Бачадон бўйни раки текшириш ва даволаш баённомаси
Бачадон бўйни раки
Бачадон бўйни раки – бачадон бўйни хавфли ўсмасидир.
Баён коди: РH-S-036 "Бачадон бўйни раки"
ХКТ-Х (МКБ) коди: C 53
Баёнда ишлатиладиган қисқартмалар:
– МРТ – магнит-резонанс томография
– КТ - компьютер томография
– ИГХ - иммуногистохимик текширишлар
– ПЭТ - позитрон-эмиссион томография
– БЎД (РОД) – бирламчи ўчоқли доза
– СЎД (СОД) – умумий ўчоқли доза
– ПЗР (ПЦР) – полимераз занжир реакцияси
Баён ишлаб чиқилган сана: 2015 й.
Пациентлар категорияси: лаборатор-инструментал текширувлар натижасида бачадон бўйни раки аниқланган пациентлар.
Баённи қўлловчилар: онкодиспансер шифокорлари, гинекологлар, хирурглар, умумий амалиёт шифокорлари.
Тарафлар норозилиги кўрсаткичи: йўқ.
Кириш. Ҳар йили дунё бўйича 500000 аёлда биринчи марта бачадон бўйни раки аниқланади ва қарийиб беморларнинг ярмида ўлим ҳолати кузатилади. Бачадон бўйни раки сут бези саратонидан кейин иккинчи ўринни эгаллайди. Ривожланган давлатларда касалланиш ва ўлим кўрсаткичлари ўтказилаётган профилактик чора-тадбирлар натижасида бирмунча пасаймоқда, лекин ижтимоий-иқтисодий жиҳатдан ривожланмаган ва ривожланаётган давлатларда бу кўрсаткич ҳали ҳам юқорилигича қолмоқда. Охирги йилларда касаллик фертил ёшдаги аёллар орасида ошиб бормоқда. Шунинг учун Европа давлатлари скрининг текширувларга алоҳида эътибор қаратиб келмоқда. Бу текширувлар оддий, содда, камчиқим, шу билан бирга ноинвазив, кенг аҳолини қамраб олувчи, адекват ва эффектив бўлиши керак. Ташкилий скрининг дастурлари маълум популляциядаги аёлларга ўтказилади, бунда гинекологик кўрик ўтказилади ва бачадон бўйнидан суртмалар олиб текширилади. Скандинавия давлатларида қарийиб 20 йилдан буён ташкилий скрининг текширувлари ўтказилиб келинмоқда, бунинг натижасида бачадон бўйни раки тарқалган формалари ва улардан ўлим ҳолатлари 40-60% га камайди. Бачадон бўйни ракини эрта аниқлаш скрининг текширувлар асосини ташкил қилади. Бачадон бўйни раки ва рак олди ҳолатлари цилиндрик эпителийнинг ясси эпителийга ўтиш соҳасида, яъний эктоцервикс ва эндоцервикс чегарасида юзага келади. Бачадон бўйни рак олди ҳолати бўлган дисплазиялар (енгил, ўртамеёр ва оғир дисплазиялар) ва локал карциномалар ўсма ҳужайраларининг эпителий ичида жойлашиши ва базал мембранадан ташқарига тарқалмаганлиги билан характерланади, алоҳида клиник белгиларга эга бўлмайди.. Бу ҳолат ҳозирда “интраэпителиал неоплазия” термини билан юритилади (CIN 1-енгил дисплазия, CIN II- ўртамеёр ва CIN Ш- оғир дисплазия).
Бачадон бўйни раки AJCC бўйича TNM-таснифи ва FIGO бўйича хирургик босқичлар системаси (Edge, 2010)
| TNM катего-рияси | FIGO босқичи | Хирургик-патологик характеристика |
| Бирламчи ўсма (Т) | ||
| ТХ |
| Бирламчи ўсмани аниқлаш имкони йўқ |
| Т0 |
| Бирламчи ўсма белгилари аниқланмайди |
| Tis |
| Карцинома in situ (преинвазив рак) |
| Т1 | 1 | Рак, бачадон бўйни чегарасида (бачадон танасига тарқалиши инкор этилиши керак) |
| Т1а | IA | Фақат микроскоп остида аниқланадиган инвазив рак, эпителий асосидан инвазия чуқурлиги <5 мм; горизонтал тарқалиши <7 мм. Қон томирларга (веноз ёки лимфатик) тарқалиши таснифга таъсир этмайди |
| Т1а1 | IA1 | Инвазия чуқурлиги <3 мм; горизонтал тарқалиши <7 мм |
| Т1а2 | IA2 | Инвазия чуқурлиги >3 мм дан <5 мм гача; горизонтал тарқалиши <7 мм |
| T1b | IB | Макроскопик ўсма бачадон бўйни чегарасида ёки микроскопик ўчоқ ёки Т1 а/1А2 дан катта |
| Т1b1 | IB1 | Макроскопик ўсма энг катта ўлчами <4 см |
| Т1b2 | IB2 | Макроскопик ўсма энг катта ўлчами >4 см |
| Т2 | II | Бачадон бўйни ўсмаси бачадондан ташқарига инвазия билан, лекин тос суягига етмаган ва қин пастки қисмигача етмаган |
| Т2а | IIА | Ўсма параметрийга инвазиясиз |
| Т2а1 | IIA1 | Макроскопик ўсма энг катта ўлчами <4 см гача |
| Т2а2 | IIA2 | Макроскопик ўсма энг катта ўлчами >4 см гача |
| Т2b | IIВ | Ўсма параметрийга инвазияси билан |
| Т3 | III | Ўсманинг тос суягигача ва/ёки қин пастки қисмигача, ва/ёки гидронефроз ёки афункционал буйрак |
