Қисилган чурраларда протезли пластиқани қўллаш клиник баённомаси

ҚИСИЛГАН ЧУРРАЛАРДА ПРОТЕЗЛИ ПЛАСТИКАНИ

ҚЎЛЛАШ КЛИНИК БАЁННОМАСИ

ТУЗУВЧИЛАР:

1.	Калиш Юрий Иванович	Умумий ва лазер хирургиясини бўлими рахбари, т.ф.д., профессор
2.	Аметов Ленур Зудиевич	Умумий ва лазер хирургиясини бўлими катта илмий ходими, т.ф.н
3.	Хан Геннадий Васильевич	Умумий ва лазер хирургиясини бўлими катта илмий ходими, т.ф.н
3.	Шаюсупов Анвар Рустамович	Умумий ва лазер хирургиясини бўлими кичик илмий ходими

ҚИСИЛГАН ЧУРРАЛАРДА ТАШХИСЛАШ ВА ДАВОЛАШ ЁРДАМИНИ ТАШКИЛ ҚИЛИШ БАЁННОМАСИ

ҲКТ - 10 К40.3 - К 45.8

Қисилган чурра — тўсатдан ёки аста секин чурра ҳалтасидаги аъзоларни чурра дарвозасида қисилиши.

Қисилиш чуррани энг хавфли асорати ҳисобланади.

Беморларни ўлими уларни ешига қараб ўсиб боради, 3,8% дан 11%гача ташкил этади. Қисилган аъзоларни некрози камида 10%да кузатилади.

БЕМОРЛАРНИ САРАЛАШ

Қабул хонага қоринда оғриқ билан мурожаат қилган беморларда чурраси бор йўқлиги синчиклов билан кўрикдан ўтказилиши шарт.

Шикоятлар, анманез, ва объектив текширув асосида қисилган чурралар билан беморлар 3 гурухга бўлинади:

1 гурух – қисилган чурра;

2 гурух – чурра копи флегмонаси билан асоратланган;

3 гурух –қисилгандан сўнг ўзи тўғирланган чурра.

Қисилган чурралар билан беморларни текширшдан асосий мақсад, улардан интенсив операциядан олдин тайёргарлик кўриш керак бўлган беморларни саралаб олиш.

ТАСНИФ

Кисилиш турлари:

1) эластик;

2) аҳлат билан;

3) деворолди;

4) ретроград;

5) Литре чурраси (Меккел дивертикулини қисилиши).

Энг кўп учрайдиган:

1) чов чурраси;

2) сон чурраси;

3) киндик чурраси;

4) операциядан сўнги чурра;

5) қорин оқ йўли чурраси;

6) ноёб жойлашган чурралар.

Апоневроздаги тешикнинг (чурра дарвозаси) ўлчамига қараб

Кичик (W1) 5 см гача
Ўрта (W2) 5 то 10 см гача
Катта (W3) 10 то 15 см гача
Ўта катта (W4) 15 см дан зиёд

К.Д. Тоскина ва В.В. Жебровский (1990 й.) таснифига асосан:

Кичик (V1) - олди қорин девори соҳасида жойлашган ва қорин тузилишини ўзгартирмайди, пайпаслаганда аниқланади.
Ўрта (V2) - қорин соҳасини қисман эгаллайди ва уни бўртиб чиқаради
Катта (V3) - қорин соҳасини тўлик эгаллайди ва уни шаклини ўзгартиради
Ўта катта (V4) - 2 ва ундан зиёд қорин соҳаларини эгаллайди ва қорин деворини шаклини кескин ўзгартиради

ОҒИРЛИК ДАРАЖАСИНИ БАҲОЛАШ

Қисилган чурра ўткир ичак тутулиши билан кузатилиши мумкин, бу асосан странгуляцион тутилиш бўйича кечади, ва унинг куриниши странгуляция поғонасига боғлиқ.

Қисилишнинг ҳама турлари ва уни оғирлик даражаси вақтга боғлик, бу эса ўз ўрнида ташхис ва даволаш муолажаларини тезкорлигини аниқлайди.

