Сут бези хафли усмайси билан касалланган беморларни ташхислаш, даволаш ва кузатиш баённомаси
СУТ БЕЗИ ХАФЛИ ЎСМАСИ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРНИ ТАШХИСЛАШ, ДАВОЛАШ ВА КУЗАТИШ БАЁННОМАСИ
Сут бези саратони
ХКТ-Х (МКБ) коди: C 50
- Баёнда ишлатиладиган қисқартмалар:
- СБЎ - сут бези ўсмаси
- МРТ – магнит-резонанс томография
- КТ - компьютер томография
- ИГХ - иммуногистохимик текширишлар
- БЎД (РОД) – бирламчи ўчоқли доза
- СЎД (СОД) – умумий ўчоқли доза
- (RE)-эстроген рецепторлари
- (RP)-прогестерон рецепторлари
- Баён ишлаб чиқилган сана: 2015 й.
Ишчи гуруҳи:
т.ф.д. Алимходжаева Л.Т. – ЎзР ССВ РОИМ маммология бўлими илмий раҳбари
т.ф.н. Махмудова Н.Э – ЎзР ССВ РОИМ маммология бўлими мудири
т.ф.н. Нигманова Н.А ЎзР ССВ РОИМ маммология бўлимининг катта илмий ходими
Худайкулов О.Т – ЎзР ССВ РОИМ маммология бўлимининг кичик илмий ходими
Халимов Ж.Ж. – ЎзР ССВ РОИМ маммология бўлими ординатори
Закирова Л.Т . – ЎзР ССВ РОИМ маммология бўлими кичик илмий ходими
Сут бези ўсмаси (СБЎ) – аелларда кўп учрайдиган онкологик касаллик. Ҳар йили дунёда 1 млн 150 мингдан зиёд касалланганлар сони қайд қилинади. Деярли бир аср давомида барча мамлакатларда ушбу касалликдан келиб чиққан ўлим ҳолатлари сони ортиб борарди, ва сўнгги 10-15 йиллардагина бир қатор иқтисодий ривожланган мамлакатларда унинг сони камайиши кузатилмоқда. Шубҳасиз, бу сут бези ўсмалари билан курашда сезиларли қадам ҳисобланади, холбуки турли мамлакатларда унинг ўсишига турли омиллар таъсир қилган бўлса-да, барибир, бундай кўрсаткичлар асосан аҳолининг СБЎ ҳақидаги билимларининг кенгайиши, касалликнинг эрта аниқланиши ва муваффақиятли даволаниши натижасида эришилган. (Семиглазов В.Ф муаллифлигида, 2009 й.). Ўзбекистон Республикаси ССВ ОИМ маълумотларига қараганда, 2013 йилда республика бўйича касалланганлик ҳар 100 минг кишига 8,9 кишини, 2012 йилда 8,8 кишини ҳосил қилди (Наврузов С.Н. 2013й).
- Ташхис қўйиш.
- Касалликнинг тарқалиши
- Даволаш тактикаси
Диагностик тадбирлар.
1.1. Клиник диагностикага қуйидагилар киради:
Анамнез. СБЎ нинг наслийлигини ҳисобга олсак, яқин қариндошларда ушбу касалликнинг мавжудлиги ҳақида аниқлик киритиш шарт.
Сут безларини кўриш. Безларни кўришда қуйидагиларга аҳамият берилади:
Сут безлари жойланишининг симметриклиги ва шакли;
Сургичларнинг туриш ҳолати ва уларнинг кўриниши (ичга тортилган, ёнга қараган);
Терининг ҳолати (гиперемия, шишганлик, буришганлик, ичга кириб кетиши еки бўртиб чиқиши, ареоляр майдонининг торайиши ва х.к);
Кўкрак учида ажратмалар чиқиши (миқдори, ранги, давомийлиги);
Без пайдо бўлган тарафда қўлнинг шишганлиги.
Сут безларини пайпаслаш. Сут безларини вертикал ва горизонтал ҳолатда пайпаслаш.
Қўлтиқости ва ўмров усти лимфатик тугунларининг пайпаслаш одатда вертикал ҳолатда ўтказилади.
1.2. Рентгенологик диагностика.
Рентгенологик диагностика СБЎ ни аниқлашнинг кенг тарқалган усулларидан бири, айниқса, ўсманинг хажмлари кичик бўлиб, пайпаслаш даврида аниқланмаганда ёрдам беради.
“Сут бези ўсмаси” ташхиси қўйилган ёки унга гумон қилинаётган 40 ёшдан ошган беморларга икки томонлама маммография қилиш шартли ҳисобланади.
1.3. Даволанишдан олдин бемор бажариши лозим бўлган тадқиқ усуллари:
-ўсмани трепан биопсияси ва гистологик ташхиси;
-қорин бўшлиғи аъзоларининг ультратовуш ташхиси;
-ўпканинг рентгенологик ташхиси;
-остеосцинтиграфия (радиоизотоп лабораторияси мавжд муасассаларда);
-сут безлари, регионар лимфотугунларнинг ультратовуш ташхиси;
-метастазага гумон бўлганда қорин бўшлиғининг компьютер томографияси;
-ЭКГ.
Маммография ва УТТ бир-бирини тўлдиради, чунки УТТ да аниқланмаган ўсмалар маммографияда билинади ва аксинча. Пальпация қилинмайдиган ўсмаларда УТТ еки маммограф назорати остида трепан-биопсия ўтказилади.
1.4. Лаборатор тадқиқотлар:
Қон гуруҳи ва резус-фактор;
Сифилисга (захм) серореакция;
умумий қон ташхиси;
умумий сийдик ташхиси;
қоннинг биохимик ташхиси (мочевина, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ишқорли фосфатаза, умумий Са);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – операциядан олдинги босқичда.
1.5. Морфологик диагностика.
Трепан-биопсия сут безининг гистологик ташхиси билан .
