ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 к Положению
ОТЧЕТ
об использовании наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров в медицине и ветеринарии
за ___________ 20___ г.
_________________________________________________
(наименование юридического лица, код ИНН)
|
Наименование наркотического средства, психотропного вещества и прекурсора, лекарственная форма, дозировка |
Ед. изм. |
Годовая потребность по каждому виду отдельно |
Остаток на начало отчетного периода
|
Приход |
Расход |
Остаток на конец отчетного периода |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания:
Формы отчета по использованию наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров по каждому виду заполняются отдельно.
Юридические лица, имеющие вышестоящие организации, могут представлять отчет через свои вышестоящие организации, частные ЛПУ и аптеки представляют отчеты через постоянно действующие комиссии областных отделов здравоохранения.
|
"____"____________20___г. М.П.
Ф.И.О. исполнителя и номер телефона __________________________________
|
Руководитель ____________________ организации (Ф.И.О.) (подпись)
Материально ответственное лицо _________________________________ (Ф.И.О.) (подпись)
|
Дата принятия: 08.01.2009