| Т3а | IIIA | Ўсманинг қин пастки қисмигача тарқалиши, тос суягигача етмаган |
| Т3b | IIIB | Ўсманинг тос суягигача, ва/ёки ўсма гидронефроз ёки афункционал буйракка олиб келади |
| Т4 | IVA | Ўсма сийдик қопи ёки тўғри ичак шиллиқ қаватига инвазияси билан ва/ёки тос суягидан ташқарига тарқалиши билан (буллёз шиш бу гуруҳга кирмайди) |
| Регионар лимфа тугунлар (N) | ||
| NX |
| Регионар лимфа тугунларни аниқлаш имкони йўқ |
| N0 |
| Регионар лимфа тугунларда метастазлар аниқланмайди |
| N1 |
| Регионар лимфа тугунларда метастазлар аниқланади |
| Узоқ метастазлар (M) | ||
| М0 |
| Узоқ метастазлар аниқланмайди |
| M1 | IVB | Узоқ метастазлар аниқланади (қорин пардада, ўмров усти ва ости, кокс оралиғи, парааортал лимфа тугунлар, ўпка, жигар ва суякларга метастазлар) |
ТNМ ва FIGО таснифи муносабати
| TNM |
| FIGO |
| Tis | In situ | - |
| Т1 | Бачадон бўйни чегарасида | I |
| Т1а | Фақат микроскопик аниқланади | IА |
| Т1а1 | Эпителий асосидан инвазия чуқурлиги < 3 мм, горизонтал тарқалиши < 7 мм | IА1 |
| Т1а2 | Эпителий асосидан инвазия чуқурлиги > 3-5 мм, горизонтал тарқалиши < 7 мм | IА2 |
| Т1b | Клиник аниқланадиган ўсма ёки микроскопик зарарланиш Т1а2 катта | IB |
| Т1b1 | Клиник аниқланадиган ўсма < 4 см | IB1 |
| Т1b2 | Клиник аниқланадиган ўсма > 4 см | IB2 |
| Т2 | Бачадондан ташқарига тарқалиши билан, лекин тос суягига етмаган ва қин пастки қисмигача етмаган. | II |
| Т2а | Параметрийга инвазиясиз | IIА |
| Т2а1 | Клиник аниқланадиган ўсма < 4 см | IIА1 |
| Т2а2 | Клиник аниқланадиган ўсма > 4 см | IIА2 |
| Т2b | Параметрийга инвазияси билан | IIВ |
| Т3 | Ўсма қин пастки қисмигача тарқалган / гидронефрозга олиб келади | III |
| Т3а | Ўсма қин пастки қисмигача тарқалган | IIIА |
| Т3b | Ўсма тос суякларигача гидронефрозга олиб келади | IIIВ |
| Т4 | Ўсма сийдик қопи ёки тўғри ичак шиллиқ қаватига инвазияси билан ва/ёки тос суягидан ташқарига тарқалиши билан | IVA |
| М1 | Узоқ метастазлар | IVВ |
Босқичлар бўйича гуруҳлаш:
| Гуруҳ 01 | Tis | N0 | M0 |
| Гуруҳ I | T1 | N0 | M0 |
| Гуруҳ IA | T1a | N0 | M0 |
| Гуруҳ IA1 | T1a1 | N0 | M0 |
| Гуруҳ IA2 | T1a2 | N0 | M0 |
| Гуруҳ IB | ЛЬ | N0 | M0 |
| Гуруҳ IB1 | T1b1 | N0 | M0 |
| Гуруҳ IB2 | T1b2 | N0 | M0 |
| Гуруҳ II | T2 | N0 | M0 |
| Гуруҳ IIA | T2a | N0 | M0 |
| Гуруҳ IIA1 | T2a1 | N0 | M0 |
| Гуруҳ IIA2 | T2a2 | N0 | M0 |
| Гуруҳ IIB | T2Ь | N0 | M0 |
| Гуруҳ III | T3 | N0 | M0 |
| Гуруҳ IIIA | T3a | N0 | M0 |
| Гуруҳ IIIB | T3Ь | N хар қандай | M0 |
| T1, T2, T3 | N1 | M0 | |
| Гуруҳ IVA | T4 | N хар қандай | M0 |
| Гуруҳ IVB | Т хар қандай | N хар қандай | M1 |
Бачадон бўйни раки ва рак олди эпителиал жараёнлар таснифи
(БССЖ, 2003)
Яссихужайрали эпителиал ўсмалар: яссихужайрали интраэпителиал неоплазия; енгил дисплазия (CIN I); ўртамеъёр дисплазия (CIN II); оғир дисплазия (CINI II); рак in situ (CIN III);
микроинвазив яссихужайрали рак;
яссихужайрали рак, носпецифик;
мугизланувчи рак;
мугизланмайдиган рак;
базалоид рак;
веррукоз (сўгалсимон) рак;
сўрғичли рак;
лимфоэпителиомасимон рак;
яссихужайрали -ўтувчи рак.
Безли усмалар: аденокарцинома in situ; микроинвазив аденокарцинома; аденокарцинома; муциноз (эндоцервикал, интестинал, узуксимонхужайрали, безли-ўсимтали) аденокарцинома; эндометриоид аденокарцинома; ёруғхужайрали аденокарцинома; сероз аденокарцинома; мезонефрал аденокарцинома.
Бошқа эпителиал ўсмалар: безли-яссихужайрали карцинома; аденоид-кистоз карцинома; аденоид-базал карцинома.
Нейроэндокрин карциномалар (карциноид типик / атипик, майдахужайрали рак, йирикхужайрали нейроэндокрин карцинома); дифференциаллашмаган карцинома.
G - гистологик дифференциалланиш:
GX - дифференциалланиш даражаси ноаниқ;
G1 – юқори дифференциаллашган;
G2 - ўрта дифференциаллашган;
G3 - паст дифференциаллашган, дифференциаллашмаган рак
Анатомик соҳаси:
Ички қисми (эндоцервикс) (С53.0);
Ташқи қисми (эктоцервикс) (С53.1).
Диагностика
Диагностик омиллар
Шикоятлар ва анамнез
Патогенетик механизмга кўра қуйидаги клиник симптомлар аниқланади:
- Бирламчи ёки маҳаллий – бачадон бўйни ўсмаси билан боғлиқ бўлган.
