Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде.

Ташкент-2007 г.

Клиническая проблема:

Сепсис/септический шок у женщин во время беременности и послеродового периода

Название документа:

Этапы оказания помощи:

Специализированная медицинская помощь

Дата создания:

Данное клиническое руководство создано в 2007 году.

Планируемая дата обновления:

Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2010 г., или по мере

появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным

рекомендациям будут опубликованы в соответствующих журналах.

Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Узбекистан, Ташкент

Ул. Паркентская 51, 700007

ТашИУВ, 6 этаж

Центр Доказательной Медицины

Тел: (998-712) 68-45-72

(998-712) 68-22-15

E-mail: uzebmcenter@yahoo.com

Данное клиническое руководство может использоваться и воспроизводиться только с разрешения авторов и с соответствующей ссылкой.

CОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ СОЗДАНИЯ РУКОВОДСТВА ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА

ВВЕДЕНИЕ

ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА У МАТЕРИ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

СЕПСИС И НАРУШЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ДИАГНОСТИКА

НАЧАЛЬНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ

ВЛИВАНИЕ ОБЪЕМОВ ЖИДКОСТЕЙ

ВАЗОАКТИВНЫЕ АГЕНТЫ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КИСЛОРОД-ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ

СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА

КОНЕЧНЫЕ ЦЕЛИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

ВРЕМЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ И ПРОТИВОМИКРОБНАЯ АКТИВНОСТЬ IN VITRO

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ

КОМБИНИРОВАННАЯ ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ СНИЖЕННЫМИ ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ОБЪЕМАМИ.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ ПРЕПАРАТОВ

СЕДАЦИЯ, АНАЛГЕЗИЯ И НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ.

КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ

ГЕМОДИАЛИЗ

ПРИМЕНЕНИЕ БИКАРБОНАТА

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ СТРЕССОРНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АЛГОРИТМЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 СПИСОК ОСНОВНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ 3: ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА, ОЦЕНКИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И ФОРМУЛИРОВАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

БИБЛИОГРАФИЯ

1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

САД- систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови

FiO2 — концентрация кислорода во вдыхаемом газе, выраженная в десятых долях

МНО - международное нормированное отношение

АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое время

SvO2 - сатурация смешанной венозной крови

2. СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА

Для создания клинического руководства с кровотечениями в родах и послеродовом периоде была создана междисциплинарная группа разработчиков.

Это обусловлено следующими причинами:

Кровотечения во время родов и послеродовом периоде - состояние, к диагностике, профилактике и лечению которого привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь акушеры-гинекологи;

Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения;

Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки;

Заинтересованные стороны будут рассматривать руководство как заслуживающее доверия, что значительно повышает шансы на успешное внедрение

В состав междисциплинарной группы вошли следующие группы исполнителей, включая руководителей проекта, врачей различных специальностей, экспертов по созданию клинических практических рекомендаций, группу технической поддержки.

Руководители рабочей группы

А.И. Камилов - заместитель министра здравоохранения РУз, д.м.н., профессор

Д.А. Асадов – директор Центра Доказательной Медицины, заведующий кафедрой «Организации, экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ, д.м.н., профессор,

Руководители отвечали за эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

Ответственные исполнители:

Ю.Г. Расуль-Заде - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Ташкентской Медицинской Академии, д.м.н., профессор

К.Т. Ядгарова- Начальник ГУОМИД МЗ РУз

А.А. Климашкин - ассистент кафедры акушерства и гинекологии Ташкентской Медицинской Академии, методолог

Ответственные исполнители отвечали за систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление чернового и основного текстов руководства.

Медицинские консультанты:

	Султанов С.Н.	д.м.н., профессор, заместитель директора НИИАиГ
	Наджмитдинова Д.К.	д.м.н., профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии ВОП, проректор ТМА
	Асатова М.Ю.	д.м.н., профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии ТашИУВ
	Аюпова Ф.М	д.м.н., профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии ТМА
	Подпоренко А.Д.	Главный врач НИИАиГ
	Осипова И.Ю.	Зам глав врача МСЧ ТАПОиЧ
	Любчич А.С.	к.м.н., Директор Республиканского Перинатального Центра
	Ким Ен Дин	д.м.н., зав отделением анестезиологии и реанимации НИИ АиГ
	Тараян С. К.	Зав. отделением анестезиологии и реанимации Республиканского Перинатального Центра

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающихся в повседневной практике с гипертензивным синдромом у беременных, все они были приглашены из ведущих медицинских учреждений Узбекистана. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило провести совещание, на котором обсуждались вопросы достоверности отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства на местах, в различных звеньях здравоохранения.

В заседании согласительной комиссии активное участие принимали представители международных организаций:

М. Бабамурадова	Национальный сотрудник программы по охране здоровья матери и ребенка . ВОЗ
Феруза Фазылова	Национальный советник по программе репродуктивного здоровья, Фонд ООн в области Народонаселения
Нигора Карабаева	Координатор проекта АБР «Укрепление Здоровья Женщин и Детей»
Майя Махмудова	Специалист по службе крови, проект «Укрепление Здоровья Женщин и Детей», «Здоровье-2»
Барно Мусаева	Project Hope
Питер Кэмпбелл	Региональный директор по повышению качества в здравоохранении, ZdravPlus
Елена Цой	Менеджер программ по медицинскому образованию ZdravPlus
Нилуфар Рахманова	Менеджер по улучшению качества в здравоохранении, ZdravPlus

Методологическая экспертная поддержка:

Международным экспертом проводились консультации с членами рабочей группы по методологии создания клинических практических рекомендаций (с точки зрения доказательной медицины).

Техническая поддержка

Ф. Низамов

Менеджер проекта Project Hope

4. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ СОЗДАНИЯ РУКОВОДСТВА ПО ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

Основной целью создания клинического руководства является снижение материнской заболеваемости и смертности среди беременных и женщин в послеродовом периоде.

Задачей разработки данного клинического руководства было создание новой единой системы по диагностике и лечению сепсиса и септического шока во время беременности и в послеродовом периоде, которая бы базировалась на принципах доказательной медицины и отражала последние достижения мировой медицинской науки и практики.

5. ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА

Рекомендации клинического руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде должны быть применены для женщин репродуктивного возраста во время беременности и в послеродовом периоде. Руководство разработано, в основном, для врачей акушеров-гинекологов и реаниматологов, но, при необходимости, может быть использовано врачами других специальностей.

Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельной больной с сепсисом/септическим шоком должно приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с клиническим опытом врача и с учётом особенностей пациента и течения заболевания

Введение

Сепсис и связанные с ним осложнения продолжают оставаться одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. К примеру, в США сепсис является лидирующей причиной смерти среди пациентов отделений интенсивной терапии. Несмотря на значительные финансовые средства, вкладываемые в мероприятия по борьбе с патологией, ежегодно регистрируется более 750000 случаев сепсиса, а к 2010 году ожидается увеличение этого показателя до 934000. Анализ ситуации показывает, что увеличение количества случаев заболевания сепсисом является следствием старения населения, увеличением численности пациентов с нарушениями иммунной системы, ростом числа инвазивных вмешательств и использования простетических материалов. Возросла актуальность проблемы возникновения резистентности к антибиотикам у организмов, способных стать причиной развития сепсиса. Немаловажную роль играет повышение качества оказания медицинской помощи, в частности появление новых возможностей ранней и точной диагностики сепсиса.

Хотя количество случаев возникновения сепсиса у беременных и женщин в послеродовом периоде несравнимо ниже этого показателя в общей популяции, данный вид патологии также с уверенностью можно отнести к одной из пяти основных причин материнской смертности во всем мире. Сегодня во многих авторитетных литературных источниках можно встретить данные о том, что несмотря на все различия в системах оказания медицинской помощи в развитых и развивающихся странах, методах лечения, и использующихся классификациях при постановке диагноза, отношение количества установленных случаев сепсиса к количеству случаев смертности от этой патологии среди беременных составляет 72%.

Тем не менее очевидно, что у беременных пациенток исход заболевания и его прогноз более оптимистичны, а риск развития летального исхода намного ниже в сравнении с прочими категориями больных, и составляет по различным оценкам от 30 до 60%. Этот факт может быть объяснен отсутствием во многих случаях сочетанных и фоновых заболеваний, более молодым возрастом больных, анатомическими и физиологическими особенностями функционирования органов малого таза, являющихся потенциальными очагами инфекции при развитии сепсиса.

Так же как и во всем мире, сепсис и септический шок в акушерстве – одна из наиболее актуальных проблем системы охраны здоровья матери и ребенка в Узбекистане. До сегодняшнего дня в Узбекистане не существовало единого подхода к диагностике и лечению данных состояний.

Однако именно такая стратегия, а также слаженная работа специалистов, непосредственно вовлеченных в процесс оказания медицинской помощи женщинам с сепсисом и септическим шоком, является залогом успеха и выздоровления пациентки.

Данное руководство включило рекомендации, основанные на лучшем мировом опыте и научных достижениях в области диагностики и лечения сепсиса и септического шока. В ходе работы согласительной комиссии, рекомендации руководства были адаптированы к условиям нашей страны.

Разработка руководства проведена на базе Центра доказательной медицины, при Ташкентском институте усовершенствования врачей и при технической поддержке_______________. Основным требованием к его созданию было использование лучших руководств по ведению больных с сепсисом и септическим шоком, а также методологии строгого отбора научных данных при формировании рекомендаций

6. ОПРЕДЕЛЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Инфекция- феномен, характеризующийся развитием в тканях макроорганизма воспалительного ответа в качестве реакции на появление или инвазию микробных частиц.

Бактериемия- наличие микроорганизмов в крови. Данное состояние может быть транзиторным и не иметь клинического значения, наличие лишь бактериемии недостаточно для постановки диагноза «сепсис»

Синдром Системного Воспалительного Ответа - генерализованный воспалительный ответ организма на различные повреждения. Данный синдром клинически подтверждается наличием двух или более признаков:

- температура тела менее 36°С или более 38 С°

- частота сердечных сокращений больше 90 в минуту

- частота дыхательных движений больше 20 в минуту, либо PaCO2 < 32 мм. рт ст.

- количество лейкоцитов в периферической крови > 12000/мм3 < 4000/мм3, либо наличие более 10% незрелых форм

Сепсис - системный ответ организма на инфекцию

Тяжелый сепсис- сепсис, сочетающийся с развитием органной недостаточности

Септический шок- сепсис, сочетающийся с гипотензией, рефрактерной к инфузионной терапии

Взято из Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864–874

Диагностические критерии сепсиса.

Инфекцияа, подтвержденная или предполагаемая, в сочетании с некоторыми из следующих критериев

Общие изменения

Лихорадка (температура тела более 38.3°C)

Гипотермия (температура тела менее 36°C)

Частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, либо больше 2 стандартных отклонений (SD) от возрастных нормальных значений

Тахипноэ

Нарушение психического состояния

Значительные отеки, либо положительный водный баланс (более 20 мл/кг за 24 часа)

Гипергликемия (уровень глюкозы в крови более 120 мг/дцл или 7,7 ммоль/л) при отсутствии диабета

Воспалительные изменения

Лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 12000/мм3)

Лейкопения (количество лейкоцитов < 4000/мм3)

Нормальное количество лейкоцитов и наличие более 10% незрелых форм

Уровень С-реактивного белка в плазме повышен, в сравнении с нормой, более чем на 2 стандартных отклонения.