Операциядан сўнг – эстроген рецепторлари (RE), прогестерон (RP), эпидермал ўсиш омили HER2/neu ни аниқлаш ( иммуногистохимия текширувлари мавжуд муассасаларда)
Ўсма жараенининг тарқалиши ва унинг микроскопик белгилари ҳақидаги маълумотлар касалликнинг босқичини аниқлашга, ўсма рецидивининг (қайталиши) таваккалчилигини баҳолашга ердам бериб, даволаш таъсирини белгилашга имкон беради. Аниқ патогистологик хулосани олиш учун клиницист билан морфологнинг қуйидаги масалалар бўйича ўзаро алоқаси зарур: илгари амалга оширилган сут бези биопсияси ҳақидаги маълумотлар, ўтказилган кўкрак қафаси нурланиши; хомиладорликнинг мавжудлиги еки йўқлиги, биопсияга ўтказилган касалланган соҳанинг тавсифи (масалан: ўсма пальпатор равишда ўтказилади, маммографияда аниқланган, микрокальцинатлар мавжуд); лимфатик тугунларнинг ҳолати ҳақидаги маълумотлар; яллиғланиш еки терининг бошқа патологик ҳолатларининг мавжудлиги; илгари бирон-бир даволаш усули ўтказилганми (масалан, химиотерапия).
Бугунги кунда ўсмаларнинг таснифланиши TNM Халқаро ўсмага қарши кенгаш тизими асосида ўтказилади (2002 й.). Ўсма босқичи беморни биринчи марта ташхис қилингандаеқ белгиланади, сўнгра эса операциядан (pTNM) кейин аниқланади. Тасниф фақат карциномага хос бўлиб, ҳам эркаклар кўкраги, ҳам аеллар сут безига тегишли.
Битта сут безида бирламчи кўп сонли синхрон ўсмаларнинг мавжудлиги аниқланганда тасниф учун энг юқори Т тоифали ўсма олинади. Икки тарафлама сут бези ўсмалари ҳолатларни гистологик тур бўйича ажратиш имконини бериш учун бир-биридан алоҳида таснифланиши лозим.
Т, N ва M тоифаларини баҳолаш учун қуйидаги усуллар қўлланиши лозим:
Т тоифаси – физикал ташхис ва визуализация, масалан, маммография.
N тоифаси – физикал ташхис ва визуализация.
М тоифаси – физикал ташхис ва визуализация.
Анатомик соҳалар.
Кўкрак учи (С50.0).
Марказий қисм (С50.1).
Юқори ички квадрант (С50.2).
Остки ички квадрант (С50.3).
Юқори ташқи квадрант (С50.4).
Остки ташқи квадрант (С50.5).
Қўлтиқости думи (С50.6).
Барча соҳалар (бир неча соҳалар) (С50.8).
Аниқланмаган локализация (С50.9).
Регионар лимфотугунлар.
Қўлтиқости (ипсилатерал), кўкрак орасидаги тугунлар (Роттер) ва лимфотугунлар қўлтиқости томир ва унинг ариқчалари бўйлаб ўтиб, бир неча поғонага эга бўлади:
(а) – I поғона (қўлтиқости чуқурчасининг остки қисми): кичик кўкрак мушакларига нисбатан латерал жойлашган лимфотугунлар.
(б) – II поғона (қўлтиқости чуқурчасининг ўрта қисми): кичик кўкрак мушакларининг медиал ва латерал чегаралари орасида жойлашган лимфотугунлар ҳамда кўкрак орасидаги лимфотугунлар (Роттер).
(в) – III поғона (қўлтиқости чуқурчасининг устки қисми): апикал лимфотугунлар.
Ўмров суяги остидаги лимфотугунлар (кичик кўкрак мушакларининг медиал четига нисбатан медиал жойлашган).
7
Парастернал лимфотугунлар: эндоторакал фасцияда кўкрак чети бўйича қовурғалар орасидаги лимфотугунлар.
Ўмров суяги устидаги лимфотугунлар.
Бошқа турли лимфотугунлардаги метастазалар узоқлашган метастазалар сифатида аниқланади (М1), шу жумладан, бўйин ёки контралатерал парастернале лимфотугунлар.
TNM белгилари остида қуйидагилар қабул қилинади:
T – бирламчи ўсма (1 жадвал).
| жадвал 1Тх | Бирламчи ўсмани баҳолаш учун маълумотлар етарли эмас |
| Т0 | Сут безидаги ўсма аниқланмайди |
| Тis | прединвазив карцинома (carcinoma in situ)
Тis (DCIS) – оқиб ўтувчи (протоковая) карцинома in situ Тis (LCIS) – бўлинмали (паллачали) карцинома in situ Тis (Paget) – Педжет касаллиги (кўкрак учи) ўсмасиз Изоҳ: ўсмаси мавжуд Педжет касаллиги ўсма хажмига кўра таснифланади |
| Т1 | Энг катта ўлчамда ўсманинг хажми 2 см дан ошмаган |
| Т1mic | Энг катта ўлчамда микроинвазия 0,1 см гача
Изоҳ: микроинвазия деганда ўсма катакларининг ўчоғи 0,1 см дан кам бўлган базал мембрана ташқарисига тарқалиши тушунилади. Агар микроинвазия ўчоқлари кўп сонли бўлса, ўчоғининг хажмлари бўйича у энг катта деб таснифланади (микроўчоқларни қўшиш мумкин эмас). Кўп сонли микроинвазия ўчоқларининг мавжудлигини алоҳида белгилаб олиш керак. |
| Т1а | Энг катта ўлчамда ўсманинг хажми 0,1 см дан 0,5 см гача |
| Т1b | Энг катта ўлчамда ўсманинг хажми 0,5 см дан 1 см гача |
| Т1с | Энг катта ўлчамда ўсманинг хажми 1 см дан 2 см гача |
| T2 | Энг катта ўлчамда ўсманинг хажми 2 см дан 5 см гача |
| Т3 | Энг катта ўлчамда ўсманинг хажми 5 см дан ортиқ |
| Т4 | Кўкрак девори еки терисига тўғридан-тўғри тарқалган турли хажмдаги ўсма
Изоҳ: кўкрак деворига қовурғалар, қовурға орасидаги мушаклар ва кўкрак мушаги бўлмаган олд тишчали мушаклар киради. |
| Т4a | кўкрак деворига тарқалиш, кўкрак мушакларига тарқалиш бундан мустасно |
| Т4b | шиш («лимон териси» билан) еки сут бези терисининг шикастланиши, еки сут бези терисида сателлитлар |
| Т4c | Т4а ва Т4b нинг иккаловида айтиб ўтилган белгилар |
| Т4d | Сут бези ўсмасининг яллиғланиш шакли |
Изоҳ: сут безининг яллиғланган карциномаси терининг диффузли қўнғир индурациясининг эризипелоид чеккаси билан таснифланади, одатда тегишли масса билан. Агар тери биопсияси жараенга қўшилмаганлигидан далолат берса ва хажми аниқланадиган бирламчи ўсма локализацияси бўлмаса, Т тоифаси яллиғланган карциномани патогистологик даражалашда рТх бўлади (Т4d). Чуқурчалар билан қопланган тери, кўкрак учларининг ичга кириб кетиши еки терининг бошқа ўзгаришлари, Т4b и Т4d дан ташқари, Т1, Т2, или Т3 деб белгиланиши мумкин, бунда таснифга таъсир бўлмайди.