- Иккиламчи – ўсманинг атроф тўқимага тарқалиши, сийдик найи орқали сийдик ўтишида қийинчилик туғилиши (гидронефроз) ва буйрак фаолиятининг бузилишига боғлиқ бўлган.
- Ўсманинг қўшни аъзоларга ўсиб ўтиши, ракка боғлиқ бўлган асоратлар ва метастазлар билан боғлиқ бўлган.
- Умумий – ўсма касаллигининг бутун организмга таъсири билан боғлиқ бўлган.
Клиник жиҳатдан аниқ бўлган бачадон бўйни ракининг асосий патогномоник белгиларидан бири бу турли даражада ривожланган қонли ажралмалардир (55-72%). Репродуктив даврда улар ациклик характерга эга бўлса, климактерик даврда узоқ муддатли, тартибсиз қонли ажралмалар тарзида кузатилади ва аксарият холларда ҳайз циклининг бузилиши деб таҳмин қилинади ва нотўғри ташхис қўйишга олиб келади. Менопауза даврида бу белгилар эрта кузатилади ва ушбу ҳолат қон томирлар деворининг тез синувчанлиги ёки анаплазияли шаклининг тез ривожланиши билан кечади. Бачадон бўйни раки учун контакт қон кетиши хос ҳисобланиб, жинсий алоқа, оғир юк кўтариш ёки инструментал текширувлар вақтида жарохатланиш билан асосланади.
Ўсма жараёни ривожланиши эрта босқичларида маҳаллий симптомлар ҳали яхши ривожланмаган бўлиб, даврий хусусиятга эга бўлади ва бемор ёки шифокор эътибордан четда қолади. Бирламчи белгилар бу жинсий йўллардан келадиган сувли ёки қонли ажралмалардир.
Ўсма касаллигининг ривожланиши қиндан кўп миқдорда сувли рангсиз ёки бироз сарғиш рангли, хидсиз ва маҳаллий таъсирга эга бўлмаган ажралмалар келиши билан кечади. Кейинчалик бу ажралмалар ўзгаради: улар сероз-йирингли, ёмон ҳидли, терига маҳаллий таъсир этиши билан асосланади. Бачадон бўйни ракининг кейинги белгиси ациклик такрорланувчи қиндан конли ажралмалар келишидир. Бу ажралмалар оз миқдорда суртма шаклида ёки қиндан кон кетиши билан кузатилади. Баъзида бу биринчи ва ягона белги бўлиб ҳизмат қилади. Аксарият ҳоллатларда қон кетиши контакт яъни жинсий алоқа, кучаниш ёки бачадон бўйнини бармоқ билан текшириш вақтида бошланади. Баъзи аёлларда бу ҳолат хайз циклиниг бузилиши билан кечади, бунда хайз вақти узаяди, кучаяди ва тезлашади. Айниқса менопаузадаги аёллар жинсий аъзоларидан қон келиши шубха туғдиради. Қон кетишининг сабаби ўсманинг юза қисмда жойлашган майда, деворлари юпқа бўлган қон томирлар яллиғланиш ва некроз жараёни ҳисобига ёрилади.
Оғриқ жараёни бачадон бўйни раки кечиккан босқичларига хос бўлган холатдир. Баъзан ҳали эрта босқичларда ҳам иккиламчи инфекциялар ҳисобига қорин қуйи қисми ва белда оғриқлар пайдо бўлади, жараён ривожланиши оғриқнинг кучайиши, кичик тос бўшлиғи, бел, қуймич, орқа ичак, чов соҳаларига тарқалиши билан кузатилади, бунда ўсма жараёни параметрал тўқимага, тос суяклари, нерв толалари, умуртқаларга тарқалиши ва эзиши билан асосланади.
Тўлғоқ хусусиятига эга оғриқлар бачадон бўйни ички қисмининг ўсма билан зараланиши бачадон бўшлиғига тарқалиши билан кечганда шу соҳада ажралмалар йиғилиб ташқарига чиқмай қолганда кузатилади. Кейинчалик ўсманинг қўшни аъзоларга ва регионар лимфа тугунларига ўсиб тарқалиши шу соҳада нерв толаларининг эзилиши ва зарарланиши билан кечади, бунда оғриқлар кучайиши ва доимий кузатилиши мумкин. Оғриқлар беморнинг оёқларига хам тарқалиши мумкин. Ўсманинг сийдик қопига тарқалиши сийдикнинг оз-оздан тез-тез келиши, сийдик қопининг тўлиқсиз бўшаши ва димланган цистит ривожланиши билан кечади. Ўсманинг тўғри ичакка тарқалиши эса қабзият ва ич келишининг бузилиши билан кечади.
Белгиларнинг клиник учлиги (оғриқ, ажралмалар, қон кетиши) ўсма жараёнинг тарқалган холатига мос келади.
Бачадон бўйни ракининг иккиламчи белгилари ўсма жараёнининг қўшни аъзоларга ўсиб ўтиши ёки эзилиши билан асосланади (сийдик қопи, сийдик найлари, тўғри ичак).
Умумий белгилар - бу бемор умумий аҳволининг бузилиши: озиш, умумий ҳолсизлик, иш қобилиятиниг сусайиши, тез чарчаш, камқонлик, юз терисининг рангпарлиги, тери эластиклигининг бузилиши ва қуриши билан кечади. Бу холат ўсма жараёнининг бошланғич босқичларида деярли кузатилмайди ва ўсманинг кечки босқичларида яққол намоён бўлади.
Физикал текширувлар
Гинеколог кўрик бемор гинекологик креслода орқа билан ётган ҳолда бажарилади:
- ташқи жинсий аъзолар ва чов лимфа тугунларини кўриш ва пальпация қилиш;
- қин деворлари ва бачадон бўйни ташқи қисмини кўриш ойначалари ёрдамида текшириш;
- кичик тос бўшлиғи аъзоларини бимануал текшириш;
- кичик тос бўшлиғи аъзоларини ректовагинал текшириш.