Уровень прокальцитонина в плазме повышен, в сравнении с нормой, более чем на 2 стандартных отклонения.

Гемодинамические изменения

Артериальная гипотензия b (САД <90 мм. рт. ст., АДср <70 мм. рт. ст, снижение САД более, чем на 40 мм.рт.ст. у взрослых, либо на 2 стандартных отклонения ниже возрастных нормальных значений)

Сатурация смешанной венозной крови SvO2< 70% b

Сердечный индекс >3.5 л/мин/м2

Изменения функции органов

Артериальная гипоксемия (PaO2/FIO2 < 300)

Острая олигурия (диурез < 0.5 мл/кг× час, либо 45 ммоль/л как минимум в течение 2 часов)

Повышение уровня креатинина of > 0.5 мг/дцл

Коагуляционные нарушения (МНО >1.5 либо АЧТВ >60 сек.)

Динамическая кишечная непроходимость (отсутствие перистальтики кишечника)

Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100,000/ мм3)

Гипербилирубинемия (общий билирубин плазмы >4 мг/дцл, либо 70 ммоль/л)

Изменеия перфузии тканей

Гиперлактатемия (>2 ммлоь/л)

Снижение наполнения капилляров, мозаичное окрашивание кожи.

САД- систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови

FiO2 — концентрация кислорода во вдыхаемом газе, выраженная в десятых долях

МНО - международное нормированное отношение

АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое время

SvO2 - сатурация смешанной венозной крови

a- Инфекция определена как патологический процесс, вызванный микроорганизмом.

b - SvO2 может быть снижен (< 70%) при раннем сепсисе, что указывает на недостаточное снабжение тканей кислородом и общую гипоперфузию. Показатель сатурации центральной венозной крови может быть использован вместо показателя сатурации смешанной венозной крови.

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858–873

7. ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

[151]

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинскими буквами от A до D. При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных. Это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое иследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описания серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов.

МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА У МАТЕРИ

Хотя в большинстве случаев причиной развития сепсиса у пациентов общей популяции являются Грам-негативные бактерии, в последнее десятилетие все большую роль в развитии рассматриваемых состояний отводят Грамм- положительным микроорганизмам.

В противоположность этому, в нескольких опубликованных современных акушерских обзорах в качестве первостепенных инфекционных этиологических агентов развития сепсиса у больных акушерского профиля были выделены эндотоксин-продуцирующие Грамм-отрицательные палочки, за ним следовали Грамм-положительные бактерии, смешанная или грибковая флора [1].

Согласно данным Ledger et al. [4], Грамм-негативная бактериемия наблюдается в 3.1 из 1000 случаев госпитализации в акушерский стационар. Наиболее частыми инфекционными агентами при этом являются: Escherichia coli, энтерококки, бета-гемолитические стрептококки, анаэробы, а среди них - пептострептококки, пептококки и бактероиды[4]

Данные многих подобных исследований согласуются с приведенными утверждениями, выделяя Грамм-отрицательные бактерии в качестве первостепенного инфекционного этиологического агента при развитии сепсиса у акушерских больных [1, 2].

Ниже приведены состояния и физиологические механизмы адаптации, наличие которых при беременности, повышает риск развития сепсиса

Микроорганизмы, обычно встречающиеся при инфекциях женских половых органов.

Аэробы

Стрептококки группы А,B,D.

Enterococcus

Грам-отрицательные бактерии—Escherichia coli, Klebsiella, Proteus species

Staphylococcus aureus

Gardnerella vaginalis

Анаэробы

Peptococcus species

Peptostreptococcus species

Группа Bacteroides fragilis

Clostridium species

Fusobacterium species

Mobiluncus species

Прочие

Mycoplasma species

Chlamydia trachomatis

Neisseria gonorrhoeae

Данные Американского Колледжа Акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians andGynecologists), (1998).

Патологические состояния и физиологические механизмы адаптации, наличие которых при беременности, повышает риск развития сепсиса

Инфекционные осложнения

Физиологические механизмы адаптации

Снижение концентрационной способности почек

Понижение тонуса гладких мышц с последующим расширением мочеточников

Повышение давления внутри мочевого пузыря и снижение давления внутри мочеточников приводит к возникновению рефлюкса

Хориоамнионит и септических аборт

Снижение рН и увеличение содержания гликогена в эпителии влагалища

Пневмония

Давление диафрагмы беременной маткой

Задержка опорожнения желудка

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Степень тяжести сепсиса определяется силой воспалительного ответа организма, вирулентностью организма, наличием сопутствующих клинических состояний (что особенно важно в период беременности), особенностями питания, возрастом и полиморфизмом молекул - эффекторов и их клеточных рецепторов, играющих роль в иммунном ответе [5, 6, 7, 8].

Известно, что возникновение воспалительного процесса направлено на локализацию и предотвращение распространения внедрившейся в организм инфекции. В случае, когда строгая регуляция воспалительного процесса утеряна, происходит системная активация иммунокомпетентных эффекторных клеток и выброс большого количества медиаторов, в том числе и провоспалительных цитокинов, а затем и развитие распространенного системного гипервоспалительного ответа [9, 10].

Внедрившиеся инфекционные агенты и их токсины приводят к индукции выработки факторов транскрипции. Компоненты клеточной стенки Грам-положительных бактерий (напр. пептидогликаны, липотейхоевая кислота, липополисахарид), либо компоненты наружной клеточной мембраны Грам-отрицательных бактерий связываются с белками-переносчиками и взаимодействуют с рецепторами CD14 на поверхности моноцитов.

Многоступенчатая амплификация медиаторов воспалительного ответа предрасполагает, а у пациентов с сепсисом приводит к активации некоторых комплексов молекул, стимулирующих транскрипцию провоспалительных генов.

Нарушения коагуляционного гомеостаза и функции органов

Провоспалительные цитокины обладают множеством прямых повреждающих эффектов на ткани. Среди них наиболее важными являются стимуляция адгезии лейкоцитов к клеткам эндотелия, выброс протеаз, нарушения каскада реакций системы свертывания и фибринолиза [11, 12]. К примеру, фактор некроза опухолей непосредственно повреждает поверхностные клетки эндотелия, стимулируя выброс тканевого фактора, что является первым шагом в активации внешнего пути каскада свертывания. Кроме того, наблюдается экспрессия фактора некроза опухолей на поверхности клеток эндотелия и моноцитах. К свойствам этого медиатора также можно отнести снижение экспрессии тромбомодулина на клетках эндотелия, приводящее к снижению активности протеина С. Высвобождение тканевого фактора приводит к увеличению продукции тромбина, который является самостоятельной провоспалительной субстанцией. Тромбин, совместно с тромбомодулином, являются активаторами протеина С. Активированный протеин С и его кофактор протеин S ингибируют факторы Va и VIIIa, запуская механизм отрицательной обратной связи в каскаде реакций свертывания крови. Необходимо отметить, что в сочетании с интерлейкином-1 фактор некроза опухолей увеличивает продукцию молекулы- ингибитора-1 активатора плазминогена, являющегося мощным ингибитором фибринолиза [13].

Очевидно, что суммарный эффект описанных процессов сводится к достижению состояния прокоагуляции и дальнейшей системной активации свертывающей системы с образованием в мелких сосудах множественных фибриновых сгустков. Вышеописанные процессы являются причиной повсеместного цитопатического эффекта, ассоциирующегося с нарушением диффузии и экстракции кислорода из тканей, а также нарушения функции митохондрий. Такого рода эффекты, происходящие на клеточном и субклеточном уровнях, могут привести к необратимым нарушениям функции органов, смерти беременной, либо прерыванию беременности. Последнее объясняется изменениями иммунного ответа при беременности, для успешного развития которой иммунная система матери должна быть толерантна к аллоантигенам плода, расположенным на границе взаимодействия системы мать-плод.

При сепсисе имеет место как нарушение воспалительными медиаторами структуры этой границы так и развитие синдрома полиорганной недостаточности, что приводит к локальному воспалению и прерыванию беременности. Однако данные, полученные при экспериментах на животных, указывают на повышенную устойчивость плода к эффектам эндотоксина, что можно объяснить недостаточным развитием иммунной системы плода и его неспособностью развивать сложный воспалительный ответ [14].

Необходимо отметить, что отсутствие эффекта (изменение показателей выживаемости) от применения противовоспалительных средств подвергает сомнениям концепцию развития сепсиса как лишь провоспалительного явления. Нарушение равновесия между гипер- и гиповоспалительной активностью может спровоцировать развитие анти-воспалительного ответа как попытку компенсации чрезмерного системного воспаления [6,15] . Этот феномен известен под названием синдрома антивоспалительного системного ответа, приводящего к значительному подавлению функции иммунной системы и снижению продукции провоспалительных цитокинов [16].

Подавление функции иммунной системы, сочетанное с компенсаторным синдромом антивоспалительного ответа, способно осложнить течение сепсиса, препятствуя восстановлению функции органов после первоначального удара, и создавая условия как для прогрессирования инфекции, так и для сохранения восприимчивости к ней пациентки

[6,9].

Сепсис и нарушение физиологических процессов во время беременности

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы

Нормальные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы первоначально проявляются периферической вазодилатацией, увеличением частототы сердечно-сосудистой системы, увеличением сердечного выброса [17, 18]. Однако усугубляющаяся вазодилятация и снижение функции миокарда, имеющие место при сепсисе, могут привести к серьезнейшим гемодинамическим нарушениям.

Наблюдаемое в норме снижение артериального давления во время беременности объясняется дилатацией периферических кровеносных сосудов в результате действия таких медиаторов как простациклин, оксид азота и гормоны беременности. К сожалению, индуцированное медиаторами снижение резистентности в маточно-плацентарном кровотоке может усугубиться в условиях регионального нарушения регуляции и образования депо крови в сосудах чревного сплетения. В основном это объясняется потерей сосудистого тонуса вследствие активации энзимов (синтетаза окиси азота) и медиаторов (комплемент и брадикинин) [11].ыработки тки осудистого тонуса вследствие активации таких энзимов как синтаза оксида азота,

Кроме того, сердечно-сосудистая система матери особо уязвима при сепсисе вследствие того, что артериальное давление во время беременности в основном поддерживается за счет повышенного сердечного выброса. Наступающая при сепсисе сократительная дисфункция миокарда быстро приводит беременную к гемодинамическому коллапсу. Этот комплекс характеризуется расширением желудочков, бивентрикулярным снижением фракции выброса, повышением конечного систолического и диастолического объемов, снижением преднагрузки, а также поступлением плазмы во внесосудистое пространство [11].

Состояние может усугубить имеющееся фоновое заболевание сердечно-сосудистой системы, как например кардиомиопатия. На ранних стадиях развития сепсиса у таких пациенток могут наблюдаться нарушение или спутанность сознания, тахикардия, гиперемия кожных покровов. Однако по мере прогрессирования состояния у больных развиваются цианоз, брадикардия, кожные покровы покрываются холодным липким потом.