Қисилган чурра қуйидагилар билан ифодаланади:

олдин ўзи тўғирланадиган чуррада тўсатдан оғриқ пайдо бўлса. Оғрикнинг кучи қисилишнинг турига, қисилган аъзога ва бемор ёшига боғлик;
олдин ўзи бемалол тўғирланадиган чуррани тўғирланмаслиги;
чурра хажми катталашиши;
чурра соҳасидаги оғриқ;
йўталиш турткичи кузатилмайди;
ташнабўлиш, оғиз куриши;
тахикардия – юрак уриши 1 мин. 90 зиёд
қайт қилиш;
ел чиқмаслик;
кўрикда қорин катталашган, перистальтика кучли, чайқалиш товуши бор;
қорин бўшлиғи рентгенограммасида Клойбер косачалири аниқланади;
ультратовушда кенгайган ичак халқалари аниқланади.
ахлат билан қисилишда касалликнинг секин келиб чиқиши кузатилади. Чурра соҳасидаги доимий оғриклар кучаяди, кейинчалик ўткир ичак тутилиш симптомлари кузатилади – қайт қилиш, ел чиқмаслик, қорининг шиши. Бемор ётганда чуррани хажми ўзгармайди, чегаралри аниқ бўлади.
эластик қисилиш дарвозаси кичик бўлган чурраларга ҳос. Тўсатдан оғрик пайдо бўлади. Кейнчалик оғрик кучайб боради ва ўткир ичак тутилиши симптомлари қўшилади.

4.1. Қисилгандан сўнг ўзи тўғирланган чурра ташхиси куйилиши мумикин булган ҳолат, қачонки бемор ўзи бундан далолат берса, олдин ўзи тўғирланган чурра тўсатдан қисилиб қолса ва айрим вақт ўтгач яна ўзи тўғирланиб қолса.

Шифокор олдида, касалхонада ёки тезкор ёрдам шифорклари, навбатчи шифокор олдида қисилган чурра тўғирланса бундай холатда қисилгандан сўнг ўзи тўғирланган чурра ташхиси қўйилади.

ТАШХИС ҚУЙИШ

Шикоятлар

Локал статус

Клиник ва инструментал кўрсаткичлар

ТЕКШИРИШ

Бўлимда беморларни лаборатор текширувларига киради:

қоннинг клиник анализи,
қондаги глюкоза миқдори,
билирубин,
креатинин,
мочевина,
RWга қон,
қон гурухи ва Rh- фактор,
коагулограмма,
сийдик анализи.

Инструментал текширишлар:

ЭКГ
Кўкрак қафасини рентгенографияси
Қорин бўшлигини рентгенографияси
Қорин бўшлиғини ультратовуш билан текшириш

Ҳамма муолажалар 1 соат ичида бажарилиши шарт.

ОПЕРАЦИЯГА ТАЙЁРЛАШ

Қисилган чурра ташхиси тезкор операцияга кўрсатма бўлади ва икки соат ичида операция қилиниши шарт

Қовуқни бўшатиш, операция соҳасини ва бутун олди қорин деворини гигиеник тайёрлаш.

Ошқозонга зонд қўйиш ва ошқозонни бўшатиш. Зонд операция жараёнидаям бўлиши шарт, регургитяцияани бартараф этиш учун.

Операциядан олдин еки операция жараёнида антибиотик қилиш.

Эндотоксикоз аломатлари билан бўлган беморлар еки қислиган чурра флегмонаси билан асоратланган бўлса, лаборатор текширишлардан сўнг операциядан олдин тайёргарлик ўтказиш учун реанимация бўлимига ўтказилади. Операцияга тайёргарлик операцион столда ҳам ўтказилиши мумкин.

Операцияга тайерлаш юқорида ўтилганлардан ташқари қуйидагилардан иборат: периферик ёки централ томирга катетер қўйиш, детоксикацион терапия ўтказиш. Кристаллоидлар қуйиш мақсадга мувофиқдир. Томир еки мушак ичига антибиотиклар юбориш (цефалоспоринлар II- III ва метронидазол 100 мл) операциядан 30 дақиқа олдин.

7.1 Қисилгандан сўнг ўзи тўғирланган чуррада тактика

Агар қисилган чурра ўзи тўғирланган бўлса ва қисилгандан то тўғирлангунча 2 соатдан кам вақт ўтган бўлса бемор хирургик стационарга юборилади ва у ерда 24 соат ичида кузатилади.

Кузатув жараёнида бемор аҳволи оғирлашса ва перитонит аломатлари кузатилса – диагностик лапароскопия кўрсатилган.

Агар қисилган чурра ўзи тўғирланган бўлса ва қисилгандан то тўғирлангунча 2 соатдан кўпрок вақт ўтган бўлса унда бемор диагнстик лапароскопия учун операцияга берилади.

ОПЕРАЦИЯ БОСҚИЧЛАРИ

Анестезия

Эндотрахеал наркоз
Перидурал анестезия
Спинал анестезия

Қорин ичи босимини кузатиш (ҚБ)

Пластика усулини танлашда асосийлардан бири ҚБ кўрсаткичларини аниқлаш.

