГ;

6 - отсутствие структурных изменений в мозге при нейровизуализации;

7 - не всегда возможно достижение терапевтической ремиссии.

Дать четкие рекомендации по диагностике и лечению больных с эпилепсией.

Исполнитель – невропатолог, нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, санитарка, медицинская сестра.

Модель пациента.

Нозологическая форма: эпилепсия.

Соответствующий код по МКБ – 10: G40 – G41.

Фаза: любая;

Стадия: любая;

Осложнение: вне зависимости от осложнений;

Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания.

Уровень оказания помощи в СВП.

Выявление клинических признаков:

Основные:

Симптомы эпилепсии:

-наличие притсупов судорог различного типа.

Изучение анамнестических данных:

-давность заболевания;

-с чем связывает появление данного заболевания;

-предшествующая противосудорожная терапия;

-характер местного лечения до поступления;

Дополнительные:

Функциональные. Электрокардиография;

Уровень оказания помощи в условиях РМО.

Выявление клинических признаков:

Основные:

Симптомы хирургической инфекции:

-наличие притсупов судорог различного типа.

Изучение анамнестических данных:

-давность заболевания;

-с чем связывает появление данного заболевания;

-предшествующая противосудорожная терапия;

-характер местного лечения до поступления;

Дополнительные:

- данные лабораторных и инструментальных исследований(общий анализ крови и мочи; биохимия крови (общий билирубин, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ); коагулограмма; группа крови.

Осмотр окулиста, терапевта, невропатолога, психиатра.

Перечень медицинских работ и услуг для лечения заболевания (основной и дополнительный).

После определения характера и частоты судорожных припадков назначение соответствующей противосудорожной терапии.

Методы местного лечения.

правильное определение типа судорожного припадка;
правильный (соответственно типу припадка) выбор препарата;
учет индивидуальных показателей больного;
оптимальные дозы препарата;
достижение фармакологического контроля над эпилепсией и без побочных явлений;
наблюдение у специалиста (невропатолога или нейрохирурга);
при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии решение вопроса о хирургическом лечении в специализированном центре.

Исход модели на этапах диагностики и лечения в условиях РМО.

При проведении медицинских услуг возможны следующие исходы:

Стойкое отсутствие судорожных припадков;
Положительная динамика основных симптомов заболевания;
Отсутствие признаков усугубления неврологической симптоматики;
Нормализация ЭЭГ мониторинга;
Выздоровление;
Прогрессирование процесса – направление на лечение в Специализированный Центр;
Летальный исход;

Уровень оказания помощи в условиях

специализированного медицинского учреждения.

Выявление клинических признаков.

Диагностика уровня поражения до операции осуществляется по анамнестическим данным, степени выраженности неврологических симптомов, частоте и инетнсивности судорожных припадков; инструментальным данным и лабораторных показателей.

Основные:

Симптомы хирургической инфекции:

-наличие притсупов судорог различного типа.

Изучение анамнестических данных:

-давность заболевания;

-с чем связывает появление данного заболевания;

-предшествующая противосудорожная терапия;

-характер местного лечения до поступления;

Дополнительные:

Осмотр окулиста, терапевта, невропатолога, психиатра.

Перечень медицинских работ и услуг для лечения заболевания (основной и дополнительный).

К сожалению, подбор АЭП не является панацеей при лечении эпилепсии, и у части больных нам не удается добиться видимых изменений в протекании эпилептической болезни.

И как раз эта группа больных, которая представляет наибольший интерес для нейрохирургов, потому что в данной ситуации мы можем говорить о «некурабельной» или фармакорезистентной форме эпилепсии. По данным разных авторов, фармакорезистентные формы эпилепсии составляют до 20 % всех эпилепсий. «Некурабельными», «резистентными» эпилепсиями называются такие формы заболевания, при которых тяжесть и частота припадков, неврологические и психиатрические сопутствующие симптомы или побочные действия лекарств не поддаются удовлетворительной коррекции и неприемлемы для больного и (или) его близких (Зенков Л.Р.1999). Каждое из перечисленных определений имеет свои оттенки смысла, хотя они часто используются в одних и тех же ситуациях. С другой стороны, всегда следует иметь в виду, что, если некоторые больные вполне мирятся с припадками, повторяющимися несколько раз в месяц, для других, имеющих установку на более высокие социальные и профессиональные стандарты, ситуация может представляться некурабельной. В таких случаях встает вопрос о хирургическом лечении данной группы больных.

Все виды хирургического лечения можно условно разделить на 3 основные группы:

1 – операции непосредственно на патологическом очаге;
2 – операции на проводящих путях эпилептической системы;
3 – дополнительные методы.

Известно, что до 50% всех случаев эпилепсии составляет комплексная парциальная эпилепсия. При этом в 60-80 % случаев височной эпилепсии обнаруживается склероз медиального отдела височной доли, наиболее выраженный в области гиппокампа. Различные мнения остаются относительно того, нужно ли использовать для передней височной лобэктомии либо стандартные методы – резекцию, либо другие виды операций. Небольшие стандартные резекции стали использоваться при амигдалогиппокампэктомии. Была предложена модификация передней височной лобэктомии с резекцией только латеральной коры. Резекция височной доли продолжает оставаться самой распространенной операцией, используемой при лечении височной эпилепсии.

Гемисферэктомия также является методом хирургического лечения фокальной эпилепсии. Имеются положительные результаты применения гемисферэктомии у больных детей с гемиатрофической формой ДЦП с распространенным эпилептогенным поражением мозга и фокальными эпилептическими припадками. Наряду с исчезновением эпилептических припадков после операции тотальной или частичной гемисферэктомии отмечается некоторое улучшение двигательной активности.

Из операций на проводящих путях эпилептической системы наиболее распространенным является каллозотомия. Идея операции основана на результатах американских исследований, при которых было показано, что распространение эпилептических разрядов от одного полушария к другому происходит в значительной степени или целиком через мозолистое тело. Если разъединить правое и левое полушария головного мозга, рассечь нервные связи между ними, то можно предотвратить систематическое распространение эпилептических разрядов на весь мозг. Исходы зависят от типа припадков, наилучшие результаты наблюдаются при дроп-атаках (улучшение в 75-100%).

Многочисленные варианты существуют и среди стереотаксических методов деструкций проводящих путей эпилептической системы. По данным разных авторов, целесообразными являются сочетанная деструкция миндалин и передних ретикулярных ядер зрительного бугра, некоторые – сочетанная деструкция вентро-латеральных и медиальных ядер зрительного бугра при генерализованной эпилепсии.

Из дополнительных методов хирургического лечения эпилепсии внедряются методы ответной нейростимуляции и стимуляция блуждающего нерва. Но внедрение данных методов ограничивается их малодоступностью и дороговизной.

Исход модели на этапах диагностики и лечения в условиях специализированного медицинского учреждения.

При проведении медицинских услуг возможны следующие исходы:

Стойкое отсутствие судорожных припадков;
Положительная динамика основных симптомов заболевания;
Отсутствие признаков усугубления неврологической симптоматики;
Нормализация ЭЭГ мониторинга;
Выздоровление;
Прогрессирование процесса – направление на лечение в Специализированный Центр;
Летальный исход.

ДИРЕКТОР, ПРОФЕССОР

КАРИЕВ Г.М.

ЗАВ.ОТД ХИРУРГИИ

ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

ЯКУБОВ Ж.Б.

Управление Здравоохранения
Ферганской области

Интерактивные услуги