2.4. N – регионар лимфатик тугунлар (2-жадвал).
2-Жадвал
| NX | Регионар лимфатик тугунлар ҳолатини баҳолаш учун маълумот етарли эмас |
| N0 | Регионар лимфатик тугунларнинг метастатик касалланиш белгилари мавжуд эмас |
| N1 | Касалланиш тарафда ўзгарувчан қўлтиқости лимфатик тугун(лар)да метастазалар |
| N2
N2а N2b | Қўзғалмас ипсилатерал қўлтиқости лимфатик тугун(лар)да метастаз еки клиник аниқ ипсилатерал парастернал лимфотугун(лар)да қўлтиқости лимфотугунларда клиник аниқ метастазларнинг йўқлиги ҳолатида
Қўлтиқости лимфатик тугун(лар)да бир-бири еки бошқа тузилмалар билан қўшилган метастаз Қўлтиқости лимфотугунда клиник аниқ метастазнинг йўқлигида фақат клиник аниқ парастернал лимфотугун(лар)даги метастаз |
| N3 | қўлтиқости лимфотугунлари касалланган еки касалланмаган ипсилатерал ўмров ости лимфатик тугун(лар)да метастаз; еки қўлтиқости лимфотугунларда клиник аниқ метастазлар мавжуд клиник аниқ ипсилатерал парастернал лимфотугун(лар)да метастаз; еки ипсилатерал ўмров усти лимфотугун(лар)да метастаз, қўлтиқости еки парастернал лимфотугунлар билан еки уларсиз. |
| N3 а
N3 b N3с | Ўмров ости лимфотугун(лар)да метастазлар
парастернал ва қўлтиқости лимфотугун(лар)да метастазалар в ўмров усти лимфо тугун(лар)да метастазалар |
| Изоҳ: "клиник аниқ” тушунчаси клиник ташхис еки кўрик воситалари натижасида аниқланган касалланишни билдиради (лимфосцинтиграфиядан ташқари) | |
1. 2.5. М – узоқлашган метастазалар (3-жадвал).
2. 3-жадвал
| Мх | Узоқлашган метастазаларнинг мавжудлигини муҳокама қилиш учун маълумот етарли эмас. |
| М0 | Узоқлашган метастазалар белгилари мавжуд эмас. |
| М1 | Узоқлашган метастазалар мавжуд |
рTNM – патогистологик тасниф.
рТ – бирламчи ўсма
Патогистологик тасниф учун резекция чети бўйича макроскопик ўсманинг йўқлиги ҳолатида бирламчи карциномани ташхис қилиш талаб этилади. Агар четида фақат макроскопик ўсма бўлса, ҳолатни рТ сифатида таснифлаш мумкин.
рТ тоифалари Т тоифасига мос.
Изоҳ: рТ таснифлашда ўсма хажми инвазив компонент катталигини ҳосил қилади. Агар катта компонент in situ (масалан,, 4 см) ва кичик инвазив компонент (масалан, 0,5 см) мавжуд бўлса, ўсма рТ1а сингари тавсифланади.
рN – регионар лимфатик тугунлар (жадвал 4).
| Жадвал 4рN1mi | микрометастаз (0,2 мм дан кўп, лекин энг катта ўлчамда 2 мм гача. |
| РN1 | 1-3 та ипсилатерал қўлтиқости лимфотугун(лар)да метастазалар ва/еки зарарланган лимфотугун диссекцияси натижасида аниқланган ипсилатерал парастернал тугунларда микроскопик метастазалар билан, лекин клиник аниқ эмас. |
| рN1а | 1-3 та қўлтиқости лимфотугун(лар)да метастазалар, улар орасида хеч бўлмаганда битта энг катта ўлчамида 2 мм дан катта тугун. |
| рN1b
рN1с | лимфотугун диссекцияси натижасида аниқланган парастернал лимфотугунлар микроскопик метастазалар билан, лекин клиник аниқ эмас.
1-3 та қўлтиқости лимфотугунларда метастазалар лимфотугун диссекцияси натижасида аниқланган микроскопик метастазали парастернал лимфотугунлар , лекин клиник аниқ эмас. |
| рN2 | 4-9 та ипсилатерал қўлтиқости лимфотугунларда метастазалар еки қўлтиқости лимфотугунларда метастазалар йўқлиги ҳолатида клиник аниқ ипсилатерал парастернал лимфотугунлар |
| Изоҳ: "Клиник аниқ эмас" тушунчаси клиник ташхис еки кўрик воситалари натижасида аниқланмаган касалланишни билдиради (лимфосцинтиграфидан ташқари);
" клиник аниқ” тушунчаси клиник ташхис еки кўрик воситалари натижасида аниқланган касалланишни билдиради (лимфосцинтиграфидан ташқари) еки макроскопик визуал. | |
| рN2а | 4-9 қўлтиқости лимфотугунларда метастазалар, улар орасида ҳеч бўлмаганда битта, ўлчови 2 мм дан кўп метастаза бор. |
| рN2b | Қўлтиқости лимфотугунларда метастазалар йўқлиги ҳолатида клиник аниқ парастернал лимфотугун(лар) да метастаза. |
| рN3 | 10 та ипсилатерал қўлтиқости лимфотугунларда метастазалар; еки ипсилатерал ўмров ости лимфотугунларда; клиник аниқ ипсилатерал парастернал лимфотугунларда бир еки бир неча касалланган қўлтиқости лимфотугунларда мавжудлиги ҳолатида; еки парастернал лимфотугунларда 3 та қўлтиқости лимфотугунларда клиник аниқ бўлмаган микроскопик метастазалар билан; еки ипсилатерал ўмров усти лимфотугунларда. |
| рN3а | 10 та еки ундан кўпроқ қўлтиқости лимфотугунларда метастазалар (ҳеч бўлмаганда улардан бири 2 мм дан кўпроқ) ўмров ости лимфотугунлардаги метастазалар |
| рN3b | Касалланган қўлтиқости лимфотугун(лар)нинг мавжудлиги ҳолатида клиник аниқ парастернал лимфотугун(лар)да метастаз; еки 3 тадан кўп қўлтиқости лимфотугунларда метастазалар ва микроскопик метастаз билан парастернал лимфотугунларда диссекциясиси, лекин клиник аниқ бўлмаган. |
| рN3с | ўмров усти лимфотугун(лар)да метастаз. |
Гистопатологик тасниф учун бир еки бир неча лимфотугунлар тадқиқ қилиниши мумкин. Агар тасниф кейинги қўлтиқости лимфотугунларни диссекциясисиз фақат зарарлаган лимфотугунлар биопсиясига асосланса, уни (sn) (sentinel node – зарарланган тугун) деб белгилаш мумкин, масалан, pN1 (sn). 2.6.3. рМ – узоқлашган метастазалар.