При развитии септического шока наблюдаются такие симптомы гипоперфузии тканей, как периферический цианоз, понижение температуры кожи конечностей, олигурия. Снижение доставки кислорода к тканям приводит к переходу их на анаэробный метаболизм, повышению уровня лактата, снижению перфузии матки и доставки кислорода к плоду, нарастанию ацидоза в тканях плода, развитию недостаточности органов-мишеней [14].

Острое нарушение функции легких.

Наблюдаемое при сепсисе повышение давления в системе легочной микроциркуляции, увеличение проницаемости сосудов, а также выброс в кровоток воспалительных медиаторов способствуют накоплению воды во внесосудистом пространстве легких [19-21].

Это обстоятельство опасно тем, что сниженное при беременности кооллоидно-осмотическое давление плазмы способствует развитию отека легких и понижению их эластичности [22]. В конечном итоге, повышение содержания венозных примесей и гипоксемия (осложняющаяся в дальнейшем легочной вазоконстрикцией) приводят к развитию легочной недостаточности и острому респираторному дистресс-синдрому. В случае развития последнего смертность среди беременных возрастает до 30-60% [23-25]. Кроме сепсиса к причинам, вызывающим острый респираторный дистресс синдром при беременности можно отнести хориоамнионит, пневмонию и аспирацию [26].

Почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность развивается у 20% пациентов с тяжелым сепсисом и положительным бак.посевом крови. Обычно такое состояние сопровождается высокой летальностью. В патогенез развития острого тубулярного некроза у беременных вовлечены механизмы индуцированного гипоперфузией ишемического и реперфузионного повреждения, вазоконстрикции вследствие повышения активности ангиотензина и симпатической нервной системы, а также опосредованного цитокинами повреждения клеток почечной паренхимы [28].

Нарушения свертывания крови.

Тромбоцитопения и коагулопатия потребления – частые спутники тяжелого сепсиса. Однако во время беременности происходят серьезная перестройка системы свертывания крови, результатом чего становится достижение состояния гиперкоагуляции. Наблюдается повышение выработки многих факторов свертывания, включая I, II, VII, VIII, IX, и XII.

В то время как пятикратно повышается уровень ингибитора активатора плазминогена I и II, уровни антитромбина III и протеина С не подвергаются значительным изменениям [28,29]. Такие изменения при беременности предрасполагают к образованию в сосудах фибриновых сгустков и, возможно, играют роль в развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полиорганной недостаточности.

Нарушения функции печени и желудочно-кишечного тракта.

Индуцированные беременностью изменения состава желчи предрасполагают к развитию холелитиаза. При сепсисе неконтролируемая продукция провоспалительных цитокинов купферовскими клетками (уже испытавшими воздействие ишемии и эндотоксина) может привести к развитию холестаза, гипербилирубинемии и желтухи.

Известно, что в норме слизистая желудочно-кишечного тракта защищена от повреждения множеством механизмов ауторегуляции, однако при развитии сепсиса наблюдается:

- увеличение проницаемости слизистой,

- повреждение слизистой вследствие гипоперфузии

- атрофия слизистой и инвазия бактерий

- бактериальные эндотоксины стимулируют выброс цитокинов, поддерживая таким образом порочный круг развития сепсиса [30].

ДИАГНОСТИКА

Для соблюдения условия раннего ранней постановки диагноза, необходимо проанализировать данные истории развития заболевания, клинических и лабораторных исследований и находок, способных подтвердить наличие инфекции, органной дисфункции и генерализованной тканевой гипоксии. На сегодняшний день нет ни одного исследования, посвященного изучению диагностической значимости различных лабораторных тестов, используемых как отдельно, так и в комбинации для подтверждения диагноза у больных, находящихся в палатах интенсивной терапии. Рекомендации по выявлению симптомов, признаков, проведению клинических и лабораторных исследований для постановки диагноза сепсис/септический шок вытекают в основном из основных критериев включения, используемых в наиболее крупных исследованиях.

D	Забор необходимого патологического материала должен производиться до начала антибактериальной терапии*.

*В целях оптимизации выявления этиологического агента, забор крови производят по меньшей мере из двух мест, причем в одном случае путем чрезкожной пункции, в другом – используя внутрисосудистые катетеры (если они были установленные более 48 часов назад). Забор материала для микробиологических исследований прочих жидкостей организма как моча, ликвор, отделяемое ран также должно быть произведено до начала антибактериальной терапии, и в соответствии с развитием клинической картины.

D	Диагностические мероприятия должны быть четко ориентированы на определение источника инфекции и основного возбудителя*.

*В этих целях необходимо использовать имеющиеся методы визуализации и проводить микробиологические исследования зон, вовлеченных в процесс с наибольшей вероятностью. Однако состояние некоторых пациентов может быть настолько нестабильным, что проведение диагностических процедур и транспортировка за пределы отделения интенсивной терапии становится не оправданной. В таких ситуациях все необходимые диагностические процедуры следует проводить непосредственно в отделении интенсивной терапии.

Необходимо сказать, что для постановки диагноза следует учитывать как общие эпидемиологические факторы, так и степень риска развития инфекционных осложнений непосредственно у пациента. Так, риск инфекционного поражения возрастает при наличии иммунодефицитного состояния, простетических клапанов сердца, использования систем и катетеров для внутривенных вливаний, установленных мочевых катетеров. В историях болезни и других необходимых видах медицинской документации должны отражаться факты наличия любого фокального инфекционного поражения.

Главным признаком наличия инфекции является лихорадка. Установление параметров, при которых температура тела считается патологически повышенной или пониженной, зависит от популяции и может варьировать как между индивидуумами, так и в течение суток (напр. температура тела снижена рано утром). У возрастных пациентов, а также у больных с нарушенной функцией миокарда и шоком обычно регистрируются более низкие уровни температуры тела, нежели у молодых [38].

Температура в ротовой полости выше 37.2°C (либо ректальная выше 37.5°C) у возрастных пациентов должна классифицироваться как лихорадка. С другой стороны, температура тела менее 36°C ассоциируется с тяжелым инфекционным поражением организма [36]. Следует отметить, что у некоторых пациентов с сепсисом лихорадка может возникнуть только в момент проведения клинической оценки, либо после проведения реанимационных мероприятий. Обнаружение прочих признаков синдрома системного воспалительного ответа (напр. тахикардия или тахипноэ) в сочетании с имеющимся очагом инфекции, общим плохим самочувствием, гипотензией должно наталкивать на мысль о возможном развитии сепсиса/септического шока.

В число критериев диагностики сепсиса входят и изменения определенных лабораторных показателей. В связи с этим при подозрении на наличие очага инфекции предполагается проведение тестов, включая развернутый общий анализ крови, стандартное биохимическое исследование, включающее определение уровней бикарбоната, креатинина, печеночных ферментов, лактата, а также изучение параметров коагуляции. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы с появлением незрелых форм клеток обычно сопровождают бактериальную инфекцию, Однако эти показатели имеют низкую чувствительность и специфичность, а следовательно не могут быть использованы как изолированные тесты для подтверждения или опровержения наличия бактериальной инфекции [39].

В то же время, нахождение телец Döhle, токсической грануляции и вакуолей повышают вероятность диагноза. Кроме того, чрезвычайно тяжелые формы сепсиса/септического шока могут также сопровождаться лейко- и нейтропенией.

Определение уровней гемоглобина и гематокрита на начальных этапах развития процесса обычно указывает на гемоконцентрацию вследствие наличия значительной гиповолемии, однако после начала проведения инфузионной терапии концентрация эритроцитов снижается. Так как показатель гематокрита менее 30% является обычным показанием для начала трансфузии, рекомендовано проведение повторной тщательной оценки.

Тромбоцитопения зачастую является предвестником развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и может быть использована в качестве независимого предиктора полиорганного поражения и плохого исхода [40]. В исследовании PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis- Глобальная Оценка Эффективности Применения Активированного Человеческого Рекомбинантного Протеина С у Больных с Сепсисом), проведенном на 1690 пациентах с сепсисом, базовое повышение D-димера и удлинение протромбинового времени наблюдалось соответственно у 99,7% и 93,4% пациентов [41, 42]. Показано, что повышение уровня D-димера ассоциируется с развитием тяжелого сепсиса/септического шока и летальным исходом, а его снижение - с положительным ответом на проводимую терапию. Следует отметить, что эти изменения неспецифичны [41-43].

При подозрении на тяжелый сепсис/септический шок в целях получения доказательств развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания рекомендуется провести тесты на определение количества тромбоцитов, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, D-димера, продуктов деградации фибрина и фибриногена.

Проведение стандартного биохимического исследования крови может выявить лактат-ацидоз. Следует отметить, что гиперлактатемия не всегда ассоциируется с понижением уровня бикарбоната, либо повышением анионного промежутка, и определение этого показателя крайне необходимо при подозрении на тяжелый сепсис [44].

Показано, что повышение уровней лактата у пациентов, госпитализированных в палаты интенсивной терапии по поводу инфекционных осложнений, ассоциируется с плохим прогнозом. Этот показатель может быть использован для оценки эффективности проводимой терапии [45,46]. Доказано наличие корреляции между уровнями лактата, определенными в артериальной, смешанной венозной (измеренной в легочной артерии) и центральной венозной крови. С другой стороны, следует с осторожностью интерпретировать результаты измерения лактата в периферической крови, так как эти показатели могут существенно отличаться от показателей артериальной крови.

В случае выявления в периферической венозной крови нормальных уровней лактата, вероятность наличия артериальной гиперлактатемии невелика, однако она незначительно повышается при обнаружении повышенных показателей [47]. В этой связи необходимо учесть, что хотя нормальные уровни лактата в периферической крови снижают вероятность наличия тяжелого сепсиса/септического шока, их повышение является показанием для исследования образца центральной венозной крови.

Более 80 биологических маркеров сепсиса (в т.ч. С-реактивный протеин, интерлейкин-6, прокальцитонин, протеин С) были исследованы в целях определения их диагностической и прогностической ценности [48]. В целом, обнаружение маркеров ассоциировалось с повышением заболеваемости и смертности. Однако их труднодоступность, длительное время выполнения, нестандартизованные методы измерения и показатели нормы ограничивают практическое применение.

Довольно затруднительной задачей в экстренной ситуации видится установление конкретного инфекционного агента, явившегося причиной развития тяжелого сепсиса/септического шока. В то же время, его выявление и определение чувствительности к антибиотикам является важнейшим фактором, определяющим эффективность дальнейшей терапии.

Забор необходимого патологического материала до начала антибактериальной терапии (если это не влечет за собой необоснованную задержку) является оптимальным для идентификации патогена. Положительные результаты исследования культуры крови выявляются примерно у 50% пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком [36]. Общепринятой практикой на сегодняшний день является забор 20 мл крови с последующим равным разделением объема для определения аэробной и анаэробной флоры [49]. Вероятность получения положительного ответа культуры крови повышается при исследовании больших объемов патологического материала [50]. Одномоментный забор большего объема крови считается более важным, нежели исследование через определенные промежутки времени, или получение материала из нескольких мест [51]. Следует сказать, что в последнем случае вероятность получения положительных результатов незначительно повышается, что может стать полезным при дифференциации между истинными патогенами и контаминирующей флорой.