Бунда бачадон танаси ва бўйни, бачадон бўйнидаги ўсма жараёни, унинг сийдик қопи ва тўғри ичак деворларига нисбати ҳақида атрофлича маълумотга эга бўлиш мумкин. Бачадон бўйни раки макроскопик экзофит, эндофит ва аралаш шаклда бўлиши мумкин. Ўсманинг эндофит шаклида бачадон бўйни зич, ғадир-будир, нотўғри шаклда бўлади, ташқи қисми яллиғланиб яра билан қопланади. Баъзида яра кратерсимон тусга эга бўлади, маркази чуқурсимон, четлари бироз кўтарилган валиксимон кўринишда бўлади.
Баъзан бачадон бўйнида ичкарига тортилган ўсма, баъзан эса ярали инфильтрат кўринишга эга.
Эрта босқичларда эндофит шаклдаги ўсмани аниқлаш бироз қийин, шунинг учун эндоцервикс ўсмалари кеч аниқланади. Аксарият ҳолатларда эндофит ракда бачадон бўйни ички қисмдан параметрал тўқима томон тарқалади, сийдик қопи ва тўғри ичакка қараб ўсиб боради, ҳаттоки қорин бўшлиғига ёрилиш даражасигача боради.
Экзофит рак бачадон бўйнида янги катта ҳажмли ҳосила пайдо бўлиши билан кечади, бу тўқима тез парчаланадиган ва қонайдиган сўрғичлардан иборат ўсма бўлиб кенг асосга эга бўлади. Бу ўсма кўриниши “гулкарам” кўринишини эслатади. Ўсма катта хажмга эга бўлиб қин қуббаларини тўлиқ эгаллайди, қин пастки қисмларига тарқала бошлайди. Экзофит ўсма эрта босқичларда аниқланиш имкониятига эга.
Ўсманинг ярали шакли бачадон бўйнини қисман ёки тўлиқ парчалаш билан кечади, воронкосимон кўринишга эга бўлиб бачадон каналига чуқур тарқалади, қин қуббаларини хам парчалаб шу сохада катта ярали бўшлиқ хосил қилади. Кулранг карач билан қопланади.
Ўсма инфильтрацияси вақтида қин ташқи кўриниши турлича бўлади:
Қин шиллиқ қаватида алоҳида компакт ёки катта, ғадирбудир ўсимталар бўлиши мумкин;
Эндофит шаклида зич тугунлар шиллиқ ости қаватида жойлашиши ва шиллиқ қаватга ўсиб ўтмаслиги мумкин;
Баъзан ўсма бачадон танасига тарқалиши мумкин. Бунда бачадон атрофидаги ёғ қатлами ва регионар лимфатугунлари зарарланиши кузатилади;
Ўсманинг сийдик қопи, сийдик найлари ва тўғри ичакка тарқалиши контакт йўл билан кечади. Сийдик қопи инфильтрацияси кўпинча ўсма бачадон бўйни олдинги лаби ўсмаларида, тўғри ичакка ўсиб ўтиши эса, орқа лабида жойлашган вақтда кузатилади.
Лаборатор текширувлар
Бу қон ва пешобнинг умумий таҳлили. Ушбу текширувлар ўсма жараёни даврида қонда бўладиган ўзгаришларни ўз ичига олади, масалан, лейкоцитоз, ЭЧТ, ўсмадан сурункали қон кетиши билан боғлиқ бўлган анемия.
Ўсманинг кечиккан даврида пешобда эритроцитлар пайдо бўлади.
Инструментал текширувлар
Беморда бачадон бўйни раки таҳмин қилинган холатларда чуқурлаштирилган комплекс текширувлар ўтказилади. Бунда кольпоскопия ёки гистероцервикоскопия биопсия билан, УТТ, рентгенологик, МРТ, КТ, бошқа мутахассислар кўриги тавсия этилади ва бажарилади. Схематик текширув алгоритми қуйидагилардан иборат бўлади:
СЎРОВ → ГЕНИТАЛ КЎРИК → КОЛЬПОСКОПИЯ ёки
ГИСТЕРОЦЕРВИКОСКОПИЯ → БИОПСИЯ
Бачадон бўйни раки ва рак олди ҳолатларини аниқлашда асосий текшириш усулларидан бири кольпоскопиядир. Нормада қон томирлар тўри турли ўлчамдаги, аста секин толаланиб борувчи бўтасимон ёки супургисимон кўринишга эга бўлади. Уксус кислотаси билан ишлов берилганда нормал қон томирлар қисқара бошлайди. Атипик қон томирлар хаотик жойлашган нотўғри жойлашган анастомозланмайдиган шаклга эгадир. Улар ўта тўлғоқ, штопорсимон ёки санчқисимон кўринишда бўлади (бу ҳолат эпителийнинг тез ва тарқоқ ўсиши ва қон томирлар тўри ҳосил бўлиши кечикиши билан изоҳланади), уксус кислотаси билан ишлов берилганда қон томирлар қисқариши кузатилмайди. Эпителий турли қисмларидаги мугизланишдан кўра кўпроқ қон томирлар атипияси малигнизация белгиси деб юритилади. Ҳавфли ўсма жараёнлари аксарият ҳолатларда қон томирлар пролиферацияси ва улар тузилишининг ўзгариши билан кечади. Тўғри баҳоланган кольпоскопик суръат зарарланган соҳани аниқлайди ва шу соҳада гистологик текшириш учун материал олиш имконини беради.
Ўсма жараёнини тасдиқловчи иккинчи асосий текшириш усули олинган биопсия материалини гистологик текширишдан ўтказувчи морфологик усулдир. Бунда морфологик ташхис аниқланади. Бачадон бўйни раки эрта босқичларини аниқлашда ўсма ҳолатини акс эттирувчи соҳададан тўғри олинган бўлак асосий ролни ўйнайди. Бу бўлакда эпителий ва эпителий ости қавти бўлиши керак. Бунинг учун биопсия скальпель ёки махсус конхотом ёрдамида патологик ва нормал тўқима чегарасидан олиниши мақсадга мувофиқдир. Ушбу усул биопсия вақтида минимал травма билан тугайди ва патологик жараённи тўғри баҳолашга хизмат қилади. Шу билан бирга патологик жараённи баҳолашда бир вақтнинг ўзида цервикал канални текшириш натижаларга аниқлик киритади ва ташхиснинг тўғрилигини таъминлайди.