5-Жадвал
| Босқич 0 | TiS | N0 | M0 |
| Босқич I | T1* | N0 | M0 |
| Босқич IIА | T0 | N1 | M0 |
|
| T1* | N1 | M0 |
|
| T2 | N0 | M0 |
| Босқич IIB | T2 | N1 | M0 |
|
| T3 | N0 | M0 |
| Босқич IIIА | T0 | N2 | M0 |
|
| T1* | N2 | M0 |
|
| T2 | N2 | M0 |
|
| T3 | N1, N2 | M0 |
| Босқич IIIB | T4 | N0, N1, N2 | M0 |
| Босқич IIIC | Ҳар қандай Т | N3 | M0 |
| Босқич IV | Ҳар қандай Т | Ҳар қандай N | M1 |
Изоҳ. Т1* таркибига Т1mic (энг катта ўлчамда микроинвазия 0,1 см еки ундан ҳам кичик ) киради.
рМ тоифалар М тоифаларига мос.
G – гистопатологик тасниф
G1 –дифференциялашнинг юқори даражаси.
G2 – дифференциялашнинг ўрта даражаси.
G3 – дифференциялашнинг паст даражаси.
Резюме (6-7 жадваллар).
Босқичлар бўйича гуруҳлаштириш (6-жадвал).
| Tis
T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d | in situ
≤ 2см ≤ 0,1 см > 0,1 до 0,5 см > 0,5 до 1 см > 1 до 2 см > 2 до 5 см > 5 см кўкрак девори/тери кўкрак девори терининг шиши/шикастланиши, теридаги сателлитли тугунлар T4a и T4b га хос бўлган белгилар Яллиғланиш карциномаси |
1. 7-жадвал
| N1 | Ҳаракатчан қўлтиқости | pN1mi
pN1a pN1b pN1c | Микрометастазалар, > 0,2 мм ≤ 2 мм
1-3 та қўлтиқости тугунлар парастернал тугунлар микрометастаз билан, зарарланган тугун биопсиясида аниқланадиган, лекин клиник топилмайдиган 1-3 та қўлтиқости тугунда ва зарарланган тугун биопсиясида аниқланадиган, лекин клиник топилмайдиган микрометастазли парастернал тугунлар билан. |
| N2a | Ҳаракатсиз қўлтиқости | pN2a | 4-9 та қўлтиқости тугунлар |
| N2b | Парастернал клиник аниқланадиган | pN2b | парастернал тугунлар, қўлтиқости тугунларсиз клиник аниқланадиган |
| N3a | Ўмров ости | рN3a | ≥ 10 қўлтиқости тугунлар еки ўмров ости тугун(лар) |
| N3b | Парастернал ва қўлтиқости | рN3b | Клиник аниқланадиган қўлтиқости тугунлар билан парастернал тугунлар, еки > 3 қўлтиқости тугунлар ва сентинел биопсиясида аниқланадиган, лекин клиник аниқланмайдиган микрометастазали парастернал тугунлар билан |
| N3c | Ўмров усти | рN3c | Ўмров усти |
1.1. 0 босқич
Сут йуллари ички карцинома in situ.
Хирургик даволашнинг қуйидаги вариантларини қўллаш мумкин:
Сут бези резекцияси лимфодиссекциясиз – марказийдан ташқари исталган локализация.
Сут безининг радикал резекцияси лимфодиссекция билан – марказийдан ташқари исталган локализация.
Мастэктомия – ўсманинг марказий локализациясида, беморнинг ихтиерига кўра сут безини кейинги реконструкцияси билан.
Хавфлилиги паст даражадаги хажми 0,5 см дан кам бўлган солитар ўсмаларда сут безининг лимфодиссекциясиз еки лимфодиссекцияли радикал резекциясидан сўнг бутун сут безига операциядан кейинги нурли терапия ўтказиш зарур - РОД 2 Гр, СОД 50 Гр – қўшимча равишда ўсма тубини локал нурлатиш зарур (boost), РОД 2 Гр, СОД 16Гр (фотонли нурланиш, брахитерапия, электрон тугунча).
Ўсманинг мусбат гормонорецепторли мақомида беморларга менопаузадан олдин ва унинг даврида тамоксифен 20 мг ҳар кунга 5 йил давомида, постменопаузада ароматаз ингибитори 1 таблеткадан ҳар кунга тайинланади. Агар беморда тамоксифенга қарши кўрсаткичлар мавжуд бўлса, у ҳолда гормонотерапия ароматаз ингибиторлари билан ўтказилади.
3.2. Бўлинмали кацинома in situ:
in situ карциномада жарроҳлик даволаш вариантлари кўрсатилганларга мувофиқ бўлади.
Жарроҳлик даволашнинг ҳар қандай вариантида операциядан кейинги нурли терапия ўтказилмайди.
Ўсманинг мусбат гормонорецепторли мақомида беморларга менопаузадан олдин ва унинг даврида тамоксифен 20 мг ҳар кунга 5 йил давомида, постменопаузада ароматаз ингибитори 1таблеткадан ҳар кунга тайинланади. Агар беморда тамоксифенга қарши кўрсаткичлар мавжуд бўлса, у ҳолда гормонотерапия ароматаз ингибиторлари билан ўтказилади.