В этой связи, у пациентки с подозрением на сепсис/септический шок, для микробиологического исследования необходимо производить забор, по меньшей мере, двойного объема крови. При наличии у пациентки установленного катетера, подозрении на его контаминацию и вовлечение в развитие септического состояния необходимо скорейшее удаление катетера и проведение микробиологического исследования его поверхности. Выбор прочих мест забора крови должен быть продиктован клиническим «сценарием».

Наиболее частыми местами возникновения инфекционных осложнений и сепсиса являются легкие, мочеполовой тракт, брюшная полость, кожа и установленные катетеры.

Забор для исследования мочи – довольна легкая процедура и может быть рекомендована всем пациентам, кроме случаев, когда очевидно наличие альтернативного источника инфекции.

Забор для исследования мокроты и окрашивание ее по Грамму считается малоинформативной процедурой, однако ее проведение рекомендовано у больных с пневмонией [52].

Любой вид гнойного отделяемого, обнаруженного на коже или мягких тканях, стерильных в обычных условиях жидкостях (суставной, цереброспинальной, плевральной) должен быть отобран для посева на среды и окрашивания по Грамму.

В настоящее время, микробиологические исследования, не связанные с изучением высеянной культуры (например, изучение антигенов, ПЦР), не могут считаться полезными для рутинной оценки состояния данной категории больных [52,53].

НАЧАЛЬНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

B	Реанимация больной с проявлениями тканевой гипоперфузии (гипотензия, лактат-ацидоз) должна начаться как можно скорее после установления диагноза, при этом реанимационные мероприятия не должны откладываться до момента перевода женщины в палату интенсивной терапии*.

*Повышенный уровень лактата в сыворотке указывает на тканевую гипоперфузию и возрастающий риск развития фатальных осложнений даже при отсутствии гипотензии.

Целью первых 6 часов проведения реанимационных мероприятий пациентов с индуцированной сепсисом гипоперфузией тканей должно стать достижение следующих параметров:

- уровень центрального венозного давления 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.)

- уровень среднего артериального давления на уровне 65 мм.рт.ст.

- объем диуреза 0,5 мл× кг/час

- сатурация центральной венозной крови (в верхней полой вене), либо сатурация смешанной венозной крови -70%

Если по истечении 6 часов проведения начальных реанимационных мероприятий и инфузии жидкостей показатели сатурации центральной венозной крови и центрального венозного давления не достигли соответственно 70% и 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.), показано начать трансфузию эритроцитарной массы до достижения уровня гематокрита ≥ 30% и/или вводить допамин в максимальной дозе 20 мкг×кг-1×мин-1 .

Достижение описанных начальных целей при проведении реанимационных мероприятий повышает выживаемость пациентов с диагнозом «септический шок», находящихся в отделениях (палатах) интенсивной терапии. Этот факт доказан в процессе проведения рандомизированного контролируемого одноцентрового исследования, где наглядно продемонстрировано снижение показателей смертности, регистрируемых в 28-дневный период [32].

Большинством исследователей принято, что эквивалентом показателя сатурации смешанной венозной крови можно считать показатель сатурации центральной венозной крови. Приемлемым должно считаться периодическое, либо постоянное измерение показателей сатурации.

Хотя измерение уровней лактата в крови может быть полезным, этот параметр не может служить точным показателем состояния тканевого метаболизма.

У пациентов с искусственной вентиляцией легких для уравновешивания повышенного внутригрудного давления рекомендовано достижение более высоких цифр центрального венозного давления (12-15 мм.рт.ст.). Схожие рекомендации могут быть даны в случаях повышения внутрибрюшного давления.

Реанимационные мероприятия при развитии тяжелого сепсиса/септического шока основываются на системном подходе к восстановлению кислород-транспортной функции крови путем регулирования преднагрузки (увеличение объема циркулирующей крови), постнагрузки (повышение уровня артериального давления) и сократительной способности миокарда (повышение ударного объема). При этом конечной целью мероприятий является сохранение эффективной перфузии тканей при одновременной протекции миокарда от чрезмерного потребления кислорода (напр. тахикардия) и поддержание стабильного перфузионного давления в коронарных сосудах.

Стратегии оптимизации гемодинамических показателей были достаточно широко изучены, однако результаты большинства исследований оказались неубедительными. В нескольких работах не было продемонстрировано преимуществ повышения уровня оксигенации тканей у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком, находящихся на лечении в палатах интенсивной терапии [54]. Следует отметить, что в упомянутые исследования были включены больные без учета времени пребывания в палате интенсивной терапии и момента начала заболевания. Таким образом, исследователям не удалось избежать систематической ошибки включения. Кроме того, первичной целью данных работ стало изучение превышающих нормальные значения гемодинамических показателей, развившихся в результате проводимой терапии.

Результаты недавнего исследования, посвященного изучению эффективности проведения ранних реанимационных мероприятий по восстановлению нормальных гемодинамических параметров, куда были включены пациенты палат интенсивной терапии, показали значительное снижение смертности [32].

В соответствии с целями ранних реанимационных мероприятий по достижению баланса между потреблением и доставкой кислорода к тканям [37], основные направления терапии пациентов на данном этапе включают:

1) вливание кристаллоидных, либо коллоидных растворов до достижения уровня центрального давления в 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.).

2) использование вазоактивных агентов до достижения уровня среднего артериального давления в 65-90 мм.рт.ст.

3) трансуфузия крови до достижения показателя гематокрита более 30%

4) применение инотропных средств

5) интубация, проведение седации, миорелаксации при необходимости до достижения стабильного уровня SvO2 70% и более (См рис 1) [32]

The Institute for Healthcare Improvement recommends that a resuscitation bundle incorporating early goal-directed therapy be started immediately and completed within 6 hours of recognition of severe sepsis/septic shock.286

Да

Нет

Экстубируйте пациентку

Дальнейшее проведение ИВЛ

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТКИ С СЕПСИСОМ/СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ.

Данный лист должен быть вложен в историю болезни или историю родов сразу после установления диагноза «сепсис» и «септический шок»

1. Имеются ли у пациентки признаки или симптомы, указывающие на наличие сепсиса/септического шока?

____ Нет, таких признаков не выявлено

____ Да, у пациентки имеются признаки сепсиса

____ Да, у пациентки имеются признаки септического шока

2. Дата и время постановки диагноза: __ __ / __ __ / __ ___ ____ ч. ____мин.

ВНИМАНИЕ! Пункты 3-11 подлежат заполнению только в первые 24 часа после постановки диагноза

3. Произведено ли определение уровня лактата в крови?

___Да ____Нет

3а. Показатели уровня лактата _______ммоль/л или ______мг/дл

3b. Дата и время измерения уровня лактата

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

4. Получала ли пациентка антибиотики широкого спектра действия?

_____ Пациентке были назначены антибиотики широкого спектра действия, для устранения наиболее вероятного возбудителя, введение этих препаратов продолжается и в настоящий момент. (Переходите к следующему пункту.)

___Да ____Нет

4а. Название антибиотика (-ов):________________________________________

4b. Дата и время введения первой дозы антибиотика широкого спектра действия

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

5. Дата и время забора крови на бактериологическое исследование

____ Забор крови осуществлен до начала введения антибиотиков, пациентка продолжает получать антибиотики широкого спектра действия в настоящий момент. (Переходите к следующему пункту.)

___ Забор крови не осуществлен

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

6. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока:

6а. Имеется ли у пациентки гипотензия и/или лактат сыворотки >4 ммоль/л (36 мг/дл)

___ Нет. ___ Да.

6 b. Гипотензия установлена на основании следующих параметров:

___ САД < 90 мм.рт.ст

___ АДср< 65 мм.рт.ст Примечание: АДср = (2 АД диаст. + Ад сист.)/3

___ Снижение САД более чем на 40 мм.рт.ст от исходного уровня

6с. Пациентка на начальных этапах интенсивной терапии получила ≥ 20 мл/кг кристаллоидов или эквивалентное количество коллоидов

___ Нет. ___ Да.

Кристаллоидные/коллоидные растворы и их эквивалентные количества1
Физиологический раствор	20 мл/кг
Рингер-Лактат	20 мл/кг
Альбумин	0,24 г/кг
4-5% Альбумин	5,2 мл/кг
20-25% Альбумин	1,1 мл/кг
Гидроксиэтилированный крахмал (Hetastarch)	0,29 г/кг
3% Стабизол (Hetastarch)	9,7 мл/кг
6% Стабизол (Hetastarch)	4,8 мл/кг
10% Стабизол (Hetastarch)	2,9 мл/кг
Гидроксиэтилированный крахмал (Pentastarch)	0,30 г/кг
10% Рефортан (Pentastarch)	3 мл/кг
3% Декстран-60, 6% Декстран- 70	0,19 г/кг
3% Декстран- 60	6,3 мл/кг
6% Декстран-70	3,1 мл/кг

1Адаптировано из: Evidence-based Colloid Use in Critically Ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004. Vol 170: 1247-1259.

6d. АДср установилось на уровне ≥65 мм.рт.ст после проведения инфузионной терапии согласно пункту 6с

___ Нет. ___ Да.

6е. Пациентка получала вазопрессоры:

___ Нет. ___ Да.

6f. АДср установилось на уровне ≥65 мм.рт.ст без использования вазопрессоров?

___ Нет. (Переходите к следующему пункту)

___ Да, и уровень лактата был ≤ 4 ммоль/л (36 мг/дл). (Переходите к следующему пункту)

___ Да, и уровень лактата был > 4 ммоль/л (36 мг/дл).

7. ЦВД впервые установилось на уровне ≥8 мм.рт.ст (Укажите дату и время)

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

___ ЦВД не превышало уровень > 8 мм.рт.ст, либо не было измерено

8. ScvO2 впервые установилось на уровне ≥70% (SvO2 ≥65%) (Укажите дату и время)

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

___ ScvO2 не превышало уровень > 70%( SvO2 ≥65%), либо не было измерено

9. Применение низких доз глюкокортикоидов:

___ Глюкокортикоиды не назначались, так как АДср сохранялось на уровне ≥65 мм.рт.ст , эпизодов гипотензии отмечено не было

___ Глюкокортикоиды были назначены (Укажите дату и время)

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

ВНИМАНИЕ! Понятие «Низкие дозы кортикостероидов» означает назначение 200-300 мг гидрокортизона в сутки, или эквивалентное количество других препаратов

Укажите назначенный препарат:

Таблица эквивалентности глюкокортикоидов2
Препарат:	Эквивалентная СУТОЧНАЯ доза:
Гидрокортизон	200-300 мг
Дексаметазон	8-12 мг
Преднизон	50-75 мг
Преднизолон	50-75 мг
Метилпреднизолон	40-60 мг
Кортизон	6-10 мг
Триамцинолон	40-60 мг
Бетаметазон	6-10 мг

2 Адаптировано из: Knoben JE, Anderson PO. Handbook of Clinical Drug Data, 6th ed. Drug Intelligence Pub, Inc. 1988.