Бачадон бўйни ва цервикал каналдан цитологик текширув учун олинган суртмалар оддий ва ҳаммабоп бўлиб турли даволаш муассасаларида қўллаш имконини беради. Бу усул цитологик скрининг, диагностика, даволаш натижалари назорати, динамик назоратда кенг кўлланилади. Ушбу усул эпителийнинг рак олди пролиферация жараёни - дисплазий ва бачадон бўйни раки эрта босқичларини оммавий аниқлашда қўл келади. Цитологик ва гистологик текширувлар ҳулосалари мослиги 87,2-93,4% ни ташкил қилади. Бунда асосий ролни текширув учун материалнинг тўғри олиниши ва маълумотномада касалликнинг клиник белгиларини аниқ акс эттирувчи етарли даражадаги маълумот ўйнайди.
Бачадон бўйни қин қисми ва цервикал каналдан цитологик текширув учун материал алоҳида махсус металл ёки пластмасса шпателлар ёрдамида олинади. Материални каналдан олиш учун тугмачасимон зонд ёки махсус чўткача ишлатилиши мумкин. Асосий холат, суртма олинадиган инструмент узунлиги цервикал канал ўрта қисмигача етиши керак.
Цистоскопия усули сийдик қопи ичини кўрикдан ўтказиш, шиллиқ қаватда гиперемия (ташқаридан эзилиш, баъзида майда чуқурликлар ёки майда веноз томирлар тромбози), ўсманинг тарқалган холатларида – ёстиқсимон шишни аниқлаш имконини беради. Буллёз шиш сийдик қопи шиллиқ қаватининг ўсма билан чуқур зарарланишида кузатилади. Сийдик қопи шиллиқ қаватига ўсма чуқур ўсиб кирганда шу соҳада тугунча ёки ўсимталар ҳосил бўлади. Бунда дизурик белгилар пайдо бўлади.
Сийдик найлари ўсма билан тўлиқ ўралган ҳолатларда ҳам ўсманинг сийдик найига ўсиб кириши ҳар доим ҳам кузатилмайди. Аксарият ҳолатларда параметрал тўқимадаги ўсма инфильтратининг сийдик найларини эзиши ва пешоб оқишига манфий таъсири билан кечади. Бошланғич даврда сийдик найлари эзилган соҳадан юқорида кенгаяди, кейинчалик эса гидро- ёки пиелонефроз ривожланади. Бунда бемор уросепсис ёки уремия ҳолатидан нобуд бўлади.
Параметрал тўқима орқа қисмининг массив инфильтрация жараёни ўсманинг тўғри ичакка тарқалиши билан кечади. Тўғри ичак шиллиқ қаватига ўсманинг ўсиб ўтиши ичак тутилиши, кейинчалик эса ректовагинал оқма пайдо бўлишига олиб келади.
Ректороманоскопия текшириш усули бармоқ билан тўғри ичакни текширилган вақтда аниқланган ҳолатларни чуқур текшириш ва бачадон бўйни ўсмасининг тўғри ичакка ўсиб ўтиш ҳолатларини баҳолаш, ўсма жараёнидан биопсия олиш ва гистологик тасдиқлаш имконини беради. Шу билан бирга бу усул бармоқ билан етиб бўлмайдиган юқори қисмларда (анус қирғоғидан 15 смгача) жойлашган ўсмаларни аниқлаш имконини яратади.
Ирригоскопия усули эса маълум даражада ўсманинг атроф тўқималарга тарқалиш белгиларини кўрсатади.
Ўсма жараёнининг кичик тос бўшлиғида тарқалиш даражаси, яъни бачадон бўйни ўсмасининг атроф тўқима ва аъзоларга тарқалиши, регионар ва бошқа лимфа тугунлардаги метастазларни аниқлаш учун қўшимча текшириш усуллари (трансвагинал ультратовуш текшируви, компьютер томография, магнитно-резонанс томография, лапароскопия) қўлланилади.
Ўпкаларда метастаз жараёнини аниқлаш учун икки проекцияда кўкрак қафаси ренгеноскопия текшируви, керак бўлса рентген томография, компьютер томография ўтказилади.
Жигар ва қорин парда орти лимфа тугунларидаги метастазларни аниқлаш учун компьютер томографияси қўлланилади. Унинг ёрдамида жигар, жигар дарвозасидаги 1см ли, портал, парааортал лимфа тугунлар аниқланади. Охирги вақтларда майда ўсма тугунлари, рецидив ва микрометастазларни аниқлашда энг замонавий текширув усули протон-эмиссион томография (ПЭT) усули кенг қўлланилмоқда.
Бачадон бўйни раки аниқланган беморларни комплекс текширишда ўсма жараёнининг тарқалиш даражасини аниқлаш, оптимал даво режасини тузиш, жарроҳлик амалиёти хажмини аниқлаш ва касаллик кечишини баҳолаш имкони яратилади.
Мутахассислар кўриги учун кўрсатма:
- онкогинеколог, радиолог, кимётерапевт кўриги даво тактикасини аниқлаш имконини беради;
- кардиолог кўриги асосий ва ёндош касалликларни тўғри баҳолаш, махсус даво заруратини аниқлайди;
- колопроктолог, уролог кўриги ва маслаҳати ўсма жараёнининг таркалишини баҳолайди.
Асосий ва қўшимча диагностик тадбирлар тўплами
Асосий – стацинар давогача бўлган босқичда:
- умумий қон тахлили, умумий пешоб таҳлили;
- қоннинг биокимёвий таҳлили (умумий оқсил, мочевина, билирубин, қанд миқдори);
- коагулограмма;
- қон гуруҳи ва резус-фактор;
- ЭКГ;
- гинеколог кўрик;
- кольпоскопия;
- ўсмадан биопсия;
- уролог кўриги цистоскопия билан;
- колопроктолог кўриги ректороманоскопия/колоноскопия билан;
- кўкрак қафаси рентгенологик текшируви;
- қорин бўшлиғи ва қорин парда орти соҳаси ультратовуш текшируви;
- қорин бўшлиғи ва қорин парда орти соҳаси компьютер томография текшируви (кўрсатмага кўра).