3.3. I босқич
Жарроҳлик даволашнинг қуйидаги вариантлари қўлланилиши мумкин: I-II даражали лимфаденэктомияда аъзони сақловчи операция, марказийдан ташқари ҳар қандай локализацияда, еки марказий локализацияда I-II даражали лимфаденэктомияда мастэктомия. Беморнинг ҳохиши билан реконструктив-тикловчи операци ўтказилади.
Аъзони сақловчи операциядан сўнг бутун сут безига операциядан кейинги нурли терапия ўтказилади - РОД 2 Гр, СОД 50 Гр – қўшимча ўсма тубини локал нурланиш (boost), РОД 2 Гр, СОД 16Гр (фотонли нурланиш, брахитерапия, электрон тугунча).
Радикал мастэктомиядан сўнг, I босқичда, нурли терапия ўтказилмайди.
Юқорида кўрсатилган даволаш 8-10 жадвалларга мувофиқ адъювантли тизимли терапия билан тўлдирилади. Адъювантли химиотерапия кўрсатилган бўлса, 6 курс CMF еки 4 курс CAF ўтказилади.
Ўсманинг мусбат гормонорецепторли мақомида беморларга менопаузадан олдин ва унинг даврида тамоксифен 20 мг ҳар куни 5 йил давомида, постменопаузада ароматаз ингибитори 1таблетка ҳар кунга тайинланади. Агар беморда тамоксифенга қарши кўрсаткичлар мавжуд бўлса, у ҳолда гормонотерапия ароматаз ингибиторлари билан ўтказилади.
3.4. II A босқич (T0N1M0; T1N1M0; T2N0M0).
II B босқич (T2N1M0; T3N0M0) еки IIIA босқич (T3N1M0)
Жарроҳлик даволашнинг қуйидаги вариантлари қўлланилиши мумкин: I-II даражали лимфаденэктомияда аъзони сақловчи операция, марказийдан ташқари ҳар қандай локализацияда еки ўсманинг марказий локализациясида I-II даражали лимфаденэктомияда мастэктомия. Лимфодиссекцияда 3-даражали лимфатик тугунларни олиб ташлаш I-II даражали лимфатик тугунларни олиб ташлашда олинган маълумотлар бўйича ўсма жараенининг тарқалганлик алдоматлари мавжуд бўлганда амалга оширилади. Беморнинг ҳохиши билан реконструктив-тикловчи операция ўтказилади.
Аъзосақловчи операциядан сўнг:
Қўлтиқости лимфотугунларда метастазалар мавжуд бўлмаса, бутун сут безига операциядан кейинги нурли терапия ўтказилади, РОД 2 Гр, СОД-50 Гр – қўшимча ўсма тубини локал нурлатиш - СОД 16Гр (фотонли нурланиш, брахитерапия еки электрон тугунча).
Операциядан сўнгги даврда қўлтиқости лимфотугунларда (N+) метастазалар мавжуд бўлса, бутун сут безидан ташқари РОД 2 Гр, СОД-50 Гр – қўшимча ўсма тубини локал нурланиш - СОД 16Гр (фотонли нурланиш, брахитерапия еки электрон тугунча) билан бирга РОД 2 Гр, СОД 50 Гр ўтказилади, дозанинг классик фракционланиши тартибида ўмров усти ва парастернал зоналар нурланади. Юқорида кўрсатилган даволаш полихимиотерапия билан тўлдирилади, у 4 курс CAF нурли терапиядан еки 50 ешгача бўлган касалларда 6 курс CMF дан сўнг ҳамда прогнозли номақбул аломатлар мавжуд бўлган рецептор мусбатли беморларда гормонотерапия орқали ўтказилади: G3, 35 ешгача, лимфатик томирларда ўсма инвазияси. Ўсма хажмларини камайтириш мақсадида аъзосақловчи операцияни ўтказишдан олдин FAC, FEC, AC, EC, TAC, CMF ва х.к. схемалар бўйича неоадъювант полихимиотерапия ўтказилиши мумкин. 2 та даволаш курси ўтказилгандан сўнг неоадъювант полихимиотерапиянинг даво таъсирини баҳолаш мумкин. Ўтказилаетган химиотерапия схемасидан ҳеч қандай фойда бўлмаса, бу ҳол дорига ўрганувчанликнинг ривожланиши деб қабул қилинади. Бундай ҳолларда химиотерапия кимевий воситаларнинг иккинчи еки учинчи йўналиши билан ўтказилади.
Радикал мастэктомиядан сўнг:
Қўлтиқости лимфотугунларнинг метастатик ўчоқлари мавжуд бўлмаса-ю, ўсма хажми 5 см дан кам ва резекция чети негатив бўлса, нурли терапия ўтказилмайди. Ўсма хажми 5 см дан ошиб, резекция чети позитив бўлса, нурли терапия чандиқ соҳасида ўтказилади. Қўлтиқости лимфотугунларнинг метастатик ўчоқлари мавжуд бўлмаса-ю, ўсма хажми 5 см дан ортиқ, қўлтиқости лимфотугунлар (N+, TO-3) жароҳатланса еки резекция чети позитив бўлса, адъювант химиотерапия ўтказилганидан сўнг нурли терапия чандиқ соҳасида, ўмров усти ва парастернал соҳаларда РОД 2Гр, СОД 50Гр ўтказилади. Юқорида кўрсатилган даволаш полихимиотерапия билан тўлдирилади, у 4 курс CAF нурли терапиядан еки 50 ешгача бўлган касалларда 6 курс CMF дан сўнг ҳамда истиқболда номақбул и мавжуд бўлган рецептор мусбатли ўсма мавжуд беморларда гормонотерапия орқали ўтказилади: G3, 35 ешгача, лимфатик томирларда инвазия.