Фоллей катетери қовуқ ичига ўрнатилади.
Қовуқ ичи бўшатилади.
Ўлчаш кўрсаткичлари миллиметрли линейка ёрдамида вертикал равишда қўйилади ва унинг нольдаги курсатқичи чов даражасида бўлиши керак.
Катетердан 50 мл физиологик эритма жўнатилади.

Қисилган чуррани бартараф этишда асосий омиллар:

- қисилишни бартараф этиш;

- қисилган аъзони кўриб чиқиш ва унда муолажа бажариш;

- чурра дарвозасини пластикаси.

Чурра жойлашган соҳадан кесилади.

Чурра қопи очилади ва унда қисилган аъзо фиксация қилинади.

Қисиб турган дойрани чурра қопидан олдин кесиш мумкин эмас.

Агарда қисилган аъзо ўзи тўғирланса уни қорин бўшлиғидан олиб куздан кечириш шарт ва унинг яроқлиги аниқланади. Агар қисилган аъзони олиб бўлмаса унда яра кенгайтирилади.

Операциядан сўнг қисилган вентрал чуррасида тактика:

Чурра қопини ревизияси, унинг кўп камералиги ва унинг ичидаги кавшарларни бартараф этиш;

Қисилган аъзони кўриб чиқиб уни яроқлигини аниқлаш, агарда қисилган аъзо ҳаётга яроқсиз деб топилса уни резекцияси бажарилади;

Катта ва ўта катта чурраларни бартараф этишда жаррохнинг асосий мақсади қорин ичидаги босимини ошишини ёнини олиш;

Қисадиган дойрани кескандан сўнг қисилган аъзо кўриб чиқилади. Ичакни қорин бўшлигига жойлашдан олдин ичак брыжейкасига 100-120 мл новокаин эритмаси юборилади, илиқ тампонлар билан ичакни шубҳали жойлари иситилади.

Ичакнинг ҳаётга яроқлиги 10 дақикадан сўнг қайта баҳоланади

Чарви қисилган бўлса, соғ тўқималар чегарасида у кесиб ташланади.

Ичакнинг ҳаётга яроқлигини аниқлаш ва уни резекциясига кўрсатмалар;

- ўзгарган ичакнинг резекция чегараларини аниқлаш;

- ичакнинг дренажлаш усули ва кўрсатмалри;

- қорин бўшлиғини санация қилиш ва дренажлаш.

Ичакнинг ҳаётга яроқсизлигини кўрсткичлари ва уни резекция қилиш учун кўрсатмалар:

- ичак ранги тўқ;

- сероз копламаси сунгган;

- девори бўш;

- ичак перистальтикаси аниқланмайди;

- брыжейкадаги қон-томирларни пульсацияси йўқ.

Ичакнинг қисилган жойидан ташқари унинг 40-60 см келиш қисми ва 20-40 см кетиш қисми ҳам олиб ташланади.

Агарда ичакнинг девор олди қисилиш кузатилса, ичак ўтиши бузилмаган бўлса унда у резекция қилинади

Ошкозон-ичак йўли узлуксизлигини тиклаш учун ёнга – ён анастмоз қўйилади

Ингичка ичакнинг дренажлаш учун кўрсатма:

- келувчи ичак ҳалқалари тўла бўлса;

- тарқалган перитонит ёки сепсис аломатлари бўлса;

- қорин бўшлиғида кавшарли жараён бўлса.

Қайд этилаган бир усул бўйича протезли герниопластика бажарилади

Протезли герниопластикани бажаришда икки принципиал ёндошиш бор – қорин олди деворни реконструкцияси ва қорин олди деворини коррекцияси

Корин олди деворини реконструкцияси – апоневроз тешиги четга - чет тикилади, мақсад қорин олди деворини физиологик функциясини қайта тиклаш

Қорин олди деворини реконструкциясини қуйидаги холатларда бажариш мумкин:

Кичик ва ўрта чурраларда (W1, W2)
Хажми кичик, ўрта ва катта бўлган чурраларда (V1, V2, V3)
Қорин ички босими 15 мм.см.уст.кам бўлса

Протезни жойлаштириш усуллари

Onlay апоневроз тешиги четга - чет узлуксиз чок билан тикиб чиқилади (пролен 1/0 еки 2/0). Протез апоневроз устига бириктирилади (пролен 2/0).

Inlay Тўғри мушакларнинг тепа ёки пастки пардаси очилади, 5 см латерал томонга. Қорин пардаси ва пастки мушак пардаси тикиб чиқилади. Протез тепа ёки пастки тўғри мушак пардаси ортига жойлаштирилади ва П симон чоклар билан тикиб чиқилади. Тепа парда узлуксиз чок билан тикилади.