Қўшимча диагностик текширувлар: фиброгастроскопия, лапароскопия, МРТ, КТ, экскретор урография, скелет суяклари сцинтиграфияси, ИГХ-текширувлар, ПЦР-диагностика – ИПВ ни молекуляр-генетик текшириш, лапароскопия.
Дифференциал ташхис
Бачадон бўйнининг қатор касалликлари клиник кечиши бўйича бачадон бўйни раки клиник кечувига ўхшашдир. Булар: псевдоэрозия, полиплар, лейкоплакия, эритроплакия.
Псевдоэрозия – бачадон бўйни қин қисми шиллиқ қавати цилиндрик эпителийсининг зарарланиши. Псевдоэрозия қуйидагиларга бўлинади: туғма эктопия, посттравматик ва гормонал бузилишлар туфайли ҳосил бўлган эктопия. Туғма эктопия - цилиндрик эпителийнинг бачадон бўйни ташқи тешигидан пастда жойлашишидир. Жинсий ривожланиш даврида тухумдонлар гормонларининг бачадон бўйни цервикал канали шиллиқ қаватига ўта таъсири натижасида шиллиқ қават мускул ва бириктирувчи тўқимага кўра тезроқ ўсиши натижасида эктопия ҳосил бўлади.
Полиплар - бачадон бўйни цервикал канали шиллиқ қаватидан чиқадиган ўсимталардир. Полиплар яллиғланиш жараёнлари ва гормонал бузилишлар натижасида пайдо бўлади. Полиплар ягона, бир неча ёки кўплаб бўлиши мумкин. Улар юмалоқ, бўлаксимон ва текис юзали бўлади. Полиплар ранги қопловчи эпителийга боғлиқ бўлади.
Лейкоплакия - бачадон бўйни шиллиқ қавати кўп қаватли ясси эпителий мугизланишидир (гиперкератоз). Лейкоплакия оқиш рангда бўлиб, бироз ялтироқ тусга эга. Бемор шикоятлари йўқ. Кўрик вақтида бачадон бўйни оқиш парда билан қопланган. Лейкоплакия турлича жойлашиши мумкин; баъзан қин қуббасида аниқланади.
Эритроплакия – бу патологик жараён бачадон бўйни шиллиқ қавати кўп қаватли ясси эпителийсининг ўта юпқалашиб кетиши базал ва парабазал қават атипик гиперплазияси билан кечади. Эритроплакия макроскопик оч қизил рангда бўлиб, баъзан ҳаворанг тусланади, тез қонайди. Эритроплакия ранги шиллиқ ости қаватида жойлашган қон томирлар жойлашиши билан изоҳланади. Касаллик сурункали кечади.
Папиллома – бачадон бўйни зарарланишининг кам учрайдиган кўриниши. Бачадон бўйни қин қисмида турли кўринишдаги думалоқ, нотекис, экзофит ўсма кўринишидаги папилломатоз ўсимталар аниқланади. Папиллома пушти ёки оқ рангда бўлиб атроф тўқимадан кескин ажралиб туради. Кольпоскопияда унинг юзасида дарахт шохларини эслатувчи кўплаб томирлар аниқланади; папиллома юзасига Люгол эритмаси теккизилганда атрофида йодпозитив хошия ҳосил бўлади. Папилломалар кўпчилик ҳолатларда хавфли ўсмага айланади.
Дисплазия - бу рак олди ҳолати бўлиб эпителий хужайралари ва тўқима тузилиши бузилиши билан кечадиган жараёндир. Ўзгаришлар шиллиқ қаватдан ташқарига чиқмайди. Жараёнга кўра енгил, ўртамеъёр ва оғир дисплазиялар аниқланади (ёки CIN1, CIN2, CIN3). Дисплазия – бу бачадон бўйни шиллиқ қавати эпителийси атипияси бўлиб, эпителий қаватларининг бузилиши билан кечади, лекин жараён бошқа қаватларга тарқалмайди.
Даволаш
Даволаш мақсади: бачадон бўйни ўсмасини радикал олиб ташлаш.
Даво тактикаси: Бачадон бўйни раки босқичларига кўра даволаш схемаси
ТisNоМо
- Операция
- криохирургия,
- электроэксцизия ёки электроконизация
- лазерная хирургия
- трахелэктомия
- оддий гистерэктомия (50ёшдан кейин),
- аденокарцинома in situ да барча гистерэктомия - Назорат
Т1аNоМо
- – 45ёшгача: бачадонни ортиқларисиз кенгайтирилган экстирпацияси тухумдонлар транспозицияси ёки радикал абдоминал трахелэктомия.
- 45ёшдан кейин - бачадонни ортиқлари билан кенгайтирилган экстирпацияси.
- операцияга қарши кўрсатма аниқланса қўшма нуртерапия (ҚНТ): ДТГТ-40-44 Гр, брахитерапия – 30-40 Гр. - Назорат.
Т1в-2аNоМо
- - 45ёшгача: бачадонни ортиқларисиз кенгайтирилган экстирпацияси тухумдонлар транспозицияси + ҚНТ: ДТГТ-40-44 Гр, брахитерапия – 30 Гр ёки радикал абдоминал трахелэктомия.
- 45 ёшдан кейин - бачадонни ортиқлари билан кенгайтирилган экстирпацияси+ ҚНТ: ДТГТ-40-44 Гр, брахитерапия – 30 Гр.
- операцияга қарши кўрсатма аниқланса қўшма нуртерапия (ҚЛТ): ДТГТ-40-44 Гр, брахитерапия – 30-40 Гр.