10. Укажите средний уровень глюкозы в крови, отмеченный между 6-24 часами после установления диагноза «Сепсис/септический шок». Не учитывайте уровни глюкозы, измеренные до истечения 6 часов после установления диагноза «Сепсис/септический шок».

Средний уровень глюкозы: ____мг/дл или ____ ммоль/л

Укажите нижнюю границу нормы уровня глюкозы в крови, принятую в вашем учреждении_____

Для определения среднего уровня глюкозы используйте следующие таблицы:

Отметьте время и уровень глюкозы в крови, полученный при каждом измерении

Время
Уровень глюкозы
Время
Уровень глюкозы

Для того чтобы определить средний уровень глюкозы, распределите результаты измерений в возрастающей последовательности:

Наименьший

Наибольший

Средний уровень глюкозы соответствует срединному показателю, если количество измерений было нечетным, либо среднему арифметическому центральных показателей, если количество измерений было четным.

11. Укажите средний уровень плато давления на вдохе отмеченный в течение 24 часов после установления «Сепсис/септический шок».

___ Пациентка не находилась на ИВЛ

Средний уровень плато давления на вдохе____

12. Пациентка выписана из стационара:

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

13. Состояние при выписке: _______ Выжившая ________ Умершая

ПРИЛОЖЕНИЕ 2: СПИСОК ОСНОВНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ДИАГНОСТИКА

D	Забор необходимого патологического материала должен производиться до начала антибактериальной терапии*.

D	Диагностические мероприятия должны быть четко ориентированы на определение источника инфекции и основного возбудителя*.

НАЧАЛЬНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

B	Реанимация больной с проявлениями тканевой гипоперфузии (гипотензия, лактат-ацидоз) должна начаться как можно скорее после установления диагноза, при этом реанимационные мероприятия не должны откладываться до момента перевода женщины в палату интенсивной терапии*.

- уровень центрального венозного давления 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.)

- уровень среднего артериального давления на уровне 65 мм.рт.ст.

- объем диуреза 0,5 мл× кг/час

- сатурация центральной венозной крови (в верхней полой вене), либо сатурация смешанной венозной крови -70%

У пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком, достижение целей ранней реанимации должно иметь наивысший приоритет. Одновременно следует начать подходящую эмпирическую антибиотикотерапию и устранение источника инфекции.

КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ

Вливание объемов жидкостей

В инфузионную терапию могут быть включены естественные и синтетические коллоидные и кристаллоидные растворы, так как на сегодняшний день нет доказательств преимущества какого-либо типа растворов.

Скорость инфузии растворов у пациентов с подозрением на развившуюся гиповолемию (неадекватный ОЦК) может достигать 500-1000 мл кристаллоидов, либо 300-500 мл коллоидов в течение 30 минут. Вливание может быть повторено в зависимости от развития клинической картины (повышение артериального давления, увеличение диуреза, появление признаков перегрузки сосудистого русла объемом жидкости)

Вазоактивные агенты

D	Если при правильно проводимой инфузионной терапии не удается восстановить адекватный уровень артериального давления и перфузии органов, необходимо прибегнуть к назначению вазопрессоров. Терапия вазопрессорами может потребоваться и при возникновении угрожающей жизни гипотензии даже когда инфузионная терапия продолжается и гиповолемия не устранена.
D	Допамин (вводимый через центральный катетер) является препаратом первого выбора при коррекции гипотензии, сопровождающей септический шок.
B	Низкие дозы допамина не должны быть использованы в целях сохранения функции почек как часть терапии тяжелого сепсиса.
D	Если позволяют ресурсы учреждения, всем пациентам, нуждающимся во введении вазопрессоров, следует как можно скорее установить артериальный катетер.

Использование инотропных средств

Пациентам со сниженным, несмотря на проводимую инфузионную терапию, минутным объемом сердца показано введение добутамина. При наличии артериальной гипотензии, препарат должен вводится в комбинации с прочими вазопрессорами.

Не рекомендуется прибегать к стратегии по неоправданному увеличению сердечного индекса.

ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Внутривенное введение антибиотиков должно быть начато в течение часа после установления диагноза «Сепсис» и забора необходимого патологического материала.

Начальная эмпирическая противомикробная терапия должна включать один или несколько препаратов, имеющих активность в отношении вероятного патогена (бактерии или гриба), а также способных проникать в очаг инфекции. Кроме того, выбор препаратов должен быть продиктован существующими в данном учреждении/популяции вариантами устойчивости микроорганизмов.

Режим антибактериальной терапии должен переоцениваться каждые 48-72 часа, основываясь на данных микробиологических исследований и динамики развития клинической картины*. С момента выявления основного патогена не существует доказательств в пользу того, что комбинированное лечение более эффективно, чем монотерапия. Продолжительность противомикробной терапии зависит от динамики клинической картины и обычно не превышает 7-10 дней.

*Цель такой переоценки- использование препаратов более узкого спектра действия для предотвращения развития резистентности, снижения токсичности и стоимости лечения.

D	Рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию у пациентов после обнаружения Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки)
D	Рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию у пациентов с нейтропенией в сочетании с тяжелым сепсисом/септическим шоком. В таких случаях использование антибиотиков широкого спектра действия рекомендовано вплоть до коррекции нейтропении.
D	Если установлено, что развивающаяся клиническая симптоматика не имеет инфекционной природы, антибактериальная терапия должна быть немедленно отменена в целях минимизации развития резистентности микроорганизмов и суперинфекции другими патогенными микроорганизмами.

ВРЕМЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ И ПРОТИВОМИКРОБНАЯ АКТИВНОСТЬ IN VITRO

D	Раннее введение антибиотиков при подозрениях на сепсис или септический шок, увеличивают шансы достижения благоприятных исходов

*Хотя на сегодняшний день недостаточно данных для окончательных выводов о том, что отсрочка назначения антибактериальных препаратов имеет негативные последствия

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

C	Внутривенное введение кортикостероидов (гидрокортизон 200-300 мг/сут в три-четыре приема, либо путем постоянного введения, в течение 7 дней) рекомендовано пациентам с септическим шоком, которым, несмотря на адекватно проводимую инфузионную терапию, необходимо введение вазопрессоров для поддержания приемлемого уровня артериального давления.
D	Рекомендуется снизить дозу вводимых котикостероидовв после выведения пациентки из септического шока.
D	Рекомендуется постепенное снижение дозы вводимых кортикостероидов к концу терапии.
A	Дозы гидрокортизона (или эквивалентные количества других препаратов), превышающие 300 мг в сутки, не должны быть использованы в целях лечения септического шока.
D	В отсутствие шока кортикостероиды не должны быть использованы в целях лечения сепсиса. Однако нет противопоказаний к назначению постоянных поддерживающих доз кортикостероидов, либо стрессовых их доз, если это необходимо для лечения сопутствующих эндокринных или прочих заболеваний пациента.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ СНИЖЕННЫМИ ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ОБЪЕМАМИ.

Вентиляция легких большими дыхательными объемами не должна быть использована у пациентов с острым поражением легких/развившимся дистресс-синдромом. Практические врачи должны в течение 1-2 часов снизить дыхательный объем до низкого уровня, исходя из расчета 6 мл/кг предполагаемой массы тела пациента. При этом плато давления в конце выдоха должно поддерживаться на уровне < 30 cm H2O. *

*Эти параметры могут быть достигнуты путем увеличения ЧДД и повышения FiO2

C	Развитие гиперкапнии (повышение PaCO2 выше нормальных показателей, т.н разрешающая гиперкапния) приемлемо у пациентов с острым поражением легких/развившимся дистресс-синдромом, если это позволяет минимизировать плато давления и дыхательные объемы.
D	При проведении ИВЛ должен быть установлен минимальный уровень положительного давления в конце выдоха в целях предотвращения коллапса легких в конце выдоха. Установка уровня положительного давления в конце выдоха зависит от степени дефицита оксигенации, показатель FIO2 может служить приемлемым ориентиром.
D	Пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом, которым для проводимой ИВЛ необходимы потенциально опасные уровни FIO2 и плато давления, могут быть переведены в положение лежа на животе, при условии, что такое положение не несет риска развития дополнительных осложнений, а в учреждении работают специалисты, владеющие методикой.
C	В целях профилактики ассоциированной с механической вентиляцией пневмонии и при отсутствии противопоказаний, пациенты с проводимой ИВЛ должны находиться в положении полулежа с поднятым на 45° головным концом кровати.
A	Если тест на способность поддерживать самостоятельное дыхание выполнен успешно, возможно решение вопроса об экстубации.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ ПРЕПАРАТОВ

B	Трансфузия эритроцитарной массы может быть произведена пациентам с уровнем гемоглобина ниже 70 г/л после устранения гипоперфузии тканей и при отсутствии таких обстоятельств, как поражение коронарных сосудов сердца, кровотечение, лактат-ацидоз (см. рекомендации по начальным мерам реанимации). Цель трансфузии - повышение уровня гемоглобина до 7-9 г/дцл
B	Применение эритропоэтина в целях терапии анемии, ассоциированной с сепсисом и септическим шоком, не может быть рекомендовано кроме случаев, когда пациенты данной категории нуждаются в назначении этого препарата по другим приемлемым причинам, как например, нарушение продукции эритроцитов вследствие поражения почек.
D	Не рекомендовано руинное использование свежезамороженной плазмы для коррекции нарушений свертывания крови, установленных исходя из результатов лабораторных тестов, кроме случаев, когда причиной состояния стала кровопотеря.
B	Не рекомендовано назначение антитромбина в целях лечения тяжелого сепсиса и септического шока.
B	Пациентам с тяжелым сепсисом введение тромбоцитов должно проводиться при их количестве <5000/мм3 (5×109), несмотря на наличие кровотечения*.

Вопрос о введении тромбоцитов должен рассматриваться, если их количество составляет 5000-30000/ мм3 (5-30×109), и существует риск развития массивного кровотечения. Более высокие уровни тромбоцитов ≥50000/мм3(50×109) необходимы для проведения хирургических и инвазивных процедур.

СЕДАЦИЯ, АНАЛГЕЗИЯ И НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ.

B	При необходимости седации пациентов в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, следует использовать местный протокол.

КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ

D	По достижении, вследствие начальных мероприятий, стабильного состояния пациентки, уровень глюкозы в крови следует поддерживать в пределах < 150 мг/дцл (8,3 ммоль/л).
D	Стратегия поддержания необходимого уровня глюкозы в крови у больных с сепсисом должна включать вопрос о нутритивной поддержке, предпочтительно путем энтерального питания

ГЕМОДИАЛИЗ

B	В случае развития острой почечной недостаточности и при стабильных гемодинамических параметрах возможно проведение постоянной вено-венозной гемофильтрации, либо периодического гемодиализа*.

*Постоянная гемофильтрация способствует более тщательному контролю за балансом жидкости у больных с нестабильными гемодинамическими показателями.

ПРИМЕНЕНИЕ БИКАРБОНАТА

C	Терапия бикарбонатом в целях улучшения показателей гемодинамики или снижения дозы вазопрессоров не рекомендована больным с возникшим вследствие гипоперфузии тканей лактат-ацидозом и рН ≥7,15*.