3.5. IIIA босқич (T0N2M0; T1N2M0; T2N2M0; T3N2M0)
III В босқич (T4N0M0; T4N1M0; T4N2M0)
Маҳаллий-тарқалган СБЎ ни даволашнинг замонавий ендашуви тизимли терапия тайинлаш ва маҳаллий – регионар таъсир кўрсатишдан иборат. Операцидан олдинги химиотерапия жарроҳлик даволашни яхшилашда зарур имкониятни беради, бу эса сут безини сақлаб қолган ҳолда операция ўтказишга имкон яратади ва ўтказилган даволаш натижаларини баҳолаш учун прогноз белги бўлиб хизмат қилади. Операциядан олдинги химиотерапиянинг давомийлиги хали белгиланмаган, лекин амалда неоадъювант химиотерапия учун 4-6 цикл антрациклинлар (CAF, AC, FAC) билан даволаш стандарт ҳисобланади. Таркибида антрациклин мавжуд схемаларга таксанларнинг (ТАС) қўшилиши ўсмага тўлиқ клиник ва патоморфологик жавобларнинг тезлиги ва регионар лимфатик тугунларнинг ортишига олиб келади. Химиотерапия ва эндокрин терапиянинг бир вақтда қўлланилиши гормонга боғлиқ ўсмалари мавжуд беморларда ҳам бирон-бир самарали натижа бермайди, шунинг учун ундан воз кечиш лозим.
СБЎ маҳаллий тарқалган беморлар танлайдиган ангъанавий операция – мастэктомиядир.
Радикал мастэктомиядан сўнг адъювант ПХТ 4-6 цикл антрациклинли (CAF, AC, FAC, ТАС) химиотерапия (8-10-жадвал) ўтказилади. Сўнгра чандиқ соҳасида ўмров усти, парастернал соҳада РОД 2 Гр, СОД 50 Гр нурли терапия ўтказилади.
Мусбат рецепторли беморларга гормонотерапия ўтказилади. (Тамоксифен 20мг ҳар куни 5 йил +2 йил ароматаз ингибиторлари 1 таблеткадан ҳар куни).
Мусбат Her2 neu беморларга трастузумаб ўтказилади.
Неоадъювант полихимиотерапиядан сўнг ўсманинг тўлиқ клиник ва патоморфологик регрессия ҳолларида аъзосақлочи операция ўтказиш мумкин. Сут безининг радикал резекцияси лимфодиссекция кейинчалик бутун сут бези, кўкрак девори, ўмров усти, парастернал соҳаларга РОД 2 Гр, СОД 50 Гр тайинланадиган нурли терапия билан; адъювант тизимли терапия 8-10 – жадвалларга мувофиқ ўтказилади; мусбат рецепторли беморларга гормонотерапия ўтказилади. (Тамоксифен 20мг ҳар куни 5 йил давомида + 2 йил ароматаза ингибитори 1 таблеткадан ҳар куни). Мусбат Her2 neu беморларга трастузумаб ўтказилади.
Неоадъювант химиотерапиядан қониқарсиз таъсир бўлса, операциядан олдинги нурли терапия ўтказилади.
Нурли терапиянинг қўлланиши мумкин бўлган вариантлар:
1-Схема: сут бези ва регионар метастазия соҳалари (қўлтиқости, ўмров усти, ўмров ости, парастернал) РОД 4 Гр; СОД 20 Гр нурланади, бу миқдор фракционлашнинг 30 Гр дозали классик тартибига изоэквивалент ҳисобланади. Клиник аниқланадиган ўчоқ соҳасига (локал бирламчи ўчоққа ва манифестловчи қўлтиқости лимфотугун соҳасига) бир вақтда қўшимча ҳар кунлик 2 Гр, СОД 10 Гр доза ўтказилади. Шу тариқа, бутун курс давомида сут бези ўсмаси ва касалланган лимфатик тугунларга СОД дозаси 54 Гр дозага изоэквивалент бўлади, субклиник соҳаларига тарқалиши классик фракционланиш тартибида – 30 Гр. Жарроҳлик даволаш операциядан олдинги ЛТ тугашидан сўнг кўпи билан 3 кундан кейин ўтказилади. Операциядан кейинги ЛТ дозани классик фракционлаш тартибида: РОД 2 Гр, СОД 20 Гр ўмров устига, парастернал соҳа, кўкрак деворида ўтказилади.
2-Схема: сут бези ва регионар метастазия соҳалари (қўлтиқости ўмров усти, ўмров ости, парастернал) РОД 4 Гр; СОД 20 Гр нурланади. Жарроҳлик, даволаш операциядан олдинги ЛТ тугашидан сўнг 2-3 хафтадан кейин ўтказилади. Операциядан кейинги ЛТ ўтказилмайди.
IIIC (Т ҳар қандай N3M0).
Даволаш антрациклинлар билан (CAF, AC, FAC) 4-6 та цикл ўтказиш билан бошланади. Таркибида антрациклин мавжуд схемаларга таксанларнинг (ТАС) қўшилиши ўсмага тўлиқ клиник ва патоморфологик жавобларнинг тезлиги ва регионар лимфатик тугунларнинг ортишига олиб келади. Химиотерапия ва эндокрин терапиянинг бир вақтда қўлланилиши гормонга боғлиқ ўсмалари мавжуд беморларда ҳам бирон-бир самарали натижа бермайди, шунинг учун ундан воз кечиш лозим. HER2neu ижобий ўсмаларда химиотерапияга трастузумаб қўшилади.
Ўтказилган химиотерапиянинг ижобий таъсирида қуйидаги даволаш вариантларини ўтказиш мумкин:
Мастэктомия лимфаденэктомия билан, чандиқ, ўмров усти, қўлтиқости, парастернал майдон соҳасида операциядан кейинги нурли терапия; реконструктив-тикловчи операция ўтказиш мумкин; кейинчалик 8-10 – жадвалларга мувофиқ адъювант тизимли терапия курслари ўтказилади;
Химиотерапиянинг салбий таъсирида нурли терапия радикал дастур бўйича қуйидаги схемаларга мувофиқ ўтказилиши мумкин:
1-Схема: сут бези ва регионар метастазия соҳалари (қўлтиқости, ўмров усти, ўмров ости, парастернал) РОД 4 Гр; СОД 20 Гр нурланади, бу миқдор фракционлашнинг 40 Гр дозали классик тартибига изоэквивалент ҳисобланади. 2-3 хафтадан сўнг худди шу соҳаларга нурли терапия РОД 2 Гр СОД 20-30 Гр ўтказилади;
2 –Схема: сут бези ва регионар метастазия соҳалари (қўлтиқости, ўмров ости, ўмров усти, парастернал) РОД 4 Гр; СОД 20 Гр билан тўхтовсиз нурланади, кейинчалик сут бези ўсмаси РОД 2 Гр СОД 16 Гр билан локал нурланади.