- операцияга қарши кўрсатма аниқланса қўшма нуртерапия (ҚНТ): ДТГТ-40-44 Гр, брахитерапия – 30-40 Гр. - Назорат.
Т2вNо-1Мо
- - 45 ёшгача: неоадъювант кимётерапия (1-3 курс, системали ёки эндоваскуляр) + бачадонни ортиқларисиз кенгайтирилган экстирпацияси тухумдонлар транспозицияси+ ҚНТ: ДТГТ-40-44 Гр, брахитерапия – 30 Гр
- 45 ёшдан кейин: неоадъювант кимётерапия (1-3 курс, системали ёки эндоваскуляр) + бачадонни ортиқлари билан кенгайтирилган экстирпацияси + ҚНТ: ДТГТ-40-44 Гр, брахитерапия – 30 Гр.
- операцияга қарши кўрсатма аниқланса қўшма нуртерапия (ҚНТ): ДТГТ- 48-50 Гр, брахитерапия – 40-45 Гр. - Назорат.
Т3аNо-1Мо
- – (кўрсатмага кўра): 45 ёшгача: неоадъювант кимётерапия (2-4 курс, системали ёки эндоваскуляр) + бачадонни ортиқларисиз кенгайтирилган экстирпацияси тухумдонлар транспозицияси + ҚНТ: ДТГТ-44-46 Гр, брахитерапия – 30 Гр
- 45 ёшдан кейин: неоадъювант кимётерапия (2-4 курс, системали ёки эндоваскуляр) + бачадонни ортиқлари билан кенгайтирилган экстирпацияси + ҚНТ: ДТГТ - 44-46 Гр, брахитерапия – 30 Гр.
– (кўрсатмага кўра): кимётерапия (2-4 курс, системали ёки эндоваскуляр) +ҚНТ: ДТГТ- 50 Гр, брахитерапия – 50 Гр
- ҚНТ: ДТГТ - 50 Гр, брахитерапия – 50 Гр - Назорат.
Т3вN1Мо
- – (кўрсатмага кўра): кимётерапия (2-4 курс, системали ёки эндоваскуляр) +ҚНТ: ДТГТ- 50 Гр, брахитерапия – 50 Гр
– ҚНТ: ДТГТ- 50 гр, брахитерапия – 50 Гр - Назорат.
Т4NбарчасиМо-1
- – даво режаси индивидуал: паллиатив кимётерапия, эмболизация ёки кимёэмболизация (кўрсатмага кўра), паллиатив операция ёки симптоматик терапия
- Назорат.
Номедикаментоз даво: режим, умумий стол.
Медикаментоз даво
Кимётерапия
Патогенетик тактика:
- Радикал операция ўтказишдан аввал беморга ўсма жараёнининг тарқалганлигини инобатга олиб, 1-4 курсгача неоадъювант поликимётерапия ўтказилади. Амалиётдан аввалги даврда маҳаллий тарқалган бачадон бўйни ракида ўсма жараёнининг нооперабеллигини инобатга олиб ўтказилган кимётерапия курслари бирламчи ўсма ва регионар лимфа тугунлардаги метастазларни 40-70% гача кичрайиши билан баҳоланади ва жараён резектабел ҳолатга келтирилади, радикаллик таъминланади. Ҳозирги даврда антиметаболит - пиримидиннинг оиладоши 5-фторурацил платинасақловчи препаратлар билан биргаликда асосий (базали) кимётерапевтик препарат сифатида қўлланилади. Иккинчи этапда жарроҳлик амалиёти ва учинчи этапда қўшма нуртерапияси ўтказилади.
- Ўсма жараёни ўтказиб юборилган ёки қайталанган босқичларида мустақил паллиатив кимётерапия курслари тавсия этилади.
- Ўсма жараёнининг IIIв- IVа (нооперабел ва генерализациялашган шакллари) босқичларида мустақил кимёнур терапиясии ўтказилади.
Клиник тактика: кимётерапия бачадон бўйни ракида неоадъювант ёки адъювант терапии сифатида жарроҳлик амалиёти билан ёки комбинирлашган (операция ёки нур терапияси билан), комплекс (операция+нуртерапияси билан) ва мустақил равишда қўлланилиши мумкин.
Кимётерапия. Неоадъювант кимётерапия:
- Антиметаболит - пиримидин оиласи (фторурацил) + платиносақловчи препарат (цисплатин):
- фторурацил 750 мг/м2/кунига., в/и, узоқ инфузия, 1-дан 5-кунгача;
- цисплатин 100 мг/м2/, в/и, 1кун; - Алкалоид – ўсимлик махсулоти, таксанлар (интаксель) + цисплатин
- цисплатин 100 мг/м2/, в/и, 1 кун;
- интаксель 200 мг/м2/, в/и, 1 кун;
1-4 курс, танаффус 21 кун.
Кейинги этапда жарроҳлик амалиёти ва адъювант нур терапияси БЎД 2 Гр ҳафтасига 5 кун (УЎД 44 – 46 Гр) ёки адъювант кимёнур терапияси.
Нур терапияси
Стандарт методикада индивидуал тарзда операция олди нур терапияси ўтказилиши мумкин
Нуртерапияси конвенциал (стандарт) ёки конформ тартибда статик кўпмайдонли ёки ҳаракатдаги ротацион тартибда ўтказилади.
Операциядан кейинги қўшма нур терапияси шакллари:
I. Классик фракцион дозада: БЎД 2-2,5 Гр, ҳар куни; умумий доза бирламчи ўчоқ ва регионар метастазларга – 40-50 Гр.
Ҳажмли режада нурлантириш кўп қўлланилади.
Нурланиш майдонига ўчоқ ва регионар лимфа тугунлар киради.
II. Мультифракцион дозада: БЎД 1,25-1,5 Гр, кунига икки маҳал, ҳар куни; умумий доза бирламчи ўчоқ ва регионар метастазларга – 40-50 Гр.
Ш. Брахитерапия: БЎД 5 Гр, ҳафтасига икки марта, умумий ўчоқли доза- 25-30 Гр.