*Эффекты назначения бикарбоната на показатели гемодинамики и дозы вазопрессоров при более низких показателях рН, равно как и влияние на клинические исходы при любых уровнях рН, до настоящего времени исследованы не были.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

В целях профилактики тромбоза глубоких вен пациенты с тяжелым сепсисом/септическим шоком должны получать низкие дозы нефракционированного гепарина, либо гепарин с низким молекулярным весом. Пациентам с противопоказаниями к назначению гепарина (тромбоцитопения, коагулопатия, продолжающееся кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние) рекомендовано ношение компрессионных чулок, либо других механических средств профилактики. Пациентам с высоким риском развития тромбоза глубоких вен (тромбоз глубоких вен в анамнезе) показано использование обоих методов профилактики.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ СТРЕССОРНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

A	Профилактика стрессорных язв желудка должна быть проведена всем больным с тяжелым сепсисом/септическим шоком.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Maupin RT: Obstetric infectious disease emergencies. Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 393–404

2. Mabie WC, Barton JR, Sibai B: Septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol 1997; 90: 553–561

3. Simpson KR: Sepsis during pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1995; 24: 550–556

4. Ledger WJ, Norman M, Gee C, et al: Bacteremia on an obstetric-gynecologic service. Am J Obstet Gynecol 1975; 121:205–212

5. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29:1303-1310

6. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348:138-150.

7. Knaus WA, Sun X, Nystrom PO, et al: Evaluation of definitions for sepsis. Chest 1992; 101:1656–1662

8. Girard TD, Opal SM, Ely EW: Insights into severe sepsis in older patients: From epidemiology to evidence-based management. Clin Infect Dis 2005; 40:719–727

9. Wheeler AP, Bernard GR: Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340: 207–214

10. Bone RC: The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med 1991; 115:457–469

11. Parrillo JE: Pathogenetic mechanisms of septic shock. N Engl J Med 1993; 328: 1471–1477

12. Bone RC: Immunologic dissonance: A continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med 1996; 125:680–687

13. Larosa SP: Sepsis: Menu of new approaches replaces one therapy for all. Cleve Clin J Med 2002; 69:65–73

14. ACOG technical bulletin: Septic shock. Number 204–April 1995 (replaces no. 75, March 1984). Committee on Technical Bulletins of the American College of Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1995; 50: 71–79

15. Oberholzer A, Oberholzer C, Moldawer LL: Sepsis syndromes: Understanding the role of innate and acquired immunity. Shock 2001; 16:83–96

16. Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med. 1996;24:1125-1128.

17. Bridges EJ, Womble S, Wallace M, et al: Hemodynamic monitoring in high-risk obstetrics patients: II. Pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. Crit Care Nurse 2003; 23:52–57

18. van Oppen AC, Stigter RH, Bruinse HW: Cardiac output in normal pregnancy: A critical review. Obstet Gynecol 1996; 87: 310–318

19. Boussat S, Jacques T, Levy B, et al: Intravascular volume monitoring and extravascular lung water in septic patients with pulmonary edema. Intensive Care Med 2002; 28:712–718

20. Martin GS, Bernard GR: Airway and lung in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S63–S79

21. Ware LB, Matthay MA: The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1334–1349

22. Clark SL, Cotton DB, Lee W, et al: Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 161(6 Pt 1):1439–1442

23. Catanzarite VA, Willms D: Adult respiratory distress syndrome in pregnancy: Report of three cases and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1997; 52:381–392

24. Smith JL, Thomas F, Orme JF, et al: Adult respiratory distress syndrome during pregnancy and immediately postpartum. West J Med 1990; 153:508–510

25. Pereira A, Krieger BP: Pulmonary complications of pregnancy. Clin Chest Med 2004; 25:299–310

26. Karetzky M, Ramirez M: Acute respiratory failure in pregnancy: An analysis of 19 cases. Medicine 1998; 77:41–49

27. Schrier RW, Wang W: Mechanisms of disease: Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004; 351:159–169

28. Dizon-Townson D: Pregnancy-related venous thromboembolism. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:363–368

29. Faught W, Garner P, Jones G, et al: Changes in protein C and protein S levels in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 147–150

30. Pastor CM, Billiar TR, Losser MR, et al: Liver injury during sepsis. J Crit Care 1995; 10:183–197

31. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004; 164:637-644.

32. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368-1377.

33. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288:862-871.

34. Burke JP. Infection control: a problem for patient safety. N Engl J Med. 2003;348:651-656.

35. Trzeciak S, Rivers EP. Emergency department overcrowding in the United States: an emerging threat to patient safety and public health. Emerg Med J. 2003;20:402-405.

36. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults: a multicenter prospective study in intensive care units: French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA. 1995;274:968-974.

37. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med. 2004;30:1572-1578.

38. Chassagne P, Perol MB, Doucet J, et al. Is presentation of bacteremia in the elderly the same as in younger patients? Am J Med. 1996;100:65-70.

39. Cornbleet PJ. Clinical utility of the band count. Clin Lab Med. 2002;22:101-136.

40. Vanderschueren S, De Weerdt A, Malbrain M, et al. Thrombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit Care Med. 2000;28:1871-1876.

41. Kinasewitz GT, Yan SB, Basson B, et al. Universal changes in biomarkers of coagulation and inflammation occur in patients with severe sepsis, regardless of causative micro-organism. Crit Care. 2004;8:R82-R90.

42. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001;344:699-709.

43. Shorr AF, Thomas SJ, Alkins SA, et al. D-dimer correlates with proinflammatory cytokine levels and outcomes in critically ill patients. Chest. 2002;121:1262-1268.

44. Levraut J, Bounatirou T, Ichai C, et al. Reliability of anion gap as an indicator of blood lactate in critically ill patients. Intensive Care Med. 1997;23:417-422.

45. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Ann Emerg Med. 2005;45:524-528.

46. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32:1637-1642.

47. Gallagher EJ, Rodriguez K, Touger M. Agreement between peripheral venous and arterial lactate levels. Ann Emerg Med. 1997;29:479-483.

48. Marshall JC, Vincent JL, Fink MP, et al. Measures, markers, and mediators: toward a staging system for clinical sepsis: a report of the Fifth Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25-26, 2000. Crit Care Med. 2003;31:1560- 1567.

49. Weinstein MP. Current blood culture methods and systems: clinical concepts, technology, and interpretation of results. Clin Infect Dis. 1996;23:40-46.

50. Cockerill FR 3rd, Wilson JW, Vetter EA, et al. Optimal testing parameters for blood cultures. Clin Infect Dis. 2004;38:1724- 1730.

51. Lamy B, Roy P, Carret G, et al. What is the relevance of obtaining multiple blood samples for culture? a comprehensive model to optimize the strategy for diagnosing bacteremia. Clin Infect Dis. 2002;35:842-850.

52. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003; 37:1405-1433.

53. Boissinot M, Bergeron MG. Toward rapid real-time molecular diagnostic to guide smart use of antimicrobials. Curr Opin Microbiol. 2002;5:478-482.

54. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients: SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med. 1995;333:1025-1032.

55. Marik PE, Varon J. Goal-directed therapy for severe sepsis. N Engl J Med. 2002;346:1025-1026.

56. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Crit Care Med. 1999;27:639-660.

57. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med. 2004;32:1928-1948.

58. Shapiro NI, Howell M, Talmor D. A blueprint for a sepsis protocol. Acad Emerg Med. 2005;12:352-359.

59. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ. 1998;316:961-964.

60. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med. 1999; 27:200-210.

61. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350:2247-2256.

62. Groeneveld AB. Albumin and artificial colloids in fluid management: where does the clinical evidence of their utility stand? Crit Care. 2000;4:S16-S20.

63. Martin C, Viviand X, Leone M, et al. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med. 2000;28:2758- 2765.

64. Holmes CL, Patel BM, Russell JA, et al. Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock. Chest. 2001;120:989-1002.

65. Holmes CL, Walley KR, Chittock DR, et al. The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med. 2001;27: 1416-1421.

66. De Backer D, Creteur J, Silva E, et al. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med. 2003;31:1659- 1667.

67. Rady MY, Rivers EP, Nowak RM. Resuscitation of the critically ill in the ED: responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate. Am J Emerg Med. 1996;14:218-225.

68. Spronk PE, Ince C, Gardien MJ, et al. Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume resuscitation. Lancet. 2002; 360:1395-1396.

69. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care: Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999;340:409-417.

70. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA. 2002;288:1499- 1507.

71. Qiu HB, Yang Y, Zhou SX, et al. Prognostic value of dobutamine stress test in patients with septic shock. Acta Pharmacol Sin. 2001;22:71-75.

72. Rhodes A, Lamb FJ, Malagon I, et al. A prospective study of the use of a dobutamine stress test to identify outcome in patients with sepsis, severe sepsis, or septic shock. Crit Care Med. 1999;27:2361-2366.

73. Manthous CA, Hall JB, Kushner R, et al. The effect of mechanical ventilation on oxygen consumption in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:210-214.

74. Donnino MW, Nguyen HB, Jacobsen G, et al. Cryptic septic shock: a sub-analysis of early goal-directed therapy [abstract]. Chest. 2003;124:90S.

75. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, et al. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med. 1998;244:379-386.

76. Behrendt G, Schneider S, Brodt HR, et al. Influence of antimicrobial treatment on mortality in septicemia. J Chemother. 1999;11:179-186.

77. Zaragoza R, Artero A, Camarena JJ, et al. The influence of inadequate empirical antimicrobial treatment on patients with bloodstream infections in an intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2003;9:412-418.

78. Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999;115:462-474.

79. Kang CI, Kim SH, Kim HB, et al. Pseudomonas aeruginosa bacteremia: risk factors for mortality and influence of delayed receipt of effective antimicrobial therapy on clinical outcome. Clin Infect Dis. 2003;37:745-751.

80. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000;118:146-155.

81. Yu VL, Chiou CC, Feldman C, et al. An international prospective study of pneumococcal bacteremia: correlation with in vitro resistance, antibiotics administered, and clinical outcome. Clin Infect Dis. 2003;37:230-237.

82. Cartwright K, Reilly S, White D, et al. Early treatment with parenteral penicillin in meningococcal disease. BMJ. 1992;305: 143-147.

83. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA. 1997;278:2080-2084.

84. Silber SH, Garrett C, Singh R, et al. Early administration of antibiotics does not shorten time to clinical stability in patients with moderate-to-severe community-acquired pneumonia. Chest. 2003;124:1798-1804.

85. The Medicare National Pneumonia Quality Improvement Project. Centers for Medicare Quality Improvement Community [Web site]. Available at: http://www.medqic.org. Последнее обращение к ссылке сентябрь 2006 г.

86. Karlowsky JA, Jones ME, Thornsberry C, et al. Prevalence of antimicrobial resistance among urinary tract pathogens isolated from female outpatients across the US in 1999. Int J Antimicrob Agents. 2001;18:121-127.

87. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, et al. Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community-acquired urinary tract infections in women: a nationwide analysis. Clin Infect Dis. 2001;33:89-94.