Sublay Париетал парда 4-5 см кўчирилади сўнг узлуксиз чок билан тикилади (пролен 2/0). Париетал пардага протез бириктирилади. Ва П симон чоклар билан тикиб чиқилади. Апоневроз протез устидан узлуксиз чок билан тикилади.

Қорин олди девори коррекциясида апонероздаги тешик (чурра дарвозаси) тикилмайди, мақсад апоневроздаги катта в ўта катта тешикларни бартараф этиш, қорин олди девори функцияси тикланмайди.

Қорин олди деворини коррекциясини қуйидаги холатларда бажариш мумкин:

Катта ва ўта катта чурраларда (W3, W4)
Хажми бўйича катта ва ўта катта чурраларда (V3, V4)
Қорин ички босими 15 мм.см.уст.зиёд бўлса

Протезни жойлаштириш усуллари

Onlay. Апоневроз тешиги тикилмайди. Париетал парда ёки чурра қопини қолдиқлари тикиб чиқилади. Протез апоневроз устига бириктирилади ва апоневроз четига тикиб чиқилади. Яна 3-4 см протез ортиғи апоневроз устига тикиб чиқилади. (пролен 2/0.)

Sublay. Париетал парда 4-5 см кўчирилади сўнг узлуксиз чок билан тикилади (пролен 2/0). Париетал пардага протез бириктирилади. Ва П симон чоклар билан тикиб чиқилади. Апоневроз тикилмайди

Комбинацион onlay катта чарви қорин олди деворига ички тарафидан тикилиб чиқилади шунда у тулиқ қорин бўшлиғи аъзоларини беркитиши лозим. Протез апоневроз устига бириктирилади ва апоневроз четига тикиб чиқилади. Яна 3-4 см протез ортиғи апоневроз устига тикиб чиқилади. (пролен 2/0.)

Қисилган чов чурраларида Лихтенштейн операцияси қўлланилади

8.1 Флегмона билан асоратланган қисилган чурраларда хирургик тактика.

Флегмона билан асоратланган қисилган чурраларда операция умумий анастезия билан қилинади

Оператив муолажа ўрта лапаротомиядан бажарилади.

Ингичка ичак қисилган бўлса уни резекцияси бажарилади ва анастмоз қўйилади

Йўғон ичак резекцияси ҳар бир беморда индивидуал ҳал қилинади.

Олиб ташлашга мулжаланган ичакларнинг оҳири тикиб ташалади ва қорин бўшлиғидан четлаштирилади.

Герниотомия бажарилади. Қисилган ва некрозга учраган ичак халқаси герниотомиядан сўнги жойдан олиб ташланади ва қорин пардаси тикилади. Чурра пластикаси бажарилмйди.

Герниотомия ярасида ўлган тўқималар олиб ташланади ва яра найчаланади.

Операция қорин бўшлиғини дренажлаш билан тугатилади.

Чурра пластикаси бажарилмайди

9 БЕМОРЛАРНИ ОПЕРАЦИЯДАН СЎНГ ОЛИБ БОРИШ

Қисилган чуррани бартараф қилгандан сўнг инфузион жараён қуйидагилардан иборат бўлиб, беморни дегидротация ва суюқлик ёқотиши инобтга олиниши керак (ўртача 40-70 мл/кг тана вазнига). Эритмаларни қуйиш тезлиги гемодинамикани асосий кўрсаткичларига асосланган ва соат бай диурезга боғлик.

Антибактериал терапия қилинган операция ҳажмига боғлик:

- агар ичак резекцияси қилиган бўлса ва перитонит аломатлари бўлмаса унда 4 поғона цефалоспоринлар, метронидазол билан, карбопинемлар, ёки моксифлоксацин 2-3 кун қилинади.

- агарда тарқалган перитонит бўлса, унда 4 поғона цефалоспоринлар метронидазол билан, карбопинемлар, ёки моксифлоксацин 5-7 кун қилинади.

Ошқозон ва ичак ўткир яраларни бартараф этиш учун секрецияни босадиган дори-дармонлар ишлатилиши керак

Тромбоэмболия асоратларини ёнини олиш учун гепарин, ёки пастмолекулали гепаринларни ишлатиш шарт.

Агарда энтерал етишмовчилик кузатилса унда энтеросорбцияни қўллаш мумкин

Лаборатор текширишлар реанимация бўлимида ҳар куни, бўлимда эса 3, 7-10 кунлари бажарилиши керак.

Операциядан сўнги ярани ультратовушли мониторинги 4-7-10 кунларда бажарилиши керак.