Нурли терапия тугаганидан сўнг аввал радикал мастэктомия, кейинчалик 8-10 – жадвалларга мувофиқ адъювант тизимли терапия ўтказилади. Менопауза давридаги аелларда 6 та курс ПХТ тугаганидан сўнг ва менструал функция давом этган ҳолатда 8 ва ундан кўпроқ метастатик тугунлар мавжуд бўлганда икки томонлама овариэктомия бажарилади ва 5 йил давомида кунига 20 гр тамоксифен қабул қилиш тайинланади. 6 курс ПХТ дан сўнг менструал функция тугаган тақдирда 5 йил давомида кунига 20 гр тамоксифен қабул қилиш тайинланади.
Нурли терапия ўтказиш техникаси.
Сут бези ва регионар метастазлаш соҳаларининг нурли терапияси тезлатгичнинг тормозли нурланиши еки гамма терапевтик ускуналарда ўтказилади, парастернал соҳада эса – фотон ва электрон тугунчаларни бирин-кетин навбатлаш еки парастернал лимфатик тугунлар занжирининг жойланиш чуқурлигига кўра фақат электрон нурланиш орқали ўтказилади. Парастернал соҳанинг 60Со да еки фақат фотон тугунчада нурланиши кейинчалик пульмонит, медиастинит, перикардитнинг ривожланишига олиб келади. Шу сабабли парастернал лимфатик тугунларнинг нурланиши метастазанинг тасдиқланиши ҳолларида ўтказилади. Операциядан олдинги даврда сут безининг нурланиши ўсма ўсиш зонаси қўшимча равишда электрон тугунча билан нурланади. Онкодиспансерларда тезлатгичлар мавжуд бўлмаса, ўсманинг қўшимча нурланиши ўтказилмайди.
Беморнинг нурланиши горизонтал ҳолда, қўли (касалланган тараф) маҳкамловчи восита ердамида 90* бурчакда ёнга қаратилган. Кўкрак қафасининг эгрилигининг доза тарқалишига таъсирини йўқ қилиш мақсадида бемор горизонтал яссиликда бурчак остида етқизилади. Бемор етган ҳолда сут бези ўз шаклини сақлаб қолмаса, маҳкамловчи воситалар қўлланилади.
Ўмров усти майдони.
Ўмров усти лимфатик тугунларнинг нурланиши олд майдондан, орқа мия, қизилўнгач ва трахеянинг нурланишига йўл қўймаслик мақсадида тугунчани 10 - 150 латерал эгиш орқали ўтказилади.
Майдоннинг устки чети – чуқурлик устки чети чегарасида.
Медиал чегара – кўкрак марказидан 1 см узоқда, касаллиқ ўчоғидан қарама-қарши тарафда.
Қўрғошинли блок билан бўғиз, қизилўнгач, трахея ҳимояланади.
Латерал чегара – елка бошининг медиал чети.
Остки чегара – кўкрак-ўмров суягининг бирлашиш жойи,тангенциал майдонда устки чегара билан туташади.
Ҳисоб нуқтаси 3 см чуқурликда жойлашган.
Парастернал майдон (метастаза бўлганлиги тасдиқланганда).
Медиал чети: кўкрак қисмининг ўрта чизиғи.
Латерал чети: ўрта чизиқдан 4-5 см латералроқ.
Устки чети: ўмров соҳасининг остки чети.
Остки чети: 5-қовурға остки четининг кўкрак қисмига туташган жойи.
Ҳисоб нуқтасининг чуқурлиги майдон марказида компьютер-томографик скан орқали аниқланади.
Тангенциал майдонлар.
Юқори чегара: кўкрак-ўмров бирлашган жой.
Медиал чегара: парастернал майдонларнинг латерал чегараси.
Остки чегара: субмаммар қатламдан 2 см пастроқ.
Латерал чегара: сут безининг палпация қилинадиган тўқимадан 2 см латералроқ еки ўрта қўлтиқости чизиқ бўйлаб.
Мастэктомиядан кейинги даврда тангенциал майдонларнинг чегаралари қуйидагича:
Юқори – қўқрак-ўмров суягининг бирлашган жойи.
Медиал – парастернал майдонларнинг латерал чегараси.
Остки – қарама-қарши безнинг субмаммар қатлами миқесида.
Латерал – ўрта қўлтиқости чизиқ.
Сут бези ва кўкрак деворининг тангенциал майдонлар билан нурланишида нурланиш соҳасига қўлтиқости лимфотугунлар тушади.
Мастэктомиядан кейин олд кўкрак деворининг нурланиши еки радикал резекциядан сўнг қолган сут безининг нурланиши тангенциал майдонлардан фотонли тугунчалар билан амалга оширилади, бу ҳолда улар шундай йўналтириладики, 100% изодозага 2 см дан кўп бўлмаган ўпка тўқималари тушиши лозим.
Операциядан кейинги чандиқ одатдан ташқари ҳолда ва нурланиш майдонларининг белгиланган чегарасидан ташқарисида жойлашса чанлдиқнинг ушбу қисмини қўшимча нурлатиш лозим, бунда ундан 2 см га чиққан чегараси қамраб олинади. Бундай нурланиш электрон тугунча еки контактли нурли терапия ердамида ўтказилади.
Курак суяги - қўлтиқости майдони.
Қўлтиқости лимфотугунлар соҳасини қўшимча нурлатиш зарурияти туғилса, курак суяги-қўлтиқости майдон соҳаси қўлланилади.
Медиал чегара майдонлари кўкрак қафаси четидан 1 см ичкарида жойлашган.
Юқори чегара – ўмров суягининг устки чети .
Ён чегара – елка бошининг латерал чети.
Остки чегара – ўмров суягининг остки ва устки майдонларига тенг соҳа.
Бир нечта ўзаро туташган майдонларни нурлатишда ушбу майдонлар чегараси орасидаги масофани нурланиш қувватининг турига кўра аниқлаш лозим.
Нурланадиган барча майдонлар индивидуал равишда нурланишдан олдинги тайергарлик ишларида томограф еки рентгеносимулятор ердамида танланади.
Центрация ўтказишда нурланиш соҳасига ўпка тўқималарининг тушишидан сақланиш керак.