88. Garau J, Xercavins M, Rodriguez-Carballeira M, et al. Emergence and dissemination of quinolone-resistant Escherichia coli in the community. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43:2736-2741.

89. Jones ME, Karlowsky JA, Blosser-Middleton R, et al. Longitudinal assessment of antipneumococcal susceptibility in the United States. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2651-2655.

90. Thornsberry C, Sahm DF, Kelly LJ, et al. Regional trends in antimicrobial resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in the United States: results from the TRUST Surveillance Program, 1999-2000. Clin Infect Dis. 2002; 34:S4-S16.

91. Doern GV, Brown SD. Antimicrobial susceptibility among community-acquired respiratory tract pathogens in the USA: data from PROTEKT US 2000-01. J Infect. 2004;48:56-65.

92. Karlowsky JA, Thornsberry C, Jones ME, et al. Factors associated with relative rates of antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae in the United States: results from the TRUST Surveillance Program (1998-2002). Clin Infect Dis. 2003;36:963-970.

93. Chen DK, McGeer A, de Azavedo JC, et al. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada: Canadian Bacterial Surveillance Network. N Engl J Med. 1999;341:233-239.

94. Centers for Disease Control and Prevention. Effect of new susceptibility breakpoints on reporting of resistance in Streptococcus pneumoniae: United States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:152-154.

95. Ho PL, Yung RW, Tsang DN, et al. Increasing resistance of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones: results of a Hong Kong multicentre study in 2000. J Antimicrob Chemother. 2001;48:659-665.

96. Centers for Disease Control and Prevention. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin or soft tissue infections in a state prison: Mississippi, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001; 50:919-922.

97. Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis. 2003;36:131-139.

98. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreaks of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections-Los Angeles County, California, 2002- 2003. MMWR Morb Mortal Weekly Rep. 2002;52:88.

99. Fish DN, Piscitelli SC, Danziger LH. Development of resistance during antimicrobial therapy: a review of antibiotic classes and patient characteristics in 173 studies. Pharmacotherapy. 1995; 15:279-291.

100. Frazee BW, Lynn J, Charlebois ED, et al. High prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in emergency department skin and soft tissue infections. Ann Emerg Med. 2005;45:311-320.

101. Moran GJ, Talan DA. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: is it in your community and should it change practice? Ann Emerg Med. 2005;45:321-322.

102. Lewis JS 2nd, Jorgensen JH. Inducible clindamycin resistance in staphylococci: should clinicians and microbiologists be concerned? Clin Infect Dis. 2005;40:280-285.

103. Acar JF. Antibiotic synergy and antagonism. Med Clin North Am. 2000;84:1391-1406.

104. Stevens DL. Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment. Emerg Infect Dis. 1995;1:69-78.

105. Zimbelman J, Palmer A, Todd J. Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infection. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1096-1100.

106. Bouza E, Munoz P. Monotherapy versus combination therapy for bacterial infections. Med Clin North Am. 2000;84:1357-1389.

107. Leibovici L, Paul M, Poznanski O, et al. Monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination treatment for gramnegative bacteremia: a prospective, observational study. Antimicrob Agents Chemother. 1997;41:1127-1133.

108. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730-751.

109. Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, et al. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest. 2003;124:1789-1797.

110. Kahn JB, Bahal N, Wiesinger BA, et al. Cumulative clinical trial experience with levofloxacin for patients with communityacquired pneumonia-associated pneumococcal bacteremia. Clin Infect Dis. 2004;38:S34-S42.

111. Siberry GK, Tekle T, Carroll K, et al. Failure of clindamycin treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus expressing inducible clindamycin resistance in vitro. Clin Infect Dis. 2003;37:1257-1260.

112. Riedl CR, Plas E, Hubner WA, et al. Bacterial colonization of ureteral stents. Eur Urol. 1999;36:53-59.

113. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:609-622.

114. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001;32:1249-1272.

115. Lamberts SW, Bruining HA, de Jong FH. Corticosteroid therapy in severe illness. N Engl J Med. 1997;337:1285-1292.

116. Annane D, Sebille V, Troche G, et al. A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin. JAMA. 2000;283: 1038-1045.

117. Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med. 2003;348:727-734.

118. Annane D, Briegel J, Keh D, et al. Clinical equipoise remains for issues of adrenocorticotropic hormone administration, cortisol testing, and therapeutic use of hydrocortisone. Crit Care Med. 2003;31:2250-2251.

119. Marik PE, Zaloga GP. Adrenal insufficiency during septic shock. Crit Care Med. 2003;31:141-145.

120. Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Measurements of serum free cortisol in critically ill patients. N Engl J Med. 2004;350: 1629-1638.

121. Opal SM. Corticosteroids for patients with septic shock. JAMA. 2003;289:41-42.

122. Millo J. Corticosteroids for patients with septic shock. JAMA. 2003;289:41.

123. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, et al. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and metaanalysis. BMJ. 2004;329:480.

124. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1301-1308.

125. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32:858-872

126. Osborn TM, Nguyen HB, Rivers EP. Emergency medicine and the surviving sepsis campaign: an international approach to managing severe sepsis and septic shock. Ann Emerg Med. 2005;46:228-231.

127. Sepsis bundle. Available at: http://www.ihi.org/IHI/Topics/ CriticalCare/Sepsis. Последнее обращение к ссылке сентябрь 2006.

128. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004;30:536-555.

129. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion in critical care. N Engl J Med 1999; 340:409–417

130. Corwin HL, Gettinger A, Rodriguez RM, et al: Efficacy of recombinant human erythropoietin in the critically ill patient: A randomized double-blind, placebo-controlled trial. Crit Care Med 1999; 27:2346–2350

131. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al: Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients. JAMA 2002; 288:2827–2835

132. Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children. Report of the Working Group. CMAJ 1997; 156(Suppl):S1–S24

133. Practice guidelines for blood component therapy. A report by the American Society of Anaesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84:732–747

134. Warren BL, Eid A, Singer P, et al: High-dose antithrombin III in severe sepsis. A randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 1869–1878

135. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001;344:699-709

136. Bidani A, Tzouanakis AE, Cardenas VJ, et al: Permissive hypercapnia in acute respiratory failure. JAMA 272:957–962

137. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471–1477

138. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al: Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999; 27:2609–2615

139. Brandom BW, Yellon FF, Lloyd ME, et al: Recovery from doxacurium infusion administered to produce immobility for more than four days in pediatric patients in the intensive care unit. Anesth Analg 1997; 84: 307–314

140. Rudis MI, Sikora CA, Angus E, et al: A prospective, randomized, controlled evaluation of peripheral nerve stimulation versus standard clinical dosing of neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med 1997; 25:25575–25583

141. Frankel H, Jeng J, Tilly E, et al: The impact of implementation of neuromuscular blockade monitoring standards in a surgical intensive care unit. Am Surg 1996; 62: 503–506

142. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359–1367

143. Finney SJ, Zekveld C, Elia A, et al: Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003; 2041–2047

144. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al: Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31:359–366

145. Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, et al: A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001; 60:1154–1163

146. Kellum J, Angus DC, Johnson JP, et al: Continuous versus intermittent renal replacement therapy: A meta-analysis. Intensive Care Med 2002; 28:29–37

147. Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, et al: Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis: A prospective, controlled clinical study. Ann Intern Med 1990; 112: 492– 498

148. Mathieu D, Neviere R, Billard V, et al: Effects of bicarbonate therapy on hemodynamics and tissue oxygenation in patients with lactic acidosis: A prospective, controlled clinical study. Crit Care Med 1991; 19:1352–1356

149. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al: A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 793–800

150. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al: A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1998; 338:791–797

151. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. – М.: Медиа Сфера, 2001.

152. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guideline for Research and Evaluation (AGREE) Instrument. http://www.agreecollaboration.org

153. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. Учебное пособие для врачей и организаторов здравоохранения. Издательство Медиа Сфера, Москва, 2004

154. Scottish Intercollegiate Guideline Network. SIGN 50: A guideline developers' handbook. SIGN Publication No. 50. Published February 2001. Last updated May 2004. http:// www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html

155. Методическое пособие по разработке клинических практических руководств. ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины. Москва, Декабрь 2003. www.osdm.org

156. Measuring General Practice. A demonstration project to develop and test a set of primary care clinical quality indicators. National Primary Care Research and Development Centre, University of Manchester, RAND, Santa Monica, CA, USA. Martin N. Marshall, Martin O. Roland, Stephen M. Campbell, Sue Kirk, David Reeves, Robert Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. The Nuffield Trust, 2003

157. The Clinical Audit Handbook. Improving the quality of health care. Clare Morrell, Gill Harvey. Royal College of Nursing Institute, Oxford, UK, 1999