Нурлантириш гамма-терапевтик аппарат ёки электрон нурлантирувчи ускунада (линейные ускорители) бажарилади.
Мустақил нур терапияси:
- Классик фракциядаги доза: БЎД 2-2,5 Гр, ҳар куни; умумий доза бирламчи ўчоқ ва регионар метастазларга – 48-50 Гр.
- Мультифракцион дозада: БЎД 1,25-1,5 Гр, кунига икки маҳал, ҳар куни; умумий доза бирламчи ўчоқ ва регионар метастазларга – 48-50 Гр.
- Брахитерапия: БЎД 5 Гр, ҳафтасига икки марта, умумий ўчоқли доза - 45-50 Гр.
Хирургик даво
Асосий даво усулларидан бири бўлиб ўсма жараёни босқичига боғлиқ.
Радикал операция принципи:
- Кесим чизиғи – қин юқори учлигидаги кесим чизиғи ўсма жараёнидан етарлича ўзоқда бўлиши керак, микроскопик текширилганда ўсма ҳужайраси аниқланмаслиги керак, ўсмадан кесим чизиғигача бўлган масофа 2 см дан кам бўлмаслиги керак.
- Ўсма билан бир вақтда регионар лимфа тугунлар ҳам олиб ташланиши керак
Жарроҳлик амалиёти характери ва хажми бир қанча омилларга боғлиқ бўлади, асосийлари бу ўсманинг жойлашган жойи, тарқалиш даражаси, асосий касаллик асоратларининг бор ёки йўқлиги, эктоцервикснинг анатомик тузилиши.
Жарроҳлик амлиёти радикаллигини аниқловчи асосий омил бу гистологик хулосада ўсма жараёнинг ҳолатидир:
- резекция қилинган кесим чизиғи ҳолати;
- резекция қилинган қин чўлтоғи ҳолати (периферик клиренс).
Ўсма жараёни норезектабел бўлганда ёки кўплаб метастазлар аниқланган вақтда кўрсатмага кўра паллиатив ва симптоматик операция (перкутан нефростомия, колостома, орқа, олдинги, тотал эвентерация, уретерокутанеостомия) бажарилади.
Профилактик чора-тадбирлар
Ҳавф омиллари: Жинсий ҳаётнинг эрта бошланиши, сексуал активлик, жинсий партнерларни тез-тез алмаштириш, жинсий йўл билан ўтадиган касалликлар, вирусли инфекциялар, айниқса инсон папилломавируслари (HPV), чекиш, иммунодефицит ҳолатлар, орал контрацептивлар қабул қилиш.
Бирламчи профилактика: профилактика ва хавф омиллари олдини олиш, профилактик эмлашни амалга ошириш, рак олди касалликларини аниқлаш ва даволаш.
Даво натижаси
Жарроҳлик амлиётидан кейинги беморларда даво натижаси “тўлиқ тузалиш”, “аҳволи яхшиланиши” , “ўзгаришсиз”, “жараён прогрессияси” сифатида аниқланади.
Нур ёки кимётерапияси ўтказилган беморлар учун даво натижаси ўсма жараёни регрессия даражаси билан аниқланади: «тўлиқ», «қисман», «ўзгаришсиз», «прогрессия».
Кейинги кузатув
Назорат режими:
Даводан кейинги 1-йил – 2-3 ойда 1марта
Даводан кейинги 2-йил – 3 ойда 1марта
Даводан кейинги 3-5-йил – 6 ойда 1марта
5 йилдан кейин – 1 йилда 1 марта
Текширув ҳажми:
- физикал;
- лаборатор (кўрсатмага кўра);
- гинекологик;
- цитологик;
- цистоскопик (кўрсатмага кўра);
-ректоскопик (кўрсатмага кўра);
- ирригоскопик (кўрсатмага кўра);
- кўкрак қафаси рентгенологик;
- кичик чаноқ, қорин бўшлиғи ва қорин парда орти соҳаси МРТ, КТ;
- кичик чаноқ, қорин бўшлиғи ва қорин парда орти соҳаси УТТ;
- колоноскопик (кўрсатмага кўра);
- бошқа текширувлар (КТ, лапароскопия, экскретор урография ва бош.) ва мутахассислар кўриги (колопроктолог, уролог ва бош.) кўрсатмага кўра.
Даво эффективлиги индикатори ва текширув усуллари ҳавфсизлиги баённомада кўрсатилган.
Бемор умумий ҳолатининг қониқарлилиги жароҳатнинг бирламчи битиши ва асоратлар кузатилмагани билан баҳоланади.
Касалхонага ётқизиш (Госпитализация)
Касалхонага ётқизиш учун кўрсатма: таҳмин қилинган ёки верификация қилинган бачадон бўйни раки, II клиник гуруҳ–касалхонага ётқизиш режали.
III. Баённомани киритишнинг ташкилий томонлари
Баённомани киритишда эффективлик аудити ва ўтказиш мониторингини баҳолаш:
- Бачадон бўйни раки бирламчи аниқланган ва касаллик бошлангандан кейин 2 ой ичида даво бошланган беморлар фоизи = (Бачадон буйни раки бирламчи аниқланган ва касаллик бошлангандан кейин 2 ой ичида даво бошланган беморлар сони /Бачадон бўйни раки бирламчи аниқланган барча беморлар сони) х 100%.
- Бачадон бўйни раки билан амалиётдан олдин кимётерапия курси ва жарроҳлик амалиёти бажарилган беморлар фоизи = (Бачадон бўйни раки билан амалиётдан олдин кимётерапия курси ва жарроҳлик амалиёти бажарилган беморлар сони /Бачадон бўйни раки билан кимётерапияси ўтказилган барча беморлар сони) х 100%.
- Даводан кейин 2 йил ичида бачадон бўйни раки рецидиви аниқланган беморлар фоизи = (Амалиётдан кейин 2 йил ичида бачадон бўйни раки рецидиви аниқланган беморлар сони/ Турли даводан кейин 2 йил ичида бачадон бўйни раки рецидиви аниқланган беморлар сони) х 100%.