Адъювант ПХТ учун қуйидаги схемалар қўлланади:
CMF ( 11 -жадвал).
11-жадвал
| Схема | Восита | Бир мартали доза, мг/м2 | Киритиш усули | Киритиш кунлари |
| C | Циклофосфамид | 100 | Ичкарига | Ҳар куни
1-кундан 14-кунгача |
| M | Метотрексат | 40 | Томир орқали қуйиш | 1,-8- кунлар |
| F | Фторурацил | 600 | Томир орқали қуйиш | 1,-8-кунлар |
| Дволаш курслари ҳар 4 хафта қайтарилади (курс 29 кундан қайтарилади, яъни курслар орасидаги интервал 2 хафта) 6 курс. | ||||
60 ешдан ошган беморлар учун метотрексат дозаси 30 мг/м2, фторурацил – 400 мг/м2 ни ҳосил қилади.
Даволашдан олдин периферик еки марказий томирнинг катетеризацияси ўтказилади. Энг самаралиси - аппаратли инфузиядир.
СБЎ билан касалланган беморларда номақбул натижа кутилаетган бўлса, 4 курс давом этадиган таркибида антрациклин мавжуд воситалар билан (доксорубицин, эпирубицин) ПХТ ўтказиш тавсия этилади.
4 ва ундан кўп регионар лимфатик тугунларнинг метастатик касалланишида ЕС схемасида 4 курс ПХТ, сўнгра CMF схемасида 3 курс ПХТ ўтказилади.
CAF:
циклофосфамид 500 мг/м2 томир орқали 20-30 мин давомида биринчи кундан;
доксорубицин 50 мг/м2 томир орқали 20-30 мин давомида 1-биринчи кундан;
фторурацил 500 мг/м2 томир орқали оқизиш йўли билан биринчи кундан.
Интервал 3 хафта (4 курс).
Юрак-қон-томирда патологияси мавжуд СБЎ билан касалланган беморларда номақбул натижа кутилаетган бўлса, эпирубицин схемали ПХТ ўтказилади.
EC:
эпирубицин 60–90 мг/м2 томир орқали 20 мин давомида 1-кундан;
циклофосфамид 600 мг/м2 томир орқали 20-30 мин давомида 1-кундан;
Интервал 3 хафта (4 курс).
АC:
доксорубицин 60 мг/м2 томир орқали 20-30 мин давомида биринчи кундан;
циклофосфамид 600 мг/м2 томир орқали 20-30 мин давомида биринчи кундан;
Интервал 3 хафта (4 курс).
3.6. IV босқич.
Жараеннинг бу босқичида СБЎ даволанмайди. Бир қатор ҳолларда даволаш натижасида беморларнинг кўп йиллик ҳаети ва умрининг мазмунини сақлаб қолиш мумкин.
Сут бези ўсмасининг IV босқичида беморлар тизимли терапия қабул қилишади. Нурли терапия симптоматик мақсадларда қўлланиши мумкин.
Оғир шишли, инфицирланиш ва қон оқиш билан кузатиладиган СБЎ мавжуд беморларга санитар мақсадларда паллиатив мастэктомия ўтказилади. Даволаш кимевий нурли ва гормонал терапия билан тўлдирилади.
Агар жарроҳлик режалаштирилмаетган бўлса, биринчи навбатда ўсманинг трепан-биопсияси еки метастатик лимфатик тугун биопсияси ўтказилади.
Ўсманинг гормонорецепторли, HER2/neu мақоми аниқланади. Ташхис натижаларига кўра гормонотерапиянинг изчил схемалари еки полихимиотерапия ўтказилади, кўрсатмаларга кўра нурли терапия ўтказилади.
Ўсманинг ижобий гормонрецепторли мақомида ва суяк ва(еки) юмшоқ тўқималарда метастазаларнинг мавжудлиги ҳолатида (висцерал аъзоларда метастазаларнинг йўқлиги шартида) беморларда менопаузада эндокринотерапиянинг илк босқичи – тамоксифен 20 мг дан ичга прогрессиягача давомийликда ўтказилади. Тамоксифен қабули фонида касалликнинг прогрессия белгилари пайдо бўлса, охирги даволаш бекор қилинади, эндокринотерапиянинг 2 босқичи – ингибиторлар ва (еки) ароматаза инактиваторлари. Гормонотерапиянинг 3-босқичи – прогестинлар. Гормонотерапиянинг таъсири бўлмаган ҳолларда полихимиотерапия тайинланади.
Менопаузадан олдинги даврдаги юқорида кўрсатилган метастазалар локализациясига эга ва ўсманинг ижобий гормонорецепторли мақомга эга беморларда – хирургик, нурли еки фармакологик (гозерелин) кастрация ўтказилади. Сўнгра 5 йил давомида тамоксифен билан антиэстрогенотерапия ўтказилади ва 2 йил давомида ингибиторлар ва (еки) ароматаза инактиваторлари тайинланади. Гормонотерапиянинг 3-босқичи – прогестинлар. Гормонотерапиянинг таъсири бўлмаганда полихимиотерапия тайинланади.
Ўсманинг салбий гормонорецепторли мақомида тизимли химиотерапия ўтказилади. Бунда гиперэкспрессия/амплификацияли HER2/neu беморларга полихимиотерапия билан бирга еки усиз трастузумаб тайинланади.
Химиотерапия схемалари сут бези ўсмасини рецидив ва метастазаларини даволашда илгари қўлланилган схемаларга ўхшаш.
Гиперкальциемия ва суякларда литик метастазалар мавжуд холларда бифосфонатлар тайинланади.
8 .Кўзатиш
Махсус даволаш жараени тугаганидан сўнг биринчи икки йил давомида беморлар ҳар 3 ойда, учинчи йили – ҳар 4 ойда, 4-5 йиллари – ярим йилда бир марта, сўнгра бир йилда бир марта кузатиладилар.
Биринчи беш йил давомида кузатилганда ярим йилда бир марта қон ташҳиси ўтказилади, кейинчалик бундай ташҳис йилда бир марта ўтказилади.
Ҳар сафар шифокор қабулида онколог ва онкогинеколог кўриги зарур.
Ўпканинг рентгенологик ташхиси биринчи уч йил давомида ҳар ярим йилда бир марта, кейинчалик эса бир йилда бир марта ўтказилиши лозим.