Название препарата	Механизм действия и свойства	Доза для взрослых	Противопоказания	Взаимодействия	Безопасность при беременности Категория FDA	Меры предосторожности
Меропенем	Полусинтетический антибиотик группы карбапенемов. Ингибирует синтез клеточной стенки	1г каждые 8 часов внутривенно	Установленная гиперчувствительность к карбапенемам или бета-лактамным антибиотикам; первый триместр беременности	Пробенецид может повысить уровень препарата в сыворотке	Обычно безопасен во время беременности, однако польза от применения должна превышать риск (В)	Необходимо проводить коррекцию дозы при почечной недостаточности; возможно развитие тромбоцитопении и псевдомембранозного колита, что требует немедленной отмены препарата
Цефоперазон (Цефобид)	Бета-лактамный антибиотик, ингибирующий синтез клеточной стенки. Цефалоспорин третьего поколения, активен в отношении Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus species, S aureus (MSSA), аэробных Грам (-) бацилл, B fragilis. Единственный из цефалоспоринов, имеющий активность в отношении энтерококков (E faecalis).	2г каждые 12 часов внутривенно	Установленная гиперчувствительность	При одновременном употреблении алкоголя в течение 72 часов может проявляться дисульфирам- подобная реакция	Обычно безопасен во время беременности, однако польза от применения должна превышать риск (В)	Возможно увеличение протромбинового времени и Международного Нормализованного Отношения
Левофлоксацин (Таваник)	Антибиотик хинолонового ряда. Взаимодействует с бактериальной ДНК- гиразой, чем объясняется его бактерицидный эффект. Высокоактивен в отношении Грам (-) и Грам (+) микроорганизмов.	500 мг каждые 24 часа внутривенно	Установленная гиперчувствительность, беременность, лактация	Антациды, препараты железа и цинка могут снижать уровень антибиотика в сыворотке. Прием антацидов следует назначать за 1-2 часа до или после приема антибиотика	Безопасность применения во время беременности не установлена (С)	При длительном или повторном применении препарата возможно развитие суперинфекции
Сульбактам/ ампициллин (Уназин)	Комбинированный препарат, содержащий бета-лактамный антибиотик и ингибитор бета-лактамаз. Подавляет синтез клеточной стенки путем связывания со специфическими белками (PBPs). Наличие сульбактама позволяет повысить эффективность в отношении микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы.. Таким образом повышается активность ампициллина в отношении S aureus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia species, B fragilis	3г каждые 6 часов внутривенно (ампициллин 2 г/сульбактам 1г)	Установленная гиперчувствительность	Пробенецид может повысить уровень препарата в сыворотке; снижает эффективность оральных контрацептивов	Обычно безопасен во время беременности, однако польза от применения должна превышать риск (В)	Требуется коррекция дозы у пациентов с почечной недостаточностью
Метронидазол (Флагил)	Связывается с рибосомами бактерий. Высокоактивен в отношении большинства анаэробных микроорганизмов, включая B fragilis, однако неактивен в отношении аэробных Грам (-) и Грам (+) микроорганизмов. При интраабдоминальных инфекциях и поражениях малого таза всегда должен назначаться в комбинации с препаратом, активным в отношении аэробных Грам(-) микроорганизмов, сопровождающих B fragilis	1г каждые 24 часа внутривенно	Установленная гиперчувствительность	Фенитоин и фенобарбитал снижают уровень препарата в сыворотке; при одновременном использовании варфарина увеличивается протромбиновое время; препарат увеличивает уровень лития в сыворотке и его токсичность; циметидин может повысить уровень препарата с сыворотке.	Обычно безопасен во время беременности, однако польза от применения должна превышать риск (В)	Категория D в первом триместре беременности; дисульфирам- подобная реакция при употреблении алкоголя в течение 72 часов после принятии препарата
Клиндамицин (Далацин)	Механизм бактериостатического действия препарата объясняется способностью нарушать метаболизм микроорганизма на рибосомальном уровне. Высокоактивен в отношении всех видов стафилококков, кроме MRSA. Некоторые штаммы S epidermidis проявляют устойчивость кпрепарату. Высокоэффективен при инфекциях, вызванных B fragilis, не имеет активности в отношении аэробных Грам- (-) палочек, энтерококков. При интраабдоминальных инфекциях и поражениях малого таза всегда должен назначаться в комбинации с препаратом, активным в отношении аэробных Грам(-) микроорганизмов.	600 мг каждые 8 часов внутривенно	Установленная гиперчувствительность. Следует избегать назначения у пациентов с недавно перенесенной диареей, колитом, инфекцией, вызванной C difficile	Увеличивает нейро-мышечную блокаду.	Обычно безопасен во время беременности, однако польза от применения должна превышать риск (В)	С осторожностью применяют при тяжелом циррозе; следует избегать назначения с воспалительными заболеваниями кишечника; лечение прекращают при возникновении диареи/колита
Ампициллин	Имеет бактерицидную активность в отношении восприимчивых микроорганизмов	500мг -1,5 г каждые 4-6 часов внутримышечно; 5 мг-3 г каждые 4-6 часов внутривенно. Доза не должна превышать 12г/сут	Установленная гиперчувствительность.	Пробенецид и дисульфирам увеличивают уровень препарата в сыворотке; аллопуринол снижает эффективность и увеличивает вероятность появления кожной сыпи; препарат может снизить эффективность оральных контрацептивов	Обычно безопасен во время беременности, однако польза от применения должна превышать риск (В)	Требуется коррекция дозы при почечной недостаточности
Цефотаксим (Клафоран)	Применяется при септицемии, вызванной чувствительными к препарату патогенами. Останавливает синтез клеточной стенки бактерий, что, в свою очередь, ингибирует рост микроорганизмов. Цефалоспорин третьего поколения с активностью в отношении Грам(-) и многих Грам (+) микроорганизмов.	При инфекциях, угрожающих жизни 1-2 г каждые 4 часа внутримышечно	Установленная гиперчувствительность.	Пробенецид может увеличить уровень препарата в сыворотке; одновременное назначение с фуросемидом и аминогликозидами может увеличить нефротоксичнность	Обычно безопасен во время беременности, однако польза от применения должна превышать риск (В)	Требуется коррекция дозы при тяжелой почечной недостаточности (высокие дозы могут быть токсичны для ЦНС); при длительном использовании может возникнуть суперинфекции и штаммы, устойчивые к препарату; в некоторых случаях при использовании препарата наблюдается развитие тяжелого колита
Цефтриаксон	Применяется при септицемии, вызванной чувствительными к препарату патогенами. Останавливает синтез клеточной стенки бактерий, что, в свою очередь, ингибирует рост микроорганизмов. Цефалоспорин третьего поколения с активностью в отношении Грам(-) и многих Грам (+) микроорганизмов.	1-2 г в сутки, либо дважды в сутки; доза не должна превышать 4 г/сутки	Установленная гиперчувствительность	Пробенецид может увеличить уровень препарата в сыворотке; одновременное назначение с этакриновой кислотой, фуросемидом и аминогликозидами может увеличить нефротоксичнность	Обычно безопасен во время беременности, однако польза от применения должна превышать риск (В)	Требуется коррекция дозы при тяжелой почечной недостаточности (высокие дозы могут быть токсичны для ЦНС); при длительном использовании может возникнуть суперинфекция и штаммы, устойчивые к препарату; с осторожностью следует назначать кормящим грудью женщинам; может конкурировать с билирубином за связывающие протеины плазмы.
Гентамицин	Антибиотик группы аминогликозидов, активен в отношении Грам (-) флоры. Часто используется в комбинации с препаратом, активным в отношении Грам(+) микроорганизмов и/или анаэробов. Вопрос о применении реашется в случаях, когда пенициллины или менее токсичные препараты противопоказаны, когда выбор препарата продиктован клинической ситуацией, а также в случае микст- инфекции, вызванной восприимчивыми стафилококками и Грам (-) микроорганизмами. Режимы дозирования могут быть различны; требуется коррекция дозы в зависимости от клиренса креатинина и изменений объема распределения. Может использоваться внутримышечно и внутривенно.	Серьезные инфекции и нормальная функция почек: 3 мг/кг внутривенно каждые 8 часов Загрузочная доза 1-2,5 мг/кг, поддерживающая доза 1-1,5 мг/кг каждые 8 часов внутривенно; При угрожающих жизни инфекциях: 5 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно каждые 6-8 часов	Установленная гиперчувствительность; почечная недостаточность на стадии, когда нет необходимости в проведении диализа	одновременное назначение с другими аминогликозидами , цефалоспоринами, пенициллинами и амфотерицином В может увеличить нефротоксичность; так как аминогликозиды увеличивают эффекты нейромышечной блокады, может наблюдаться длительная респираторная депрессия; одновременное назначение с петлевыми диуретиками может увеличить ототоксичность препарата; возможна необратимая потеря слуха различной степени выраженности (требуется постоянный мониторинг)	Небезопасен при беременности (D)	Узкий терапевтический индекс (не предназначен для длительной терапии); могут проявляться ототоксичность и нефротоксичность препарата, зависящие от дозы аккумулированного препарата и длительности лечения; с осторожностью применяют у пациентов с поражением почек (почечная недостаточность не требующая проведения диализа), миастенией (myasthenia gravis), гипокальцемией и состояниями, сопровождающимися угнетением нейромышечной передачи; у больных с поражением почек требуется коррекция дозы.
Ванкомицин (Эдицин, Ванкомицин-Тева)	Антибиотик с выраженной активностью в отношении Грам (+) микроорганизмов, а также Enterococcus species. Полезен при лечении септицемии и инфекциях кожи. Обычно назначается пациентамс противопоказаниями к назначению пенициллинов и цефалоспоринов, при неэффективности этих групп антибиотиков, а ткже при инфекциях, вызванных резистентными к антибактериальной терапии стафилококками. При проникающих ранениях брюшной полости назначается в комбинации с препаратами, активными в отношении кишечной флоры и/или анаэробов.	Дозу в 500 мг- 2 г внутривенно вводят каждые 6-8 часов.	Установленная гиперчувствительность	Эритема, анафилактичесике реакции обычно наблюдаются при одновременном назначении с анестетиками. При назначении одновременно с аминогликозидами, нефротоксичность последних возрастает. С осторожностью следует назначать совместно с прочими нефротоксичными препаратами (напр. петлевые диуретики, цисплатин). При назначении с недеполяризующими миорелаксантами, эффект нейромышечной блокады может усиливаться.	Безопасность применения во время беременности не установлена (С)	С осторожностью следует применять у больных с почечной недостаточностью, при этом необходима коррекция дозы в зависимости от клиренса креатинина; в некоторых случаях наблюдается нейтропения, при быстром внутривенном введении (в течение нескольких минут) может развиться синдром красного человека.
Моксифлоксацин (Авелокс)	Ингибирует синтез субъединицы А ДНК-гиразы, в результате чего останавливается репликации и транскрипции бактериальной ДНК.	400 мг/сут перорально или внутривенно	Установленная гиперчувствительность, удлинение интервала Q-T, одновременное назначение препаратов, удлиняющих интервал Q-T.	Антациды снижают всасывание препарата; петлевые диуретики, пробенецид, циметидин увеличивают уровень в сыворотке; НПВС увеличивает эффект стимуляции ЦНС; может увеличить токсичность теофиллина, кофеина, циклоспорина и дигоксина (контроль дигоксина в сыворотке!); может потенцировать эффекты антикоагулянтов (контроль протромбинового времени!); сульфат железа снижает биодоступность препарата (поэтому моксифлоксацин назначают за 4-8 часов до или после приема сульфата железа); одновременное назначение с препаратами, удлиняющими интервал QT (хинидин, прокаинамид, амиодарон, соталол, эритромицин, трициклические антидепрессанты) увеличивает риск развития угрожающей жизни аритмии.	Безопасность применения во время беременности не установлена (С)	При длительной терапии, следует периодически оценивать функциональное состояние органов (почки, печень, гемопоэз) при длительном использовании может возникнуть суперинфекция; Фторхинолоны могут стать причиной развития судорог у больных с заболеваниями ЦНС. Антибиотики этой группы в некоторых случаях также являются причиной развития тендинита и разрыва сухожилий.

*Синдром красного человека (red-man syndrome)
   Синдром красного человека или красной шеи представляет собой гиперемию и отечность верхней части грудной клетки и шеи и обычно связан с быстрым введением ванкомицина. Чаще этот синдром возникает при введении первой дозы препарата. Кроме гиперемии, при возникновении этого синдрома могут наблюдаться боли в грудной клетке, ангионевротический отек и артериальная гипотензия. Этот синдром чаще возникал во время испытаний препарата на добровольцах, чем у пациентов. Считается, что возникновение синдрома скорее связано с самим препаратом, чем с наличием в готовом препарате примесей, так как его возникновение описано даже при применении очень чистых препаратов и даже при приеме внутрь [54, 55].
   Имеются доказательства того, что синдром связан с высвобождением гистамина и его развитие можно предупреждать профилактическим назначением антигистаминных препаратов до начала инфузии ванкомицина [56]. Назначение антигистаминных препаратов уже после появления клинических признаков синдрома также оказывает благоприятное действие. В одном из исследований выявлена зависимость уровня гистамина и тяжести синдрома красного человека, однако этот феномен не был подтвержден в других исследованиях [57].
   При применении тейкопланина у добровольцев синдром красного человека не наблюдался и чрезвычайно редко обнаруживается у пациентов (3 случая на 6696 пациентов) при клинических исследованиях [58]

Управление Здравоохранения
Ферганской области

Интерактивные услуги

БИБЛИОГРАФИЯ